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Síndrome coronariana crônica 
Definição • Doença cardíaca isquêmica: aporte inadequado de sangue e oxigênio a uma porção do miocárdico 
• Aterosclerose 
• Obstrutiva X não obstrutiva 
• Crônica e progressiva 
• Apresentações clínicas 
• - Aguda (SCA) – IAM e angina instável X Crônica (SCC) 
Epidemiologia • Principal causa de morte em países industrializados 
• Nos EUA: mais de 13 milhões têm doença cardíaca isquêmica 
Fisiopatologia Principais determinantes do consumo de O2: FC e contratilidade miocárdica 
Determinantes de aporte de O2: Níveis de O2 (anemia), função pulmonar, concentração e função de hemoglobina, fluxo coronariano adequado – 
causa mais comum de Doença cardíaca isquêmica é a DAC. 
 
 
 
Placa aterosclerótica → desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio → isquemia miocárdica→ necrose (infarto) 
 
 
Mecanismo de isquemia miocárdica 
 
** alteração fisiológica – síndrome do coração partido – descarga adrenérgica – problema na microcirculação (parte do coração contrai e outro 
não). Ex: mulheres e DM; 
 
 
 
História natural da DAC 
Crescimento da placa aterosclerótica na luz do vaso levando a uma redução progressiva e continua do fluxo do vaso. 
Fase subclínica: tem alteração + não tem sintomas 
Fase do diagnostico: sintomas ou revascularização A 
Caso não haja abordagem e tratamento = paciente pode sofrer várias processo agudos 
Quanto mais controle dos fatores de risco, revasculização quando houve indicação = melhor prognostico (verde) 
Angina • Normalmente, não é referida como “em pontada” e não tem relação com a respiração e nem com o decúbito 
** dor em aperto, pressão, espalhada, não localizada. 
• Tipicamente o episódio dura alguns minutos: normalmente, é precipitada por exercícios físico ou estresse emocional com alivio ao 
repouso 
• O uso de nitrato alivia a angina em aproximadamente 1 minuto 
• Desconforto repentino, fugaz ou então contínuo, com duração de várias horas, raramente se trata de angina 
• Usualmente incide sobre a região retroesternal, com irradiação para o pescoço, mandíbula, epigástrico ou MMSS 
• Dor localizada nas regiões das articulações condroesternais dificilmente tem origem cardíaca 
 
Angina estável X instável 
Estável: dor desencadeada por esforço físico ou estressem no período de várias semanas, com características inalteradas 
Instável: angina em repouso, de aparecimento recente (4-6 semanas), angina acelerada ou em crescimento. 
Classificação 
Tipo da dor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Graduação da dor 
 
Para classificar é preciso ter todos os critérios 
• Angina atípica (definitiva) 
Desconforto ou dor retroesternal 
Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional 
Alivia com o repouso ou uso de nitroglicerina 
• Angina típica (provável) 
Presença de somente dois dos fatores acima 
• Dor não torácica 
Presença de somente um fator ou nenhum dos fatores acima 
 
**CCS -dor torácica, 
**NYHA da ICC é dispneia. 
 
Observação – Angina instável – tratar como quadro agudo. 
 
CCS II e CCII que não mudou a angina – considerar quadro crônica, se mudar, evolui com piora da dor tratar com agudo (angina crescente) 
Diagnóstico diferenciais 
 
** causa psicogênica – termo para dor torácica de causa psiquiátrica 
 
Avaliação 
Anamnese 
 
 
 
Exame físico 
 
 
• Bem detalhada 
• Classificação da dor 
• Fatores de risco, comorbidades, histórias de eventos cardiovasculares prévios 
 
• Angina estável: Realizar cuidadosamente – fornece informações sobre outras condições associadas 
• Durante episódio anginoso pode indicar a existência de DAC 
 
 
 
 
Exames complementares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Probabilidade pré teste 
✓ B3 ou B4, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal de B2 es estertoração pulmonar bibasal 
✓ Achados de aterosclerose em outros territórios 
✓ Indícios da presença de fatores de risco: IAM prévio com sequelas 
 
