IMUNOLOGIA CLINICA - MATERIAL COMPLETO

Prévia do material em texto

Objetivos
Seção 2 de 5
UNIDADE 1.
Laboratório clínico de imunologia: conceitos e definições
Natália Prearo Moço
OBJETIVOS DA UNIDADE
· Definir conceitos importantes para o estudo de sorologia;
· Fornecer bases teóricas para o preparo de soluções e diluições;
· Relembrar conceitos de imunologia humoral básica;
· Descrever os tipos de força que regem a formação dos imunocomplexos;
· Fornecer base teórica sobre produção e aplicações de anticorpos monoclonais;
· Descrever as boas práticas do laboratório clínico;
· Descrever parâmetros empregados para análise da qualidade de imunoensaios.
TÓPICOS DE ESTUDO
 
Introdução ao laboratório de imunologia clínica–
// Sorologia: conceitos, definições e obtenção da amostra de soro
// Soluções: concentração e diluição
Interação antígeno-anticorpo, anticorpos monoclonais e imunização–
// Relembrando conceitos básicos em imunologia
// Tipos de forças envolvidas na interação antígeno-anticorpo
// Anticorpos monoclonais: obtenção por hibridomas e aplicações
// Imunização ativa e passiva
Boas práticas e controle de qualidade laboratorial–
// Boas práticas em laboratório e noções básicas de biossegurança
// Parâmetros e controle de qualidade nos imunoensaios
Introdução ao laboratório de imunologia clínica
A imunologia clínica é uma área extremamente importante que emprega o conhecimento do sistema imune e dos mecanismos de resposta imunológica para diagnosticar e compreender diversas patologias humanas. 
O sistema imune, definido como o conjunto de células e moléculas responsáveis pelo desencadeamento da imunidade, é essencial para manutenção da homeostasia, uma vez que atua constantemente na tentativa de manter o organismo livre de agentes patogênicos, sejam eles de origem infecciosa ou não. 
De acordo com Abbas, Lichtman e Pilai, em Imunologia celular e molecular, publicado em 2015, quando o sistema imune identifica e reconhece componentes microbianos e agentes estranhos não infecciosos, tais como células necróticas e tumorais, ocorre uma ação conjunta de células imunes e moléculas presentes no soro para elaboração de uma resposta contra as ameaças detectadas. 
No contexto da imunologia clínica, diversos exames laboratoriais complementares são realizados com intuito de auxiliar no diagnóstico clínico de patologias humanas. Estes testes laboratoriais, em sua grande maioria, avaliam a presença e a interação dos antígenos com componentes celulares e moleculares do sistema imune, principalmente de anticorpos e linfócitos.
Dessa forma, a imunologia clínica tem como objetivo o estudo da resposta imunológica frente às doenças infecciosas, além do estudo da ativação anormal do sistema imune em casos de autoimunidade, reações de hipersensibilidade, imunodeficiências e crescimento anormal de células de fenótipo maligno.
Adicionalmente, a imunologia clínica visa o entendimento da modulação do sistema imune por meio de fármacos diversos, em especial os empregados para inibição da rejeição de transplantes. Por fim, ela estuda o desenvolvimento de vacinas e outros agentes imunizantes que são essenciais para a prevenção de doenças infecciosas, conforme pontuam Voltarelli e outros autores, em Imunologia clínica na prática médica, publicado em 2009.
SOROLOGIA: CONCEITOS, DEFINIÇÕES E OBTENÇÃO DA AMOSTRA DE SORO
Um dos mais importantes ramos da área é a sorologia, definida como o estudo analítico do soro sanguíneo. Na prática, um exame sorológico é aquele que visa identificar e quantificar a presença de antígenos e anticorpos no soro de um(a) paciente. Mas antes de se compreender a fundo os exames sorológicos, é preciso relembrar o que é o soro.
O sangue é um tecido conjuntivo formado por elementos celulares e plasma, que podem ser facilmente separados entre si por meio de centrifugação. Após centrifugação simples, observa-se que aproximadamente 45% do volume sanguíneo corresponde aos eritrócitos, também chamados de hemácias. Logo acima dos eritrócitos, sedimenta-se a camada leucoplaquetária, composta por leucócitos e plaquetas. Sobre o sedimento celular, é possível encontrar a fração sobrenadante, que corresponde à parte líquida do sangue, denominada plasma (Figura 1).
Conforme pontuado por Kierszenbaum, em Histologia e biologia celular: uma introdução à patologia, publicado em 2016, o plasma contém diversos elementos orgânicos e inorgânicos, tais como: 
· Aminoácidos;
· Proteínas;
· Lipídios;
· Vitaminas;
· Hormônios;
· Fatores de coagulação;
· Sais minerais.
Figura 1. Sangue total e componentes do sangue após centrifugação. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 19/01/2021. (Adaptado).
Em termos práticos, o plasma corresponde in vivo à parte líquida do sangue que contém fibrinogênio e fatores de coagulação entre seus componentes. A obtenção de plasma in vitro por centrifugação requer a adição de anticoagulantes à amostra de sangue. Por outro lado, quando a amostra é coletada na ausência de anticoagulantes, os elementos celulares formam um coágulo de sangue juntamente com o fibrinogênio e os fatores de coagulação.
Sendo assim, após a centrifugação de uma amostra de sangue sem anticoagulantes, obtêm-se o soro, que nada mais é que a parte líquida do sangue sem a presença de fibrinogênio e fatores de coagulação.
Na rotina de um laboratório de análises clínicas, os principais anticoagulantes empregados para obtenção de plasma incluem ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), heparina e citrato de sódio. A escolha do tipo de anticoagulante usado depende diretamente do teste que será feito com a amostra de plasma.
EDTA
O EDTA, indicado para amostras destinadas à realização do hemograma, é um quelante de cálcio que atua sequestrando os íons Ca2+ presentes no plasma, o que resulta no bloqueio da agregação plaquetária e da cascata de coagulação. Em termos comerciais, o EDTA é disponibilizado como um spray seco com aderência na parede dos tubos, que pode estar nas formas dipotássico (EDTA-K2), tripotássico (EDTA-K3) ou dissódico (EDTA-Na2), com pequenas diferenças de uso entre eles, conforme pontuam Silva e outros autores, em Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos, publicado em 2016.
Heparina
A heparina é um mucopolissacarídeo que bloqueia a cascata de coagulação por meio da interação com a molécula de antitrombina, importante anticoagulante natural plasmático. Tal interação resulta na inibição dos fatores de coagulação Xa, IXa e trombina, o que aumenta significativamente a ação anticoagulante da antitrombina. O uso de tubos de coleta de sangue com heparina é indicado principalmente para testes de bioquímica e também para imunofenotipagem leucocitária, uma vez que tal anticoagulante preserva a viabilidade dos leucócitos por até 24 horas.
Citrato de sódio
O citrato de sódio, indicado como anticoagulante de escolha para testes de coagulação, atua como agente quelante de cálcio. Ao sequestrar os íons Ca2+ presentes na circulação, o citrato impede diretamente a continuidade da cascata de coagulação.
Para facilitar a rotina e reduzir o risco de erros pré-analíticos, os tubos de coleta de sangue apresentam padronização das tampas, de acordo com o tipo de aditivo presente. Dessa forma, os tubos com EDTA, heparina e citrato de sódio possuem tampas roxa, verde e azul, respectivamente. Já os tubos para obtenção de soro, que podem ser secos ou com adição de ativador de coágulo, apresentam tampa vermelha. 
Há, ainda, os tubos para obtenção de soro com gel separador, que apresentam tampa amarela. Outra importante padronização durante as etapas pré-analíticas é a ordem dos tubos de coleta de sangue, que visa impedir a contaminação da amostra com aditivos, microrganismos e líquido tecidual.
De acordo com Andriolo e outros autores, em Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso, publicado em 2010, a ordem atualmente aceita foi determinada pelo documento H3-A6 do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) e pode ser observada no Quadro 1.
Quadro 1. Padronização da ordem dos tubos de coleta de sangue.
Outro aspectoa ser considerado antes da coleta de sangue é o material do tubo, que pode ser de vidro ou de plástico. Os tubos de vidro foram considerados padrão-ouro por muitos anos nos laboratórios clínicos, entretanto, com a crescente preocupação com biossegurança, o uso de tubos de plástico tem ganhado força, uma vez que são mais resistentes, toleram maiores velocidade de centrifugação e geram menores quantidades de resíduo após incineração. 
No contexto da sorologia, as opções disponíveis para coleta de sangue são tubo de vidro seco siliconado (tampa vermelha), tubo de vidro com ativador de coágulo e gel separador (tampa amarela), tubo de plástico com ativador de coágulo sem gel separador (tampa vermelha) e tubo de plástico com ativador de coágulo e gel separador (tampa amarela). 
Após a coleta do sangue nos tubos específicos, é necessário aguardar um determinado período de tempo para que ocorra a coagulação e a retração do coágulo antes que seja feita a centrifugação para obtenção do soro.
Para amostras coletadas em tubos de vidro siliconado, deve-se aguardar aproximadamente 60 minutos, já para os tubos com ativador de coágulo (com ou sem gel separador), o tempo de espera é reduzido para 30 minutos. Logo após esse período, os tubos devem ser submetidos à centrifugação entre dez a quinze minutos com rotação aproximada de 1000–3000 g (ANDRIOLO et al., 2010).
SOLUÇÕES: CONCENTRAÇÃO E DILUIÇÃO
As soluções são definidas como misturas homogêneas compostas por duas ou mais substâncias, nas quais a substância dissolvida é chamada de soluto e a substância que dissolve é chamada de solvente. De modo simplificado, a concentração de uma solução representa a quantidade de soluto presente em uma certa quantidade de solvente. 
Vale salientar que existem diferentes tipos de concentração, uma vez que as unidades de medida das substâncias envolvidas na solução podem ser diferentes. 
A concentração comum ou concentração em massa é aquela determinada pela relação entre a massa do soluto e o volume do solvente, que tem como unidade no Sistema Internacional (SI) gramas por litro (g/L):
A densidade, cuja unidade no SI é dada em gramas por microlitro (g/mL), é determinada pela relação entre a massa total e o volume total da solução:
Por fim, tem-se a concentração molar ou molaridade, que é determinada pela relação entre o número de mols do soluto e o volume total da solução cuja unidade no SI é dada em mol/L:
A capacidade que um soluto tem se ser diluído em determinado solvente é chamada de coeficiente de solubilidade, e, em termos gerais, uma solução concentrada é aquela cuja quantidade de soluto é maior do que a quantidade de solvente. Já uma solução diluída é aquela cuja quantidade de soluto é menor do que a quantidade de solvente. 
Dessa forma, quando se quer aumentar a concentração de uma solução, deve-se aumentar o soluto ou reduzir o solvente; por outro lado, quando se quer diluir uma concentração, deve-se aumentar a quantidade de solvente.
Nesse contexto, é possível definir diluição como o procedimento de redução da concentração de uma solução por meio de adição de solvente, sem alterar a quantidade de soluto. Na prática, a diluição de uma solução costuma ser indicada pelo fator de diluição.
Por exemplo: quando se faz uma diluição de fator 10 de uma determinada solução, entende-se que a solução foi diluída 1/10 ou 1:10 (leia-se 1 para 10), ou seja, em dez partes da solução, uma parte é de soluto e nove partes são de solvente. Da mesma forma, para preparar uma diluição 1:5, utiliza-se uma parte de soluto para quatro partes de solvente, e assim por diante.
EXEMPLIFICANDO
Suponha que você tenha comprado um kit de ELISA para dosagem de prolactina. No kit, a maioria dos reagentes veio pronto para uso, entretanto, um deles veio concentrado 10x. Nesse caso, como se deve preparar 10 ml do reagente de uso? Bem, antes de usar esse reagente, você deve diluir 1:10 para que atinja a concentração desejada. Para isso, basta usar uma alíquota de 1 mL do reagente concentrado (uma parte) e diluir em 9 mL de diluente (nove partes), formando assim uma solução diluída de 10 mL (dez partes).
Um tipo de diluição muito empregada na rotina laboratorial é a chamada diluição seriada, que representa um procedimento de diluição progressiva na qual o fator de diluição é rapidamente amplificado, o que permite obter soluções com concentrações bem reduzidas de forma eficaz, além de ser extremamente útil quando o volume da solução inicial é escasso. 
Nas diluições seriadas, a alíquota (amostra que será diluída) é sempre proveniente do material diluído na etapa anterior e o fator de diluição final é o produto dos fatores de diluição em cada etapa. Por exemplo, se você preparar uma diluição 1:2 (fator de diluição 2) a partir de uma solução-estoque. Para fazer uma diluição seriada, você deve diluir novamente essa solução no fator 2, obtendo uma nova solução que agora estará diluída 1:4.
Após diluir novamente essa nova solução 1:4, você terá uma solução 1:8, e assim por diante. Apesar da diluição seriada no fator 2 ser a mais comum, outros fatores podem ser empregados, conforme podemos observar na Figura 2, que demonstra uma diluição seriada de fator 10.
Observe que, para preparar a diluição A, utilizou-se 1 mL da solução estoque e 9 mL de diluente, originando uma diluição 1:10. Em seguida, 1 mL da solução A foi acrescentado em outro tubo contendo 9 mL de diluente, o que formou uma diluição B de 1:100. Essa solução B foi utilizada para preparar a solução C, com adição de 1 mL em 9 mL de diluente, dando origem à diluição de 1:1000. Por fim, 1mL da solução C foi adicionado em 9 mL de diluente, o que originou a solução D com diluição 1:10000.
Figura 2. Esquematização de diluição seriada. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 20/01/2021. (Adaptado).
Interação antígeno-anticorpo, anticorpos monoclonais e imunização
O estudo da imunologia clínica requer uma base adequada de conhecimentos sobre imunologia básica, principalmente no que se refere à interação entre antígenos e anticorpos, que é o ponto crucial para o desenvolvimento dos imunoensaios empregados na rotina de um laboratório clínico.
Nesse contexto, torna-se de importante relembrar diversos conceitos básicos de imunologia, como antígeno, epítopo, imunógeno e anticorpo, além de compreender os tipos de forças presentes na formação do complexo antígeno anticorpo, também conhecido como complexo imune ou imunocomplexo.
Adicionalmente, várias técnicas laboratoriais empregadas requerem a produção artificial de anticorpos específicos contra determinados antígenos. A produção de uma grande variedade de anticorpos monoclonais com diferentes especificidades se tornou possível por meio do desenvolvimento da tecnologia do hibridoma, em 1975, o que representou um grande avanço científico que tem sido amplamente empregado desde seu surgimento. 
Por fim, outro aspecto importante no estudo da imunologia clínica é o entendimento dos diferentes tipos de imunização e agentes imunizantes. O processo de imunização, tanto ativa quanto passiva, pode ser conferido de modo não natural aos indivíduos, o que torna possível o controle de inúmeras doenças de origem infecciosa (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; LEVINSON, 2014).
RELEMBRANDO CONCEITOS BÁSICOS EM IMUNOLOGIA
Para compreender a formação dos complexos imunes, primeiramente é necessário relembrar conceitos importantes de imunologia básica, o que facilitará o entendimento da interação antígeno-anticorpo. 
Os antígenos são substâncias que apresentam capacidade de se ligar de modo específico aos anticorpos ou aos receptores dos linfócitos T, que atuam como componentes do sistema imune adaptativo. 
Já os anticorpos, também chamados de imunoglobulinas (Ig), são proteínas globulínicas produzidas por plasmócitos derivados de linfócitos B capazes de se ligar especificamente aos antígenos que desencadeiam sua produção durante a resposta imune adaptativa.
As imunoglobulinas desempenham diversos papéis na imunidade adaptativa humoral, dentre as quais se destacam neutralizaçãode microrganismos, opsonização e consequente facilitação da fagocitose de patógenos, além da ativação do sistema complemento pela via clássica.  
Em termos estruturais, as moléculas de imunoglobulina são simétricas, com formato semelhante à letra Y e compostas por quatro cadeias polipeptídicas: duas cadeias leves idênticas com cerca de 25 kDa e duas cadeias pesadas também iguais entre si, com 50-70 kDa cada. Todas as cadeias da molécula do anticorpo apresentam regiões constantes, que são essenciais para as funções efetoras, e regiões variáveis, que atuam no reconhecimento específico dos epítopos.
Dessa forma, o sítio de reconhecimento dos antígenos está localizado na justaposição das regiões variáveis das cadeias leve e pesada nas imunoglobulinas (Figura 3).
Diferenças na composição peptídica das regiões variáveis das imunoglobulinas são essenciais para determinar a especificidade do reconhecimento antigênico. Entretanto, epítopos muito semelhantes podem desencadear uma reação cruzada, na qual o sítio de reconhecimento se liga a um antígeno diferente daquele para o qual foi especificamente produzido.
	Figura 3. Esquematização da estrutura básica das imunoglobulinas. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 20/01/2021. (Adaptado).
Diferenças na organização estrutural das regiões constantes das cadeias pesadas determinam a existência de cinco diferentes classes de imunoglobulinas, denominadas IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.
IgA
Anticorpos da classe IgA são encontrados na forma de monômeros e dímeros no soro e na forma secretada nos fluidos corporais, como saliva, leite, lágrimas e suor. Sua função primordial é atuar na proteção de superfícies mucosas.
IgD e IgE
Os anticorpos da classe IgD e IgE são encontrados apenas na forma de monômeros.
Enquanto os IgDs atuam como receptores de superfície de linfócitos B, os pertencentes à classe IgE estão presentes no soro ou ligados aos mastócitos e basófilos, e atuam nas reações de hipersensibilidade de tipos I (também conhecidas como hipersensibilidade imediata ou alergia) e na defesa do organismo contra parasitas helmínticos.  
IgG
As IgGs, classe de imunoglobulinas predominante no soro, são anticorpos monoméricos encontrados tanto na forma secretada quanto na forma de membrana. Entre as funções da IgG na imunidade humoral, incluem-se opsonização de microrganismos, ativação do sistema complemento e citotoxidade mediada por célula dependente de anticorpo (ADCC). Outra característica importante da IgG é que essa classe é a única com capacidade de atravessar a barreira transplacentária.
IgM
Por fim, os anticorpos da classe IgM podem ser encontrados na forma de monômeros, quando atuam como receptores de linfócitos B, e na forma de pentâmeros no soro. A conformação pentamérica da IgM faz com que cada molécula desse anticorpo apresente dez sítios de reconhecimento antigênico, o que permite a aglutinação de partículas infecciosas. Além disso, a IgM é capaz de ativar o sistema complementar pela via alternativa (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; LEVINSON, 2014).
EXPLICANDO
Os anticorpos IgG predominam no soro de recém-nascidos, uma vez que são os únicos capazes de atravessar a placenta. Como são originadas pelo sistema imune materno, atuam somente na proteção contra patógenos que a mãe já tenha encontrado durante a vida, seja de modo natural ou por meio de imunização ativa.
Diversos tipos de moléculas biológicas simples e complexas podem atuar como antígenos, tais como carboidratos, lipídios, ácidos nucleicos e proteínas. Entretanto, a região dos anticorpos responsável pelo reconhecimento antigênico é bem menor do que a grande maioria das macromoléculas e, dessa forma, apenas uma pequena porção do antígeno realmente se liga ao anticorpo. 
Essa região delimitada do antígeno que se liga diretamente à molécula do anticorpo é denominada determinante antigênico ou epítopo. Quando um antígeno apresenta um único epítopo, é chamado de monovalente, já os antígenos que possuem vários epítopos idênticos são denominados multi ou polivalentes. 
O termo imunógeno descreve toda e qualquer molécula que apresenta capacidade de desencadear uma resposta imunológica quando reconhecida pelo sistema imune. Embora todo imunógeno seja um antígeno, o inverso não é verdadeiro, pois alguns antígenos pequenos, chamados de haptenos, conseguem se ligar aos anticorpos, mas não são capazes de estimular a montagem de uma resposta imunológica específica. 
Isso ocorre porque, apesar da possível interação com anticorpos, os haptenos não conseguem ativar linfócitos T auxiliares devido à incapacidade de se ligar às proteínas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) (ABBAS; LICHTMAN; PILAI, 2015; LEVINSON, 2014.).
TIPOS DE FORÇAS ENVOLVIDAS NA INTERAÇÃO ANTÍGENO-ANTICORPO
O reconhecimento do antígeno pela molécula de anticorpo ocorre na justaposição das regiões variáveis das cadeias leve e pesada e, para que isso ocorra, é necessária a formação de uma ligação covalente reversível. 
A reversibilidade da interação antígeno-anticorpo está diretamente relacionada a fatores como pH extremo, concentrações elevadas de sal, presença de detergentes e competição por altas concentrações do epítopo.
A ligação covalente reversível entre antígeno e anticorpo é resultante de diversos tipos de interações, que incluem forças eletrostáticas, pontes de hidrogênio, forças de van der Waals e ligações hidrofóbicas. 
Forças eletrostáticas
As forças eletrostáticas representam a interação entre duas cargas elétricas por meio de atração (quando as cargas são iguais) ou repulsão (quando as cargas são opostas).
Forças de van der Waals
Já as forças de van der Waals, por sua vez, são forças intermoleculares resultantes da união entre nuvens de cargas elétricas opostas presentes no antígeno e no anticorpo, as quais podem ser do tipos dipolo-dipolo, dipolo induzido-dipolo induzido e ligações de hidrogênio.
Pontes de hidrogênio
As ligações ou pontes de hidrogênio são forças intermoleculares permanentes, nas quais o polo positivo é sempre o hidrogênio e o polo negativo pode ser nitrogênio, oxigênio ou flúor (FORTE, 2015; ABBAS; LICHTMAN; PILAI, 2015).
Para avaliar a força da interação entre o antígeno e a molécula de anticorpo, são empregados os conceitos de afinidade, avidez e valência. 
Afinidade–
A afinidade de um anticorpo é determinada pela força de ligação entre uma única região de reconhecimento na molécula de imunoglobulina e o epítopo do antígeno. Como antígenos polivalentes apresentam vários epítopos em sua estrutura, a força da ligação do antígeno ao anticorpo é decorrente da interação de todos esses epítopos com as regiões de reconhecimento disponíveis. 
Avidez–
Dessa forma, na presença de vários epítopos no mesmo antígeno, pode-se dizer que a avidez é a soma de todas as afinidades. Na prática, a avidez está mais diretamente relacionada à força de ligação entre antígeno e anticorpo, uma vez que moléculas de anticorpos como a IgM, que apresentam estrutura pentamérica, podem se ligar fortemente a antígenos polivalentes, pois apresentam grande quantidade de sítios de reconhecimento disponíveis, o que aumenta a avidez da interação.
Valência–
Por fim, a valência de um anticorpo pode ser definida como o número de epítopos que ele pode reconhecer. Lembrando que anticorpos na forma de monômeros, dímeros e pentâmeros apresentam dois, quatro e dez sítios de reconhecimento, respectivamente. 
ANTICORPOS MONOCLONAIS: OBTENÇÃO POR HIBRIDOMAS E APLICAÇÕES
Os anticorpos monoclonais (mAB, do inglês monoclonal antibody) são imunoglobulinas produzidas por um único clone de linfócitos B e, portanto, apresentam a mesma especificidade de reconhecimento de antígenos, uma vez que as imunoglobulinas produzidas por plasmócitos idênticos têm exatamente a mesma estrutura nas regiões variáveis das cadeias leve e pesada, que são responsáveis pelo reconhecimento dos epítopos antigênicos.
EXPLICANDO
Um clone de células é definido como o conjunto de células geneticamente idênticas derivadas de uma única célula precursora. Cada clone de linfócitosB apresenta o mesmo receptor de superfície (BCR, do inglês B cell receptor), que é um complexo formado por uma imunoglobulina (IgD ou IgM) e duas moléculas de sinalização denominadas Igα e Igβ.
As células clonais são observadas na composição das massas tumorais, uma vez que os tumores são originados a partir da expansão clonal de células inicialmente mutadas. Nesse contexto, um tipo específico de tumor maligno denominado plasmocitoma é formado pela proliferação excessiva e descontrolada de plasmócitos idênticos, todos produtores de um mesmo tipo de anticorpo.
A partir do estudo dos plasmocitomas produtores de anticorpos monoclonais, tornou-se possível o desenvolvimento da tecnologia dos hibridomas. Isso ocorreu no ano de 1975 e foi descoberto pelos cientistas César Milstein e Georges Köhler, que publicaram suas descobertas no artigo intitulado “Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity”. Tal descoberta rendeu aos autores o Prêmio Nobel em Medicina, no ano de 1984. 
A nova tecnologia descrita no artigo possibilitou uma revolução na produção de imunoglobulinas, o que permitiu o desenvolvimento de uma gama enorme de anticorpos monoclonais com especificidades distintas. 
A tecnologia do hibridoma, também chamada de hibridização celular somática, é baseada na formação de uma célula híbrida que resulta da fusão de plasmócitos produtores de determinado anticorpo com células tumorais de mieloma. O uso de células tumorais juntamente com os plasmócitos confere uma elevada capacidade proliferativa ao hibridoma, o que é essencial para a obtenção de grandes quantidades de anticorpos. 
A diferenciação de linfócitos B em plasmócitos produtores do tipo específico de imunoglobulina de interesse é estimulada por meio da injeção do antígeno em uma cobaia de laboratório. Após a fusão celular, a célula híbrida obtida é estimulada a proliferar, dando origem a um clone de células-filhas idênticas, todas produtoras do mesmo anticorpo monoclonal. Os hibridomas são, portanto, células híbridas com capacidade de replicação contínua e produção simultânea de imunoglobulinas específicas direcionadas contra um determinado antígeno.
Resumidamente, a produção dos hibridomas ocorre em diversas etapas sequenciais da seguinte maneira: primeiramente, é feita a administração do antígeno de interesse em camundongos, os quais se tornam imunizados e passam a produzir anticorpos específicos contra o antígeno. 
Em seguida, células do baço dos camundongos imunizados contendo plasmócitos são retiradas e incubadas na presença de células de mieloma, que são negativas para expressão do gene que codifica a enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase (HGPRT). 
A incubação das células deve ser feita na presença de polietilenoglicol (PEG) diluído em meio de cultura com dimetilsulfóxido (DMSO), para que ocorra a fusão das membranas celulares. Depois da fusão, as células são transferidas para o meio de cultura HAT (hipoxantina, aminopterina e timidina), que mantém a viabilidade das células que expressam HGPRT (Figura 4).
Dessa forma, as células do mieloma que não se fundiram não sobrevivem, pois expressam a enzima. Já os linfócitos B são células sensíveis à cultura e não sobrevivem por longos períodos incubados in vitro. Sendo assim, após um período de tempo, somente as células híbridas permanecem viáveis no meio HAT. 
Por fim, é feita a detecção e a quantificação das imunoglobulinas produzidas para verificar a especificidade do hibridoma produzido e, em seguida, é feita a clonagem e a preservação das células híbridas (COELHO, 2014; PRAMPERO, 2017). 
Figura 4. Tecnologia dos hibridomas para produção de anticorpos monoclonais. Fonte: TORTORA; FUNKE; CASE, 2012, p. 508.
A princípio os anticorpos monoclonais disponíveis eram produzidos em laboratório, a partir de linfócitos B isolados de camundongos sensibilizados com o antígeno de interesse. Devido à origem murina dos linfócitos B que formavam o hibridoma, a administração dos anticorpos monoclonais desencadeava uma forte resposta imune direcionada contra as imunoglobulinas administradas, com produção de anticorpos anti-imunoglobulinas pelo sistema imune do paciente. 
Tal resposta imune indesejada inativava a ação terapêutica dos anticorpos monoclonais, além de induzir possíveis reações adversas no organismo. Essa limitação do uso dos anticorpos monoclonais fez com que, inicialmente, eles fossem empregados apenas com finalidade de pesquisa científica e de diagnóstico laboratorial em imunoensaios diversos, o que aumentou significativamente a especificidade dos testes imunológicos.
Com o desenvolvimento da biotecnologia e da engenharia genética, a tecnologia para produção de anticorpos monoclonais foi progressivamente aprimorada, com o intuito de reduzir a imunogenicidade dos anticorpos monoclonais produzidos. 
Primeiramente, foram desenvolvidos anticorpos quiméricos, nos quais a tecnologia do DNA recombinante permite a substituição de partes da estrutura das imunoglobulinas murinas por humanas, com redução significativa da imunogenicidade do anticorpo produzido, conforme pontuado por Delves e colaboradores, em Roitt, Fundamentos de imunologia, publicado em 2013. 
EXPLICANDO
A tecnologia do DNA recombinante é um conjunto de procedimentos e técnicas que permite a manipulação do material genético dos organismos, com consequente alteração de determinada característica fenotípica. Em termos práticos, com essa tecnologia é possível identificar, extrair e isolar genes de interesse de uma célula doadora, que posteriormente são transferidos para outra célula que não possui tal gene em seu genoma. Dessa forma, uma molécula de DNA recombinante possui material genético de duas ou mais fontes diferentes.
Posteriormente, com o intuito de reduzir ainda mais a imunogenicidade dos anticorpos monoclonais produzidos, teve início o desenvolvimento dos chamados anticorpos humanizados. Em termos práticos, nas imunoglobulinas humanizadas os sítios de reconhecimento antigênico têm origem animal, enquanto o restante da molécula tem origem humana. 
O avanço das técnicas de engenharia genética e a tecnologia do DNA recombinante possibilitaram a produção de anticorpos monoclonais totalmente humanos, sem qualquer vestígio de origem animal em sua composição (MARQUES, 2005; MURPHY, 2014).
Desde seu desenvolvimento, os anticorpos monoclonais têm sido empregados no contexto da imunologia clínica como reagentes em testes laboratoriais para imunodiagnóstico de tumores, doenças infecciosas, problemas autoimunes e imunodeficiências. Mais recentemente, o uso dos anticorpos monoclonais para imunoterapia tem ganhado destaque, especialmente no tratamento do câncer e doenças autoimunes. 
Para nomear os fármacos de origem monoclonal, utiliza-se um padrão pré-estabelecido que facilita o entendimento do alvo terapêutico e da origem do anticorpo. De acordo com essa norma, o nome do fármaco é formado por quatro partes, sendo um prefixo, dois infixos e um sufixo.
Prefixo–
O prefixo é dado pela sílaba inicial escolhida para nomear o medicamento.
Infixo–
O primeiro infixo é usado para indicar o seu alvo de ação, enquanto o segundo infixo é relacionado à origem do anticorpo monoclonal. Os principais infixos utilizados estão demonstrados no Quadro 2.
Sufixo–
O sufixo utilizado é sempre mabe, que indica que o fármaco é um anticorpo monoclonal (SANTOS et al., 2006).
Quadro 2. Infixos empregados na nomenclatura de anticorpos monoclonais.
No Brasil, de acordo com a lista de preço de medicamentos disponibilizada pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), estão atualmente disponíveis aproximadamente 60 anticorpos monoclonais com atividade terapêutica. No Quadro 3, estão alguns dos anticorpos monoclonais mais utilizados para terapêutica no país.
Quadro 3. Principais anticorpos monoclonais (mABs) de uso terapêutico no Brasil.
IMUNIZAÇÃO ATIVA E PASSIVA
A aquisição de proteção imunológica contra doenças infecciosas, processodenominado imunização, pode ser adquirida pelo organismo de modo ativo ou passivo. 
Na imunização ativa, o desenvolvimento da resposta imunológica ocorre após a exposição ao antígeno específico, o que confere participação ativa do sistema imune do indivíduo no processo de produção de anticorpos e células T efetoras, com aquisição de resposta imune humoral e celular. Essa imunização geralmente é de longa duração, porém requer um período de tempo maior para sua elaboração. 
 
O contato com o antígeno na imunização ativa pode ocorrer de forma natural, durante infecções clínicas e subclínicas, e também de modo artificial, por meio da administração de vacinas produzidas com antígenos vivos ou inativos, além de produtos microbianos como toxinas e toxoides (Figura 5). 
Já a imunização passiva, cujo desenvolvimento não requer participação direta do sistema imune do indivíduo, é conferida após a administração de anticorpos pré-formados pelo organismo de outro hospedeiro (Figura 5). Dessa forma, o procedimento básico para imunização passiva é o recebimento de soro com imunoglobulinas que foram produzidas especificamente contra o antígeno que desencadeou a resposta imune no organismo produtor. 
 
Em casos de doenças causadas por toxinas bacterianas, como difteria, tétano e botulismo, os anticorpos pré-formados da imunização passiva são administrados pela injeção de soro contendo antitoxinas específicas que neutralizam as toxinas produzidas pelas bactérias.
Outro exemplo clássico de imunização passiva é o que ocorre nos recém-nascidos, que recebem anticorpos da classe IgG produzidos pelo sistema imune materno por meio da circulação transplacentária. A grande desvantagem da imunização passiva é que ocorre apenas imunidade humoral, com aquisição de proteção de curta duração.
Figura 5. Tipos de imunização da imunidade adquirida. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 21/01/2021.
O soro homólogo, produzido por organismos da mesma espécie do indivíduo que irá recebê-lo, apresenta baixo risco de desencadear reações de hipersensibilidade, porém tem risco maior de transmissão de doenças infecciosas.
Por outro lado, o soro heterólogo, produzido por espécies diferentes da espécie-alvo, não traz risco de transmissão de doenças infecciosas, mas apresenta risco elevado de desencadear reações de hipersensibilidade, com possível desencadeamento de reação anafilática grave, além de deposição de imunocomplexos (LEVINSON, 2014; ABBAS; LICHTMAN; PILAI, 2015).
Boas práticas e controle de qualidade laboratorial
A compreensão de que o ambiente laboratorial é uma rede complexa de interações humanas, tecnológicas, educativas e normativas favorece a redução de erros e o aumento do padrão de qualidade do serviço prestado. 
Essa rede complexa de atividades tem sido diretamente afetada pelo progressivo avanço técnico e científico, o que possibilita um número crescente de novos exames complementares disponíveis.
Conforme pontuado por Westgard e Darcy, em “The truth about quality: medical usefulness and analytical reliability of Laboratory tests”, publicado em 2004, estima-se que aproximadamente 70% das decisões médicas sejam embasadas na análise de resultados de exames laboratoriais, o que evidencia a necessidade de emissão de resultados confiáveis para garantir maior segurança nas decisões clínicas.
Nesse contexto, o laboratório clínico deve priorizar o fornecimento de resultados fidedignos e de qualidade. Para isso, é imprescindível que todos os envolvidos na rotina laboratorial trabalhem com disciplina, organização e consciência ética, além de que respeitem as normas de biossegurança e legislação pertinente, de acordo com o tipo de atividade exercida em cada ambiente de trabalho. 
Dessa forma, pode-se concluir que a qualidade final do serviço prestado pelo laboratório clínico é resultante de um intensivo plano de ação de qualidade aliado a normas de biossegurança e programas de educação continuada de seus gestores e funcionários.
BOAS PRÁTICAS EM LABORATÓRIO E NOÇÕES BÁSICAS DE BIOSSEGURANÇA
As boas práticas laboratoriais (BPL) representam um sistema complexo de qualidade que envolve procedimentos de organização, planejamento, execução, monitoramento, registro e arquivamento de exames, com o intuito de permitir a rastreabilidade de todas as etapas da rotina e visando o padrão de qualidade dos resultados obtidos.
Uma das principais ferramentas empregadas para o cumprimento dessas boas práticas é a utilização sistemática de procedimentos operacionais padrão (POPs), que são documentos que devem conter informações detalhadas sobre todas as etapas dos processos executados durante a rotina do laboratório. Tais documentos devem ser redigidos de forma clara e precisa para que a rotina possa ser executada sempre da mesma forma e com a mesma qualidade (MOLINARO et al., 2010).
Além disso, os arquivos com os POPs do laboratório devem estar sempre disponíveis, ser de fácil acesso aos funcionários e todas as mudanças feitas na rotina laboratorial devem ser adicionadas no documento. Após a formulação inicial do POP, o ideal é que sejam feitas revisões periódicas do conteúdo para possíveis ajustes e correções.
Para a correta execução dos procedimentos laboratoriais, tanto a qualidade dos equipamentos quanto dos reagentes é de essencial importância. Todos os equipamentos devem ser periodicamente revisados e calibrados, além de necessitarem de condições ambientais favoráveis de temperatura e umidade para o funcionamento ideal.
A calibração de um equipamento é o conjunto de atividades e operações periódicas para verificar a correspondência entre os valores indicados por ele e os valores obtidos por um padrão de referência, garantindo que os resultados obtidos na rotina estejam corretos. Adicionalmente, a operação e a manutenção desses equipamentos devem ser feitas por profissionais devidamente capacitados, e todas as operações, incluindo as atividades de manutenção e limpeza, devem ser descritas em POPs específicos. 
