Linfomas

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1 Tutorial 8 – Módulo 11 – Linfomas Josué Gabriel 
Linfomas não Hodgkin 
Definição: 
Neoplasias malignas de origem linfoide. Existem 
mais de 20 tipos diferentes de linfoma não-
Hodgkin 
Epidemiologia: 
É mais comum em brancos. 
O tipo mais frequente de linfoma é o difuso de 
grandes células B (31% de todos os LNH em todo 
o mundo. 
Em segundo é o linfoma folicular 
Fisiopatologia: 
Maioria dos casos é idiopático, porém há relação 
com fatores genéticos, ambientais e infecciosos. → 
como sistema imune comprometidos (doenças 
autoimunes, uso de drogas imunossupressoras, 
portadores de HIV), portadores de vírus Epstein-
Barr e HTLV1 e H. Pylori. 
Fatores genéticos: 
Polimorfismo no fator de necrose tumoral e 
interleucina 10 (IL-10) estão associados ao 
desenvolvimento de linfoma difuso de grandes 
células B. → Pode ser devido a imunossupressão. 
Hiper proliferação linfócitos B. 
Anormalidades no sistema imune: 
Doenças hereditárias pode aumentar o risco de 
desenvolver linfoma não-Hodgkin em até 250x. 
E em algumas dessas vezes, o linfoma pode estar 
relacionado com o vírus Epstein-Barr. 
Ex: pacientes portadores do distúrbio 
linfoproliferativo relacionado ao X possuem 
mutações no gene que codifica a proteína que 
regula a resposta imune contra células infectadas 
pelo Epstein-Barr. E nesse caso, como o sistema 
imune está comprometido, as pessoas que tiveram 
exposição ao E. Barr podem desenvolver 
mononucleose infecciosa fatal ou linfoma não 
Hodgkin. 
Risco de LNH em portadores HIV é 100x maior, e 
em até metade dos casos estão relacionados com o 
E. Barr. 
Podem ocorrer por distúrbios linfoproliferativos 
pós-transplante de órgãos sólidos → relacionados 
com proliferação de cél B. 
Agentes infecciosos: 
o Epsteín-Barr vírus: O EBV está associado à 
maioria dos distúrbios linfoproliferativos pós- 
transplante e a muitos linfomas associados à 
AIDS. Detecta-se este genoma viral em mais de 
95% dos casos de linfoma de Burkitt endêmico 
e em aproximadamente 40% dos casos 
esporádicos do linfoma de Burkitt e de linfomas 
associados à AIDS. 
o Vírus linfotrópico tipo 1 de células T 
humanas (HTLV1): é achado em todos os 
casos de linfoma de células T em adultos. Até 
50% de todos os linfomas não Hodgkins podem 
estar relacionados com esse vírus. 
o Herpes-vírus humano 8: está associado os 
linfomas primários em imunocomprometidos. 
Geralmente tem coinfecção por EBV. 
o Vírus da hepatite C: relacionado com o 
linfoma linfoblástico e o linfoma esplênico da 
zona marginal. 
o Helicobacter Pylori: é associado ao linfoma 
gástrico da zona marginal do tecido linfoide da 
mucosa (MALT). A gastrite mediada pelas 
células T, respondem à antígenos da H. Pylori, 
fazendo emergir clones de linfócitos B 
malignos. 
o Borrelia Burgdorferi: associada ao linfoma 
MALT cutâneo. 
o Chlamydia psittaci: MALT em anexos 
oculares 
o Campulobacter Jejuni: doença 
imunoproliferativa do intestino delgado. 
Exposição ambiental e ocupacional: 
Agentes químicos utilizados na agricultura estão 
relacionados com o risco de desenvolver linfomas 
não Hodgkin. 
Agente laranja → herbicida utilizado na guerra do 
Vietnã como arma química. 
Tabagismo também é um risco. 
Patologia: 
Os linfomas não Hodgkin derivam dos linfócitos 
em diferentes graus de diferenciação. E saber o tipo 
celular de origem pode ser útil para saber a 
 
2 Tutorial 8 – Módulo 11 – Linfomas Josué Gabriel 
morfologia, imunofenótipo e comportamento 
clínico do linfoma. 
 
Classificação: 
A utilizada é a classificação da OMS de 2008 que 
divide os linfomas com base na origem (cél B ou 
T) e se os linfomas são derivados de células 
precursoras primitivas ou mais maduras 
(periféricas). 
 
