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Secretaria de Estado de Ciência, Tecnologia e Inovação
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Hospital Universitário Pedro Ernesto
Serviço de Treinamento e Avaliação de Enfermagem
Julho de 2021
PROTOCOLO DE REGISTRO DE
ENFERMAGEM
Autoras
Cassiana Silva Rossi
Mestre em Enfermagem - Faculdade de Enfermagem UERJ
Enfermeira do Serviço de Treinamento e Avaliação de Enfermagem do
HUPE/UERJ desde janeiro de 2020.
Enfermeira do Ministério da Saúde
Katia Aparecida Andrade Coutinho
Mestre em Enfermagem – Faculdade Enfermagem UERJ.
Especialização em Enfermagem em Estomaterapia pela Faculdade de
Enfermagem - UERJ. 
Especialização em Enfermagem Neonatal pelo Instituto Fernandes
Figueira/FIOCRUZ.
Enfermeira do Serviço de Treinamento e Avaliação de Enfermagem do
HUPE/UERJ desde janeiro de 2020. 
Lúcia Maria da Silva
Enfermeira mestre - Universidade do Rio de Janeiro
Especialista em Saúde Pública - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Especialista em Clínica Médica e Cirúrgica - Universidade do Estado do Rio de
Janeiro
Enfermeira do Serviço de Treinamento e Avaliação de Enfermagem do Hospital
Universitário Pedro Ernesto – UERJ
Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde - Atenção básica
Neize Lúcia de Andrade
Enfermeira especialista em Pediatria e Neonatologia- Centro Universitário Celso
Lisboa
Especialista em Hematologia e Hemoterapia - UNESA
Especialista em preceptoria no SUS- Hospital Sírio Libanês
Paula Alves Silva Monteiro
Enfermeira mestre - Universidade do Rio de Janeiro
Especialista em Pediatria e Neonatologia - UERJ
Especialista em Gestão Pública - UERJ
Enfermeira do Serviço de Treinamento e Avaliação de Enfermagem do Hospital
Universitário Pedro Ernesto – UERJ
Renata de Oliveira Maciel.
Enfermeira mestre - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Chefe do Serviço de Treinamento e Avaliação de Enfermagem do Hospital
Universitário Pedro Ernesto - UERJ
Professora da Faculdade Veiga de Almeida
1
Apresentação
Este protocolo trata das bases conceituais, éticas, legais e das regras para o
registro de enfermagem no prontuário do paciente, no Hospital Universitário
Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, bem como as
implicações para a prática profissional de enfermagem. 
Os registros de enfermagem são de extrema importância para a qualidade da
assistência para a segurança do paciente, visando o processo de comunicação
claro e eficiente entre todos os profissionais envolvidos no processo de cuidado.
O profissional de enfermagem necessita desenvolver competências para o
preenchimento efetivo do prontuário do paciente, entendendo que essa prática
faz parte doprocesso de enfermagem e tem como base as legislações que
orientam a prática profissional. 
Os registros de enfermagem no Hospital Universitário Pedro Ernesto, estão
em processo de modificação, em virtudeda implantação do Prontuário Eletrônico
do Paciente (PEP) por meio do sistema SoulMV. Desta forma progrediremos
para registros legíveis e sem inconsistências jurídicas e legais, possibilitando a
redução de erros, redução de custo e otimizandoo tempo de trabalho do
profissional de enfermagem. 
2
Sumário
3
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................5
2 OBJETIVOS......................................................................................................................6
3 BASES CONCEITUAIS....................................................................................................7
3.1 O Prontuário..............................................................................................................7
3.1.1 Finalidades do 
prontuário....................................................................................8
3.1.2 Composição, montagem e preenchimento do prontuário do paciente..............10
3.2 Prontuário Eletrônico do Paciente 
(PEP)..............................................................12
3.2.1 Segurança no uso do PEP................................................................................14
3.2.2 Padronização do sistema de PEP.....................................................................15
3.2.3 Implantação do PEP no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)...........15
4 FUNDAMENTAÇÕES E ASPECTOS CIVIS, CRIMINAIS, ÉTICOS E LEGAIS DOS 
REGISTROS DE ENFERMAGEM.....................................................................................16
5 CONCEITOS FUNDAMENTAIS PARA O REGISTRO DE ENFERMAGEM................26
5.1 Processo de enfermagem......................................................................................26
5.2 Anotação e Evolução.............................................................................................29
5.2.1 A anotação de enfermagem..............................................................................30
5.2.2 Evolução de enfermagem.................................................................................37
5.2.3 O método SOAP e a sua aplicação na evolução de enfermagem...................39
5.2.4 Exemplos de evoluções utilizando o método SOAP........................................42
4
6 REFERÊNCIAS
7 ANEXOS
Lista de figuras
Figura 1- Inter-relação entre conhecimento, habilidade e atitude........................6
Figura 2- Erros de alto risco na documentação...................................................8
Figura 3- Finalidade do prontuário para o paciente.............................................8
Figura 5- Finalidade do prontuário para a equipe de saúde................................9
Figura 6- Finalidade do prontuário para o hospital...............................................9
Figura 7- Componentes do prontuário...............................................................11
Figura 8- Etapas do processo de enfermagem..................................................28
Figura 9- Tipos de registro de enfermagem.......................................................28
Figura 10 - Modelo de SOAP - Caso clínico 1..................................................43
Figura 11 - Modelo de SOAP - Caso clínico 2...................................................44
Figura 12 - Modelo de SOAP - Caso clínico 3...................................................46
Figura 13 - Modelo de SOAP - Caso clínico 4...................................................47
Figura 14 - Modelo de SOAP - Caso Clínico 5...................................................48
Figura 15 - Modelo de SOAP - Caso clínico 6...................................................49
Lista de Quadros
Quadro 1- Fundamentações legais para o registro de enfermagem.................17
Quadro 2 - Principais diferenças entre anotação e evolução............................29
Quadro 3- Regras para anotação de enfermagem............................................30
Quadro 4 - Anotação de admissão em clínica...................................................35
Quadro 5 - Anotação de admissão em centro cirúrgico.....................................36
Quadro 6 - Regras gerais para evolução de enfermagem.................................38
Quadro 7- Resumo explicativo do método SOAP.................................l............39
Quadro 8- Método SOAP....................................................................................41
Quadro 9- Comparativo adaptado entre SOAP e processo de enfermagem....42
5
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1. INTRODUÇÃO
Os registros de enfermagem são formas de documentarnasal e antibiótico. A enfermeira acabou de fazer o exame físicoe
observou as seguintes alterações:
Inspeção: Lábios pálidos e secos com grande quantidade de crostas. Nenhuma
úlcera ou lesão, Dentes amarelados e ligeiramenteencrostados. Oclusão correta.
Gengivas Pálidas e íntegras. Língua sem lesão. O palato posterior também tem
cobertura caseosa branca, tonsilas rosa e lisas, mas não aumentadas na escala
1+/4+.
Palpação: Nenhuma massa lesão ou sensibilidade. 
Fonte: Adaptado deJENSEN, 2013 
44
Subjetivo
Dor acima do cotovelo até as pontas dos dedos.
A dor aumentou na admissão especialmente nos últimos 30 minutos.
Objetivo
Dor ao movimento
Morfina menos efetiva
Artéria radial direita 1+, membro pálido e frio.
Enchimento capilar em 6 s.
Braço esquerdo rosa, aquecido com pulso de 3+, sem dor sensibilidade 
preservada.
Análise
Perfusão tecidual reduzida para o braço direito relacionado com lesão.
Dor aguda.
controle inadequado da dor
Plano
Solicitar ao médico a avaliação do membro afetado.
Aumento da prescrição de morfina.
Manter braço direito elevado.
Avaliar circulação, sensibilidade e movimento a cada hora.
Avaliar a efetividade da nova prescrição de morfina.
Figura 11 - Modelo de SOAP - Caso clínico 2
Fonte: Adaptado deJENSEN, 2013 
 Caso clínico3
 Local – Obstetrícia
 20/06/2020 (05h30min)
Parturiente L.P.F, 35 anos, no dia 26/06/2020 às 05h30minh,foi admitida
proveniente do pronto atendimento obstétrico em de trabalho de parto. Primeira
gestação; data da última menstruação – 15/09/2019; DPP: 21/06/2020; idade
gestacional – 40 semanas e 5 dias; altura uterina de 34 cm; apresentando duas
contrações de média intensidade a cada 10 minutos; batimentos cardiofetais em
147 bpm; colo médio e pérvio a 3 cm, bolsa rota espontânea às 0h30min do
mesmo dia com saída de líquido claro com grumos, apresentação cefálica. Boa
saúde; nega alergias; hábitos intestinais e vesicais diários sem alterações.
Realizou sete consultas de pré-natal em Unidade Básica de Saúde, resultado
das sorologias de rotina negativas; tipagem sanguínea A, Rh positivo. Exame
45
subjetivo
"Minha boca está seca."
Objetivo
Lábios pálidos e secos com grande quantidade de crosta. Nehuma úlcera ou lesão. 
Dentes amarelos ligeiramente encrostados. Oclusão correta. Gengivas pálidas e íntegras. 
Língua e mucosa oral com cobertura branca e caseosa que é expelida. A área sobre a 
língua está seca, mas macia e lisa sem lesões. O palato posterior tembém tem cobertura 
caseosa branca. Tonsilas rosas e lisas mas não aumentadas na escala 1+/4+. Nenhuma 
massa , lesões ou sensibilidade palpada.
Análise
Mucosa oral alterada.
Risco de infecção.
Plano
Encorajar a ingestão de líquidos.
Fornecer cuidado oral frequente.
Administrar medicamento pescrito e monitorar o resultado.
físico dentro dos padrões de normalidade; sinais vitais: temperatura 36ºC, pulso
88bpm, pressão arterial 145x99 mmHg. Chegou ao pré-parto deambulando,
apresentando expressão facial de dor, não conseguindo permanecer deitada na
cama, principalmente no momento das contrações. O trabalho de parto e parto
transcorreram sem intercorrências. Às 10h40min deu à luz a RN a termo, do
sexo masculino, Apgar 9, 9, 9 (1º, 5º e 10º minuto de vida), pesando 3.410g,
mamou na sala de parto. Períneo íntegro, dequitação da placenta após 20
minutos. Às 11h15min foi encaminhada à sala de recuperação juntamente com o
RN. Na RPA apresentou queixa de cefaléia, distúrbios visuais e epigastralgia.
