INTRODUÇÃO À OTORRINOLARINGOLOGIA

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INTRODUÇÃO À OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTOR: PEDRO V.F MEDRADO
- A semiologia é a parte da medicina que estuda os sinais e sintomas das doenças humanas
- Os sintomas representam as informações subjetivas descritas pelos pacientes e compõem parte significativa do processo de diagnostico. A capacidade de coletar tais sensações por intermédio de uma anamnese minuciosa, é apesar de considerada básica, o diferencial entre uma investigação mal e bem sucedida.
· Em 80% dos casos da ORL é possível fechar o diagnóstico com uma anamnese bem feita 
- Grande parte dos diagnósticos pode ser realizada por meio da história clínica
- Expressões populares e culturais
- É necessário criar um ambiente de respeito e confiança onde o forneça informações de forma espontânea com suas próprias palavras sendo sempre estimulado para tanto possibilitando no profissional compreender o verdadeiro motivo da consulta localizar e definir o problema e o tempo que esse existe, sua forma de apresentação possíveis agravantes ou atenuantes e tentar dimensionar sua repercussão sobre a qualidade de vida dos pacientes e familiares.
- A boa propedêutica começa com uma boa identificação (nome completo do paciente, idade, profissão e procedência), e a seguir:
· Queixa principal e história da doença atual
· História patológica pregressa 
· História familiar 
· História pessoal
- Queixa principal – é uma breve descrição do motivo da consulta (nas palavras do paciente, se possível) 
- História da doença atual – no histórico da doença atual é registrado a sintomatologia, época de início, história de evolução da doença e entre outros. 
· A clássica tríade – quando começou, como e onde, isto é, quando começou, onde começou e como começou 
· Em caso de dor, deve-se caracteriza-la por completo.
- Identificação 
· Idade – fornece importante pistas diagnosticas, pois, cada faixa etária possui sua gama de doenças mais prevalentes. Como 5 anos de idade e queixa de ronco, a possível causa é hipertrofia amigdaliana.
· Sexo – é determinante da maior ou menor incidência de diversas doenças. Câncer de laringe é mais comum no sexo feminino
· Profissão – muitas vezes indica exposição ocupacional a fatores causadores de doenças ORL, como ruídos, micro-organismos, gases, matais e outras substâncias tóxicas.
- Devemos lembrar que as doenças ocupacionais podem ser evitadas ou minimizadas por medidas que visam à promoção da saúde do trabalhador, como o uso de EPI, instalação de filtros de ar nas industrias e a realização de exames periódicos de acompanhamento.
- A história patológica pregressa – deve abranger as doenças em ORL e quadros sistêmicos
· Doenças sistêmicas – HAS, doença cardiovascular, doença renal, DM, distúrbios da coagulação, trauma, infecções, RGE, esofagite e outras doenças do sistema digestório e neoplasias
· Principal causa de epistaxe nasal em adultos/idosos procurar aferir a pressão arterial
· Doenças otológicas – otites de repetição, cirurgia prévia e alterações labirínticas
· Nariz – trauma, cirurgia prévias e epistaxes
· Seios paranasais – sinusites de repetição, gotejamento pós-nasal crônico, alergias cefaleia (em especial em decúbito e pela manhã)
· Orofaringe – adenoamigdalectomia, amigalites de repetição 
· Uso crônico de medicações 
· Internação e cirurgias prévias
- História familiar – alergia, epistaxe, perda auditiva, neoplasia e etc
- História pessoal
· Fatores ambientais – exposição contínua a ruídos, condições de moradia, quantidade de habitantes e cômodos, saneamento básico, animais de estimação, obras, ventilação, tapetes e cortinas
· Alimentação – desnutrição, dieta rica em sal, açúcar e gorduras 
· Higiene – escovação dos dentes, hábito de usar cotonete ou outro instrumento para limpeza dos ouvidos, prótese dentária
· Hábitos de vida – etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas
- Anamnese direcionada
· Vertigem – objetos ou a própria pessoa estão girando
EXAME DO NARIZ
- Deve ser feito em ambiente bem iluminado com objetivo de analisar a pirâmide nasal, detectar dismorfias, distúrbios do desenvolvimento e desvios (traumas), e revelar sinais sugestivos de processos infecciosos como hiperemias e abaulamentos (que quando associadas a assimetrias no nível do nariz e regiões correspondentes as dos seios paranasais devem fazer suspeitar imediatamente da presença de processos expansivos).