Avaliar comorbidades e qualidade de vida 
• Idoso muito frágil com muitas comorbidade – não revasculariza; terapia medicamentosa (clinico) 
• Paciente hígido com poucas comorbidade e grande expectativa de vida: investigar mais afundo a angina – se há placas aterosclerótica 
▪ Eletrocardiograma de repouso 
Tem utilidade limitada na DAC crônica 
ECG normal não exclui a presença de obstrução coronariana 
ECG é indicado nos pacientes com suspeita de causa cardíaca para dor torácica 
▪ Analise bioquímica 
Hemograma, creatinina, perfil lipídico, glicose em jejum 
** Investigar comorbidades e fatores de risco associado 
▪ Raio X de tórax 
Suspeita de IC ou causa pulmonar – diagnostico diferencial 
 
▪ Ecocardiograma 
Realizado nos pacientes para excluir causas alternativas de angina: disseção de aorta, pericardite. 
Identificar alterações segmentar da contratilidade da parede torácica (indicativo de DAC). 
Medir a fração ventricular 
Informa sobre a Função diastólica 
*** para todos os pacientes: eletrocardiograma + Analise bioquímica + ecocardiograma 
 
Qual é a chance do paciente de ter DAC confirmatória pelo exame complementar (exame positivo), sabendo que ele tem angina. 
Fatores avaliados: idade, sexo, característica da dor. 
** Qual a probabilidade 
pré teste de um paciente 
sintomático ser portador 
de doença coronariana 
segundo 
Diamond/forrester e 
CASS? 
 
 
Quanto maior é a idade, mais típica é a dor e homens → maior chance de positivar o exame 
▪ ALTA 
Homens >40 anos dor típica ou > 50 anos dor atípica ou >60 anos dor não anginosa 
Mulheres > 60 anos dor típica ou > 70 anos dor atípica 
▪ Intermediaria 
Homem > 40 anos dor atípica ou >50 anos dor não anginosa 
Mulheres > 40 anos dor típica/atípica ou > 60 anos não anginosa 
** risco intermediário - reclassificar: eletrocardiograma normal ou escore de cálcio normal (tratar como baixo risco), já com múltiplas 
comorbidades, eletro alterado, disfunção do ventrículo E no ecocardiograma sugestivo de DAC, teste ergométrico alterado, escore de cálcio 
alterado (tratar como alto risco). 
 
Paciente de baixo risco: investigar outras causas ou se há dúvida solicitar angiotomografia coronariana. 
Maior risco: Pode ir direto para o cateterismo 
Risco intermediário: com critério de alto – teste de esforço com imagem, como cintilografia miocárdica. 
 
 
 
 
 ECG de repouso 
Alterações: 
▪ Normal; 
▪ Áreas inativas prévias; 
▪ Alterações da repolarização ventricular sugestivas de isquemia subepicárdica (onda T negativa, pontiaguda e simétrica) ou subendocárdica 
(onda T positiva, pontiaguda e simétrica); 
▪ Alterações da repolarização de lesão subendocárcia (infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior); 
▪ Alterações da onda T e segmentos ST durante o episódio de dor que desaparecem em seguida são mais específicos. 
 
Teste ergométrico 
volume máximo de oxigênio que o corpo consome durante o exercício físico. Quanto maior é o VO2 máximo, mais condicionado é o atleta. 
 - Recomendado para avaliar a tolerância ao exercício, a presença de sintomas, se realiza arritmia no esforço, como a PA comporta e avaliar o risco 
de eventos em pacientes selecionados. 
** Não é mais recomendado realizar para o diagnóstico de DAC, preferir a angiotomografia, teste de estresse por imagem. Usado como 
prognostico. 
- Suspeita de DAC estável (probabilidade intermediária) ? 
- Contraindicações: Co-morbidades graves (artrites, amputações, DAP, DPOC, reduzida capacidade funcional), angina de repouso nas últimas 48 hrs 
- Endocardite infecciosa aguda, estenose aórtica grave, miocardite aguda, hipertensão pulmonar grave, SPW, BRE. 
- Variáveis mais preditivas de DAC 
- Depressão segmento ST T ≥ 1 mm (medido a 0.80seg do ponto J) - configuração horizontal ou descendente + dor anginosa 
- Testes negativos (com 85% FC máxima não atingida não diagnóstico 
- Falso positivos e negativos - 1/3 casos (depende da probabilidade pré teste) 
 
Ecocardiograma em repouso 
• Função ventricular esquerda e viabilidademiocárdica (importantes implicações terapêuticas e prognósticas) 
• Diagnóstico diferencial 
• Alteração segmentar da motilidade miocárdica (aguda ou lesões prévias, antigas) 
 