Sinais vitais: temperatura 36,1ºC, pulso 90 bpm e pressão arterial 175x115
mmHg.
Anotação da RPA
26/06/2020, 11h15min. Primeiras horas de pós parto vaginal, comunicou
cefaléia. Foi examinada e apresenta distúrbios visuais, epigastralgia e elevação
da pressão arterial - 175x115 mmHg. 
Fonte: Fonte: Adaptado deJENSEN, 2013 
Figura 12 - Modelo de SOAP - Caso clínico 3
46
Subjetivo
"Dor de cabeça e mal estar"
Objetivo
Apresenta cefaléia.
Distúrbios visuais.
Dor em região epigástrica
PA: 175 x 115 mg
Análise
Risco de perfusão tissularcerebral ineficaz.
Risco de sangramento.
Risco de débito cardíaco diminuído.
Risco de pressão arterial instável.
Plano
Manter repouso no leito.
Aferir pressão arterial a cada 2 horas.
Avaliar queixa de dor.
Observar aspecto e quantidade de perda vaginal.
Realizar controle hídrico.
Atentar para sinais e sintomas de crise convulsiva.
Observar nível de consciência.
Fonte: Adaptado deJENSEN, 2013 
Caso clínico 4
 Local – Clínica da família
 18/07/2020 (09h45m)
S.P.T, 42 anos, compareceu à unidade de saúde para acompanhamento de dor
músculo esquelética relacionada à fibromialgia. Diagnosticada há 5 meses, faz
uso de inibidor seletivo da recaptação de serotonina, um benzodiazepínico e
analgésico para dor. Sinais Vitais: Tax 37ºC, FC 88 bpm, FR 16 irpm, PA 112/68
mmHg.
Fonte:Adaptado deJENSEN, 2013 
Figura 13 - Modelo de SOAP - Caso clínico 4
Fonte: Adaptado deJENSEN, 2013 
47
Subjetivo
Afirma que a dor está piorando ao invés de melhorar. Localizada na parte 
inferior das costas. Se ficar cansada e estressada a dor piora. 
Em repouso a dor melhora.
Objetivo
Acima do peso, parece mais velha do que a idade. Expressão facial cansada com 
círculos escuros sob os olhos. Postura ligeiramente caída na cadeira, mudando 
de um lado para o outro frequentemente. Afeto embotado. Tax: 37ºC, FC: 
112bpm, Fr: 20 irpm
Análise
Dor crônica relacionada com fibromialgia.
Avaliar padrão de repouso e atividade.
Recomendar rotinas que promovam o sono.
Caso clínico 5
 Local –Ambulatório de Psiquiatria
 30/02/2020 (07h35min)
J.B.F, 75 anos, procura o pronto atendimento para aferição da pressão arterial.
Esteve no serviço de pronto atendimento várias vezes nas últimas semanas com
a mesma finalidade. Sinais Vitais: Tax 37ºC, FC 86bpm, FR 16 irpm, PA 146x82
mmHg. Em uso de complexo multivitamínico, anti-hipertensivo e antidepressivo.
Fazendo comentários não apropriados como perguntar informações pessoais,
nega pensamentos no momento de causar mal a ele próprio ou a outros, mas
relata ter tido esses pensamentos ao chegar. Emocionalmente instável, o humor
apresenta ansiedade. Ouvecochichos de algumas pessoas falando, essas vozes
o assustam. As vozes dizem para ele ir embora masele sabe que se for embora
não vai ser bom e que ele precisa estar aqui para melhorar. Falar com outras
pessoas normalmente faz as vozes sumirem. Nega alucinação visual.
Fonte:Adaptado deJENSEN, 2013 
Figura 14 - Modelo de SOAP - Caso Clínico 5
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Subjetivo
“Eu tenho medo quando as vozes me dizem para ir embora. Eu sei que devo ficar 
aqui para estar seguro! 
Objetivo
Alguns comentários não apropriados como perguntar informações pessoais do 
profissional. Nega pensamentos de causar mal a ele próprio ou a outras pessoas. 
Emocionalmente instável, o humor apresenta ansiedade. Ouve cochichos com 
várias pessoas falando. Ele afirma que pode diferenciar entre o que as vozes estão 
dizendo e o que é real. Falar com outras pessoas normalmente faz as vozes 
sumirem. Nega alucinações visuais. Um pouco distraído durante a 
conversação inicial mas acompanha melhor à medida que a conversação progride. 
Análise
Risco de suicídio. 
Percepção sensorial auditiva alterada .
Plano
Continuar o tratamento involuntário. 
Monitorar a eficácia e os efeitos colaterais das medicações .
Estimular a participação em terapias individuais e em grupo. 
Avaliar as tendências suicidas e alucinações a cada plantão e quando necessário. 
 Favorecer a construção de uma relação de confiança e vínculo.
Evitar fornecer informações pessoais
Fonte: Adaptado deJENSEN, 2013 
Caso clínico 6
 Local: Enfermaria de pediatria
 29/12/2020 (7h)
Escolar, 4 anos, admitido na unidade de cirurgia pediátrica, proveniente da
residência, para ser submetido à cirurgia de postectomia, deambulando,
acompanhado pela mãe. Mãe refere que criança está em jejum desde às21h do
dia anterior. Escolar refere estarcom fome e sede e não querer ficar na
enfermaria. Ao exame físico, encontra-se, choroso, solicitando colo da mãe;
orientado, corado, hidratado, BNF em 2T, ausculta pulmonar MVUA sem RA,
abdome plano e flácido, indolor à palpação superficial, ruídos hidroaéreos
presentes, pênis apresentado excesso de pele do prepúcio, evacuação ausente
há um dia. Membros superiores e inferiores sem anormalidade. Sinais vitais,
Tax: 36ºC, Fc: 74 bpm, Fr: 22irpm, PA: 90x 60 mmHg. Após uma hora foi
encaminhado ao centro cirúrgico em companhia da mãe para cirurgia de
postectomia. No pós-operatório foi avaliado pela enfermeira que observou:
Escolar, corado, hidratado, acordado, irritado e choroso. Mãe refere que criança
está chorando pois está com fome, sede e dor. Ausculta cardíaca com BNF em
2T, ausculta pulmonar MVUA sem RA. Sinais vitais: Tax: 36,2º C, Fc: 84 bpm,
Fr: 27 irpm. Hidratação venosa fluindo em acesso periférico no dorso da mão
esquerda que apresenta sinais de infiltração. Abdome plano e flácido, indolor à
palpação superficial, ruídos hidroaéreos presentes. Curativo em região peniana
externamente limpo e seco. MMII sem alterações. Retirado o acesso venosoe
colocado no colo da mãe acomodada na cadeira de acompanhante. Após 30
minutos aplicada a escala de faces para determinar a intensidade da dor,
apontando paraa face que representa “dor ligeira”. Suspenso a hidratação
venosa pelo plantonista médico e liberada a dieta.
Fonte: As autoras, 2021
49
Figura 15 - Modelo de SOAP - Caso clínico 6
Fonte: As autoras, 2021
50
Subjetivo
"Mãe refere que escolar está com dor e fome."
Objetivo
Choroso , irritado e com face de dor, apresentando reflexo de defesa do MSE.
Edema em dorso da mão esquerda, com perda do acesso venoso periférico.
Análise
Medo.
Dor aguda.
Risco de volume de líquido deficiente.
Plano
Estar atento a forma de comunicação verbal e não verbal.
Fornecer informações conforme necessidades percebidas/expressas pela criança 
ou mãe.
Avaliar: local, intensidade da dor com escala de faces.
Aplicar compressa morna em dorso da mão esquerda. 
6. REFERÊNCIAS 
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enfermagem no adulto. 3ª dição. 2015. Disponível em: Books.google.com.
Acesso em: 18/08/2020.
BARROS, A. L. B. L. deet al. Processo de enfermagem: guia para a prática/
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo - São Paulo: COREN-SP,
2015. 113 p
BARROS, A. L. B. L. de, LOPES, J.de L., MORAES, S. C. R. V. Procedimentos
de enfermagem para a prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Disponível
em:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.ht
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_______________________. RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.htm
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COLICCHIO, T. K. Introdução a Informática em saúde: Fundamentos, aplicações
e lições aprendidas com a informatização do sistema de saúde americano
[recurso eletrônico] – Porto Alegre: Artmed – 2020
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. LEI N 7.498/86. Dispõe sobre a
regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências.
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-junho-de-
1986_4161.html. Acesso em: 19/08/2020.
____________________________________.DECRETO N 94.406/87.
Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o
exercício da Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/decreto-n-9440687_4173.html. Acesso em 19/08/2020.
___________________________________. Resolução COFEN 358/2009.
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras
providências. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-
3582009_4384.html . Acesso em: 31/07/2020.
___________________________________.Resolução COFEN 429/2012.
Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em
outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte-
tradicional ou eletrônico. Brasília: COFEN, 2012.
51
http://www.cofen.gov.br/decreto-n-9440687_4173.html
http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-junho-de-1986_4161.html
http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-junho-de-1986_4161.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
___________________________________. Resolução COFEN 514/2016. A
prova o Guia de Recomendações para os Registros de Enfermagem no
Prontuário do Paciente, com a finalidade de nortear os profissionais
enfermagem. Brasília: COFEN, 2016.
___________________________________. Resolução COFEN Nº
564/2017.Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-
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__________________________________. Resolução COFEN Nº 0545/2017.
Normas para a anotação e o uso do número de inscrição, ou autorização, nos
Conselhos Regionais de Enfermagem. Unidade da Federação onde está sediado
o Conselho Regional, seguida do número de inscrição, separados todos os
elementos por hífen. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-
05452017_52030.html. Acesso em: 18/08/2020. 
___________________________________. Despacho Assessoria Legislativa-
ASSLEGIS/COFEN Nº 015/2018. Versando sobre divergência entre a Resolução
Cofen nº 545/2017, que dispõe sobre anotação de Enfermagem e mudança nas
siglas das categorias profissionais, e o Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, aprovado pela Resolução Cofen nº 564/2017. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/despacho-asslegis-cofen-no-015-
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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM Nº 1.638/2002. Define
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acesso em 18/08/2020
_______________________________________________________.Parecer
COREN-SP 017/2014 – CT. Ementa: Validade Legal dos livros de
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COREN-SP056/2013 – CT.Utilização do método SOAP (Subjetivo, Objetivo,
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52
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2013/09/parecer_coren_sp_2013_056.pdf.
