Caderneta Enfermagem

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ASSISTÊNCIA AO RÉCEM NASCIDO NA SALA DE PARTO
ASSISTÊNCIA IMEDIATA NA SALA DE PARTO:
✓Prover calor
✓ Manter vias aéreas
pérvias
✓ Avaliar a vitalidade de
maneira contínua
PROVER CALOR:
· Um dos elementos mais importantes na sobrevida de um RN consiste em obter uma temperatura corporal estável (36,5 e 37°C)
· A hipotermia é um fator independente de risco para mortalidade e morbidade
· A hipotermia agrava ou favorece o desequilíbrio ácido-básico, o desconforto respiratório, a enterocolite necrosante e a hemorragia intraperiventricular em RN de muito baixo peso
· um ambiente térmico apropriado (no mínimo 26°C) é essencial para a manutenção da temperatura corporal normal
PERDA DE CALOR:
· Condução – contato direto com superfícies sólidas frias. Ex: colchão, balança, mãos frias, fralda, cobertor
· Convecção – ar circulante sobre a superfície corporal. Ex: correntezas frias (portas abertas, janelas, ventiladores, aparelhos de ar condicionado)
· Evaporação – perda de umidade da pele; o líquido é convertido em vapor. Ex: líquido amniótico, banho, fraldas molhadas
· Radiação – próximo à superfícies sólidas frias, mas não em contato direto. Ex: paredes externas, janelas frias
TERMORREGULAÇÃO:
· Equilíbrio entre a perda e a produção de calor.
· Os neonatos apresentam problemas na regulação da temperatura, principalmente durante as primeiras 12 horas de vida
· Após o nascimento, quando exposto ao frio, o RN exige calor adicional
METABOLISMO BASAL:
· A diminuição da temperatura aumenta o consumo de oxigênio, aumenta a FR, aumenta o metabolismo basal com intuito de gerar calor
· Uma queda de apenas 2ºC na temperatura ambiente pode ser suficiente para levar à acidose metabólica
RESFRIAMENTO E POTENCIAIS RISCOS:
· Durante o resfriamento, também fica aumentada a velocidade de metabolização da glicose (armazenada no fígado na forma de glicogênio)
· Com o resfriamento, o neonato pode exaurir o estoque de glicogênio, tornando-se hipoglicêmico
· Resfriamento ou hipotermia aumenta a utilização de glicose, libera ácido lático, levando a uma acidose metabólica, hipoglicemia
HIPOGLICEMIA:
· Valores glicêmicos normais para o RN à termo: 45 a 145 mg/Dl
· Hipoglicemia: níveis de glicose plasmática inferiores a 45 mg/dL
· Se não tratada pode causar lesão cerebral – pode exigir administração de glicose oral ou soro glicosado por via endovenosa, em casos extremos, conforme indicação médica, até estabilizar os níveis glicêmicos
TERMOGÊNESE SEM CALAFRIOS:
· Para tentar manter a termorregulação utiliza o estoque de um tipo especial de tecido adiposo (gordura marrom/castanha)
· É a principal fonte de calor para o neonato com resfriamento (primeiros 3 meses de vida)
· A gordura marrom constitui 2% a 6% do peso corporal do RN
· A coloração castanha deriva do rico suprimento de vasos sanguíneos e terminações nervosas da gordura
· São capazes de atividade metabólica intensa, gerando muito calor
· São encontradas entre as escápulas, na nuca, no mediastino e em torno dos rins e das glândulas supra-renais
· A exposição ao frio aumenta a liberação de adrenalina, garante maior atividade metabólica de gordura marrom, aumenta o débito cardíaco, acarretando aumento do fluxo sanguíneo e gera calor
· Maior atividade metabólica da gordura marrom, aumenta a liberação de ácidos graxos, aumenta o poder de ligação dos ácidos graxos com a albumina, levando a uma diminuição de locais disponíveis para a albumina se ligar com a bilirrubina, acarretando a hiperbilirrubina, podendo levar a uma lesão no SNC
AQUECIMENTO EXCESSIVO:
· O regulador de calor primário localiza-se no hipotálamo e no SNC
· A imaturidade do SNC do neonato torna difícil criar e manter esse equilíbrio. Por conseguinte, o neonato pode ser aquecido demais com facilidade
· A perda de líquido, a freqüência respiratória e a taxa metabólica aumentam consideravelmente devido ao hiperaquecimento
· Como não é capaz de suar efetivamente, as glândulas sudoríparas não funcionam totalmente
· O superaquecimento pode causar o aparecimento de uma erupção avermelhada denominada miliária ou sudâmina
MANTER A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS:
· Receber o RN em leve Trendelemburg e em decúbito lateral
· Esse procedimento impede que o muco, o líq. amniótico, os coágulos sanguíneos ou mesmo o mecônio presentes na boca, penetrem nas vias
respiratórias baixas, provocando obstruções graves
· Posiciona-se a cabeça com leve extensão do pescoço
· Devem-se evitar a hiperextensão e a flexão exagerada
· Aspirar o RN, Se houver excesso de secreções, a boca e, depois, as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg. Evitar o contato da sonda com as membranas mucosas, pois pode causar traumas e edema
· Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior para não induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia
· A aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de respiração efetiva
· Medir a distância a ser introduzida, previamente: proceder à medida da distância da sonda desde o orifício nasal até o trágus
· O calibre da sonda de aspiração deve ser de acordo com o tamanho do RN: Prematuro - nº 5 ou 6/ Á termo - nº 8 ou 10
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE APGAR:
➢ Usado para verificar a vitalidade do RN:
· No 1 min - fornece informações indicativas da adaptação inicial
· 5 min após o nascimento - provê uma indicação mais clara do estado geral do SNC
· Uma nova avaliação de Apgar é realizada em 10 min, se a contagem de 5 min for < 7 pontos
· Cinco parâmetros são avaliados no índice de Apgar:
A = aspecto (cor)
P = pulso (freqüência cardíaca)
G = gesto (careta – irritabilidade reflexa)
A = atividade (tônus muscular)
R = respiração (esforço respiratório)
· Quanto mais alta a contagem, melhor a condição do RN
· 0 a 3 - indicam intenso sofrimento no ajuste à vida extra-uterina
· 4 a 7 - indicam dificuldade moderada
· 8 a 10 - ausência de dificuldade na adaptação à vida extra-uterina
· A freqüência cardíaca: é o mais significativo e está relacionada aos demais parâmetros
· O esforço respiratório: é avaliado como um parâmetro de ventilação adequada, caso as respirações estejam lentas, superficiais, irregulares ou difíceis, indicam angústia respiratória
· O tônus muscular: se refere ao grau de flexão e resistência oferecidos pela criança quando o enfermeiro tenta estender seus membros
· A irritabilidade reflexa: é avaliada através de caretas ou espirros
· A cor: reflete a oxigenação tecidual periférica
AVALIAÇÃO DO COTO UMBILICAL:
· É úmido, esbranquiçado, leitoso, com aspecto retorcido e recoberto por geléia de Wharton
· Laquear 2 – 3 cm do anel umbilical, após a cessação dos batimentos
· Pesquisar a presença de duas artérias e uma veia (AVA): importante p/ detectar anomalias
· A existência de apenas uma artéria pode estar associada a anomalias renais, como agenesia renal (ausência congênita de um ou dos dois ou a problemas genéticos, principalmente trissomia do 18
· Em 0,5% dos partos, os RNs apresentam artéria única, sendo que 0,5% destes casos são acompanhados de anomalias congênitas
IDENTIFICAÇÃO:
· A pulseira ou bracelete da mãe e do RN são confeccionados em plástico e deverá constar o nome da mãe, a data e a hora do nascimento e o
sexo da criança
ESTIMULAR A AMAMENTAÇÃO PRECOCE:
· Apoiar a mãe na amamentação imediatamente após o parto, ou dentro da primeira meia hora após o nascimento
· Certificar-se de que o RN está bem posicionado e com boa pega
· Explorar o peito da mãe, lambendo, cheirando ou sugando na 1ª hora após o nascimento: 
✓facilita o processo do aleitamento materno.
✓ promove a liberação de ocitocina, que irá atuar tanto na ejeção do leite quanto na contração uterina
✓ diminui a perda sanguínea e auxilia na formação de vínculo
REFERÊNCIAS:
1. BURROUGHS, Arlene. Uma Introdução à Enfermagem
Materna. 6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
2. BRASIL.Ministério da Saúde. Atenção a Saúde do Recémnascido:Guia para os profissionais de Saúde. Brasília: MS, v. 1, 2014.
3. GOMES, Maysa Luduvice. Enfermagem Obstétrica: Diretrizes Assistenciais. Rio de Janeiro: UERJ, 2010.
4. OLIVEIRA, M.E; MONTICELLI, M.; BRUGGMANN, , O. M. Enfermagem Obstétrica e Neonatológica: Textos Fundamentais. 2. ed. Rev. Florianópolis: Cidade Futura, 2002
5. MONTICELLI, M; OLIVEIRA, M. E. Assistência de Enfermagem ao recém-nascido no centro obstétrico. In: Enfermagem Obstétrica e Neonatológica: textos fundamentais.Florianópolis: UFSC, CCS, 1999.