Os materiais e reagentes empregados na rotina laboratorial também devem ser rigorosamente verificados para garantir a qualidade do serviço. É imprescindível conhecer a procedência, a validade e os meios corretos de uso e armazenamento de todas as substâncias, além de conhecer os certificados de controle de qualidade dos fornecedores.
A biossegurança pode ser definida como o conjunto de medidas, ações e metodologias que visam minimizar ou eliminar os potenciais riscos que as atividades de pesquisa, ensino, produção, tecnologia e prestação de serviços possam causar à saúde do homem, dos animais e ao meio ambiente. Todos os laboratórios, sejam eles de diagnóstico, pesquisa ou desenvolvimento, devem adotar planos de biossegurança vinculados a planos de educação continuada dos trabalhadores envolvidos.
Nesse contexto, os laboratórios clínicos de imunologia devem seguir normas rígidas de biossegurança para garantir a proteção dos profissionais, que em toda a rotina laboratorial estão em exposição constante a riscos físicos, químicos e biológicos. Vale salientar que o risco é definido como a probabilidade de concretização de uma situação de perigo, que por sua vez é definido como uma condição capaz de causar ou contribuir para o dano.
Em termos práticos, a biossegurança no Brasil pode ser dividida em duas vertentes: a biossegurança legal e a biossegurança prática. A biossegurança legal é determinada pela Nova Lei de Biossegurança, regulamentada no ano de 2005, que estabelece a Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio), cuja função primordial é tratar de questões voltadas aos organismos geneticamente modificados (OMGs) e células-tronco embrionárias. 
Já a biossegurança prática é aquela vivenciada na rotina dos estabelecimentos de saúde e laboratórios em geral, que tem como foco a administração dos riscos ocupacionais por agentes físicos, químicos, ergonômicos e biológicos no ambiente de trabalho. 
Entre os possíveis riscos físicos presentes em um laboratório clínico, destacam-se ruídos, vibrações, temperaturas extremas e radiações.Já entre os riscos químicos, incluem-se substâncias químicas presentes em poeiras, névoas, gases e vapores, além dos reagentes e ativos que podem entrar em contato com a pele e vias respiratórias. Os riscos ergonômicos consistem em movimentos repetitivos, jornada prolongada de trabalho, tensões, posições monótonas e exigência de atenção e concentração. 
Por fim, os riscos biológicos são representados por diferentes tipos de patógenos, tais como vírus, bactérias, fungos e protozoários que podem estar presentes nas amostras clínicas. De acordo com o risco potencial que representam para a saúde humana, tais microrganismos são organizados em diferentes classes, como pode ser observado no Quadro 4.  
Quadro 4. Classificação dos microrganismos quanto ao risco biológico.
Um dos mais importantes pontos a se considerar em termos de biossegurança no ambiente laboratorial são contenção e infraestrutura predial, que visam reduzir os riscos da exposição dos profissionais do estabelecimento. 
Na prática, a contenção primária diz respeito à proteção no ambiente interno, enquanto a contenção secundária atua na proteção no ambiente externo. Com o intuito de se estabelecer uma contenção eficaz, torna-se necessária a análise do ambiente para determinar quais são os tipos de risco presentes em cada um dos espaços físicos do laboratório. Após essa análise, é elaborado o chamado mapa de risco, com a representação gráfica de todos os diferentes riscos presentes no ambiente de trabalho (MOLINARO et al., 2010).
Em termos de contenção laboratorial, as barreiras primárias correspondem a equipamentos de segurança que atuam tanto na proteção individual quanto coletiva dos profissionais. A proteção individual é conferida pelo uso de equipamentos de proteção individual (EPIs), tais como luvas, jalecos e protetores oculares, que devem ser obrigatoriamente fornecidos a todos os trabalhadores que necessitem, de acordo com os riscos aos quais são submetidos.
Aos trabalhadores cabe a responsabilidade de armazenar corretamente seus EPIs e usá-los somente para os fins destinados, além de comunicar aos empregadores quando os itens não estiverem mais em condições ideais de uso. Adicionalmente, o empregador deve fornecer instruções e treinamento para o uso correto dos EPIs. 
Os equipamentos de proteção coletiva (EPCs), por sua vez, são destinados à proteção da integridade dos profissionais no ambiente de trabalho e incluem capelas de exaustão, capelas de fluxo laminar, extintores, chuveiros e lava-olhos.
As barreiras secundárias são representadas pela própria infraestrutura do estabelecimento. De acordo com o tipo de risco biológico no local, os ambientes necessitam de diferentes soluções físicas em sua infraestrutura, o que deve ser devidamente previsto no projeto arquitetônico e de instalações prediais de todos os estabelecimentos de saúde. 
Dessa forma, quanto maior o risco dos agentes microbianos manipulados no local, maiores devem ser os cuidados com as barreiras secundárias para minimizar o potencial perigo de contaminação dos profissionais. 
Para padronizar a adequação dos ambientes físicos, os laboratórios são classificados em diferentes níveis de biossegurança.
Nível de biossegurança I (NB-1)
Os laboratórios de nível de biossegurança I (NB-1) são laboratórios simples nos quais os únicos microrganismos manipulados são da classe de risco 1, o que não exige grandes soluções físicas na infraestrutura, apenas medidas como identificação do nível de biossegurança, acesso controlado ao laboratório, local exclusivo para EPIs, impermeabilização de tetos, paredes e pisos, além de autoclave com localização próxima ao laboratório.
Nível de biossegurança 2 (NB-2)
Os laboratórios de nível de biossegurança 2 (NB-2), em que pode ser feita a manipulação de patógenos das classes de risco 1 e 2, exigem infraestrutura com todos os requisitos de NB-1 mais alguns detalhes, tais como presença de lavatório para mãos na entrada e na saída, torneiras com acionamento automático (sem uso das mãos), sistema central de ventilação, vedação nas janelas, cabines de segurança biológica e adequação do uso de EPIs e EPCs.
Nível de biossegurança 3 (NB-3)
Já os laboratórios de nível de biossegurança 3 (NB-3) necessitam de maiores adequações na infraestrutura, uma vez que devem garantir a segurança durante a manipulação de microrganismos patogênicos da classe de risco 3. Nesses laboratórios, além dos requisitos básicos presentes nos estabelecimentos NB-1 e NB-2, é necessária a presença de cabines de segurança biológica com contenção por pressão negativa e filtro HEPA, roupas especiais, controle rigoroso de acesso, entrada por vestíbulo de dupla saída e cabines de exaustão externa.
Nível de biossegurança 4 (NB-4)
Por fim, os laboratórios de nível de biossegurança 4 (NB-4) são destinados à manipulação dos mais perigosos patógenos conhecidos, que pertencem à classe de risco 4, e, dessa forma, exigem grandes soluções físicas para seu correto funcionamento e adequação às normas. Entre tais exigências se destacam cabine de segurança biológica com contenção de pressão negativa e filtro HEPA, roupas especiais com pressão positiva, acesso restrito, entrada por vestíbulo de dupla saída, cabines de exaustão externa com filtros especiais e autoclave de duas extremidades.
PARÂMETROS E CONTROLE DE QUALIDADE NOS IMUNOENSAIOS
Em condições ideais, o melhor teste diagnóstico é aquele capaz de fornecer resultados corretos tanto em casos de presença quanto de ausência da doença ou condição em questão. Ou seja, por meio de um teste diagnóstico ideal, é possível detectar resultados sempre positivos em indivíduos acometidos pela doença e sempre negativos naqueles não acometidos. 
Na prática, os testes disponíveis não são perfeitos, e, portanto, cada laboratório deve ser responsável pela escolha da melhor metodologia aplicável à sua realidade, dando prioridade aos testes que sejam mais rápidos, simples, seguros, inócuos e de baixo custo.
A qualidade de um teste diagnóstico depende da análise do procedimento empregado, por meio de validação intrínseca e extrínseca do método. A validação intrínseca de um teste, que mede seu desempenho em comparação com o padrão-ouro, não está diretamente relacionada à prevalência da doença/condição, e envolve a análise dos parâmetros denominados sensibilidade e especificidade. Já a validação extrínseca envolve os parâmetros de precisão, acurácia e reprodutibilidade. 
A sensibilidade de um teste tem a ver com a capacidade de detectar os indivíduos realmente positivos para determinada condição em relação ao total de indivíduos. Em outras palavras, representa a probabilidade de o teste dar positivo dado que o indivíduo está doente, sendo estimada pela proporção de resultados positivos entre os indivíduos sabidamente doentes. Sendo assim, na prática, sabe-se que, quanto maior a sensibilidade do teste, maior será sua capacidade de detectar a doença na população. 
	Em que:
VP = verdadeiro positivo;
FN = falso negativo.
Por outro lado, a especificidade diz respeito à capacidade de detectar indivíduos realmente negativos para uma doença ou condição em relação ao total de indivíduos. Ou seja, representa a probabilidade de o teste dar negativo dado que o paciente não está doente, e é determinada pela proporção de resultados negativos entre os indivíduos sabidamente saudáveis. Na prática, a especificidade está diretamente relacionada à capacidade de detectar indivíduos sadios na população, e, quanto mais específico o teste, menores as chances de resultado falso negativo (REIS; REIS, 2002).
Em que:
VN = verdadeiro negativo;
FP = falso positivo.
Com os dados de sensibilidade e especificidade, é possível determinar dois outros importantes parâmetros: valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). 
O valor preditivo positivo indica a probabilidade de um indivíduo com resultado positivo realmente estar afetado pela doença/condição, ou seja, representa a proporção de doentes entre todos os indivíduos com resultado positivo. 
Em que:
VPP= valor preditivo positivo;
VP = verdadeiro positivo;
FN = falso negativo.
O valor preditivo negativo indica a probabilidade de um indivíduo com resultado negativo realmente ser sadio, ou seja, refere-se à proporção de sadios dentre todos os resultados negativos.
Em que:
VPN = valor preditivo negativo;
VN = verdadeiro negativo;
FN = falso negativo.
Um bom teste diagnóstico também deve apresentar bons resultados de precisão, acurácia e reprodutibilidade. A precisão é o parâmetro extrínseco que indica se há concordância nos resultados do teste quando ele é feito várias vezes com a mesma amostra ou paciente. A acurácia refere-se à capacidade do teste em apresentar resultados muito próximos ao verdadeiro. Por fim, a reprodutibilidade representa a obtenção dos mesmos resultados quando o teste é feito com a mesma amostra, mas por pessoas e/ou locais diferentes.
SINTETIZANDO
O laboratório de imunologia clínica é de grande importância no contexto das análises clínicas, e nele são realizados diversos exames complementares que auxiliam no diagnóstico de patologias humanas. Os imunoensaios realizados nesses laboratórios são baseados, principalmente, na avaliação da presença e da interação dos antígenos com componentes celulares e moleculares do sistema imune. 
Grande parte dos imunoensaios utiliza como amostra o soro, que representa a parte líquida obtida por centrifugação do sangue coletado na ausência de anticoagulantes, fazendo com que ela não contenha fibrinogênio e fatores de coagulação entre seus componentes. Os tubos de coleta de sangue indicados para obtenção de soro podem ser de vidro ou de plástico e apresentam tampa vermelha (quando secos ou com ativador de coágulo) ou amarela (com ativador de coágulo e gel separador).
O desenvolvimento de testes imunológicos de qualidade requer a produção de reagentes confiáveis, especialmente anticorpos que apresentem boa especificidade em relação ao reconhecimento antigênico. O surgimento da tecnologia do hibridoma, aliada à tecnologia do DNA recombinante, permitiu a produção de grande variedade de anticorpos monoclonais para uso diagnóstico e terapêutico. Os hibridomas são células híbridas originadas por meio da fusão de plasmócitos de um único clone de linfócitos B, com células de mieloma, o que confere às células obtidas uma grande capacidade de proliferação aliada à produção de anticorpos específicos contra um único determinado tipo de antígeno.
O funcionamento do laboratório clínico deve ser pautado em medidas que priorizem o padrão de qualidade dos resultados fornecidos e, para isso, deve levar em conta as boas práticas laboratoriais e as normas de biossegurança vigentes. É imprescindível que os laboratórios possuam POPS específicos para todas as etapas da rotina laboratorial, incluindo não somente os procedimentos técnicos dos exames, mas também as atividades de manutenção e limpeza. O controle da qualidade dos equipamentos e reagentes também deve ser rígido. 
Em termos de biossegurança, devem ser tomadas medidas que visem tanto a contenção primária quanto secundária, além da elaboração do mapa de risco com a representação gráfica dos potenciais riscos físicos, químicos, ergonômicos e biológicos presentes em cada ambiente do estabelecimento. As barreiras primárias, com uso de EPIs e EPCs, também são essenciais para a proteção dos profissionais e devem fazer parte da rotina diária do laboratório.
UNIDADE 2.
Metodologias do laboratório de imunologia clínica
Natália Prearo Moço
OBJETIVOS DA UNIDADE
· Entender os fundamentos que regem os ensaios imunológicos;
· Compreender as técnicas e os objetivos dos diversos ensaios diagnósticos;
· Conhecer a aplicação dos ensaios imunológicos;
· Elucidar a relevância clínica dos resultados dos imunoensaios.
TÓPICOS DE ESTUDO
Fundamentos dos imunoensaios–
// Ensaios de aglutinação
// Tipos de aglutinação e aplicação laboratorial
//  Ensaio de floculação e VDRL
Imuno-hematologia: conceitos e ensaios laboratoriais–
// Sistemas, grupos e coleções sanguíneas
// Sistemas ABO, Rh e os tipos sanguíneos 
// Incompatibilidade sanguínea
Evolução metodológica dos imunoensaios–
// Técnicas baseadas na motilidade de partículas
// Técnicas de absorbância e nefelometria
// Imunoensaios conjugados
Fundamentos dos imunoensaios
No que diz respeito aos testes diagnósticos, o questionamento sobre a veracidade dos resultados está constantemente presente e, em condições ideais, o melhor teste seria aquele capaz de fornecer resultados sempre corretos, seja ao se referir a uma doença ou uma condição do paciente. Na prática, há uma contínua demanda para que o teste empregado apresente o melhor diagnóstico possível, já que, na realidade, a assertividade total ainda não é possível. Para isso, existem os critérios de qualidade que determinam a efetividade dos testes e verificam se os mesmos apresentam os padrões mínimos para a utilização clínica. 
A qualidade de um teste diagnóstico depende da análise do procedimento empregado, por meio de validações intrínseca e extrínseca do método. A validação intrínseca de um teste, que verifica seu desempenho em comparação com o padrão-ouro, não está diretamente relacionada à prevalência da doença/condição, e envolve a análise dos parâmetros denominados sensibilidade e especificidade. Já a validação extrínseca envolve os parâmetros de precisão, acurácia e reprodutibilidade.
A sensibilidade de um teste refere-se à capacidade de detectar os indivíduos que apresentam resultados verdadeiramente positivos para determinada condição em relação ao total de indivíduos. Em outras palavras, representa a probabilidade de o teste dar positivo, dado que o indivíduo está doente, sendo estimada pela proporção de resultados positivos dentre os indivíduos sabidamente doentes. Por outro lado, a especificidade refere-se à capacidade de detectar indivíduos realmente negativos para uma doença ou condição em relação ao total de indivíduos, ou seja, representa a probabilidade de o teste dar negativo, dado que o paciente não está doente e é determinada pela proporção de resultados negativos dentre os indivíduos sabidamente saudáveis. Na prática, quanto mais sensível for o teste, menor a chance de apresentar um resultado falso positivo; e quanto mais específico ele for, menor a chance de ocorrer um resultado falso negativo.
Geralmente um teste que é completamente sensível apresenta pouca especificidade, assim como um teste completamente específico é pouco sensível. O meio termo é utilizado na confecção dos testes e é determinado pelo limite de reatividade, ou limiar de reatividade. Esse parâmetro é utilizado para determinar o ponto exato em que o teste irá considerar um resultado positivo ou negativo de acordo com a reatividade da amostra. Por exemplo, sabe-se que um indivíduo que apresenta a glicose em níveis acima do valor estabelecido, nas condições exigidas pela realização do exame, tem grandes chances de desenvolver diabetes. A determinação do limiar é responsável por condicionar o indivíduo a este cenário e, por isso, deve ser determinado de maneira a considerar vários aspectos que envolvem a patologia/condição. Quanto menor o limiar, maior a chance de condicionar indivíduos saudáveis à doença, já que os critérios de sensibilidade são menores que o normal. Logo, quanto maior o limiar, maior é a chance de negligenciar indivíduos doentes, já que a especificidade exigida pelo ensaio é maior que o normal. Uma maneira de solucionarmos essa deficiência é considerar o intuito do teste a ser realizado. Se há a necessidade de um teste mais específico, aumenta-se o limiar de reatividade e vice-versa. Assim, é garantida a possibilidade de usufruirmos de mais de uma metodologia para a confirmação de casos suspeitos e, desta forma, assegurarmos um resultado de qualidade.
Outro fator importante a ser considerado na realização dos testes é a probabilidade de observar um resultado e relacioná-lo com a real condição do paciente, chamada razão de verossimilhança (likelihood ratio). Esse parâmetro permite a assimilaçãodos resultados obtidos no teste com as manifestações clínicas e queixas relatadas pelo paciente, assim como o seu histórico. O cálculo que estabelece a razão é realizado considerando a probabilidade de um indivíduo com a condição ter um resultado correto dividido pela probabilidade de um indivíduo sem a condição ter um resultado correto. 
Uma razão de verossimilhança positiva indica um aumento da probabilidade de o indivíduo possuir a doença/condição ao apresentar um resultado positivo, e é determinada pela probabilidade de o indivíduo doente apresentar um resultado positivo dividida pela probabilidade de um indivíduo sadio apresentar um resultado positivo. 
Já uma razão de verossimilhança negativa estabelece uma diminuição na probabilidade de o indivíduo possuir a doença/condição ao apresentar um resultado negativo, e é calculada pela probabilidade de uma pessoa doente apresentar um resultado negativo dividida pela probabilidade de uma pessoa sem a doença/condição ter um resultado negativo (MCDEE, 2002).
Com os dados de sensibilidade e especificidade ainda é possível determinar dois outros importantes parâmetros denominados valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). O valor preditivo positivo indica a probabilidade de um indivíduo com resultado positivo realmente estar afetado pela doença/condição, ou seja, representa a proporção de doentes dentre todos os indivíduos com resultado positivo. Já o valor preditivo negativo indica a probabilidade de um indivíduo com resultado negativo realmente ser sadio, ou seja, refere-se à proporção de sadios dentre todos os resultados negativos.
Um bom teste diagnóstico também deve apresentar bons resultados de precisão, acurácia e reprodutibilidade. A precisão é o parâmetro extrínseco que indica se há concordância nos resultados do teste quando o mesmo é realizado várias vezes com a mesma amostra ou paciente. A acurácia, ou exatidão, refere-se à capacidade de o teste apresentar resultados muito próximos ao verdadeiro. Por fim, a reprodutibilidade representa a obtenção dos mesmos resultados quando o teste é feito com a mesma amostra, mas por pessoas e/ou locais diferentes.
Os testes sorológicos são ensaios realizados para o diagnóstico de doenças por meio da pesquisa de antígenos ou anticorpos específicos que representam um fenótipo para um determinado indivíduo, e as metodologias utilizadas exploram um dos princípios da imunologia clínica, os imunocomplexos formados pela ligação entre um anticorpo e um antígeno. Ao elucidarmos a interação entre estes dois componentes, é possível compreender que esses testes são capazes de identificar tanto antígenos, a partir da utilização de anticorpos específicos, quanto anticorpos, a partir da utilização de antígenos ou até mesmo outros anticorpos. 
É importante ressaltar que a detecção de anticorpos ou antígenos ligados a alguma doença não identifica o indivíduo necessariamente como doente. No caso da vacinação, que consiste em um processo de imunização ativa que induz o organismo a produzir anticorpos contra determinada doença, os testes sorológicos podem ser utilizados para comprovar a memória imunológica e, consequentemente, comprovar o sucesso da imunização. Por exemplo, em uma pessoa vacinada contra a hepatite B, se quantificarmos os anticorpos específicos contra o vírus certo tempo após a administração da vacina, o resultado será reagente, o que não indica doença e, sim, um processo de imunização eficiente.
Dessa forma, os resultados obtidos nos imunoensaios não devem qualificar diretamente a condição do paciente, já que os exames servem como embasamento para a suspeita clínica determinada pelo médico. Além disso, é preciso considerar o contexto obtido por meio da consulta médica, com as queixas do paciente, histórico e condições de saúde naquele momento (COELHO, 2014; DELVES; ROITT, 2013; WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
ENSAIOS DE AGLUTINAÇÃO
A aglutinação é um método utilizado em laboratório clínico que emprega antígenos e anticorpos para induzir a agregação de pequenas massas com o conteúdo de interesse. Além de permitir uma análise qualitativa, que fornece resultados negativos ou positivos, a aglutinação pode ser feita de modo semiquantitativo, no qual é apresentado o último título positivo da diluição. Os ensaios de aglutinação são rápidos e podem ser realizados dentro de poucos minutos, apresentam baixo custo e utilizam poucos recursos para a obtenção e interpretação dos resultados. Todavia, são técnicas que detêm baixa sensibilidade se comparadas a outros tipos de imunoensaios (WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007). 
Uma reação de aglutinação é composta por duas partículas representadas pelos anticorpos e os antígenos (Diagrama 1). Os anticorpos estão presentes no soro e são as moléculas que se ligam aos antígenos de interesse. Os antígenos estão presentes na superfície de células ou dispersos no soro na forma de proteínas e macromoléculas, porém, nos ensaios de aglutinação, tanto os anticorpos quanto os antígenos podem estar aderidos a uma superfície, e o que determina isso é o objetivo do teste. Estes podem ser aderidos naturalmente nas células como ocorre nas hemácias, nas quais há antígenos que determinam os tipos sanguíneos, ou artificialmente, por meio da ligação em estruturas de suporte presentes nos testes de aglutinação indireta. Esses suportes são partículas inertes de plástico, gelatina, carvão ou látex, que permitem a adsorção de componentes a sua superfície, de maneira que fiquem expostos para as ligações. Ao fim de um ensaio de aglutinação, se houver a ligação entre anticorpos e antígenos, há a produção de um aglomerado nítido a olho nu (MINEO e colaboradores, 2016; WILLIAMSON, 2013).
EXPLICANDO
A adsorção é um processo que permite a junção de dois componentes de uma solução, mas, ao contrário da absorção, o componente adsorvido se adere à superfície do material adsorvente ao invés de ser internalizado. Os recursos utilizados para a confecção desses compostos são: altas temperaturas, pressão e superfície de contato do material adsorvente (MINEO e colaboradores, 2016).
Diagrama 1. Interação entre antígenos e anticorpos provocam aglutinação. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 08/02/2021.
TIPOS DE ALUTINAÇÃO E APLICAÇÃO LABORATORIAL
Os ensaios de aglutinação são classificados em diretos e indiretos. A aglutinação direta é aquela na qual os antígenos estão naturalmente presentes na superfície das células, como no exemplo das hemácias. De forma contrária, as reações de aglutinação indireta apresentam os antígenos adsorvidos no suporte de maneira artificial (DELVES; ROITT, 2013). 
Dentre os ensaios de aglutinação indireta inclui-se o PCR Látex, teste que detecta a presença da proteína C reativa (PCR) no soro do paciente. A PCR é uma proteína de fase aguda produzida pelo fígado e serve como um indicador de atividade inflamatória, seja ela de origem infecciosa ou não. Em um quadro grave de infecção, os níveis da proteína podem se elevar até mil vezes em relação ao valor basal. Além disso, a determinação sorológica da PCR é útil para o avaliar a efetividade de um tratamento infeccioso, já que os seus níveis podem oscilar de maneira relativamente rápida durante a terapia (MINEO e colaboradores, 2016; VAZ e colaboradores, 2007). 
O reagente do teste PCR Látex é composto por um suporte de látex com anticorpos anti-PCR adsorvidos em sua superfície, que possuem especificidade a proteína, ou seja, quanto maior o volume da PCR no soro do paciente, maior a aglomeração formada na placa onde o teste é realizado. A sensibilidade técnica deste teste geralmente é próxima de 6 mg/dL, portanto, se o paciente possui 1 mg/dL da proteína, não haverá aglutinação. Logo, a não reatividade do ensaio não significa, necessariamente, a ausência da proteína. Nesses casos, o resultado é representado pela frase “menor que 6 mg/dL. Por outro lado, quando há a presença de aglutinação (Figura 1), é necessário realizar a diluição do soro por titulação. Geralmente a titulação destesensaios é feita no fator 2 e o resultado é obtido de forma semiquantitativa ao multiplicarmos o valor do último título reagente pela sensibilidade técnica. Por exemplo, se o título 1:4 foi o último reagente, então, para a análise semiquantitativa, deve-se multiplicar 46 =24mg/dL (WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
No contexto dos ensaios de aglutinação, é preciso ter em mente algumas considerações sobre o conceito de antígeno, já que em alguns destes ensaios, os anticorpos são os antígenos de interesse pesquisados no teste. O antígeno pode ser qualquer substância que se ligue de maneira específica aos anticorpos ou aos receptores dos linfócitos T, sejam eles proteínas, lipídios, entre outros. Tendo em vista que os anticorpos são imunoglobulinas, ou seja, compostos de origem proteica, é possível que eles sejam reconhecidos por outros anticorpos, desde que haja especificidade para tal (ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015).
Figura 1. Placa para testes de aglutinação em látex com amostra reagente e não reagente. 1. reagente; 2. não reagente. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 08/0/2021.
Outros importantes imunoensaios de aglutinação indireta da rotina laboratorial são o FR Látex e o ASLO Látex. O FR Látex é utilizado para determinar a presença de fatores reumatoides (FR) no soro do paciente, que são anticorpos IgG, IgM ou IgA que reconhecem anticorpos IgG próprios e, com isso, causam a formação excessiva de imunocomplexos que são depositados nas articulações sinoviais e extremidades do corpo, como dedos das mãos e dos pés. Os fatores reumatoides estão presentes em cerca de 70% dos pacientes que têm artrite reumatoide, mas não são considerados um achado específico da doença. Outras doenças como lúpus eritematoso sistêmico, tuberculose e sífilis também podem apresentar níveis elevados dos autoanticorpos (ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015).
O princípio do teste FR Látex se baseia em um reagente com suporte de látex revestido com anticorpos IgG humanos. Se o soro do paciente apresentar os FR, a reação de aglutinação será provocada. A sensibilidade técnica do imunoensaio geralmente é de cerca de 8 UI/mL, logo, pacientes com uma concentração menor do que esse valor não apresentarão reatividade e, nesses casos, o resultado é descrito como “inferior a 8 UI/mL. Em resultados positivos, deve-se seguir a orientação de utilizar o último título reagente multiplicado pelo valor da sensibilidade técnica (MINEO e colaboradores, 2016; WILLIAMSON, 2013).
Outra possível técnica para determinação sorológica dos FR é chamada de Waaler Rose (WR), e consiste no uso de dois reagentes coloridos para auxiliarem na interpretação do resultado. Diferentemente do FR Látex, um dos reagentes possui hemácias de carneiro e o outro possui anticorpos IgG de coelho sensibilizados contra hemácias de carneiro. Assim que ambos entram em contato, os anticorpos de coelho se ligam às hemácias de carneiro e, com a adição do soro do paciente, haverá a formação de aglomerados, caso haja a presença de FR. A não reatividade se apresenta em uma coloração homogênea, já a reatividade demonstra a formação de grumos heterogêneos de coloração diferenciada (MINEO e colaboradores, 2016; VAZ e colaboradores, 2007).
EXPLICANDO
O uso de anticorpos de coelho específicos contra células de carneiro é possível por conta da sensibilização. Ao injetarmos uma solução com hemácias de carneiro no coelho, há a indução da produção de anticorpos específicos, que ficam circulantes no soro, os quais são extraídos e utilizados no meio laboratorial.
Por fim, o ASLO Látex é um teste de aglutinação indireta que emprega um suporte de látex sensibilizado com o antígeno estreptolisina que detecta a presença de anticorpos anti-estreptolisina O (ASLO) no soro do paciente. Ao entrar em contato com a toxina estreptolisina O, o sistema imune do indivíduo produz o ASLO e essa substância pode ser detectada e semiquantitativa por meio de titulação, assim como os testes anteriores. A sensibilidade técnica é de cerca de 200 UI/mL, logo, os resultados não reativos devem ser relatados como “inferior a 200 UI/mL, enquanto os reativos devem apresentar o último título multiplicado pelo valor da sensibilidade técnica. A estreptolisina O é uma toxina produzida pela bactéria Gram-positiva Streptococcus pyogenes, que comumente provoca infecções de garganta, faringite e amidalite, e, em casos mais severos, pode ocasionar uma reação cruzada que leva a febre reumática. A febre é consequência de uma resposta imune do nosso corpo a uma proteína bacteriana chamada proteína M, que é muito semelhante às proteínas presentes em diversos tecidos, como o cardíaco, subcutâneo e nervoso. Ao confundir os alvos, o sistema imune provoca uma resposta imune mal direcionada que resulta em inflamação nesses tecidos, como a miocardite (ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015; VAZ e colaboradores, 2007).
Atualmente, existem técnicas alternativas com equipamentos automatizados para a quantificação de PCR, FR e ASLO no soro, que ainda utilizam a metodologia da aglutinação com suporte de látex, mas são capazes de quantificar valores decimais dessas proteínas por meio da combinação de outras metodologias que proporcionam maior precisão e sensibilidade (VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
ENSAIO DE FLOCULAÇÃO E VDRL
Semelhante a aglutinação, a floculação é resultado de uma aglomeração de partículas presentes no exame Venereal Desease Research Laboratory (VDRL), que serve de triagem para a sífilis. A doença é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Treponema pallidum e é definida como uma infecção sistêmica que provoca úlceras genitais, lesões de pele e complicações neurológicas, conhecidas como neurossifílis. Além disso, se a pessoa acometida pela doença for gestante, ou se tornar uma enquanto não curada, existe o risco de transmiti-la para o feto. A chamada sífilis congênita pode provocar o aborto espontâneo e consequências neurológicas. 
Após a infecção, a presença da bactéria induz o sistema imune a produzir reaginas, que são anticorpos inespecíficos chamados de não treponêmicos, uma vez que não apresentam especificidade para o T. pallidum. As reaginas são imunoglobulinas resultantes da presença de células danificadas que induzem a ativação inespecífica do sistema imune em diversas outras condições patológicas crônicas além da sífilis, como lúpus eritematoso sistêmico, doenças hepáticas graves, hanseníase e malária. Sabe-se que elas podem ser produzidas também em usuários de drogas injetáveis.
Geralmente, a produção de reaginas nessas condições ocorre em concentrações menores que na sífilis, mas ainda assim, pode ocasionar resultados falso positivos no VDRL. Dessa forma, resultados positivos de VDRL requerem a confirmação por testes treponêmicos, os quais detectam de modo específico anticorpos produzidos contra antígenos da bactéria causadora da sífilis, especialmente o teste de imunofluorescência indireta denominado FTA-Abs (do inglês, Fluorescent Treponemal Antibody-absorption).
No VDRL, as reaginas possuem o papel de se ligarem a antígenos purificados compostos de cardiolipinas, lecitinas e colesterol, e com isso formarem os aglomerados que são visíveis no microscópio ao utilizar a objetiva de 10 vezes. Ao contrário dos testes anteriores, este é feito em uma placa de vidro, transparente e com cavidades, que permite a deposição da solução formada durante a confecção do teste, assim como a projeção da luz do microscópio para a leitura. Com o tempo, foram desenvolvidas modificações do VDRL, tais como RPR (do inglês, Rapid Test Reagin), USR (do inglês, Unheated Serum Reagin) e TRUST (do inglês, Toluidine Red Unheated Serum Test), que visam aumentar a estabilidade da suspensão antigênica, além de possibilitar a utilização de plasma e permitir a leitura do resultado a olho nu.
Uma alternativa a essa técnica é a hemaglutinação, que faz uso de hemácias de aves sensibilizadas com um antígeno bacteriano, e quando positivo provoca a aglomeração das hemácias em meio a solução, em contrapartida, quando negativoforma um botão de hemácias no fundo da placa. É mais específico que o RPR, mas ainda é considerado como um teste de triagem (WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
De maneira geral, a sensibilidade técnica dos testes manuais de aglutinação pode ser comprometida caso haja o efeito pró-zona, que favorece a ocorrência de resultados falso negativos. Esse fenômeno pode ocorrer caso a quantidade de anticorpos presentes no soro exceda significativamente a quantidade de antígenos disponíveis no reagente dos testes. Logo, casos positivos podem ser camuflados em casos de efeitos pró-zona, já que a solução apresenta uma leve granulação quase imperceptível a olho nu e no microscópio. A solução para esse problema é a diluição da amostra para permitir a equivalência entre os componentes presentes na solução, geralmente, feita a 1:8 (MINEO e colaboradores, 2016; WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
Imuno-hematologia: conceitos e ensaios laboratoriais
A imuno-hematologia é um segmento da área de imunologia clínica que estuda as interações sanguíneas nas chamadas reações de hemaglutinação, nas quais o antígeno e/ou anticorpo são pertinentes ao sangue, como em transfusões sanguíneas, análises pré-transfusionais ou doenças ocasionadas pelos processos citados (BRASIL, 2014).
No contexto da imuno-hematologia deve-se levar em conta que os eritrócitos possuem cerca de 340 antígenos distintos, que são classificados em sistemas, grupos e coleções. E existem anticorpos com especificidade correspondente para a maioria destes antígenos eritrocitários. 
Portanto, a metodologia dos ensaios de hemaglutinação pode ser interpretada como a verificação das consequências entre a interação sanguínea de pacientes diferentes, seja ela intencional ou não. Além disso, é primordial considerar o complexo principal de histocompatibilidade (MHC, do inglês Major Histocompatibility Complex) de cada paciente, uma vez que as interações entre esses receptores celulares do doador e receptor devem ser o mais específicas possível (ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015; VAZ e colaboradores, 2007).
Conceitualmente, os testes de hemaglutinação são de aglutinação direta, já que os antígenos são naturais dos eritrócitos. Os antígenos de superfície eritrocitária são chamados de aglutinogênios, enquanto os anticorpos são denominados aglutininas. Estes ensaios foram desenvolvidos para triagem das amostras sanguíneas do doador e receptor, já que o erro tem potencial de causar reações que podem levar o paciente a óbito a depender do volume de sangue transferido (DELVES; ROITT, 2013; BRASIL, 2014; WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
SISTEMAS, GRUPOS E COLEÇÕES SANGUÍNEAS
Existem, aproximadamente, 340 tipos de antígenos de superfície dos eritrócitos, e 308 destes estão classificados dentro dos 36 sistemas sanguíneos definidos por suas semelhanças genéticas e fenótipos apresentados. Os sistemas são categorizados por antígenos sanguíneos que são originados dos mesmos genes ou grupos de genes que os codificam. Como exemplo, temos o sistema ABO e o Rh, que são os mais famosos por terem relevância clínica. Mas além destes temos também os sistemas MNS, Kell, Lewis, Knops, entre vários outros. Dentro dos sistemas, há ainda, os grupos sanguíneos, que seguem a mesma linha de segregação de antígenos por características afins, e, como exemplo, temos os grupos sanguíneos do sistema ABO, que são denominados grupo A, grupo B, grupo AB e grupo O. Por fim, as hemácias portadoras de antígenos peculiares, que não possuem características afins, sejam genotípicas ou fenotípicas, compõem as coleções e séries sanguíneas. Estas são determinadas por tipos antigênicos que não podem ser categorizados dentro dos sistemas conhecidos.
A função exata de cada um dos antígenos presentes nos sistemas é alvo de estudo científico, justamente para buscar explicações para reações onde os sistemas ABO e Rh não conseguem embasar ocorrências anormais e as suas diferenciações são realizadas por meio de testes genéticos e bioquímicos (WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
SISTEMAS ABO, RH E OS TIPOS SANGUÍNEOS
Os sistemas ABO e Rh são os mais populares e considerados os de maior relevância clínica na imuno-hematologia. Os grupos do sistema ABO são responsáveis por determinar o tipo sanguíneo de uma pessoa, ou seja, se uma pessoa tem as suas hemácias com os antígenos pertencentes ao grupo B do sistema ABO, o seu tipo sanguíneo é B. Existem os tipos A, B, AB e O: o tipo A apresenta apenas antígenos do grupo A; o tipo B apresenta apenas antígenos do grupo B; o tipo AB apresenta os grupos de antígenos A e B, simultaneamente; e tipo O não apresenta nenhum deles.
