8- Mecanismos e assistência ao parto pélvico

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Bibliografia: aula da prof. Aureliana B. Nóbrega 
Apresentação pélvica 
• Definição: feto disposto longitudinalmente com as 
nádegas situadas no estreito superior. 
• Incidência: 3 a 4% → termo. Nas gestações 
prematuras, a incidência chega a 25%. 
• Ponto de referência: sacro. 
• Linha de orientação: sulco interglúteo. 
Classificação 
1. Pelvipodálica ou pélvica completa 
 
2. Pélvica simples ou incompleta modo de nádegas: 
quando a pelve e os membros inferiores estão em 
extensão. 
 
3. Pélvica incompleta, variedade de pés ou de joelhos 
 
A versão espontânea pode ocorrer em qualquer 
momento antes do parto, mesmo depois de 40 semanas. 
Quanto mais avançada a idade gestacional, menor a 
chance de isso ocorrer, mas é possível sim. 
• Fatores etiológicos: prematuridade, oligo ou 
polihidrâmnio, cordão umbilical curto, gestação 
múltipla, primiparidade e condições fetais 
(malformações, hidrocefalia, anencefalia), 
condições uterinas (tumores uterinos, como 
miomas, que podem deformar a cavidade uterina, 
malformações congênitas uterinas). 
Na maioria das gravidezes, no entanto, a 
apresentação pélvica parece ser uma ocorrência casual. 
Diagnóstico 
• Desconforto subcostal 
• Percepção de chutes no abdome inferior – pelve 
• Manobras de Leopold: identifica o colo pélvico – 
as nádegas, quando seria esperado encontrar o 
polo cefálico. 
• Ecografia pode confirmar 
• Toque vaginal intraparto (diagnóstico diferencial 
com apresentação de face edemaciada) 
Ultrassonografia 
• Confirmar diagnóstico 
• Tipo de apresentação 
• Estimar peso fetal 
• Excluir anomalias fetais, placentárias e do líquido 
amniótico. 
Possibilidades de manejo 
• Versão cefálica externa (VCE): imagem a seguir; 
com uma das mãos leva o polo pélvico, que se 
encontra na escavação pélvica, e a outra mão 
segurando o polo cefálico, fazendo ele girar, de 
forma que o polo cefálico ocupe a escavação 
pélvica. A manobra deve ser feita por um 
profissional treinado, em um ambiente em que a 
paciente possa ser submetida a um parto cirúrgico 
de urgência, em caso de complicações, e que o 
bebe possa ser monitorizado em caso de 
sofrimento fetal. 
• Cesariana planejada 
 
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• Parto transpelvino planejado com cuidador 
capacitado, em mulheres que desejam ter um 
parto vaginal e atendam a critérios de seleção. 
 
• Contraindicações 
o Gestação múltipla 
o Placenta prévia: risco de sangramento e 
morte materna e fetal; se a placenta é 
prévia, já é contraindicação a parto 
vaginal. 
o Frequência cardíaca fetal (FCF) não 
tranquilizadora. 
o Insuficiência uteroplacentária: 
sofrimento fetal 
o Anomalias uterinas. 
• Complicações: FCF não tranquilizadora (em geral, 
se resolve espontaneamente) em 40% dos casos; 
necessidade de cesariana de emergência. 
o Raras: descolamento prematuro de 
placenta, hemorragia materna, 
hemorragia fetal, nó de cordão. 
o Improváveis: morte fetal, morte materna 
por embolia de líquido amniótico. 
Parto normal vs. cesariana 
• TERM BREECH TRIAL (2000): uma política de 
cesariana planejada para apresentação pélvica 
termo foi associada com uma diminuição grande 
na mortalidade e morbidade neonatais, com 
aumento modesto em curto prazo da morbidade 
materna, em comparação com uma política de 
parto vaginal planejado. 
Desfechos 
• Em todo o mundo, depois da publicação do TBT, 
houve aumento das taxas de cesarianas em casos 
de apresentação pélvica. 
• Muitos obstetras perderam ou não chegaram a 
desenvolver habilidade para assistir partos 
pélvicos. 
• Isso coloca em risco os casos de nascimento 
pélvico não planejado. 
• Vieses do TBT foram posteriormente 
apresentados. 
Vieses do TBT 
Violações do protocolo 
• Casos com hiperextensão da cabeça não excluídos 
(mais de 30% das mulheres não tinham exame de 
imagem para diagnosticar se havia hiperextensão) 
• Maior número de fetos pesando mais de 4.000g 
no braço do parto vaginal (5,8% vs. 3,1%) 
• Dos 16 óbitos perinatais, houve 2 pares de 
gêmeos, 1 anencéfalo e 2 natimortos antes do 
início do TP 
• Níveis diferentes de padrão de cuidado entre os 
centros participantes 
• Atendimento de % significativa dos partos 
vaginais por profissionais sem experiência com 
parto pélvico (18,5% por obstetras em 
treinamento) 
• Dos casos de morbidade/morte perinatal, 22/69 
(31,9%) foram atendidos por obstetras em 
treinamento ou sem experiência 
• Maior parte dos casos de morte perinatal no parto 
vaginal não foi relacionada com a via de parto. 
Em 2015, uma revisão da Cochrane, que incluiu 
três grandes ensaios, obteve as seguintes conclusões: 
• Uma política de cesarianas planejadas reduzirá a 
incidência global de nascimentos cefálicos e não 
eliminará totalmente os problemas do parto 
pélvico vaginal. 
• No TBT, no grupo alocado para cesárea 100/1041 
(9.6%) evoluíram para parto vaginal, 
principalmente porque o nascimento aconteceu 
antes da data agendada. 
• Desses, 22 (2.1%) tiveram partos difíceis; e seis 
(0.6%) tiveram trauma de parto 
(tocotraumatismo). 
• Com uma política de cesariana de rotina para 
apresentação pélvica a termo, a tempo, as 
habilidades clínicas de parto pélvico vaginal serão 
desgastadas, colocando as mulheres que têm 
parto vaginal em maior risco. 
Recomendações do ACOG (Colégio Americano de 
Ginecologia e Obstetrícia) 
 