6. BRUGGEANN, O. M., OLIVEIRA, M. E., SANTOS, E. K. A.
Enfermagem na Atenção Obstétrica e Neonatal. Curitiba: Progressiva, 2011.
7. RICCI, Susan S. Enfermagem Materno-neonatal e Saúde da Mulher. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
8. TAMEZ, R. N. & SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI Neonatal: assistência ao Recém-nascido de alto risco. 2. ed. Pág. 62. RJ: Guanabara Koogan, 2002
CLASSIFICAÇÃO DO RNIDADE:
Pré-termo ou prematuro–nascido antes de 37 semanas de gestação.
A termo – nascido entre 37 – 41s6d de gestação.
Pós-termo ou pós-data– nascido com ou mais de 42ª semanas de gestação
PESO:
PIG – com peso inferior ao 10º percentil nos gráficos de crescimento padronizados.
AIG – com peso entre o 10º e o 90º percentis.
GIG – com peso superior ao 90º percentil
· PIG e GIG apresentam maiores riscos de hipoglicemia e outras complicações.
· Peso ao nascer é o 1º peso obtido após o nascimento, com a criança limpa e despida.
COMO CALCULAR A IG DO RN?
· Método de Capurro:IG(em semanas) = 204(cte K)+ pontos ÷ 7
-Textura da pele 
-Forma da orelha 
-Glândula mamária 
-Pregas plantares 
-Formação do mamilo
COMO AVALIAR A IG DO RN?
· Para calcular a IG do RN, deve-se proceder, inicialmente, à avaliação somática de Capurro (ela fornece o nº de semanas e de dias que a
criança possui, podendo ser realizado logo ao nascer);
· Em seguida, classifique como pré-termo, a termo ou pós-termo
· Então, posteriormente, utilize as curvas de crescimento da OMS ou Intergrowth-21 que apontará, de acordo com o percentil, o RN como sendo: PIG, AIG ou GIG
COMO AVALIAR IG DO RN?
· Método de Capurro com avaliação neurológica:IG(em semanas) = 200(cte K)+ pontos ÷ 7
Sinal de Xale ou Cachecol:Textura da pele 
-Forma da orelha 
-Glândula mamária 
-Pregas plantares 
-Formação do mamilo 
-Sinal do xale ou cachecol
-Posição da cabeça ao levantar o RN
Com a criança em decúbito dorsal, pegar a mão, e tentar colocá-la em torno do pescoço, acima do ombro oposto. Auxiliar a manobra, levantando o cotovelo por sobre o corpo. Ver até que ponto do tórax vai o cotovelo (BURROUGHS).
No pré-termo, o cotovelo atinge ou ultrapassa a linha média; no RN a termo, o cotovelo não atinge a linha média
· 0 = o cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto
· 6 = o cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média
· 12 = o cotovelo situado ao nível da linha média
· 18 = o cotovelo situado entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado
Posição da Cabeça ao levantar o RN:
· 0 = cabeça totalmente deflexionada, ângulo cérvico-torácico 270°
· 4 = ângulo cérvico-torácico entre 180° e 270º
· 8 = ângulo cérvico-torácico igual a 180°
· 12 = ângulo cérvico-torácico menor de 180°
COMO AVALIAR A IG DO RN COM MENOS DE 1.500G E/OU < 28S?
· No caso dos pré-termo com menos de 1.500 g e/ou < que 28 semanas, utiliza-se o Método de Ballard modificado, sendo que o Capurro é inadequado
· Ballard leva em consideração: pele, lanugem (dorso), seio, orelha, sulcos plantares e genitais masculinos ou femininos
· A pontuação para cada um destes itens varia de zero a cinco, conforme tabela a seguir
· Após a análise de cada uma das variáveis, o avaliador deverá proceder a contagem total dos pontos e então deverá recorrer à tabela de escores para, finalmente, obter o resultado da IG do RN pré-termo
REFERÊNCIAS:
· BURROUGHS, A. Uma Introdução À Enfermagem materna. 6.ed.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
· JÁCOMO, A.J.D.; JOAQUIM, M.C.M.; LISBOA, A.M.J. Assistência
ao Recém-nascido: Normas e Rotinas. 3.ed. SP: Editora Atheneu, 1998.
· KENNER, C. Enfermagem Neonatal. 2.ed. RJ: Reichmann &
Affonso Editores, 2001.
· MARCONDES, E.; VAZ, F.A.C.; RAMOS, J.L.A.; OKAY, Y. Pediatria Básica: Pediatria Geral e Neonatal. 9. ed. São Paulo: SARVIER,2003.
· BRUGGMANN, O.M.; OLIVEIRA, M. E.; SANTOS, E. K. A. Enfermagem na Atenção Obstétrica e Neonatal. Curitiba: Progressiva, 2011.
· RICCI, Susan S. Enfermagem Materno-neonatal e Saúde da Mulher. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
· TAMEZ, R.N.; SILVA, M.J.P. Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao Recém-nascido de Alto Risco. 2. ed. RJ: Guanabara
Koogan, 2002.
ALOJAMENTO CONJUNTO:
· A prestação de todos os cuidados assistenciais no pós-parto imediato à mulher e ao recém-nascido (binômio)
· A alta NÃO deverá ocorrer antes das 48-72h
· A permanência é baseada na avaliação sistemática das necessidades das puérperas e dos seus bebês e não pela “rotina” ou indisponibilidade de leitos
· Incentivo ao AME
ADMISSÃO DO RN NO AC:
· A abertura de prontuários específicos para os dois novos clientes.
· Conferir dados de identificação.
· Certificar-se das prescrições médicas e de enfermagem já efetivadas no Centro Obstétrico.
· Acomodar em berço apropriado, junto ao leito da mãe
ATIVIDADES DO AC:
➢Desenvolvimento do processo educativo
➢ Controle e avaliação de sinais vitais
➢ Avaliação da perda ponderal
➢ Observação das eliminações
➢ Controle da hipoglicemia neonatal
➢ Medidas de higiene e conforto
➢ Inspeção e cuidados com o coto umbilical
➢ Manutenção do estado nutricional
➢ Exame físico e de reflexos
CONTROLE E AVALIAÇÃO DOS SSVV DO RN:
TEMPERATURA AXILAR:
Na faixa entre 36,5 a 37º C
· Hipotermia - temperatura axilar menor que 36,5°C. Podem ser resultado de resfriamento, distúrbios metabólicos e infecções.
· Hipertermia - temperatura axilar maior que 37,5°C. Pode ocorrer devido à desidratação, excesso de roupas e infecção
Classificação da hipotermia conforme a gravidade:
· Hipotermia leve: temperatura entre 36,0 - 36,4°C - potencial estresse do frio.
· Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 - 35,9°C.
· Hipotermia grave: temperatura menor que 32,0°C
Na hipotermia grave pode ocorrer:Hipotensão:
· Bradicardia
· Respiração irregular
· Diminuição de atividade
· Sucção débil
· Diminuição de reflexos
· Náuseas e vômitos
· Distúrbios metabólicos (acidose, hipoglicemia,hipercalemia, azotemia,
oligúria)
· Sangramento generalizado
· Hemorragia pulmonar
· Óbito
FREQUÊNCIA CARDÍACA:
Valor padrão: 120 a 160 bpm
· Pulso apical, ao nível do quarto espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
· Avaliada com o auxílio do estestoscópio
· Um sopro sistólico suave de pequena intensidade é muitas vezes percebido nos primeiros dias, desaparecendo após este período, sem quaisquer indícios patológicos.
· Bradicardia = FC < 80 bpm
· Taquicardia – FC > 160 bpm com RN em repouso, de forma constante e sustentada
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
· Do tipo costoabdominal, contada em 1 min
· FR = 40 a 60 mpm (ou irm)
· Taquipneia – quando, em repouso ou durante o sono, a FR mantém-se
persistentemente > 60 mpm.
· Bradipneia – FR < 30 mpm
· Apneia – distúrbio do ritmo respiratório, caracterizada por pausa respiratória superior a 20 segundos, ou entre 10 e 15 segundos se acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de saturação de oxigênio.
· São comuns pausas respiratórias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematurosSofrimento respiratório:
➢ Movimento oscilatório do tórax e do abdômen;
➢ Retração do tórax, na região das vértebras e do esterno, ao inspirar;
➢ Uso da musculatura intercostal, aumentando a retração do esterno
➢Batimentos de asas do nariz
➢ Ruídos semelhantes a gemidos ao respira
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
· A leitura confiável da SatO₂ e da FC demora cerca de 1 – 2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica
· O processo de transição para alcançar SatO₂ acima de 90% requer 5 minutos ou mais em RNs saudáveis que respiram ar ambiente· Os valores desejáveis de SatO₂ variam de acordo com os minutos de vida:
✓ No 1º minuto situa-se ao redor de 60% -65%.
✓ Até 5 minutos - 70% – 80%.
✓ De 5 – 10 minutos - 80% – 90%.
✓ Mais de 10 minutos - 85% – 95%.
· A SatO₂ normal de um RN após 24 horas de vida é ≥ a 95% e qualquer situação em que esse valor não for atingido deve ser analisada com atenção.
PRESSÃO ARTERIAL:
· Realizada somente com indicação clínica (RN grave, com comprometimento circulatório ou prematuros);
· A variação típica encontra-se:
✓ Entre 75x42 a 80x46 mmHg
✓ Entre 50x30 a 75x45 mmHg
· Se avaliada, emprega-se um oscilômetro, com manguito de 2,5 cm
AVALIAÇÃO DA PERDA PONDERAL:
· A perda de peso normal no RN a termo pode chegar a 10% nos primeiros 5 dias de vida devido:
✓Diminuição dos fluidos corporais (absorção do edema).
✓ Eliminação de mecônio e urina.
✓ Ingestão relativamente pequena de leite materno, que faz com que o RN utilize suas próprias reservas energéticas
· A partir do 5º dia de vida, o peso geralmente volta a aumentar gradativamente
· Em torno do 10º ou 14º dia de vida, volta a apresentar o peso do nascimento
· O peso deve ser mensurado diariamente nos RNs a termo e RNs prematuros com peso superior a 1.500 g.
· O déficit de ingestão do leite materno, por dificuldade na sucção e/ou pouca oferta láctea, normalmente é acompanhada de desidratação
· O acompanhamento diário do peso, até a alta, pode ser um método eficiente para o acompanhamento da hidratação do RN
· Perdas maiores que 10% do peso de nascimento são sinais indicativos de que a criança pode não estar recebendo volume hídrico adequado
CONTROLE DA HIPOGLICEMIA:
A Hipoglicemia por período prolongado pode produzir dano cerebral irreversível, que depende basicamente da glicose e do oxigênio para seu
Metabolismo. Pode ser definida como níveis de glicose plasmática inferiores a 45 mg/dL ou do sangue total abaixo de 40 mg/dL em RNs a termo ou prematuros
· 30 mg/dL durante as primeiras 1 a 2 horas
· 45 mg/dL nas primeiras 4 a 6 horas de vida, nível que se mantém nas primeiras 12 horas de vida
· Manifestações clínicas: Hipotonia, letargia, torpor, apatia, Fraqueza, Sucção ausente ou débil, Choro fraco ou estridente, Irritabilidade, tremores,Convulsões, Crises de cianose, bradicardia, apneia, taquipneia, Hipotermia, Reflexo de Moro exagerado, Coma
Controle da Hipoglicemia:
· Determinada através da picada ou pelo lancetar do calcanhar, utilizando frequentemente o dextrostix ou hemoglicoteste.
· O melhor local para a coleta da amostra de sangue no RN é a parte lateral externa do calcanhar, evitando assim a artéria plantar mediana
· Antes de realizar a perfuração, aquecer o calcanhar durante 3 a 5 minutos
· Não utilizar álcool a 70% para desinfecção, pois ocorrerá erro na leitura
· Alguns autores indicam verificação na 1ª, na 2ª, na 8ª e na 14ª hora de vida. Depois disso, a cada 8 horas até completar 48h de vida
· Os bebês que mantém bom padrão de amamentação têm quase sempre regulados os seus níveis de glicose sanguínea
OBSERVAÇÃO DAS ELIMINAÇÕES:
· Mecônio – geralmente nas primeiras 48h. Trata-se de material viscoso, espesso, pegajoso, verde escuro, composto por sais biliares, células epiteliais de descamação, sucos digestivos e lanugo. Ausência nas primeiras 48h de vida sugere malformação anal ou intestinal
· Fezes de transição - A partir do 3° dia após o início da alimentação. Situam-se entre o término da eliminação meconial e o início das fezes permanentes. De coloração amarelo-esverdeada, liquefeitas, pode até ser confundidas com diarreia.
· Fezes Lácteas ou Permanentes-Aparecem geralmente a partir do 4° dia em diante
· RN em aleitamento materno – fezes pastosas, de coloração mostarda, com consistência granulosa com frequência de 2 a 10 eliminações fecais x dia
· RN alimentados com fórmula – fezes de coloração amarela a castanha e mais consistentes com eliminação de fezes 1 x dia ou em dias alternados
· Registrar o número de evacuações e o tipo de fezes eliminadas para avaliar:
✓ O funcionamento metabólico.
✓ Ausência de problemas congênitos do sistema digestório-intestinal.
➢ É necessário ter clareza que o método de alimentação afeta a consistência e a eliminação das fezes
· Urina – de cor âmbar-clara, é escassa nas primeiras 24h. Nos primeiros dois dias atinge 2 a 6 micções x dia. Depois disso, urinam de 5 a 20 x dia, o que indica hidratação. Algumas vezes, poderão ocorre episódios isolados de urina com coloração avermelhada nas fraldas, decorrente da excessiva concentração de cristais de urato, fazendo a família pensar em sangue
· Vômitos – sempre indica alguma anormalidade
· Regurgitação – ocorre, geralmente, porque o RN não foi posicionado para a eructação, após a mamada, ou porque mamou além de sua capacidade gástrica.
· OBS: quanto às eliminações orais, registrar a frequência, a consistência, o odor e a quantidade de cada uma delas
BANHO RN:
· Realizado 1 x dia.
➢ Tempo mínimo de 6 horas entre o nascimento e o 1º banho (MS).
· A água deve está em torno de 34 a 36°C (testá-la sempre antes de colocar o RN com o dorso da mão ou cotovelo).
· A duração da técnica não deve ultrapassar 5 minutos, nos primeiros dias de vida
· A temperatura do quarto deve ser mantida em torno de 26°C
· Enxugar o RN com delicadeza, sobretudo na região das pregas, região perineal e no coto umbilical
· Para evitar perda de calor, atentar para a exposição de apenas uma área corporal de cada vez
· Lavar e enxugar completamente antes de expor a próxima área
EXAME FÍSICO RN:
Antes de realizar o Exame físico, o enfermeiro deve considerar o preparo necessário para realiza-lo:
· O RN deve estar calmo, aprox. 30 minutos após sua alimentação é um momento ideal
· O RN deve ser tocado gentilmente
· Deve-se favorecer a termorregulação durante o exame
· O ambiente deve ser livre de corrente de ar e aquecido para o RN
· A iluminação preferencialmente sob luz natural
· Deve-se iniciar o exame por ações que estimulem menos o RN, como observação e ausculta
O profissional deve separar o material a ser utilizado (termômetro, estetoscópio, fita métrica e relógio), higienizar as mãos e aquece-las. Caso o exame esteja ocorrendo antes do primeiro banho, deve-se utilizar luvas de procedimento.
São técnicas utilizadas para o primeiro exame:
· Inspeção: utilizam-se audição e visão para avaliar o estado da criança, como cor, respiração, postura, forma e simetria, etc.
· Ausculta: utiliza-se esteto neonatal, realiza o aquecimento prévio do diafragma, realizar em um ambiente silencioso, preferencialmente com a criança quieta. A prática do enfermeiro para identificar sons normais do corpo pode auxilia-lo para identificar sons anormais.
· Palpação: utiliza-se do toque para determinar hidratação, tensão, textura, pulso, amplitude, profundidade, formas, etc. Realizar aquecimento prévio das mãos
· Percussão: Uso de batidas leves para produzir ondas sonoras que podem ser avaliadas de acordo com a intensidade, gravidade, duração e qualidade. Essa técnica raramente é utilizada na avaliação neonatal
O QUE AVALIAR?
Cabeça
· O formato da cabeça pode oferecer informações importantes, como indicação de alguma síndrome, fechamento prematuro das suturas (craniosinostose), etc
· As fontanelas são regiões nas quais pelo menos três ossos cranianos se encontram. Elas podem ser sentidas durante a palpação como porções amolecidas da cabeça
-Fontanela posterior: mede cerca de 0,5 cm ao nascimento, fechando-se pouco tempo depois
-Fontanela anterior: tem de 1 a 5cm ao nascimento, normalmente se fecha nos 18 meses de idade, é esperado que com a criança em repouso a fontanela esteja plana, não sendo esperado estar deprimida ou com abaulamento
- Suturas: são as aberturas entre os ossos cranianos e podem ser facilmente palpadas no recém nascido
Quando é parto cesáreo a cabeça é arredondada. No parto vaginal com apresentação cefálica, pode provocar sobreposição temporária da borda de um osso craniano sobre o outro, produzindo cavalgamento de suturas e alterando o formato do crânio 
Alterações da cabeça do RN decorrentes do nascimento:· Bossa serossanguínea: alteração benigna que se resolve em poucos dias, decorrente da pressão do cérvix materna sobre o crânio. É geralmente simétrico e caracterizado por edema na região epicraniana, vagamente demarcado e que se estende ultrapassando as linhas de sutura. Pode se deslocar de acordo com a gravidade.
· Cefaloematoma: é um sangramento no subperiósteo. Geralmente ocorre em um osso parietal ou em ambos e não ultrapassa a sutura, mantendo o delineamento de sua margem. Sua aparência é geralmente assimétrica
· Craniotabes: ossos cranianos delgados que retraem à semelhança de uma bola de ping pong quando pressionados e retornam na ausência de pressão
Face e pescoço
· São observados edema palpebral (reduzindo nas primeiras horas de vida), Millium sebáceo, miliária cristalina, que são normais e não requerem intervenções, pregras epicânticas, pupilas isocóricas, estrabismo, reflexo olho vermelho 
· No pescoço, observa-se simetria, aparência da pele, amplitude de movimento, massas e fistulas. As clavículas devem ser palpadas, devendo estar intactas e sem crepitações ou edema (torcicolo congênito, higroma cístico, vestígios braquiais)
Orelhas