Manifestação clínica: 
Linfadenopatia 
Adenopatia cervical, axilar ou inguinal 
Geralmente são linfonodos consistentes, indolores 
e não associados há uma infecção local 
Pode ter dor torácica, tosse, síndrome da veia cava 
superior, dor abdominal ou lombar, compressão da 
medula óssea e sintomas de IR. 
Em geral os LNH estão associados à sintomas 
sistêmicos como febre, sudorese noturna e perda de 
peso inexplicável. 
O diagnóstico diferencial nos pacientes com 
linfoma não Hodgkin é amplo. Qualquer causa de 
linfadenopatia pode ser confundida com um 
linfoma não Hodgkin → No entanto, resolve-se 
esta confusão por meio de uma biópsia apropriada. 
Diagnóstico: 
1. Começa com biópsia excisional 
(preferencialmente) para diagnóstico inicial. 
2. Avaliação laboratorial – hemograma completo, 
triagem bioquímica (com níveis de LDH). 
3. Avaliação por imagem – TC de tórax, abdome 
e pelve, TC por emissão de prótons 
4. Biópsias adicionais se necessárias da medula 
óssea, ou qualquer outro lugar considerado 
suspeito. 
Estadiamento dos linfomas não Hodgkin: 
O método mais utilizado para o estadiamento da 
doença é o IPI (internacional prognostic index) 
Ele é baseado em 5 fatores como idade superior a 
60 anos; desempenho ≤2; nível de LDH sérico 
elevado; dois ou mais locais extranodais da doença; 
estágio III ou IV de Ann Arbor → esses fatores são 
somados e dão o IPI. 
 
Tratamento: 
Os linfomas pode se comportar de forma indolente 
ou agressivo. Então, deve-se levar muito em conta 
o tipo do linfoma para o tratamento. 
• Linfomas indolentes (+idosos) 
▪ LLC (linfomas linfocítico de pequenas 
células) 
▪ Linfomas de células do manto 
▪ Linfoma da zona marginal 
▪ Linfoma folicular 
• Linfomas agressivos (+ adultos) 
▪ Linfoma T periférico 
▪ Linfoma difuso de grandes células B 
(mais comum) 
 
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▪ Linfoma anaplásico de grandes células 
ALK-positivos 
• Linfomas altamente agressivos (+ crianças) 
▪ Linfoma de Burkit 
▪ Linfoma linfoblástico (LLA) 
Linfomas de células T e B precursoras: 
Paciente com doenças nos linfonodos sem 
comprometimento ou comprometimento mínimo 
da medula óssea são classificados como linfoma 
linfoblástico. 
São mais comuns em crianças. 
Linfomas de células B geralmente são sólidos com 
comprometimento ósseo e cutâneo 
Linfomas de células T, aparecem mais no 
mediastino e em homens. 
São tratados com regimes esquematizados que 
contém citarabina e metotrexate. 
Linfomas de células B maduras: 
Tratamento para linfoma linfocítico de células 
pequenas (LLC): a terapia não é curativa e os 
pacientes em geral são idosos. 
Apenas a fludarabina com o rituximabe é 
comumente usada em pacientes idosos 
Tratamento de linfoma da zona marginal 
extranodal/ linfoma MALT: assintomáticos sem 
terapia, e sintomáticos com rituximabe. 
Linfoma folicular: 
Tratamento: se for localizada é radioterapia 
localizada, se for doença avançada quimioterapia 
intensiva. Esquemas de quimioterapia padrão como 
CVP (ciclofosfamida, vincristina e prednisona) ou 
CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina 
e prednisona) 
Linfomas de células do manto: 
Tem a supreexpressão da ciclina D1 que ajudam no 
diagnóstico. 
Tratamento: radioterapia em doença localizada. 
Em doença avançada o CHOP-R é o tratamento 
padrão-ouro 
Linfoma de Burkit: 
É um linfoma agressivo de células B, sendo mais 
comum em crianças e imunossuprimidos. 
É comum ter comprometimento dos ossos da 
mandíbula. 
Na África equatorial, é endêmico em crianças. 
Tratamento: deve ser iniciado o quanto antes. 
Rituximabe, e quimioterapia do SNC com 
quimioterapia intratecal ou altas doses de 
metotrexate. 
Linfoma de Hodgkin 
Definição: 
É um linfoma de células B que possui uma célula 
neoplásica característica, a célula de Hodgikin-
Reed -Sternberg(olho de coruja) que é responsável 
por 1-2% da massa tumoral total. 
Aproximadamente 15% de todos os linfomas 
Tem uma excelente resposta ao tratamento 
Epidemiologia: 
A incidência varia muito no mundo, tendo alta 
incidência nos EUA e no norte da Europa 
A incidência aumenta com a idade, aumentando 0,5 
a cada 100.000 por ano de idade. 
Doença fatal → Letalidade: 90% em 2-3 anos 
(sem tratamento) 
Distribuição de idade bimodal: 1º pico: 15-35 anos, 
2º pico: terceira idade 
Bom prognóstico - 70-90% de sobrevida global em 
5 anos. 
Melhor prognóstico que o Linfoma Não-Hodgkin 
Etiologia 
Vírus de Epstein-Barr: 
▪ 30-50% dos casos (países desenvolvidos) 
▪ 90% dos casos (países tropicais) 
▪ 95% dos casos (pacientes HIV) 
Fisiopatologia: 
A causa do linfoma é desconhecida. 
O suspeito principal é o Epstein-Barr, com muitas 
evidências, mas sem provas definitivas. 
 
