Aula 9 - Acessos a Cavidade Abdominal

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1 Maria Eduarda Mendes - 103 
Acessos a Cavidade Abdominal 
LAPAROTOMIAS 
✤ A partir de 1988, o avanço tecnológico na área médica permitiu o 
desenvolvimento da vídeo-laparoscopia, que vem gradativamente 
substituindo a laparotomia convencional em vários procedimentos 
intracavitários. O método consiste em pequenas incisões na parede 
abdominal e o uso de equipamentos ótico-eletrônicos. 
✤ Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte = ia) 
✤ Celiotomia (celio = abdome +tome = corte + ia 
 
✤ Etapas da laparotomia 
1. Laparotomia - abertura cirúrgica da cavidade abdominal 
2. Exploração da cavidade abdominal para avaliar a extensão da 
patologia e para identificar outras possíveis patologias não 
diagnosticadas previamente 
3. Realização da cirurgia propriamente dita 
4. Inventário ou revisão da cavidade abdominal para que se tenha 
certeza de que a cirurgia está completa e bem feita e para verificar 
se não foram esquecidos corpos estranhos na cavidade 
(compressas, gazes, agulhas, etc) 
5. Fechamento da cavidade, procurando respeitar a anatomia 
encontrada previamente 
 
 
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Etapas: 
➢ Musculatura lateral e a fáscia 
anterior se fundem na linha média. 
➢ Temos várias planos, cada uma 
com inervação e vascularização 
próprias que devem ser respeitadas 
na laparotomia. 
• Pele 
• Subcutâneo 
• Fáscias 
• Fáscia superficial 
• Fáscia profunda 
• Músculos 
• Retos abdominais 
• Oblíquos interno e externo 
• Transverso 
• Fáscia transversa 
• Peritôneo 
• Irrigação sanguínea e inervação 
 
 
➢ Nessa imagem, tiramos a fáscia 
anterior, e vemos a borda lateral do 
musculo reto - que é de fácil acesso, 
mas acaba sendo mais difícil devido 
a grande quantidade de nervos que 
inervam o m. reto abdominal e 
passam por ali. Assim se eu fizer 
uma incisão muito ampla ali, eu vou 
lesar os nervos e paralisar os 
músculos. 
➔ As aponeuroses abraçam o reto 
e se fundem na linha média ou linha 
alba - Ponto de incisão cirúrgica 
(pele – subcutâneo – linha média – 
entrei na cavidade) 
 
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➢ Nessa 
imagem as 
fáscias da parede 
da musculatura 
lateral. Temos 
uma fáscia 
anterior, posterior 
que se fundem na 
borda lateral do 
musculo reto 
abdominal, 
abraçam o 
musculo reto 
abdominal e voltam a se fundir na linha média. 
➢ Lembrando que: Aponeurose 
posterior – inferiormente 
essas fáscias não abraçam o 
reto, mas são lançadas 
anteriormente ao musculo pra 
reforçar a parede do reto, 
para tolerar mais exercício. 
 
OBS: 2 pontos bons de incisão 
cirúrgica – linha média e linha 
paramediana (linha lateral do 
musculo reto) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ Vascularização do 
abdome é feita pela 
artéria epigástrica 
superior (que é um 
prolongamento da 
artéria torácica interna, 
antes chamada de 
mamaria = a artéria 
epigástrica inferior, que 
é ramo das ilíacas) 
➢ Epigastrica inferior 
se anastomosa com a 
epigástrica superior – 
maior anastomose do 
corpo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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✤ Divisão Do Quadrantes Do Abdome 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Saber o que tem em cada quadrante, e pra que serve uma incisão em 
cada quadrante. 
 
✤ Classificação das laparotomias 
 
Quanto à finalidade: 
❖ Eletivas: quando têm um objetivo definido e conhecido - já sei o que 
vou operar 
➢ Aquela que eu tenho tempo de marcar, fazer os exames. 
 
