Manobra de Dix E vertigem

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Manobra de Dix-Hallpike (ou Nylen-Bárány)
Coloca-se a pessoa sentada na mesa de exame e gira-se a cabeça 45º para a direita, deita-se a pessoa rapidamente colocando a cabeça 30º abaixo do nível da mesa com a cabeça mantida para a direita. Se a vertigem ou o nistagmo não forem induzidos, realiza-se a manobra com a cabeça virada para a esquerda.
Reproduzido do Caderno de Atenção Básica n°28, Acolhimento à Demanda Espontânea - Queixas mais comuns na Atenção Básica, Volume II. Ministério da Saúde, BRASIL, 2012.
Manobra de Romberg
Posiciona-se o paciente em pé, com os pés juntos, braços ao lado do corpo, olhos abertos e, após, fechados.
Teste da marcha
Solicita-se para o paciente caminhar cinco passos para frente e cinco para trás com os olhos abertos e, após, fechados.
A vertigem é definida como uma ilusão, ou uma falsa sensação de movimento de si ou do ambiente, decorrente de distúrbio no sistema vestibular, que pode ocorrer no labirinto ou na divisão vestibular do nervo auditivo (distúrbios vestibulares periféricos), ou na via central, afetando os núcleos vestibulares do tronco cerebral e suas inter-relações com outras estruturas cerebrais, como o cerebelo e o córtex cerebral (distúrbios vestibulares centrais). Geralmente é descrita como uma sensação giratória ou de movimento de tudo o que está dentro do campo visual do indivíduo ou de deslocamento do próprio corpo.
A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é desencadeada pela estimulação dos órgãos sensoriais vestibulares pelo mecanismo de canaliculolitíase ou cupolitíase. É precedida por movimentos rápidos da cabeça (virar-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se) e não está associada a surdez ou zumbido. Pode ser secundária a traumas, infecções virais ou alterações isquêmicas ou degenerativas, mas o mais comum é que não se encontre causa específica. Caracteriza-se por episódios breves de vertigem, com duração de uns poucos segundos. Geralmente é autolimitada, resolvendo-se espontaneamente em semanas ou meses, conforme os otólitos se dissolvam na endolinfa, porém pode haver recorrência e cronificação em pacientes idosos. É mais frequente no sexo feminino.
A vertigem fóbica está associada com doenças psiquiátricas como ansiedade, fobia, síndrome do pânico, estresse, entre outras. Podem existir sintomas labirínticos devido ao rebaixamento da integração dos sinais sensoriais centrais.
A cinetose refere-se à intolerância ao movimento resultante de um conflito entre as informações sensoriais vestíbulo-visuais ou intravestibulares. Surge frequentemente durante a locomoção passiva em veículos como lanchas, automóveis, trens e aviões.
As características do episódio de tontura, como sua duração, início, frequência, gravidade, fatores agravantes e desencadeantes, além de sintomas acompanhantes, devem ser exploradas, a fim de se obter o diagnóstico da causa da vertigem e, principalmente, diferenciar entre origem periférica e central. Pode ser esclarecedor questionar a presença de sintomas auditivos ou neurológicos concomitantes, história recente de infecção do trato respiratório superior ou infecção do ouvido, antecedente de trauma craniano ou cirurgia do ouvido, antecedente familiar de enxaqueca ou doença de Ménière, além do uso de medicações como aminoglicosídeos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos, hipnossedativos, anti-hipertensivos, diuréticos de alça (furosemida) ou drogas (álcool ou cocaína).
Exames de laboratório como glicose, hemograma, provas de função tireoidiana e eletrólitos identificam a etiologia da vertigem em menos de 1% das pessoas com tontura. Devem ser solicitados apenas quando o paciente apresentar sinais ou sintomas que sugerirem a presença de causas sistêmicas.
A pessoa com queixa de tontura demanda um minucioso exame neurológico, otológico e cardiovascular, além da aferição da temperatura e de avaliação de rigidez no pescoço.
O exame neurológico é fundamental na busca de sinais de comprometimento do sistema nervoso central, com especial atenção para o oitavo par de nervos cranianos (que pressupõe a avaliação da acuidade auditiva e do nistagmo) e para sinais de disfunção cerebelar (como disdiadococinesia, dismetria, disartria e ataxia). Deve-se também realizar o teste de Romberg e da marcha.
Para sua avaliação do nistagmo, devem ser examinados os movimentos oculares em todas as direções, cerca de 45° para a direita e para a esquerda. A seguir, deve-se proceder à manobra de Dix-Hallpike, a qual possui um valor preditivo positivo de 83% e um valor preditivo negativo de 52% para o diagnóstico de VPPB.
Outro teste que pode ser realizado na avaliação da função vestibular é o head impulse test (teste de impulso da cabeça). Nesse teste, o examinador segura a cabeça da pessoa e solicita a ela que fixe o olhar em seu nariz. O examinador, então, lateraliza a cabeça da pessoa de forma rápida em aproximadamente 15 a 20°. Nas lesões centrais ou nas pessoas normais, consegue-se manter os olhos fixos no examinador; enquanto nas lesões periféricas, a fixação não é possível, havendo um movimento nistagmoide conhecido como sacada de refixação. É um exame específico e sensível para detectar hipofunção unilateral do sistema vestibular periférico, decorrente em geral de vestibulopatia aguda.
O exame otológico deve incluir a inspeção do ouvido externo e uma otoscopia cuidadosa, à procura de vesículas do herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt), sinais de otite média aguda ou crônica e colesteatoma (afastado na presença de membranas timpânicas normais).
Ao exame cardiovascular, deve-se avaliar a presença de alterações na pressão arterial sistólica (diminuição de 20mmHg ou mais) e no pulso (aumento de 10 batimentos por minuto) à mudança ortostática para identificar disfunções autonômicas e também o ritmo cardíaco.
O exame da acuidade auditiva deve ser feito mesmo que o paciente não refira tal queixa. Caso haja hipoacusia, testes para a caracterização de seu tipo (neurossensorial ou condutiva) devem ser realizados, como o teste de Weber e o teste de Rinne.
Os bloqueadores dos canais de cálcio, em doses altas e por períodos prolongados (geralmente acima de 6 meses), podem causar parkinsonismo medicamentoso, especialmente em pessoas idosas, sendo quase sempre reversível com a suspensão da medicação.
Fármacos sedativos do labirinto (bloqueadores dos canais de cálcio, antieméticos, anti-histamínicos) são importantes nas fases mais críticas da vertigem, porém, podem retardar o processo de compensação vestibular, devendo ser usados com cautela. Sua retirada deve ser cuidadosamente planejada.
Orientações gerais como incentivo a exercícios físicos, reeducação alimentar e mudanças nos hábitos de vida devem constar no plano de tratamento da maioria das pessoas com vertigem. Deve-se evitar ou diminuir o uso de café, chá preto, álcool e fumo, principalmente nas fases mais agudas das labirintopatias. É recomendada uma dieta hipossódica (1-2 g de sal/dia) para os pacientes com síndrome de Ménière.
Os idosos têm um risco particular de efeitos colaterais ao uso das medicações supressoras vestibulares (por exemplo, sedação, risco aumentado de quedas, retenção urinária) e também são mais suscetíveis a interações medicamentosas. Para essas pessoas, deve-se evitar o uso de anticolinérgicos ou depressores do sistema nervoso central (diazepam, dimenidrinato) pelo risco de causarem quadros confusionais.