Além dos antígenos que determinam o tipo sanguíneo, o sistema ABO possui anticorpos que estão presentes em cada um dos tipos (Quadro 1), e a tipagem sanguínea é o teste que determina o tipo de sangue do indivíduo, de acordo com os antígenos (aglutinogênios) e anticorpos (aglutininas) detectados (Quadro 2). Um paciente que possui eritrócitos com antígenos do tipo A, naturalmente, apresenta anticorpos anti-B. Já pacientes com hemácias com antígenos B produzem anticorpos anti-A. Esse mecanismo limita as possibilidades de interação sanguínea entre os pacientes, além de permitir que não haja um processo de aglutinação espontânea em nosso organismo, (BRASIL, 2014; VAZ e colaboradores, 2007).
Quadro 1. Tipos sanguíneos com os aglutinogênios e aglutininas.
Quadro 2. Antígenos e anticorpos nos diferentes tipos sanguíneos ABO. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 08/02/2021.
A tipagem ABO é composta por duas etapas: i) tipagem direta, que verifica os aglutinogênios presentes nas hemácias; e ii) tipagem reversa, que verifica as aglutininas presentes no soro do paciente. A partir de ambas as provas é possível determinar o tipo sanguíneo do indivíduo em relação ao sistema ABO, conforme demonstrado no Quadro 1, porém, faz-se necessário utilizar mais de uma prova para fins confirmatórios. 
Para realização tipagem ABO direta é necessária uma amostra de sangue total, coletada em tubo com anticoagulante EDTA. A partir do sangue total é, então, obtida uma suspensão feita com um concentrado de hemácias do paciente, geralmente com 3-5% de concentração, livre de impurezas do soro. Em dois tubos diferentes, contendo a suspensão de hemácias, são adicionadas as aglutininas anti-A e anti-B. Após centrifugação, os tubos que apresentarem aglutinação representam o tipo sanguíneo do paciente (Quadro 2). Por exemplo, se o tubo em que o soro anti-A foi colocado apresentar aglutinação isoladamente, há o indicativo que o paciente possui hemácias com o antígeno A presentes na superfície, logo, ele é do tipo sanguíneo A. Assim como quando nenhum dos tubos apresentar aglutinação é possível deduzir que o paciente seja do tipo O, já que não há aglutinogênio na superfície dos eritrócitos desse tipo para provocarem a reação (BRASIL, 2014; VAZ e colaboradores, 2007).
Já a tipagem ABO reversa utiliza o soro ou plasma do paciente para a realização do teste e a solução adicionada é composta por concentrados de hemácias que têm os tipos conhecidos, ou seja, utiliza-se um reagente de concentrado de hemácias do tipo A e outro reagente de concentrado de hemácias do tipo B. Dessa forma, utiliza-se dois tubos de ensaio com o soro do paciente e, em um tubo aplica-se hemácias A e no outro tubo aplica-se hemácias B. Se o tubo com hemácias A apresentar aglutinação isoladamente, sabe-se que este paciente é do tipo sanguíneo B, já que naturalmente apresentam anticorpos anti-A. Se houver aglutinação apenas no tubo com hemácias B, sabe-se que o indivíduo tem sangue tipo A devido a presença de anticorpos anti-B. Por fim, se houver aglutinação em ambos os tubos o indivíduo é o tipo O, pois apresenta anticorpos anti-A e anti-B e se não houver aglutinação em nenhum dos tubos o tipo de sangue é AB, uma vez que não há anticorpos anti-A nem anti-B.
Sabe-se ainda que a respeito do grupo sanguíneo A, existem variações fenotípicas quantitativas e qualitativas que podem levar a umainterpretação errônea das provas de tipagem. O tipo A1, ou seja, indivíduos com hemácias que têm antígenos A1, apresenta a capacidade de aglutinação padrão dos outros tipos sanguíneos. Já o tipo A2, cujas hemácias têm antígenos A2, demonstra uma menor capacidade de aglutinação e além disso, eventualmente é capaz de possuir anticorpos anti-A1 circulantes no plasma. Essa variação não é a patológica, mas demonstra a necessidade da validação dos testes de tipagem (BRASIL, 2014; WILLIAMSON, 2013).
Outro tipo de prova baseada nos tipos sanguíneos que é utilizada especificamente para triagem da doação de componentes sanguíneos é a prova cruzada. A prova cruzada é um teste realizado em duas partes e utiliza o sangue do doador e do receptor. Funciona como um teste in vitro da compatibilidade entre as duas partes. A prova cruzada maior utiliza as hemácias do doador e o plasma do receptor, e é indicada para os casos de doação de eritrócitos. A prova cruzada menor utiliza as hemácias do receptor e o plasma do doador, indicada nos casos de doação de plasma. A positividade dos testes, ou seja, a presença de aglutinação, simboliza a falta de compatibilidade entre os participantes, impossibilitando a transfusão dos hemocomponentes.
O segundo sistema sanguíneo mais importante em um laboratório de imunologia é o sistema Rh, composto por diversos antígenos diferentes, porém, o mais relevante é a proteína D, responsável por determinar na prática se o Rh é positivo ou negativo. O sistema é utilizado em conjunto com o ABO ao compor o tipo sanguíneo do paciente, como: AB positivo, O negativo, entre outros exemplos. Especificamente, este paciente é classificado como RhD positivo ou RhD negativo, já que leva em conta a proteína em questão. Ao todo, este sistema conta com 49 antígenos identificados (VAZ e colaboradores, 2007).
CURIOSIDADE
O sistema Rh recebeu esse nome porque foi descoberto a partir de experiências realizadas com o sangue de macacos do gênero Rhesus. Após colocarem uma amostra em um coelho imunizado, os cientistas perceberam que houve aglutinação em teste com hemácias de macacos e humanos, ou seja, havia a presença de mais antígenos além dos determinantes de tipo sanguíneo. Então, iniciou-se a busca pelas proteínas do sistema Rh.
A prova para determinação do RhD positivo ou negativo é feita junto a tipagem ABO. Em um tubo com a suspensão de hemácias do paciente é adicionado um soro comercial com anticorpos anti-RhD ou anti-D. A reação de aglutinação nesse teste indica a presença da proteína D nos eritrócitos do paciente, e isso caracteriza-o como Rh positivo. 
É importante ressaltar que resultados negativos devem ser validados por meio do teste do D fraco ou Du, responsável por verificar a presença de uma variante qualitativa na proteína D dos eritrócitos que resulta em uma reação fraca, comumente demonstrada como um resultado negativo. Dessa forma, todas as amostras que resultam em RHD negativo na etapa inicial devem ser testadas com um método complementar para verificar a presença de D-fraco. Nesse teste, na suspensão da etapa anterior deve ser adicionado o chamado soro de Coombs, que contém anticorpos anti-IgG humana, capazes de realçar a aglutinação nesses casos específicos. O D-fraco positivo caracteriza o paciente como RhD positivo; por outro lado, o paciente identificado como negativo, não pode apresentar reatividade em nenhum dos testes (VAZ e colaboradores, 2007).
Diferentemente do sistema ABO, um paciente Rh negativo não produz naturalmente anticorpos contra a proteína D, a menos que este tenha sido sensibilizado de alguma forma pela exposição a esse antígeno durante a vida, ou seja, o paciente Rh positivo não possui anticorpos ligados ao sistema e é suscetível a doação de pacientes do mesmo tipo sanguíneo, sejam eles Rh positivo ou negativo. Já o paciente Rh negativo é limitado a receber doação de pessoas do mesmo tipo, tendo em vista que a presença da proteína D em seu organismo será considerada como um corpo estranho, isso acarretará uma resposta imunológica com a produção de anticorpos anti-D com consequente processo de aglutinação (WILLIAMSON, 2013; BRASIL, 2014).
INCOMPARTIBILIDADE SANGUÍNEA
O sangue incompatível para a doação é aquele que apresenta reação de aglutinação positiva nas provas transfusionais ou algum contaminante, seja ele infeccioso ou químico. Além da tipagem ABO-Rh, os testes sorológicos para a verificação de contaminantes e a prova cruzada, é realizada uma pesquisa de anticorpos irregulares (PAI). O teste serve para verificar a presença de anticorpos capazes de reconhecer as hemácias de maneira nociva ao organismo. Junto à PAI, é possível ainda realizar a identificação dos anticorpos irregulares (AIA), que é feita com hemácias comerciais revestidas de antígenos diversos do sistema sanguíneo, geralmente o Rh, junto ao soro do paciente. A presença de aglutinação indica a sensibilização prévia do indivíduo.
Um indivíduo sensibilizado é aquele que foi exposto a amostra de sangue incompatível com o seu tipo. Essa situação pode ocorrer em casos de contaminação por ferimentos, transfusão sanguínea errônea ou até mesmo durante o parto. Esse conceito faz referência ao sistema Rh, visto que a presença de anticorpos naturais para este sistema é situacional, diferentemente do ABO (VAZ e colaboradores, 2007). Vamos considerar a seguinte situação: uma pessoa Rh negativo se corta profundamente e entra em contato com uma amostra de sangue Rh positivo. Nesse primeiro momento, o indivíduo será sensibilizado, ou seja, o seu corpo irá reconhecer os antígenos presentes nos eritrócitos da amostra Rh positivo e irá produzir anticorpos para atacá-los. Em um outro momento de sua vida, o mesmo indivíduo recebe uma transfusão sanguínea incompatível, Rh positivo, mas nessa ocasião dispõe de anticorpos preparados. Logo, irá desenvolver uma reação grave que, a depender do volume de sangue administrado e da velocidade da administração, se apresentará com febre, cefaleia ou, até mesmo, graus elevados de hemólise intravascular, com hemoglobinúria e insuficiência renal.
Este evento explica patologias como a eritroblastose fetal, ou doença hemolítica do recém-nascido. Nesse caso, a mãe possui o tipo sanguíneo Rh negativo e engravida do pai, cujo Rh é positivo. A gestação do feto Rh positivo é considerada como o momento de sensibilização do sangue da mãe, que a partir deste, apresentará anticorpos anti-Rh. Ao engravidar de um novo filho Rh positivo, existem grandes chances do desenvolvimento da doença, pois os anticorpos maternos, do tipo IgG, são capazes de atravessar a barreira placentária e entrar em contato direto com o organismo do feto. A partir daí, pode-se apresentar hemólise fetal severa, insuficiência cardíaca, anemia, hipoalbuminemia e até a morte (ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015; VAZ e colaboradores, 2007).
O diagnóstico dos anticorpos irregulares é feito a partir do método de aglutinação com o soro de Coombs. Este soro, específico para o reconhecimento de imunoglobulinas IgG e IgM humanas, é produzido a partir da administração de doses desses anticorpos em coelhos, que irão produzir anticorpos contra as imunoglobulinas humanas como resposta. Após este processo, o soro do animal é extraído e purificado para então ser utilizado no meio laboratorial. O diagnóstico dos anticorpos irregulares é feito durante o período pré-natal e medidas são adotadas para que não haja consequências para a mãe ou o feto. A vacina anti-Rh é o método utilizado para prevenir as manifestações da doença pelo feto. O mecanismo de ação atua por meio do uso de anticorpos anti-Rh artificiais, que irão competir com os anticorpos desenvolvidos pela mãe, e, assim, prevenir a ocorrência de reações patológicas (VAZ e colaboradores, 2007).
Existem dois tipos de teste de Coombs: o direto e o indireto. O teste de Coombs direto pesquisa anticorpos irregulares que já estão aderidos à superfície dos eritrócitos na circulação materna. Uma amostra de sangue total adicionado ao soro de Coombs é capaz de provocar uma reaçãode aglutinação em casos de positividade, ou seja, quando as hemácias estão sensibilizadas com anticorpos irregulares na circulação, a adição do soro de Coombs na amostra de sangue resulta em aglutinação das hemácias, uma vez que os anticorpos anti-imunoglobulinas humanas reconhecem os anticorpos que estão ao redor das hemácias, causando aglutinação dessas células in vitro.
Já o teste de Coombs indireto busca a ligação entre os anticorpos presentes no soro de Coombs e os anticorpos autoimunes presentes no soro materno. Como os anticorpos se encontram dispersos na circulação, é preciso utilizar uma amostra sanguínea do tipo O positivo (no caso da pesquisa de antígeno D) para a realização do teste. Adotou-se o tipo O para a realização do teste para diminuir a interferência causada por antígenos de outros sistemas. Nos casos positivos, as hemácias serão recobertas de anticorpos autoimunes e, com a posterior adição do soro de Coombs, ocorrerá a reação de aglutinação (WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
Evolução metodológica dos imunoensaios
Os ensaios imunológicos se tornaram indispensáveis na rotina clínica e parte disso se deve a mudanças primordiais na execução dos métodos laboratoriais.
O divisor de águas para o setor de imunologia clínica tem relação direta com a disponibilidade dos anticorpos utilizados nos ensaios, tendo em vista que, atualmente, é possível a produção em larga escala dessas moléculas, de acordo com o pedido dos fabricantes de exames, sejam eles monoclonais ou policlonais, agregados a marcadores ou não (ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015; COELHO, 2014).
Outra grande mudança foi a automatização dos processos relacionados a esse setor, já que isso permite a adoção de novos modelos analíticos, assim como o aumento da precisão e replicação dos testes. Além disso, o tempo de execução dos testes foi significativamente reduzido com a mecanização dos processos. Apesar de necessitar de uma mão de obra humana reduzida, ainda se faz indispensável a presença do senso crítico humano para avaliar os resultados liberados e detectar avarias analíticas.
Ao compararmos os testes automatizados com outras metodologias, como aqueles que utilizam a aglutinação e a floculação como princípio, percebemos que eles têm em comum a baixa sensibilidade. Os reagentes possuem em sua composição anticorpos ou antígenos que não contam com marcadores químicos, como os testes imunológicos modernos apresentam, e isso faz com o que estes sejam limitados a detectar reações que formem uma quantidade considerável de imunocomplexos (superior à sensibilidade técnica) (ZABRISKIE, 2008; VAZ e colaboradores, 2007). 
Algumas metodologias são raramente utilizadas devido à atualização dos processos imunológicos, como a precipitação. A imunoprecipitação consiste em um teste que utiliza anticorpos e antígenos solúveis em uma suspensão, líquida ou semissólida que serve de suporte. A ligação entre as duas partículas, ou seja, a reatividade, forma uma fase sólida na solução proporcionalmente ao número de imunocomplexos formados (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
TÉCNICAS BASEADAS NA MOTILIDADE DE PARTÍCULAS
A imunodifusão é uma das técnicas imunológicas que utiliza a precipitação. Em uma placa com gel de agarose ou ágar acrescido de anticorpos solúveis são feitos orifícios (popularmente conhecido como poços) nos quais, posteriormente, é adicionada uma solução de antígenos, também solúveis, que irão percorrer o gel rumo aos anticorpos, e vice-versa. O peso molecular dos imunocomplexos formados faz com que haja a formação de um halo ou linha turva, sinal representativo da reatividade do teste. Esta técnica também permite a inversão da utilização dos compostos, com o antígeno no gel e os anticorpos nos poços (ZABRISKIE, 2008). 
A imunodifusão radial simples é uma técnica que faz uso de um poço antigênico em meio ao gel com anticorpos. Pode ser utilizada para uma avaliação semiquantitativa da presença de anticorpos ou antígenos. A partir da realização do teste com vários poços preenchidos com uma amostra controle com concentrações diferentes conhecidas, é possível elaborar um gráfico para comparação com os resultados obtidos nas amostras de rotina. Outro tipo da técnica é a imunodifusão radial dupla, que serve para testar a afinidade entre vários antígenos diferentes em um gel com o mesmo anticorpo (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008).
Apesar de eficientes, estes testes de imunodifusão podem demorar entre 18 e 24 horas para que haja a processo de difusão por completo, e apresentam relevância somente em ocasiões nas quais há ausência de métodos alternativos ou que não requerem alta sensibilidade. Ademais, é preciso se atentar a pró-zona e pós-zona para evitar a ocorrência de resultados falso negativos, já que as ligações entre os anticorpos e antígenos podem ser desfeitas por conta do excesso de uma das partes presentes na solução (WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007).
EXPLICANDO
O efeito pós-zona acontece quando há o excesso de antígenos presentes em uma solução com anticorpos. Assim como no efeito pró-zona, há uma interferência notável na interpretação dos resultados, 2considerando que o ideal para um imunoensaio é que a quantidade de partículas seja equivalente (WILLIAMSON, 2013).
A eletroforese também é uma técnica que envolve a movimentação de partículas. Nela, as proteínas são colocadas em uma matriz de gel, ligada a polos elétricos nas extremidades (um positivo e um negativo). As partículas proteicas ficam dispostas em poços no gel e submersas em uma solução tampão para criar uma corrente elétrica em direção a um dos polos. Então, elas percorrem o gel em velocidade e distância proporcional ao seu tamanho molecular (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008). O método serve como base para o desenvolvimento de outras técnicas, como a imunoeletroforese e a imunofixação, que requerem a purificação de compostos proteicos, ou seja, a amostra inicial utilizada pode ser impura, conter várias proteínas de tamanhos moleculares diferentes, já que as mesmas serão isoladas de acordo com essa característica.
A imunoeletroforese é uma variação da eletroforese que faz uso da imunodifusão para caracterizar as substâncias. Assim que as proteínas correm o gel, que foi previamente preparado com o anticorpo que irá detectar o antígeno de interesse, inicia-se o processo de precipitação. Essa variante adiciona especificidade ao teste, que é amplamente utilizado para a eletroforese de proteínas séricas, exame que verifica a presença e dispõe graficamente a albumina e outras globulinas (ZABRISKIE, 2008). Já na imunofixação, que seja possível diagnosticar doenças como o mieloma e gamopatias no geral (Gráfico 1), após a técnica de eletroforese convencional, uma fita de papel ou celulose é preenchida com anticorpos contra as proteínas sanguíneas e, após a adição da mesma, junto a uma solução para auxiliar a fixação das proteínas, ocorre a precipitação das proteínas, que são transferidas do papel para o gel, onde ocorre a interpretação por meio de uma coloração que realça as marcações (BOTTINI, 2007; MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; WILLIAMSON, 2013).
Gráfico 1. Resultado gráfico do teste de imunofixação de proteínas séricas. O gráfico A representa condições proteicas séricas normais. Já o gráfico B sugere o mieloma múltiplo. Fonte: BOTTINI, 2007, p. 24.
TÉCNICAS DE ABSORBÂNCIA E NEFELOMETRIA
Existem metodologias imunológicas que utilizam a dispersão da luz para mensurar os imunocomplexos em amostras biológicas. A nefelometria é a técnica que faz uso da luz dispersa para a análise da solução, sendo que não há alteração no comprimento da onda, como nos métodos colorimétricos, devido ao efeito Tyndall, que corrobora o padrão de redirecionamento das ondas luminosas adotado pela técnica (MINEO e colaboradores, 2016). A nefelometria é um método automatizado que apresenta rapidez e precisão nasanálises realizadas. Os exames que podem ser feitos por meio dessa técnica incluem a alfa-1-glicoproteína ácida e outros como a PCR (ultrassensível), o ASLO e o FR, que ainda utilizam o suporte látex, porém, agora são passíveis de quantificação por conta do método de análise (ZABRISKIE, 2008; WILLIAMSON, 2013).
O exame é realizado em um aparelho chamado nefelômetro, que emite um feixe de luz intenso no tubo de ensaio com a solução a ser analisada. A luz incide diretamente sobre a região na qual os imunocomplexos se concentram e isso garante a precisão dos resultados. A concentração das partículas, o tamanho delas e o índice de refração são variáveis da solução que interferem diretamente no resultado. Assim como o comprimento de onda utilizado, que varia de 1 nm a 100 nm, que deve ser ajustado ao exame a ser realizado (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008). A qualidade da amostra também deve ser levada em conta. Quanto mais límpido o soro, menor a chance de ocorrer uma falsa dispersão e consequente alteração do resultado. Características como a lipemia e a hemólise impactam diretamente na passagem da luz pela amostra; com isso, a análise pode ser invalidada, já que os interferentes competem com as partículas de interesse.
A turbidimetria também utiliza um feixe de luz, assim como a nefelometria, mas ao invés de verificar a dispersão da mesma, emprega como recurso a luz que foi transmitida através da solução, ou seja, considerando-se que um tubo vazio apresenta a transmissão da luz de maneira total, a concentração dos imunocomplexos vai ser proporcional a luminosidade que vai percorrer através deles. Esse método também é passível de interferência por conta da qualidade da amostra (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; WILLIAMSON, 2013).
IMUNOENSAIOS CONJUGADOS
O tipo de imunoensaio de maior relevância atualmente são os imunoensaios conjugados, os quais fazem uso de anticorpos ou antígenos associados a sinalizadores que irão demonstrar a reatividade do teste. A aplicação dos testes conjugados varia de acordo com a partícula de interesse a ser pesquisada, geralmente antígenos, além da escolha da técnica, já que existem diversos princípios analíticos, que utilizam marcadores luminosos, enzimáticos, radioativos, entre outros
Nos ensaios de fluorescência são utilizados compostos chamados de fluorocrômos ou fluoróforos, que têm a capacidade de absorver pequenas ondas de luminosidade e, ao receber um estímulo, liberam ondas luminosas mais intensas. Normalmente, essas moléculas já emitem certo nível de luminosidade, mas este aumenta consideravelmente com a reação. A excitação desse componente é feita por meio da interação da partícula conjugada a ele, ou seja, se o fluorocrômo estiver associado a um antígeno e este realizar uma ligação específica com um anticorpo, ocorrerá a emissão de luz provocada pela formação do imunocomplexo (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008). Na prática, podemos conferir as reações através dos testes de fluorescência homogênea e heterogênea. A fluorescência homogênea apresenta soluções de luminosidade homogênea, como a técnica de fluorescência direta, que faz uso de antígenos marcados para competirem com outros antígenos não marcados presentes na amostra. A baixa reatividade, por meio da fluorescência, indica a presença acentuada dos antígenos não marcados. 
Para elucidar a aplicação clínica desse teste, considere a seguinte situação: é preciso verificar se um paciente fez uso de drogas de abuso e a verificação de curto prazo desse composto é feita a partir do seu soro. Então, na preparação do teste contaremos com anticorpos específicos contra a droga e antígenos marcados com o fluorocromo, junto ao soro analisado. Se não houver a presença da droga na amostra em análise, um sinal de fluorescência será emitido até um limiar esperado, já que os antígenos marcados foram associados por completo aos anticorpos. Por outro lado, a ausência da fluorescência indica a presença de antígenos da droga, que venceram a competição com os antígenos marcados, representando a positividade do teste. 
Esta técnica ainda é utilizada para a monitoração de compostos por conta da rapidez da reação (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; WILLIAMSON, 2013).
Por outro lado, os ensaios de fluorescência heterogênea podem ser realizados não só em amostras líquidas, mas também em tecidos, o que leva à presença de diferentes feixes luminosos emitidos pelas reações. Existem duas técnicas que se referem a essa categoria: a imunofluorescência direta e a imunofluorescência indireta. A presença de luminosidade durante a análise indica a positividade do teste, porém, não permite a quantificação das interações na amostra (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
A imunofluorescência direta tem o intuito de sinalizar a presença de antígenos pelo uso de anticorpos marcados. Ao pesquisar uma partícula antigênica específica em uma amostra, é adicionada uma solução que contém anticorpos conjugados aos fluorocrômos, que vão emitir feixes luminosos assim que excitados pela interação com o antígeno (Diagrama 2), ou seja, quanto maior a luminosidade demonstrada na solução ou em um local específico da amostra analisada, maior a presença do antígeno de interesse. Esse método é comumente utilizado para detecção de vírus respiratórios (ZABRISKIE, 2008; VAZ e colaboradores, 2007). Já a imunofluorescência indireta serve para a pesquisa de anticorpos de interesse, sejam eles específicos contra um patógeno invasor ou outros tipos que representem valor para a análise (Diagrama 3). O ensaio utiliza lâminas sinalizadas de microscopia por fluorescência, fixadas com uma solução antigênica específica para o anticorpo que será pesquisado, conhecido como anticorpo primário. Então a amostra é adicionada para que haja a formação dos imunocomplexos, e após esse processo, a lâmina é lavada para que os compostos sobressalentes sejam removidos, assim como anticorpos que não foram aderidos, para que não interfiram na próxima etapa, na qual é feita a adição dos anticorpos conjugados com fluorocrômos, denominados anticorpos secundários, que possuem afinidade com as imunoglobulinas humanas. A solução com conjugados serve para realçar a presença da formação de imunocomplexos, que serve como indicativo para a positividade do teste (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008; VAZ e colaboradores, 2007). 
Diagrama 3 – Esquematização do ensaio de imunofluerescencia indireta
O imunoensaio de imunofluorescência indireta é amplamente utilizado em testes sorológicos de rotina como o FTA-Abs, por exemplo, teste confirmatório que pesquisa anticorpos treponêmicos ou específicos contra o T. pallidum, agente etiológico da sífilis. Além disso, serve para a verificação da presença de autoanticorpos, feita pelo exame de pesquisa de anticorpos antinúcleo ou fator antinúcleo (ANA ou FAN), presentes em certas doenças autoimunes. Adicionalmente, vale salientar que os conjugados dessa modalidade possuem a capacidade de diferenciar o tipo de anticorpo que foi detectado durante a análise, ou seja, ele possui especificidade para os isotipos de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, e outras conhecidas) (VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
A citometria de fluxo consiste em uma técnica que utiliza a imunofluorescência de forma automatizada, e permite realizar testes em antígenos de células vivas ou recém extraídas do corpo. Por meio do uso de anticorpos marcados, é possível identificar e quantificar separadamente as células que contém os antígenos de interesse. Após a formação dos imunocomplexos, as células passam por um leitor de fluorescência e impedância, uma a uma, em um fluxo contínuo que possibilita a contagem de todas as células pertencentes à amostra. Tanto o processamento da amostra quanto a leitura e interpretação dos dados obtidos para o resultado são realizados por uma máquina que gera um relatório e um gráfico com a separação das populações avaliadas por critérios de fluorescência e fenotípicos, além da especificidadeantigênica dos conjugados utilizados (Figura 2) (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008). 
Figura 2. Esquematização dos princípios da citometria de fluxo. Fonte: DEPINCE-BERGER e colaboradores, 2016, p. 3.
Essa técnica é utilizada para detectar achados pontuais para o diagnóstico de doenças, como anormalidades celulares estruturais e presença de antígenos específicos, e além disso, por meio da quantificação de certas populações celulares, é possível monitorar o avanço ou regresso de uma patologia, como a AIDS, que faz uso desse artifício para quantificar células CD4+ e CD8+ (WILLIAMSON, 2013). 
Existe uma variante aprimorada da citometria de fluxo que é baseada no uso de partículas multiplex. Nesses casos, o exame é realizado com microesferas coloridas que se agregam aos imunocomplexos conjugados com fluoróforos. Esse material é utilizado para criar uma nova categoria no momento da interpretação dos dados, uma espécie de etiqueta, uma vez que a leitura realizada pelo equipamento irá considerar o comprimento de onda emitido pela microesfera (que varia de acordo com a cor utilizada) e o imunocomplexo ligado a ela que exibe a reação de imunofluorescência, logo, é possível obter resultados muito mais específicos, sem perder a capacidade de quantificação da citometria de fluxo convencional (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008).
O conhecimento do método de reconhecimento de anticorpos a partir de um autoanticorpo conjugado foi primordial para o avanço do setor diagnóstico. A imunohistoquímica é um bom exemplo disso. A técnica da imunoperoxidase e da imunocitoquímica, dois tipos de imunohistoquímica, funciona de maneira semelhante à imunofluorescência indireta. A diferença é que não contam com a presença de um fluoróforo no conjugado com o anticorpo secundário, mas, sim, com a enzima peroxidase. A reação química realizada pela enzima ao receber o estímulo é capaz de emitir um comprimento de onda visível, sem a necessidade do uso de um microscópio de fluorescência. Para compensar o trabalho com ondas de menor comprimento, a imunocitoquímica tem a leitura das interações realizadas por um computador, capaz de mensurar as menores variações de luminosidade e, assim, melhorar a assertividade do teste. O material biológico utilizado nestes testes são as biópsias de tecidos, tratadas com parafina e cortadas em fatias muito finas para permitir a passagem da luz e, por fim, recebem os anticorpos para a identificação de um marcador tumoral, por exemplo (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; WILLIAMSON, 2013; VAZ e colaboradores, 2007). 
O radioimunoensaio foi uma técnica revolucionária na época do seu desenvolvimento por apresentar simplicidade na realização dos exames, já que não requer equipamentos de utilização complexa ou maquinário para a leitura dos resultados. Além disso, entrega uma sensibilidade de resultados que são capazes de mensurar nanogramas e picogramas. Pode-se utilizar dessa técnica tanto para a pesquisa de anticorpos quanto antígenos.
Originalmente, o termo radioimunoensaio é utilizado quando se pesquisa anticorpos na amostra analisada. Quando o alvo é um anticorpo, utiliza-se o termo ensaio imunoradiométrico. O princípio dessa metodologia se assemelha muito à imunofluorescência direta, pois a partícula de interesse também interage com os antígenos por competição, ou seja, o reagente utilizado para o teste é um antígeno marcado com um radioisótopo, geralmente o iodo-125, que será inserido na amostra e irá competir com os antígenos da substância pesquisada. 
Posteriormente, há uma técnica capaz de extrair os antígenos marcados sobressalentes em uma parte sobrenadante da solução, para que sejam aferidos em um equipamento que mede as ondas radioativas da solução. No caso dos anticorpos, geralmente utilizam-se autoanticorpos marcados para sinalizarem as interações, logo, não há a necessidade de competição nessa modalidade, ou seja, quanto maior a radiação presente no sobrenadante da solução que foi analisada, que contém os conjugados que não foram ligados, maior a presença do antígeno de interesse na amostra, já que ele efetuou mais ligações de sucesso. Sendo assim, na situação em que há baixa radioatividade no sobrenadante, há o indicativo da ausência do antígeno pesquisado (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008).
A metodologia que substituiu a utilidade do radioimunoensaio foram os ensaios imunoenzimáticos, ou enzimaimunoensaios. Esse método tem como princípio o uso de enzimas inertes conjugadas a partículas, que se tornam efetoras ao adicionarmos o substrato para a sua atuação. A ação das enzimas é capaz de alterar a cor da solução, que é captada por um equipamento que determina o resultado qualitativa e quantitativamente com extrema precisão (ZABRISKIE, 2008). É importante lembrar que as enzimas são proteínas capazes de catalisar reações químicas, ou seja, facilitam o acontecimento de reações que irão transformar compostos. Os compostos que podem sofrer as reações enzimáticas são chamados de substrato e podem ser constituídos por macromoléculas em geral, no caso dessa metodologia, uma solução que contém o substrato e cromogênios é adicionada. A ação enzimática muda as propriedades químicas do composto e isso induz a mudança de cor dos cromogênios (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
O EMIT (do inglês, Enzyme Multiplied Immunoassay Technique) é um teste que faz uso desse princípio, e é uma ótima alternativa aos testes de imunofluorescência, tendo em vista que pode ser realizado por equipamentos automáticos. É um imunoensaio enzimático de fase homogênea que permite quantificação, por isso é aplicado na verificação da presença de substâncias no sangue, soro e urina (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; ZABRISKIE, 2008; VAZ e colaboradores, 2007). O teste utiliza uma placa sensibilizada com anticorpos que possuem afinidade contra o antígeno de interesse, um reagente que contém os antígenos conjugados e um substrato que permitirá a ação das enzimas que provocarão a alteração da cor da solução. Os antígenos da amostra e do reagente buscarão se ligar aos anticorpos da placa, que possuem uma quantidade limitada para delimitar um intervalo de análise, e após a fase de fixação, é feita a adição do substrato que permitirá a ação das enzimas conjugadas que não se ligaram aos anticorpos. Esses anticorpos, ao se ligarem com antígenos conjugados, possuem a capacidade de inativar a enzima do composto, logo, quanto maior a alteração colorimétrica da solução, maior é a presença do antígeno pesquisado. A variação da cor é mensurada por um equipamento que faz a análise por variação do comprimento de onda que atravessa a solução.
Por fim, temos o ELISA (do inglês, Enzyme Linked Immunosorbent Assay), que é um teste de análise heterogênea que utiliza certos princípios apresentados pelo EMIT, mas que possibilita uma maior variedade de interações organizadas entre as partículas pesquisadas e uma análise mais precisa dos resultados realizada por espectrofotometria (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009). Essa técnica é padrão ouro para o diagnóstico de muitas doenças, como a doença de Chagas, por exemplo. Ela faz uso de antígenos ou anticorpos conjugados a enzimas, que são capazes de alterar a cor da solução a partir da adição do substrato específico. Outro detalhe relevante sobre o teste é que as análises são executadas com a amostra pura e diluída. Isso permite o aumento da sensibilidade e disponibiliza dados para o computador criar um gráfico com uma curva padrão, essencial para a validação das análises realizadas e detecção de avarias analíticas em uma das testagens (VOLTARELLI e colaboradores, 2009; WILLIAMSON, 2013).
A técnica de ELISA possui quatro tipos de análise denominadas: ELISA direto, ELISA indireto, ELISA sanduíche e ELISA competitivo (Figura 3). 
Figura 3. Esquematização dos tipos de ELISA. O elemento circular em vermelho descrito como Ag se refere ao antígeno.Fonte: Shutterstock. Acesso em: 08/02/2021
ELISA direto–
O ELISA direto é utilizado para a pesquisa de antígenos específicos de uma amostra a partir do uso de anticorpos conjugados a enzimas. A amostra, geralmente de soro, é utilizada para sensibilizar uma placa de plástico e, assim, adsorver os antígenos presentes nela. Após esse processo, são adicionados os anticorpos conjugados que são específicos para os antígenos que irão se ligar à placa. Por fim, o substrato é utilizado para que ocorra mudança da cor da solução. A alteração da cor indica reatividade e, consequentemente, a presença do antígeno pesquisado. Logo, na sua ausência, não há a ligação dos anticorpos marcados, com isso, a adição do substrato não irá reproduzir alteração na cor da solução. É importante ressaltar que a cada etapa da realização do teste, cabível aos quatro tipos, existem as lavagens para a remoção das partículas que não se ligaram e os períodos de incubação para favorecer o pareamento, adequando das partículas no teste (ZABRISKIE, 2008; WILLIAMSON, 2013).
ELISA indireto–
O ELISA indireto é um dos mais utilizados. O teste detecta a presença de anticorpos específicos que irão se aderir à placa sensibilizada com antígenos e, posteriormente, sinalizados a partir de anti-anticorpos conjugados. É amplamente utilizado no monitoramento de doenças como a toxoplasmose, dengue, AIDS, entre outras. Para a realização do teste, utiliza-se uma placa sensibilizada com o antígeno específico ao anticorpo de interesse a ser pesquisado. Adiciona-se a amostra e, na presença dos anticorpos, ocorrerá a formação de imunocomplexos, que serão evidenciados após a adição de anticorpos conjugados que possuem especificidade aos anticorpos ligados. Por fim, adiciona-se o substrato, que manifestará a alteração da cor na presença do anticorpo. Portanto, a alteração da cor é indicativa de positividade do teste (WILLIAMSON, 2013; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
Existia uma questão específica a esse tipo de teste, que é a limitação do processo ao uso do isotipo IgG, já que os anticorpos IgM, devido a sua conformação estrutural, possibilitavam a ocorrência de resultados falso positivos na presença de fatores reumatoides, causando interferência na interação entre as partículas. Para solucionar esse problema, desenvolveu-se uma técnica que utiliza uma placa sensibilizada com anticorpos anti-IgM, que capturam os anticorpos IgM presentes na amostra do paciente, e, após lavagens para a purificação do analito, recebem os antígenos e posteriormente os conjugados para a devida sinalização.
ELISA sanduíche–
O ELISA sanduíche foi desenvolvido para a análise de microanalitos, como hormônios e outros. O intuito da utilização da técnica é favorecer a detecção de antígenos por meio do uso de dois anticorpos, dispostos de maneira oposta, um adsorvido na placa e o outro conjugado à enzima. Após a adição do substrato, ocorrerá a mudança da coloração promovida pelos cromógenos presentes nos complexos que se ligaram efetivamente aos antígenos (WILLIAMSON, 2013).
ELISA competitivo
–
O ELISA competitivo é utilizado para a pesquisa de antígenos ou anticorpos específicos e funciona por competição entre os anticorpos previamente condicionados com a amostra e anticorpos conjugados em uma placa sensibilizada com o antígeno de interesse. Suponhamos que se deseja verificar a presença do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HbsAg) em uma amostra sanguínea. Após o condicionamento da amostra, é feita uma mistura entre o soro, que contém os antígenos, e anticorpos específicos contra o mesmo (anti-Hbs). A solução é posteriormente adicionada a uma placa sensibilizada com o mesmo antígeno, o HbsAg, mas fixo ao suporte (placa). Se a amostra em análise apresentar a partícula de interesse, não haverá anticorpos disponíveis para se ligarem à placa e, na fase subsequente, na qual ocorrerá a adição dos anticorpos conjugados e o substrato, a cor da solução será inalterada. Já nos casos de ausência do antígeno pesquisado, não haverá a formação de imunocomplexos na solução feita com a amostra, logo todos os anticorpos se ligarão à placa e apresentarão reatividade quando se ligarem aos anticorpos conjugados (MINEO e colaboradores, 2016; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
SINTETIZANDO
Os imunoensaios são uma categoria de testes laboratoriais que utilizam os fundamentos da imunologia para fins diagnósticos. A presença de antígenos ou anticorpos específicos servem como indícios para verificar patologias, assim como o seu monitoramento. Quando não disponíveis, a imunologia clínica pode fazer uso de achados característicos pertinentes a patologia suspeita.