· Pavilhão auricular com formação completa, implantação normal das orelhas, Membrana timpânica visível pela otoscopia, apêndices pré-auriculares
Nariz
· A avaliação deve considerar forma, simetria, patência, lesões e sinais de trauma. A sua localização deve ser na linha média. Pode apresentar secreções, normalmente em pequena quantidade e de aspecto fluido e claro.
· Atresias de coanas (insuf. Respiratória), coriza intensa (mães que fizeram uso de reserpina), coriza mucossanguinolenta (sífilis congênita)
· A respiração do RN ocorre pelo nariz. Sua permeabilidade deve ser avaliada, ocluindo uma narina de cada vez e observando a sua respiração. A presença de batimentos das aletas nasais pode sinalizar a presença de dificuldade respiratório
Boca
· Deve-se inspecionar o tamanho da língua, formato, cor, presença de massas. Isso deve ocorrer tanto com o RN em repouso ou chorando. Uma língua mais larga que não pode ser mantida no interior da boca quando fechada, indica a presença de macroglossia, enquanto que na micrognatia tem-se um menor crescimento da mandíbula
· A velocidade de resposta e a intensidade do reflexo de sucção devem ser avaliados. Os palatos duro e mole devem ser palpados e inspecionados para excluir fissuras. Normalmente, a secreção da cavidade oral é fluída e clara. Quando se acumula na cavidade, pode indicar dificuldade na deglutição ou obstrução esofágica ou faríngea. Os frênulos linguais podem ser curtos, mas sem que provoquem restrição de movimento da língua. Este, por sua vez, pode ser verificado durante o choro, quando a ponta da língua pode formar um “V”
· Fenda palatina, lábio leporino, úvula bífida, pérolas de Epstein (acúmulo de células epiteliais no palato duro
Tórax
· A inspeção dos movimentos respiratórios e do tórax é idealmente feita enquanto a criança está em repouso. Muitas crianças apresentam um padrão respiratório periódico que é irregular e pode apresentar pausas que duram de 5 a 15 segundos
· Deve-se avaliar o tórax quanto ao tamanho, à simetria, ao formato, à estrutura óssea, ao número e localização dos mamilos e padrão respiratório
· O desenvolvimento areolar varia de acordo com a idade gestacional, e são esperados dois mamilos simétricos. O tecido mamário pode se apresentar hipertrofiado, em resposta à presença de hormônios maternos. Uma substância leitosa pode estar presente nas mamas do RN no final da primeira semana de vida, resolvendo-se em uma a duas semanas. Deve-se desencorajar a expressão das mamas e ficar atento para sinais de infecção
· Ao se auscultar os pulmões, normalmente os sons respiratórios são audíveis e claros e a entrada de ar é simétrica. Para certificar-se disso, deve-se realizar a ausculta, comparando os sons pulmonares emitidos pelos dois hemitórax. A ausculta de sons respiratórios assimétricos pode indicar a presença de pneumotórax, hérnia diafragmática ou outra patologia pulmonar.
· Sons pulmonares: 
-Roncos: sons contínuos de baixa intensidade produzidos pela presença de muco espesso, aderido à parede dos brônquios de grosso calibre
-Estridores: sons produzidos durante a inspiração causados por estreitamento da laringe, traqueia ou epiglote
-Crepitações: ocorrem devido à presença de líquido intersticial e secreção brônquica, podendo indicar infecção adjacente, aspiração de secreções ou insuficiência cardíaca
-Gemidos expiratórios: esse som pulmonar é produzido pela tentativa de passagem de ar pela glote fechada do RN. Esse fechamento é feito para manter o ar dentro dos pulmões na expiração e evitar um colapso aveolar. Trata-se de um indicativo de alteração respiratória
· O enfermeiro deve avaliar os sons cardíacos quanto a regularidade, frequência, localização do ponto de maior intensidade, presença de murmúrio e sopro
-Recomenda-se que seja auscultadas pelo menos cinco áreas da parede torácica, quais sejam:
1. Ápice (área mitral)
2. Borda esternal E, 4º EIC (área tricúspide)
3. A esqueda do esterno, 2º EIC (área pulmonar)
4. A direita do esterno, 2º EIC (área aórtica)
5. Área escapular medial, dorsalmente (zona de coarctação)
Abdome
· Deve-se inspecionar contorno, simetria, tamanho, peristaltismo e localização e anatomia do cordão umbilical
· No que se refere ao cordão umbilical, deve-se identificar a existência da AVA (2 artérias e 1 veia). Nos exames subsequentes, avaliar o processo de mumificação, atentando para os sinais florísticos. Outro aspecto a ser observado é o alargamento do cordão umbilical decorrente da presença de parte de tecido intestinal, sendo um indicativo de onfalocele
· A palpação é mais facilmente executada com o enfermeiro posicionado do lado direito do recém-nascido e utilizando sua mão direita, a qual deve tocar gentilmente o abdome da criança, realizando uma palpação superficial nos seus quatro flancos e centralmente. Tão logo a criança esteja habituada, a palpação profunda pode ser feita. Para facilitar a sua realização, as pernas podem ser flexionadas, produzindo relaxamento da musculatura abdominal
· Com a palpação, obtêm-se informações acerca de massas, localização e tamanho das vísceras e tônus da parede abdominal. A borda do fígado pode ser palpada de 1 a 2 cm da borda costal na linha clavicular média, devendo ser lisa firme e bem definida
· A ponta do baço pode ser sentida abaixo da borda costal esquerda e seu tamanho depende de aspectos como volume de sangue circulante, dias de vida e tipo de terapia, que precisam ser considerados para definir sobre a benignidade ou não do seu aumento
· Para a palpação dos rins, a mão esquerda é colocada sobre o dorso do recém-nascido. Com os dedos da mão direita, realiza-se a palpação da parede abdominal esquerda, pressionando suavemente o lado esquerdo em direção ao direito. Esse mesmo procedimento deve ser repetido, fazendo uma leve pressão da parede abdominal no sentido da direita para a esquerda. O rim direito pode ser palpável, pois tende a estar abaixo devido à presença do fígado. O rim esquerdo muitas vezes é impalpável
· A ausculta pode identificar sons intertinais, os quais são reduzidos no recém-nascido até que se tenha estabelecido a alimentação
Região anogenital
· A avaliação da região anogenital deve ser feita com o recém-nascido em supino e buscando-se caracterizá-la como masculina ou feminina. Deve-se considerar que a idade gestacional interfere na aparência da genitália externa. O períneo deve ser liso e não possuir fístula
· A permeabilidade do ãnus deve ser observada. A inspeção visual da abertura anal é suficiente em um primeiro exame, bem como a eliminação de mecônio. Caso apareça algum sintoma de permeabilidade comprometida, tal como distensão abdominal ou ausência de fezes, pode ser necessária uma investigação mais detalhada.
Genitália masculina
· O tamanho do pênis de um recém-nascido no termo é de 2,5 a 3,5 cm. Deve-se examinar a glande do pênis buscando identificar edema e a localização do meatouretral. Quando localizado na parte inferior da glande, tem-se a hipospádia; quando na parte superior do pênis, a espispádia. Fimose fisiológica, ou prepúcio não retrátil, é comum em recém-nascidos, sendo a abertura do prepúcio suficiente para garantir a micção
· O testículo abriga separadamente dois testículos de 1 a 1,5 cm cada, podendo ser maiores se acompanhados de hidrocele (presença de líquido). A não identificação do testículo em bolsa escrotal pode ocorrer pela sua não descida da cavidade abdominal, o que pode ser constatado por meio da palpação. Para tal, deve-se, com dois dedos da mão esquerda, pressionar a virilha do lado da bolsa escrotal a ser examinada, enquanto se faz a palpação com a mão direita. O mesmo procedimento deve ser feito do outro lado, evitando-se, assim, a mobilização do testículo da bolsa escrotal caso já tenha ocorrido a sua descida
Genitália feminina
· A genitália feminina deve ser avaliada quanto á sua estrutura externa e localização do meato uretral. Este é mais difícil de ser visualizado nas meninas, mas deve estar posicionado entre o clitóris e orifício vaginal
· O clitóris pode parecer muito grande em bebês prematuros, mas o seu tamanho deve ser avaliado em comparação com as demais estruturas. Alterações significativas de forma e tamanho devem indicar uma avaliação quanto à indeterminação do sexo. Um corrimento vaginal esbranquiçado, ou até mesmo sangramento, pode estar presente nos primeiros dias, ainda como resultado dos hormônios maternos
Reflexos
	Pele
	Definição
	Amostra
	Conceito
	Relevância Clínica
	Pletora
	