❖ Exploradoras: quando o objetivo é definir diagnóstico - exp: paciente 
em abdome agudo, paciente com choque hipovolêmico, preciso saber 
o que está causando 
 
 
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❖ Exploradora eletiva: Paciente tem alguma patologia clínica, exemplo 
uma mulher que eu suspeito que tenha endometriose, cisto de ovário, 
eu posso fazer uma laparotomia exploratória eletiva, para fechar 
diagnostico 
 
❖ Via de drenagem de coleções líquidas - exemplo para drenar um 
abcesso causado por uma diverticulite 
 
Com relação à cicatriz umbilical: 
❖ Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical sejam obliquas, 
transversas, verticais) 
❖ Peri-umbilical (região da cicatriz- ao redor) 
❖ Infra-umbilica (abaixo) 
❖ Trans-umbilicais (passando por cima da cicatriz) 
 
Com relação à linha média do abdome: 
❖ Medianas - sobre a linha média: 
• supra-umbilical 
• infra-umbilical 
• xifo-púbica (do apêndice xifoide até o púbis - incisões amplas – 
melhor incisão para laparotomia exploratória, da acesso a todas 
as cavidades abdominais) 
 
❖ Paramedianas - faço uma incisão paralela a linha média, pode ser 
direita ou esquerda (abro pele e subcutâneo e ai dou de cara com o 
msuculo) 
 
➢ Com relação aos músculos retos - como vou abrir: 
➔ Transretais - por divulsão 
Abro no meio do musculo, mas ali sangra muito, então se: 
 paciente tem uma musculatura muito espessa eu não abro 
por ali pq vai sangrar muito 
 tem uma musculatura bem delgada, abro por divulsão) 
Assim em casos de pacientes com musculatura muito espessa, eu posso 
fazer uma incisão paramediana, sem abrir no meio do reto, eu afasto, 
 
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abro pele, subcutâneo, e na hora de chegar no musuclo eu abro 
pararretal interna: 
 
➔ Pararretais: 
• Interna (Lennander – paramediana pararretal interna) 
Ao invés de entrar pelo meio eu 
faço uma incisão dando a volta 
pelo reto. 
 supra-umbilical 
 para-umbilical 
 infra-umbilical 
 xifo-púbica 
 
• Externa 
Entro externamente ao reto. 
 supra-umbilical 
 infra-umbilical (Jalaguier – paramediana pararretal externa 
infra-umbilical/ para operar apendicite) 
 
(OBS: Lembrar que todas podem ser a direita ou a esquerda) 
 
 
 
 
 
 
 
Incisão mediana 
(linha média – 
supraumbilical, 
infraumbilical, 
xifopúbica) 
Incisão transretal no 
musculo reto 
Incisão pararretal 
externa no musculo 
reto 
Incisão pararretal 
interna no musculo 
reto 
 
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Quanto à direção: 
❖ Longitudinais 
➔ Na D vemos que é um Jalaguier, 
 
❖ Transversais 
➔ D - vemos uma incisão transversa 
total infra-umbilical – muito usada 
em crianças (pq o bebe é mais 
largo que comprido) 
➔ A – Transversa parcial, direita 
supra-umbilical. 
➔ C- Transversa aciforme sobre o 
púbis (phannenstiel) 
➔ Incisão transversa no ponto de 
McBurney - David 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBS: Incisão mediana é uma incisão retinha – abre pele, subcutâneo, 
linha media e peritônio no mesmo sentido – e ai a sutura é no mesmo 
sentido, assim a chance de ter decência é muito grande, tenho força de 
tensão em um ponto só. 
Incisão de pfannenstiel é e grelha, pois eu abro a pele e a aponeurose no 
mesmo sentido e ai, não corto o musculo reto abdominal no mesmo 
sentido, eu descolo a aponeurose até a cicatriz umbilical, e abro o reto 
abdominal na linha média. – Assim a chance de abrir é menor. 
 
• Abertura da parede abdominal em planos anatômicos 
• Sutura da parede abdominal em planos anatômicos 
• Peritônio – Categute, simples, 2.0, chuleio 
• Aponeurose – Vycril, 0, chuleio simples 
• Subcutâneo – Categute, ponto simples 
• Pele – Mononylon, 3.0, ponto simples ou donatti 
 
❖ Oblíquas (Im. 1 - L/K/J/I) 
• Subcostal/ Kocher - pode ser a esquerda ou a direita (clássica de 
colecistectomia - I) 
 
• Incisão no ponto de McBurney (espinha ilíaca com a cicatriz 
umbilical - divide em 3 partes, o ponto é na junção com 2/3 com o 
1/3 externo) 
 