Os ensaios de aglutinação são uma maneira rápida e eficaz de analisar qualitativamente a presença de proteínas plasmáticas que condicionam os pacientes a determinados grupos patológicos. As partículas envolvidas são de rápida resposta a tratamentos, por isso são de valia considerável. Apesar disso, os testes dessa categoria apresentam uma sensibilidade relativamente baixa se comparados a metodologias modernas.
Os ensaios de imunohematologia tem utilidade para determinar o tipo sanguíneo de cada indivíduo e verificar a possibilidade de transfusão de hemocomponentes, por meio de testes que utilizam a hemaglutinação como princípio. Além disso, com base no estudo dos antígenos eritrocitários foi possível estabelecer um sistema sanguíneo complexo que expõe a necessidade de avaliações aprofundadas no que se refere a contatos indesejados com um grupo incompatível. A incompatibilidade sanguínea justifica as desordens causadas pelo contato com o tecido, inclusive materno-fetal.
Por fim, a aplicação de novas tecnologias aos imunoensaios permitem o refino das técnicas utilizadas para pesquisas cada vez mais específicas e sensíveis, visando suprir as necessidades médicas diagnósticas. A adoção do uso de anticorpos conjugados possibilita a realização de ensaios que são específicos e, ao mesmo tempo, muito sensíveis, além de realizarem a segmentação dos grupos analisados de acordo com as características requisitadas.
UNIDADE 3.
Diagnóstico sorológico de infecções humanas
Natália Prearo Moço
OBJETIVOS DA UNIDADE
· Compreender aspectos etiológicos e epidemiológicos de diversas infecções virais, bacterianas e parasitárias;
· Definir aspectos clínicos e vias de transmissão de importantes doenças infecciosas causadas por vírus, bactérias e protozoários;
· Fornecer base teórica e prática para diagnóstico laboratorial de infecções virais, bacterianas e parasitárias.
· 
TÓPICOS DE ESTUDO
Infecções virais–
// Hepatites virais
// Infecção pelo HIV
// Dengue
// Mononucleose
// Infecção por HTLV
Infecções bacterianas–
// Infecção estreptocócica
// Infecção treponêmica
Infecções parasitárias–
// Doença de Chagas
// Toxoplasmose
Infecções virais
Grande parte das infecções virais são diagnosticadas na rotina laboratorial pela combinação de métodos inespecíficos e específicos de diagnóstico.
Métodos inespecíficos
Os métodos inespecíficos, especialmente o hemograma e os testes bioquímicos, são empregados para verificar possíveis alterações hematológicas e bioquímicas decorrentes da infecção viral no organismo. A escolha dos testes inespecíficos depende diretamente da suspeita clínica e requer a obtenção de dados corretos do histórico do paciente.
Métodos específicos
Por outro lado, os métodos específicos buscam demonstrar, de modo direto ou indireto, a presença do vírus no organismo. A grande maioria dos testes específicos empregados na rotina para diagnóstico de infecções virais, como hepatites, HIV/Aids, dengue, mononucleose, entre outras, envolve imunoensaios que permitem a detecção tanto de antígenos virais quanto de anticorpos produzidos em resposta à infecção. Dentre os imunoensaios mais comumente empregados estão ELISA, radioimunoensaio e imunofluorescência direta e indireta.
Nesse contexto, a sorologia das infecções virais apresenta grande relevância na rotina do laboratório clínico e representa uma parcela importante dos exames solicitados.A qualidade dos resultados obtidos depende diretamente do cuidado em todas as etapas do processo, incluindo a coleta da amostra, seu processamento e a realização do ensaio em si.         
HEPATITES VIRAIS
Hepatite A
A hepatite A, causada pelo HAV (do inglês hepatitis A virus), é geralmente benigna e autolimitada, com pouco risco de evolução para insuficiência hepática e baixa taxa de mortalidade. 
A distribuição da doença é mundial, com incidência aproximada de 1,5 milhão de casos por ano e maior prevalência entre crianças menores de dez anos. Cerca de metade dos casos de hepatite A é subclínica, com pouca ou nenhuma sintomatologia. 
Quando sintomáticos, os pacientes apresentam manifestações que duram de poucos dias até três semanas, incluindo náusea, diarreia, anorexia, mal-estar, desconforto abdominal, febre e calafrios. 
Alguns apresentam a forma ictérica da doença, com evolução de três a seis semanas e presença de manifestações gastrointestinais e icterícia. Já a forma fulminante, que compromete sobremaneira a função hepática e tem prognóstico ruim, atinge menos de 1% dos infectados (TAVARES; MARINHO, 2015).
O HAV é um enterovírus de RNA de fita simples que apresenta capsídeo icosaédrico não envelopado. Durante a infecção, o HAV se adere à superfície aos hepatócitos, sendo endocitado para o citoplasma, onde perde o capsídeo e inicia a replicação viral.
A transmissão do vírus ocorre de modo oral-fecal, por ingestão de água e alimentos contaminados com fezes. Após a ingestão, o HAV resiste ao pH estomacal e atinge o intestino, com posterior distribuição para o mesentério e sistema porta, pelo qual atinge o tecido hepático. Dessa forma, a viremia inicial é acompanhada pela eliminação do vírus pelas fezes, o que favorece sua transmissão. 
Em termos imunológicos, a proteção imune contra o HAV, após exposição ao antígeno viral, é decorrente da produção de anticorpos IgM e IgG, com consequente neutralização das partículas virais.
IgM
Os anticorpos IgM são detectados apenas na fase inicial da infecção, geralmente coincidindo com o surgimento da icterícia. 
IgG
Já a produção de anticorpos IgG tem início algumas semanas depois e permanece por toda a vida.
O diagnóstico laboratorial da hepatite A inclui exames inespecíficos e específicos; os inespecíficos são aqueles que têm como objetivo evidenciar o quadro de infecção viral e determinar o grau do comprometimento hepático. 
Dentre os testes laboratoriais inespecíficos, destacam-se o hemograma, com leucopenia, linfocitose e presença de linfócitos atípicos ou leucocitose com neutrofilia, em casos de lesões hepáticas mais severas, e a dosagem de enzimas hepáticas com observação de aumento das aminotransferases TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética ou aspartato aminotransferase) e TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica ou alanina transaminase), que podem atingir valores muito altos por vários meses, antes da progressiva redução em casos agudos. 
A dosagem dos fatores de coagulação e o tempo de atividade de protrombina (TAP) são importantes para a triagem de lesão hepática grave. Adicionalmente, a dosagem de bilirrubina total e frações é indicada para facilitar a diferenciação de casos ictéricos e não ictéricos (VERONESI; FOCACCIA, 2015).
Os exames específicos visam determinar, de modo direto ou indireto, a presença do HAV no organismo do paciente. Na prática, esse diagnóstico específico é feito pela pesquisa de anticorpos antivírus da hepatite A da classe IgM (anti-HAV IgM), principalmente pelas técnicas de ELISA e radioimunoensaio. 
As IgM anti-HAV são detectáveis no soro do paciente na fase ativa da infecção e podem permanecer até poucos meses depois da aquisição da doença, com posterior redução gradativa até seu desaparecimento. Em alguns centros de pesquisa, o HAV pode também ser detectado por técnicas de biologia molecular, especialmente hibridização in situ e reação em cadeia da polimerase (PCR).
Hepatite B
A hepatite B, que tem como agente etiológico o HBV (do inglês hepatitis B virus), apresenta inúmeros resultados clínicos diferentes, que variam desde a forma subclínica até o desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepático. A doença apresenta distribuição global e é considerada um importante problema de saúde pública mundial, com estimativa de mais de 400 milhões de casos crônicos da doença. 
A prevalência é maior especialmente em países asiáticos, africanos e em algumas regiões do Pacífico. Já o Brasil apresenta prevalência intermediária, com maior incidência na região Norte do País (TAVARES; MARINHO, 2015).
Mais da metade dos pacientes adultos desenvolve a forma subclínica da hepatite B, com poucas manifestações ou ausência de qualquer sintomatologia. Cerca de 25% deles desenvolvem a forma aguda da doença, com anorexia, febre, icterícia e dor no quadrante superior direito. 
Mais de 95% dos pacientes com hepatite B aguda se recuperam completamente, e menos de 1% deles progride para insuficiência hepática aguda. A progressão para a forma crônica é observada em 5–10% dos casos, que podem evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016). 
O HBV é um vírus de DNA circular de dupla fita, envelopado e com capsídeo icosaédrico, que pode se apresentar de três formas diferentes: partícula esférica infectante, partícula esférica não infectante e partícula filamentosa. 
A forma esférica infectante (Figura 1), também chamada de partícula de Dane ou vírion B, representa a forma estruturalmente completa do HBV, que é constituída por uma região nuclear densa (core ou cerne) e apresenta uma proteína interna denominada antígeno do cerne (HBcAg) e um envelope lipoproteico, no qual está inserida uma proteína de superfície denominada antígeno de superfície (HBsAg).
Figura 1. Estrutura e partículas do vírus da hepatite B. Fonte: TORTORA; FUNKE; CASE, 2012, p. 725. (Adaptado).
A hepatite B é transmitida por meio do contato com fluidos corpóreos e sangue contendo partículas infectantes, o que pode ocorrer de modo vertical ou horizontal. A transmissão vertical do HBV, mais comum em regiões de elevada incidência, ocorre principalmente no momento do parto. 
A amamentação e a via transplacentária também são possíveis formas de exposição vertical, embora sejam mais raras. Vale salientar que a carga viral materna é diretamente proporcional ao risco de transmissão para o filho. Já a transmissão horizontal pode ocorrer por contato com lesões de pele e mucosa, relações sexuais e uso compartilhado de agulhas.
EXPLICANDO
A transmissão vertical ocorre diretamente da mãe para o filho durante a gestação, na amamentação ou no momento do parto. Já a transmissão horizontal ocorre de um indivíduo para outro, que podem ou não ser da mesma espécie. Há vários tipos de transmissão horizontal: a indireta, que ocorre por meio de veículos; a direta imediata, na qual há contato físico entre os indivíduos; e a direta mediata, na qual não há contato físico e o patógeno é transmitido por meio de secreções oronasais.
Sabe-se que a progressão para a forma crônica da doença está diretamente associada a fatores do próprio hospedeiro, principalmente a suscetibilidade genética, mediada por polimorfismos de MHC, e fatores inerentes ao vírus, especialmente a capacidade de integração do DNA viral pelo genoma das células hepáticas e a presença do antígeno HBeAg (antígeno E do HBV), importante marcador de replicação viral e de infectividade por vírus selvagens (não mutantes) (TAVARES; MARINHO, 2015).
Dentre os exames inespecíficos para o diagnóstico laboratorial da hepatite B, o hemograma pode apresentar contagem global de leucócitos normal ou leucopenia leve, com linfocitose e atipia linfocitária, embora, em casos agudos fulminantes, possa haver leucocitose com neutrofilia. 
Em relação às provas bioquímicas, observa-se aumento de enzimas hepáticas. A dosagem de TGP/ALT é particularmente útil para a detecção da progressão, para casos fulminantes, que é indicada pela queda abrupta dos níveis séricos da enzima após poucos dias de aumento. Observa-se também aumentode bilirrubina total e bilirrubina direta, nos casos ictéricos.
No diagnóstico específico, podem ser empregados diversos imunoensaios, principalmente ELISA e radioimunoensaio, para detecção dos antígenos HBsAg e HBeAg e dos anticorpos anti-HBs (anti antígeno de superfície) e anti-HBc (antiantígeno do cerne).  
A detecção precoce da infecção é feita pela identificação do HBsAg, uma vez que a expressão dessa proteína na superfície do vírus pode ser detectada desde a fase de incubação, embora seja mais comumente detectada no período prodrômico, no qual há os primeiros sinais e sintomas indicativos da infecção, e também na fase aguda. A permanência de níveis elevados desse marcador sorológico indica que o paciente é portador crônico da infecção, com risco maior para progressão maligna.
Já a detecção do HBcAg não pode ser feita por técnicas sorológicas, uma vez que esse antígeno não é secretado e, portanto, não pode ser encontrado no soro, diferentemente do HBsAg. Dessa forma, a detecção do HBcAg é feita em amostras teciduais de hepatócitos, por meio da técnica da imunoperoxidase. Os testes moleculares para detecção do DNA viral, especialmente pela técnica de PCR, são restritos aos centros de pesquisa (TAVARES; MARINHO, 2015).
CURIOSIDADE
A técnica da imunoperoxidase (IP) não requer a leitura em microscópio específico, o que favorece sua aplicabilidade. Nessa técnica, o anticorpo que irá se ligar ao antígeno de interesse é marcado com a enzima peroxidase, que reage com um substrato adicionado e promove alteração de cor. Dessa forma, nos locais do tecido onde há formação de imunocomplexos, contendo o anticorpo marcado com a enzima, ocorre alteração da cor do substrato, o que pode ser visualizado em microscópio óptico comum.
Em relação à dosagem de anticorpos na sorologia para hepatite B, o anti-HBs não é detectável no soro de pacientes crônicos, uma vez que a maioria dessas imunoglobulinas produzidas nesse período encontram-se ligadas aos antígenos HBsAg presentes no sangue do paciente.
Na fase aguda, sua detecção também não é possível, pois tais anticorpos encontram-se ligados aos imunocomplexos formados. Dessa forma, a detecção do anti-HBs ocorre apenas em casos de recuperação completa ou em pacientes que passaram pelo processo de imunização ativa com antígenos HBsAg.
Outro ponto importante na sorologia da hepatite B é o período de janela imunológica, que corresponde ao intervalo de tempo entre o desaparecimento dos HBsAg e a detecção de imunoglobulinas anti-HBs no soro. Como a sorologia com    pleta para diagnóstico da hepatite B requer a detecção de diversos anticorpos e antígenos virais, o Quadro 1 resume os principais marcadores sorológicos, e o Quadro 2 demonstra os diferentes padrões sorológicos encontrados nas diferentes fases da infecção.
Marcadores sorológicos da hepatite B
Padrões sorológicos nas fasess as hepatite B
Hepatite C
A hepatite C é uma das principais causas de problemas hepáticos em todo o mundo. A doença tem distribuição global, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 180 milhões de pessoas estejam infectadas ao redor do mundo. 
No Brasil, a prevalência de hepatite C é estimada em 2,5%, o que caracteriza o País como região de endemicidade intermediária. 
Clinicamente, a evolução da doença é insidiosa e a maioria dos pacientes é assintomática por longos anos. A infecção costuma ser persistente e a grande maioria dos casos progride para a forma crônica da doença, com surgimento de cirrose em 20% dos pacientes crônicos. Dentre os pacientes com cirrose decorrente de hepatite C crônica, aproximadamente 3% evoluem para carcinoma hepatocelular.
Quando há manifestações clínicas na fase aguda, os sinais e sintomas mais comuns são inespecíficos e incluem: mal-estar generalizado, icterícia, náuseas e dor no hipocôndrio direito. Geralmente, os casos agudos sintomáticos apresentam maior chance de resolução espontânea, sem cronificação ou evolução para a forma fulminante, quando comparados com casos assintomáticos.
Durante a evolução para forma crônica, alguns pacientes apresentam colúria, febre e cansaço, além de episódios de dor no hipocôndrio direito, não relacionada à alimentação ou movimentação. Alguns podem apresentar depressão, disfunções cognitivas e redução de memória de curto prazo. Com o passar do tempo, surgem manifestações mais severas, diretamente relacionadas à disfunção hepática, tais como: sangramentos gengivais, hematomas pós-traumáticos, redução da diurese e edema dos membros inferiores (VERONESI; FOCACCIA, 2015).
O HCV (do inglês hepatitis C virus), agente etiológico da hepatite C, é um vírus envelopado com genoma de RNA fita simples com polaridade positiva.
A lesão hepática é do tipo necroinflamatória, com participação direta da resposta imune celular mediada por linfócitos T citotóxicos. A transmissão da hepatite C ocorre principalmente por meio do sangue e, dessa forma, os maiores fatores de risco para aquisição da doença incluem (TAVARES; MARINHO, 2015):
· Uso de drogas injetáveis;
· Contato direto com infectados;
· Acidentes com perfurocortantes;
· Transfusões de sangue e de órgãos;
· Contato sexual (relações sexuais desprotegidas e multiplicidade de parceiros são importantes fatores de risco).
Para o diagnóstico inespecífico, vários exames podem ser solicitados, dentre eles o hemograma, a dosagem sérica de enzimas hepáticas e o coagulograma. Pacientes com hepatite C na fase aguda podem apresentar contagem global de leucócitos normal ou leucopenia com linfocitose e atipia linfocitária; porém, na forma fulminante da doença, pode haver leucocitose com neutrofilia. As dosagens de TGO/AST e TGP/ALT são elevadas, mas os níveis esperados geralmente são inferiores aos observados em pacientes com hepatite B. No coagulograma, observa-se redução do tempo de atividade de protrombina (TAP). 
O diagnóstico específico da infecção pelo HCV é baseado em métodos sorológicos e moleculares. A sorologia da hepatite C é feita por imunoensaios de ELISA para detecção de imunoglobulinas anti-HCV, sem distinção entre IgM e IgG. Portanto, não é possível diferenciar infecção ativa, crônica ou já resolvida. 
Dessa forma, quando a sorologia é positiva, indica-se a realização de PCR quantitativa, que, além de ser útil para a confirmação do diagnóstico, também é empregada para monitoramento do tratamento, uma vez que determina a carga viral do paciente. Outra possibilidade é a realização de genotipagem do vírus, para determinar qual sorotipo está presente na infecção (VERONESI; FOCACCIA, 2015).
Hepatite D
A hepatite D é um importante problema de saúde pública apenas em regiões endêmicas para hepatite B, uma vez que a infecção pelo HDV (do inglês hepatitis D virus) só ocorre em indivíduos previamente infectados pelo HBV. O HDV é um vírus envelopado, com genoma de RNA circular de fita simples e polaridade negativa, que codifica uma única proteína denominada antígeno delta (HDAg). 
Devido à ausência do gene que codifica a proteína do envelope, o HDV utiliza antígenos HBsAg como proteínas do envelope viral. Os mecanismos patogênicos envolvidos na infecção pelo HDV são semelhantes ao observado na hepatite B, ou seja, há participação de linfócitos T citotóxicos no desenvolvimento das lesões hepáticas.
Clinicamente, a forma aguda da hepatite D ocorre quando há coinfecção simultânea com HBV e, nesse caso, as manifestações clínicas agudas são mais severas do que as observadas na hepatite B isolada. A forma crônica, por outro lado, ocorre quando um paciente com hepatite B crônica é exposto ao HDV, o que resulta em uma superinfecção (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
A transmissão do HDV ocorre pelas mesmas vias do HBV, ou seja, os principais fatores de risco para sua aquisição incluem uso de drogas injetáveis, relações sexuais desprotegidas, acidentes com objetos perfurocortantes e transmissão vertical da mãe para o filho. O diagnóstico específico é feito por imunoensaios sorológicos que detectam o HDAg ou imunoglobulinas IgM anti-HD.
hepatite E
A hepatite E é uma infecçãozoonótica causada pelo HEV (do inglês hepatitis E virus), cuja transmissão é oral-fecal e ocorre por meio da ingestão de água e alimentos contaminados com fezes de animais infectados. O HEV é um vírus não envelopado, com genoma de RNA fita simples de polaridade positiva, cuja infecção resulta em indução da resposta inflamatória hepática, com possível desenvolvimento de necrose. 
Sua presença é endêmica em regiões com escassez de saneamento básico e condições precárias de higiene. A doença é geralmente benigna e autolimitada, mas pode evoluir para casos crônicos em pacientes imunocomprometidos. 
Em termos laboratoriais, o diagnóstico inespecífico de hepatite E inclui a dosagem bioquímica de enzimas hepáticas, com observação de níveis séricos de TGO/AST e TGP/ALT de duas a três vezes maiores que o normal. O diagnóstico específico é feito sorologicamente, por imunoensaios que detectam imunoglobulinas IgM e IgG anti-HEV, e por testes moleculares para detecção do RNA viral em amostras de sangue e fezes (TAVARES; MARINHO, 2015).
INFECÇÃO PELO HIV
A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids, do inglês acquired immunodeficiency syndrome) é uma doença infectocontagiosa causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, do inglês human immunodeficiency virus), que resulta em severa deficiência da resposta imune celular, com consequente aumento da suscetibilidade a infecções oportunistas. Vale salientar que os termos Aids e HIV não devem ser usados como sinônimos, uma vez que a síndrome é o estágio final da infecção viral não controlada.
Dados da OMS demonstram que, desde a descoberta da doença até o ano de 2010, mais de 34 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV no mundo, com aproximadamente três milhões de casos novos e dois milhões de mortes apenas no ano de 2010. Já no Brasil, dados no Ministério da Saúde apontam mais de 650 mil casos de infecção por HIV, no País, de 1980 a 2013, com mais de 35 mil novos casos apenas em 2010. O País é o segundo mais afetado pelo vírus no continente americano, com a maioria dos casos registrados na região Sudeste (TAVARES; MARINHO, 2015).
O HIV é um retrovírus linfotrópico envelopado, cujo genoma é formado por duas moléculas idênticas de RNA fita simples de polaridade positiva. Seu tropismo é determinado pela presença da proteína de superfície CD4 nas células hospedeiras, o que faz com que os linfócitos T auxiliares (CD4+) sejam os principais alvos do HIV, embora o vírus também possa infectar macrófagos e monócitos. 
São conhecidos dois tipos biológicos distintos de HIV, denominados HIV-1 e HIV-2, que diferem entre si tanto no peso molecular das proteínas codificadas quanto nos genes acessórios que apresentam. Embora ambos infectem células CD4+, geralmente o quadro clínico resultante da infecção pelo HIV-1 é pior em termos de imunodeficiência.
A primeira etapa da infecção pelo HIV envolve a ligação do vírion à célula-alvo, pela interação entre a proteína gp120 do envelope viral com a proteína CD4 na superfície celular. Em seguida, ocorre interação da proteína gp120 com receptores de quimiocinas também expressos na superfície da célula, sendo CXCR4 nos linfócitos e CCR5 em macrófagos e monócitos. 
Depois disso, a proteína gp41 do vírion induz a fusão do envelope viral com a membrana plasmática da célula hospedeira. Com isso, o nucleocapsídeo passa para o citoplasma da célula, juntamente com a enzima transcriptase reversa. A partir de então, o genoma viral utiliza a transcriptase reversa para originar DNA dupla fita, que migra para o núcleo da célula e passa a integrar o genoma celular, dando origem ao chamado provírus, ou profago. 
Durante o curso da infecção latente, as células se multiplicam e o material genético do vírus é replicado juntamente com o genoma da célula (Figura 2). Quando o provírus é ativado, a infecção se torna ativa, e o DNA do profago é empregado para produção de RNA mensageiro viral, com a participação da enzima RNA-polimerase. Por fim, o RNAm viral é traduzido e todas as proteínas virais são sintetizadas.
Figura 2. Esquematização da replicação do HIV. Fonte: TORTORA; FUNKE; CASE, 2012, p. 541. (Adaptado).
Fase inicial
Clinicamente, a infecção pelo HIV pode ser dividida em três fases. Na fase inicial, geralmente não há manifestações clínicas ou o paciente apresenta apenas linfadenopatia. Há infecção maciça de linfócitos T CD4+ e a contagem de RNA viral pode atingir mais de dez milhões de cópias/mL de sangue. Em algumas semanas, com a redução de células-alvo disponíveis na circulação, ocorre redução significativa da carga viral sanguínea.
Segunda fase
Na segunda fase, a queda de linfócitos T CD4+ continua, porém a taxa de replicação viral é reduzida, devido à ação de linfócitos T citotóxicos. Nessa etapa, pode haver liberação de algumas partículas virais, mas a maioria das células infectadas permanece no estágio latente. Poucas manifestações podem ser observadas, como recorrência e persistência de infecções por fungos e reativação de alguns vírus, tais como Epstein-Barr (EBV) e herpes zoster.
Terceira fase
Por fim, na terceira fase, que ocorre cerca de uma década depois do contágio, há redução drástica da contagem de linfócitos T CD4+, geralmente para menos de 350 células/µL. A imunodeficiência resultante da depleção significativa de células imunes desencadeia diversas manifestações indicativas de Aids, como infecções oculares por citomegalovírus (CMV), toxoplasmose cerebral, focos de tuberculose, pneumonia atípica por fungos do gênero Pneumocysti e sarcoma de Kaposi (TAVARES; MARINHO, 2015).
A transmissão do HIV ocorre por contato direto ou transferência de fluidos corporais contendo partículas virais, o que ocorre principalmente por meio de relações sexuais desprotegidas, uso compartilhado de agulhas, transfusão de sangue, acidentes com perfurocortantes e transplantes de órgãos, além da transmissão vertical transplacentária, no momento do parto e aleitamento materno.
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV inclui métodos que detectam tanto a presença de anticorpos quanto de antígenos virais. O teste presuntivo é feito por ELISA, com intuito de detectar anticorpos contra a proteína p24 do vírus em amostras de soro, saliva e líquor. Testes rápidos de imunocromatografia, que são simples e de baixo custo, também estão disponíveis para a triagem.
Para o estabelecimento do diagnóstico definitivo podem ser utilizadas técnicas de imunofluorescência indireta (IFI) e western blot (WB), que detectam anticorpos contra as proteínas gp41 e p24 do vírus. Vale salientar que o emprego de técnicas de detecção de anticorpos deve sempre levar em consideração o período de soroconversão, que corresponde ao momento no qual a resposta humoral passa a produzir títulos detectáveis de anticorpos anti-HIV. O intervalo de tempo entre contágio e soroconversão é chamado de janela imunológica. 
Além dos imunoensaios, exames complementares devem ser realizados durante o manejo da infecção pelo HIV, principalmente: ensaios de resistências aos fármacos antirretrovirais; técnica de PCR quantitativa em tempo real (qPCR), que permite a detecção do RNA viral; além da determinação da carga viral do paciente e contagem de linfócitos T CD4+ por citometria de fluxo. 
Vale salientar que o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos da América, define o diagnóstico da Aids apenas para contagens de CD4+ inferiores a 200 células/µL.
DENGUE
A dengue é uma infecção viral aguda e sistêmica, considerada a mais importante virose transmitida por artrópodes no mundo, em termos de morbimortalidade. Em regiões endêmicas, encontradas especialmente em áreas tropicais e subtropicais, a dengue é um grande problema de saúde pública e representa um desafio considerável em termos socioeconômicos.
Dados da OMS apontam a ocorrência de mais de 100 milhões de casos anuais de indivíduos infectados pelo vírus da dengue no mundo, embora pesquisadores digam que esse número pode ser bem maior, uma vez que apenas cerca de 25% dos casos se manifestam clinicamente(BHATT, 2013). 
Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil foram detectados aproximadamente cinco milhões de casos entre 2013 e 2016, com mais de 200 mil relatos de hospitalização no mesmo período. No ano de 2015, uma significativa epidemia de dengue atingiu o País, especialmente na região Sudeste, com mais de 50% dos casos no estado de São Paulo (BRASIL, 2017).
O agente etiológico da dengue é um arbovírus denominado DENV (do inglês dengue virus) pertencente à família Flaviviridae, e são conhecidos quatro sorotipos diferentes, denominados: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. O vírus da dengue é pequeno, esférico, envelopado e tem genoma formado por RNA fita simples de polaridade positiva. Ele é transmitido por mosquitos do gênero Aedes, que se tornam infectados após o hábito hematófago em indivíduos contaminados.
Depois da contaminação, o vírus se replica no organismo do mosquito. Quando o mosquito infectado pica um indivíduo suscetível, o ciclo de transmissão é completado. Apesar de várias espécies de mosquito serem transmissoras, o Aedes aegypti é o mais importante para a disseminação da doença, devido a sua antropofilia e hábitos urbano-domésticos.
Em termos clínicos, a forma clássica da dengue apresenta manifestações clínicas típicas, que incluem febre de início abrupto, exantema e dores musculares e articulares. Embora os eventos álgicos sejam severos, a forma clássica tem bom prognóstico e raramente é fatal. A forma mais rara, conhecida como febre hemorrágica da dengue, por sua vez, é bem mais grave e apresenta elevado potencial de fatalidade. A resposta imunológica sorotipo-específica decorrente da infecção é duradoura, porém a imunidade simultânea contra sorotipos diferentes dura apenas poucos meses.
Dentre os métodos inespecíficos para diagnóstico da dengue, destacam-se o hemograma e as dosagens bioquímicas. No hemograma, pacientes adultos apresentam aumento do hematócrito e possível leucopenia e linfocitose relativa, sem atipia linfocitária significativa. Em casos mais graves da doença, nos quais há comprometimento visceral severo, o hemograma pode se assemelhar a casos de bacteremia, com leucocitose e neutrofilia. 
A contagem de plaquetas pode ser normal ou reduzida, e os níveis de enzimas hepáticas dependem do grau de comprometimento do fígado, podendo estar normais, levemente aumentados ou bem acima do normal.
Os métodos específicos para o diagnóstico podem ser divididos em virológicos e sorológicos. A detecção do vírus no diagnóstico virológico pode ser feita por métodos de biologia molecular, principalmente hibridização in situ ou a técnica de RT-PCR, na qual a reação da enzima transcriptase reversa converte RNA em DNA complementar, para posterior amplificação por reação em cadeia da polimerase. Para o diagnóstico sorológico podem ser empregadas amostras de sangue e outros fluidos corporais, além de fragmentos de órgãos ou macerados de mosquitos.  
O imunoensaio sorológico mais empregado na rotina laboratorial é o ELISA, que apresenta elevada especificidade e permite distinguir as imunoglobulinas das classes IgM e IgG. Anticorpos IgM são detectáveis cinco a seis dias após a infecção e permanecem no soro apenas alguns meses.
Já os anticorpos IgG surgem mais de uma semana depois, e permanecem detectáveis no soro por muitos anos. Adicionalmente, testes rápidos por imunocromatografia de fluxo lateral são amplamente empregados para a triagem da dengue, em ambientes sem grande infraestrutura laboratorial. 
MONONUCLEOSE
A mononucleose infecciosa é uma doença viral aguda causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV, do inglês Epstein-Barr virus), caracterizada por febre e linfadenopatia generalizada, com possível surgimento de visceromegalias, alterações hematológicas e exantema. Nos pacientes adultos, a sintomatologia é observada em cerca de metade dos casos e o quadro clínico, na grande maioria das vezes, é benigno e autolimitado. 
A infecção pelo EBV é extremamente comum na população e estudos sorológicos demonstram mais de 80% de positividade para anticorpos específicos. Em locais com condições socioeconômicas precárias, a maioria dos indivíduos entra em contato com o vírus durante a infância, enquanto que, em locais mais desenvolvidos, a infecção ocorre mais comumente na adolescência ou na vida adulta. 
Assim como observado em todos os herpesvírus, a infecção pelo EBV é incurável e apresenta períodos de latência.
O EBV, também chamado de herpesvírus humano tipo 4, é um vírus de DNA dupla fita, com capsídeo icosaédrico envelopado. O EBV entra no organismo a partir de células do epitélio nasofaríngeo e, em seguida, infecta os linfócitos localizados no trato respiratório superior. Após a entrada nos linfócitos, o EBV transcreve seu genoma viral e se incorpora ao DNA do hospedeiro, dando origem à forma epissomal, na qual o material genético viral permanece integrado ao DNA dos linfócitos.
A partir de então, os genes virais passam a ser expressos, dando origem a diversas proteínas virais, dentre elas os antígenos nucleares (EBNA, do inglês Epstein-Barr nuclear antigens), que são responsáveis pela imortalização dos linfócitos. Enquanto o EBNA-1 atua na manutenção do epissoma na fase latente da infecção, na qual ocorre o ciclo lisogênico do vírus, o EBNA-2 induz a proliferação de linfócitos imortalizados (VERONESI; FOCACCIA, 2015).
A transmissão do EBV ocorre principalmente por contato com secreções nasofaríngeas de indivíduos infectados, que podem transmitir as partículas virais mesmo quando assintomáticos. A carga viral nas secreções nasofaríngeas é maior no primeiro ano após a infecção; depois disso, a quantidade de vírus diminui significativamente. Entre crianças, é muito comum a transmissão por brinquedos e chupetas compartilhadas, já em adultos, é mais comum a transmissão pelo beijo.
O diagnóstico inespecífico envolve análises hematológicas e bioquímicas. No hemograma, observa-se linfocitose relativa e absoluta com atipia linfocitária, com pico entre a segunda e a terceira semana de infecção. Também pode ser observada neutropenia relativa e absoluta, em mais da metade dos infectados, com discreto desvio à esquerda, além de anemia e trombocitopenia. Os níveis séricos de enzimas hepáticas encontram-se aumentados em cerca de 60% dos casos.  
Por fim, a detecção de anticorpos heterófilos também é útil no diagnóstico inespecífico da mononucleose por EBV. Tais imunoglobulinas inespecíficas são detectáveis em altos níveis no soro, entre duas e quatro semanas após a infecção, e podem ser detectadas pela reação de Paul-Bunnell-Davidsohn, na qual os anticorpos heterófilos causam aglutinação de hemácias de carneiro e cavalo, por meio de interação com antígenos de superfície eritrocitária.
Para o diagnóstico específico da mononucleose por EBV, emprega-se imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos específicos produzidos contra o antígeno do capsídeo viral (anti-VCA) ou contra antígenos nucleares (anti-EBNA).
As imunoglobulinas IgM anti-VCA caem rapidamente no soro após quatro meses da infecção, e as IgG anti-VCA geralmente já podem ser detectadas na primeira coleta de soro, permanecendo detectáveis por toda a vida (TAVARES; MARINHO, 2015).
INFECÇÃO POR HTLV
Os vírus linfotrópicos de células T humanas (HTLV, do inglês human T lymphotropic virus) são importantes retrovírus oncogênicos, que apresentam genoma de RNA fita simples, de polaridade positiva, que infectam linfócitos T CD4+. São descritos dois subtipos de HTLVs, denominados HTLV-1 e HTLV-2, que apresentam composição genética com similaridade de cerca de 65% entre si.
Os HTLVs são vírus envelopados e, assim como todos os retrovírus, possuem a enzima transcriptase reversa no interior do vírion. Enquanto o HIV é um retrovírus citotóxico, os HTLVs não matam as células infectadas, uma vez que produzem proteínas que desencadeiam uma transformação maligna, que culmina na imortalização das células.
Embora a patogenicidade do HTLV-2 ainda seja pouco conhecida, sabe-se que o HTLV-1 está diretamente relacionado à leucemia/linfoma de célulasT do adulto e diversas doenças neurológicas, como mielopatia associada ao HTLV, paraparesia espástica tropical, neuropatia periférica, encefalomielite, entre outras. A infecção pelo HTLV-1 pode, ainda, causar manifestações como uveíte, alveolite, dermatite infectiva, artrite e tireoidite (TAVARES; MARINHO, 2015).
Em termos epidemiológicos, a distribuição do HTLV é mundial, mas a real prevalência da infecção é desconhecida, embora estime-se a ocorrência de mais de 20 milhões de portadores de HTLV no mundo. 
A infecção é endêmica em alguns pontos, especialmente no Sudeste do Japão, no Caribe, na África subsaariana, no Oriente Médio, na Papua-Nova Guiné e em algumas regiões da América do Sul, tal como a Colômbia, além do Sudeste e Nordeste do Brasil. O Brasil, inclusive, é o país com o maior número absoluto de casos de infecção por HTLV no mundo (VERONESI; FOCACCIA, 2015).
A transmissão do HTLV ocorre por três possíveis vias: vertical, sexual e sanguínea
Transmissão vertical
Na transmissão vertical, o contágio ocorre principalmente pelo leite materno, embora também possa haver transmissão transplacentária. 
Transmissão sexual
A transmissão sexual é mais comum do homem para a mulher, e a suscetibilidade aparentemente aumenta após a menopausa. 
Transmissão sanguínea
A transmissão sanguínea, por transfusão de hemocomponentes, tem sido observada em maior número em países endêmicos, embora o uso de drogas injetáveis ainda seja o principal meio de disseminação hematológica.