	Aumento de volume de sangue no organismo, que provoca inturgescência vascular.
	É observada em RN policitêmicos (com eritrócitos em grande quantidade), hiperoxigenados ou com hipetermia. Geralmente se percebe hiperemia na face.
	Fenômeno de Arlequim
	
	Mudança de cor do recém-nascido
	Esta condição faz com que a pele dos recém-nascidos mude de cor em apenas metade do seu corpo. Então, uma metade do corpo do bebê fica avermelhada.
Geralmente benigna, não muito rara, pode sugerir algum grau de instabilidade vasomotora.
	Millium sebáceo
	
	Pontos brancos na pele
	Localizados no nariz, queixo e fronte, devido a distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno, desaparecem em poucas semanas.
	Lanugo
	
	É o revestimento de pelos finos, suaves e abundantes que cobrem o corpo do feto durante a gravidez.
	Desaparecem em alguns dias. Mais presentes na região da escápula e do ombro em RN pré-termo.
	Manchas mongólicas
	
	Mancha arroxeada que muitos recém-nascidos possuem na região das nádegas e costas.
	Traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais. Mais comuns em negros e orientais. Regridem nos primeiros 4 anos de idade.
· Cuidado para não se referir como “mancha mongólica”
	Eritema tóxico
	
	Pequenas manchas vermelhas na pele logo após o nascimento ou após 2 dias de vida,
	Alteração dermatológica comum nos recém-nascidos, principalmente no rosto, tórax, braços e bumbum. Podem estar sob forma de pápulas, máculas e vesículas, e esparsas (separadas) ou confluentes (juntas). As secreções contidas nas lesões mostram migração eosinofílica. Regride espontaneamente em poucas horas e parece com impetigo.
	Impetigo
	
	Feridas por infecção ao redor do nariz e boca
	Geralmente causada por Staphylococcus aureus, iniciam com lesões eritematosas e evoluem para bolhas. Se propagam por inoculação, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tratar com antibióticos tópicos, podendo chegar em sistêmicos.
	Máculas vasculares
	
	Manchas de cor salmão que desaparecem à pressão.
	Presentes na nuca, pálpebra superior e fronte. Desaparecem em alguns meses. Estão presentes em 25% dos adultos. 
	Hemangioma
	
	Formas vasculares extensas e elevadas.
	Podem ter significado patológico. Se, por ex. estiverem no segmento cefálico e face, de coloração vinhosa, podem estar associadasa angiomas das leptomeninges (síndrome de sturge-weber), estando relacionadas a convulsões e hemiplegias. Se for hemangioma cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, pode crescer até o primeiro ano de vida e depois regredir.
	Icterícia
	
	Cor amarelada decorrente da impregnação da bilirrubina.
	É comum em crianças com idade de 48 a 120h de vida. Deve ser investigada o quanto antes. Após 48h de vida pode ser fisiológica ou patológica. Deve-se descrever a intensidade e a distribuição no corpo.
	Equimoses
	
	Extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos da pele que se rompem formando uma área de cor roxa e, normalmente, está relacionada a traumas, contusões ou efeito colateral de alguns medicamentos.
	Mancha geralmente decorrente de trauma durante o parto nos RN prematuros. Se for no rosto, é chamada de máscara cianótica/equimótica.
	Petéquias
	
	As petéquias são pequenas manchas vermelhas ou marrom que surgem geralmente aglomeradas, mais frequentemente nos braços, pernas ou barriga, podendo também surgir na boca e nos olhos.
	Se restritas ao rosto, não são motivo de preocupação, mas quando generalizadas devem ser investigadas, A reabsorção do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos níveis de bilirrubina. 
	Vérnix
	