• diagonal epigástrica - estrelada supra-umbilical 
 
• estrelada infra-umbilical - Mc Burney 
 
• lombo-abdominal 
 
• toracolaparotomia e toracofrenolaparotomi 
 
OBS: INCISÕES PARA APENDICECTOMIA: 
➢ Longitudinal - de Jalaguier (D) 
 
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➔ Ninguem faz mais, pois o nervo entrapor ali, mt comum ter plegia 
do m. reto 
 
➢ Transversa – de Davis/ Elliot Babcock (rotineira – imagem 2: I) 
 
➢ Obliqua – de Mcburney (k) 
 
 
➢ Na imagem incisão Kocher a esquerda para 
fazer uma esplenectomia 
 
 
 
 
 
 
❖ Combinadas 
Uso duas incisões para uma coisa só. 
Normalmente quando a cirurgia está com 
dificuldade técnicas e ai tenho que ampliar a 
incisão. Ela precisa respeitar vascularização 
e nervos tbm! Normalmente decidimos no 
momento da cirurgia - mas são uito 
traumáticas. 
• Rio Branco (A) – Faço lesão mediana 
e depois amplio: quando queremos operar o 
baço, e ai preciso aumentar pois não 
tínhamos acesso a ele 
• Kehr (em baioneta) 
• Mayo-Robson 
• Alfredo Monteiro 
 
 
 
 
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✤ Considerações sobre as incisões 
❖ O compromisso do cirurgião é com o doente, não com a via de acesso. 
❖ A escolha da via depende da proposição cirúrgica. 
❖ Grandes cirurgiões, grandes incisões? Não. O tamanho da incisão 
deve ser o tamanho da via de acesso. 
❖ Não se deve dar maior importância à via de acesso que à própria 
cirurgia 
❖ Dor pós-operatória / interferência com respiração 
 
Incisão ideal: 
• Rápido acesso à cavidade abdominal 
• Permitir boa amplitude de movimentos por parte do cirurgião 
• Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico, 
funcional e estético 
• Permitir ampliação, se necessária 
• Gerar o mínimo trauma 
 
OBS: Mediana atende os 4 primeiros pontos, mas não é estética, quanto 
as obliquas são mais estéticas pequenininhas, e ela também causa uma 
maior trauma 
 
OBS: Quanto maior a incisão, maior o trauma cirúrgico, e maior as 
probabilidades de complicação – infecção, decência, e dor - mas se 
necessário devemos fazer, não podemos priorizar a estética quando 
precisa-se de incisões grandes, e também não só fazer incisões enormes 
como se não tivesse consequências. 
 
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Escolha da Incisão 
 Longitudinal 
• Vantagens: 
➢ Acesso mais rápido 
➢ Abordagem a qualquer 
➢ Possibilidade de ampliação 
➢ Sem secção de musculatura 
e por isso tenho pouco 
sangramento 
 
• Desvantagens: 
➢ Estética ruim 
➢ Menor resistência (menos planos de sutura) 
➢ Lesão nervosa na parede abdominal (paramedianas) 
 
 Tranversa 
• Vantagens: 
➢ Mais estética 
➢ Fechamento por vários planos de sutura - menor chance 
complicações 
➢ Respeitam a inervação da parede 
 
• Desvantagens 
➢ Mais demorada 
➢ Mais sangramento por causa do descolamento - aumenta chance 
infecção 
➢ Exposição mais limitada (exceção – crianças, consegui acessar 
todas as estruturas) 
 
 
 
 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA INCISÃO 
Deiscencia 
 
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❖ Evisceração 
❖ Eventração 
❖ Hérnia Incisional 
 
✤ Deiscência da parede abdominal 
❖ Deiscência é o afastamento total ou 
parcial de um ou de todos os planos 
suturados (abriu o ponto) 
❖ O preparo pré-operatório adequado 
do paciente, o uso de técnicas 
cirúrgicas primorosas e cuidados 
rigorosos com a antissepsia reduz o risco de deiscência de incisão 
cirúrgica 
❖ Tipos de deiscência: 
 
Evisceração 
➢ Abre toda a parede (pele, subcutâneo, 
aponeurose) e a alça saiu para fora 
➢ Tratamento de urgência – tem que operar 
dnv 
 
 
 Eventração 
➢ Abre peritônio, aponeurose, subcutâneo, mas a 
pele continua integra, a alça está toda a pele 
➢ Pode ser até 30 dias após a cirurgia 
➢ Tratamento de urgência – mas se o paciente 
tiver mt grave, essa pode postergar um pouco 
a relaparotomia. 
 