Imagem cardíaca sob estresse 
1. Cintilografia 
2. Ecocardiograma de stress 
• Indicação: Na suspeita de DAC, quando: 
Teste ergométrico não indicado: ECG de repouso alterado (BRE, SPW, >1mm supra ST); pacientes incapazes para esforço físico (teste 
farmacológico) 
Teste ergométrico positivo ou duvidoso + clínica não sugestiva de insuficiência coronariana 
• Alta suspeição clínica com TE negativo Vantagens: 
maior sensibilidade e especificidade para DAC que teste ergométrico - Avalia função do VE 
• Esforço físico: esteira ou bicicleta ergométrica OU Farmacológico - drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou estimulantes 
adrenérgicos (dobutamina) 
 
Tomografia computadorizada cardíaca 
 
Escore de cálcio: Avalia grau de calcificação de coronárias (CAC) - reflete carga de placas de ateroma 
Alta sensibilidade e baixa especificidade: S: 95% E: 66% 
Indicação: pacientes com risco intermediário - se EC elevado reclassifica o paciente como alto risco 
 
Angiotomografia coronariana: Angio-TC: avaliação da luz coronariana de maneira não invasiva 
Acurácia ~ 90% 
Indicação: Suspeita de DAC crônica com: testes de isquemia prévios conflitantes ou inconclusivos; discordância entre clínica e resultados de testes 
de isquemia prévios. 
 
Cineangiocoronariografia 
Indicações: 
• Sintomas debilitantes sem confirmação de DAC em testes não invasivos, sendo necessária definição de diagnóstico 
• Possível angina estável sobrevivido a ressuscitação cardíaca (CATE como 1ª opção) 
• Diagnóstico de isquemia por teste não invasivo com evidência de insuficiência ventricular (CATE como 1ª opção) 
• Portadores de angina estável com sintomas graves a despeito do tratamento clínico (para avaliar revascularização miocárdica) 
 
Tratamento 
Objetivo 
 
 
Não farmacológico 
 
 
 
 
 
 
Farmacológico 
 
 
 
Prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade (EBAI – Estatina, BB, AAS, IECA) 
Reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida 
 
• Perda ponderal 
• Atividade física 
• Dieta 
• Cessação do tabagismo e uso de álcool 
• Uso das medicações 
• Boa aderência ao tratamento 
 
Prevenção de infarto e redução da mortalidade - OBRIGATÓRIAS 
• AAS 
Indicada para todos os pacientes 
Inibição irreversível da ciclooxigenase- 1, com consequuente bloqueio da síntese do tromboxane A2 e da formação de trombos 
Dose de 75 a 325 mg/dia (indicada 81-162 mg/dia) 
Reduz eventos coronarianos em pacientes sobreviventes de IAM ou angina instável 
Contra indicação = alergia, sangramento ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa, ou alta probabilidade sangramento GI ou gênito urinário 
• Clopidogrel 
Antagonista da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina (ADP) 
Reduz nível de fibrinogênio circulante; bloqueia parcialmente receptores de glicoproteína IIb/IIIa, impedindo ligação ao fibrinogênio e fator 
Von Willebrand 
Efeitos benéficos parecidos com AAS em pacientes com angina estável 
Indicação= contra-indicação AAS; com AAS pós STENT (pelo menos 1 ano), ou eventos agudos (associação não é superior à monoterapia 
em angina estável) 
Dose: 75mg/dia 
• Estatinas 
Paciente com DAC conhecida = LSL< 70 mg/dL (muito alto risco <50 mg/dL), não -HDL < 100 mg/dL ou redução de 50% do LDL inicial 
(redução de 1% no colesterol reduze em 2% eventos cardiovasculares) 
fibrato/ Ezetimiba – associado ou não depende dos níveis de triglicérides >500 e o colesterol 
Efeitos importantes: estabilização da placa, redução da inflamação, reversão da disfunção endotelial (aumenta atividade do oxido nítrico 
endotelial, reduz oxidação do LDL c, reduz PCR, etc), redução da trombogenicidade, redução de evento agudo, sistema cardiovascular e 
mortalidade. 
• IECA/BRA: disfunção VE, IC, DM 
Reduz mortalidade e eventos CV especialmente em pacientes com passado de IAM e disfunção ventricular, ou no diabetes (pacientes de 
alto risco). 
Reduz mortalidade CV e IAM mesmo em pacientes com DAC sem disfunção ventricular 
Outras indicações: melhora perfil hemodinâmico, melhora perfusão subendocárdica, estabilização das placas ateroscleróticas (reduz a 
oxidação do LDLc), redução de evento agudo do scv, redução da mortalidade. 
Indicações: 
1. Rotina quando há disfunção ventricular, e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes (IA) 
2. Rotina em todos os pacientes com DAC (IIa B) 
BRA – se intolerância ao IECA 
 