	O vérnix é uma substância esbranquiçada e gordurosa, com textura parecida a do queijo ou da cera, que recobre a pele dos recém-nascidos.
	Protege e funciona de isolante térmico para o bebe. Geralmente sai sozinho ou pode ser retirado após algumas horas do nascimento. Em RN a termo é mais visto em genitália feminina entre os pequenos e os grandes lábios.
Dorso e Coluna vertebral
· A inspeção é feita com o RN em decúbito ventral. Esperar-se que não existam curvaturas observadas no decorrer da vida, aberturas, massas e regiões amolecidas na linha da coluna vertebral. Qualquer um desses sinais requer uma avaliação cuidadosa pela possibilidade de representarem má-formação.
· Após posicionar o recém-nascido em decúbito ventral, observa-se a simetria do dorso e das dobras do glúteo. Esse é um momento oportuno também para a verificação do reflexo de curvatura do tronco
· O RN deve ser virado de costas e mantido de face para baixo sobre a mão do examinador. Devem-se examinar especialmente as áreas baixas e sacras. Dá-se atenção especial à pesquisa de fístulas, cistos pilonidais e pequenas tumefações na linha média que possam indicar uma meningocele ou outra anomalia
REFERÊNCIAS:
1.BRASIL.Ministério da Saúde. Atenção a Saúde do Recémnascido: Guia para os profissionais de Saúde. Brasília: MS, v.1, 2014.
2.SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. Hipoglicemia no Período Neonatal. SBP, 2014.
3.SBP. Departamentos de Cardiologia e Neonatologia. Diagnóóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal. SBP, 2011.
4.BRUGGMANN, O.M.; OLIVEIRA, M. E.; SANTOS, E. K. A. Enfermagem na Atenção Obstétrica e Neonatal. Curitiba:
Progressiva, 2011.
5.GOMES, Maysa Luduvice. Enfermagem Obstétrica: Diretrizes Assistenciais. Rio de Janeiro: UERJ, 2010.
6.RICCI, Susan S. Enfermagem Materno-neonatal e Saúde da Mulher. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
7.BURROUGHS, Arlene. Uma Introdução à Enfermagem Materna. 6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
8.https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4283523/mod_resource/content/1/PROENF_SMN_C2M4_anamnese_baixa.pdf
CONSULTA DE PUERICULTURA:
Puericultura é a consulta periódica de uma criança feita com o propósito de avaliar seu crescimento e desenvolvimento de maneira próxima. Durante essas consultas deve-se realizar orientações educativas, ações de promoção da saúde, ações relacionadas à prevenção de doenças e observação dos riscos e vulnerabilidades sob a qual está submetida a respectiva criança.
· Nos primeiros 2 anos de vida as consultas são mais frequentes devido ao processo de crescimento e desenvolvimento ser mais intenso, por isso, no 1° ano de vida é recomendado um mínimo de 7 consultas de rotina, na 1°/2°/4°/6°/9° e 12° mês.
· No 2° ano de vida, deve se ter um mínimo de 2 consultasde rotina: no 18°e 24° mês. A partir dos 2 anos de idade as consultas podem se tornar anuais.
ANAMNESE:
A anamnese deve ser completa, com todos os itens de uma anamnese comum, mas devendo também abordar: 
· Antecedentes pessoais da criança com informações desde a sua concepção, com ênfase nos antecedentes patológicos e alimentares, questionando acerca da gestação, nascimento e período neonatal.
· Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) onde é preciso colher um relato da família sobre o aparecimento de habilidades motoras, aquisição de linguagem gestual e falada, controle esfincteriano e desenvolvimento socioafetivo da criança com membros da família e amigos.
· Antecedentes vacinais devendo além de registrar as vacinas tomadas e períodos em que foram realizadas, registrar eventos adversos (locais ou sistêmicos) caso tenham ocorrido.
História de formação da família, relacionamento dos pais e aceitação da criança neste processo.
· Habitação é um ponto importante para a compreensão do profissional acerca das condições de vida e saúde da criança e sua família, de modo a conseguir compreender se existem fatores de risco para doenças respiratórias, infecto-parasitárias e dermatológicas.
· Hábitos atuais da criança também devem ser questionados à família, abarcando seus respectivos hábitos: alimentares, intestinais, urinários, sono, higiene corporal e bucal, lazer e atividade física. Neste ponto, é relevante também questionar, quanto tempo a criança fica exposta a telas de telefone, tablets, televisão, etc.
EXAME FÍSICO NA PUERICULTURA:
· Dados antropométricos: Nesta etapa do exame físico deve-se realizar as medidas de: peso, comprimento/altura, índice de massa corpórea (IMC), perímetro cefálico, perímetro torácico (até os 3 anos de idade) e circunferência abdominal.
· As informações do peso, altura, IMC e perímetro cefálico devem ser transpostas para as curvas disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e as informações devem ser compartilhadas com os pais.
· Ausculta cardíaca: Assim como em todo atendimento médico, a ausculta da frequência cardíaca (FC) deve ser realizada na Puericultura. Logo, é importante saber as faixas de FC, bem como a FC média em cada etapa da infância, podendo em caso de discrepâncias pensar em possibilidades diagnósticas:
· Aferição da pressão arterial: Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se que a pressão arterial (PA) seja aferida em crianças uma primeira medida aos 3 anos de idade e segunda medida aos 6 anos, no entanto, outras referências não fazem menção a idades específicas para a medida
DIAGNÓSTICOS:
· Ao final de toda consulta de Puericultura devem ser elaborados no mínimo 6 diagnósticos (havendo outros diagnósticos estes devem ser elencados após). Podemos usar o mnemônico “CEVADA” para memorizar estes diagnósticos:
ANOTAÇÃO:
Lactente compareceu à URAP Hidalgo de lima acompanhada pela sua mãe para realizar consulta de puericultura. Mãe não refere queixas e segue com a amamentação exclusiva. Ao exame físico: não foram identificadas alterações. Realizados medidas antropométricas: Peso: 4, 300 kg, Estatura: 52 cm, Perímetro cefálico 34 cm. Encontra-se dentro dos padrões estabelecidos. Mãe orientada sobre a importância do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e complementação da amamentação a partir dos 6 meses, com legumes, frutas e verduras.
REFERENCIAS:
SANARMED. CONSULTA DE PUERICULTURA. Disponível em: https://www.sanarmed.com/resumo-de-puericultura-consultas-anamnese-exame-fisico-e-diagnosticos.
VACINAÇÃO
	Anexo III - Calendário do Adulto e do Idoso
	VACINA
	PROTEÇÃO CONTRA
	COMPOSIÇÃO
	Nº DOSES
	IDADE 
RECOMENDADA
	INTERVALO ENTRE AS DOSES
	VOLUME DA DOSE*
	VIA DE ADMINISTRAÇÃO
	LOCAL DE APLICAÇÃO
	AGULHA 
HIPODÉRMICA 
RECOMENDADA 
(dec/mm)
	
	
	
	 ESQUEMA BÁSICO
	REFORÇO
	
	RECOMENDADO
	MÍNIMO
	
	
	
