SP2 3

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​​Coordenadora: Nayara Lyrio 
Secretária: Laysa Machado
Facilitadora: Paula Serra Azul
27/04/2022
SP 2.3 GINÁSTICA DE AVIÃO 
CASO:
Alda se sente muito triste há mais de um ano, desde que sua filha e seus dois netos foram morar na Austrália. A filha e o genro enviaram de presente uma passagem aérea para ela matar sua saudade. Alda foi visitar a família e ficou muito feliz. Preparou-se para o longo voo de avião de volta, trazendo um livro e muitas fotos impressas. Ao desembarcar no Aeroporto Internacional de Guarulhos, em São Paulo, queixou-se de que sua perna esquerda estava levemente inchada e dolorosa. Ainda passando pela alfândega, começou a referir “falta de ar e dor no lado direito do peito”, que se agravaram progressivamente, motivando atendimento de urgência e transporte para um hospital de grande porte em São Paulo, onde foi atendida já com cianose acentuada e dispneia extrema. Nada foi encontrado de anormal no exame físico de seu aparelho respiratório. Sua PA era de 140/80 mmHG e o pulso arterial de 108 bpm. O eletrocardiograma, que antes de viajar sabia que estava normal, pelo laudo, mostrava, em V1, o seguinte aspecto: 
Uma radiografia realizada no leito não revelou alterações significativas. Foi colhido sangue para exames complementares, dímero-d, sendo iniciada, após consulta de um algoritmo adequado, infusão venosa de heparina. Evoluiu com uma saturação de O2 em torno de 87%. No dia seguinte, ainda com dor torácica, a SO2 estava em 82%, sendo realizada intubação orotraqueal e ventilação mecânica, com FiO2 em 50%. Mantendo-se o quadro, foi indicado o implante de filtro de coágulos na veia cava inferior (“umbrela”). Os dias foram passando e a paciente teve melhora do quadro, sendo retirada a ventilação mecânica e posteriormente o tubo traqueal. Obteve alta após 15 dias, em uso de anticoagulantes orais. 
TERMOS DESCONHECIDOS
· D-dímero: marcador biológico, produto de degradação;
· Heparina: anticoagulante utilizado para prevenir trombose;
· Filtro da veia cava (umbrella): dispositivo inserido na veia cava para impedir que trombose causem embolia pulmonar;
· FiO2: fração inspirada de oxigênio.
PROBLEMAS
· A paciente queixou-se de que sua perna esquerda estava levemente inchada e dolorosa;
· Começou a referir “falta de ar e dor no lado direito do peito”, que se agravaram progressivamente;
· Foi atendida já com cianose acentuada e dispneia extrema;
· PA: 140/80 mmHG;
· FC: 108 bpm;
· Colhidos exames complementares e dímero-d;
· Foi iniciada, após consulta de um algoritmo adequado, infusão venosa de heparina;
· Evoluiu com satO2 em torno de 87%, baixou a 82% no dia seguinte;
· Foi realizada intubação orotraqueal e ventilação mecânica, com FiO2 em 50%;
· Foi indicado o implante de filtro de coágulos na veia cava inferior (“umbrela”);
· Obteve alta após 15 dias, em uso de anticoagulantes orais.
HIPÓTESES
1. Levando-se em consideração o quadro clínico da paciente (perna esquerda levemente inchada e dolorosa), sugere-se que ela apresentou TVP em decorrência da imobilidade prolongada (estase venosa).
2. A dispneia, a dor no lado direito do peito e a cianose foram decorrentes de um tromboembolismo pulmonar, originado através da TVP.
3. Alda desenvolveu uma trombose venosa e não arterial
4. A FC e a PA estão elevadas por motivos de dor e bloqueio do ramo direito.
5. O trombo desprendeu-se para a VCI, ocasionando um bloqueio de ramo direito
6. Quando o D-dímero está aumentado é indicativo de trombose, pois ele é utilizado para avaliar a coagulação.
7. A heparina (anticoagulante) é utilizada para tratar trombose.
8. O trombo estava impedindo as trocas gasosas, o que ocasionou baixa saturação, sendo necessária intubação..
9. O filtro foi introduzido na veia cava inferior foi a terapêutica adotada, para impedir outros deslocamentos oriundos da TVP.
QUESTÕES DE APRENDIZAGEM
1. Quais os elementos da cascata de coagulação, como foi ativada no caso de TVP, além da estase venosa?
2. Qual o conceito, epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamento farmacológico e não farmacológico da TVP?
CONCEITO
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores – em 80 a 95% dos casos.
As principais complicações decorrentes dessa doença são: insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP). 
Classificação 
A TVP nos membros inferiores é dividida, simplificadamente, segundo sua localização: 
 Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea. 
 Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea3(A). 
Na sua maior parte, os fundamentos do tratamento da TVP e do embolismo pulmonar são os mesmos, anticoagulação imediata e a longo prazo.
EPIDEMIOLOGIA
	 
	Pacientes não gestantes a TVP geralmente se origina das veias distais ou da panturrilha com pouco ou nenhum potencial de causar trombose. 