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2013/09/parecer_coren_sp_2013_056.pdf.
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2014/06/parecer_coren_sp_2014_017.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2014/06/parecer_coren_sp_2014_017.pdfhttp://www.cofen.gov.br/despacho-asslegis-cofen-no-015-2018_63483.html
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http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html
DEMARZO, M. M. P. et al. Gestão da prática clínica dos profissionais na
Atenção Primária à Saúde:Módulo Político Gestor. Unidade 10. UNIFESP.
Disponívelem:
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_gestor/
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HOUAISS,A.; VILLAR, M. S. Dicionário Houaiss de Língua Portuguesa.4ª
edição. Ed. Objetiva – moderna, 2010.
HORTA, W.A.; CASTELLANOS, B. E. P.Processo de enfermagem. São Paulo:
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JENSEN, S.. Semiologia na prática clínica. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2013. (tradução)
NISHIO, E. A. e FRANCO, M. T. G. Modelo de gestão em enfermagem.
Qualidade Assistencial e segurança do paciente. Rio de Janeiro, Elsevier, 2011.
POSSARI, J. F. Prontuário do Paciente e Registros de Enfermagem; 2. ed. São
Paulo: látria; 2005.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS. Protocolo de
enfermagem volume 1: hipertensão, diabetes e outros fatores associados a
doenças cardiovasculares. Florianópolis, Setembro de 2016. Versão 1.4.
Disponível
em:http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/14_09_2017_15.18.48.612d3
0e73975e107e02e50a2fb61b391. 
SCHULZ, R. S.; SILVA, M. F. Análise da evolução dos registros de enfermagem
numa unidade cirúrgica após implantação do método SOAP. Brasilian Journal of
Health and Biomedical Science. Vol. 10 (Supl.1) - XXII SEMPRE. Mai/Dez–2011.
53
http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/14_09_2017_15.18.48.612d30e73975e107e02e50a2fb61b391
http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/14_09_2017_15.18.48.612d30e73975e107e02e50a2fb61b391
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_gestor/Unidade_10.pdf
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_gestor/Unidade_10.pdf
	Carta dos direitos dos usuários da saúde
	Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
	Art. 5º Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:
	VI - promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual;
	XV - comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde;
	Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem e a implementação do Processo de enfermagem em ambientes, público ou privado, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências
	Redação das anotações e evoluções de enfermagem
	Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte tradicional ou eletrônico
	*Cabe a leitura do documento na íntegra.
	Validade Legal dos livros de intercorrências e passagem de plantão.
	Conclusão
	Os livros adotados para passagem de plantão e de intercorrências, devem constar do manual de organização do serviço de enfermagem, e serão considerados como prova em julgamento criminal e/ou ético, em caso de iatrogenia e outros, sendo agravada a situação, se este mesmo dado, não estiver como parte dos registros de enfermagem no prontuário do paciente, o que caracteriza desobediência às legislações pertinentes aos profissionais de enfermagem e pacientes.
	Fonte: As autoras, 2020
	DEMARZO, M. M. P. et al. Gestão da prática clínica dos profissionais na Atenção Primária à Saúde:Módulo Político Gestor. Unidade 10. UNIFESP. Disponívelem: https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_gestor/Unidade_10.pdf. Acesso em: 26/08/2020.o cuidado de
enfermagem prestado ao paciente e desta forma precisam ser escritos
retratando a realidade. Refletem de forma documental, a base ética e legal do
exercício profissional de enfermagem, servindo de canal de comunicação efetiva
entre os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente. 
Segundo o dicionário da Língua Portuguesa (Houaiss, 2010), o verbo
registrar significa, escrever em livro apropriado para validar certos atos e o
substantivo registro significa ação de registrar ou o seu efeito.
É imprescindível ressaltar que todo registro de enfermagem feito no
prontuário do cliente que estiver dentro das premissas da legalidade e da
validade documental, servem de base de defesa do exercício profissional de
enfermagem em processos judiciais e éticos. Neste sentido, os registros
possuem as seguintes finalidades:
 Proporcionar a comunicação efetiva, compartilhando as informações
sobre os cuidados de enfermagem entre os profissionais de
enfermagem e aequipe de saúde que participam da assistência ao
paciente.
 Servir de documento legal para o profissional de enfermagem, bem
como para o cliente, no que se refere à assistência prestada no âmbito
ambulatorial e hospitalar.
 Assegurar informações e fonte de dados para a avaliação da
qualidade da assistência prestada, para o ensino, pesquisa, auditoria,
sindicâncias, processos administrativos disciplinares e processos
judiciais.
 Fornecer dados para o processo de faturamento e cobrança de
procedimentos na esfera pública ou privada.
6
Os registros de enfermagem fornecem dados de grande relevância para compor
o prontuário do cliente. Devem estar organizados de forma sistematizada e
criteriosaafim de possibilitar a comunicação eficaz entre a equipe multidisciplinar
relacionada aos fatos essenciais decorrentes do processo saúde doença,
facilitando o planejamento e a continuidade da assistência individualizada e
qualificada.
Segundo Possari (2005) e Jensen (2013), registrar é, além de
documentar, a forma de comunicação mais importante na enfermagem. A
eficácia dos registros de enfermagem não depende exclusivamente dos
instrumentos existentes, está ligada a treinamentos adequados, supervisão do
pessoal e às instruções para o uso. Os registros devem ser concisos, precisos,
completos, organizados e oportunos.
2. OBJETIVOS
Nesse entendimento este protocolo tem os seguintes objetivos:
1. Desenvolver nos profissionais de enfermagem a inter-relação entre o
conhecimento, habilidade e atitudes que promovam as competências
apropriadas para o registro baseado na verdade, ética e na legalidade
do exercício profissional.
2. Estabelecer critérios para o registro de enfermagem no prontuário do
paciente por profissionais de enfermagem do Hospital Universitário
Pedro Ernesto, fundamentados pela legislação.
Figura 1- Inter-relação entre conhecimento, habilidade e atitude.
7
Fonte: Universidade Privada Bolivianahttp://innovacioneducativa.upb.edu/
3. BASES CONCEITUAIS
3.1.O Prontuário
De acordo com Possari (2005), na enfermagem, o prontuário teve início
com a precursora da enfermagem moderna, FLORENCE NIGHTINGALE, que
relatava que a documentação das informações pertencentes aos pacientes era
de fundamental importância para a continuidade dos cuidados prestados,
principalmente no que se referia à assistência de enfermagem.
O prontuário do paciente em suporte eletrônico ou em papel tem vários
propósitos: facilitar o registro de observações clínicas, fornecer o acesso às
observações anteriores documentadas, facilitar a comunicação entre
profissionais envolvidos na assistência ao paciente e fornecer instruções e
justificativas para intervenções clínicas. 
Jensen (2013) refere que o prontuário do cliente pode ser usado em
tribunais civis ou criminais para fornecer evidências de erros, pois constitui o
único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
Implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais podem advir de uma ação incorreta
do profissional. 
Os registros em prontuário ajudam a assegurar os direitos tanto dos
clientes como dos profissionais de saúde que precisam demonstrar que
8
respeitam os padrões de atenção à saúde e que não agiram com negligência,
imprudência e imperícia.
A realização ou omissão de atos, a má anotação ou não anotação de um
fato pode ser feita conscientemente, por livre e espontânea vontade
(dolosamente) ou por outro nível causal que envolve negligência, imprudência e
imperícia:
 Imperícia: deriva do latim imperitiade, imperitus (ignorante, inábil,
inexperiente). Entende-se como falta de prática ou ausência de
conhecimento ou habilidade, que se mostram necessários ao exercício de
uma profissão.
 Negligência: deriva do latim negligentia (desleixo, descuido). É uma
falta de diligência, incúria, preguiça, indolência ou conformismo, com uma
falta de desatenção, um profundo menosprezo.
 Imprudência: deriva do latim imprudentia (inconveniência). É a atitude
precipitada do agente, que age com afoiteza sem cautelas, não usando
de seus poderes inibidores, criação desnecessária de perigos. 
O ato de registrar em prontuário do cliente, seja por meio tradicional ou
eletrônico, permite que as informações pertinentes estejam disponíveis a todos
os profissionais envolvidos na assistência. Nesse entendimento, torna-se
imprescindível que o profissional de enfermagem tenha conhecimento dos erros
de alto risco na documentação, evitando falhas que levem a má qualidade
doregistro.
Figura 2- Erros de alto risco na documentação
Fonte: Adaptado de Craven, R. C. e Himle, C. J. (2009)in Jensen (2013).
9
Falsificação dos prontuários 
Falha em registrar alterações na condição do cliente 
Falha em documentar a notificação ao médico de alterações na condição do cliente
Realização de admissão inadequada 
Falha em documentar os fatos completamente 
Falha em seguir padrões recomendados de registro 
Registrar antecipadamente 
3.1.1 Finalidades do prontuário (POSSARI, 2005)
Fonte: as autoras, 2020
Figura 4- Finalidade do Prontuário para o ensino e pesquisa
F
onte: as autoras, 2020
Fonte: as autoras, 2020.
10
 Diagnóstico
Comunicação multiprofissional
Continuidade da assistencia
Redução do tempo de internação
Dispensa exames complementares
Agilidade no tratamento 
Atendimento adequado
Instrumento de defesa
 Defesa contra acusações
Define padrão de atendimento prestado
Conhecimento exato do tratamento realizado
Dispensa repetição de exames complementares
Agilidade no tratamento 
Maior lucro para o hospital
Menor tempo de permanencia hospitalar
Maior rotatividade de pacientes
Intercomunicação
Integração da equipe multidisciplinar
Identificação de novos problemas
Novas condutas
Novos diagnósticos
Permite avaliação da continuidade da assistência 
Permite verifificação do estado evolutivo dos cuidados 
Figura 3- Finalidade do prontuário para o paciente
Figura 5- Finalidade do prontuário para a equipe de saúde
Fonte: as autoras, 2020.
3.1.2. Composição, montagem e preenchimento do prontuário do paciente
A RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina,
refere-se aos itens obrigatórios do prontuário do paciente, confeccionado em
suporte eletrônico ou papel. São eles:
 Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e
ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe,naturalidade(indicandoo
município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da
via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e
CEP); 
 Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus
respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e
tratamento efetuado; 
Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos
profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando
elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico; 
 Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra
do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos
profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórios a
assinatura e o respectivo número do CRM; 
 Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a coleta de história
clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os
procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a
remoção para outra unidade. 
