Proteção complexo dentino-pulpar

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Proteção do Complexo Dentino Pulpar
A proteção é eficiente para proteger a polpa garantindo uma longevidade da restauração e do elemento dental. Ou seja, a proteção do complexo dentina polpa compreende as manobras terapêuticas que possibilitam a conservação da vitalidade da polpa dental.
POLPA DENTAL
· 75% água
· 25% matéria orgânica
· Tecido conjuntivo frouxo especial
Funções
· Produção de dentina; a polpa produz a dentina secundária.
· Nutrição;
· Defesa;
· Sensibilidade (resposta dolorosa aos agentes agressores)
 (
O esmalte secretado depois vai
 
copiando a anatomia do dente
 
definida
 
pela
 
dentina.
A
 
dentina
 
protege
 
o
 
esmalte
 
e
 
a
 
polpa.
O esmalte é muito mineralizado,
 
consequentemente duro, a
 
dentina possui baixo modulo de
 
elasticidade, absorvendo o
 
impacto
 
das
 
forças
 
mastigatórias
 
sobre
 
o
 
esmalte.
 
(amortecendo)
)
Dentinogênese imperfeita – falha na formação de dentina, tem-se um problema também no esmalte. Por isso o CIV é utilizado também como uma dentina artificial, para que o esmalte sem suporte não precise ser removido .
DENTINA
· Túbulos dentinários
· Dentina Peritubular
· Dentina Intertubular
· Substrato permeável, hidrófilo e sensível
 
Na superficial menos túbulos e maior aérea de dentina intertubular substrato bom para proteção.
Na profunda número e diâmetro maior de túbulos, quanto mais próximo da polpa temos números maior de túbulos. Por isso é uma área mais critica a respeito da proteção complexo dentino polpa
Na dentina média começa a haver um aumento de túbulos e diminuição do substrato intertubular.
 (
Se desidratamos a dentina vai
 