	
	Hepatite B (HB recombinante)
	Hepatite B
	Antígeno recombinante de superfície do vírus purificado
	 Iniciar ou completar 3 doses, de acordo com histórico vacinal
	-
	-
	2ª dose 1 mês após 1ª dose, 
3ª dose 6 meses após 1ª dose 
	2ª dose: 1 mês após 1ª. 3ª dose 4 meses após
1ª dose
	0,5 mL ou 1mL a depender do laboratório produtor 
e/ou da idade que será administrada
	Intramuscular
	Músculo deltoide
	20x5,5
25x6 
25x7 
30x7
	Difteria, Tétano (dT)
	Difteria e Tétano
	 Toxoides diftérico e tetânico purificados, inativada
	 Iniciar ou completar 3 doses, de acordo com histórico vacinal
	A cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves, deve-se reduzir este intervalo para 5 anos.
	-
	60
dias
	30
dias
	0,5 mL
	Intramuscular
	Deltoide, Vasto lateral da coxa , dorsoglúteo ou ventroglúteo 
	20x5,5
25x6 
25x7 
30x7
	Febre Amarela (Atenuada) 
(1)
	Febre Amarela
	Vírus vivo atenuado
	Dose única 
	Reforço, caso a pessoa tenha recebido uma 
dose da vacina antes de completar 5 (cinco ) anos de idade
	-
	-
	-
	0,5 mL
	Subcutânea
	Região deltoideana 
	13x4,5
	Sarampo,Caxumba, Rubéola 
(SCR) (2) (3)
	Sarampo, Caxumba e Rubéola
	Vírus vivo atenuado
	2 doses (20 a 
29 anos) 1 dose 
(30 a 59 anos) 
(verificar a situação vacinal anterior)
	-
	-
	-
	30
dias (Se 2 
doses)
	0,5 mL
	Subcutânea
	Região deltoideana
	13x4,5
	Influenza
(4)
	 Influenza
	Vírus fracionado, inativado
	1 dose
	Dose anual
	60 anos
	-
	-
	0,5 mL
	Intramuscular
	Músculo deltoide
	20x5,5
25x6 
25x7 
30x7
	Pneumocócica 23-valente (Pncc 23) (5)
	Meningites bacterianas, Pneumonias, Sinusite etc.
	Polissacarídeo capsular de 
23 sorotipos pneumococos
	1 dose
	Se necessário 5 anos após 1ª dose
	60 anos
	-
	-
	0,5 mL
	Intramuscular
	Músculo deltoide
	20x5,5
25x6 
25x7 
30x7
(1) A recomendação de vacinação contra a febre amarela é para todo Brasil, devendo seguir o esquema de acordo com as indicações da faixa etária e situação vacinal. Para pessoas com 60 anos e mais, o serviço de saúde deverá avaliar a pertinência da vacinação de acordo com o cenário epidemiológico da doença.
(2) As pessoas que tiverem esquema vacinal completo, independente da idade em que foram vacinadas, não precisam receber doses adicionais. 
(3) Indicada vacinação em bloqueios de casos suspeitos de sarampo e rubéola a partir dos 6 meses. Adultos até 29 anos e profissionais de saúde (de qualquer idade), recomenda-se duas doses da vacina SCR, com intervalo de 30 dias. Após a aplicação da vacina, recomenda-se não engravidar por um período de 30 dias.
(4)É ofertada durante a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza, conforme os grupos prioritários definidos no Informe da Campanha. Para as crianças não indígenas de seis meses a menores de seis anos de idade (cinco anos, 11 meses e 29 dias) e para as crianças indígenas de 
(5) Esta vacina está indicada para pessoas a partir dos 60 anos de idade em condições clínicas especiais (acamados, hospitalizados ou institucionalizados) e população indígena a partir dos 5 (cinco) anos de idade.
*Pode variar de acordo com fabricante. Verificar indicação na Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação
	Anexo IV - Calendário da Gestante
	VACINA
	PROTEÇÃO CONTRA
	COMPOSIÇÃO
	Nº DOSES
	IDADE 
RECOMENDADA
	INTERVALO ENTRE AS DOSES
	VOLUME DA DOSE*
	VIA DE 
ADMINISTRAÇÃO
	LOCAL DE APLICAÇÃO
	
	
	
	 ESQUEMA BÁSICO
	REFORÇO
	
	RECOMENDADO
	MÍNIMO
	
	
	
	Hepatite B (HB recombinante)
	Hepatite B
	Antígeno recombinante de 
superfície do vírus purificado
	Iniciar ou completar 3 doses, de 
acordo com histórico vacinal
	-
	-
	2ª dose 1 mês após 
1ª dose, 3ª dose 6 meses após 1ª dose 
	2ª dose: 1 mês após 1ª. 3ª 
dose 4 meses após
1ª dose
	0,5 mL ou1mL a depender do 
laboratório 
produtor e/ou da 
idade que será administrada
	Intramuscular
	Músculo deltoide
	Difteria, Tétano (dT adulto)
	Difteria e Tétano 
	Bactéria morta de toxide difterico e tetanico
	 Iniciar ou completar 3 doses, de 
acordo com histórico vacinal
	A cada 10 anos. 
Ferimentos graves, deve-se reduzir este intervalo para 5 anos
	-
	60
dias
	30
dias
	0,5 mL
	Intramuscular
	Deltóide, vasto lateral da coxa , 
dorsoglúteo ou ventroglúteo
	Difteria, Tétano, Pertussisacelular (dTpa adulto) (1)
	Difteria Tétano Coqueluche
	Toxoides diftérico e tetânico purificados e componentes acelulares da 
coqueluche inativada
	1 dose
	1 dose a cada gestação
	Gestantes a partir da 20ª semana de gravidez
	60 dias após dT
	30 dias após dT
	0,5 mL
	Intramuscular
	Deltóide, vasto lateral da coxa , 
dorsoglúteo ou ventroglúteo
	Influenza
(2)
	 Influenza
	Vírus fracionado, inativado 
	1 dose
	Dose anual
	-
	-
	-
	0,5 mL
	Intramuscular
	Músculo deltoide
(1) Gestantes que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante o período gestacional, administrar 1 (uma) dose de dTpa no puerpério (até 45 dias), o mais precocemente possível. A vacina dTpa também será ofertada para todos os profissionais de saúde. Gestantes sem histórico vacinal da dT, administrar 2 (duas) doses da vacina dupla adulto (dT) e 1 (uma) dose da vacina dTpa a partir da 20ª semana de gestação
(2) É ofertada durante a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza, administrar esta vacina em qualquer idade gestacional. Administrar no puerpério caso a vacina não tenha sido administrada durante a gestação *Pode variar de acordo com fabricante. Verificar indicação na Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação.
	VACINA
	PROTEÇÃO CONTRA
	COMPOSIÇÃO
	Nº DOSES
	IDADE RECOMENDADA
	INTERVALO ENTRE AS DOSES
	VOLUME DA DOSE**
	VIA DE ADMINISTRAÇÃO
	LOCAL DE APLICAÇÃO
	AGULHA HIPODÉRMICA RECOMENDADA (dec/mm)
	
	
	
	 ESQUEMA 
BÁSICO
	REFORÇO
	
	RECOMENDADO
	MÍNIMO*
	
	
	