Além disto, a resolução informa que as instituições podem desenvolver
formulários específicos, de acordo com a área de atuação e com as políticas que
orientam a prática da documentação.
11
Figura 6- Finalidade do prontuário para o hospital
Figura 7- Componentes do prontuário
Fonte: POSSARI (2005) e JENSEN (2013)
O que se observa na prática é que o conteúdo do prontuário dos
pacientes difere de instituição para instituição, dependendo da quantidade de
informações necessárias para diversos fins. 
A documentação que consta em um prontuário deve ser organizada por
ordem cronológica crescente dos registros e o prontuário deve ser aberto no
momento do primeiro atendimento do paciente no hospital (POSSARI, 2005).
Alguns pontos devem ser evitados na manipulação ou preenchimento de 
prontuários visando à qualidade e autenticidade dos mesmos:
 Escrever a lápis;
 Escreve a caneta com tinta muito clara ou falhando;
 Usar corretor, fitas ou esparadrapos;
 Deixar espaços e folhas em branco;
 Fazer anotações que não se referem ao paciente;
 Conter rasuras (palavra(s) riscada(s) ou raspada(s) de modo que sua 
leitura seja impossível);
12
Capa
Folha de 
identificação
Admissão do 
paciente
Histórico e exame 
físico
Prescrição do 
médico responsável
Prescrição de 
enfermagem
Folhas de fluxo 
documentando 
sinais vitais , 
ingesta e débito e 
avaliações 
rotineiras
Folhas de avaliação 
focalizada 
(ex.reavaliação 
neurológica, ou pós 
operatório)
Registro de 
administração de 
medicamentos
Resultado de 
exames 
laboratoriais e 
diagnósticos 
 Evolução Consultas
Resumo de alta e 
transferência
Termo de 
responsabilidade
Outros dcumentos 
apropriados a casos 
específicos( ex. folha 
de anestesia, boletim 
operatório, evolução 
 obstetrica... 
 Conter manchas (provocadas por medicamentos, água, sangue, outros 
produtos);
 Repetição de informações e impressos;
 Ambiguidade.
Estudos mostram a necessidade de que todas as práticas de saúde
migrem para processos automatizados em substituição a toda movimentação
manual em registros de papel, o que representa uma melhoria da gestão em
serviços de saúde.
3.2. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE (PEP)
O Prontuário eletrônico do paciente (PEP)é um sistema interno do serviço
de saúde que automatiza e integra a coleta e o fluxo de dados e documentos
gerados a partir do encontro de profissionais de saúde com os pacientes.
Refere-se a um registro legal, criado e mantido por um serviço de saúde,
contendo informações que podem ser utilizadas por outros profissionais da
instituição para fins administrativos e assistenciais (NISHIO, 2011).
 Segundo Possari (2005), prontuário eletrônico é um registro online do
paciente, que pode ser compartilhado por vários usuários dentro do hospital.
Reúne um conjunto de documentos pertencentes a um paciente, cuja principal
finalidade é facilitar a assistência prestada, documentando a história dos
exames, diagnósticos e tratamentos dispensados. As informações são vitais
para garantir a continuidade da assistência prestada durante o período de
hospitalização ou ao longo das consultas médicas ambulatoriais.É também meio
de comunicação entre os profissionais da equipe de saúde envolvida no
atendimento ao paciente.
 Principais benefícios do prontuário eletrônico:
 Aumento da qualidade do prontuário;
 Melhora da qualidade e da completude da coleta de informações;
 Formato de armazenamento;
 Interligação entre informações vindas de diferentes fontes;
 Velocidade no acesso às informações;
 Redução de erros;
13
 Acesso rápido de problemas de saúde e intervenções atuais;
 Acesso a conhecimentos científicos;
 Melhoria do processo de tomada de decisões;
 Melhoria de efetividade do cuidado; 
 Redução de custos e otimização dos recursos;
 Redução de até 90% do uso de papel.
Colicchio (2020) e Possari (2005) destacam as principais diferenças entre
o prontuário em papel e o prontuário eletrônico. Comparado com o prontuário em
papel, que é limitado pela sua apresentação em uma única cópia física, o
prontuário eletrônico do paciente é mais flexível e mais adaptável às
necessidades dos profissionais de saúde, oferecendo vantagens muito mais
significativas e inatingíveis ao prontuário de papel. 
O PEP é legível, tem a capacidade de coletar dados em um formato e
apresentá-los em outros formatos de acordo com a necessidade de seus
usuários finais. Exemplo: dados registrados, por um profissional, em formato
numérico (registro da temperatura do paciente pela enfermagem) podem ser
apresentados em outros formatos a outros profissionais (gráfico de variação da
temperatura ao longo de um período). 
Pode incorporar dados de multimídia não disponíveis em prontuário de
papel, como estudos de imagens extensas (ressonâncias magnéticas,
tomografias entre outras), sistemas automatizados de alerta e apoio a decisão;
acesso simultâneo, ou seja, o mesmo prontuário pode ser acessado em vários
locais e partes do mundo, auditorias podem ser feitas,favorecendo a segurança
dos dados (caracterizadas pela confidencialidade, integridade e disponibilidade),
entre outras diferenças em relação ao prontuário em papel.
Temos como desvantagens, o custo de implantação do PEP, que poderá
ser um fator negativo relevante, porque envolve não apenas a aquisição do
direito do uso do sistema, mas também, a aquisição de uma complexa
infraestrutura de equipamentos e licenças de softwares complementares
necessários para o funcionamento do PEP. Outro custo relevante é o da
alocação de profissionais técnicos especialistas no produto adquirido para dar
suporte durante a configuração, instalação, implantação e manutenção do PEP e
14
o mais importante, o treinamento dos diversos profissionais que serão usuários
do sistema.
A substituição do prontuário em papel pelo PEP gera mudanças de ordem
cultural. Profissionais médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, entre
outros, enfrentam dificuldades para se adaptarem a ¨nova forma de trabalho¨
introduzidas pelo PEP. Vários fatores influenciam nesse processo de adaptação,
tais como: 
 Dificuldades com o uso de computadores no que se refere à digitação;
 Uso das ferramentas do computador ou com relação ao software
propriamente dito;
 Sistemas ou equipamentos confusos;
 Dificuldades para realizar uma completa coleta de dados;
 Falta de treinamentos adequados, entre outras.
 O PEP é uma importante ferramenta tecnológica, indispensável às
instituições e aos profissionais de saúde do século XXI, em especial à equipe de
enfermagem. Segundo o COFEN (2016)os registros de enfermagem consistem
no mais importante instrumento de avaliação da qualidade de atuação da
enfermagem, representando 50% das informações inerentes ao cuidado do
paciente registradas no prontuário.
3.2.1 Segurança no uso do PEP
 A segurança das informações contidas nos prontuários é caracterizada
pela preservação dos seguintesprincípios: 
 Confidencialidade: Garantia de que a informação é acessível somente
por pessoas autorizadas a terem acesso;
 Integridade: salvaguarda da exatidão e completude da informação e dos
métodos de processamento;
 Disponibilidade: garantia de que os usuários autorizados obtenham
acesso à informação e aos ativos correspondentes sempre que
necessário.
15
3.2.2 – Padronização do sistema de PEP
A padronização e estruturação são importantes para que a equipe de
enfermagem não submeta os dados a interpretações pessoais que variam de
profissional para profissional. Vantagens:
 Maior facilidade na obtenção de informação para estudos epidemiológicos
e definição de políticas de saúde;
 Habilidade para executar análise custo benefício de investimentos na área
de saúde;
 Comparação e análise de desempenho institucional;
 Melhoria da comunicação entre prestadores e fontes pagadoras. 
3.2.3 –Implantação do PEP no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)
O processo de implantação do PEP, no HUPE, iniciou no ano de 2015,
através da plataforma de gestão hospitalar SoulMV.
O PEP é a uma poderosa ferramenta dotada de diversos recursos que é
utilizada pela equipe de saúde para fazer os registros de toda a assistência
prestada. Tem como finalidadea otimização do trabalho, a redução de custos na
assistência, o aumento da qualidade e da segurança no atendimento aos
pacientes, redução do erro, redução do uso de papel e criação de bancos de
dados de pesquisa com indicadores.
Com o PEP, o processo de enfermagem, bem como todo o histórico dos
pacientes ficamdefinitivamente registrados em todas as internações, sendo
possível resgatar toda a história antecedente de cada paciente.
Pontos importantes (BARROS et al, 2015):
 O PEP é uma realidade cada vez mais presente nas instituições
hospitalares e outras unidades de cuidado e já existe legislação
específica para isso. 
16
 Os registros eletrônicos de enfermagem devem assinatura digital, ou
serem impressos para registro da identificação profissional e assinatura
pelo profissional que os realizou.
 Quando se usa o PEP, todas as etapas do Processo de Enfermagem (PE)
devem estar contempladas no registro eletrônico, a saber: coleta de
dados, diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem e
resultados alcançados. No entanto, em algumas instituições, nas quais o
PEP não está plenamente implantado, apenas algumas etapas são
registradas de forma eletrônica, neste caso, é preciso que as demais
etapas sejam registradas em papel. 
 A capacitação para o uso do PE deve envolver toda a equipe de
enfermagem e não apenas o enfermeiro, por ser responsabilidade de
todos sua operacionalização.
 As condições do ambiente, os objetivos da assistência na unidade de
cuidado, bem como os recursos humanos e materiais disponíveis devem
ser considerados tanto na operacionalização do Processo de
Enfermagem quanto na sua avaliação.
4. ASPECTOS CIVIS, CRIMINAIS, ÉTICOS E LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
O profissional de enfermagem precisa conhecer e desenvolver
competências para que ele possa registrar a sua prática profissional no
prontuário do paciente, entendendo que este ato faz parte do processo de
enfermagem e contribui para a melhoria da qualidade da assistência, além de
promover o trabalho e o desenvolvimento da profissão. 
Vale ressaltar que o registro é de inteira responsabilidade do profissional
e desta forma, deve assumir sua total responsabilidade, que pode ocorrer no
âmbito ético, legal, administrativo, cível e criminal(COFEN, 2016).
