ReCOP e SOAP

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4- Registro clínico orientado por problemas 
(ReCOP)
Registro médico orientado por problemas 
Registro de saúde orientado por problemas 
ReCOP: registro clínico orientado por 
problemas 
Prontuário médico: ReCOP, SOAP e 
anamnese da propedêutica 
 Documento legal, sigiloso e científico
 De elaboração obrigatória (obrigação e 
responsabilidade intransferíveis do 
médico) -> fazendo-se exceção aos 
hospitais de ensino, nos quais alunos de 
Medicina o fazem sob supervisão, 
correção e responsabilidade de médicos, 
sejam professores de medicina ou do 
staff do hospital de ensino. É prática 
antiética e ilegal, portanto, condenável, 
delegar seu preenchimento a outrem 
que não médico habilitado perante o 
Conselho de Medicina
o É obrigatório a identificação: carimbo 
ou escrever o nome, CRM, 
especialidade e CPF
 Destinado ao registro ordenada de todas 
as informações referentes às pessoas 
atendidas, e o local onde vivem (útil no 
planejamento de cuidados continuados)
 Possibilita a comunicação entre 
membros da equipe multiprofissional
(lopngitudinalidade)
 Possibilita a continuidade a assistência:
facilita a monitorização de doenças
prolongadas; permite apoiar a 
implementação de programas de 
prevenção e de rastreio
 Objetivos das anotações do 
prontuário
o Continuidade e regate das 
informações sobre o tratamento da 
pessoa,
o Permitem auxílio à pesquisa e o 
ensino,
o Indicador de qualidade da assistência 
prestada,
o Instrumento de defesa legal
 
Prontuário Familiar: 
 Como a condição de vida de uma pessoa
influencia a saúde de outra 
 A abordagem do Prontuário Familiar 
fundamenta-se na visão integral da 
família e de seus membros 
considerando-se os contextos 
socioeconômico, cultural e psicológico
 O prontuário familiar está formatado 
para: 
o O trabalho em equipe multidisciplinar, 
o Tendo como foco a família e os 
indivíduos que dela fazem parte, 
o Residentes no território de 
responsabilidade de Equipe de Saúde 
da Família (ESF)
 Itens que constituem prontuário 
familiar:
Capa ou envelope do prontuário
o Nº de identificação; agente de saúde; 
identificação; sexo; idade; condição 
financeira; cartão do SUS; doença ou 
causa referida
o Doenças/ condições : hipertensão 
(HAS); diabetes (DIA); obesidade 
(OBE); desnutrição (DESN); HIV/ DST/ 
IST; neoplasia (NEO); pessoa 
portadora de deficiência (PPD); 
tuberculose (TB); alcoolismo (ALC); 
tabagismo (TAB); doenças 
respiratórias (DPOC); saúde mental 
(SM); demência (DEM); gestante 
(GEST); analfabeto (ANALF); 
desempregado (DES)
Formulário de Registro da Família 
 