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O EBV é um herpes-vírus com tropismo para 
linfócitos B. 90% da população geral adquire o 
vírus na juventude. Em desenvolvimento 
geralmente ocorre na infância. 
Uma síndrome de mononucleose infecciosa 
aumenta em cerca de 3x a probabilidade de um 
linfoma de Hodgkin subsequente. 
Há relações genéticas também, com evidências 
demonstrando uma probabilidade 100x maior de→ 
importante, questão genética de 1º grau. 
linfomas se desenvolverem no gêmeo 
monozigótico de certo indivíduo afetado do que no 
gêmeo dizigótico. 
Manifestações clínicas: 
o Linfadenonopatia (90%) 
• Indolor 
• Principalmente cadeias cervicais (60-70%) 
• Massa mediastinal (60%) - Tosse, dispneia, 
dor torácica, Sd da veia Cava 
o Sintomas B (30%) 
• Hepatoesplenomegalia 
• Prurido crônico / escoriações 
• Dor nos linfonodos quando consome 
álcool (10%) → vai cair na prova. 
• Medula óssea acometida em 15% dos casos 
• Linfadenopatia generalizada – rara 
Diagnóstico: 
Reconhecimento das células Hodgkin-Reed-
Sternberg em uma biópsia excisada. 
Para isso é necessário o uso da imuno-histoquímica 
para determinar o subtipo histológico. 
No linfoma de Hodgkin clássico células de 
Hodgkin-Reed-Sternberg grandes e dispersas são 
ou multinucleadas ou possuem um grande núcleo 
poliploide 
As células de Hodgkin-Reed-Sternberg pouco 
frequentes estão em geral presentes em um 
contexto misto de linfócitos policlonais, 
eosinófilos, neutrófilos, plasmócitos, fibroblastos e 
histiócitos 
Imunofenótipo 
CD30+, CD15+/-, CD45-, Antígeno de membrana 
epitelial EMA- Antígenos associados à células B 
(CD19, 20, 22, 79a) e T → células mononucleares 
de Hodgkin coram-se com CD30 e CD15 
O linfoma de Hodgkin pode ser dividido em 5 
subtipos, sendo o mais comum o de esclerose 
nodular 
 
Diagnóstico diferencial: 
Dependendo do sítio de ocorrência e dos sintomas 
associados, o diagnóstico diferencial do linfoma de 
Hodgkin inclui o linfoma não Hodgkin, tumores de 
células germinativas, timoma, sarcoidose e 
tuberculose. 
Estadiamento: 
O estadiamento do linfoma de Hodgkin pode ser 
estabelecido pela utilização de exames por imagem 
e laboratoriais (Exame físico para linfadenopatia 
ou organomegalia, Hemograma completo 
Creatinina sérica, fosfatase alcalina, lactato 
desidrogenase, bilirrubina e eletroforese de 
proteínas (incluindo o nível de albumina sérica) 
Radiografia de tórax, incidências posteroanterior e 
lateral, Imagem por tomografia computadorizada 
de pescoço, tórax, abdome e pelve) 
A avaliação deve começar com uma anamnese 
cuidadosa para pesquisar a presença de sinais 
indicadores de localização, como dor óssea, ou os 
sintomas constitucionais de febre, perda de peso ou 
sudorese noturna. 
 
