Prévia do material em texto

Larissa Cardoso - @fococrmed 
 
 
Cirurgia da obesidade 
Introdução: 
Condições agravadas ou precipitadas pela obesidade: diabetes mellitus, esteato-hepatite não 
alcoólica, distúrbios cardiovasculares, neoplasias malignas, como cânceres colorretal, de próstata, de 
estômago, de mama e de endométrio, artropatias degenerativas, apneia do sono = limitações das 
atividades físicas rotineiras e da deambulação, inclusive com expectativa de vida reduzida e aumento 
da mortalidade. 
Etiologia: interação de genes, fatores ambientais, estilos de vida e distúrbios emocionais. 
- Obesidade secundária a doenças endócrinas (síndrome de Cushing, hipotireoidismo), desordens 
ginecológicas (síndrome de ovários policísticos), doenças genéticas estabelecidas (síndrome de 
Prader-Willi, síndrome de Bardet-Biedl), distúrbios psiquiátricos (bulimia, depressão) e uso de 
determinadas medicações (antidepressivos tricíclicos, paroxetina, valproato, sulfonilureias, 
glitazonas, insulina, betabloqueadores e neurolépticos). 
- Alteração dos genes: FTO (associado também com DM2). 
- Alimentos hipercalóricos de fácil acesso e preços em conta + inatividade física 
Patogênese: apetite exacerbado que não costuma ser saciado pela quantidade de ingesta calórica que 
satisfaz um indivíduo não obeso. 
- Grelina: hormônio orexígeno, produzido principalmente pelas células oxínticas do fundo e corpo 
gástrico. Induz o apetite, aumento da ingesta alimentar e redução do metabolismo e catabolismo de 
gorduras. Após a alimentação, deve haver redução dos níveis desse hormônio, mas não é observada 
nos obesos, permanecendo elevado e provocando apetite exacerbado. 
- Leptina: adipocina anorexígena, ou seja, produzida pelos adipócitos abarrotados de lipídios. Age no 
hipotálamo bloqueando a liberação do neuropeptídeo Y, inibindo o apetite e estimulando a secreção 
de alfa-MSH (promotor da saciedade). Relação direta entre peso corporal e níveis de leptina. 
Algumas variantes do gene MC4R, que codifica o receptor para a leptina, têm sido implicadas em 
formas graves de obesidade na infância. 
- GLP-1 e PYY: produzidos pelas células L neuroendócrinas da mucosa intestinal do íleo após a chegada 
do alimento, aumentados no pós-prandial, reduzindo a ingesta. Essa resposta está diminuída nos 
obesos, principalmente com DM2. 
Classificação: 
 
 
Larissa Cardoso - @fococrmed 
 
 
Indicações e critérios para a cirurgia: baseada em IMC, presença de comorbidades, tempo de doença 
e idade do paciente. 
Uma vez atingido o IMC de obesidade mórbida, a probabilidade de se alcançar um IMC abaixo de 35 
kg/m2 apenas com terapia dietética é de apenas 3%, mesmo com a associação de medicamentos 
(sibutramina, orlistate). 
- IMC >40 kg/m2 
- >35 kg/m2 + comorbidade (DM2, HAS, apneia do sono, dislipidemia, DAC, IAM, ICC, fibrilação atrial, 
AVC, cor pulmonale, síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartrose, hérnias 
discais, DRGE, colecistopatia calculosa, pancreatites de repetição, esteatose hepática, incontinência 
urinária de esforço na mulher, infertilidade, disfunção erétil, SOP, veias varicosas e hemorroidas, 
pseudotumor cerebral, estigmatização social e depressão). 
- Falência de tratamento clínico da obesidade por, pelo menos, dois anos com parecer por dois 
endocrinologistas atestando a refratariedade ao tratamento. 
- Obesidade grave instalada há mais de cinco anos. 
- Pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2, portadores de DM tipo 2 refratário ao tratamento clínico, 
podem ser submetidos a procedimento bariátrico para um adequado controle metabólico de sua 
doença. 
- Faixa etária: entre 16 e 65 anos, com os menores de 18 necessitando de concordância dos pais e 
acompanhamento pelo pediatra (além de haver consolidação das cartilagens das epífises de 
crescimento dos punhos). Para os maiores de 65 devem ser estudados os riscos-benefícios. 
 
- Contraindicações absolutas: doenças cardíacas e pulmonares em estágio terminal (risco ASA IV) e 
hipertensão porta com varizes esofagogástricas, síndrome de Prader-Willi (desordem genética que 
justifica a obesidade e que não é curada com a cirurgia), Síndrome de Cushing (alto risco). 
- Precauções: não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo, ausência de transtorno de humor grave, 
quadros psicóticos em atividade ou demenciais, acompanhamento pós-operatório com equipe 
multidisciplinar. 
Benefícios: 
- Redução ponderal em longo prazo 
 