O diagnóstico laboratorial das infecções por HTLV pode ser feito de três maneiras, sendo elas: 
Isolamento viral–
Por cultivo celular em linfócitos, que é um procedimento completo e de alto custo, com baixa aplicabilidade na rotina clínica; 
Técnicas de biologia molecular–
Especialmente a PCR, que são empregadas principalmente como teste padrão-ouro para o desenvolvimento dos imunoensaios, uma vez que apresentam elevadas taxas de sensibilidade e especificidade; 
Imunoensaios de sorologia–
Que detectam anticorpos específicos contra o vírus, por meio de técnicas como ELISA, radioimunoensaio, imunofluorescência indireta e western blot.
Além das metodologias específicas, a avaliação hematológica por análise do esfregaço de sangue pode apresentar linfócitos com alterações nucleares típicas, conhecidos como células em flor (flower cells).
Infecções bacterianas
O diagnóstico laboratorial das infecções bacterianas pode ser feito de modo inespecífico ou específico. O diagnóstico inespecífico envolve testes que avaliam alterações hematológicas, bioquímicas e metabólicas, resultantes da presença das bactérias no organismo. Nesse contexto, destaca-se a importância do hemograma, mais especificamente a análise da série branca do sangue.
A grande maioria das infecções bacterianas causa leucocitose com neutrofilia, embora, em casos sérios de sepse, pode ser observada leucopenia decorrente de neutropenia. Adicionalmente, níveis séricos de proteínas de fase aguda, especialmente a proteína C reativa, encontram-se elevados na grande maioria dos processos inflamatórios resultantes de infecção bacteriana.
Já o diagnóstico específico das infecções bacterianas é feito quando os métodos empregados visam detectar, direta ou indiretamente, a presença de estruturas específicas da bactéria no organismo. 
Dentre as técnicas empregadas para o diagnóstico específico de infecções bacterianas, destacam-se a bacterioscopia pelo método de Gram, o isolamento em meios de cultura e a identificação da espécie envolvida, por provas bioquímicas. Além do diagnóstico microbiológico, alguns testes sorológicos também podem ser empregados, uma vez que permitem a identificação de anticorpos produzidos pelo sistema imune em resposta à infecção. 
INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA
Os estreptococos são bactérias Gram-positivas da família Streptococcaceae, que apresentam formato esférico e agrupamento em cadeia ou aos pares. 
Várias características são importantes para a identificação e caracterização dos estreptococos, incluindo morfologia bacteriana, padrão de hemólise das colônias e produção de determinadas enzimas e toxinas, além da composição antigênica da célula bacteriana,
Nesse contexto, a classificação de Lancefield permite identificar diferentes sorogrupos de estreptococos, com base em diferenças estruturais em um carboidrato da parede celular denominado carboidrato C.
De acordo com essa classificação, destacam-se no contexto de saúde humana os estreptococos do grupo A (Streptococcus pyogenes), do grupo B (S. agalactiae) e o S. pneumoniae, que não é agrupável devido à ausência de carboidrato C em sua parede (TORTORA; FUNKE; CASE, 2012).
Outra importante classificação dos estreptococos é feita de acordo com a sua capacidade de hemólise, verificada pela observação do padrão das colônias em meio sólido de ágar sangue. As colônias que hemolisam totalmente as hemácias presentes no meio são denominadas de beta-hemolíticas, enquanto as que fazem hemólise parcial são chamadas de alfa-hemolíticas. Há, ainda, a hemólise de zona larga, ou alfa-primo, que é intermediária entre os tipos alfa e beta.
Já as colônias incapazes de causar hemólise em ágar sangue são denominadas de gama-hemolíticas. De acordo com essa classificação, os estreptococos do grupo A e do grupo B são beta-hemolíticos, enquanto os pneumococos são gama-hemolíticos.
As estreptococcias são processos infecciosos causados por diversas espécies diferentes de estreptococos. As doenças incluídas nesse grupo afetam indivíduos de todas as idades, são de gravidade variável e podem ser localizadas ou sistêmicas, além de ter origem comunitária ou nosocomial. 
Dentre as estreptococcias, destacam-se as infecções causadas pelo estreptococo do grupo A, como a faringite e a amigdalite estreptocócica, que são mais comuns em crianças de 5 a 15 anos de idade e apresentam manifestações clínicas como dor à deglutição, febre alta, edema e hiperemia locais, com possível presença de abscesso purulento. 
A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, após contato próximo durante a fase aguda da infecção, geralmente por meio de gotículas ou secreções nasofaríngeas. Em alguns casos, pode haver o desenvolvimento de complicações, como febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica, que envolvem respostas imunes mal direcionadas contra antígenos próprios. 
Além disso, o estreptococo do grupo A causa piodermites, como impetigo, erisipela e fasceíte necrosante, além de escarlatina e choque tóxico (TAVARES; MARINHO, 2015).
O diagnóstico microbiológico específico das infecções por estreptococos requer a identificação exata da espécie presente na amostra biológica. 
De modo geral, o fluxograma para identificação de estreptococos do grupo A inclui: observação de cocos Gram-positivos dispostos em cadeias, padrão de beta-hemólise no ágar sangue, prova da catalase negativa, teste PYR positivo e presença de sensibilidade à bacitracina no antibiograma (TAVARES; MARINHO, 2015).
 Para auxiliar no diagnóstico de infecções por estreptococos do grupo A, é possível ainda a realização de testes sorológicos que visam detectar a presença de anticorpos produzidos pelo sistema imune, após o contato com os antígenos bacterianos. 
O teste mais empregado na rotina é a detecção de anticorpos antiestreptolisina O (ASLO), produzidos alguns dias ou semanas após a fase aguda de infecções por S. pyogenes, sendo particularmente útil em casos de complicações como febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Nos casos de faringite estreptocócica, os níveis séricos de ASLO encontram-se elevados na maioria dos pacientes, o que pode ser observado a partir de 15 dias após a infecção, com possível duração de semanas ou meses. Já as piodermites, como impetigo e erisipela, causam aumento de ASLO em menos da metade dos pacientes. Ainda no contexto das infecções por S. pyogenes, outras duas provas sorológicas podem ser empregadas: dosagem de anticorpos antidesoxiribonuclease B (anti-DNAse B) e anti-hialuronidase. 
Assim como o ASLO, a elevação de anti-DNAse B é um indicativoseguro de infecções recentes, com níveis séricos máximos atingidos cerca de seis semanas após a fase aguda da infecção. Já a dosagem elevada de anti-hialuronidase atinge o pico após três a cinco semanas da fase aguda, sendo detectada em cerca de 60% dos casos de faringite e em menos de 50% das piodermites (TAVARES; MARINHO, 2015).
Tanto os testes sorológicos para determinação de ASLO quanto os de anti-DNAse B e anti-hialuronidase são baseados em ensaios de aglutinação indireta em látex. Nesses ensaios, partículas inertes de látex são revestidas por antígenos específicos, para os quais se quer determinar a presença de anticorpos. 
Por exemplo, no kit de ASLO, as microesferas de látex são revestidas com estreptolisina O e, quando há anticorpos ASLO no soro do paciente, a ligação antígeno-anticorpo resulta em aglutinação das partículas de látex.
INFECÇÃO TREPONÊMICA
A sífilis é uma doença infectocontagiosa bacteriana de evolução sistêmica e possível cronificação, cujas manifestações clínicas variam de acordo com o estágio da infecção. O homem é o único reservatório do agente etiológico da sífilis e a transmissão ocorre predominantemente por relações sexuais desprotegidas, embora também possa ocorrer por via transplacentária e hematogênica. 
Sua distribuição é global, com igual prevalência entre os gêneros, sendo mais frequente em adultos sexualmente ativos.
Segundo dados epidemiológicos da OMS, estima-se a ocorrência de cerca de 376 milhões de casos de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) curáveis em todo o mundo, entre 2009 e 2016, com aproximadamente seis milhões de casos de sífilis. Dessa forma, a sífilis caracteriza-se como a terceira IST bacteriana mais comum, sendo ultrapassada apenas pela infecção clamidiana e pela gonorreia. 
Sua prevalência mundial gira em torno de 0,5% em homens e mulheres, embora acredite-se que os dados ainda sejam subestimados. No Brasil, a notificação dos casos de sífilis adquirida é compulsória desde 2010, o que favorece a análise epidemiológica recente no País. Dados do Ministério da Saúde demonstram aumento significativo dos casos anuais de todas as formas da doença (Gráfico 1).
Gráfico 1. Taxa de detecção de sífilis de acordo com o ano de diagnóstico. Fonte: BRASIL, 2019, p. 13. (Adaptado).
O agente etiológico da sífilis é uma bactéria espiroqueta Gram-negativa denominada Treponema pallidum, que possui estrutura delgada e espiralada. É um patógeno exclusivo do ser humano, que não cresce em meios de cultura artificiais. 
A entrada do treponema no organismo ocorre por penetração na pele e mucosa, especialmente em situações de perda de integridade do epitélio. Após a penetração, o patógeno atinge as correntes sanguínea e linfática, com rápida disseminação pelo organismo. Em termos clínicos, a doença é dividida em quatro estágios, sendo eles (TAVARES; MARINHO, 2015):
Período de incubação
Que pode variar de 10 a 90 dias, com média de três semanas;
Sífilis primária
Que acontece quando surge uma lesão denominada protossifiloma, popularmente conhecida como cancro duro. Essa lesão primária, que indica o local de entrada da bactéria, é ulcerosa e indolor, e desaparece espontaneamente, cerca de um mês depois. 
A grande maioria dos protossifilomas é genital, com apenas 5% de casos extragenitais, principalmente nos dedos, língua, queixo e nariz;
Sífilis secundária
Que é caracterizada por lesões cutâneas de aparência variável, iniciando-se quatro a dez semanas após a lesão primária. As lesões do segundo estágio podem ser eritematosas, com aspecto papuloso ou papuloescamoso, acompanhadas de manifestações inespecíficas, como mal-estar, febre, mialgia, artralgia e queda de cabelo. 
Tanto as lesões quanto as manifestações clínicas dessa fase desaparecem sem tratamento; 
Sífilis terciária
Que acontece após o desaparecimento das lesões secundárias, caso os pacientes não se mantenham assintomáticos por toda a vida. 
No estágio terciário, decorrente da disseminação sanguínea do treponema, surgem lesões gomosas em diversas regiões do organismo, com acometimento cardiovascular e neurológico.
Outro quadro importante da doença é a sífilis congênita, caracterizada pela transmissão dos treponemas da mãe para o bebê, na gestação ou no parto. Dentre as complicações gestacionais decorrentes, destacam-se o parto prematuro e a morte neonatal. Após o nascimento, os bebês podem apresentar manifestações clínicas, como lesões cutâneas, baixo peso ao nascimento, dificuldade respiratória, linfadenopatia, osteocondrite, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia e trombocitopenia.
O método empregado para o diagnóstico laboratorial da sífilis depende diretamente da fase evolutiva na qual a doença se encontra. A pesquisa direta de treponemas é indicada quando o exame físico aponta presença de cancro duro ou de lesões mucocutâneas indicativas de sífilis secundária. Dentre as técnicas atualmente disponíveis para a pesquisa de treponemas, destacam-se a microscopia de campo escuro e a imunofluorescência direta.
EXPLICANDO
Na microscopia de campo escuro, os raios luminosos que incidem na amostra são captados pela lente objetiva e geram uma imagem em um fundo escuro. É um método indicado para observação de estruturas em amostras com pouco contraste. Durante o procedimento, a amostra a fresco é levada ao microscópio com um condensador de campo escuro, o que permite que as estruturas do treponema vivo e móvel sejam visualizadas. Apesar de ser rápido e de baixo custo, o método não apresenta elevada sensibilidade, logo, a negatividade da amostra não exclui totalmente o diagnóstico.
Uma alternativa à pesquisa direta dos treponemas é a realização de provas sorológicas para pesquisa de anticorpos produzidos pelo sistema imune durante a infecção. Na triagem da sífilis, são realizados testes sorológicos não treponêmicos, que visam à detecção de anticorpos não específicos, denominados reaginas, que são imunoglobulinas produzidas na presença de material lipídico liberado pelas células em diversas condições, tais como lúpus eritematoso sistêmico, hanseníase, malária, tuberculose, doenças hepáticas crônicas, uso de drogas injetáveis, gestação e transfusão de hemoderivados. Dessa forma, os testes não treponêmicos apresentam baixa especificidade e podem fornecer resultados falso-positivos.
Os testes não treponêmicos baseiam-se na ligação das reaginas a micelas constituídas por uma suspensão antigênica, composta de uma solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina (Figura 3). Quando as micelas são reconhecidas pelas reaginas ocorre uma reação de floculação, na qual os grumos formados podem ser visualizados a olho nu ou com auxílio de microscopia. 
Tais reações podem ser empregadas de modo qualitativo, com intuito de determinar se a amostra é reagente ou não, e de modo semiquantitativo, quando utilizados para verificar a titulação dos anticorpos não treponêmicos após diluição seriada da amostra.
Figura 3. Reação de floculação em testes não treponêmicos. Fonte: BRASIL, 2010, p. 34. (Adaptado).
O principal e mais empregado teste sorológico não treponêmico para triagem da sífilis é o VDRL (do inglês venereal disease research laboratory), o único que permite o uso de líquido cefalorraquidiano como amostra. 
Atualmente, diversas modificações do VDRL estão disponíveis, tais como o RPR (do inglês rapid test reagin), o USR (unheated serum reagin) e o TRUST (toluidine red unheated serum test). Os tipos de amostras utilizadas e as exigências requeridas em cada um deles podem ser observadas no Quadro 3.
Quadro 3. Tipos de amostra e exigências requeridas para os diferentes testes sorológicos não treponêmicos empregados na triagem da sífilis. Fonte: BRASIL, 2019, p. 20.
A determinação semiquantitativa dos níveis dos anticorpos não treponêmicos é uma ferramenta útil no acompanhamento da conduta terapêutica, uma vez que a redução dos títulos observados indica melhoria do processo infeccioso. Vale salientar que o uso dos testes não treponêmicos na sífilis secundária tem maior risco de resultados falso-negativospor efeito pró-zona, devido à grande quantidade de anticorpos produzidos nesse estágio da doença (BRASIL, 2015).
Para confirmação do resultado positivo obtido na triagem da sífilis, são indicados testes treponêmicos que se baseiam na detecção de anticorpos IgM e IgG, produzidos especificamente contra antígenos do T. pallidum. Os anticorpos treponêmicos são detectados precocemente no soro de pacientes com a doença ativa e, na maioria dos casos, permanecem detectáveis por toda a vida, determinando a chamada cicatriz sorológica. Dessa forma, testes treponêmicos não são úteis para monitoramento da efetividade terapêutica. 
Dentre os métodos empregados para detecção de anticorpos treponêmicos incluem-se imunoensaios de aglutinação, quimioluminescência, imunofluorescência indireta, ELISA e testes rápidos. Os principais imunoensaios de hemaglutinação, disponíveis atualmente, são o TPHA (do inglês T. pallidum hemagglutination test) e o MHA-TP (microhemagglutination assay for T. pallidum), que se baseiam na ligação de anticorpos treponêmicos a hemácias sensibilizadas com antígenos treponêmicos, o que resulta na aglutinação das células. 
Para os testes de quimioluminescência, são empregadas esferas revestidas por antígenos treponêmicos, que servirão de suporte para a ligação dos anticorpos específicos. A revelação da reação é feita com adição de um conjugado de isoluminol-antígeno, que se liga aos anticorpos treponêmicos e emitem sinal quimioluminescente, que é medido por um sistema fotomultiplicador.
Um dos mais empregados na rotina laboratorial é o teste treponêmico por imunofluorescência indireta, denominado FTA-ABS (do inglês fluorescent treponemal antibody-absorption), no qual são utilizadas lâminas com antígenos treponêmicos fixados em sua superfície. 
A primeira etapa do método é a aplicação do soro do paciente sobre a lâmina. Caso hajam anticorpos treponêmicos na amostra, ocorre a formação do imunocomplexo na superfície da lâmina. Em seguida, aplica-se o conjugado constituído por anticorpo anti-IgG humana, marcado com fluorocromo, geralmente o isocianato de fluoresceína.
Após a lavagem da lâmina para retirada de reagentes não ligados, ela é visualizada em microscópio de fluorescência, sendo os complexos formados por antígeno-anticorpo-conjugado observados com fluorescência cor verde-maça brilhante.
Os ensaios de ELISA indireto, para diagnóstico de sífilis, são realizados em placas sensibilizadas com estruturas antigênicas do treponema, que podem ser antígenos totais ou componentes sintéticos. Ao final do ensaio, a cor resultante da ação enzimática sobre o substrato cromogênico será proporcional à concentração de anticorpos treponêmicos presentes na amostra (BRASIL, 2015).
Por fim, há os testes rápidos, baseados em imunocromatografia de fluxo lateral, que são particularmente úteis em situações nas quais não há grande infraestrutura laboratorial. O teste rápido é composto, basicamente, por um filtro de algodão para distribuição uniforme da amostra, um suporte para o conjugado, uma membrana de nitrocelulose e um filtro de adsorção (Figura 4).
Figura 4. Teste rápido por imunocromatografia de fluxo lateral. Fonte: JAPOLLA et al., 2015, p. 3. (Adaptado).
No caso específico da sífilis, na linha teste, estão fixados antígenos treponêmicos e o conjugado é formado por antígenos recombinantes de T. pallidum, ligados a um agente revelador. Se houverem anticorpos treponêmicos na amostra do paciente, ocorre a formação do imunocomplexo com os antígenos do conjugado. 
Esse imunocomplexo migra até a região T (teste), na qual ocorre a formação do complexo antígeno-anticorpo-conjugado, com surgimento de uma linha colorida na região. Para que o teste seja validado, é necessário que a linha C (controle) também seja visualizada (BRASIL, 2015). 
Infecções parasitárias
O diagnóstico laboratorial clássico das infecções parasitárias envolve a demonstração do parasita em amostras biológicas, tais como fezes, sangue e tecidos, por meio de observação do agente etiológico vivo ou fixado, a fresco ou corado por técnicas diversas. 
Para isso, o método de escolha depende diretamente do tipo de amostra e da forma do parasita que se quer demonstrar, uma vez que a maioria dos parasitas apresenta várias formas evolutivas diferentes em seu ciclo biológico.
Com o desenvolvimento dos imunoensaios, vários métodos alternativos foram implementados na rotina laboratorial para auxiliar no diagnóstico de parasitoses, assim como ocorre nas protozooses, como doença de Chagas e toxoplasmose. 
O diagnóstico sorológico, por meio da detecção de anticorpos produzidos contra antígenos do parasita, demonstra, de forma indireta, que o indivíduo entrou em contato com o parasita. Além disso, a avaliação de classes distintas de imunoglobulinas também pode auxiliar na diferenciação entre os casos recentes e antigos da infecção.
Nesse contexto, diversos métodos imunológicos, especialmente ELISA e imunofluorescência indireta, têm sido rotineiramente empregados em laboratórios clínicos para diagnóstico de parasitoses, com significativa eficiência e índices elevados de sensibilidade e especificidade.
DOENÇA DE CHAGAS
A doença de Chagas, também chamada de tripanossomíase americana, é uma antropozoonose que afeta principalmente os sistemas cardiovascular e digestivo. É mais comum no continente americano, principalmente em regiões pouco desenvolvidas.
Segundo a OMS, na América há mais de 12 milhões de infectados. No Brasil, entre os anos de 2001 e 2018, foram detectados mais de cinco mil casos da forma aguda da doença, com taxa anual de 0,16 casos a cada 100.000 habitantes (SANTOS et al., 2020).
O agente etiológico da doença de Chagas é o protozoário flagelado Trypanosoma cruzi, que é encontrado no homem na forma amastigota (intracelular) e tripomastigota (extracelular). Sua transmissão depende de insetos vetores, popularmente chamados de barbeiros, que são hemípteros hematófagos da família Reduviidae, pertencentes principalmente aos gêneros Triatoma, Panstrongylus e Rhodnius. 
Nos insetos vetores, o protozoário encontra-se no trato gastrointestinal, nas formas de esferomastigota, epimastigota e tripomastigota. Mais raramente, pode haver transmissão do parasita por meio de transfusão de sangue.
Quando o inseto de hábito hematófago se alimenta do sangue de um indivíduo doente, ele adquire tripomastigotas, que se transformam em epimastigotas no intestino do vetor. Estes, por sua vez, se reproduzem e dão origem a tripomastigotas infectantes, que são eliminados nas fezes do inseto. 
Assim, a transmissão para o ser humano ocorre quando o inseto infectado pica um outro indivíduo e defeca na região próxima à picada. Nesse momento, o hábito de coçar favorece a entrada das formas tripomastigotas, que são transferidas para o ser humano e se diferenciam em amastigotas. Eles se multiplicam e se convertem novamente em tripomastigotas, causando destruição das células hospedeiras e atingindo a circulação sanguínea.
Em termos clínicos, a doença de Chagas pode ser assintomática, aguda ou crônica, e a apresentação clínica depende tanto da cepa do parasita quanto da carga parasitária e de fatores do hospedeiro, como idade, estado nutricional e sistema imune. A forma aguda geralmente é assintomática, ou com poucas manifestações inespecíficas, tais como febre baixa e mal-estar generalizado, podendo ser acompanhadas de linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. 
Na fase aguda, podem ser observados sinais indicativos da doença, como a presença de nódulo eritematoso duro e indolor no local da inoculação (chagoma), acompanhado de edema bipalpebral unilateral com linfadenopatia satélite (sinal de Romaña). 
Quando não há resolução da parasitose, o quadro evolui para a forma crônica, na qual ocorre principalmente comprometimento cardíaco e digestivo, com desenvolvimento de hipertrofia dilatada do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, megacólon, megaesôfago e constipação crônica.
Os métodos empregados para o diagnóstico laboratorial da doença de Chagas dependem diretamente da faseevolutiva da parasitose. Na fase aguda, indica-se a busca por formas tripomastigotas em lâminas de esfregaço de sangue, coradas com Giemsa. Lâminas de linfonodos ou cultura de sangue podem revelar a presença de amastigotas.
Adicionalmente, pode ser feita a detecção de antígenos específicos por técnicas de biologia molecular, especialmente PCR, além da busca de anticorpos específicos por técnicas sorológicas. Os imunoensaios mais empregados para a detecção de anticorpos anti-T. cruzi são ELISA indireto e imunofluorescência indireta. 
Já na fase crônica da doença, como a parasitemia é sempre baixa, não é indicada a análise do esfregaço sanguíneo e, portanto, o imunodiagnóstico torna-se o método de escolha. Além do ELISA indireto e da imunofluorescência, na fase crônica podem ser empregados testes de aglutinação em látex e a reação de Guerreiro e Machado, que se baseia na técnica de fixação do complemento. 
Ambas apresentam importantes desvantagens, uma vez que a aglutinação produz grande número de falso-negativos e a fixação do complemento traz muitas dificuldades técnicas na sua realização. A fixação do complemento baseia-se na capacidade que complexos imunes têm de ativar o sistema complemento, e serve para detectar a presença de antígenos e anticorpos.
Na primeira etapa, mistura-se um antígeno e um anticorpo (sendo um conhecido e outro desconhecido) e adiciona-se o reagente com proteínas do complemento; se houver formação do imunocomplexo, o complemento será, consequentemente, fixado. 
Na segunda etapa, adiciona-se um sistema indicador formado por hemácias sensibilizadas. Se houver complemento disponível, ou seja, não ligado aos complexos imunes, as hemácias não serão lisadas e o teste dá positivo; se houver complemento disponível devido à ausência de imunocomplexos, as hemácias serão lisadas por ligação ao complemento e o resultado é negativo.
TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose é uma parasitose dos vasos sanguíneos e linfáticos, causada pelo protozoário formador de esporos Toxoplasma gondii. O parasita tem distribuição mundial e o percentual de pessoas infectadas aumenta com a idade. 
A prevalência de soropositividade para a infecção é elevada, porém a grande maioria dos casos é assintomática, o que faz com que a doença seja uma exceção entre os infectados imunocompetentes. Dados demonstram que, no Brasil, os anticorpos anti-toxoplasma podem ser detectados em 50 a 80% da população, dependendo do estado avaliado (TAVARES; MARINHO, 2015).
O T. gondii é um parasita intracelular obrigatório, que apresenta três formas diferentes durante seu ciclo evolutivo: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Seu hospedeiro definitivo, no qual ocorre a fase de reprodução sexuada, é o gato doméstico, enquanto que os hospedeiros intermediários podem ser o homem e outros animais. 
Os gatos eliminam em suas fezes os oocistos ainda na forma não infectante, que esporulam no ambiente em até cinco dias após a eliminação, quando encontram condições ideais de temperatura e oxigênio, e se tornam, então, infectantes.
Os oocistos contêm, em seu interior, esporozoítos que invadem as células do hospedeiro e dão origem aos taquizoítos, que se reproduzem rapidamente e causam ruptura da célula infectada. A infecção no homem ocorre pela ingestão de oocistos presentes no ambiente, que podem ser levados até a boca após contato direto com fezes de gatos, ou ingeridos por meio de alimentos e água contaminados.
A transmissão pode ocorrer também de modo vertical, dando origem à toxoplasmose congênita. Em termos clínicos, indivíduos imunocompetentes geralmente são assintomáticos ou apresentam manifestações semelhantes à mononucleose infecciosa. O maior problema é a infecção congênita, que pode resultar em complicações gestacionais, como abortamento ou óbito fetal, além de complicações neonatais, como hepatoesplenomegalia, encefalite e calcificações intracranianas.
Embora a maioria dos recém-nascidos seja assintomática, muitos bebês afetados desenvolvem problemas neurológicos meses ou poucos anos após o nascimento (LEVINSON, 2014). 
Dentre os métodos específicos para diagnóstico laboratorial da toxoplasmose, incluem-se:
Visualização direta, que, embora pouco utilizada na prática clínica, pode ser feita pela busca de trofozoítos ou cistos, em cortes histológicos corados com PAS ou Giemsa;
Isolamento do parasita, que é feito, em centros de pesquisa, após inoculação de fluidos e material de biópsias, em cobaias de laboratório ou por cultura de tecidos;
Técnicas de biologia molecular, que têm elevada sensibilidade, pela técnica de PCR, embora ainda não hajam regiões padronizadas do genoma do parasita para uso diagnóstico. Além disso, a técnica tem custo elevado, em comparação com os métodos sorológicos;
Ensaios imunológicos.
A identificação de anticorpos específicos pode ser feita por meio de imunoensaios de ELISA, imunofluorescência indireta e aglutinação, que identificam imunoglobulinas IgM e IgG no soro com taxas elevadas de especificidade e sensibilidade. 
Além disso, a técnica de avidez de IgG tem sido empregada na diferenciação de casos recentes e antigos, uma vez que, nas infecções recentes, os anticorpos IgG têm baixa avidez, que aumenta significativamente com o passar do tempo. Em recém-nascidos, devido à transferência de IgG materna pela placenta, o diagnóstico da infecção congênita, com detecção sorológica de IgM e IgG, deve ser feito cerca de cinco dias após o nascimento.
SINTETIZANDO
Ensaios imunológicos são de grande relevância no diagnóstico específico, direto e indireto, de infecções causadas por diferentes tipos de patógenos, incluindo doenças virais, bacterianas e parasitárias. No imunodiagnóstico direto, empregam-se métodos para detecção de determinados antígenos do patógeno em questão. Por outro lado, no diagnóstico indireto, os métodos detectam a presença de anticorpos produzidos pelo sistema imune em resposta à presença do agente patogênico. Juntamente com exames inespecíficos de análise hematológica e bioquímica, os resultados dos imunoensaios são determinantes para a conclusão do real estado do paciente.
No diagnóstico específico de doenças virais, como hepatites, HIV/Aids, dengue, mononucleose infecciosa e infecção por HTLV, várias técnicas imunológicas são empregadas no laboratório clínico, especialmente ELISA, imunofluorescência indireta, western blot, radioimunoensaio e testes rápidos por imunocromatografia de fluxo lateral. Além disso, a diferenciação entre imunoglobulinas IgM e IgG é de extrema importância na sorologia viral, para distinguir casos recentes e antigos da infecção. 
Nas infecções bacterianas por estreptococos do grupo A, o imunodiagnóstico sorológico é empregado para auxiliar o diagnóstico microbiológico, por meio de testes de aglutinação indireta em látex, para detecção de anticorpos antiestreptolisina O (ASLO), anticorpos antidesoxiribonuclease B (anti-DNAse B) e anti-hialuronidase. Na infecção treponêmica, a triagem da sífilis pode ser feita por VDRL e suas variações, que são métodos de floculação que detectam anticorpos não treponêmicos. Já a imunofluorescência indireta (FTA-ABS) é empregada para confirmar o diagnóstico de sífilis por meio da detecção de anticorpos treponêmicos.
Por fim, os testes sorológicos também auxiliam de modo significativo no diagnóstico de parasitoses causadas por protozoários, como a doença de Chagas e a toxoplasmose. Na dengue, são empregadas as técnicas de ELISA e imunofluorescência indireta, além de testes de aglutinação e fixação do complemento, enquanto que, para a toxoplasmose, além de ELISA e imunofluorescência indireta, emprega-se o teste de avidez de IgG, para diferenciar casos recentes e antigos da infecção.
UNIDADE 4.
Processos de reatividade do sistema imunológico
Natália Prearo Moço
OBJETIVOS DA UNIDADE
· Compreender como o sistema imune reage aos diversos agentes infecciosos;
· Entender os conceitos de tolerância imunológica e autoimunidade;
· Compreender os diferentes tipos de reações de hipersensibilidade;
· Compreender os mecanismosimunes que atuam nos transplantes de órgãos;
· Compreender conceitos de imunomodulação, imunoprofilaxia e imunoterapia;
· Conhecer as causas e os tipos de imunodeficiências;
· Entender os conceitos de imunidade tumoral e supressão dos tumores.
TÓPICOS DE ESTUDO
· Sistema imune das doenças
// Atuação do sistema imune nas infecções bacterianas
// Atuação do sistema imune nas infecções fúngicas
// Atuação do sistema imune nas infecções virais
· Tolerância imunológica e doenças autoimunes
// Classificação etiológica das doenças autoimunes
// Diagnóstico das principais doenças reumáticas de caráter imune 
· Reações de hipersensibilidade
· Imunologia dos transplantes
// Complexo principal de histocompatibilidade
// Rejeição dos transplantes
// Imunossupressão para transplantes alogênicos
· Imunomodulação e imunomoduladores
· Imunodeficiências
// Imunodeficiências primárias
// Imunodeficiências secundárias e AIDS
· Imunidade tumoral
// Mecanismos imunes efetores contra células neoplásicas malignas
// Imunoterapia e imunoprofilaxia
Sistema imune das doenças
A invasão dos micro-organismos geralmente tem como produto as patologias infecciosas, que podem ser ocasionadas por toxinas microbianas ou até mesmo em decorrência do ciclo de vida do patógeno dentro do organismo humano. O conjunto de células e moléculas do sistema imune utilizado para lidar com uma infecção muda de acordo com o tipo de agente patogênico. Seja em uma infecção bacteriana, viral ou parasitária, o nosso sistema imune é capaz de dispor de recursos específicos que tentam conter e eliminar a ameaça. 
Vale ressaltar que, na maioria dos casos, a doença ocasionada pela infecção é uma consequência da resposta imunológica do nosso organismo. Na tentativa de eliminar o agente nocivo, pode haver dano tecidual, inflamação, febre e dor. Além disso, existem os casos nos quais a infecção pode ocasionar uma resposta imune exacerbada ou uma reação cruzada, e isso pode ocasionar complicações clínicas que comprometem a qualidade de vida do indivíduo. 
É importante lembrar que a imunidade contra micro-organismos faz uso de mecanismos efetores tanto do sistema imune inato quanto adaptativo. O uso destes mecanismos varia de acordo com o agente patogênico em questão, e diferentes mecanismos podem ser ativados ao mesmo tempo, dependendo da intensidade da atividade infecciosa e dos fatores de virulência dos micro-organismos envolvidos (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; MACHADO e colaboradores, 2004).
ATUAÇÃO DO SISTEMA IMUNE NAS INFORMAÇÕES BACTERIANAS
De modo geral, as infecções bacterianas podem ser inicialmente contidas pela imunidade inata, por meio de fagócitos (neutrófilos e macrófagos) que identificam, englobam e destroem bactérias, e de células que podem reconhecer e destruir células próprias que foram invadidas por bactérias, como as células NK (do inglês, natural killers). Apesar disso, a maioria das bactérias patogênicas possui fatores de virulência que favorecem a sua atuação no organismo humano e dificultam a ação da imunidade inata. Por isso, a imunidade adaptativa apresenta grande valia em casos de infecções intensas. A imunidade adaptativa contra bactérias conta com células que podem mediar e regular a atividade imunológica, como linfócitos T auxiliares (células CD4+), linfócitos T citotóxicos (células CD8+), que promovem citotoxicidade de células próprias acometidas por bactérias intracelulares e linfócitos B, que participam da produção de anticorpos específicos contra o agente. Esse grupo de células e componentes humorais produz respostas intensas, porém de maior teor destrutivo ao organismo, proporcionalmente (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; MACHADO e colaboradores, 2004).
Em infecções bacterianas extracelulares, os patógenos são capazes de promover uma resposta imunológica a partir dos fatores de virulência provenientes da própria célula bacteriana. Dentre os principais fatores de virulência, destacam-se as toxinas bacterianas, que podem ser divididas em endotoxinas e exotoxinas. As endotoxinas são estruturas compostas de macromoléculas que compõem a própria célula bacteriana, como o lipopolissacarídeos (LPS) da parede celular de bactérias Gram-negativas, que são capazes de desencadear uma resposta imune de baixa intensidade ou impedir a efetividade da sua atuação ao conferir resistência à bactéria. Até mesmo após a destruição dessas bactérias, o conteúdo da sua parede celular é capaz de gerar uma resposta inflamatória (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; MACHADO e colaboradores, 2004). Já as exotoxinas são produtos secretados pelas bactérias que modificam o ciclo natural de vida das células do hospedeiro, com consequente lesão ou morte. São capazes de promover uma resposta imune que pode ocasionar uma inflamação local ou sistêmica. Um exemplo importante de exotoxina bacteriana é estreptolisina O do Streptococcus pyogenes, que atua como invasina ao favorecer a invasão dos tecidos da mucosa faríngea. Essa enzima pode ser neutralizada a partir de anticorpos específicos que vão impedir a sua interação com as células ao seu redor (ABBAS, LICHTMAN, PILLAI, 2015; KUMMAR, ABBAS, ASTER, 2015). 
É importante ressaltar que o sistema complemento também cumpre um papel importante na imunidade contra bactérias extracelulares, já que os seus componentes agem tanto como opsoninas quanto como agentes neutralizadores, que facilitam a fagocitose a partir das células de defesa e bloqueiam a ação do agente patógeno. Além disso, o sistema complemento tem autonomia para destruir um micro-organismo a partir do complexo de ataque a membrana (MAC, do inglês membrane attack complex). Esse complexo faz a ativação em cascata das proteínas que compõem o sistema complemento para produzir poros na membrana do alvo e, assim, destruí-lo a partir do desequilíbrio osmótico. A maioria das bactérias é capaz de evadir da ação deste sistema, porém, sabe-se que pessoas que possuem uma disfunção no complemento tendem a serem infectados mais facilmente pela bactéria Neisseria meningitidis (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; MACHADO e colaboradores, 2004).
CURIOSIDADE
Várias moléculas podem executar a função de opsoninas, que consiste na facilitação do processo de fagocitose celular por moléculas que revestem a superfície do antígeno de interesse, seja ele um micro-organismo ou outro antígeno. As opsoninas podem ser anticorpos, proteínas do sistema complemento e outras moléculas, contanto que apresentem a afinidade requisitada para a interação imune (ABBAS, LICHTMAN, PILLAI, 2015).
Nas infecções bacterianas intracelulares, como é o caso de tuberculose, hanseníase, infecção clamidiana e listeriose, a atuação do sistema imune é diferente. As bactérias intracelulares têm como característica principal a capacidade de evadir da destruição no interior dos fagócitos que atuam na imunidade inata. Ou seja, elas adentram no organismo, são fagocitadas por macrófagos residentes ou neutrófilos circulantes, porém não são degradadas no interior dessas células e permanecem na forma inerte ou em reprodução. Normalmente, após o englobamento, a bactéria fica interiorizada no fagócito em um vacúolo chamado fagossomo que, posteriormente, se une a um lisossomo, vacúolo que contém enzimas líticas e radicais livres, formando o fagolisossomo, que irá destruir o micro-organismo. No caso das bactérias intracelulares, esse processo é interrompido por proteínas específicas produzidas por essas bactérias, que têm a capacidade de impedir a formação do fagolisossomo e, assim, garantir a sua permanência no meio intracelular. Dessa forma, o principal mecanismo de imunidade inata contra bactérias intracelulares é a ativação de células NK. Bactérias intracelulares podem ativar as células NK diretamente ou pela estimulação dos macrófagos para produção de IL-12, que é uma citocina ativadora de NK.