Tratamento: 
 
5 Tutorial 8 – Módulo 11 – Linfomas Josué Gabriel 
 
RC = resposta completa; RTRE = radioterapia 
na região envolvida 
Dois ciclos da quimioterapia ABVD (adriamicina 
[doxorrubicina], bleomicina, vimblastina e 
dacarbazina) seguidos de irradiação de campo 
envolvido curam aproximadamente 95% dos 
pacientes com doença em estágio limitado e 
eliminam quase por completo o risco de 
infertilidade, menopausa prematura e leucemia, e 
minimizam a toxicidade cardiopulmonar 
Quimioterápicos 
Esses medicamentos têm como alvo as células em 
diferentes fases do processo de formação, ou seja, 
do ciclo celular. 
As células cancerígenas tendem a formar novas 
células rapidamente, mais do que as normais, e por 
isso são um bom alvo dos quimioterápicos. 
 Podem ser agrupados de acordo com sua estrutura 
química e como agem com outros medicamentos. 
Agentes alquilantes: Impedem a célula de 
reproduzir danificando o seu DNA, e agem em 
todas as fases do ciclo celular. 
Usados para câncer de pulmão, de mama, de 
ovário, leucemia, linfoma, LH, mieloma múltiplo e 
sarcoma. Em casos raros podem levar a leucemia, 
pois podem afetar as células da MO, e esse risco é 
dose dependente. Exemplos: ciclofosfamida, 
altretamina, busulfan, dacarbazina, melfalano, 
cisplatina e etc. 
Antimetabólitos: Interferem no DNA e no RNA 
substituindo os nucleotídeos normais da estrutura, 
e assim provocam danos durante a fase que os 
cromossomos são copiados. Usados no câncer de 
mama, de ovários e de cânceres do TGI. Exemplos: 
citarabina, capecitabina, metotrexato, hidroxiureia, 
gemcitabina, 5-FU, 6-mercaptopurina e etc. 
Antibióticos antitumorais: Não são como os ATB 
para infecções, eles alteram os DNA dentro das 
células cancerígenas para evitar que elas cresçam e 
se multipliquem. São as antraciclinas, interferindo 
nas enzimas envolvidas na cópia do DNA durante 
o ciclo celular. Exemplos: daunorrubicina, 
doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina. Podem 
provocar danos permanentes ao coração se 
administrados em altas doses. Exemplos de não 
antraciclinas: bleomicina, mitoxantrona, 
actinomicina-D e etc. 
Inibidores da topoisomerase: Interferem nas 
enzimas topoisomerases, que separam os 
filamentos de DNA para que possam ser copiados, 
são usados para tratar leucemias, câncer de pulmão, 
ovário e tumores do TGI. 
➢ Inibidores da topoisomerase I: Topotecano; 
Irinotecano. 
➢ Inibidores da topoisomerase II: Etoposido; 
Teniposido; Mitoxantrona. Os inibidores da topo II 
podem aumentar o risco de leucemia mieloide 
aguda. 
Inibidores mitóticos: Compostos derivados de 
produtos naturais, como plantas, agem impedindo 
as células de se dividirem para formar novas 
células, mas podem danificar as células em todas as 
fases ao impedirem que as enzimas produzem as 
proteínas necessárias para reprodução celular. 
Usados para câncer de mama, de pulmão, mieloma 
múltiplo, linfomas e leucemias. Podem provocar 
problemas neurológicos, por isso a dose é limitada. 
Exemplos: docetaxel, estramustina, ixabepilona, 
vimblastina e etc. 
Corticosteróides: Hormônios úteis nos 
tratamentos de muitos cânceres, bem como outras 
doenças. Exemplos: prednisona, metilprednisolona 
e dexametasona. Podem ser usados também para 
prevenir reações alérgicas na quimioterapia, e 
também previnem náuseas e vômitos provocados 
por essa terapia.