haver
 
um
 
movimento
 
da
 
polpa
 
no
 
sentido de compensar a remoção
 
de água promovida pelo
 
ressecamento.
Polpa jovem tem uma melhor
 
capacidade
 
de
 
defesa
 
do
 
que
 
uma
 
polpa envelhecida (evitar o
 
envelhecimento da polpa com
 
esses estímulos, calor, desgaste,
 
bactéria
 
e
 
secagem).
) (
Independente do material que
 
usamos para proteção do
 
complexo
 
se
 
houver
 
presença
 
de
 
bactérias pode haver inflamação
 
e
 
necrose
 
pulpar.
Se não selarmos efetivamente os
 
túbulos dentinários pode ocorrer
 
uma
 
irritação
 
pulpar.
Durante acabamento e polimento
 
os movimentos devem ser
 
intermitentes para que não
 
geremos
 
calor
 
excessivo,
 
para
 
que
 
não
 
chegue
 
à
 
polpa.
)
POTENCIAL DE RESPOSTA DO COMPLEXO DENTINA-POLPA
· Condição clínica inicial do dente (polpa) – Quanto melhor a condição da polpa melhor a resposta.
· Quantidade e qualidade da dentina remanescente - visto que ela desempenha um papel de proteção a polpa.
· Idade do paciente
· Material protetor que será utilizado
Proteção indireta – Ainda não houve exposição ulpar. Proteção direta – é feita diretamente sobre a polpa.
PROTEÇAO PULPAR INDIRETA
FINALIDADES
· Bloquear os estímulos térmicos, elétricos e químicos decorrentes das restaurações e do meio bucal
· Manter um ambiente cavitário apropriado para a manutenção ou recuperação da condição pulpar
· Exercer ação terapêutica sobre o complexo dentina-pulpar
· Evitar ou reduzir a infiltração e o crescimento de bactérias sob as restaurações.
AGENTE DE PROTEÇÃO IDEAL
REQUESITOS
· Ser um bom isolante térmico e elétrico
· Ter propriedades bactericidas e/ou bacteriostáticas
· Apresentar adesão às estruturas dentais
· Estimular a recuperação das funções biológicas da polpa, favorecendo a formação de uma barreira mineralizada
· Favorecer a formação de dentina terciária ou esclerosada
· Ser inócuo a polpa, ou seja, não provocar injúrias pulpares.
· Apresentar resistência mecânica suficiente aos esforços de condensação dos materiais restauradores. Ex: utilizar hidróxido de cálcio e o amalgama sobre ele, o hidróxido não possui resistência mecânica, logo, ele pode fraturar. Ou seja, o ideal é além hidróxido utilizar uma base de ionômero de vidro para só então condensar o dente.
· Inibir a penetração de íons metálicos no dente. – Quando o amalgama começa a oxidar ele começa a liberar íons metálicos que podem penetrar nos túbulos dentinários que podem manchar o elemento dental.
· Evitar ou diminuir a penetração de bactérias na dentina e polpa
· Ser insolúvel no meio bucal
Não existe material de proteção ideal, muitas vezes fazemos associações de materiais.
AGENTE DE PROTEÇÃO
Indicação
· Profundidade da cavidade – dividida em 5 (divisão mecânica – pois nem sempre compreende a profundidade biológica do dente que é influenciada pelas características pulpares)
· Divisão mecânica – Superficial; Rasa; Média; Profunda e Muito profunda. Em pacientes mais velhos a polpa pode star retraída.
· Características pulpares – influencia na profundidade da cavidade.
· Material restaurador definitivo – Em cavidades superficial, rasa e media utilizamos os adesivos, pois eles já são capazes de funcionar como agente de proteção também.
Em resumo devemos levar em consideração a profundidade da cavidade mecânica, a profundidade biológica que vai variar de acordo com as características pulpares e o material restaurador definitivo.
Caso – necessidade de substituição de restauração.
Antes de fazermos isso DEVEMOS primeiro diagnosticar a situação pulpar.
CASO de infiltração.
Identificamos primeiro a partir de um exame radiográfico a extensão da lesão de carie. Associar o que vemos clinicamente e radiograficamente com as respostas aos estímulos no elemento dental.
O diagnostico pulpar possui 4 etapas
Conversamos com o paciente sobre a dor dele, no exame clínico checamos a margem se tem infiltração como está a situação da carie. Nos exames radiográficos checamos polpa, raiz. O endofrost é útil para checar a vitalidade da polpa.
Radiograficamente observamos a cavidade e vemos que não é muito profunda, removemos a restauração, refinamos o preparo e depois isolamos. Se tem envolvimento pulpar já se trabalha com o isolamento. O tecido cariado pode ser removido com curetas de dentina, desde que bem afiadas, como também podem ser removidos utilizando pontas carbides, pois ela nos da segurança de só desgastarmos tecido cariado e não desgastarmos dentina.