O sistema imune apresenta alguns recursos alternativos para lidar com esse tipo de patógeno intracelular. Ao considerar a resistênciado patógeno à ação dos fagócitos, a imunidade adaptativa dispõe de recursos que auxiliam no processo de eliminação dessas bactérias, principalmente pela ação conjunta de linfócitos T CD4+ e linfócitos T CD8+. Os linfócitos T CD4+ respondem a antígenos proteicos bacterianos presentes nas bactérias fagocitadas e se diferenciam em linfócitos Th1 sob influência de IL-12 produzida por macrófagos. Consequentemente, há produção IFN-γ pelos linfócitos T CD4+, o que estimula os macrófagos a produzir substâncias microbicidas como espécies radicais e enzimas lisossomais. Dessa forma, os linfócitos T auxiliares atuam aumentando a capacidade microbicida dos macrófagos.
Adicionalmente, as bactérias intracelulares fagocitadas estimulam os linfócitos T CD8+ quando escapam dos fagossomos e vão para o citoplasma das células infectadas. Depois de ativados, os linfócitos T CD8+ destroem as células infectadas contendo bactérias no citoplasma. Como último recurso, ao reconhecer a ineficácia no processo de contenção da bactéria, a célula tenta dar início ao processo de apoptose para privar o patógeno do ambiente externo e proteger o tecido. Adicionalmente, como as bactérias intracelulares conseguem viver longos períodos no interior dos fagócitos, ocorre estimulação antigênica crônica e ativação constante de linfócitos e macrófagos, o que resulta em um tipo específico de inflamação crônica conhecida como granulomatosa (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; VOLTARELLI e colaboradores, 2009; MACHADO e colaboradores, 2004). 
ATUAÇÃO DO SISTEMA IMUNE NAS INFECÇÕES FÚNGICAS
As infecções fúngicas podem ser ocasionadas por contato de uma espécie patogênica de fungo com as mucosas ou tecidos sensíveis, resultando em infecções sistêmicas que são endêmicas em várias regiões do mundo. Outras espécies que são consideradas oportunistas provocam doenças brandas ou sem nenhuma manifestação em indivíduos normais, sendo mais graves apenas em pacientes imunossuprimidos.
A maioria dos casos de infecção fúngica é apresentada como micoses cutâneas relacionadas à imunossupressão do indivíduo, seja por uma imunodeficiência congênita ou adquirida. Por isso, pacientes portadores do HIV possuem uma alta predisposição a infecções fúngicas. 
O principal mecanismo de imunidade inata contra as infecções causadas por fungos é a fagocitose por neutrófilos e macrófagos, por meio da ação conjunta de enzimas lisossomais e radicais livres que degradam a parede celular e contêm a proliferação local da infecção. Em relação à imunidade adaptativa, principal mecanismo contra as infecções fúngicas é a imunidade mediada por células, com ação conjunta de linfócitos T CD4+ e linfócitos T CD8+, de modo semelhante ao que ocorre na defesa contra bactérias intracelulares. Os linfócitos T CD4+ reconhecem antígenos proteicos presentes nos fungos fagocitadas e se diferenciam em linfócitos Th1 sob influência de IL-12 produzida por macrófagos. Como consequência, há produção de IFN-γ, que estimula os macrófagos a produzir substâncias microbicidas como radicais livres e enzimas. Paralelamente, os fungos fagocitados estimulam os linfócitos T CD8+ quando escapam dos fagossomos e vão para o citoplasma das células infectadas. Depois de ativados, os linfócitos T CD8+ destroem as células infectadas contendo fungos no citoplasma (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; MACHADO e colaboradores, 2004).
ATUAÇÃO DO SISTEMA IMUNE NAS INFECÇÕES VIRAIS
Na defesa imune contra infecções virais, os mecanismos de imunidade inata e adaptativa têm o objetivo de bloquear a infecção e eliminar células infectadas. É preciso ter em mente que os vírus tiram proveito do ciclo de vida natural das células do hospedeiro, logo, ao interromper o ciclo de vida da célula infectada, garante-se o fim do ciclo de produção das proteínas virais. Apesar disso, esse meio de defesa só é eficiente se atuar quando os vírus ainda não foram formados no interior da célula infectada, porque caso haja a sua destruição, a liberação da nova população viral acontecerá da mesma forma. 
A imunidade inata contra os vírus é uma combinação da ação e agentes antivirais como os interferons tipos I (IFN-I) e ação citotóxica de células NK. Quando o vírus infecta a célula e se replica no interior, tem início a produção de IFN-I pela célula infectada, o qual se liga a receptores expressos em células não infectadas, causando um estado “antiviral” que inibe a propagação da infecção. Paralelamente, alguns vírus bloqueiam a expressão de moléculas especiais na célula infectada, chamadas de moléculas do complexo MHC de classe I (MHC I), e isso faz com que os receptores de inibição presentes nas células NK não sejam ligados, com consequente ativação da atividade citotóxica, que destroem as células infectadas pelo vírus.
Já a imunidade adaptativa contra os vírus é uma combinação de ação de anticorpos que bloqueiam a ligação do vírus com a citotoxidade mediada por células dependentes de anticorpo e a ação de linfócitos T citotóxicos. Na fase inicial da infecção, os vírus permanecem um curto período fora da célula, podendo ser neutralizados pela ação de anticorpos específicos, que são produzidos a partir do reconhecimento de um antígeno viral por um linfócito B, que se diferencia em plasmócito e inicia a produção de anticorpos específicos para aquele antígeno viral. Os anticorpos cumprirão o papel de neutralização viral e opsonização. Os linfócitos T CD8+, por sua vez, atuam pelo reconhecimento de antígenos expressos pelas células infectadas ou que são apresentados por outras células, como os linfócitos T CD4+, que também auxiliam na imunidade a partir da produção de IFN-ɣ, capaz de suprimir a atividade viral (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015).
Tolerância imunológica e doenças autoimunes
A atuação do nosso sistema imunológico frente a partículas estranhas depende diretamente da capacidade de diferenciar o que é próprio do que não é próprio – pertencente ou não ao corpo. Na ausência de um agente nocivo, o sistema imune precisa relevar todas as células e componentes que são naturais do organismo, ou seja, desenvolver uma autotolerância em sua atuação para impedir o reconhecimento de células próprias normais. O desenvolvimento e a maturação dos linfócitos T e B acontecem de forma a condicionar essas células para estimular a capacidade de ignorar antígenos próprios, além de possuir mecanismos para prevenir a circulação de células de defesa que apresentem afinidade a antígenos próprios. 
A autotolerância pode ser dividida em central e periférica. No caso da autotolerância central, ocorre eliminação de clones de linfócitos autorreativos durante o processo de maturação dos órgãos linfoides primários: linfócitos B com receptores para antígenos próprios são deletados na medula óssea e linfócitos T autorreativos são deletados no timo. Já a autotolerância periférica ocorre nos órgãos linfoides secundários nos quais os linfócitos T autorreativos são eliminados por anergia (não responsividade), supressão por células T reguladoras ou por indução de apoptose. A anergia ocorre quando linfócitos, enquanto os linfócitos B autorreativos tornam-se anérgicos ou sofrem apoptose (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
A autoimunidade é a falha ou interrupção dos mecanismos de autotolerância que o sistema imune apresenta, ou seja, há falhas na capacidade de não reagir contra antígenos que são próprios do organismo. A falha na autotolerância é relacionada, na maioria dos casos, a defeitos gênicos que produzem alterações nos genes do MHC. Por isso a circulação de células falhas cria um cenário delicado. Em situações de autoimunidade, ocorre uma resposta imune específica que atua contra um antígeno ou um conjunto de antígenos próprios do indivíduo, desencadeando as chamadas doenças autoimunes, síndromes caracterizadas por lesão tecidual ou alteração de função, desencadeadas por resposta autoimune.
As doenças autoimunes são causadas a partir da presença de componentes específicos no organismo de um indivíduo. O primeiro deles é a ausência da tolerância imunológica,que se dá a partir da capacidade de reconhecimento de antígenos celulares ou teciduais próprios. O reconhecimento pode ser realizado a partir de células ou anticorpos, que desenvolvem essa capacidade por defeito congênito ou modificação adquirida por exposição a agentes. A presença de anticorpos ou células com a capacidade de autorreconhecimento em pessoas é relativamente normal, mais facilmente encontradas em idosos e populações com comorbidades, e isso por si só não caracteriza o indivíduo como doente (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015). O segundo fator é a presença de antígenos que induzem a alteração do comportamento do sistema imune. Há certas substâncias químicas, agentes microbiológicos e outros fatores que podem induzir o início de uma reação autoimune que culmina em uma doença. O reconhecimento desses antígenos é o que permite o início do processo destrutivo das células e tecidos por meio da ação da imunidade celular e humoral (VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
EXPLICANDO
Comorbidade é o termo utilizado para descrever a situação em que duas doenças acometem um paciente e ocasionam danos semelhantes ou complementares, impactando diretamente no seu prognóstico (KUMMAR, ABBAS, ASTER, 2015).
As doenças autoimunes podem ser específicas contra tecidos de um determinado órgão ou sistêmicas. Além disso, possuem algumas características em comum: elas possuem caráter crônico e geralmente apresentam episódios de latência e exposição, fazendo com que as manifestações clínicas demonstrem certa melhora e após um certo período, haja um reforço das condições clínicas da doença. Isso se deve ao ciclo de atuação do sistema imune, que depende do reconhecimento de antígenos e produção de células efetoras para o combate (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015).
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS DOENÇAS AUTOIMUNES
As doenças autoimunes podem ser classificadas de acordo com os diferentes mecanismos imunes efetores associados, que incluem produção de autoanticorpos contra células fixas e tecidos específicos, deposição de imunocomplexos na vasculatura e ativação de linfócitos T autorreativos. 
Dentre as doenças autoimunes resultantes da produção de autoanticorpos contra células e antígenos teciduais, destacam-se anemia hemolítica autoimune, febre reumática, púrpura trombocitopênica autoimune, miastenia grave, pênfigo vulgar e doença de Graves (Quadro 1). Já dentre as doenças autoimunes resultantes da deposição de imunocomplexos formados por autoanticorpos e antígenos próprios circulantes, podemos destacar o lúpus eritematoso sistêmico (LES), no qual os complexos se depositam em diversas regiões da vasculatura, principalmente nos rins e nas articulações, com desenvolvimento de nefrite e artrite. Por fim, dentre as doenças autoimunes associadas aos linfócitos T autorreativos, destacam-se artrite reumatoide, esclerose múltipla, diabetes melito tipo I, psoríase e tireoidite de Hashimoto (Quadro 2).
Quadro 1 – Doenças autoimunes por produção de autoanticorpos específicos contra celilas fixas e antigenos teciduais.
	Quadro 2 – Doenças autoimunes mediadas pela ativação de linfócitos T autorreativos
DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS REUMÁTICAS DE CARÁTER IMUNE
A síndrome de Sjögren é uma doença que possui como característica principal a ausência de saliva e lágrimas, ocasionada por uma reação autoimune contra as células glandulares do indivíduo acometido. Pode ter origem primária – quando há a presença de anticorpos específicos contra as glândulas – ou secundária, quando anticorpos provenientes de outra doença reagem contra as glândulas e provocam a doença. A forma mais comum é a primária, que tem origem a partir do reconhecimento de certos ribonucleotídeos presentes no interior das células glandulares produtoras de saliva e lágrimas pelos anticorpos, linfócitos T CD4+, e linfócitos B ou plasmócitos. Como consequência, a ausência de lubrificação da conjuntiva induz à inflamação do tecido com característica da vermelhidão nos olhos, dificuldade para enxergar e produção de muco espesso. Na boca, a ausência de saliva provoca dificuldade na deglutição de alimentos sólidos, rachaduras na língua e pode até causar problemas no paladar. Além disso, é observado um inchaço na glândula parótida, principal glândula produtora de saliva, que sofre de inflamação crônica por conta da presença do infiltrado celular. 
O achado determinante da síndrome de Sjögren é a presença de anticorpos anti Ro/SS-A e anti La/SS-B, que são anticorpos com especificidade a antígenos do interior das células glandulares. Cerca de 90% dos pacientes que possuem a síndrome apresentam esses anticorpos. Outros achados são a presença de anticorpos anti-núcleo (ANA, do inglês antinuclear antibody), que se apresentam em cerca de 50% dos indivíduos. Por isso, a pesquisa dessas moléculas é amplamente utilizada para o diagnóstico da doença (WILLIAMSON; SNYDER; 2013; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
A artrite reumatoide é uma doença que causa inflamação principalmente nas articulações, mas pode também acometer outros tecidos, sendo marcada pela presença de anticorpos com capacidade de reconhecimento de antígenos próprios e células, que desencadeiam um processo inflamatório. Nas cartilagens, é notável a afinidade desses anticorpos por colágeno e antígenos de superfície da cápsula sinovial, o que leva a uma inflamação crônica de caráter degenerativo, que causa dor e inchaço.
A doença sofre influência genética e de fatores externos, como o uso de tabaco. Outros agentes químicos podem desencadear alterações enzimáticas nos peptídeos comumente presentes no interior das cápsulas sinoviais, tornando-os suscetíveis ao reconhecimento por anticorpos, linfócitos T CD4+ e linfócitos B, que se diferenciam em plasmócitos e produzem mais anticorpos contra aquele antígeno específico. A detecção de anticorpos antipeptídeos citrulinados (CCP, do inglês, citrullinated peptides) é uma marca importante da patologia. Muitos deles são produzidos em órgãos linfoides e nas juntas sinoviais. Os peptídeos citrulinados são consequência de uma alteração enzimática na degradação da arginina e favorecem o início da doença. Além disso, há relatos da presença de fatores reumatoides no líquido sinovial dos pacientes, os quais amplificam a inflamação a partir da formação de imunocomplexos, já que são anticorpos IgG que possuem afinidade a outros anticorpos, como IgM, IgA e até mesmo outros IgG (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; WILLIAMSON; SNYDER, 2013; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
Na artrite reumatoide, a presença de anticorpos, linfócitos e macrófagos em atividade degradam o tecido cartilaginoso, que é reposto por um tecido inflamatório chamado de pannus. Esse tecido é composto por exsudato inflamatório e fibras de colágeno produzidas pelos fibroblastos, que tentam compensar a atividade destrutiva dando lugar a um tecido fibrótico que não favorece a motilidade da articulação, o que provoca edema e dor. Ademais, há a possibilidade da calcificação do tecido fibrótico formado, com possível união entre os ossos da cartilagem, ou da formação de espículas ósseas que ocasionam dor crônica com lesões que se reativam com a movimentação. Essa complicação é chamada de fibrose anquilosante (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; GOELDNER e colaboradores, 2011).
O indivíduo acometido pela artrite reumatoide geralmente apresenta as juntas aumentadas, dor ao movimentar a articulação e limitação do movimento articular. Além disso, alguns pacientes demonstram desvios ósseos, que são provocados pela constrição do movimento articular, caracterizados pelos dedos tortos, ou até mesmo os braços. Dores nos tendões e nervos também são característicos, pois pode haver inflamação destes que estão próximos às cartilagens afetadas. O diagnóstico é realizado a partir de raio-X para a verificação das articulações, análise do líquido sinovial para a observação do exsudato característico e exames de sangue para avaliar a presença de anticorpos anti-CCPs e fatores reumatoides. O tratamento érealizado a partir do uso de corticoides para limitar a atividade do sistema imunológico e conter a ação no sítio de interesse, além do uso de anti-inflamatórios para o alívio da dor e diminuição do recrutamento de novas células para o infiltrado sinovial.
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune sistêmica de caráter crônico que causa inflamação em diversos tecidos e órgãos, mas em especial na pele, nas articulações e nos rins, a partir da deposição de imunocomplexos após reconhecimento de antígenos próprios. A patologia é marcada pelo quadro inflamatório transitório das partes acometidas e pode ter episódios de febre. O agente etiológico principal da doença são os ANAs, que são anticorpos que possuem afinidade a componentes nucleicos das células. A origem dessa categoria de anticorpos ainda não foi propriamente definida, embora um modelo tenha sido proposto (Figura 1) (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015). 
Figura 1. Modelo proposto para patogênese do lúpus eritematoso sistêmico. Fonte: ABBAS; LICHTMAN; PILLAI; 2018, p. 431.
O local de reconhecimento de antígenos ou de deposição dos imunocomplexos é marcado por inflamação induzida pelas células epiteliais locais e células de defesa, como os macrófagos. A partir daí, tem início o recrutamento de outras células, principalmente linfócitos T CD4+ e linfócitos B, com a liberação de mediadores e produção de novos anticorpos para o ataque aos autoantígenos. Além de vermelhidão, inflamação e disfunção parcial de órgãos acometidos, é notável o desenvolvimento de uma glomerulonefrite ocasionada pela formação de imunocomplexos (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2018; WILLIAMSON; SNYDER, 2013). No LES, os ANAs possuem afinidade contra quatro partes específicas dos núcleos celulares: contra o DNA, contra histonas, contra outras proteínas, que não são histonas, ligadas ao RNA e contra antígenos nucleolares. Esses anticorpos podem ser detectados por meio de técnicas que utilizam a imunofluorescência indireta. O anticorpo de maior relevância para o diagnóstico do LES é o que possui afinidade contra a dupla fita de DNA, chamado de anticorpo anti-Smith (anti-Sm). 
Além do LES, existem outras doenças autoimunes que podem ser correlacionadas ou não e que possuem os ANAs como agentes etiológicos. A esclerose sistêmica, polimiosite e dermatomiosite são doenças que se desenvolvem com a presença dos ANAs e, a partir do local acometido pela inflamação de caráter crônico, pode-se verificar a presença de fibrose intersticial e tecidual, o que resulta em falha dos órgãos, dano vascular e pode levar a óbito. 
A esclerose sistêmica, ou esclerodermia, ocasiona fibrose em vários locais no corpo, em especial na pele, trato gastrointestinal, rins, coração e músculos. O acometimento da pele é, de certa forma, a apresentação mais branda da doença, que possui episódios de remissão. Quando ocorre o acometimento visceral, as manifestações clínicas se tornam presentes e demandam tratamento imediato para um melhor prognóstico. O dano principal da patologia é explicado pela fibrose das regiões perivasculares, que normalmente é composta por tecido conjuntivo, matriz extracelular e fibroblastos. O reconhecimento de antígenos nessa região dá origem à inflamação, com a presença de anticorpos e células CD4+ que promovem uma atividade crônica que substitui o tecido maleável por um tecido estático fibrótico, comprometendo a maleabilidade das paredes vasculares. Quando presente na pele, os anticorpos e células podem provocar manifestações como espessamento do tecido dermal e dificuldade na motilidade dos dedos, além da dor nas articulações. O anticorpo que usualmente está ligado à doença possui afinidade contra a DNA topoisomerase I, chamado de anti-Scl 70. A sua presença ajuda o médico a avaliar a efetividade do tratamento e definir um prognóstico. 
A polimiosite e a dermatomiosite são nomenclaturas utilizadas para a esclerose que definem o local de acometimento por parte dos agentes autoimunes. Quando os músculos são afetados, denomina-se polimiosite, e percebe-se aumento na sensibilidade muscular e fraqueza. Além de casos de atrofia muscular, que podem comprometer a realização de atividades cotidianas, prejudicando o bem-estar do doente. Quando o comprometimento muscular é acompanhado de comprometimento da pele, tem-se a dermatomiosite, na qual há presença de fibrose e possível calcificação de juntas. O tratamento é difícil e realizado de forma a amenizar as manifestações presentes, sendo feito o uso de corticoides para diminuir a atuação do sistema imune na produção de agentes autoimunes que contribuem para o desenvolvimento da doença, que, em contrapartida, deixam o indivíduo exposto a outros agentes.
Reações de hipersensibilidade
O reconhecimento de antígenos pelo sistema imune adaptativo pode desencadear reações indesejadas chamadas de hipersensibilidade, nas quais o corpo dá origem a uma resposta exacerbada que pode resultar em danos ao organismo. 
As reações de hipersensibilidade podem envolver mecanismos de resposta imune humoral e celular, e o dano resultante pode ser local ou sistêmico. As disfunções ligadas à hipersensibilidade têm relação com o tipo de antígeno envolvido, que pode ser próprio ou não próprio, mas que não possui um potencial patogênico. Os componentes do sistema imune que estão envolvidos também são norteadores para determinar o tipo de reação de hipersensibilidade.
Na reação de hipersensibilidade do tipo I, também conhecida como reação de hipersensibilidade imediata, há um processo alérgico que envolve a exposição de um indivíduo sensibilizado a um antígeno inerte, que culmina em atividade inflamatória exacerbada. Na primeira etapa do processo, fase conhecida como sensibilização, é preciso que o indivíduo seja exposto a um antígeno conhecido como alérgeno, o qual ativa linfócitos Th2 pela interação com células dendríticas. Os linfócitos Th2 ativados passam a produzir a citocina IL-4, que atua estimulando a troca de classe de imunoglobulinas para IgE. Na segunda etapa ocorre a produção de anticorpos IgE específicos contra o alérgeno, que se ligam por meio de sua porção FC a receptores especiais chamados de FceRI, que estão expressos na superfície de mastócitos e basófilos. Quando há uma segunda exposição ao mesmo alérgeno, os mastócitos e basófilos sensibilizados são ativados e sofrem degranulação, com liberação dos grânulos contendo mediadores pré-formados, especialmente a histamina, que atua na fase imediata da reação alérgica. Após a degranulação, os mastócitos ativados produzem também mediadores secretados, tais como eicosanoides e citocinas, que atuam na fase tardia da reação alérgica (Figura 2). Quando a reação alérgica ocorre nas vias nasais, por exemplo, há o extravasamento do exsudato e do produto da atividade glandular do local, que pode ser traduzido como coriza, sinal característico da rinite e outras condições do trato superior nasal. Quando o antígeno entra em contato com o sistema vascular, existem grandes chances de acontecer um choque anafilático por conta de uma reação inflamatória generalizada, o que pode levar rapidamente à morte (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
Figura 2. Etapas da reação de hipersensibilidade tipo I. Fonte: ABBAS; LICHTMAN; PILLAI; 2015, p. 427. (Adaptado).
CURIOSIDADE
O exsudato é um tipo de infiltrado extravascular originado em atividades inflamatórias que apresentam grande volume de células degradadas e proteínas, já que é consequência da atuação do sistema imune frente a algum agente nocivo que exigiu o quadro inflamatório para a sua contenção. Existe também o transudato, originado pelo aumento da pressão hidrostática nos vasos sanguíneos.
A reatividade da hipersensibilidade tipo I na fase imediata ocorre rapidamente por conta da disponibilidade dos mediadores inflamatórios presentes nos grânulos pré-formados dos mastócitos. A liberação desses mediadores provoca manifestações em poucos minutos após a reexposição ao alérgeno. Apesar disso, existe outro momento chamadode fase tardia, que é gerado como consequência da liberação das citocinas e outros mediadores químicos secretados no local em que ocorreu a reação, logo após a degranulação. A fase tardia pode ocorrer entre 24 horas após a reação inicial, e esse processo recruta novas células novamente para aquele local, mas agora eosinófilos em maior quantidade. Desta forma, entende-se que quanto mais intensa for a reação inflamatória em um indivíduo sensibilizado, mais severa será a fase tardia ao qual será submetido.
A reação de hipersensibilidade do tipo II, também chamada de reação citotóxica, é mediada por anticorpos capazes de reconhecer antígenos presentes nas células ou aderidos a elas, ocasionando lesões teciduais ou interferindo na sua função natural. Os anticorpos que participam dessa categoria são, em sua maioria, autoanticorpos que têm capacidade de se ligar aos mais diversos tecidos do corpo. Porém, eles também podem atuar contra antígenos estranhos que reagem de forma cruzada com componentes próprios do organismo ou reconhecer metabólitos de drogas que são absorvidos pela superfície ou matriz celular. Os mecanismos efetores da hipersensibilidade tipo II incluem indução de opsonização/fagocitose, ativação de resposta inflamatória e desorganização funcional sem lesão tecidual (Figura 3).
Figura 3. Mecanismos efetores da hipersensibilidade tipo II. A. Opsonização e fagocitose; B. Inflamação e lesão tecidual por enzimas e radicais livres; C. Disfunção sem lesão tecidual. Fonte: KUMAR; ABBAS, ASTER, 2016, p. 206. (Adaptado).
Na hipersensibilidade tipo II mediada por opsonização/fagocitose, os anticorpos IgG atuam como opsoninas e revestem a célula contendo o antígeno específico pela porção Fab, enquanto a porção Fc ativa o sistema complemento. A fagocitose das células opsonizadas ocorre por células fagocíticas que possuem receptores para região Fc de IgG ou receptores para C3b do complemento. Os macrófagos residentes do fígado e baço fazem uso desse mecanismo para fagocitar eritrócitos provenientes de uma transfusão incompatível ou no quadro de eritroblastose fetal. Certos problemas articulares, como a artrite reumatoide, podem ter relação com esses eventos. 
Há também a anemia hemolítica mediada por anticorpos com afinidade aos eritrócitos próprios.
Na hipersensibilidade tipo II mediada por inflamação, imunoglobulinas IgM e IgG ligam-se a antígenos extracelulares e ativam o sistema complemento. Os fragmentos C5a e C3a gerados atuam como potentes agentes quimiotáticos que atraem leucócitos para o local, com consequente indução de dano tecidual por ação de enzimas e radicais livres liberados pelos leucócitos ativados. Por fim, na hipersensibilidade tipo II por disfunção sem lesão tecidual, os anticorpos IgG e IgM produzidos especificamente contra alguns receptores de superfície se ligam e alteram o funcionamento desses receptores, sem causar lesão tecidual, como acontece na doença de Graves, marcada pelo hipertireoidismo. Nessa patologia, um anticorpo se liga ao sítio em que o hormônio TSH normalmente interage e induz a produção de T3 e T4, ou seja, ele mimetiza a interação do hormônio, mas compromete o eixo por completo.
Nesse tipo de hipersensibilidade, a citotoxicidade mediada por anticorpos (ADCC, do inglês antibody-dependent cellular citotoxicity) acontece a partir da facilitação da citotoxicidade exercida pelas células NK por um anticorpo que se encontra ligado a ela. A sinalização permite que, ao reconhecer o anticorpo, a célula NK libere enzimas e outros componentes citotóxicos sem a necessidade de contato direto com a célula-alvo ou apresentação de antígenos por outros meios. Por fim, os anticorpos que estão conjugados na superfície de células ou tecidos também são suscetíveis à ação do sistema complemento, pela via clássica, que utiliza um anticorpo como ponto de partida para a ativação da cascata (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015).
A reação de hipersensibilidade do tipo III é mediada pela deposição de imunocomplexos, com consequente ativação de resposta inflamatória e lesão tecidual. Apesar de ser um processo normal durante a elaboração da resposta imune, em determinadas situações esses complexos são formados em excesso, com deposição de grandes quantidades especialmente na vasculatura. A formação dos complexos imunes pode envolver antígenos exógenos, principalmente de origem microbiana, ou então antígenos endógenos, resultando em doenças autoimunes. Quando formados e depositados em excesso nos vasos sanguíneos, ocorre indução de uma reposta inflamatória local com recrutamento de grande quantidade de leucócitos, os quais se ligam aos imunocomplexos por meio de receptores que se ligam à porção Fc dos anticorpos presentes nos complexos. Quanto mais leucócitos são recrutados, mais intensa é a resposta inflamatória e maior é a lesão tecidual e a fibrose no local.
O exemplo clássico para esse tipo de reação é explicar a fisiopatologia da glomerulonefrite pós estreptocócica, na qual uma pessoa é acometida por faringite por estreptococos do grupo A e produz anticorpos para combatê-los. Alguns dias depois, os imunocomplexos formados presentes na circulação tendem a se depositar em locais em que o sangue é filtrado a alta pressão, como nas articulações e nos rins. Na glomerulonefrite pós estreptocócica, a deposição acontece em maior quantidade nos glomérulos renais. A presença dos imunocomplexos induz o início de uma atividade inflamatória, com insulto as células do tecido adjacente e recrutamento de células polimorfonucleares. Essas células agem no intuito de extinguir o agente nocivo presente naquele local, mas, como consequência, os glomérulos são lesionados por conta da atividade enzimática e mediadores inflamatórios, comprometendo a função renal do indivíduo. O sistema complemento também atua nesse tipo de hipersensibilidade, já que pode ser ativado diretamente por anticorpos na via clássica de ativação, com consequente liberação de anafilatoxinas que agem como agentes quimiotáticos (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; WILLIAMSON; SNYDER, 2013).
Por fim, a reação de hipersensibilidade do tipo IV, também chamada de reação celular, é mediada por linfócitos T ativados, incluindo linfócitos T auxiliares e linfócitos T citotóxicos. Essa reação também é conhecida como hipersensibilidade tardia, devido ao tempo para o acontecimento dos processos que ocasionam as lesões teciduais. De modo geral, a resposta inicia-se 24 a 48 horas após o contato com o antígeno que sensibilizou o indivíduo e as manifestações duram vários dias.
Em um primeiro momento, ocorre a sensibilização por meio do contato inicial com o antígeno em questão. Nessa fase, o reconhecimento dos antígenos resulta na geração de linfócitos T de memória específicos contra o antígeno que causou a sensibilização. Quando ocorre o segundo contato, os linfócitos T CD4+ de memória fazem o reconhecimento do antígeno após apresentação do mesmo por células apresentadoras de antígenos e MHC de classe II. Em seguida, a ativação desses linfócitos resulta na proliferação e diferenciação em linfócitos T auxiliares efetores Th1 e Th17. Enquanto os linfócitos Th1 produzem principalmente IFN-γ, que atua na ativação de macrófagos, e TNF, que atua no recrutamento de leucócitos; os linfócitos Th17 produzem IL-17, citocina importante para infiltração de leucócitos. Como consequência dessa perpetuação da resposta com ativação constante de linfócitos e macrófagos, ocorre lesão celular, que é diretamente causada por ação dos produtos ativos dos leucócitos ativados, como enzimas lisossomais, radicais livres e citocinas pró-inflamatórias (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; VOLTARELLI e colaboradores, 2009). 
As reações de hipersensibilidade tardia contra antígenos exógenos podem ser classificadas em três tipos diferentes, denominados hipersensibilidade por contato, hipersensibilidade granulomatosa e hipersensibilidade tipo tuberculina. Na hipersensibilidade por contato, a reação ocorre após exposição tópica a um antígeno de origem ambiental ou presente em determinados produtosquímicos. Esses antígenos conseguem se ligar a proteínas próprias do indivíduo, dando origem aos chamados neoantígenos, que desencadeiam a dermatite de contato com presença eritema, vesículas, prurido e eczema. Na hipersensibilidade granulomatosa, a reação é resultante da persistência de antígenos por longos períodos, com consequente produção constante de citocinas que estimulam o acúmulo de linfócitos e macrófagos, na tentativa de eliminar o agente estranho. Na região afetada, observa-se a formação de uma estrutura típica denominada granuloma, que é formada por agregados de macrófagos ativados, células epitelioides e gigantócitos, os quais são circundados por um halo de linfócitos. Quando o granuloma se torna antigo, forma-se ainda uma camada externa de fibroblastos e deposição de tecido conjuntivo (Figura 4).
Figura 4. Estrutura básica do granuloma. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 25/02/2021.
Por fim, a hipersensibilidade tipo tuberculina é uma reação com fins diagnósticos ocasionada em pessoas que já possuem sensibilidade a um certo antígeno. Administra-se uma dose contendo o antígeno na camada subendotelial e, após alguns dias, observa-se a formação de uma lesão avermelhada e volumosa, que se desfaz após certo período. A positividade do teste indica que o indivíduo já entrou em conato com o antígeno em questão, mas não confirma a doença atual. Esse princípio é utilizado para a prova da tuberculina ou reação de Mantoux, que serve para saber se o indivíduo já teve contato com Mycobacterium tuberculosis, causador da tuberculose (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; WILLIAMSON; SNYDER, 2013).
Imunologia dos transplantes
Os transplantes são um método utilizado para a reposição tecidual, seja por substituição de um órgão completo ou parte tecidual. Eles representam uma saída para os casos em que um órgão ou tecido perde a sua função ou parte de sua eficiência. O procedimento clínico é nomeado enxerto e possui diversas formas de ser realizado, que mudam de acordo a especificidade do mesmo e material a ser transplantado. Se o material retirado do doador for enxertado no mesmo local anatômico no receptor, temos o nome de enxerto ortotópico, caso não, é chamado de enxerto heterotópico. Já o termo transfusão é dado para o transplante de tecido ou componentes sanguíneos, procedimento amplamente utilizado tanto como medida paliativa de patologias como forma de tratamento. Os transplantes podem, ainda, ser classificados de acordo com a origem do enxerto: autotransplantes ou transplantes autólogos ocorrem quando o enxerto é retirado e colocado no mesmo indivíduo; isotransplante ou transplante singênico é aquele feito entre indivíduos gêmeos idênticos; alotransplante são aqueles feitos entre dois indivíduos diferentes que pertencem à mesma espécie, e xenotransplante ocorre quando o enxerto é retirado de uma espécie diferente daquela que vai recebe-lo (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
Existem certos critérios que possibilitam a ocorrência de um transplante de sucesso, o principal é a compatibilidade genética entre o doador e o receptor. Quanto maior a compatibilidade entre ambos, menores são as chances de rejeição do tecido enxertado. A rejeição resulta em uma resposta imune intensa contra o material e provoca a sua degradação, com consequente necrose dentro de poucas semanas. O reconhecimento por parte do sistema imune é o principal problema do procedimento e a baixa compatibilidade entre doador e receptor tem influência direta no sucesso do transplante, mas não limita diretamente o tipo de tecido ou órgão a ser transplantado.
COMPLEXO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDADE
O complexo principal de histocompatibilidade (MHC, do inglês major histocompatibility complex) foi descoberto a partir de inúmeras tentativas falhas de transplantes. O MHC é formado por um conjunto de genes polimórficos responsáveis por codificar proteínas que atuam diretamente na discriminação entre componentes próprios e não próprios do organismo. Em humanos, as proteínas do MHC são denominadas de antígenos leucocitários humanos (HLA - do inglês human leucocyte antigen) e os genes do MHC encontram-se no braço curto do cromossomo 6. Enquanto as moléculas do MHC de classe I são codificadas pelos genes HLA-A, HLA-B e HLA-C, as moléculas do MHC de classe II são codificadas pelos genes do HLA-D. A expressão de MHC de classe I pode ser observada em todos os tipos celulares no organismo humano, já as proteínas do MHC de classe II são expressas apenas nas células apresentadoras de antígenos, como células dendríticas, macrófagos, monócitos e linfócitos B (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015). 
A grande maioria dos transplantes é feita com uso de aloenxertos, e é essencial que se verifique a compatibilidade do HLA do doador e do receptor anteriormente ao procedimento. Testes moleculares com amostra de sangue são empregados para comparar os genes de ambos os indivíduos, e quanto maior a semelhança, maiores são as chances de que o transplante ocorra com uma boa sobrevida e sem despertar reações. Vale ressaltar que por conta da variabilidade genética, é comum a semelhança de HLA entre irmãos ser maior do que entre pais e filhos.
REJEIÇÃO DOS TRANSPLANTES
As diferenças genéticas entre doador e receptor são responsáveis pelo fenômeno imunológico conhecido como rejeição dos transplantes. A resposta imune promovida contra o aloenxerto pode ser classificada como hiperaguda, aguda ou crônica. A rejeição hiperaguda ocorre poucos minutos após o procedimento e é decorrente da presença de anticorpos no organismo do receptor, os quais se dirigem contra as células endoteliais presentes no aloenxerto, com consequente ativação do sistema complemento. A rejeição aguda se apresenta nos primeiros meses após a realização de transplante e é mediada principalmente por linfócitos T CD4+ e CD8+. Assim como acontece nas reações de hipersensibilidade do tipo IV, os linfócitos T CD4+ são responsáveis por reconhecer os antígenos estranhos e o apresentarem para os linfócitos T CD8+ e para os macrófagos. Além disso, também produzem IFN-ɣ, que induz a inflamação local e causa uma supressão na atividade celular do tecido-alvo. Os linfócitos T CD8+ são os responsáveis por promover a morte celular diretamente a partir do uso de suas enzimas, que induzem as células-alvo à apoptose. A apoptose por si só ocasiona a liberação do conteúdo celular no meio extracelular e amplifica o recrutamento de células para o local. Além da presença de macrófagos que afetam diretamente as células do enxerto, degradam os restos celulares e liberam mais mediadores, pode haver também a presença de neutrófilos que comparecerão ao sítio no intuito de destruir o tecido necrótico. Por fim, a rejeição crônica é mediada por citocinas inflamatórias que provocam o aumento da permeabilidade vascular com consequente recrutamento de células de defesa e possível produção de anticorpos direcionadas aos antígenos do enxerto. A fase crônica da rejeição varia de acordo com o tipo de transplante: em enxertos cardíacos há oclusão vascular e fibrose; em enxertos pulmonares há espessamento das vias aéreas e nos enxertos hepáticos ocorre fibrose dos ductos biliares (ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015).