· Com espéculo o básico que eu tenho que olhar – coloração da mucosa, presença ou não de desvio de septo, presença ou não de rinorreia/coriza e a hipertrofia de cornetos inferiores e médio
- Ao examinarmos as fossas nasais, três estruturas se destacam: os cornetos (ou conchas nasais ou turbinas) inferiores, os cornetos médios e o septo nasal.
· Os cornetos inferiores são muito fáceis de serem vistos, inclusive sem equipamentos especiais
· Muitas vezes a sua presença é confundida por um tumor pelos pais de pequenos pacientes e mesmo por adultos mais curiosos
- Os cornetos médios possuem a capacidade de aumentar e diminuir de volume. Na verdade isso ocorre várias vezes ao dia de forma que uma narina está sempre mais permeável à passagem do ar do que a outra 
- Eles são cobertos por uma membrana mucosa que lhes da uma coloração róseo-avermelhada, produzem uma secreção clara e espessa chamada de muco (dai o nome “mucosa”) que se renova constantemente, pois na medida m que é produzido se move lentamente para tras levando consigo pequenas impurezas de ar que ficam a ele aderidas e desce para orofaringe (garganta)
- O septo nasal é uma lâmina, parte cartilaginosa e parte óssea, que divide verticalmente o nariz em fossa nasal direta e esquerda 
- Outras estruturas importantes são:
· Meato médio – espaço entre os cornetos inferior e médio
· Meato inferior – espaço entre o assoalho da fossa nasal e o corneto inferior
· O vestíbulo nasal que abre o nariz para o exterior 
· A coana que comunica posteriormente a fossa nasal com a rinofaringe
- Pela fossa nasal é possível também se observar a rinofaringe onde se encontra a adenoide, quando hipertrofiada causa obstrução nasal e dificulta a abertura do orifício faríngeo da tuba auditiva, importantíssimo para a ventilação da orelha média
- Cefaleias – esporão ósseo comprimindo corneto inferior
- A presença de traço sobre o dorso nasal (saudação alérgica) pode ser vista em pacientes alérgicos
- A percepção tátil e a compressão da pele permite detectar sinais flogísticos como calor local, dor à palpação, flutuações e mudanças na espessura, consistência e dureza da pele. 
- Em pacientes com história de trauma nasal ou em face devem-se procurar traços de fratura, crepitações e dor.
- Abaulamento por sua vez, podem ser avaliados quanto a sua extensão, aderências aos palatos profundos, presença de dor a flutuação, que sugerem lesões expansivas, exigindo a investigação complementar imediata
- Queixas mais comuns do nariz
· Obstrução nasal
· Coriza
· Prurido 
· Ardência 
· Congestão 
· Anosmia
· Hiposmia
· Cacosmia
· Roncos noturnos 
· Epistaxe
- Alterações importantes a serem verificadas
· Aspecto e cor da mucosa 
· Vascularização 
· Presença de secreção 
· Aspectos e características da secreção 
· Desvios anteriores do septo nasal 
· Edema das conchas nasais
· Presença de vasos dilatados na área de Kisselbach
· Presença de tumores, ulcerações, perfurações e corpos estranhos
Rinoscopia posterior 
- Realizada com espelho laríngeo colocado por baixo e por trás da úvula, após prévio abaixamento da língua, requer experiência (reflexo nauseoso) 
· Nasofibroscópio é um aparelho muito mais cômodo e menos incomodativo para o paciente.
- Avalia:
· A borda posterior do septo nasal;
· Orifício da coana;
· Caudas dos cornetos inferior e médio;
· Teto do cavum com implantação das adenoides;
· Parade lateral do cavum, com orifício da trompa de Eustáquio ou tuba auditiva;
· Fosseta de Rosenmüller;
· Etc.
- Na imagem 1 a esquerda o paciente está deglutindo e no da direita, respirando. Praticamente não existe adenoide neste indivíduo. Na foto 2 esquerda a adenoide se apresenta aumentada e extremamente aumentada na foto do lado direto.- Na imagem vemos uma obstrução total das duas coanas por uma adenoide extremamente hipertrófica, a progressão do endoscópio mostra que as amigdalas também são muito aumentadas de tamanho.