A INDICAÇÃO DE UM AGENTE PROTETOR DEPENDE:
· Profundidade biológica do preparo
· Tipo de dentina
· Material restaurador a ser utilizado
A cavidade é de profundidade média e a restauração vai ser realizada com amalgama, por isso não é necessário nenhum tipo de material de proteção. Teve regiões que houve uma deposição de dentina secundaria com isso obteve-se uma área maior mineralização nessa região, uma própria proteção feita pela dentina secundária.
A única coisa que vamos fazer é uma limpeza com fluoreto de sódio. (material manipulável) a limpeza da cavidade pode ser feita por um detergente biológico.
Ao usar o fluoreto de sódio o flúor que permanece sobre a dentina, diminui a possibilidade de carie secundária e também a sensibilidade pós-operatória pois ele consegue obliterar os túbulos dentinarios, a aplicação é feita por 1 minuto, feito isso, secamos a cavidade.
Feito isso condensamos o material restaurador e alisamos a escultura
Elemento dental com restauração de resina (com processo de infiltração) e lesão de carie na proximal. Sulco manchado na imagem.
Caso feito sobre isolamento absoluto, foi realizado um acesso melhor, uma proteção com tira matriz, para que durante o uso das canetas não ocorra um desgaste da estrutura dental na face proximal.
E ao final obtivemos uma cavidade media para restaurar com resina composta, nessa situação apenas o sistema adesivo é suficiente para formar uma boa camada hibrida.
AGENTE PARA SELAMENTO ADESIVO
Vantagens
· Formação da cama hibrida
· Boa adesão com o substrato
· Reforço da estrutura dental
Desvantagens
· Cavidades profundas:
· Adesão menor;
· Irritante pulpar; pois podem penetrar nos túbulos dentinarios o processo de adesão tem que ser muito forte nessa região e se o adesivo não for totalmente polimerizável, pois os monômeros que não foram fotopolimerizados poderãoatravessar o túbulo chegando a polpa gerando irritação e sensibilidade pós operatória.
· Sensibilidade pós-operatória;
Desorganização celular, necrose e odontoblastos e intenso processo inflamatório
Aplicação do acido no esmalte por 15s, passa para dentina, totalizando 15 s na dentina e 30 s no esmalte.
Single bond – aplicado com microbrush.
Restaura e ao final:
Uma restauração de resina e subjacente a ela uma área escura, indicativo de recidiva de carie.
Foi feito isolamento, remoção do tecido cariado com broca esférica, tanto a diamantada quanto a carbide devem ser compatíveis com o tamanho da lesão, no tecido amolecido o ideal é utilizar uma baixa rotação para evitar exposição pulpar.
Por essa cavidade estar profunda, necessitamos de uma proteção a mais além do sistema adesivo.
Para cavidades profundas o material de escolha é o CIV, que pode ser o convencional ou o modificado por resina, depende do que temos de exposição.
CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO
Vantagens
· Biocompatibilidade
· Libera flúor
· Adesividade;
· Coeficiente de expansão térmica similar ao da dentina.
Desvantagens
· Menor adesão a dentina que ao esmalte; pois ele necessita de cálcio e fosfato para ter uma melhor adesão, o esmalte tem maior quantidade que a dentina.
· Maior tempo de presa; em relação ao convencional.
· Citotóxico quando em contato direto com a polpa.
Material crítico
Insere o ionômero na cavidade,fotopolimeriza, passa o sistema adesivo, para isso é necessário fazer o condicionamento acido e proteger o elemento dentário vizinho e finaliza a restauração.
Trabalhamos com alta rotação para remover o material restaurador, a baixa não remove nenhum material restaurador nem esmalte. Remover depois o tecido cariado com a cureta ou carbide, é possível perceber a deposição de uma dentina mais mineralizada (secundária).
Foi utilizado CIV resinoso, utilizamos o primer para promover limpeza da cavidade fotopolimeriza, aspecto após a adição do primer e inserção do CIV resinoso.
Nessa região é preciso de uma superfície plana, por termos usado o CIV resinoso aplanamos essa superfície. Para finalizar a restauração em sessão única. Fazemos isso com uma ponta diamantada plana e finalizamos com inserção de amalgama.
	