As rejeições ocasionadas por anticorpos específicos possuem certas características. A situação mais grave que pode ser desencadeada a partir da ação de anticorpos em uma rejeição de transplante é a incompatibilidade em indivíduos previamente sensibilizados. Assim como no caso da doença hemolítica do recém-nascido, um indivíduo sofre sensibilização a partir do contato com sangue ou tecido geneticamente incompatível. A reação desencadeia a produção de anticorpos, contra aquele antígeno específico, que se tornam circulantes. Em uma nova situação, um novo transplante incompatível ocasiona uma reação hiperaguda que tem o desenvolvimento quase imediato. No caso de um transplante renal incompatível, por exemplo, as complicações podem levar o indivíduo a óbito em pouco tempo. Felizmente, os mecanismos utilizados para a triagem tornam a ocorrência desseevento inédita.
Outra possibilidade é a rejeição aguda a partir da atividade dos anticorpos. É provocada a partir do transplante, porém, sem sensibilização prévia, logo, há a produção de anticorpos específicos contra os antígenos do HLA do enxerto. Nota-se uma afinidade maior aos vasos sanguíneos do material transplantado. A remissão é feita a partir da ligação dos anticorpos específicos aos tecidos, que podem ser utilizados para mediar o processo de citotoxicidade mediada por anticorpos, com consequente lise celular, assim como a ativação do complemento pela via clássica, além da ação efetora de células como os linfócitos T CD8+. 
IMUNOSSUPRESSÃO PARA TRANSPLANTES ALOGÊNICOS
A maioria dos transplantes realizados são alogênicos, ou seja, entre indivíduos da mesma espécie e com a maior compatibilidade possível, já que o doador ideal nem sempre é encontrado. Por isso, a prática da imunossupressão é utilizada praticamente em todos os casos. Desta forma, há a prevenção da rejeição do enxerto e a deficiência pela falta do órgão adequado é suprida (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
Os imunossupressores agem de forma a limitar a ação do sistema imunológico. Infelizmente, a atuação das drogas não é direcional, ou seja, não suprime a ação das células e anticorpos somente no local do transplante. Por isso, o indivíduo fica exposto a diversos agentes patogênicos, além de ficar vulnerável a infecções oportunistas que se encontravam em fase latente, mas que saem do controle imunológico por conta da supressão e então desencadeiam patologias. 
As drogas utilizadas para a supressão reduzem a inflamação e a atividade dos linfócitos e , além de realizar outras ações pertinentes ao reconhecimento dos antígenos do enxerto. Os imunossupressores mais comumente empregados em pacientes transplantados são aqueles que atuam inibindo a ativação de linfócitos T, tais como ciclosporina, tacrolimo e rapamicina. Atualmente, estudam-se alternativas para imunossupressão por métodos que não comprometam a eficiência imunológica do paciente por completo. Alguns testes realizados incluem a doação de células T para o receptor anteriormente ao transplante, a fim de amenizar a ação de reconhecimento do futuro enxerto – assim como o transplante de células dendríticas jovens para amadurecerem no organismo receptor e serem vistas como células nativas (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
Imunomodulação e imunomoduladores
A modificação da resposta imune por meio de fármacos específicos é conhecida como imunomodulação. Os imunomoduladores são uma categoria de fármacos que têm a capacidade de alterar as funcionalidades do nosso sistema imune, tanto pelo imunofavorecimento quanto da imunossupressão, de acordo com as necessidades da pessoa. Historicamente, a imunomodulação tem início a partir da descoberta da vacina da varíola, que foi realizada de forma empírica. Ainda hoje, os conhecimentos de imunologia clínica têm ajudado os cientistas a elucidarem a fisiopatologia de muitas doenças. Outras formas mais modernas dessa técnica se apresentam como a produção de anticorpos monoclonais e de citocinas. Além da sua aplicação na viabilização dos transplantes. O avanço da tecnologia da engenharia genética permite o desenvolvimento de um número cada vez maior de imunomoduladores, tais como citocinas recombinantes, proteínas de fusão (proteínas fundidas com partes de anticorpos) e anticorpos monoclonais.
Uma tecnologia utilizada para o imunofavorecimento é o uso da combinação entre citocinas e anticorpos. As moléculas dos anticorpos são fundidas com as citocinas, assim, conseguem a especificidade dos anticorpos para direcionarem a atuação desses compostos para um local específicos (LIMA, 2007). Outra vertente que já faz uso dos imunomoduladores é o tratamento a alergias, que é realizado a partir da administração de doses controladas do alérgeno durante um certo período. O intervalo de exposição definido é de alguns anos, para que haja a indução da produção de uma subclasse de memória de anticorpos IgG com consequente supressão dos anticorpos IgE, responsáveis por provocar a resposta inflamatória no quadro alérgico. 
Um recurso muito útil no uso das imunoglobulinas é chamado de soro hiperimune. O tratamento realizado com esse soro, que é produzido a partir de milhares de doadores com anticorpos compatíveis para o propósito empregado, é utilizado durante respostas imunes ineficientes, ou que estão gerando consequências indesejadas. No caso, a partir da presença de um alto volume de anticorpos específicos, existe uma limitação dos antígenos expostos para ligação das células apresentadoras. Isso faz com que haja uma redução na demanda celular, com consequente redução da produção de mediadores químicos no organismo, atenuando então a resposta imune (KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; LIMA, 2007).
Imunodeficiências
O termo imunodeficiência é empregado para designar distúrbios nos quais mais de um dos componentes do sistema imune não funciona corretamente, com várias alterações importantes para o organismo afetado. A imunodeficiência é estabelecida pela falta de capacidade do sistema imune em promover a proteção correta ao indivíduo, a partir de defeitos que prejudicam a atuação de seus componentes. 
As deficiências do sistema imunológico podem afetar qualquer um dos principais componentes do sistema imune, incluindo a produção de anticorpos na imunidade humoral, a atividade de linfócitos T auxiliares e citotóxicos na imunidade celular, a ativação do sistema complemento e a ação de células fagocitárias na imunidade inata. Adicionalmente, sabe-se que as imunodeficiências podem ser congênitas ou adquiridas, o que permite classificá-las como imunodeficiências primárias e imunodeficiências secundárias. 
Em termos clínicos, as consequências dos diferentes tipos de imunodeficiências incluem maior suscetibilidade a infecções bacterianas, fúngicas e virais, as quais se tornam recorrentes, além de favorecimento da reativação de infecções que se encontravam em fase latente, aumento do surgimento de possíveis neoplasias sem a contenção habitual, entre outras manifestações clínicas (ABBAS, LICHTMAN, PILLAI, 2015; ROXO JÚNIOR, 2009; KUMMAR, ABBAS, ASTER, 2015).
IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIAS
As imunodeficiências primárias são ocasionadas por defeitos congênitos que prejudicam a atuação das células da imunidade inata e adaptativa. A maioria desses defeitos é detectada na fase inicial de vida do indivíduo devido a quadros recorrentes de infecção.
Dentre as causas primárias de imunodeficiências, incluem-se defeitos da imunidade inata, distúrbios na ativação de linfócitos T e defeitos na produção de anticorpos, além de imunodeficiências combinadas.
Na imunidade inata, certos defeitos na síntese genética de algumas enzimas podem comprometer a capacidade de adesão das células NK, neutrófilos e macrófagos. Como o recurso é amplamente utilizado durante os processos de combate a patógenos, pode comprometer a efetividade dessas células. Isso afeta principalmente a imunidade contra micro-organismos que normalmente são contidos pela ação dos neutrófilos. Outro tipo de defeito muito importante são aqueles ligados ao sistema complemento. Defeitos genéticos podem ocasionar a diminuição da disponibilidade dos componentes ou de seus reguladores, reduzindo, assim, a sua efetividade nas ações, especialmente contra bactérias. Um bom exemplo dessa alteração é a hemoglobinúria paroxística noturna, que consiste no reconhecimento e degradação de células sanguíneas por conta da falta do gene que impede a atuação do sistema complemento sobre células próprias (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; ROXO JÚNIOR, 2009).
Os outros tipos de imunodeficiências primárias estão ligados diretamente aos linfócitos T e B. Os defeitos ligados aos linfócitos estão diretamente relacionados ao seu processo de desenvolvimento e maturação, já que são essenciais para definição e verificação de suas competências imunológicas. Os defeitos que acometem as células B estão intimamente ligados a deficiênciasna imunidade humoral, já que haverá impacto na população de plasmócitos. Um exemplo de doença que pode ocasionar isso é o mieloma múltiplo, que produz uma grande quantidade de plasmócitos, mas ineficientes. Já com as células T, o maior prejuízo está ligado à atividade regulatória exercida por essas células, que são responsáveis por mediar, conter e induzir ações imunes, sejam elas direcionadas a agentes infecciosos ou células próprias anômalas (WILLIAMSON; SNYDER; 2013; ROXO JÚNIOR,, 2009; LIMA, 2007).
Uma imunodeficiência primária particularmente severa é a imunodeficiência combinada grave (SCID - do inglês severe combined immunodeficiency), que inclui distúrbios genéticos que afetam tanto a maturação dos linfócitos T quanto dos linfócitos B. A maioria dos casos de SCID tem padrão de herança ligada ao X e é causada por uma mutação no gene que codifica a cadeia comum de receptores de IL-12, afetando a ligação da IL-12 ao seu receptor (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
IMUNODEFICIÊNCIA SECUNDÁRIAS E AIDS
As imunodeficiências secundárias ou adquiridas são ocasionadas por fatores extrínsecos que provocam alterações no processo natural de vida das células imunes ou de sua produção, originando a deficiência. As razões mais comuns são a exposição física à radioatividade, a exposição a agentes químicos, diabetes, quimioterapia, câncer, infecção severa e AIDS. As leucemias, má nutrição e outros fatores condicionantes atuam de forma secundária, porque limitam os recursos utilizados para a maturação normal das células, dando origem a anticorpos e células anormais ou ineficientes. A quimioterapia ou tratamento radioativo para o câncer provocam deficiências imunológicas devido à falta de especificidade dos agentes utilizados (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; KUMMAR; ABBAS; ASTER, 2015; GUIMARÃES, 2015).
A mais preocupante imunodeficiência secundária é a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS, do inglês acquired immunodeficiency syndrome), ocasionada pela infecção do HIV, que debilita as células do sistema imune e pode provocar a morte por conta de infecções oportunistas. O HIV pode ser contraído pelo sexo desprotegido, contato com sangue e fluidos corporais de uma pessoa contaminada. Após entrar no indivíduo pelas mucosas, o vírus se aloja principalmente nos tecidos linfoides devido à sua capacidade de se ligar especificamente à proteína de superfície CD4 presente em linfócitos CD4+ e macrófagos, com consequente depleção dos linfócitos T auxiliares. Na fase aguda da infecção, ocorre o ciclo lítico do vírus, com consequente lise das células infectadas e disseminação de novas partículas virais para os linfonodos. Já na fase latente, há redução da replicação viral e a depleção de linfócitos T CD4+ passa a ser lenta e progressiva. A depleção da imunidade celular resulta em elevada susceptibilidade e inúmeras infecções oportunistas, além de representar risco aumentado para desenvolvimento de alguns tumores como o sarcoma de Kaposi.
Depois de estabelecida a AIDS, o indivíduo apresenta severa perda de peso, diarreia e outras manifestações clínicas. O surgimento de infecções e a ativação de bactérias e vírus que se encontravam latentes expõem o organismo do indivíduo a uma situação delicada, que o obriga a consumir um coquetel de medicamentos para o auxílio das suas funções fisiológicas normais, além do acompanhamento médico cerrado. 
Imunidade tumoral
O câncer, ou neoplasia maligna, é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo. Todos os tipos de células do nosso corpo possuem uma certa chance de se tornarem células neoplásicas.
A transformação das células e a aquisição do fenótipo maligno associado ao câncer estão associadas à ocorrência de danos não letais do DNA da célula, principalmente por mutações que afetam genes que regulam a proliferação, tais como proto-oncogenes e genes supressores de tumor, além de genes que regulam a apoptose. O crescimento da massa tumoral está diretamente relacionado à expansão clonal da célula mutada, dando origem a inúmeras células-filhas com a mesma mutação presente na célula progenitora.
Para que o sistema imune consiga reconhecer as células cancerígenas, é preciso que elas expressem antígenos, que podem ser de dois tipos diferentes: os antígenos tumorais, que são expressos apenas nas células malignas presentes no tumor; e os antígenos associados ao tumor, que apesar de terem sua expressão alterada nas células malignas, podem ser expressos normalmente em células não mutadas. O diagnóstico precoce de alguns tipos de câncer pode ser feito por meio da identificação de antígenos tumorais, o que garante a especificidade do exame. Já a detecção de antígenos associados ao tumor é empregada apenas como marcador inespecífico da neoplasia (DELVES e colaboradores, 2016; ABBAS; LITCHMAN; PILLAI, 2015).
A presença de antígenos tumorais específicos foi verificada pela primeira vez em um estudo que utilizou células tumorais retiradas de um animal junto a linfócitos T presentes no organismo do animal. A afinidade apresentada pela célula de defesa indicou a presença de antígenos que indicam atividade tumoral. Vale ressaltar que existem uma gama de antígenos que são produzidos por influência de infecções virais. O material genético viral, ao ser associado com o material de uma célula normal, pode provocar a deleção ou a inserção de bases nitrogenadas que vão culminar na alteração dos padrões fisiológicos da célula, como o descontrole da sua replicação ou a perda da capacidade de apoptose.
Normalmente, uma célula tumoral é originada durante o processo de replicação natural ou ao fim do seu ciclo de vida. Ambos os processos, além de outros diversos executados pelas células do nosso corpo, possuem pontos de checagem para garantir o seu cumprimento. Caso os critérios da checagem não sejam atendidos, a célula pode expor um receptor que induz à apoptose, pode se tornar anérgica, inativando-a de suas atividades normais, ou pode evadir esses mecanismos e dar início a um processo de proliferação descontrolado. A partir desse momento, pode ocorrer também a expressão de antígenos que permitem o reconhecimento por outras células de defesa, principalmente as células NK. A imunidade contra tumores é complexa devido à dificuldade no reconhecimento de antígenos tumorais, além dos diversos meios de evasão das respostas imunes por parte das células neoplásicas. O sistema imunológico tem dificuldade em reconhecer as células de tumores, as quais conseguem, muitas vezes, evadir principalmente porque, no geral, não existe diferença aparente com as células normais.
MECANISMO IMUNES EFETORES CONTRA CÉLULAS NEOPLÁSTICAS MALIGNAS
A imunidade contra antígenos tumorais envolve mecanismos efetores da imunidade inata e da imunidade adaptativa. Na imunidade inata contra tumores, ocorre participação de macrófagos ativados pela via clássica, os quais reconhecem e eliminam certos antígenos tumorais. Acredita-se que a ativação desses macrófagos no contexto tumoral ocorra por ação de IFN-γ produzido pelas próprias células do tumor, ou por padrões moleculares associados ao dano (DAMPs, do inglês damage-associated molecular patterns) liberados pelas células tumorais em processo de morte. O segundo mecanismo inato contra os tumores é a ação das células NK, cuja ativação depende de receptores de ativação e de inibição. Os receptores de ativação das NK reconhecem antígenos específicos presentes nas células-alvo, já os receptores de inibição reconhecem proteínas do MHC de classe I próprias do organismo. Para que NK sejam ativadas e atuem como citotóxicas, é preciso que os receptores de ativação sejam ligados e os receptores de inibição sejam desligados. A atuação das células NK contra os tumores é possível porque algumas células tumorais apresentam expressão reduzida de moléculas de MHC I e, dessa forma, os receptores de inibição não são devidamente ativados, com consequente ativação da atividade citotóxica das NK e destruição das células tumorais. No contexto da vigilância imunológica, as células NK verificamas células uma a uma para checar o seu estado de normalidade e ao verificar a ausência ou redução da expressão de proteínas do MHC I, induzem à citólise das células (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015). 
CONTEXTUALIZANDO
O conceito de vigilância epidemiológica foi descrito pela primeira vez em 1950 por Macfarlane Burnet, e apresenta como uma das funções do sistema imunológico o reconhecimento e destruição de células mutadas, antes de se tornarem um tumor, assim com a contenção e destruição de tumores já formados (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
Em relação à imunidade adaptativa contra os tumores, a resposta é mediada por mecanismos de imunidade celular e humoral. A resposta imune celular é mediada pela ação de linfócitos T CD8+ ativados, que são capazes de identificar e eliminar células que expressam antígenos tumorais associados a moléculas do MHC de classe I. A ação dos linfócitos T citotóxicos pode ser melhorada a partir da apresentação de antígeno pelas células apresentadoras de antígenos, assim como a apresentação por parte dos linfócitos T CD4+, que auxiliam na supressão tumoral a partir da produção de IFN-ɣ. Já a resposta imune humoral é mediada pela produção de anticorpos específicos contra antígenos que estejam associados às células tumorais, como os antígenos virais de uma infecção pelo EBV, por exemplo. Tais anticorpos atuam por meio da ativação do sistema complemento e da citotoxidade celular dependente de anticorpo (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015; VOLTARELLI e colaboradores, 2009).
IMUNOTERAPIA E IMUNOPROFILAXIA
As formas de tratamento tradicionais para o câncer sempre foram pauta para muitas discussões, já que o tratamento é responsável por ocasionar diversas consequências que prejudicam a qualidade de vida do paciente. Isso se deve pela falta de especificidade das metodologias empregadas. Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia atuam sobre células com grande capacidade proliferativa, que é a característica principal das células tumorais, mas, em contrapartida, isso também é pertinente às células imaturas dos diversos tecidos, como o sangue e outros. Por isso, a busca por um tratamento específico e direcionado contra as células tumorais é de grande interesse para a humanidade.
Se considerarmos as respostas imunes contra os tumores, elas possuem especificidade e não provocam danos durante a sua atuação, logo, a imunoterapia foi criada na tentativa de encontrar uma saída terapêutica baseada nos processos imunológicos que o nosso corpo dispõe por meio da amplificação da nossa resposta natural a eles. De modo geral, o termo imunoterapia é usado para descrever terapias que atuam na modulação da resposta imune e incluem uso de anticorpos monoclonais, vacinação com antígenos tumorais, terapia celular adotiva, aumento da imunidade com administração de citocinas, entre outros.
Além da imunoterapia, existe a imunoprofilaxia, que tem o intuito de prevenir o surgimento de massas tumorais a partir da sensibilização do indivíduo. Uma das formas utilizadas por essa metodologia é a estimulação da imunização ativa, que funciona por meio de vacinas que contêm partes celulares ou células tumorais mortas. O conteúdo é reconhecido por células dendríticas e por linfócitos T CD4+, que produzirão células de memória para garantir a efetividade de uma resposta posterior (Figura 5) (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015). 
Figura 5. Uso de células dendríticas sensíveis para o aumento da sensibilidade aos tumores. Fonte: ABBAS; LICHTMAN; PILLAI; 2015, p. 400.
Outra possibilidade é pela imunidade passiva. Como os agentes imunológicos efetores da imunidade tumoral não são anticorpos, faz-se uso de células tumorais que já estiveram em contato com antígenos tumorais. As células são extraídas de um indivíduo e inseridas no paciente acometido, a fim de melhorar as suas condições de tratamento. Por fim, a possibilidade da administração de citocinas também é bastante promissora nesse segmento, já que conseguem amplificar a capacidade de células como os linfócitos T CD8+. Esses métodos se traduzem na tentativa de elaboração de uma vacina, que seria utilizada para imunizar as pessoas da atividade tumoral (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2015).
SINTETIZANDO
O sistema imunológico possui uma grande capacidade de se adaptar frente aos diferentes agentes infecciosos que se apresentam ao longo da vida de um indivíduo, sejam eles de origem bacteriana, viral, fúngica ou parasitária. Vimos que cada infecção utiliza diferentes ferramentas que dispõem dos recursos celulares e humorais necessários para a neutralização e consequente destruição do micro-organismo. A eficiência na atuação do sistema imunológico se deve a processos que determinam o reconhecimento de antígenos que não pertencem ao organismo, porém, na falha desses processos, há o desenvolvimento de doenças que causam injúrias e comprometem a qualidade de vida do indivíduo. Além disso, reações autoimunes decorrentes de falhas na autotolerância apresentam um grande recrutamento de células, mediadores inflamatórios e anticorpos, com consequente danos a componentes próprios.
Os mecanismos que envolvem um transplante bem-sucedido remetem tanto às características genéticas entre o doador e o receptor quanto ao tipo do tecido ou órgão transplantado, já que isso interfere diretamente nos critérios a serem considerados, como a compatibilidade entre o HLA. A compatibilidade de um transplante pode ser modulada a partir da imunossupressão, que impede o desenvolvimento de uma resposta inflamatória com consequente necrose do enxerto.
Observamos que falhas congênitas ou adquiridas podem levar a deficiências na atuação do sistema imune, o que pode expor o indivíduo a infecções oportunistas que normalmente não causariam manifestações clínicas. Indivíduos portadores da AIDS sofrem com um sistema imunológico incapaz de responder a insultos de quaisquer origens, já que a doença debilita a regulação e os mecanismos celulares de primeira linha. Por fim, pudemos conhecer as dificuldades enfrentadas pelo sistema imunológico no combate a tumores e células neoplásicas, que dispõem de recursos para driblar as ações de defesa. Apesar disso, com o uso da imunoterapia e imunoprofilaxia existe uma boa perspectiva no tratamento e prevenção do câncer, evitando, assim, o uso das terapias atuais que causam grandes danos ao paciente acometido.
Avaliação On-Line 1 (AOL 1) - Questionário
)
10/10
1. Pergunta 1
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Observar orientação específica do produtor quanto a diluição, compatibilidade e estabilidade da solução. O preparo da solução para infusão deve ser feito, imediatamente antes da administração, pela adição da fenitoína em até 50 mL de cloreto de sódio 0,9% injetável e concentração final entre 1 a 10mg/mL de fenitoína base.”
Fonte: CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Pergunta 7721/2012. 2012. Disponível em: <http://www.cff.org.br/pagina.php?id=588>. Acesso em: 22 mai. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre concentração e diluição, é correto afirmar que uma solução de 1 ml com concentração de 10mg/ml, após a adição de 9ml, apresentará concentração igual a:
Ocultar opções de resposta 
1. 1 mg/ml.Resposta correta
2. 10mg/ml.
3. 0,1 mg.
4. 9 mg/ml.
5. 0,9 mg/ml.
2. Pergunta 2
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Na fase aguda, o nível de parasitemia é alto; tripomastigotas móveis podem ser detectados por microscopia de preparações frescas de sangue anticoagulado. O nível de parasitemia diminui dentro de 90 dias da infecção, mesmo sem tratamento, e é indetectável por microscopia na fase crônica.”
Fonte: BERNY,C., Chagas disease: Acute and congenital Trypanosoma cruzi infection. Uptodate, 2020. Disponível em: <https://uptodate.com/contents/chagas-disease-acute-and-congenital-trypanosoma-cruzi-infection>. Acesso em: 24 mai. 2020. Tradução pelo autor.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre as boas práticas laboratoriais, pode-se afirmar que a contaminação por T.Cruzi (causador da doença de chagas) em laboratório, ocorre, principalmente:Ocultar opções de resposta 
1. em situações nas quais o colaborador leva objetos à boca.Resposta correta
2. pela transmissão de mosquitos vetores.
3. durante a calibração de equipamentos.
4. durante a obtenção de hibridomas.
5. durante a assepsia da bancada com o agente saneante glutaraldeído.
3. Pergunta 3
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Foram observados, em alguns trabalhadores com acrilamida, efeitos no sistema nervoso, como fraqueza muscular, dormência nas mãos e pés, suores, desequilíbrio e descoordenação. No entanto, a maioria das pessoas não são expostas a níveis de acrilamida suficientemente elevados para provocar estes efeitos.”
Fonte: FIOCRUZ, Acrilamida-ToxFAQS. 2012. Disponível em: <https://www.atsdr.cdc.gov/toxfaqs/ToxFAQS_Foreign_Language_PDFs/tfacts203_portuguese.pdf>. Acesso em 22 mai.2020
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre as boas práticas de laboratório, pode-se afirmar que a classificação dos riscos químicos é importante porque:
Ocultar opções de resposta 
1. define os EPIs requeridos para cada nível de proteção.Resposta correta
2. fornece opções de reagentes para aumentar a acurácia dos testes sorológicos.
3. determina quais são os agentes saneantes viáveis para desinfecção do local.
4. oferece alternativas para inativar agentes biológicos tóxicos.
5. viabiliza o tratamento dos efeitos de agentes químicos após contato com as mucosas.
4. Pergunta 4
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada em equídeos imunizados contra o vírus da raiva. Deve ser conservado em geladeira, entre +2º a +8ºC, observando o prazo de validade do fabricante.”
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instrumentos disponiveis para controle. 2014. Disponível em: <https://saude.gov.br/component/content/article/961-saude-de-a-a-z/raiva/11614-instrumentos-disponiveis-para-controle>. Acesso em: 22 mai. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre o laboratório de imunologia, pode-se afirmar que a fabricação e a administração de soros heterólogos são úteis na saúde pública porque os soros:
Ocultar opções de resposta 
1. constituem a imunização passiva e permitem o tratamento de acidentes com animais peçonhentos, fornecendo anticorpos específicos ao hospedeiro.Resposta correta
2. constituem a imunização ativa e apresentam a capacidade de fornecer proteção imunológica imediata ao disponibilizar anticorpos específicos.
3. são obtidos a partir de engenharia genética e dispensam cuidados durante a administração, devido à rara incidência de reações alérgicas.
4. estimulam a produção imediata de anticorpos naturais pelo próprio hospedeiro, para garantir proteção contra mordidas de cães raivosos.
5. são obtidos a partir da fusão de células B produtoras de anticorpos específicos a células neoplásicas com capacidade reprodutiva ilimitada.
5. Pergunta 5
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Particularizando para o HBsAg, a prevalência obtida é praticamente idêntica à verificada em doadores de sangue do Hemocentro de Ribeirão Preto e um pouco inferior à observada em gestantes atendidas no H.C. da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. A elevação da prevalência de acordo com a idade confirma o padrão de área de baixa circulação viral, onde a raridade ou inexistência de transmissão vertical ocasiona uma distribuição etária característica, com uma positividade que se revela escassa em idades precoces e tende a uma elevação lenta e gradual que aumenta a faixa etária.”
Fonte: MIRANDA, L.V.G., PASSOS, A.D.C., FIGUEIREDO, J.F.C., GASPAR, A.M.C, YOSHIDA, C.F.T. Marcadores sorológicos de hepatite B em indivíduos submetidos a exames de sangue em unidades de saúde. Rev. Saúde Pública vol.34 n.3 São Paulo June 2000. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102000000300012&script=sci_arttext>. Acesso em: 06 de jun 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre o laboratório de imunologia clínica, pode-se afirmar que os exames imunológicos possuem relevância no diagnóstico clínico do paciente porque:
Ocultar opções de resposta 
1. avaliam o comportamento dos anticorpos para identificar doenças, auxiliar no diagnóstico clínico e no tratamento de enfermidades.Resposta correta
2. avaliam o comportamento dos anticorpos e tornam a avaliação clínica facultativa na obtenção do diagnóstico.
3. identificam o comportamento de antígenos clinicamente relevantes através do leucograma.
4. identificam a eficiência do processo vacinal na formação de anticorpos após a administração de soros heterólogos ou imunização passiva.
5. permitem avaliar anormalidades do sistema imune caracterizadas por anormalidades na contagem dos trombócitos.
6. Pergunta 6
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Moléculas de imunoglobulinas são componentes funcionais do sistema imunológico. Os anticorpos facilitam inúmeras reações celulares e humorais a uma variedade de antígeno, incluindo antígenos do hospedeiro e substâncias estranhas. A maioria dos anticorpos produzidos como parte da resposta imune normal é policlonal, o que significa que são sintetizados por vários linfócitos B distintos e, como resultado, cada uma possui uma especificidade ligeiramente diferente para o antígeno. No entato, é possível produzir grandes quantidades de anticorpos a partit de uma única célula B.’’
Fonte: MANIS, J. P. Overview of therapeutic monoclonal antibodies. UpToDate. 2014. Disponível em: <https://uptodate.com/contents/overview-of-therapeutic-monoclonal-antibodies>. Acesso em: 21 mai. 2020. (tradução do autor).
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre as imunoglobulinas, analise as asserções a seguir e a relação proposta por elas:
I. A imunoterapia, ou o uso terapêutico de anticorpos monoclonais, é uma alternativa para pacientes oncológicos.
Porque:
II. Os anticorpos monoclonais apresentam menor toxicidade do que a terapia quimioterápica citotóxica convencional, pois são direcionados a alvos específicos e poupam células sadias no hospedeiro.
A seguir, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa incorreta da I.
3. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é proposição falsa.
4. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.
5. As asserções I e II são proposições falsas.
7. Pergunta 7
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Conjunto de operações que estabelece, sob condições especificadas, a correspondência entre valores indicados por um instrumento, sistema de medição ou material de referência, e os valores correspondentes estabelecidos por padrões.”
Fonte: ANVISA. RDC n. 302, de 13 de outubro de 2005. Ministério da Saúde. Dispõe sobre Regulamento Técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_302_2005_COMP.pdf/7038e853-afae-4729-948b-ef6eb3931b19 >. Acesso em: 22 mai. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre as boas práticas de laboratório, pode-se afirmar que a calibração de equipamentos é importante, principalmente, porque:
Ocultar opções de resposta 
1. possibilita o funcionamento adequado do instrumento e a obtenção de resultados precisos e confiáveis.Resposta correta
2. permite a realização de atividades pertinentes à fase pós-analítica e os ajustes necessários quanto a limpeza do equipamento.
3. constitui o principal método de prevenção de acidentes e apresenta maior relevância do que a capacitação e conscientização dos profissionais.
4. habilita qualquer profissional da área da saúde a realizar ensaios imunológicos laboratoriais.
5. determina as diretrizes ou instruções imprescindíveis na execução das atividades laboratoriais.
8. Pergunta 8
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O diagnóstico da chikungunya é clínico e feito por um médico. É confirmado com exames laboratoriais de sorologia e de biologiamolecular ou com teste rápido (usado para triagem). A sorologia é feita pela técnica MAC ELISA, por PCR e teste rápido. Todos os exames estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS). Em caso de confirmação da doença a notificação deve ser feita ao Ministério da Saúde em até 24 horas.”
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Chikungunya: causas, sintomas, tratamento e prevenção. 2013. Disponível em: <http://saude.gov.br/saude-de-a-z/chikungunya >. Acesso em: 22 mai. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre o laboratório de imunologia clínica, podemos definir PCR como:
Ocultar opções de resposta 
1. proteína c reativa, marcador inflamatório utilizado como uma ferramenta auxiliar no diagnóstico de algumas patologiasResposta correta
2. um anticorpo específico para Hepatite A, B e C.
3. um marcador oncológico para neoplasias de medula.
4. um anticorpo monoclonal reagente na presença de alguns tipos de vírus.
5. um anticorpo utilizado para diagnosticar doenças autoimunes.
9. Pergunta 9
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O Brasil foi o último país das Américas a erradicar a varíola. Em 1971 foram notificados 19 casos, sendo que em 1972 ocorreu o último caso da doença em nosso meio, considerada, a partir de então, erradicada do continente americano.”
Fonte: GUIDO, C. L.; ESPER, G. L. Varíola, sua prevenção vacinal e ameaça como agente de bioterrorismo. Rev. Assoc. Med. Bras. v. 48, n. 4, São Paulo, out./dez. 2002. Disponível em: <https://scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302002000400045&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 30 mai 2020.
Até sua erradicação, a varíola foi responsável por aproximadamente 300 milhões de mortes no mundo todo. Com isso, o processo vacinal tornou-se obrigatório em diversos países e sistemas de saúde, para prevenir o aparecimento de doenças bacterianas ou virais. Considerando essas informações e o conteúdo estudado, analise as afirmativas a seguir:
I. Após a erradicação da varíola, a continuidade do processo vacinal dependerá do número de comorbidades que acometem a população. 
II. A vacinação atua na prevenção de diversas enfermidades e sua continuidade é essencial na promoção da saúde dos indivíduos.
III. A principal prevenção contra poliomielite consiste em medicamentosa com antimicrobianos potentes, como a polimixina B. 
IV. A descontinuidade do processo vacinal pode favorecer o reaparecimento de doenças previamente erradicadas.
Está correto apenas o que se afirma em:
Ocultar opções de resposta 
1. II e IV. Resposta correta
2. I e II.
3. III e IV.
4. II e III.
5. I, III e IV.
10. Pergunta 10
1/1
Leia o trecho a seguir:
“A maior parte dos casos de infecções adquiridas no laboratório é de origem desconhecida (82%), segundo Harding & Liberman (1995). As formas de contaminação registradas nos 18% restantes destas infecções foram por acidentes com agulha/seringa (25%); ou por aerossóis (27%). Os aerossóis são formados durante variadas técnicas de rotina de laboratório. Os ferimentos ocasionados por vidros quebrados e/ou superfícies cortantes são responsáveis por 16% dos casos, enquanto 13% dos casos resultam da aspiração do agente infeccioso, via pipeta.”
Fonte: FIOCRUZ, Manual de biossegurança. 2001. Disponível em: <http://fiocruz.br/biosseguranca/Bis/manuais/biosseguranca/manual_biosseguranca.pdf>. Acesso em: 22 mai. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre as boas práticas de laboratório, pode-se afirmar que a manipulação do vírus Ebola requer:
Ocultar opções de resposta 
1. cabine de segurança biológica nível IV.Resposta correta
2. cabine de segurança biológica nível III.
3. cabine de segurança biológica nível II.
4. cabine de segurança biológica nível mínimo.
5. cabine de segurança biológica nível médio.
Avaliação On-Line 2 (AOL 2) – Questionário
1. Pergunta 1
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Os atuais métodos de diagnóstico apresentam problemas, como: baixa sensibilidade da baciloscopia; longo tempo de realização das culturas microbiológicas; e baixa especificidade do teste cutâneo com o derivado proteico purificado do M. tuberculosis. Novos métodos de diagnóstico que utilizam antígenos específicos estão sendo testados. Os genes que codificam esses antígenos estão localizados na região de diferença 1 do M. tuberculosis, M. africanum e M. bovis, mas estão ausentes no M. bovis (BCG) e na maioria das micobactérias do meio ambiente.”
Fonte: TEIXEIRA, H.C.; ABRAMO, C., MUNK, M.E. Diagnóstico imunológico da tuberculose: problemas e estratégias para o sucesso. J. bras. pneumol. vol. 33, no. 3. São Paulo May/June 2007. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000300015>. Acesso em: 11 jun. 2020.
Considerando o texto apresentado e o conteúdo estudado sobre a avaliação de testes diagnósticos, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. Um método diagnóstico considerado de baixa sensibilidade e baixa especificidade possui aplicabilidade restrita e resultados com baixa confiabilidade.
Porque:
II. A baixa sensibilidade e especificidade de um método implicam em maior chance de classificar inadequadamente um indivíduo como sadio ou como doente.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II não é uma justificativa correta da I.
3. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é proposição falsa.
4. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.
5. As asserções I e II são proposições falsas.
2. Pergunta 2
1/1
Leia o trecho a seguir:
“A sensibilidade e a especificidade de um teste não podem ser usadas para estimar a probabilidade de doença em pacientes individuais. No entanto, eles podem ser combinados em uma única medida chamada razão de verossimilhança, clinicamente mais útil que sensibilidade ou especificidade. As taxas de probabilidade fornecem um resumo de quantas vezes mais (ou menos) os pacientes com uma doença provavelmente terão um resultado específico do que os pacientes sem a doença.”
Fonte: AKOBENG, A.K., Understanding diagnostic tests 2: likelihood ratios, pre‐ and post‐test probabilities and their use in clinical practice. Wiley on line Library, 2007. Disponível em: <https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2006.00179.x>. Acesso em: 06 jun. 2020.
Considerando o texto apresentado e o conteúdo abordado sobre a avaliação de testes diagnósticos, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. A razão de verossimilhança ou likelihood ratio agrega maior confiança ao resultado de um teste diagnóstico ao ser comparada com o valor preditivo.
Porque:
II. O valor preditivo está relacionado com a prevalência da enfermidade em uma determinada população estudada.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II não é uma justificativa correta da I.
3. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é proposição falsa.
4. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.