	
	BCG (1)
	Formas graves de tuberculose, meníngea e miliar
	Bactéria viva atenuada
	Dose única
	-
	Ao nascer
	-
	-
	0,1 mL e 0,05 mL, a depender do 
laboratório produtor 
e/ou da idade que será administrada
	Intradérmica
	Inserção inferior do músculo deltoide direito
	13x3,8
	Hepatite B
(2)
	Hepatite B
	Antígeno recombinante de superfície do vírus purificado
	Dose ao nascer 
	-
	Ao nascer
	-
	-
	0,5mL
	Intramuscular
	Vasto lateral da coxa 
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
	Poliomielite 1,2,3 (VIP - inativada)
	Poliomielite
	Vírus inativado tipos 1, 
2, e 3
	3 doses
	2 reforços com a vacina 
VOP
	2 meses, 4 meses e 6 meses
	60 dias
	30 dias
	0,5 mL
	Intramuscular
	Vasto lateral da coxa
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
	Poliomielite 1 e 3 (VOP - atenuada)
	Poliomielite
	Vírus vivo atenuado tipos 1 e 3
	-
	 2 doses de reforço 
	15 meses e 4 anos
	-
	1º ref. 6 meses após 3ª dose da 
VIP , 2º ref. 6 meses após 1º ref.***
	2 gotas
	Oral 
	Cavidade oral
	-
	Rotavírus humano G1P1 
(VRH) (3)
	Diarreia por 
Rotavírus
	Vírus vivo atenuado
	2 doses
	-
	1ª dose: 2 meses 
 2ª dose: 4 meses 
	60 dias
	30 dias****
	1,5 mL
	Oral
	Cavidade oral
	-
	DTP+Hib+HB
(Penta)
	Difteria, Tétano, 
Coqueluche, 
Haemophilus influenzae B e
Hepatite B
	Toxoides diftérico e tetânico purificados e 
bactéria da coqueluche inativada. 
Oligossacarídeos conjugados do HiB, 
antígeno de superfície de HB. 
	3 doses
	2 reforços com a vacina 
DTP
	1ª dose: 2 meses 2ª dose: 4 meses 3ª dose: 6 meses
	60 dias
	30 dias*****
	0,5 mL
	Intramuscular
	Vasto lateral da coxa
	20 x 5,5 
25 x 6
25 x 7
	Pneumocócica 10 valente
(Pncc 10) (4)
	Pneumonias, 
Meningites, Otites, 
Sinusites pelos sorotipos que compõem a vacina
	Polissacarídeo capsular de 10 sorotipos pneumococos
	2 doses
	Reforço
	1ª dose: 2 meses 2ª dose: 4 meses Reforço: 12meses
	60 dias
	30 dias da 1ª para 2ª dose e de 60 dias da 2ª dose para o reforço
	0,5 mL
	Intramuscular 
	Vasto lateral da coxa
	20 x 5,5 
25 x 6
25 x 7
	Meningocócica C (conjugada) 
(4)
	Meningite meningocócica tipo 
C
	Polissacarídeos capsulares purificados da Neisseria 
meningitidis do sorogrupo C 
	2 doses
	1º reforço
	 1ª dose: 
3 meses 2ª dose: 5 meses 
1º Reforço: 12 meses
	60 dias
	30 dias da 1ª para 2ª dose e de 60 dias da 2ª dose para o 1º reforço
	0,5 mL
	Intramuscular
	Vasto lateral da coxa 
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
	Febre Amarela (Atenuada) (5)
	Febre Amarela 
	Vírus vivo atenuado
	1 dose
	Reforço
	Dose: 9 meses Reforço: 4 anos de idade
	-
	30 dias
	0,5 mL
	Subcutânea 
	Região deltoideana 
	13x4,5
	Sarampo, Caxumba, Rubéola 
(SCR) (6)
	Sarampo, Caxumba e Rubéola
	Vírus vivo atenuado
	2 doses (1ª dose com SCR e 2ª dose com SCRV)
	-
	12 meses
	-
	30 dias
	0,5 mL
	Subcutânea
	Região deltoideana
	13x4,5
	Sarampo, Caxumba, Rubéola, 
Varicela (SCRV) (4) (7)
	Sarampo, Caxumba
Rubéola e Varicela
	Vírus vivo atenuado
	1 dose 
(corresponde a segunda dose da 
SCR e primeira de varicela)
	-
	15 meses
	-
	-
	0,5 mL
	Subcutânea 
	Região deltoideana 
	13x4,5
	Hepatite A (HA) (4)
	Hepatite A
	Antígeno do vírus da hepatite A, inativada
	1 dose
	-
	15 meses
	-
	-
	0,5 mL
	Intramuscular 
	Vasto lateral da coxa
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
	Difteria, Tétano,
Pertussis (DTP)
	Difteria Tétano 
Coqueluche
	Toxoides diftérico e tetânico purificados e bactéria da 
coqueluche, inativada
	Considerar doses anteriores (3 doses)
	2 reforços 
	1º reforço: 15
meses 2º 
reforço: 4 anos de idade
	1º ref. 9 meses após 3ª dose. 2º ref. 3 anos após 1º ref.
	1º ref. 6 meses após 3ª dose , 2º 
ref. 6 meses após 1º ref.
	0,5 mL
	Intramuscular 
	Vasto lateral da coxa em crianças < 2 anos e deltóide em crianças ≥ 2 anos
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
	Difteria, Tétano (dT)
	Difteria e Tétano
	Toxoides diftérico e 
tetânico purificados, inativada
	3 doses 
Considerar doses anteriores com penta e DTP 
	A cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves a cada 5 anos
	A partir dos 7 anos
	60 dias
	30 dias
	0,5 mL
	Intramuscular 
	Deltoide, Vasto lateral da coxa, dorsoglúteo ou ventroglúteo
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
30 x 7
	Papilomavírus humano (HPV)
	Papilomavírus 
Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante)
	Partícula da cápsula do vírus antígeno de superfície
	2 doses
	-
	De 09 a 14
anos para meninas; de 11 a 
14 anos para meninos
	2ª dose:
6 meses após 1ª dose
	2ª dose: 6 meses após 1ª dose
	0,5 mL
	Intramuscular
	Músculo deltoide
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
	Pneumocócica 23-valente 
(Pncc 23) (8)
	Meningites bacterianas, 
Pneumonias, Sinusite etc.
	Polissacarídeo capsular de 23 sorotipos pneumococos
	1 dose
	Uma dose a depender da situação vacinal anterior 
com a PNM10v
	a partir de 5 anos para os povos indígenas
	-
	-
	0,5 mL
	Intramuscular 
	Músculo deltoide
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
	Varicela (9)
	Varicela
	vírus vivo atenuado
	1 dose 
(corresponde a segunda dose da varicela)
	-
	4 anos
	-
	30 dias
	0,5mL
	Subcutânea 
	Região deltoideana ou Vasto lateral da 
coxa 
	13x4,5
	Influenza
(10)
	 Influenza
	Vírus fracionado, inativado 
	1 dose ou duas doses
	Dose anual
	6 meses a menores de 6 anos
	-
	-
	0,25 mL ou 0,5 mL a depender da idade******
	Intramuscular 
	 Vasto lateral da coxa em crianças < 2 anos e deltóide em crianças ≥ 2 anos
	20 x 5,5
25 x 6
25 x 7
(1) Devido a situação epidemiológica do país é recomendável que a vacina BCG seja administrada na maternidade. Caso não tenha sido administrada na maternidade aplicá-la na primeira visita ao serviço de saúde. Crianças que não apresentarem cicatriz vacinal após receberem a dose da vacina BCG não precisam ser revacinadas.
(2)A vacina Hepatite B deve ser administrada nas primeiras 24 horas, preferencialmente, nas primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Esta dose pode ser administrada até 30 dias após o nascimento. Crianças até 6 (seis) anos 11 meses e 29 dias, sem comprovação ou com esquema vacinal incompleto, iniciar ou completar esquema com penta que está disponível na rotina dos serviços de saúde, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias, conforme esquema detalhado no tópico da vacina penta. Crianças com 7 anos completos sem comprovação ou com esquema vacinal incompleto: completar 3 doses com a vacina hepatite B com intervalo de 30 dias para a 2ª dose e de 6 meses entre a 1ª e a 3ª.
(3)A idade mínima para a administração da primeira dose é de 1 mês e 15 dias e a idade máxima é de 3 meses e 15 dias. A idade mínima para a administração da segunda dose é de 3 meses e 15 dias e a idade máxima é de 7 meses e vintee 29 dias. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não repita a dose. Nestes casos, considere a dose válida.
(4)Administrar 1 (uma) dose da vacina Pneumocócica 10V (conjugada), da vacina Meningocócica C (conjugada), da vacina hepatite A e da vacina tetra viral em crianças até 4 anos (4 anos 11 meses e 29 dias) de idade, que tenham perdido a oportunidade de se vacinar. 
(5)A recomendação de vacinação contra a febre amarela é para todo Brasil, devendo seguir o esquema de acordo com as indicações da faixa etária e situação vacinal.
(6) Indicada vacinação em bloqueios de casos suspeitos de sarampo e rubéola a partir dos 6 meses. Em menores de 2 anos, não pode ser aplicada simultaneamente com a vacina da Febre Amarela, estabelecendo o intervalo mínimo de 30 dias.
 (7) A vacina tetra viral corresponde à segunda dose do tríplice viral e à primeira dose da vacina varicela. Nesta dose poderá ser aplicada a vacina tetra viral ou a vacina tríplice viral e vacina varicela (monovalente).
(8) Esta vacina está indicada para população indígena a partir dos 5 (cinco) anos de idade.
(9)A vacina varicela pode ser administrada até 6 anos, 11 meses e 29 dias. Esta vacina está indicada para toda população indígena a partir dos 7 (sete) anos de idade, não vacinada contra varicela.
(10)É ofertada durante a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza, conforme os grupos prioritários definidos no Informe da Campanha. Para as crianças não indígenas de seis meses a menores de seis anos de idade (cinco anos, 11 meses e 29 dias) e para as crianças indígenas de seis meses a menores de nove anos de idade (oito anos, 11 meses e 29 dias), fazendo a vacina pela primeira vez, deverão receber duas doses, com 1 mês de intervalo.