- Esta secreção desce para a faringe e segue para o esôfago onde é deglutida ou pode se dirigir para as vias respiratórias inferiores o que gera uma tosse irritativa, seca.
- Na foto acima vemos secreção purulenta saindo do meato médio característico de sinusite envolvendo os seios que seus óstio neste meato (espaço entre o corneto inferior e médio)
- Pus saindo do meato médio, típico de sinusite
- Ocorreu por uma extração dentária que criou uma comunicação entre o seio maxilar e a boca (fístula oro-antral)
- Achado de um pólipo (tumoração) que aparece no vestíbulo nasal de consistência firme, nesses casos deve-se investigar outras doenças que podem ser confundidas com um pólipo como o papiloma invertido.
- História de rinorreia clara, líquida, principalmente unilateral e após trauma deve-se pensar em fístula liquórica 
· Uma rinorreia purulenta sugere corpo estranho
Particularidades do exame na criança 
- Espéculo nasal 
- Imobilização – no exame externo, procurar indícios de lesões congênitas, como deformidades visíveis, lesões de pele, presença de fístula e edemas
- No RN em suspeita de atresia coanal está indicada a passagem de sonda fina através da fossa nasal até a cavidade oral, para testar a permeabilidade rinofaringea.
Endoscopia nasal 
- Fibra óptica rígida ou flexível acoplada ou não ao sistema de vídeo
- Os endoscópios, tanto flexíveis como rígidos, revolucionaram o diagnóstico e tratamento das patologias do nariz e seios paranasais, tornando-os precisos, precoces e pouco invasivos e possíveis até em pacientes com reflexo nauseoso intenso.
- Melhor visualização 
- Permite documentação 
- Exige prática
- Custo alto
Tomografia computadorizada 
- Quando solicitar?
· Rinossinusite sem melhora com tratamento clínico
· Obstrução nasal sem melhora com tto clínico
· Pré-operatório
- Feita nos planos axial, sagital e coronal, ajuda a definir limites ósseos
- Pode ser feita com (se suspeita de tumores) ou sem contrastes
Ressonância magnética 
- É útil na suspeita de neoplasias de partes moles, sobretudo o que acometem base de crânio
- Feito nos cortes axial, coronal e sagital
EXAME DA RINOFARINGE
- Investigação é feita com a endoscopia nasal, ou mais atipicamente uma radiografia simples do cavum
- É para avaliar a presença de tumores, hipertrofia da tonsila faríngea, óstios faríngeos das tubas auditivas
- Manobra de Müller – saber se há colabamento das vias aéreas inferiores, investigação em paciente com ronco
EXAME DOS SEIOS PARANASAIS
- Estudo do frontal, maxilar, etmoidal e esfenoidal
- Feito com a rinoscopia anterior e posterior
- A endoscopia nasal – área óstiomeatal do meato posterior, decúbito nasofrontal, óstio maxilar, bula etmoidal e processo unciforme, presença de edema, pólipos, exsudatos e etc.
- Radiografia simples – incidências
· Mentanaso ou de Waters – maxilares
· Frontanaso ou Caldwell – seios frontais e etmoidais anteriores
· Submentovértex ou posição axial de Hirtz – esfenoide e etmoide posterior
· Perfil – esfenoide
· Nele avaliamos:
· Espessamento de mucosa;
· Velamentos;
· Cistos de retenção ou pólipos;
· Níveis hidro-aéreos;
· Agenesias;
· Imagens sugestivas de sinusopatia por fungos e destruições ósseas associados a neoplasia.
- Quando queremos avaliar os seios da face, é mais útil fazer uso da TC de seios da face, mas caso você esteja em um local sem TC e precise fazer a avaliação dos seios, a radiografia pode ser útil.
- Tomografia computadorizada dos seios paranasais
· Cortes nos planos coronal, axial e sagital com janela óssea de 3-5mm
· Melhores informações para diagnóstico de patologia “óssea”
- Ressonância magnética – avalia neoplasias, mucoceles, fístulas liquóricas e afecções que afetem a base do crânio
EXAME DA FARINGE
- É feito através da cavidade bucal, com auxílio de um abaixador de língua (usado no 1/3 anterior da língua), com suavidade para evitar contração da musculatura lingual.