Toda documentação de enfermagem, para ser considerada autêntica e
válida, deverá estar legalmente constituída, ou seja, possuir assinatura do autor
do registro (Artigo 368 do Código do Processo Civil- CPC), ser legível, objetiva,
clara, sucintae ter a inexistência de rasuras, entrelinhas, emenda, borrão ou
cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do
documento(COFEN, 2016).
17
No quadro abaixo estão destacadas as legislações civis e leis do exercício
profissional de enfermagem utilizadas pelas entidades de classe de
enfermagem, bem como pela sociedade para respaldar e servir como bases
legais e éticas para os registros de enfermagem.
Quadro 1- Fundamentações legais para o registro de enfermagem
LEGISLAÇÕES PENAIS E CIVIS
Tipo Título Ano Trecho
Lei nº 2848 Código Penal 
Brasileiro
1940 “Art. 18 Diz-se o crime:
II – culposo, quando o agente deu
causa ao resultado por imprudência,
negligência ou imperícia”.
Lei Constituição da 
República 
Federativa do Brasil
1988 Art. 5º - São invioláveis a intimidade, a
vida privada, a honra e a imagem das
pessoas, assegurado o direito à
indenização pelo dano material ou
moral decorrente de sua violação;
Lei 8.078/90 Código de Defesa 
do Consumidor
1990 “Art. 6º São direitos básicos do
consumidor:
I – a proteção da vida, saúde e
segurança contra os riscos provocados
por práticas no fornecimento de
produtos e serviços considerados
perigosos ou nocivos; (...)
Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do
disposto no art. 86, terá acesso às
informações existentes em cadastros,
fichas, registros e dados pessoais e de
consumo arquivados sobre ele, bem
como sobre as suas respectivas fontes.
§ 1º – Os cadastros e dados de
consumidores devem ser objetivos,
claros, verdadeiros e em linguagem de
fácil compreensão, não podendo conter
informações negativas referentes a
período superior a cinco anos”
Lei 10.406 Código Civil 
Brasileiro
2002 “Art. 186 Aquele que, por ação ou
omissão voluntária, negligência ou
imprudência, violar direito e causar
dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato
ilícito.
Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts.
186 e 187), causar dano a outrem, fica
obrigado a repará-lo.
 Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949
18
e 950 aplica-se ainda no caso de
indenização devida por aquele que, no
exercício de atividade profissional, por
negligência, imprudência ou imperícia,
causar a morte do paciente, agravar-lhe
o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo
para o trabalho”.
Portaria MS nº 
1.820
Carta dos direitos 
dos usuários da 
saúde
2009 Art. 3º
III – Acesso a qualquer momento, do
paciente ou terceiro por ele autorizado,
a seu prontuário e aos dados nele
registrados, bem como ter garantido o
encaminhamento de cópia a outra
unidade de saúde, em caso de
transferência.
IV – Registro atualizado e legível no
prontuário, das seguintes informações:
a) motivo do atendimento e/ou
internação, dados de observação
clínica, evolução clínica, prescrição
terapêutica, avaliações da equipe:
b) dados de observação e da evolução
clínica;
c) prescrição terapêutica;
d) avaliações dos profissionais da
equipe;
e) procedimentos e cuidados de
enfermagem;
f) quando for o caso, procedimentos
cirúrgicos e anestésicos, odontológicos,
resultados de exames complementares
laboratoriais e radiológico;
g) quantidade de sangue recebida e
dados que garantam a qualidade do
sangue, como origem, sorologias
efetuadas e prazo de validade;
h) identificação do responsável pelas
anotações;
i) outras informações que se fizerem
necessárias.
SEGURANÇA DO PACIENTE
Tipo Título Ano Trecho
PORTARIA Nº 
529
Institui o Programa 
Nacional de 
Segurança do 
Paciente (PNSP)
2013 Art. 5º Constituem-se estratégias de
implementação do PNSP:
VI - promoção da cultura de segurança
com ênfase no aprendizado e
aprimoramento organizacional,
19
engajamento dos profissionais e dos
pacientes na prevenção de incidentes,
com ênfase em sistemas seguros,
evitando-se os processos de
responsabilização individual;
RDC Nº 36 Institui ações para 
a segurança dopaciente em 
serviços de saúde e
dá outras 
providências
2013 Art. 8º O Plano de Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde
(PSP), elaborado pelo NSP, deve
estabelecer estratégias e ações de
gestão de risco, conforme as
atividades desenvolvidas pelo
serviço de saúde para:
XV - comunicação efetiva entre 
profissionais do serviço de saúde e 
entre serviços de saúde;
Lei 13.105 Código de 
Processo Civil
2015 Art. 410. Considera-se autor do
documento particular:
I - Aquele que o fez e o assinou;
II - Aquele por conta de quem ele foi
feito, estando assinado;
III - Aquele que, mandando compô-lo,
não o firmou porque, conforme a
experiência comum, não se costuma
assinar, como livros empresariais e
assentos domésticos.
Art. 426. O juiz apreciará
fundamentadamente a fé que deva
merecer o documento, quando em
ponto substancial e sem ressalva
contiver entrelinha, emenda, borrão
 ou cancelamento.
Art. 427. Cessa a fé do documento
público ou particular sendo-lhe
declarada judicialmente a falsidade.
Parágrafo único. A falsidade consiste
em:
I - formar documento não verdadeiro;
II - alterar documento verdadeiro.
Art. 428. Cessa a fé do documento
particular quando:
20
I - for impugnada sua autenticidade e
enquanto não se comprovar sua
veracidade;
II - assinado em branco, for impugnado
seu conteúdo, por preenchimento
abusivo.
Parágrafo único. Dar-se-á abuso
quando aquele que recebeu documento
assinado com texto não escrito no todo
ou em parte formá-lo ou completá-lo
por si ou por meio de outrem, violando
o pacto feito com o signatário.
Art. 429. Incumbe o ônus da prova 
quando:
I - se tratar de falsidade de documento 
ou de preenchimento abusivo, à parte 
que a arguir;
II - se tratar de impugnação da 
autenticidade, à parte que produziu o 
documento.
Art. 439. A utilização de documentos 
eletrônicos no processo convencional 
dependerá de sua conversão à forma 
impressa e da verificação de sua 
autenticidade, na forma da lei.
Art. 440. O juiz apreciará o valor 
probante do documento eletrônico não 
convertido, assegurado às partes o 
acesso ao seu teor.
Art. 441. Serão admitidos
documentos eletrônicos
produzidos e conservados com a
observância da legislação
específica.
LEGISLAÇÕES DE ENFERMAGEM
Tipo Título Ano Trecho
Lei nº
7.498/86
Regulamentação 
do exercício 
profissional da 
Enfermagem
1986 Art. 11 o enfermeiro exerce todas as 
atividades de enfermagem
I-privativamente:
c) planejamento, organização, 
execução e avaliação dos serviços de 
21
assistência de enfermagem;
Decreto
94406
Regulamenta a Lei
nº 7.498/86
1987 “Art. 11 O auxiliar de enfermagem
executa as atividades auxiliares, de
nível médio atribuídas à equipe de
enfermagem, cabendo-lhe: (...)
II – Observar, reconhecer e descrever
sinais e sintomas, ao nível de sua
qualificação;
Art. 14 Incumbe a todo pessoal de
enfermagem: (“...) II – quando for o
caso, anotar no prontuário do paciente
as atividades da assistência de
enfermagem, para fins estatísticos.”
Resolução 
Cofen nº 
358/2009
Dispõe sobre a 
sistematização da 
assistência de 
enfermagem e a 
implementação do 
Processo de 
enfermagem em 
ambientes, público 
ou privado, em que 
ocorre o cuidado 
profissional de 
enfermagem e dá 
outras providências
2009 Art. 1 O Processo de Enfermagem deve
ser realizado, de modo deliberado e
sistemático, em todos os ambientes,
públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem.
Art. 2º dessa Resolução destacam-se
as cinco (5) etapas inter-relacionadas,
interdependentes e recorrentes, a
saber:
I – Coleta de dados de enfermagem
(Histórico de enfermagem);
 II – Diagnóstico de enfermagem;
III – Planejamento de Enfermagem;
 IV – Implementação;
V – Avaliação de Enfermagem.
Parecer Coren 
SP Nº 013/2010
Redação das 
anotações e 
evoluções de 
enfermagem
2010 Conclusão:
Diante do exposto, para os registros de
enfermagem, deve–se utilizar
terminologia direta, concisa e redigida
em linguagem comum aos elementos
da equipe. Não há recomendações
quanto à utilização de verbos
conjugados na primeira pessoa.
Resolução
Cofen Nº 429/12
Dispõe sobre o 
registro das ações 
profissionais no 
prontuário do 
paciente, e em 
2012 *Cabe a leitura do documento na 
íntegra.
22
outros documentos 
próprios da 
enfermagem, 
independente do 
meio de suporte 
tradicional ou 
eletrônico
Parecer Coren 
SP 056/2013
Ementa: Utilização
do método SOAP
(Subjetivo,
Objetivo, Avaliação
e Plano) no
Processo de
Enfermagem.
2013 Da Conclusão:
 Diante do exposto,
consideramos que o método
SOAP baseia-se num suporte
teórico que orienta a coleta de
dados, o estabelecimento de
diagnósticos de enfermagem, o
planejamento das ações ou
intervenções e fornece dados
para a avaliação dos resultados
de enfermagem, assim sendo,
contempla o Processo de
Enfermagem e pode ser utilizado
para registro no prontuário.
Parecer Coren-
SP 017/2014
Validade Legal dos 
livros de 
intercorrências e 
passagem de 
plantão.
2014 Conclusão
Os livros adotados para passagem de
plantão e de intercorrências, devem
constar do manual de organização do
serviço de enfermagem, e serão
considerados como prova em
julgamento criminal e/ou ético, em caso
de iatrogenia e outros, sendo agravada
a situação, se este mesmo dado, não
estiver como parte dos registros de
enfermagem no prontuário do paciente,
o que caracteriza desobediência às
legislações pertinentes aos
profissionais de enfermagem e
pacientes.