CIMENTO DE HIDROXIDO DE CALCIO
Vantagens
· Obliterador dos túbulos dentinários
· Alcalinidade – bacteriostático e bactericida
· Biocompatível
Cavidades muito profundas quando trabalhamos com proteção indireta usamos um material mais alcalino, para não agredir a polpa. Quando tem uma espessura menor que 0,5mm separando cavidade e polpa é necessário antes da utilização do ionômero de vidro uma proteção com hidróxido de cálcio.
Em contato direto com o tecido pulpar:
· Estimula ação de fibroblastos – ponte de dentina e dentina reacional (favorecendo reparação)
· Favorece a reparação
Proteção indireta – 2 pastas sobre um bloco de vidro ou papel, mistura deforma homogênea e com um porta de cal leva a região que está muito profunda. Feito isso Ionomero e resina composta.
Restauração grande de resina composta. Após a remoção.
Bastante tecido cariado, cavidade muito profunda, que precisa de precisa de proteção, aplicação de hidróxido de cálcio e ionômero e resina composta. (acho que ela falou errado pois mostrou uma restauração com amalgama).
TRATAMENTO EXPECTRANTE
OBJETIVOS
· Evitar uma exposição pulpar por carie
· Remineralizar parte da dentina descalcificada remanescente
· Estimular a formação de dentina reparadora
DUAS SESSÕES CLÍNICAS
· Primeira sessão
· Segunda sessão TRATAMENTO EXPEXTANTE Indicações
· Quando houver risco de exposição pulpar
· Pacientes jovens – pois eles têm maior capacidade de resposta positiva da polpa.
· Ausência de inflamação pulpar irreversível – resposta boa da polpa.
Contra-indicações
· Sintomas de inflamação pulpar irreversível
· Necrose pulpar
· Evidência radiográfica de degeneração pulpar ou periapical
· CASO INICIAL – restauração com amalgama
Quantidade grande de tecido cariado, com restauração muito próxima a polpa.
Com uma cureta removemos o que restou aqui.
Exposição da parede de fundo, removemos a carie das paredes laterais e na parede de fundo com muito cuidado, notamos possibilidade de exposição paramos.
Realizamos uma limpeza com água de hidróxido de cálcio que é obtida pela mistura da agua destilada e o pó do hidróxido de cálcio, feito isso colocamos o pó do hidróxido de cálcio na região mais profunda, pois ele vai induzir formação de dentina, colocado com porta amalgamas pequenininho (específicos)
Ao colocarmos o pó vamos dar ligeiras batidinhas com algodão para que ele fique bem condensado, jogamos um jato de ar nas demais paredes, pois o hidróxido é extremamente solúvel, então ele não pode ficar nas paredes externas, pois pode ocorrer uma solubilidade levando a infiltração.
Após colocar o hidróxido de cálcio em pó, colocamos ele em pasta para prender e fixar melhor o pó. E fazemos a restauração com Ionômero ou resina composta, pois essa restauração vai permanecer em torno de 45 dias a 60, para que a polpa tenha a capacidade de se defender e remineralizar a camada de tecido amolecido que ficou (próximo a polpa) normalmente não está contaminada, logo, o hidróxido auxilia na formação de dentina secundaria endurecendo novamente aquela camada.
Segunda sessão – teste de vitalidade, radiografia, analisar formação de tecido endurecido e ausência de inflamação periapical, se houver, indicativo de falha no tratamento expectante.
Segunda sessão: todo material restaurador precisa ser removido. Pois ainda existe tecido amolecido na parede de fundo que pode ou não ter mineralizado.
Após a remoção do tecido cariado, realizamos a proteção pulpar com hidróxido de cálcio pasta-pasta, aplicação do Ionômero de vidro e restauração definitiva. Temos que proservar paciente volta com 3, 6, 12, 18 e 24 meses.
Tem a finalidade de manter a vitalidade da polpa e manter suas funções básicas.
PROTEÇÃO PULPAR DIRETA
· Tratamento conservador do dente;
· Mantem a vitalidade pulpar;
· Mantem a sensibilidade;
· Mantem os sistemas de defesa natural;
· Permite o desenvolvimento radicular; Em odontopediatria crianças chegam com lesões de carie profundas, nesse caso é muito importante a proteção pulpar para o desenvolvimento radicular.
· Permite a cicatrização tecidual.
PROTEÇÃO PULPAR DIRETA