- A cavidade bucal é limitada com a orofaringe pelo véu palatino 
- O exame das amigdalas constitui o objetivo mais frequente
- Queixas da garganta – odinofagia, sensação de globus faríngeo, disfagia, eliminação de caseum, disfonia, cacogeusia e pigarro
- Hipertrofia das amígdalas
· As amigdalas (tonsilas palatinas) são estruturas situadas na parte lateral e posterior da cavidade bucal. O problema mais grave que podem ocasionar é a obstrução da via aérea com suas consequências sobre o sono da criança, seu desenvolvimento estrutural e intelectual.
· Na imagem acima vemos uma hipertrofia de amígdalas grau III/IV
- O caseum é uma secreção espessa branca, mal cheirosa, que se apresenta como “placas” nas amígdalas, que as vezes são eliminadas espontaneamente ou pela manipulação do local pelo próprio paciente. Elas se originam pelo acúmulo de secreções mucosas e restos alimentares que se depositam nas criptas amigdalianas.
· O causeum não é causado por infecção, por isso quando múltiplas “placas” como a que se vê acima são visualizadas em uma ou nas duas amígdalas não se pode cometer o engano de pensar que se trata de uma amigdalite bacteriana. A diferença se traduz pela ausência de febre, pela dor que é muito menos intensa ou, como na maioria das vezes, ausente.
- A amigadalite causada por mononucleose (viral) não tem muita diferença de um aspecto de uma amigdalite bacteriana
- O abscesso periamigdaliano é uma complicação da amigdalite bacteriana. Caracteriza-se pelo agravamento unilateral da dor de garganta, a deglutição fica quase impossível, falar fica doloroso e a boca pode ficar difícil de ser aberta.
· O abcesso periamigdaliano, na maioria das vezes, requer a drenagem atrás de uma pequena incisão no palato mole e um dos motivos indiscutíveis para fazer amidalectomia após controlado o processo infeccioso e inflamatório.
· É um procedimento ambulatorial, na maioria das vezes.
- Estomatite herpética é causada pelo herpes vírus, com uma apresentação intensamente dolorosa e de instalação súbita.
· Na imagem acima, note que as placas são múltiplas pequenas ulcerações não respeitas os limites das amígdalas e aparecem outros locais da mucosa a boca e faringe. 
· Não há indicação para o uso de antibióticos e o tratamento é baseado na adequação da dieta e em medicações analgésicas e antivirais.
- Corpo estranho por espinha de peixe
- Corpo estranho por espinha na valécula
- Tumores malignos, no caso acima é um tumor de supraglote. Os tumores malignos causam uma dor localizada, como no caso do corpo estranho. Esta dor começa graça e com o tempo vai se tornando cada vez mais forte, costuma se aparecer com uma dor de ouvido. Uma vez aparece, não desaparece mais e dura até o diagnóstico ser feito dias ou semanas depois, não é acompanhada de febre.
- Amigdalite bacteriana
EXAME DA LARINGE
- A laringe está localizada na região infra-hioide, abaixo da faringe e acima da traqueia. 
- É constituída por diversas cartilagens, ligamentos e articulações, recobertos internamente por vários músculos cujas contrações e relaxamentos determinam os diversos movimentos responsáveis por suas importantes funções tais como:
· Respiração 
· Fonação 
· Esfincteriana – proteção das VAI, auxilia na deglutição e ponto de apoio para execução de esforços físicos
- Nas patologias da laringe, observam-se alterações de suas funções que vão de dispneia a asfixia, de discreta disfonia a afonia, disfagia, odinofagia, além de espasmos e tosse.
- Investigar hábitos do paciente como o uso de tabaco e bebidas alcoólicas, de inalação de substâncias tóxicas, presença de patologias sistêmicas e o uso abusivo da voz, entre outros.
- Videolaringoscopia – facilita o exame da laringe
- A laringe está situada em posição mediana na região cervical e apresenta discreto movimento na respiração. Move-se no plano vertical, para baixo na inspiração, e para cima na expiração. Imprimindo-se movimentos laterais, tem-se a sensação de crepitação,que é um dado semiótico da normalidade.