Resolução 
Cofen Nº 514/16
Aprova o guia de 
recomendações 
para o registro de 
2016 Art. 1º Aprovar o Guia de
Recomendações para registros de
enfermagem no prontuário do
23
enfermagem no 
prontuário do 
paciente e outros 
documentos de 
enfermagem
paciente, disponível para consulta
no sítio eletrônico do Conselho
Federal de Enfermagem
Art. 2º Cabe aos Conselhos
Regionais de Enfermagem adotar
as medidas necessárias para
divulgar/acompanhar e dirimir
dúvidas dos profissionais da
enfermagem;
Resolução 
Cofen Nº 
564/2017
Novo código de 
ética
2017 Art. 35 Apor nome completo e/ou
nome social, ambos legíveis,
número e categoria de inscrição no
Conselho Regional de Enfermagem,
assinatura ou rubrica nos
documentos, quando no exercício
profissional.
§ 1º É facultado o uso do carimbo,
com nome completo, número e
categoria de inscrição no COREN,
devendo constar a assinatura ou
rubrica do profissional.
§ 2º Quando se tratar de prontuário
eletrônico, a assinatura deverá ser
certificada, conforme legislação
vigente.
Art. 36 Registrar no prontuário e em
outros documentos as informações
inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar de forma clara,
objetiva, cronológica, legível,
completa e sem rasuras.
Art. 37 Documentar formalmente as
etapas do processo de
Enfermagem, em consonância com
sua competência legal.
Art. 38 Prestar informações escritas
e/ou verbais, completas e
fidedignas, necessárias à
continuidade da assistência e
segurança do paciente.
Proibições
24
Art. 87 Registrar informações
incompletas, imprecisas ou inverídicas
sobre a assistência de Enfermagem
prestada à pessoa, família ou
coletividade.
Art. 88 Registrar e assinar as ações de
Enfermagem que não executou, bem
como permitir que suas ações sejam
assinadas por outro profissional.
Resolução
Cofen
545/2017
Dispõe sobre
anotação de
Enfermagem e
mudança nas siglas
das categorias
profissionais
2017 Art. 2º A anotação do número de
inscrição dos profissionais de
Enfermagem é feita com a sigla do
Coren, acompanhada da sigla da
Unidade da Federação onde está
sediado o Conselho Regional,
seguida do número de inscrição,
separadostodos os elementos por
hífen.
§ 1º Os dados contidos no artigo
segundo deverão constar do carimbo
do profissional, pessoal e
intransferível;
§ 2º Em ambos os casos descritos no
parágrafo anterior, o profissional
deverá apor sua assinatura sobre os
dados descritos ou rubrica.
Art. 3º As categorias profissionais de
enfermagem deverão ser indicadas
pelas seguintes siglas:
a) ENF, para Enfermeiro;
b) OBST, para Obstetriz;
c) TE, para Técnico de Enfermagem;
d) AE, para Auxiliar de Enfermagem,
e) PAR, para Parteira.
Art. 5º É obrigatório o uso do carimbo,
pelo profissional de Enfermagem nos
seguintes casos:
III – em todo documento firmado,
quando do exercício profissional, em
cumprimento ao Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem.
Despacho
015/2018
Trata da 
divergência entre 
a Resolução Cofen 
nº 545/2017, 
2018 CONCLUSÃO:
Assim, considerando que a Resolução
545/2017 é norma especial e que o
25
que dispõe sobre 
anotação de 
Enfermagem e 
mudança nas siglas
das categorias 
profissionais, e o 
Código de Ética 
dos Profissionais 
de Enfermagem, 
aprovado pela 
Resolução Cofen nº
564/2017.
Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem (Res 564/2017) é
norma geral, entendemos que deva
prevalecer aquela sobre este,
mantendo-se a obrigatoriedade de
aposição do carimbo nos trabalhos
técnicos desempenhados pelos
profissionais da Enfermagem.
Fonte: As autoras, 2020
5. CONCEITOS FUNDAMENTAIS PARA O REGISTRO DEENFERMAGEM
5.1. Processo de enfermagem
A terminologia processo de enfermagem vem sendo utilizada há anos como
ferramenta na sistematização da assistência de enfermagem na prestação do
cuidado ao paciente e seus familiares, buscando a individualização da
assistência.
Ao longo de décadas, vários autores estudam o processo de enfermagem,
que vem sendo delineado de diversas formas, chamadas de etapas ou fases,
porém mantendo elementos comuns que são:
I- Histórico de enfermagem ou avaliação inicial;
II- Diagnóstico de enfermagem;
III- Planejamento;
IV- Implementação;
V- Evolução de enfermagem;
No Brasil, o processo de enfermagem foi introduzido, com o modelo
conceitual desenvolvido por Wanda Horta, baseado na Teoria das necessidades
humanas básicas, que pudesse explicar a natureza da enfermagem, definir seu
campo de ação específico e suametodologia. Nesta concepção o processo de
enfermagem é constituído de seis passos que se caracterizam na forma de inter-
relacionamento e dinamismo do conjunto, tais como:
 Histórico de enfermagem;
26
 Diagnóstico de enfermagem;
 Plano assistencial;
 Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem;
 Evolução de enfermagem;
 Prognóstico de enfermagem.
As principais vantagens do processo de enfermagem são:
 Possibilita a assistência individualizada;
 Permite a aproximação do enfermeiro ao paciente;
 Facilita a continuidade da assistência;
 Favorece a participação do paciente no planejamento da assistência.
Ao longo do tempo as mudanças na prática de enfermagem, associadas
aos aspectos éticos e legais que regem a profissão, modificaram as etapas do
Processo de Enfermagem.
O processo de enfermagem é um método utilizado para racionalizara
prática assistencial de enfermagem com o objetivo de instrumentalizar a
sistematização da assistência de enfermagem. Segundo o artigo 2º da
Resolução COFEN 358/2009, o processo de enfermagem organiza-se de cinco
etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes a saber:
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo
deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e
técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a
pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado
momento do processo saúde e doença.
II – Diagnóstico de Enfermagem – consiste na interpretação e agrupamento dos
dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre
os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão,
as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença, e que constituem a base para a seleção das ações
ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
27
III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera
alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas
face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de
Enfermagem.
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na
etapa de Planejamento de Enfermagem.
V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de
verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se
as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e
de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do
Processo de Enfermagem.
Figura 8- Etapas do processo de enfermagem
 
Fonte: As autoras, 2020.
28
Processo de 
enfermagem
Investigação 
(histórico de 
enfermagem)
Diagnóstico 
de 
enfermagem
Planejamento 
da assistênciaImplementação
Avaliação
5.2. Anotação e Evolução
Os registros de enfermagem estão presentes dentro das etapas do
processo de enfermagem e se diferenciam em: anotação e evolução.
Figura 9- Tipos de registro de enfermagem
Fonte: As autoras, 2021.
Durante essas etapas, os dados coletados no histórico de enfermagem,
por meio de técnicas e métodos variados, devem ser devidamente registrados
para servirem de base para a tomada de decisão sobre os conceitos
diagnósticos de enfermagem, bem como, no planejamento da assistência, na
implementação das ações, intervenções de enfermagem e na etapa da
avaliação. 
Como já descrito anteriormente, cada etapa do processo de enfermagem
está inter-relacionada,interdependente e recorrente. Assim, é de extrema
importância que o enfermeiro e o técnico de enfermagem compreendam e
desenvolvam habilidades e competências para um registro de qualidade,
contribuindo para a eficiência do processo de enfermagem.
29
Quadro 2 - Principais diferenças entre anotação e evolução
Diferenças entre anotação e evolução
Anotação Evolução
Responsável
Técnico ou
enfermeiro
Exclusivo do Enfermeiro
Dados Brutos Analisados
Tipo de
Registro
Observacional e
pontual
Contextualizado, reflexivo
e avaliativo
Cronologia
(validade)
Refere-se a um
momento
Período de até 24 horas
Fonte: Adaptado de Cofen, 2016.
5.2.1. A anotação de enfermagem
Éum registro de informações relativas ao paciente, organizado
cronologicamente de modo a reproduzir a ordem dos fatos e acontecimentos,
permitindo:
 Identificar o progresso do paciente;
 Detectar alterações;
 Acompanhar a assistência prestada;
 Avaliar os cuidados prescritos;
 Oferecer elementos administrativos e clínicos para auditoria em
enfermagem;
 Servir de fonte de dados para os processos administrativo, legal,
de ensino e pesquisa.
A anotação se caracteriza por ser um registro pontual, que descreve a
situação em que o paciente se encontra no momento dosprocedimentos de
enfermagem realizados ou não realizados e das observações feitas. 
A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo enfermeiro, técnicoou
auxiliar de enfermagem.A anotação é fundamental para o desenvolvimento da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (AE), o que assegura a
continuidade da assistência.
30
As anotações podem ser do tipo: 
 Manual - escrito à tinta de caneta esferográfica azulou preta (nunca
a lápis);
 Eletrônica - de acordo com a legislação vigente.
Quadro3- Regras para anotação de enfermagem
Regras Recomendações/Exemplo
1.Escrever de forma exata, concisa e
legível, de forma objetiva para evitar
ambiguidade da informação;
Ter zelo com a caligrafia e a redação
de acordo com as regras
ortográficas.
2.Iniciar em ordem cronológica; 08:00h- Feito banho no leito. Assinar 
e carimbar.
08:30h- Administrado dieta prescrita
por via enteral. Assinar e carimbar. 
3.Precedidas de data e hora,
completa da realização de cada
cuidado prestado, orientação
fornecida, informação obtida ou
intercorrência;
Rio de janeiro, 02 de agosto de 2020.
07h00minh- Realizado HGT, 206
mg/dl, comunico a enfermeira Joana 
Mari Assinar e carimbar. 
4.Não utilizar o termo “paciente”, no 
início de cada frase, já que a folha de
anotação pertence ao mesmo 
paciente, é pessoal e intransferível;
10:00h- Realizado RX de tórax no
leito. Assinar e carimbar. 
5.Iniciar o registro de acordo com o
período etário do paciente, de acordo
com a idade;
Lactente, escolar, idoso.
31
6.Não é permitido escrever a lápis ou
com caneta de tinta extinguível;
7.Escrever com caneta de tinta
indelével de coloração azul ou preta;
Outras cores não são recomendadas
legalmente.
8.Não usar caneta de tinta de
coloração vermelha;
Não direcionar o registro para o
serviço noturno, principalmente, no
momento de aprazamento de
medicamentos (principalmente dos
incompatíveis).