· Capeamento pulpar direto – colocamos o material restaurador diretamente sobre a exposição pulpar sem remover nenhuma porção da polpa.
· Curetagem pulpar – Removemos a porção mais superficial da polpa antes de colocar o agente de proteção ali.
· São distintos, mas a finalidade é a mesma recuperar sem a necessidade de tratamento endodôntico.
· Exposição pulpar acidental – não tem mais tecido cariado, então as bactérias não entraram em contato com a polpa.
· Polpa deve estar sadia.
Os materiais utilizados devem induzir a formação de tecido duro, para fechar a comunicação entre o material restaurador e a polpa. de dentina ele trabalha exclusivamente por contato com a polpa.
2 materiais utilizados para proteção do complexo dentino pulpar.
O hidróxido para proteção direta criação de ponte de dentina ele trabalha exclusivamente por contato com a polpa.
De forma indireta, em um tratamento expectante, o hidróxido vai estimular a formação de dentina secundaria tentando remineralizar a dentina amolecida (não contaminada).
Surgiu para endodontia, mas passou a ser usado para tratamento conservador na polpa.
MTA é a melhor escolha em casos de regiões que precisa de boas propriedades mecânicas, comparado ao hidróxido.
Dente escurecido.
Foi feita o isolamento absoluto, proteção do dente vizinho e remoção da carie.
Após remoção e secagem, notou-se pequena exposição pulpar. Foi feita a irrigação e aspiração com solução fisiológica promoveu uma hemostasia, secagem e colocação de otosporin (corticoide que preveni situação de inflamação ondea polpa fiocu exposta.
Foi colocado o pó do hidróxido de cálcio apenas na região da exposição. ( o pó parece ter uma melhor ação na formação de dentina secundaria) depois foi posto a pasta de hidróxido de cálcio, depois Ionômero de vidro e resina composta.
Ainda com tecido cariado, nesse caso , se for muito grande passamos para uma curetagem. Usamos uma bolinha de algodão com corticosteroide aplicado por 10min
No caso em específico, foi feita uma aplicação do cimento MTA pois era uma grande exposição e era um molar que possui processo de mastigação bem ativo. Depois foi feita aplicação de Ionômero e a restauração foi finalizada
CURETAGEM PULPAR
· Remoção parcial de tecido pulpar no local da exposição
Indicações
· Exposição pulpar acidental (fraturas coronárias)
· Exposições onde haviam remanescentes de dentina cariada (exposição por carie)
DEVE HAVER AUSÊNCIA DE SINTOMATOLOGIA PRÉVIA
Contraindicações
· Pacientes que já relatam dor espontânea e contínua
· Evidência radiográfica de degeneração pulpar e periapical
· Exsudato purulento ou seroso
Obs: - Ausência de sangramento
· Sangue de aparência vermelho escuro ou cianótico
· Polpa pastosa ou liquida
(professora só concorda com curetagem pulpar em casos de crianças para colocar o material e finalizar o fechamento das raízes)
CURETAGEM PULPAR
Protocolo clínico
· Avaliação radiográfica
· Anestesia
· Isolamento absoluto
· Remoção de tecido cariado
O sangue deve ser vivo e vermelho irrigamos com soro para obtermos a hemostasia depois disso fazemos a remoção da polpa exposta com auxílio de cureta afiada, devemos ser rápidos, depois colocamos a bolinha de algodão com corticoesteroide, aplicamos o pó hidróxido de cálcio, depois cimento de hidróxido de cálcio. Aplicamos Ionômero e finalizamos com a restauração.
Para fazer a curetagem pulpar devemos ampliar o orifício da exposição, para visualizarmos a polpa e checar se ela tem possibilidade de resposta.
CURETAGEM PULPAR
Recomendações ao paciente
· Voltar para nova consulta no caso de agravamento espontâneo;
· Reexaminar o paciente, 48 a 72 horas após intervenção e após 40-60 dias após a intervenção e até 2 anos;
Sucesso do procedimento
· Ausencia de dor espontânea ou de pequena intensidade quando o paciente ingere alimentos quentes
· 
· Exame clínico clínico-radiográfico:
· Teste de vitalidade; frio e percussão.
· Radiografia periapical; guardar a radiografias.
Respostas corretas aos testes de vitalidade da da polpa dental e á percussão;
· Formação de ponte de dentina;
· Reexaminar 3,6,12,18 e 24 meses após o procedimento