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Hérnia incisional 
➢ Eventração tardia, a pele, gordura, subcutâneo já estão 
cicatrizadas – só abre a aponeurose 
➢ Alça intestinal empurra o peritônio e forma um saco 
herniário (que envolve as estruturas abdominais) 
➢ eletiva 
 
OBS: Diferença entre eventração e hérnia incisional 
➢ Eventração é agudo e eu não tenho um saco herniário 
 
O que faz a deiscência abrir – déficit de cicatrização /Infecção/ hipofluxo/ 
desnutrição 
 
CIRURGIAS MINIMAMENTE INVASIVAS 
É definida como cirurgia miniinvasiva, aquela em que o acesso ás 
cavidades corpóreas se faz através de incisões mínimas. A realização de 
procedimento cirúrgico com a exposição mínima das vísceras parece 
diminuir significativamente a dor e o trauma metabólico pos-operatorio 
Suas vantagens são: menor desconforto pós-operatóiro, altas hospitalar 
precoce e retorno mais rápido do paciente às suas atividades. 
Adicionalmente, tem-se redução sensível das complicações relacionadas 
com a parede (hernias, infecções,etc) 
 
❖ Cirurgia Vídeo-laparoscópica 
➢ Que mais se detacava 
➢ Preciso transformar um espaço virtual em 
espaço real, pois na cavidade abdominal 
não tem um espaço real 
➢ Equipamentos: 
• Laparoscópio ou óptica 
 Entra dentro da cavidade abdominal 
 Fornece imagens ampliadas 
 Tubo metálico rígido 
 
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 Sistema de lentes especiais no centro, cilíndricas e 
alongadas (rod-lens) 
 Luminosidade, contraste, resolução muito superiores X 
lentes convencionais 
 Tem um angulação de 30º - para facilitar a proundidade 
 
• Câmera de vídeo 
 Transmitir a imagem final à unidade de 
processamento à qual se liga 
 Reconstrução da imagem 
 Possui funções: White balance e gain 
(intensificação de imagem) 
 
• Monitor 
 Precisa de um monitor de alta resolução. 
 Precisa ser de no mínimo 700 linhas 
 
 
• Fonte de luz 
 Precisa ser fria 
 Pode ter lâmpada de halogênio ou 
de xenônio 
 Vai se adaptando ao meio 
 
• Insuflador 
 Injeta CO² na cavidade a uma pressão (14 mmhg) e 
velocidade de fluxo (L/min) previamente estabelecida 
 Sempre que houver diminuição do pneumoperitonio, a 
insuflação ocorre 
 
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 Preciso criar pressão dentro da barriga – o insuflador é o 
principal responsável pelas complicações abdominais 
 
➔ Síndrome do compartimento: 
Pessoa quebrou o braço e colocaram gesso - tava bem apertado, 
mas como o braço esta quebrado a pressão foi aumentando e 
começou a edemaciar, mas o gesso restringe o edema, e ai a 
pressão vai aumentando, e vence a pressão da artéria radial e a 
ulnar, e quando vence essa pressão não chega mais sangue no 
dedo – sd. do compartimento. Preciso abrir o gesso. 
 A barriga pode fazer isso: vai jogando gás, gás, e aumenta 
a pressão dentro do abdome, que aumenta tanto que 
eleva o diafragma (pct não respira), comprime veia cava 
(sangue não chega), comprime a aorta (o que chega não 
sai), comprime artéria renal (insuficiência renal) 
 Assim pra fazer esse pneumoperitonio, precisa fazer de 
maneira lenta e inferior a 15min/mercúrio. OBS: Se for 
acima de 20mmHg tenho colapso dos vasos abdominais e 
hipotensão importante, e se insuflar muito rápido eu estiro 
o peritônio e o paciente faz estimulo vagal, fazendo 
bradicardia e parada cardíaca. 
 