9.Efetuar as anotações
imediatamente após o cuidado
prestado, orientação fornecida,
informação obtida e/ou
intercorrências para evitar algum
equívoco de horário;
03h00minh- Administrada dieta por
via oral. Assinar e carimbar. 
01h00minh - Verificado sinais vitais.
Assinar e carimbar.
10.Não devem conter rasuras, 
entrelinhas, linhas em branco ou 
espaços;
Ex1:
08h00minh: Aceitou toda a dieta 
oferecida. Assinar e carimbar. 
Ex2:
10h00minh: Feito enema com 200 ml
de solução. Assinar e carimbar. 
12h00minh: Administradas 30 gotas
de dipirona VO. Assinar e carimbar. 
11.Em caso de enganos, usar a
palavra “digo”, entre vírgulas e anotar
imediatamente após o texto correto;
12h00minh - Oferecido lanche, digo,
almoço. Assinar e carimbar. 
12.É proibido o uso de corretivo de
qualquer tipo de material: fita, líquido
ou outros;
32
13.Nunca utilizar borrachas, adesivos
ou linhas sobre a palavra, frase ou
item para corrigir erros na
documentação;
14.Conter sempre observações
efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de
rotina ou específicos;
12h00minh: Mantida proteção ocular
durante a fototerapia. Assinar e 
carimbar.
15.Constar as respostas do paciente
diante dos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observados;
03h00minh- Feita compressa morna
no dorso da mão esquerda, com
melhora do edema. Assinar e 
carimbar.
16.Devem priorizar a descrição de
características, de acordo com as
unidades de medidas e de grandeza
existentes por uma padronizadas e
descritas no siglário (anexo...);
Tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade/volume (ml, l, etc.),
massa (kg, mg, g) coloração e forma.
17.Não conter termos que deem
conotação de valor ou julgamentos
(bem, mal, muito, pouco, etc.);
“Alimentou-se mal”, “comportamento
dentro da normalidade”.
18.Evitar expressões genéricas; “Segue sem anormalidades”, “sem
intercorrências”, “sem queixas”.
“passo o plantão bem”, “pela
enfermagem”, “sob os cuidados da
enfermagem”.
19.Utilizar os termos técnicos e 03h00minh- Feito compressa morna
33
científicos por extenso e existentes
na literatura;
no dorso da mão esquerda, com
melhora do inchaço (utilizar a
palavra edema). Assinar e carimbar.
20.Conter apenas, siglas,
abreviaturas ou acrônimos
padronizados na literatura e na
instituição;
Não inventar se não for padronizada
na instituição:
A/O: Ambos os Olhos ou Ouvidos.
CAPS: Cápsulas
S/N: Se Necessário
POM/PM: Pomada
QD: 1 vez ao dia (todos os dias)
QID: 4 vezes ao dia
q.s.p.: Quantidade Suficiente Para
21.Anotar exatamente todas as
informações sobre o cuidado
prestado, orientação fornecida,
informação obtida e/ou
intercorrências;
Informação não registrada é
informação perdida;
22.Anotar as normalidades
observadas no paciente no momento
da admissão e manter estas
normalidades de acordo com o
quadro clínico do paciente;
Paciente neutropênico que está
afebril.
Paciente com asma e no momento
está eupneico;
23.Anotar as medidas terapêuticas
realizadas pelos diferentes membros
da equipe de saúde;
22h00minh- Feita punção de jugular
interna direita, pelo Dr. Fulano, sem
intercorrências. Assinar e carimbar.
24.A anotação deverá ser realizada
apenas pelos funcionários do seu
respectivo plantão e que tenha
realizado o cuidado prestado;
Jamais delegar para outro
profissional;
25.Se o cuidado for realizado por
dois profissionais, o registro poderá
ser feito por um dos profissionais
fazendo referência ao outro e apenas
um assinar;
34
26.Assinar e carimbar imediatamente
ao final de cada anotação. Não
deixar espaço entre a anotação e a
assinatura;
12:00h: Administradas 30 gotas de
dipirona VO. Tec. Luís Monteiro
.
12:00h: Administrado 30 gotas de
dipirona VO. __________________
Tec. Luís Monteiro .
27.O uso do carimbo profissional é
obrigatório, de acordo com o artigo 5º
da Resolução Cofen 545/2017;
Em caso de inobservância, o
profissional será considerado infrator.
28.O carimbo deve conter as
seguintes informações: o nome
completo do profissional ou o nome
social registrado, a sigla Coren,
acompanhada pela sigla da Unidade
da Federação onde está sediado o
Conselho Regional, seguida do
número de inscrição e categoria
profissional, separados todos os
elementos por hífen;
Nome completo do profissional
Coren-RJ-00.000.0 - XXX.
 Coren UF Número Categoria
 Profissional
29.As anotações realizadas por
estudantes de enfermagem devem
conter na sua identificação;
Nome, curso, instituição e o carimbo 
do responsável pelo aluno naquele 
estágio (professor responsável).
30.Na anotação de enfermagem não
devem constar dados de evolução de
enfermagem;
A anotação registra exatamente 
aquilo que foi observado ou 
executado, sem comparação de 
dados anteriores.
Fonte: as autoras, 2020
35
 Exemplos de anotação de enfermagem
Quadro 4 - Anotação de admissão em clínica
10:00h - Adolescente admitida na unidade procedente da emergência para
investigação diagnóstica, deambulando e acompanhada da mãe. Acomodada
em leito, aferidos sinais vitais. Orientada quanto às normas institucionais.
Assinar e carimbar--------------------------------------------------------
10:30h - Realizada punção venosa periférica com jelco nº 22 conforme
prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica.
Assinar e carimbar---------------------------------------------------------------------------
14:15h - Solicitou ajuda para ir ao banheiro, apresentando diurese com
coloração âmbar. Assinar e carimbar---------------------------------------------------
14:30h - Apresentou Tax=38,5ºC. Comunicado à Enfermeira Lúcia Reis.
Assinar e carimbar---------------------------------------------------------------------------
14:40h - Administrado antitérmico conforme prescrição médica. Assinar e
carimbar -----------------------------------------------------------------------------------------
15:10h - Aferida Tax = 37,6ºC. Assinar e carimbar -------------------------------
Fonte: as autoras, 2021
Quadro 5 - Anotação de admissão em centro cirúrgico
16:00h - Idoso admitidono Centro cirúrgico procedente da enfermaria de
clínica médica 13/14 para herniorrafia umbilical, encaminhado à sala de
cirurgia 5. Refere alergia à dipirona. Portando pulseira de identificação e de
alergia em punho direito. Acesso venoso periférico em MSE pérveo flulindo
SG5% com eletrólitos. Assinar e carimbar--------------------------------------------
16:15h - Disponibilizado Kit de Raquianestesia para Médico anestesista e
instalados eletrodos em tórax anterior, acoplado ao monitor multiparamétrico
(PA= 130 x 90mmHg, FC=75bpm, FR= 28irmp). Assinar e carimbar----------
16:30h - Posicionado em decúbito dorsal em mesa cirúrgica e instalado CVD
nº14 acoplado a coletor de urina sistema fechado, drenando urina de
coloração amarela clara. Assinar e carimbar-----------------------------------------
16:40h - Aberta caixa de pequena cirurgia e dispostos fios cirúrgicos e
lâmina de bisturi. Assinar e carimbar----------------------------------------------------
16:50h - Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta por 1º cirurgião: Dr.
Juarez da Silva CRM xxxx – RJ cirurgia geral, 2º cirurgião: Dr. Elias Freitas
CRM xxxx – RJ cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM xxxx RJ
anestesiologia. Assinar e carimbar -----------------------------------------------------
17:50h - Término do ato cirúrgico. Encaminhado à sala de RPA. Assinar e
carimbar -----------------------------------------------------------------------------------------
17:55h - Recebido na sala de RPA. Assinar e carimbar --------------------------
Fonte: as autoras, 2021
36
5.2.2- Evolução/Avaliação de enfermagem
A evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças
sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência
profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados (HORTA 1979).
De acordo com Barros et al (2015), trata-se do registro feito pelo
enfermeiro, após avaliar o estado geral do paciente frente aos cuidados
prestados e resultados alcançados, após um período preestabelecido. Leva o
enfermeiro a manter, modificar ou suspender cuidados prescritos. Geralmente é
efetuada a cada 24h, ou quando ocorre modificação no estado do paciente.
O registro da evolução de enfermagem fornece informações a respeito do
estado geral do paciente de maneira organizada e precisa, viabilizando e
norteando o planejamento da assistência e permitindo reavaliar e acompanhar
condutas de enfermagem anteriormente adotadas.
De acordo com Barroset al (2015), a avaliação é um processo deliberado,
sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas do indivíduo,
da família ou da comunidade em um dado momento, para determinar se as
intervenções/atividades de enfermagem alcançaram o resultado esperado, bem
como, a necessidade de mudanças ou adaptações, se os resultados não foram
alcançados ou se novos dados foram evidenciados. É, portanto, o que se
conhece como evolução de enfermagem.
Nesse momento, as informações referentes ao estado inicial e condições
atuais são reunidas e analisadas sistematicamente para, então, serem
registrados em prontuário (BARROS et al, 2019).
BARROS et al (2015) descrevem que o registro da evolução deve ser
realizado da seguinte forma: 
 Em intervalo de tempo menores em locais de assistência no qual o
estado de saúde do paciente muda frequentemente, como unidade
de terapia intensiva, centro obstétrico e outros.
37
 Em intervalos de tempo maiores (uma semana, um mês ou mais)
quando a assistência é realizada em ambulatórios e unidades
básicas de saúde.
 Em unidades de emergência e em outras nas quais a permanência
do paciente no local é curta, a evolução pode ser direcionada para
os diagnósticos prioritários naquele momento ou para
procedimentos realizados. 
 No momento de transferência (condições do paciente e no
momento da transferência que devem ser validados pelo
enfermeiro que recebe o paciente em sua unidade), alta (condições
físicas e emocionais, orientações, diagnósticos de enfermagem não
resolvidos e encaminhamentos) e óbito (condições que levaram ao
óbito, procedimentos executados, encaminhamento e destino do
corpo, assistência e orientações prestadas aos familiares.