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Tentar VCE a termo como alternativa a uma 
cesariana programada para mulher com apresentação 
pélvica a termo que deseja um parto vaginal de feto em 
apresentação de vértice. 
• Realizar cesariana programada se VCE não bem 
sucedida. 
• Parto vaginal razoável 
o Desejo materno 
o Seguindo protocolos hospitalares 
específicos (elegibilidade e manejo do 
parto) 
o Termo de consentimento 
o Equipe experiente 
Mecanismo de parto 
• Desprendimento do polo pélvico 
• Desprendimento da cintura escapular 
• Desprendimento da cabeça derradeira 
1. Desprendimento do polo pélvico 
Pode ser dividido em três momentos. 
I. Insinuação do diâmetro bitrocantérico no sentido 
oblíquo. 
II. Descida e rotação em 45° para se localizar no 
diâmetro anteroposterior. É nele que ocorre o 
desprendimento do polo pélvico. 
III. Desprendimento pélvico: inicialmente temos a 
saída do quadril anterior, a partir do movimento 
de retropulsão do cóccix pelo quadril posterior. Já 
externamente, ele vai sofrer uma rotação externa, 
com anteriorização do dorso. O dorso vai ficar 
voltado para cima. 
 
N++o momento do desprendimento pélvico, 
deve-se lembrar de duas manobras: manobra de Ritgen e 
Episiotomia. 
• Manobra de Ritgen: o profissional que está 
assistindo o parto faz a proteção do períneo com 
uma compressa. 
2. Desprendimento da cintura escapular 
I. Insinuação: biacromial no oblíquo 
II. Descida até a bacia mole e rotação de 45° AP 
III. Desprendimento A e P; soltam-se os braços 
 
Se notar alguma dificuldade na saída da escápula 
ou dos braços, pode lançar mão da manobra de Bracht. O 
profissional vai apreender o polo pélvico com as duas 
mãos e levar de encontro com a sínfise púbica. Isso ajuda 
no desprendimento dos membros inferiores, da cintura 
escapular e dos membros superiores. 
 
3. Desprendimento da cabeça derradeira 
Uma vez desprendendo escápulas, MMII e braços, 
vem o desprendimento da cabeça derradeira. 
I. Loca o suboccipicio na subpube 
II. Libera sucessivamente: circunferências SoM – SoF 
– SoB 
 
• Mauriceau: se a cabeça não vir como o esperado, 
lança mão dessa manobra. O obstetra coloca o 
corpo do bebê sobre a sua mão esquerda e os 
dedos indicador e médio dentro da boca, apoiado 
no assoalho da boca. A mão direita faz leve 
 
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pressão de encontro à mão que está dentro da 
boca, para que ocorra a flexão da cabeça e ela 
assim saia. Faz o movimento para cima, jogando o 
dorso de bebê de encontro à sínfise púbica 
materna. 
 
Protocolo tradicional 
• Assistência ao desprendimento do pólo pélvico 
semmanobras (muitos obstetras tracionam os 
membros na apresentação pélvica completa, o 
que deve ser evitado). 
• Desprendimento dos membros inferiores 
• Alça de cordão: puxar um pouco o cordão, para 
que ele fique solto e não ocorra tração nem 
compressão desse cordão. 
• Manobra de Bracht: auxilia na saída das escápulas 
e MMII. 
Manobras adicionais para desprendimento dos ombros e 
braços 
 
• Manobra de Lovset: rotação, tração e translação 
do eixo escapular por até 180 graus. O profissional 
vai fazer um movimento de rotação, uma leve 
tração e uma translação imaginando o eixo da 
cintura escapular. Esse movimento é por até 180 
graus. 
• Manobra de Rojas: basicamente a mesma 
manobra, só que o movimento é por mais de 180 
graus. 
 
• Manobra de Deventer-Muller: coloca o diâmetro 
biacromial em relação ao diâmetro anterior e 
realiza movimentos pendulares de elevação e 
tração fetal. 
 
• Manobra de Pajot: liberação dos braços fetais 
através da mão do obstetra na vagina, com o 
abaixamento do braço fetal. É interessante em 
apresentação de braços rendidos (para cima, em 
extensão). 
Encravamento da cabeça derradeira 
• Manobra de Mauriceau 
• Fórceps de Piper: somente em casos de 
apresentação pélvica, em que se precisa prestar 
assistência à cabeça derradeira. 
• Manobra de Zavanelli: empurra feto para dentro 
da vagina para cesárea; última opção. 
 
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Recomendo assistir essa aula: 
https://www.youtube.com/watch?v=2_V6LwlAaAc&ab_c
hannel=J%C3%BAlioArag%C3%A3o 
 
https://www.youtube.com/watch?v=2_V6LwlAaAc&ab_channel=J%C3%BAlioArag%C3%A3o
https://www.youtube.com/watch?v=2_V6LwlAaAc&ab_channel=J%C3%BAlioArag%C3%A3o