OBS: BASES FISIOLOGICAS DO PNEUMOPERITONIO 
Para realizar a laparoscopia há necessidade de tornar real a cavidade 
virtual do abdome. Para tanto, injeta-se um determinado gás dentro da 
cavidade, que promove a distensão da parede abdominal e o 
afastamento das alças intestinais. Na cirurgia toracoscópica, a simples 
introdução de trocarte no tórax já cria o pneumotórax, que é suficiente 
para permitir a visualização dos órgãos torácicos e a execução do 
procedimento. (o pneumoperitonio sai já ao tirar o trocater) 
➔ Já se usaram muito gases, mas esse ar irrita o peritônio podendo 
causar dor abdominal, ou esse gás é muito absorvido 
promovendo alterações, por isso, hoje usamos CO² pois mesmo 
sendo absorvido a concentração e a passagem no sangue é mt 
baixa. 
 
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➔ Como faço? Faço uma incisão na pele, normalmente na cicatriz 
umbilical, uso a pinça de Barcauss – coloco na aponeurose, faço 
a manobrada gota, colo a agulha de Veress, e vou insuflando 
➔ A medida que vou insuflando o abdome vai distendendo, estou 
transformando o espaço virtual em real 
 
Complicações do pneumoperitonio 
➔ Enfisema subcutâneo (gás no subcutâneo) +comum 
➔ Enfisema do espaço pre-peritoneal (gás entre peritônio e 
aponeurose) 
 
+ temidas: 
➔ Insuflação de viscera oca (colocar a agulha de Veress dentro de 
uma viscera) 
➔ Pneumotórax e pneumomediastino 
➔ Embolia gasosa – coloco a agulha dentro de um vaso e insuflo, 
mortalidade alta 
➔ De ordem metabólica e cardiorrespiratória 
 
 
➢ Laparoscopia aberta 
Faço quando eu tenho duvida, dificuldade, quando o paciente já operou 
varias vezes, ai eu faço a aberta. Eu abro aponeurose e coloco o trocater 
sob visão direta e jogo o CO². 
 
➢ Instrumentos básicos 
• Agulha de Veress 
• Trocateres: é o túnel por onde vamos passar a pinça. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Redutores (sleeves) 
• Afastadores 
• Pinças de dissecção e de 
preensão 
Temos algumas pinças especiais, 
como a pinça de Hook - que é um 
gancho que ligamos no cautério e 
ajuda a dissecar. 
• Tesouras 
• Dissectores (Hook) 
• Porta-agulhas (needleholder) 
• Clipadores 
• Grampeadores (Stapers) 
• Aspirador 
 
➢ Complicações da cirurgia laparoscópica 
1. Bolha de gas entre a aponeurose e o peritônio formando um 
espaço pré-peritonial (Não é letal, mas dificulta) 
2. Lesões vasculares 
3. Lesões viscerais 
4. Lesões termoelétricas (queima estruturas como alças intestinais) 
5. Complicações infecciosas 
6. Hérnias de parede (são menores, pois as incisões são menores, 
assim a probabilidade de dar é menor) 
 
❖ Cirurgias Endoscópicas 
 
 
 
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Tem um 
endoscopio,que 
tem um canal de 
isntrumentação 
por onde passam 
várias pinças (pra 
tumor, agulha de 
esclerose, balçao 
de dilataçãoetc) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Aqui vemos um pólipo, que é 
cauterizado e retirado. Fazemos isso a nível 
ambulatorial 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ Aqui vemos varizes de 
esôfago fazendo ligadura 
elástica. 
 
 
➢ Estenose: de 
piloro ou de cardia 
que ele dilata 
 
 
 
 
 
➢ Colangiografia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Podemos fazer tbm por endoscopia uma Gastrostomia 
(mas nem todo paciente da pra fazer gastrostomia pro via endoscopia, 
como no paciente com câncer de esôfago por exemplo) 
 
 
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Cirurgia Robótica 
➢ Consegue 
operar a 
distancia 
➢ Mas o 
aparelho é mais 
sensível 
 
 
➢ Está começando e não desenvolveu muito 
➢ A vantagem é que ela tem uma riqueza de detalhes muito maior 
➢ Mas ela é cara e a manutenção é cara. 
➢ Muito vantajosa no câncer de próstata, vejo o limite do tumor e 
consigo ressecar sem deixar o paciente impotente e também em 
cirurgias neurológicas, pois como tem mais detalhes consigo 
preservar melhor partes mais sadias. 
 
✤ NOTES Surgery (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) 
São cirurgias por orifícios naturais. 
Aparelho + calibroso que o endoscópio 
Não foi pra frente - muito traumática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ Experimental 
❖ University Centers 
❖ Orificios podem ser: 
• Boca/ Estomago 
 
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• Vagina 
• Reto