	10 a 25% dos pacientes com suspeita de TVP tem o diagnostico confirmado, e desses 15% tem TVP isolada da panturrilha
	Na gestação, a maioria dos trombos (∼90%) ocorre nas veias profundas da perna esquerda e frequentemente envolve as veias ílio-femorais, mas não as veias da panturrilha nem as veias poplíteas
FISIOPATOLOGIA
A tríade de Virchow de hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão da parede vascular provê um modelo útil para se compreender muitos dos fatores de risco que levam à formação de trombose. Por exemplo, em pacientes que receberam cirurgia de colocação de prótese total de quadril ou de joelho, há lesão do endotélio venoso causada pela cirurgia, estase venosa consequente à imobilização perioperatória e hipercoagulabilidadecomo resultado do fibrinólise do pós-operatório. Em outros pacientes, uma “trombofilia” ou “tendência à coagulação”, como a deficiência congênita de antitrombina (antigamente antitrombina III) ou a presença de fator V de Leiden (Capítulo 179), combinada com o uso de anticoncepcionais orais resulta em TVP em mulheres em idade reprodutiva.
Entretanto, uma proporção relativamente grande de pacientes apresentam TVP inexplicada, sem fatores de risco “clínicos” que causem dano endotelial ou estase venosa ou trombofilias identificáveis que causem hipercoagulabilidade. Sem dúvida, alguns destes pacientes ainda têm trombofilias a serem determinadas, mas a TVP comumente é chamada de idiopática.
FATORES DE RISCO
Os principais fatores diretamente ligados à gênese dos trombos são: estase sanguínea, lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade2(D). Portanto, idade avançada, câncer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, constituem-se como fatores de risco para TVP3,4(A). A sua incidência aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que esta seja o fator de risco mais determinante para um primeiro evento de trombose. 
Para efeitos didáticos, os fatores de risco podem ser classificados como6(B): 
- Hereditários/Idiopáticos: resistência à proteína C ativada (principalmente fator V de Leiden); mutação do gene da protrombina G20210A; deficiência de antitrombina; deficiência de proteína C; deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; aumento do fator VIII; aumento do fibrinogênio. 
- Adquiridos/Provocados: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; câncer; hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos; obesidade; gravidez e puerpério; doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome nefrótica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo); doença de Behçet; trauma; cirurgias; imobilização; terapia estrogênica.
DIAGNOSTICO
Exame Físico 
O quadro clínico, quando presente, pode consistir de: dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular edor à palpação
Escore de Wells 
Este escore deve ser usado em combinação com meios diagnósticos adicionais, como o eco Doppler colorido (EDC) associado à compressão de todo trajeto venoso troncular do membro inferior (pacientes com alto escore) e a mensuração do D-dímero (pacientes com baixo escore)
Exame laboratorial 
4.2.1. Teste D-dímero (DD)
D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP1,14(A). 
Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP
Seus resultados geralmente são divididos em grupos: negativo (<350 ng/mL), intermediário (351-500 ng/mL), e positivo (>500 ng/mL)15(B). 
A dosagem do DD deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP, uma vez que não apresentam 100% de sensibilidade18(A).
Diagnóstico de imagem 
4.3.1. Eco Doppler colorido (EDC) 
O EDC venoso é o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para o diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos. Apresenta menor acurácia em veias distais, em veias de membros superiores, e em pacientes assintomáticos10,13,20(A). É o exame de escolha para o diagnóstico de TVP 7(A),22(A), com sensibilidade de 96% e especificidade de 98-100%23(B), em substituição à venografia7
4.3.2. Venografia / Flebografia 
Venografia com contraste é o exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico de TVP, reservado, atualmente, apenas quando os outros testes são incapazes de definir o diagnóstico. Porém, devido a várias limitações (custo, reações adversas ao contraste, ser desconfortável para o paciente, contra-indicado a pacientes com insuficiência renal), não é o exame de rotina utilizado na suspeita de TVP1(A). 
Tem acurácia limitada nos quadros de TVP recorrente1
4.3.3.Tomografia Computadorizada (TC) 
Não é recomendada
Mas pode ser útil para pacientes com suspeita de TVP, para os quais a EDC não pode ser aplicado devido a limitações técnicas e suspeita de anomalia venosa18
4.3.4. Ressonância magnética (RM) 
RM pode ser utilizada para o diagnóstico de TVP em casos onde o ECD oferece resultados inconclusivos26(A) 18(A). Apresenta acurácia similar ao ECD no diagnóstico da TVP do segmento ilíaco-caval
TRATAMENTO:
-Heparina de Baixo peso Molecular (HBPM)
-Heparina não Fracionada
-Varfarina
-Fondaparinux 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLOGICO
-Uso de meias compressivas
-Recomendar a deambulação
3. Qual o conceito, epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamento farmacológico e não farmacológico da TEP?
4. Quais alterações eletrocardiográficas decorrentes da TEP?
5. Quais os mecanismos de ação, indicações, reações adversas dos anticoagulantes orais e venosos?