Redução dos sintomas 
• Betabloqueador – primeira linha 
**qualquer betabloqueador 
Alvo da FC: 60bpm 
Reduz FC, PA e contratilidade miocárdica secundária à ativação adrenérgica (esta aumenta consumo de O2 pelo miocárdio) 
1 º escolha no tratamento da DAC = reduz mortalidade cardiovascular, isquemia e angina 
Reduz mortalidade e reinfarto pós IAM 
Contra-indicação: Asma, DPOC com obstrução reversível de vias aéreas, distúrbios de condução AV, bradicardia grave, fenômeno de 
Reynauld, angina vasoespástica 
Preferir agentes com bloqueio específico de B1 (metoprolol e atenolol) para diabéticos em uso de insulina ou obstrução brônquica leve 
Indicações: angina estável com (IA) ou sem (IB) infarto do miocárdio prévio e/ou disfunção de VE 
• Bloqueador canal de cálcio – angina vasoespástica 
Reduz angina. 
Relaxamento musculatura lisa, dilatam coronárias, reduzem PA, redução da pós carga: consumo de O2 pelo miocárdio 
Reduzem a isquemia e a angina do peito, mas não reduziram mortalidade após IAM 
Indicação: 
- Se sintomas, a despeito do uso de beta bloqueadores (usar diidropiridínicos de ação longa associado - anlodipina) 
- Primeira linha para alívio dos sintomas em angina vasoespástica (usar verapamil ou diltiazem) 
- Pacientes com angina estável e contra-indicação ao uso de beta bloqueadores (usar verapamil ou diltiazem) 
- Diidropiridínicos de curta ação não estão indicados como agentes isolados (ex. nifedipina) 
• Nitrato – terceira linha 
Venodilatação sistêmica: redução da pré carga, tensão na parede miocárdica e onsumo de O2 pelo miocárdio 
Dilatação das aa coronarianas epicárdicas 
Metabolização dos nitratos - libera óxido nítrico (NO): relaxa músculo liso vascular, inibe ativação plaquetária 
Reduzem sintomas, mas não mortalidade 
Usados para controle de sintomas 
a) Nitratos de curta ação: controle da dor nas crises anginosas ou prevenção da dor (5 min antes das situações de stress) 
b) Nitratos de ação prolongada: reservados para pacientes que continuam sintomáticos a despeito do uso de betabloqueadores e/ou 
antagonistas dos canais de cálcio (3ª linha) 
 
* Para evitar tolerância, manter pelo menos 8 horas por dia sem nitrato (prescrição assimétrica) 
• Trimetazidina (Vastarel) 
Indicado para controle dos sintomas (estudos retrospectivos sugerem redução de mortalidade CV) 
 – Preserva os níveis intracelulares de ATP 
– Reduz acidose e acúmulo de radicais livres induzidos por isquemia 
– Preserva as membranas celulares 
– Não altera FC ou PA 
Indicação: 
1. Angina estável sintomática em uso de betabloqueadores isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos. Recomendação IIa, 
Evidência B. 
2. Angina estável e disfunção de VE associado à terapia clínica otimizada. Recomendação IIa, Evidência B. 
• Ibravadina (Procoralan) 
Inibidor da corrente I f (despolarização espontânea) no nó sinusal. Reduz FC, sem alterar PA 
 Indicação: 
 Pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores, isoladamente ou associados a outros antianginos e FC > 60 bpm 
Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B 
 
 
** tratamento dos sintomas e qualidade de vida. 
Nitrato de ação rápida – sublingual – SOS – se precisa de usar muito é agudo – procurar serviço de urgência. 
 
Revascularização 
miocárdica 
Intervenção percutânea (STENT) 2. Cirurgia de revascularização (ponte safena/mamária) 
 • Indicações: 
- Aliviarsintomas intratáveis clinicamente 
- Subgrupos de pacientes (ex. DM ou insuficiência de VE), para aumentar sobrevida e reduzir risco de IAM 
Índice de sucesso de 90 a 95%