 A evolução por se tratar de uma avaliação criteriosa é uma atividade
privativa do enfermeiro, que tem a finalidade de comparar os dadosanteriores
com os atuais, referindo-se, entre outras coisas, as últimas 24h de cuidado. Em
situações de instabilidade ou de mudança do estado do paciente, esse período
deve ser reavaliado. A evolução/avaliação exige do enfermeiro uma reflexão e
contextualização dos dados para avaliar os resultados alcançados e
re(direcionar) a intervenção de enfermagem, com base nos possíveis
diagnósticos. 
Quadro 6 - Regras gerais para evolução de enfermagem
Regras para a evolução/avaliação de enfermagem
1. Constar obrigatoriamente data, hora, tempo de internação, diagnóstico
de enfermagem, assinatura e carimbo do profissional com o número
do Coren;
2. Discriminar sequencialmente o estado geral, quando houver alteração
considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo,
nutricional, locomotor e geniturinário;
3. Procedimentos invasivos, considerando: intubações orotraqueais,
traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterismos
venosos, drenos, cateteres;
4. Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e
de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese,
quanto ao tipo, consistência, volume, odor e coloração, se houver
38
alteração relacionadas às características anteriores;
5. Deve ser realizada diariamente;
6. A Evolução deve ser realizada referindo-se às últimas 24 horas,
baseando se nas respostas diante das intervenções preestabelecidas
por meio da prescrição de enfermagem, bem como, quanto aos
protocolos em que o paciente está inserido, mantido ou sendo
excluído;
7. Deve ser refeita, em parte ou totalmente na vigência de alteração no
estado do paciente, devendo indicar o horário de sua alteração;
8. Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados
prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas
subsequentes;
9. Deve constar os problemas novos identificados;
10.Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de
códigos pessoais e abreviaturas desconhecidas.
Fonte:Cofen, 2016
A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente,
envolvendo: um resumo dos dados coletados; os diagnósticos de enfermagem
acerca das respostas; as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face
aos diagnósticos de enfermagem identificados; e os resultados alcançados como
consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas. 
5.2.3- O método SOAP e a sua aplicabilidade na evolução de enfermagem
. A estrutura da evolução é formada por quatro partes, conhecidas
resumidamente como “SOAP”. O acrônimo SOAP (originalmente em inglês)
significa para cada letra, as palavras Subjetivo / Objetivo / Avaliação / Plano
(CANTALE, 2003 apud DAMARZO, et al).
Quadro 7- Resumo explicativo do método SOAP.
“Subjetivo” (S)
Refere-se às informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da
consulta ou o problema de saúde em questão. Inclui as impressões
subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa que está
sendo cuidada.
 “Objetivo” (O)
Aqui são anotados os dados positivos e negativos que se configurarem
importantes do exame físico e dos exames complementares, incluindo os
laboratoriais disponíveis.
“Avaliação” (A)
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Após a coleta e o registro organizado dos dados e informações subjetivas (S)
e objetivas (O), o profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa
em relação ao problema, queixa ounecessidade de saúde, definindo-o e
denominando-o. Poderá ser utilizado, se for o caso, algum sistema de
classificação de problemas.
“Plano” (P)
A parte final da evolução pelo método SOAP é o plano (P) de cuidados ou
condutas que serão tomadas em relação ao problema ou necessidade
avaliada. De maneira geral, podem existir quatro tipos principais de planos:
1) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas
necessárias para elucidação do problema, se for o caso;
2) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas
planejadas para a resolução ou manejo do problema da pessoa:
medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre outras;
3) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de
seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema em questão;
4) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as
informações e orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em
relação ao problema em questão.
Fonte: Adaptado de DEMARZO, et al
O SOAP define uma sequência que deve constar em prontuário para a
agilidade na resolução de problemas detectados, o desenvolvimento
deprocedimentos técnicos de enfermagem, as condutas direcionadas às
necessidades inerentes ao tratamento. É um formato teórico que organiza o
registro e valoriza a assistência prestada (Schulz e Silva, 2011).
Segundo o Coren-SP (2013), o método SOAP e suas notas de evolução
clínica, possibilitam:
 Sistematização do registro de enfermagem.
 Continuidade na assistência.
 Compartilhamento do cuidado com a equipe multiprofissional. 
Diante do exposto, consideramos que o método SOAP, baseia-se em um
suporte teórico que orienta a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos
de enfermagem, o planejamento das ações ou intervenções e fornece dados
para a avaliação dos resultados de enfermagem, assim sendo, contempla o
Processo de Enfermagem e pode ser utilizado para registro no prontuário
(COREN SP, 2013).
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Segundo SCHULZ E SILVA (2011), o método SOAP (dados subjetivos,
objetivos, avaliação e prescrição) é um instrumento de anotação utilizado como
método de organizar a evolução dos enfermeiros em prontuário, padronizando
os registros com fases sequenciadas.Os dados objetivos são anotados em
evolução após a análise dos dados subjetivos e assim sucessivamente,as outras
etapas de avaliação e prescrição, nesta ordem.
O método SOAP será utilizado para nortear a prática da evolução dos
enfermeiros do Hospital Universitário Pedro Ernesto.
De acordo com, Schulz e Silva (2011),asigla SOAP corresponde a
quatro blocos de informações detalhadas, que serão descritas no quadro abaixo:
Quadro 8- Método SOAP
(S) SUBJETIVO Envolve as questões da subjetividade como: motivo da
consulta, tratamento, potencialidades e limitações, efeitos
adversos da terapêutica, queixas atuais, doenças
intercorrentes, alterações dos hábitos alimentares, sono
e repouso, sexualidade, tabagismo, etilismo, atividades
físicas, atividades de lazer, família, condições para o
autocuidado e resgate das informações da última
consulta, informações do paciente. Envolve questões do
que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de
informações dos familiares e amigos.
(O) OBJETIVO Avaliação objetiva cefalopodalico, verificar pressão
arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
HGT, peso, estatura, IMC; avaliar circunferência
abdominal; observar condições da pele: avaliar locais de
aplicação de insulina (se faz rodízio); avaliar edema e
realizar exame de membros inferiores e pés. Envolve
observações clínicas e resultados de exames.
(A) AVALIAÇÃO Análise das intercorrências encontradas no S ou O,
explica os significados dos dados subjetivos. O
profissional registra a opinião sobre como definir o
problema em um maior grau de precisão, avaliando, ao
mesmo tempo, a evolução da conduta e identificando
novos problemas. Devem estar incluídas razões para
manter, alterar ou abandonar uma conduta, ou seja, a
parte referente ao “A” diz respeito ao diagnóstico de
enfermagem e às condutas a serem traçadas após a
análise dos problemas identificados.
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(P) PLANO Prescrição de Enfermagem é a decisão sobre a conduta
a ser tomada ou o plano de tratamento.
Fonte: Schulz e Silva, 2011
O termo prescrição de enfermagem citado no quadro acima, é substituído
atualmente pelo termo planejamento de enfermagem, que corresponde
aterceira etapa do processo de enfermagem.
O método SOAP possibilita sistematizar o registro de enfermagem na
evolução diária, de forma simplificada e sequencial, trazendo um cunho
resolutivo e científico ao cuidado de enfermagem e também uma visão
humanizada. Refere-se à uniformidade metodológica com informações claras e
atualizações frequentes nas prescrições de enfermagem conforme as
necessidades apresentadas. O SOAP pode ser implementado visando facilitar o
acesso às informações tanto para consulta rotineira, quanto para a pesquisa,
contribuindo assim para iluminar a práxis da enfermagem (Schulz e Silva, 2011).
Quadro 9- Comparativo adaptado entre SOAP e processo de enfermagem
Etapas SOAP Processo de
enfermagem
(S) SUBJETIVO - Informações colhidas na entrevista
sobre o motivo da
consulta/problema/necessidade;
- Impressões do paciente;
- Coleta de
dados/Histórico de
Enfermagem(Dados
da Entrevista)
(O) OBJETIVO - Exame físico;
-Exames laboratoriais e
complementares (de imagem, etc.;)
- Coleta de dados de
Enfermagem/Histórico
de Enfermagem
(Dados do Exame
Físico);
(A) AVALIAÇÃO - Análisedos problemas encontradas
no S e no O;
-Identificaçãodosproblemas;
- Utilização de um sistema de
classificação;
- Diagnóstico de
enfermagem;
- Planejamento de
enfermagem;
- Avaliação de
enfermagem;
(P) PLANO Plano de cuidados/condutas; Implementação
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, 2016.
5.2.4 – Exemplos de evolução utilizando o método SOAP
Caso clínico1
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 Local – Emergência/Ortopedia
 18/04/2021 (10h00min)
J. V., 33 anos de idade, foi admitido às 10h no serviço de emergência com
fratura do úmero direitoapós uma colisão de veículo e usava cinto de segurança.
Tax: 37.8 °C, FC 110 bpm, Fr 20 irpm e a PA é de 122/66 mmHg. A prescrição
médica atual inclui analgesia com Morfina para dor e antibiótico. 
Às 14:00h feito avaliação admissional no serviço de emergência e transferido
J.V. para a unidade de ortopedia. A enfermeira da ortopedia está prestando
assistência ao J.V. desde o início do turno e uma avaliação focada no úmero
fraturado foi realizada:
Inspeção: sonolento com a expressão facial de dor. Protege o úmero direito,
mexe os dedos, refere leve entorpecimento e formigamento. Informa dor
latejante (escala visual analógica com intensidade 8) desde acima do cotovelo
aos dedos. Aumento da dor referida desde a lesão; especialmente pior nos
últimos 30 minutos. O movimento aumenta a dor. 
Palpação: artéria radial direita 1+; membro pálido e frio. Enchimento capilar em
6s. Sensibilidade preservada. Braço esquerdo normocorado e quente, avaliação
de força de pulso 3 + (pulso forte elevado), nenhuma dor e sensibilidade
preservada. Fonte: Adaptado de JENSEN, 2013
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Figura 10 - Modelo de SOAP- Caso clínico 1
Fonte: Adaptado deJENSEN, 2013 
Caso clínico 2
 Local – Unidade de Terapia Intensiva
 20/08/2012 (10h45min)
G.V.N, 89 anos encontra-se hospitalizada há 13 dias com pneumonia,
apresentou complicações sendo transferidapara a unidade de terapia intensiva.
No momento encontra-se em processo de recuperação do seu estado geral e
está se preparando para ir para casa. Tax: de 37ºC, Fc: 88 bpm, Fr: 20 irpm e a
Pa: 138/72 mmHg. A terapêutica atual prescrita inclui diurético, betabloqueador,
corticóide