- Na presenta de diversas patologias que acometem a laringe, muitas alterações podem ser observadas:
· Desvios laterais da laringe, nos tumores da própria laringe ou de regiões contíguas
· Dispneia, do tipo inspiratório, com tiragem supraesternal e supraclavicular, nos tumores obstrutivos
· Desaparecimento da crepitação laríngea e presença de dor durante a palpação, nos processos inflamatórios agudas intensamente dolorosos e nos tumores mais avançados 
- A laringe de 2/3 das mulheres apresenta uma “fenda triangular posterior” considerada normal
- Observa-se a fenda triangular posterior durante a fonação que ocorre em 2/3 das mulheres.
- Em pessoas com hábitos vocais inadequados forma-se uma “fenda em ampulheta” e no local onde há maior contato entre as pregas vocais pode se desenvolver uma calosidade que recebe o nome de nódulo vocal.
EXAME DAS ORELHAS
- O sistema auditivo divide-se em ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno ou labirinto 
- Ouvido externo – pavilhão da orelha e meato acústico externo
- Ouvido médio – caixa do tímpano, contém no seu interior os ossículos, que são movimentados por 2 músculos o m. tensor do tímpano e o m. estapédio.
- Ouvido interno – ou labirinto
· Divide-se em dois segmentos: a cóclea (função auditiva), aparelho vestibular formado pelos canais semicirculares (função do equilíbrio)
- A orelha média se comunica com a cavidade nasal por meio da trompa de Eustáquio/tuba auditiva
- A membrana timpânica normal é translúcida, brilhante, com cor semelhante a uma pérola, é tensa e tem a forma semelhante ao cone de um alto-falante
· A parte central do cone é marcado pela extremidade inferior do cabo do Martelo (o primeiro dos três ossículos da orelha média) e uma região chamada de umbus (umbigo)
· O mesmo cabo do martelo termina sua estrutura saliente redonda na parte alta da membrana timpânica, que tem o nome de processo lateral do martelo 
· A partir deste processo observa-se que a membrana timpânica é bem menos espessa que no restante (Pars flácida). 
· Essa pequena porção chama-se de Pars flácida e o restante da membrana chama-se de Pars Tensa.
- Nas duas figuras pode-se identificar o ramo longo da bigorna que aparece paralela e posteriormente ao cabo do martelo. 
· O ramo longo da bigorna não é tão bem definido quanto o cabo do martelo por estar situado em posição mais profunda na orelha média, sem contato com a membrana timpânica.
- O cerúmen é produzido no terço externo do canal auditivo externo. A sua presença é normal e necessária à saúda da pelo do conduto auditivo. 
· Não se deve fazer sua remoção rotineira (que é, ao contrário, prejudicial à saúde) e sim apenas nos casos em que conduto fica totalmente bloqueado pelo excesso de cerúmen como foto. 
· Nesses casos a remoção é obrigatória devido a surdez de transmissão, que o bloqueio total do conduto auditivo externo está causando.
- Nessa segunda imagem, a retirada do cerúmen é obrigatória, porque pode estar escondendo uma pequena perfuração da membrana de Schrapnell relacionado com um colesteatoma. 
- Queixas do ouvido
· Otalgia
· Prurido otológico
· Sensação de plenitude auricular
· Zumbidos
· Otorreia 
· Hipoacusia
· Otorragia
· Tontura
Semiologia da orelha externa 
- Os mecanismos protetores que impedem ou dificultam infecções de pele do CAE são:
· O trago, que protege a entrada do CAE
· Estreitamento do CAE 
· Pelos do terço externo 
· Glândulas sebáceas e apócrinas juntos aos folículos pilosos
· Cerumes com propriedades antibacterianas e antifúngicas
· pH baixo (5,7, ácido) na entrada do CAE, impossibilitando o crescimento bacteriano e aumentando à medida que o CAE aprofunda, chegando a 7,2 próximo da MT
· Mecanismo de autolimpeza do CAE por restos de cera e detritos epiteliais, com migração centrífuga da ceratina, chegando aos pelos da parte externa
- Como avaliar a orelha?
· Retifica o CAE, tracionando-se o pavilhão auricular para trás e para cima no adulto e para trás e para baixo na criança
· Observar as seguintes características da MT: integridade, mobilidade, coloração, brilho, translucidez e vascularização
- Inspeção – processos inflamatórios e neoplásicos, cistos, fístulas congênitas (colobomas), edemas na mastoide, corpo estranho, cerume, pólipos, malformações congênitas e etc.
- Otoscopia – CAE e membrana timpânica