5. As asserções I e II são proposições falsas.
3. Pergunta 3
1/1
Uma paciente do sexo feminino de 46 anos com um cisto no ovário foi submetida a uma análise de CA 125 (marcador tumoral usado no diagnóstico de tumores e neoplasias) e o resultado obtido foi 80. O teste possui sensibilidade de 70% e especificidade de 35%
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre a avaliação de testes diagnósticos, no teste de CA125 podemos observar que:
Ocultar opções de resposta 
1. em caso de resultado positivo, a cada 100 pessoas com câncer de ovário, 70 apresentariam a neoplasia.Resposta correta
2. em caso de resultado positivo, a cada 100 pessoas com câncer de ovário, 30 apresentariam a neoplasia.
3. em caso de resultado negativo, a cada 100 pessoas sadias, a ausênciada doença seria verdadeiramente considerada em 70 pessoas.
4. em caso de resultado positivo, a cada 100 pessoas com câncer de ovário, 70 seriam sadias.
5. em caso de resultado negativo, a cada 100 pessoas sadias, a ausência da doença seria verdadeiramente considerada em 30 pessoas.
4. Pergunta 4
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Os níveis T3 e T4 circulantes foram determinados por kits RIA específicos para tubos revestidos: T3, 3100 Active; e T4, 3200 Active (Diagnostic System Laboratory, Webster, TX). O soro de rato despojado de hormônio foi utilizado para as curvas padrão do total de T4 e T3. A sensibilidade do ensaio T3 foi de 0,1nmol / L, e os coeficientes de variação inter e intra-ensaio variaram de 8,3 a 8,6% e de 2,9 a 3,3%, respectivamente. A sensibilidade do ensaio T4 foi de 13nmol / L e os coeficientes de variação inter e intra-ensaio variaram de 5,6 a 8,6% e 4 a 5,1%, respectivamente.”
Fonte: LUSTRINO, D. et al. Evidence of the Presence of Thyroid Hormones in Achatina fulica Snails. An. Acad. Bras. Ciênc. vol.89 no.3 supl.0 Rio de Janeiro, 2017. Epub July 24, 2017. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-37652017000502181&lang=pt>. Acesso em: 06 jun. 2020.
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre ensaios conjugados, é correto afirmar que o radioimunoensaio (RIA) difere do ensaio imunológico tradicional porque:
Ocultar opções de resposta 
1. apresenta sensibilidade superior e ocorre a partir de reações químicas.Resposta correta
2. apresenta sensibilidade inferior e ocorre a partir de reações biológicas.
3. apresenta especificidade inferior e ocorre a partir de reações biológicas.
4. apresenta eficácia inferior e ocorre a partir de reações biológicas.
5. apresenta relevante valor preditivo negativo e ocorre a partir de reações biológicas.
5. Pergunta 5
1/1
Durante a avaliação da relevância de um método diagnóstico, foram observados os seguintes resultados dentro de uma população de 100 indivíduos infectados: verdadeiros positivos (VP)= 70; falso negativo (FN) = 30; verdadeiro negativo (VN) = 20; falso positivo (FP)= 80.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre a avaliação de testes diagnósticos, é correto afirmar que o teste acima apresenta respectivamente:
Ocultar opções de resposta 
1. sensibilidade= 70% e especificidade= 20%.Resposta correta
2. sensibilidade= 30% e especificidade= 80%.
3. sensibilidade= 20% e especificidade= 80%.
4. sensibilidade= 80% e especificidade= 70%.
5. sensibilidade= 20% e especificidade=30%.
6. Pergunta 6
1/1
Leia o trecho a seguir:
“A transferência de anticorpos da mãe para o feto somente ocorre através da placenta e somente anticorpos da classe IgG são transferidos, pois são anticorpos de moléculas pequenas. Nas primeiras 12 semanas de gestação somente quantidade mínimas de IgG são transferidas.”
Fonte: FEITOSA, B.A.M., VIZZONI, A.G. Significado clínico do teste de coombs direto na rotina pré transfusão. 2009. Disponível em: <http://revistas.cff.org.br/?journal=infarma&page=article&op=view&path%5B%5D=119&path%5B%5D=109 >. Acesso em: 12 jun. 2020.
Considerando essas informações e os conteúdos estudados sobre tipagem sanguínea, pode-se afirmar que o teste de coombs usado na prevenção de eritroblastose fetal é baseado na:
Ocultar opções de resposta 
1. aglutinação a partir da reação de antiglobulinas com anticorpos maternos ligados aos antígenos na superfície das hemácias do feto.Resposta correta
2. aglutinação promovida por antígenos que reagem com anticorpos presentes na superfície das hemácias.
3. aglutinação promovida por hemácias que reagem com antígenos presentes no plasma.
4. aglutinação promovida por neutrófilos que reagem com anticorpos presentes no plasma.
5. 
aglutinação promovida por macrófagos que reagem com antígeno presentes na superfície do eritrócito.
7. Pergunta 7
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Todo ano a Agência Mundial Antidoping publica uma lista atualizada com as substâncias proibidas, ou seja, define qualquer substância farmacológica que não é abordada por qualquer uma das secções subsequentes da lista e sem aprovação atual por qualquer regulamentação governamental autoridade de saúde para uso terapêutico humano (por exemplo, drogas em desenvolvimento pré-clínico ou clínico ou descontinuada, drogas sintéticas, substâncias aprovada apenas para uso veterinário é proibida em todos os momentos.
Fonte: BOPPRE, G.F. Agentes dopantes no esporte: o uso da eritropoetina (EPO). Educación Física y Deportes, Revista Digital. Buenos Aires, ano 21, Nº 225, fev. 2017.Disponível em: <https://efdeportes.com/efd225/agentes-dopantes-no-esporte-o-uso-da-epo.htm>. Acesso em: 09 jun. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre imunohematologia, analise as afirmativas a seguir:
I. A eritropoetina possui ação no processo de maturação e de proliferação dos glóbulos vermelhos. 
II. A eritropoetina produzida pela medula óssea possui papel essencial na hematopoese, visto que induz a maturação de trombócitos. 
III. A eritropoetina promove indiretamente maior oferta de oxigênio nos tecidos, o que justificaria seu uso no esporte. 
IV. A suplementação adequada de aminoácidos, vitamina B12 e ácido fólico pode substituir a deficiência de eritropoetina.
Está no correto apenas o que se afirma em:
Ocultar opções de resposta 
1. I e III.Resposta correta
2. I e II.
3. III e IV.
4. II e III.
5. II e IV.
8. Pergunta 8
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O aparecimento de urticária poucas horas após o uso de um novo medicamento é facilmente reconhecido como possível hipersensibilidade ao fármaco. Mas muitas apresentações clínicas de hipersensibilidade a medicamentos são mais complexas ou ocorrem no cenário de doenças e/ou polifarmacoterapia. O paciente em CTI que apresenta uma erupção cutânea ao receber vários medicamentos ou o paciente ambulatorial com doenças crônicas complexas que desenvolve um sintoma novo ao tomar muitos medicamentos, ilustra duas apresentações comuns de alergia a medicamentos.”
Fonte: PICHLER, W.J. An approach to the patient with drug allergy. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/an-approach-to-the-patient-with-drug-allergy>. Acesso em: 21 mai. 2020.
A partir dessas informações e do conteúdo estudado sobre respostas imunes e reações alérgicas, analise as afirmativas a seguir:
I. A IgE é a imunoglobulina envolvida em processos alérgicos ao sensibilizar mastócitos e basófilos e promover a liberação de histamina.
II. O edema de glote é umas das complicações mais graves das reações alérgicas, pois pode levar a hipóxia e ao óbito.
III. A IgM age ativamente na vasodilatação e no edema de glote a partir de processos alérgicos. 
IV. A reação alérgica a medicamentos usualmente envolve ação de IgG, que promove reações de hipersensibilidade, como vasodilatação.
Está no correto apenas o que se afirma em:
Ocultar opções de resposta 
1. I e II.Resposta correta
2. I e III.
3. III e IV.
4. II e III.
5. I e IV.
9. Pergunta 9
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O impacto dos imunoensaios de diagnóstico, sejam eles RIA, EIA ou ELISA, em pacientes, clínicos e no sistema de saúde em geral é praticamente insuperável. As pesquisas adicionais de Perlmann incluíram citotoxicidade de linfócitos humanos e seleção de imunógenos e mapeamento de epítopos para o desenvolvimento da vacina contra a malária. O grupo de Engvall aplicou a ferramenta de medição ELISA à parasitologia (malária e triquinose), microbiologia e oncologia.”
Fonte: LEQUIN, R.L., Enzyme Immunoassay (EIA)/Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) Clinical Chemistry, V. 51, N. 12, 1. dez. 2005, pp. 2415–2418. 2005. Disponível em: <https://doi.org/10.1373/clinchem.2005.051532>. Acesso em: 13 jun. 2020.
Considerando essas informações e os conteúdos estudados sobre ensaios conjugados, é correto afirmar que, em relação aos radioimunoensaios, os ensaios imunoenzimáticos apresentam:
Ocultar opções de resposta 
1. maior estabilidade de reagentes e superioridade quanto à especificidade.Resposta correta
2. maior especificidade devido à utilização de 135Iodo.
3. maior sensibilidade devido à leitura de radioatividade se a reação for positiva.
4. superioridade quanto ao LR+ devido ao uso de Carbono 14.
5. superioridade quanto à sensibilidade, que permite descartar a ausência de doenças e classificar o indivíduo como sadio.
10. Pergunta 10
1/1
O medicamento Filgrastim ou fator estimulador de colônias, ao estimular a leucopoese, é indicado para diminuir a incidência de infecção, como evidenciado na neutropenia febril em pacientes com neoplasias não mielóides que recebem medicamentos anticancerígenos mielossupressores associados a uma incidência significativa de neutropenia grave com febre.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre imunohematologia e hematopoese, pode-se afirmar que a perda da primeira linha de defesa do sistema imunológico ou resposta inata envolve a deficiência principalmente de:
Ocultar opções de resposta 
1. Epitélio íntegro, macrófagos e neutrófilos.Resposta correta
2. Linfócitos T citotóxicos, plasmócitos e imunoglobulinas.
3. Linfócitos B, Linfócitos T citotóxicos e imunoglobulinas.
4. Linfócitos B, plasmócitos e imunoglobulinas.
5. Linfócitos B, Linfócitos T citotóxicos e plasmócitos
Avaliação On-Line 3 (AOL 3) – Questionário
1. Pergunta 1
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Estima-se que a prevalência global do vírus da hepatite B seja aproximadamente 350 milhões de portadores crônicos. No Brasil esta prevalência é de 8%, respeitando-se variações regionais. Um dos maiores riscos para transmissão desta infecção são transfusões sanguínea e seus derivados. Para prevenção da Hepatite B transfusional, são pesquisados os marcadores HBsAg, o anticorpo Anti-HBc, e alanina amino transferase (ALT), os quais demonstram a presença de diferentes perfis sorológicos entre os doadores de sangue.”
Fonte: CAETANO, M.M. Importância da detecção de anticorpos ANTI-HBc na prevenção da transmissão do vírus da hepatite B (VHB) em bancos de sangue. Reposítório Digital UFSM. Disponível em: <https://repositorio.ufsm.br/handle/1/953>. Acesso em: 28 jun.2020.
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre o diagnóstico sorológico de infecções virais, é correto afirmar que uma amostra com resultado não reagente para HBs Ag, Anti HBc total, Anti HBc, IgM, HBeAg e Anti Hbe e reagente para Anti HBs possui a seguinte interpretação diagnóstica:
Ocultar opções de resposta 
1. imunizado por vacinação.Resposta correta
2. incubação. 
3. fase crônica. 
4. final da fase aguda.  
5. cura.  
2. Pergunta 2
1/1
Leia o trecho a seguir:
“A ação do vírus em questão no organismo de uma criança vai desde a queda da imunidade pela destruição das células CD4 tornando o indivíduo susceptível às infecções oportunistas, até às alterações neurológicas decorrentes do neurotropismo do HIV em um cérebro em desenvolvimento. As alterações neurológicas mais encontradas são retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, atraso de linguagem, deficiência mental, hiporreflexia e síndrome piramidal. A incidência desses distúrbios varia de 30% a 90% nos pacientes pediátricos considerando a idade, a intensidade [...].”
Fonte: MANFREDI, A.K.S., Triagem auditiva neonatal em recém-nascidos de mães soropositivas para o HIV. Soc. Bras. Fonoaudiol. v. 23, n. 4. São Paulo, Dec. 201. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S2179-64912011000400014.>. Acesso em: 27 jun. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre o diagnóstico sorológico de infecções virais, é correto afirmar que o diagnóstico de HIV em indivíduos com idade inferior a 18 meses deve ser feito através de:
Ocultar opções de resposta 
1. detecção de RNA viral ou DNA pró-viral.Resposta correta
2. ELISA de 2ª geração.
3. Imunoensaios de 4ª geração.
4. Imunoensaios de 3ª geração.
5. Western Blot.
3. Pergunta 3
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Os hepadnavírus, incluindo o vírus da hepatite B humana (HBV), replicam através da transcrição reversa de um intermediário de RNA, o RNA pré-genômico (pgRNA). Apesar desse parentesco com os retrovírus, existem diferenças fundamentais, além do fato de que os hepadnavirions contêm DNA em vez de RNA.
Fonte: BECK, J., NASSAL, M. Hepatitis B virus replication. World J Gastroenterol. 2007. v. 13, n. 1. pp. 48–64. jan. 2007. Traduzido pelo autor.
Considerando o conteúdo e o estudo sobre diagnóstico sorológico de infecções virais, é correto afirmar que uma das etapas de replicação viral envolve a transcrição, que corresponde à:
Ocultar opções de resposta 
1. formação de DNA ou RNA viral a partir de RNA viral. Resposta correta
2. produção de novas partículas virais a partir da sequência genética obtida.
3. entrada do vírus na célula pela afinidade aos receptores de superfície.
4. saída de novos vírus da célula infectada ao espaço extracelular.
5. montagem de novos vírus através da estrutura celular do hospedeiro.
4. Pergunta 4
1/1
Leia o trecho a seguir:
“As amostras faringeanas foram semeadas em ágar-sangue de carneiro a 5% e incubadas à temperatura de 37º C durante 24 horas. Para a identificação das cepas de SBGA, foram selecionadas as colônias com halos de b-hemólise, posteriormente inoculadas em Brain Heart Infusion (BHI) para a realização dos testes de sensibilidade a bacitracina (0,04UI), teste de Pyr, - baseado na hidrólise da L-pyrrolidonyl-beta-naphtylamide através da enzima L-pyroglutamyl-aminopeptidase e aglutinação em látex para Grupo A (Slaidex-Strepto Kit A), - processados e analisados.”
Fonte: MACIEL, A, et al. Portadores assintomáticos de infecções por Streptococcus pyogenes em duas escolas públicas na cidade do Recife, Pernambuco. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. vol. 3 no. 2. Recife, Abr./Jun. 2003. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1519-38292003000200007>. Acesso em: 27 jun 2020.
Considerando essas informações o conteúdo estudado sobre o diagnóstico sorológico de infecções bacterianas, é correto afirmar que o antibiograma pode ser definido como:
Ocultar opções de resposta 
1. análise da susceptibilidade bacteriana frente a antimicrobianos selecionados.Resposta correta
2. estudo isolado sobre antimicrobianos e seus efeitos bacteriostáticos.
3. estudo sobre a toxicidade de agentes antimicrobianos.
4. estudo sobre antimicrobianos e sua ação bactericida frente ao Hbs Ag  
5. estudo sobre o efeito de um agente antimicrobiano frente ao HBe Ag.
5. Pergunta 5
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Streptococcus agalactiae ou Streptococcus do Grupo B (EGB) é uma bactéria gram-positiva cocóide em forma de cadeias, beta hemolítica e de potencial invasivo, especialmente no período perinatal, envolvendo recém-nascidos (RN), mulheres grávidas ou no pós-parto e, mais recentemente, descrito em pacientes idosos e em casos de infecção hospitalar.”
Fonte: FIOLO, K. et al. Taxa de infecção e sorotipos de Streptococcus agalactiae em amostras de recém-nascidos infectados na cidade de Campinas (SP), Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 34, n. 12, Rio de Janeiro. dez. 2012. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-72032012001200003>. Acesso em 27 jun. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudados sobre os tipos de Estreptococos clinicamente relevantes, pode-se afirmar que os patógenos do grupo B ou beta hemolíticos, apresentam laboratorialmente em sangue de carneiro a 5%:
Ocultar opções de resposta 
1. hemólise parcial com perda parcial de hemoglobina pela hemácia.
2. hemólise total com perda total de hemoglobina pela hemácia.Resposta correta
3. hemólise ausente definida por ausência de modificação no meio de cultura.
4. aglutinação parcial com perda parcial de hemoglobina pela hemácia.
5. aglutinação total com perda total de hemoglobina pela hemácia.
6. Pergunta 6
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Streptococcus pneumoniae é um importante patógeno que causa doenças invasivas, como sepse, meningite e pneumonia. A gravidade da doença é maior nas seções mais jovens e mais antigas da população nos países mais e menos desenvolvidos. O tratamento de infecções pneumocócicas é complicadopelo surgimento mundial de bactérias resistentes à penicilina e outros antibióticos.”
Fonte: BOGAERT, D, et al. Streptococcus pneumoniae colonisation: the key to pneumococcal disease. The Lancet Infectious Diseases. v. 4, n. 3, Mar. 2004, p. 144-154. Journal home page for The Lancet Infectious Diseases. Traduzido pelo autor. Disponível em <https://doi.org/10.1016/S1473-3099(04)00938-7>. Acesso em: 27 jun. 2020.
A partir dessas informações e do conteúdo estudado sobre diagnóstico sorológico de infecções bacterianas, pode-se afirmar que a colonização bacteriana pode ser definida como:
Ocultar opções de resposta 
1. condição assintomática que pode preceder a infecção bacteriana e existe a possibilidade de transmissão do patógeno.Resposta correta
2. condição sintomática na qual o paciente apresenta febre e insuficiência respiratória.
3. condição sintomática na qual o paciente apresenta febre, taquicardia e choque séptico ou bacteremia.
4. condição assintomática na qual o paciente é incapaz de transmitir o patógeno a outros indivíduos saudáveis.
5. condição sintomática na qual o paciente possui quadro inflamatório no local da infecção e provável pneumonia.
7. Pergunta 7
1/1
Leia o trecho a seguir:
“A dengue em crianças pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril, com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa de alimentos e líquidos, vômitos e diarreia. Em crianças menores de 2 anos, o início da doença pode passar despercebido e a forma grave da doença pode ser identificada como a primeira manifestação clínica, porque os sinais de alerta não são tão facilmente detectados nessa faixa etária.”
Fonte: MARTINS, M.M., PRATA-BARBOSA, CUNHA, A.J.L.A. Arboviral diseases in pediatrics. J. Pediatr. (Rio J.) v. 96. s.1. Porto Alegre, Mar./Abr. 2020. Epub: Apr. 17, 2020. Tradução de responsabilidade do autor. Disponível em: <https://doi.org/10.1016/j.jped.2019.08.005>. Acesso em: 28 jun. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudados sobre diagnóstico sorológico de infecções virais, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. É recomendado o monitoramento facultativo de idosos e crianças ou portadores de comorbidades, como diabetes e hipertensão, afetados pela Dengue em sua fase inicial.
Porque:
II. A fase crítica da Dengue ocorre entre o 3º e 7º do início dos sintomas, caracterizada pelo aparecimento da fragilidade capilar e quadro clínico que pode anteceder o choque, condição de maior gravidade da doença.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
3. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é proposição falsa.
4. A asserção I e a proposição II é são verdadeiras.
5. As asserções I e II são proposições falsas.
8. Pergunta 8
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Em cerca de 15% dos infectados ocorre cura espontânea; cercade 25% apresentam infecção assintomática, com ALT persistentemente normal e ausência alterações significativas à histologia hepática. Os demais apresentam níveis elevados de ALT, porém variáveis, ao longo do tempo, geralmente com histologia hepática alterada. A prevalência de cirrose após 20 anos de infecção pelo VHC foi estimada em 14,8%28. A incidência anual de CHC nos pacientes com cirrose é estimada entre 1% e 4%.”Fonte: SILVA, A.L., VITORINO R.R. , ESPERIDIÃO-ANTONIO, V. et al. Hepatites virais: B, C e D: atualização. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012, mai-jun. v. 10, n. 3. p. 206-18.
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre diagnóstico sorológico de infecções virais, é correto afirmar que a ausência de detecção do HCV RNA em amostras de sangue testadas indica:
Ocultar opções de resposta 
1. cura natural ou resposta ao tratamento.Resposta correta
2. fase aguda da doença.
3. fase crônica da doença.
4. risco de hepatite fulminante assintomática.
5. risco de elevação das enzimas hepáticas (ALT).
9. Pergunta 9
1/1
Leia o trecho a seguir:
“As vias de transmissão do VHD e os fatores de risco mostram-se similares aos da infecção pelo VHB. O diagnóstico se faz pela identificação imunohistológica do HDAg no fígado e pelo encontro das frações IgM e IgG anti-HD no soro por radioimunoensaio ou ELISA. O curso clínico da infecção pelo VHD mostra-se variável. Os pacientes podem apresentar formas fulminantes de hepatite. As formas crônicas associam-se a achados histopatológicos graves no fígado, com curso rápido e progressivo, evoluindo para cirrose, insuficiência hepática e morte.”
Fonte: FONSECA, J.C.F Hepatite D. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. v. 35, n. 2. Uberaba Mar./Abr. 2002. Disponível em: < ttps://doi.org/10.1590/S0037-86822002000200009>. Acesso em: 27 jun. 2020
Considerando o texto apresentado e o conteúdo abordado sobre o diagnóstico sorológico de infecções virais, é correto afirmar que a condição de superinfecção em paciente suspeito de portador do vírus HDV pode ser interpretada a partir dos resultados:
Ocultar opções de resposta 
1. HBsAg, anti HBc total e anti HDV total reagentes; anti HBc IgM e anti HBs não reagentes.Resposta correta
2. HBsAg, anti HBc total e anti HDV total não reagentes; Anti HBc IgM e anti HBs reagentes.
3. HBsAg e anti HDV total não reagente; Anti HBc IgM e anti HBs reagentes.
4. HBsAg e anti HDV total não reagente; Anti HBc IgM e anti HBs reagentes.
5. anti HDV total não reagente; anti HBc IgM e HBe Ag reagentes.
10. Pergunta 10
1/1
“Os mecanismos propostos incluem lesão direta das células do parênquima causada por vírus ou lesão indireta causada pela liberação de citocinas. [...] Nos pacientes infectados pelo HIV, a doença renal tornou-se importante causa de mortalidade. A terapia antirretroviral combinada prolongou a sobrevida do paciente e alterou o espectro de doenças renais em pacientes infectados pelo HIV, diminuindo a prevalência de doenças glomerulares e aumentando a nefrotoxicidade e comorbidades.”
Fonte: HIV-related nephropathy: new aspects of an old paradigm. Rev. Assoc. Med. Bras. v. 66, s. 1. São Paulo, 2020. Epub. Jan. 2020. Departamento de Medicina (Nefrologia) da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1806-9282.66.s1.75.>. Acesso em: 28 jun. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre o diagnóstico sorológico de infecções virais, analise as afirmativas a seguir e assinale V para a(s) verdadeira(s) e F para a(s) falsa(s):
I. ( ) Pacientes HIV+ podem apresentar neoplasias como Linfoma de Burkitt ou linfoma não Hodgkin.
II. ( ) Encefalopatia, miocardiopatia e neuropatia periférica podem ocorrer em indivíduos HIV+.
III. ( ) Os linfócitos B são as principais células do sistema imune infectados pelo vírus HIV. 
IV. ( ) Perda de 10% do peso corporal, candidíase oral, e linfadenopatia generalizada são manifestações da fase sintomática inicial da AIDS.
V. ( ) A meningite criptococica é atinge frequente indivíduos sadios ou pacientes imunodeficientes.
Agora, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
Ocultar opções de resposta 
1. V, V, F, V, F.Resposta correta
2. F, V, V, F, F.
3. V, F, V, F, V.
4. V, F, V, V, F.
5. F, V, F, V, V.
Avaliação On-Line 4 (AOL 4) - Questionário
1. Pergunta 1
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Os sinais morfológicos apoptóticos característicos (encolhimento celular, ruptura da membrana, condensação nuclear e fragmentação) são resultados finais de uma complexa cascata bioquímica de eventos.”
Fonte: VERMES, I.C. et al. Flow cytometry of apoptotic cell death. Journal of Immunological Methods. V. 243, N. 1–2, set., 2000, p. 167-190. Acesso em: <https://doi.org/10.1016/S0022-1759(00)00233-7>. Acesso em: 09 jul. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo sobre o sistema imune das doenças, é correto afirmar que a apoptose pode ser definida como:
Ocultar opções de resposta 
1. morte celular natural programada.Resposta correta
2. morte celularpor replicação viral.
3. morte celular após infecção bacteriana.
4. destruição de fungos por macrófagos.
5. morte celular por lesão química.
2. Pergunta 2
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O succinato sódico de metilprednisolona possui ação metabólica e anti-inflamatória semelhante à metilprednisolona. Quando administrados por via parenteral e em quantidades equimolares, os dois compostos apresentam bioequivalência. Possui uma ação inibidora sobre os componentes celulares, fibrosos e amorfos do tecido conjuntivo, suprimindo processos básicos da inflamação. A potência relativa do Solu-Medrol® e do succinato sódico de hidrocortisona, como demonstrado pela depressão da contagem de eosinófilos, após a administração intravenosa, é de 4:1.”
Fonte: NOVARTIS, Bula do medicamento Solumedrol, Novartis, 2007. Disponível em: <http://cidmed.com.br/medico/bulas/Solumedrol.pdf>. Acesso em: 10 jul. 2020.
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre terapias relevantes no tratamento das desordens imunológicas, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. Fármacos antiinflamatórios não esteroidais do tipo glucorticóides são aplicados nas exacerbações da esclerose múltipla.
Porque:
II. O uso do succinato de metilprednisolosona como imunomoduladores ocorre principalmente devido à inibição maciça do sistema complemento.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. A asserção I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa.Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II não é uma justificativa correta da I.
3. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
4. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é uma proposição verdadeira.
5. As asserções I e II são proposições falsas.
3. Pergunta 3
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Estima-se que 0,5% a 1% da população mundial seja acometida pela AR, sendo que as mulheres são de três a quatro vezes mais afetadas do que os homens. A terapêutica ideal varia de acordo com as características individuais do paciente, tais como estágio da doença, sua atividade e gravidade, bem como a resposta a regimes prévios de tratamento. Atualmente, existem disponíveis cinco classes de medicamentos que beneficiam pacientes com AR: analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), corticosteroides, drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e agentes biológicos.”
Fonte: BAGATINI, F. et al. Potenciais interações medicamentosas em pacientes com artrite reumatoide. Rev. Bras. Reumatol. 2011. V. 51, N. 1, p. 20-39. 
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre terapias relevantes no sistema imune das doenças, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. O fator reumatoide, autoanticorpo contra a região Fc de IgG, é específico para artrite reumatoide.
Porque:
II. A ocorrência do fator reumatoide em indivíduos em investigação clínica é conclusiva no diagnóstico de artrite reumatoide.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. As asserções I e II são proposições falsas.Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II não é uma justificativa correta da I.
3. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
4. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é uma proposição falsa.
5. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.
4. Pergunta 4
1/1
Leia o trecho a seguir:
"Aumento do risco de desenvolvimento de infecções e malignidades graves, 
incluindo linfoma e malignidades da pele, com tacrolimus ou outros imunossupressores, que podem levar a hospitalização ou morte. Somente profissionais de saúde com experiência em terapia imunossupressora e tratamento de pacientes transplantados devem prescrever o medicamento. A terapia do paciente deve ser gerenciada em instalações equipadas com laboratório e recursos médicos de suporte.”
Fonte: LIBBS. Bula do medicamento Tarfic, Libbs, 2015. Disponível em: <https://www.libbs.com.br/wp-content/uploads/2015/12/Tarfic-capsula_Paciente-V7-15.pdf>. Acesso em: 10 jul. 2020.
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre terapias relevantes no tratamento das desordens imunológicas, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. A utilização do imunossupressor tacrolimus em pacientes transplantados acometidos por infecções graves deve ser criteriosa e requer cuidados.
Porque:
II. Os pacientes em uso de tacrolimus apresentam inibição do crescimento e proliferação de linfócitos B.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é uma proposição falsa.Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II não é uma justificativa correta da I.
3. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
4. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.
5. As asserções I e II são proposições falsas.
5. Pergunta 5
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O supressor de tumor p53 é a molécula mais frequentemente mutada no câncer humano. O presente estudo teve como objetivo avaliar a hipótese de que p53 governa a expressão e a ativação do gene INSR em células de câncer de mama. Além disso o estudo foi desenvolvido para investigar o mecanismo de ação da p53 no contexto da regulação do gene INSR”. 
Fonte: SARFSTEIN, R., WERNER H., Tumor suppressor p53 regulates insulin receptor (INSR) gene expression via direct binding to the INSR promoter. Oncotarget, 22 Jun 2020, V. 11, N. 25, p. 2424-2437. Disponível em: <https://europepmc.org/article/PMC/PMC7321701>. Acesso em: 10 jul. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre imunologia no câncer e nos transplantes, é correto afirmar que a supressão tumoral evidenciada pelo gene P53 ocorre através:
Ocultar opções de resposta 
1. do reparo genético ou na indução à apoptose de células anormais.Resposta correta
2. da ação citotóxica contra células tumorais.
3. da ação antiangiogênica, que impede a oferta de nutrientes ao tumor.
4. da inibição de receptores para fatores de crescimento tumoral.
5. da inibição de fator de necrose tumoral de atividade próinflamatória.
6. Pergunta 6
1/1
Leia o trecho a seguir:
"No Brasil, calcula-se que haja cerca de 120 pacientes/ano
com insuficiência renal crônica (IRC) em fase terminal para cada milhão de habitantes. A IRC é a perda gradual e irreversível da função renal; e, na fase terminal, a terapia renal substitutiva ou o transplante renal tornam-se necessários. O primeiro transplante renal no homem foi realizado,em 1933, na Ucrânia, porém, o enxerto não funcionou. No início da década de 1950, vários transplantes renais foram realizados em Paris e Boston, mas nenhum fármaco foi utilizado para prevenir a rejeição e somente um paciente sobreviveu.”
Fonte: LUVISOTTO, M.M, et al. Transplante renal: diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes no pós-operatório imediato. Disponível em: <441-einstein5-2_online_ao441_pg117-122.pdf >. Acesso em: 10 jul. 2020.
Com base nessas informações e no conteúdo estudado sobre terapias relevantes no tratamento das desordens imunológicas, é correto afirmar que o mecanismo de ação central do tacrolimus ocorre a partir:
Ocultar opções de resposta 
1. da supressão do crescimento e diferenciação dos linfócitos T.Resposta correta
2. da supressão do crescimento e diferenciação dos linfócitos B.
3. da inibição da ativação do sistema complemento.
4. da ativação de mecanismo de mecanismo de tolerância central.
5. do estímulo de células T reguladoras (Treg).
7. Pergunta 7
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O aparecimento de urticária poucas horas após o uso de um novo medicamento é facilmente reconhecido como possível hipersensibilidade ao fármaco. No entanto, muitas apresentações clínicas de hipersensibilidade a medicamentos são mais complexas ou ocorrem no cenário de doenças e/oupolifarmacoterapia. O paciente em terapia intensiva que desenvolve uma erupção cutânea enquanto recebe vários medicamentos ou o paciente ambulatorial com doenças crônicas complexas que desenvolve um sintoma novo e inexplicável enquanto toma muitos medicamentos ilustra duas apresentações comuns de alergia a medicamentos.”
Fonte: PICHLER, W.J. An approach to the patient with drug allergy. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/an-approach-to-the-patient-with-drug-allergy>. Acesso em: 21 mai. 2020.
A partir dessas informações e do conteúdo estudado sobre respostas imunes e reações alérgicas, analise as afirmativas a seguir:
I. A IgE é a imunoglobulina envolvida em processos alérgicos ao sensibilizar mastócitos e basófilos e promover a liberação de histamina.
II. O edema de glote é umas das complicações mais graves das reações alérgicas pois pode levar à hipóxia e ao óbito.
III. A administração de IgM pode ser útil no manejo de processos alérgicos pois, ao se ligar ao alérgeno, diminui a quantidade de IgE ativados.
IV. A reação alérgica a medicamentos usualmente envolve ação de IgG, que promove reações de hipersensibilidade, como vasodilatação.
Está correto apenas o que se afirma em:
Ocultar opções de resposta 
1. I e II.Resposta correta
2. I e III.
3. III e IV.
4. II e III.
5. I e IV.
8. Pergunta 8
1/1
Leia o trecho a seguir:
“Inicialmente desenvolvido como um pró-fármaco de longa duração da 6-mercaptopurina (6-MP), foi rapidamente encontrado um índice terapêutico mais favorável. Logo foi descoberto que o 6-MP poderia produzir remissões na leucemia aguda na infância e, posteriormente, que a azatioprina poderia prolongar a sobrevida do aloenxerto renal. Nos últimos 50 anos, a azatioprina tem sido usada no tratamento de neoplasias hematológicas, doenças reumatológicas, transplante de órgãos sólidos e doença inflamatória intestinal."
Fonte: MALTZMAN, J.S., KORETZKY, G. A. Azathioprine: old drug, new actions. The Journal of Clinical Investigation. Disponível em: <10.1172/JCI18384>. Acesso em: 10 jul. 2020. 
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre terapias relevantes no tratamento das desordens imunológicas, é correto afirmar que a azatiporina é considerada como um agente antineoplásico porque:
Ocultar opções de resposta 
1. possui citotoxicidade e bloqueia a síntese de DNA, RNA e proteínas.Resposta correta
2. apresenta ação antagonista do ácido fólico.
3. atua como inibidor de calcineurina.
4. bloqueia receptores em células linfocitárias e citocinas.
5. induz a apoptose em células hipereativas.
9. Pergunta 9
1/1
Leia o trecho a seguir:
“A meningite criptocócica, uma infecção fúngica causada por Cryptococcus spp., é uma das mais importantes infecções oportunistas relacionadas ao HIV. Em países com alta prevalência de HIV / AIDS, o Cryptococcus é uma das causas mais comuns de meningite, no geral, mais frequente que o Streptococcus pneumoniae ou Neisseria meningitidi. Após a introdução da terapia antirretroviral combinada (TARV), a incidência de criptococose diminuiu substancialmente na América do Norte e Europa Ocidental.”
Fonte: PARK, B.J. AIDS: Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. V. 23, N. 4, fev. 2009. p. 525-530. Disponível em: <doi: 10.1097/QAD.0b013e328322ffac>. Acesso em: 10 jul. 2020.
Considerando o texto apresentado e o conteúdo abordado sobre diagnóstico sorológico de infecções bacterianas, analise as asserções a seguir e a relação proposta por elas:
I. Agentes patógenos, como fungos, vírus e bactérias, podem causar infecções e desencadear respostas autoimunes em indivíduos susceptíveis.
Porque:
II. As células dendríticas e linfócitos B internalizam imunocomplexos compostos por RNA ou DNA de células apoptóticas ou necróticas.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II não é uma justificativa correta da I.
3. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é proposição falsa.
4. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.
5. As asserções I e II são proposições falsas.
10. Pergunta 10
1/1
Leia o trecho a seguir:
“O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é um regulador chave da angiogênese fisiológica durante a embriogênese, o crescimento esquelético e as funções reprodutivas. O VEGF também tem sido relacionado à angiogênese patológica associada a tumores, distúrbios neovasculares intraoculares e outras condições. Os efeitos biológicos do VEGF são mediados por duas tirosina-quinases receptoras (RTKs), VEGFR-1 e VEGFR-2, que diferem consideravelmente nas propriedades de sinalização.”
Fonte: FERRARA, N., GERBER, H.P., LECOUTER, J. The biology of VEGF and its receptors, Nature Medicine, 2003. Disponível em: <https://www.nature.com/articles/nm0603-669>. Acesso em: 10 jul. 2020.
Considerando essas informações e o conteúdo estudado sobre imunologia no câncer e nos transplantes, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. Os antígenos tumorais ocorrem em maior frequência no soro de pacientes oncológicos do que em pacientes que não possuem a doença.
Porque:
II. Marcadores tumorais podem ser definidos como proteínas geneticamente distintas originadas de alterações genômicas de células cancerígenas.
Agora, assinale a alternativa correta:
Ocultar opções de resposta 
1. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.Resposta correta
2. As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II não é uma justificativa correta da I.
3. As asserções I e II são proposições falsas.
4. A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é uma proposição falsa.
5. A asserção I é uma proposição falsa, e a II é proposição verdadeira.