Formulário individual
 Registro Clínico Orientado por Problemas
e as Notas de Evolução (SOAP): 
“Documento constituído por um conjunto
de informações, sinais e imagens 
registradas, geradas a partir de fatos, 
acontecimentos e situações sobre a 
saúde do paciente e a assistência a ele 
prestada, de caráter legal, sigiloso, e 
científico, que possibilita a comunicação 
entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da 
assistência prestada ao indivíduo.
 Atende as necessidades de Continuidade
Articulada, Longitudinalidade e 
Coordenação
 Recuperação Rápida de Informações 
Clínicas;
 Por que utilizar Registro Clínico 
Orientado por Problemas?
o Organiza os dados de forma clara, 
breve e objetiva
o Exercita o relato médico completo e 
sintético
o Prioriza o detalhamento 
o Proporciona raciocínio clínico lógico
o Estimula o cuidado qualificado e 
continuado da equipe
o Facilita a decisão conjunta com a 
pessoa atendida: AUTONOMIA
o Facilita o levantamento de dados para
planejamento de ações, gestão da 
clínica e pesquisa
o Facilita a auditoria das ações e a 
autoavaliação dos registros
o Aquisição de habilidades para auto-
aprendizado e prática da Medicina 
Baseada em Evidência
o Importante instrumento de ensino
o Estimula o desenvolvimento do 
raciocínio clínico e o espírito crítico do 
aluno;
 Estrutura do Registro Clínico 
Orientado por Problemas
o Os dados da pessoa 
o A lista de problemas
o As notas de evolução clínica (notas 
SOAP - Subjetivo, Objetivo, Avaliação, 
Plano)
o As Fichas de acompanhamento que 
resumem os dados complementares 
mais relevantes e sua
evolução 
1. Dados da pessoa
 Processamento e
organização da
informação colhida na
primeira consulta:
Identificação, história
da doença atual,
história pregressa
(pessoal, familiar,
social), Investigação
dos diversos
aparelhos – ISDA, exame físico
2. Lista de problemas - RCOP
 “Problema Clínico é qualquer 
problema fisiológico, psicológico ou 
social que seja de interesse do 
profissional e/ ou da pessoa que está 
sendo cuidada”
 Contém dados de identificação, dos 
problemas de saúde atuais e 
pregressos, assim como outros dados 
relevantes sociais, familiar
 Útil no atendimento de pessoas com 
múltiplos problemas
 Construída no primeiro 
encontro/atendimento
 Deve ficar na Capa do Prontuário para 
facilitar o acesso às informações
 Evitar elaborar longa lista de 
problemas representada, sintomas, 
sinais do exame físico e achados 
laboratoriais quando se pode eleger o 
achado mais relevante (ou de maior 
especificidade) ou sintetizar os 
diversos achados em um problema de 
maior complexidade
 
 
3. Notas de evolução (SOAP)
 Subjetivo: tudo o que for subjetivo- o
motivo da consulta , escreve e 
caracteriza os sintomas, registra as 
expectativas, medos, impacto na 
funcionalidade, impressões da pessoa 
sobre o tratamento (SIFE)
o Impressões da pessoa: método 
clínico centrado na pessoa - SIFE
o Impressões do profissional: QPD e 
HPMA
o Exemplos: Deseja fazer o
Papanicolau; Relata frustração
com a consulta da Ortopedia;
Solicita medicamentos para dor
no cotovelo; Mãe preocupada
com a febre de seu filho; A
dormência das mãos está
dificultando trabalho de
costurar; Sangramento nasal 
recorrente com prurido e crise de 
espirros
 Objetivo : tudo o que for mensurável 
e observável (impressões sobre o 
estado geral, sinais vitais, exame 
físico, resultado de exames 
laboratoriais)
o Dados positivos e negativos do 
exame físico: ISDA
o Resultado de exames, laudos e 
pareceres
 Avaliação : é a parte mais importante 
do relato da consulta. Consiste na 
interpretação dos dados coletados 
o É o produto do raciocínio clínico e 
registro das informações que 
orientarão o cuidado. Podem ser 
sintomas, sinais, síndromes, 
resultados de exames, problemas 
familiares, medos, expectativas
 Plano: registra-se o PLANO 
TERAPÊUTICO decidido em 
conjunto com a pessoa 
(autonomia), além de 
medicações prescritas, exames
complementares solicitados, 
referências às especialidades, 
recomendações e 
programação para a próxima 
consulta
o P1: Diagnóstico
o P2: Terapêutico: tratamento - 
qual remédio
o P3: Seguimento: quando q vai 
voltar
o P4: Educação em Saúde
o OBS: Quanto mais complexo o caso,
o Plano deve ser organizado com 
metas a curto e médio prazo, com 
divisões de tarefas entre a pessoa e
a equipe de cuidado
4. Ficha de acompanhamento 
 Ficha de atendimento individual
 Ficha de atendimento odontológico 
individual
 Ficha de procedimentos
 Ficha de
atividade
coletiva
 Ficha de
visita
domiciliar 
 Geralmente localizadas no fim do 
prontuário;
 Permite visualização rápida da 
evolução dos dados sem necessidade 
de revisar todo prontuário;
 Pode Registrar:
o Evolução dos resultados dos 
exames físicos e complementares; 
o Dados de crescimento e 
desenvolvimento; 
o Mãe Paulistana; Fichas de 
Acompanhamento da Criança e 
DCNT;
o Exames preventivos; 
o Medicações prescritas