Larissa Cardoso - @fococrmed 
 
 
- Cura ou atenuação de uma ou mais comorbidades 
Avaliação pré-operatória: 
- Cardiovacular: doença coronariana aterosclerótica; quando há diagnóstico de doença isquêmica do 
miocárdio, a revascularização miocárdica se encontra indicada. 
- Pulmonar: apneia obstrutiva do sono (devem ser tratados com Ventilação Não Invasiva com Pressão 
Positiva), que pode causar disfunção ventricular esquerda; síndrome de hipoventilação alveolar 
(síndrome de Pickwick) em indivíduos com IMC > 60kg/m2 pletóricos e/ou cianóticos, apresentando 
maior morbimortalidade cirúrgica; TVP. 
- Renal: repercussões decorrentes do DM e da HAS – medir níveis de ureia e creatinina e a filtração 
glomerular; rabdomiólise pode ocorrer no pós-operatório imediato quando o tempo operatório for 
prolongado (> 4 horas) e o IMC elevado. 
- Endócrina: 30% dos pacientes obesos mórbidos são portadores de diabetes tipo 2 – controle da 
glicemia no pré, intra e pós-operatório. 
- Dermatológica: doenças fúngicas da pele, principalmente em áreas de dobras; pigmentação venosa 
de MMII sugere doença venosa. 
- Hepatobiliar: risco para colelitíase – colecistectomia profilática em cirurgias restritivas; 
emagrecimento rápido (como acontece após cirurgias bariátricas) também predispõe a litíase biliar. 
- Hepatologia: esteatose hepática e a esteato-hepatite não alcoólica – restrição calórica no pré-
operatório. 
Técnicas cirúrgicas: 
- Laparoscopia é a técnica mais empregada atualmente, pois diminui a incidência de hérnias incisionais 
e reduz o tempo de internação hospitalar. 
➢ Cirurgias restritivas: redução da capacidade de armazenamento do estômago = distensão 
gástrica precoce impulsos aferentes para o hipotálamo = saciedade precoce. Problema: 
ingestão de substâncias líquidas altamente calóricas. 
- Gastroplastia tipo Mason: abandonada por pouca perda de peso em longo prazo, estenose gástrica. 
Tubo gástrico vertical, que formava um reservatório de pequeno volume (aproximadamente 30 ml), 
sendo posicionado um anel na via de saída desse reservatório para retardar o esvaziamento gástrico. 
- Gastrectomia em manga laparoscópica (Sleeve/GML): tubo vertical através da retirada da grande 
curvatura e do fundo gástrico. Perda ponderal superior e a uma maior redução do apetite por redução 
dos níveis de grelina e aumento do GLP-1. 
Em superobesos (ou super-superobesos), após uma perda ponderal inicial induzida por essa operação, 
realiza-se a segunda etapa definitiva, que consiste na derivação biliopancreática. 
Vantagens: maior simplicidade técnica, menor tempo cirúrgico, menor incidência de complicações, 
menor custo preservação do piloro, redução dos níveis de grelina, sem necessidade de ajustes 
periódicos, redução na incidência de hérnias internas, sem componente disabsortivo, possibilidade de 
se acrescentar um segundo procedimento com o tempo caso o primeiro seja malsucedido. 
 
Larissa Cardoso - @fococrmed 
 
 
Indicações: doença inflamatória intestinal, anemia crônica, osteoporose, deficiência de B12, risco 
cirúrgico elevado, super-superobesos, doenças graves com imunossupressão e uso crônico de 
glicocorticoides. 
Complicações: deiscência na linha de grampeamento (febre, taquicardia, leucocitose) = drenagem por 
cateter + dieta zero + nutrição parenteral total + antibioticoterapia + stent para prevenir 
contaminação da cavidade peritoneal; refluxo gastroesofágico por aumento da pressão no tubo 
gástrico. 
- Banda gástrica ajustável (BGA): limitar aquantidade de ingesta de alimentos no estômago proximal, 
mas depende muito da aderência do paciente e da atuação da equipe multidisciplinar. Baixa 
morbidade, um menor número de complicações nutricionais, reversibilidade e possibilidade de ajuste 
gradual, no entanto, há elevação significativa dos níveis de grelina (aumenta a probabilidade de 
falência terapêutica com ingestão de líquidos de alto valor calórico). 
Complicações: deslocamento com sintomas de intolerância alimentar e refluxo gastroesofágico, 
obstrução estomacal aguda; broncopneumonia; TEP; erosão da parede gástrica (pouco frequente) 
com dor abdominal ou infecção no implantável. 
- Balão intragástrico (BIG): via endoscópica, método provisório (máx de 6 meses), adjuvante no 
tratamento da perda ponderal, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com 
superobesidade (IMC > 50 kg/m2) associada a condições agravadas e/ou desencadeadas pela 
obesidade. Complicações: migração, ruptura, obstrução intestinal alta e úlceras gástricas – uso de IBP). 
➢ Cirurgias mistas: bolsa gástrica com via de saída de pequeno calibre, pode ser utilizado um 
anel de silicone chamado silastic (Fobi-Capella) ou a própria sutura no local da anastomose 
gastrojejunal (Wittgrove). Alças do by-pass: alça biliopancreática medindo 50 cm a partir do 
ângulo de Treitz, e a alimentar medindo entre 120 e 150 cm. 
- Bypass gástrico em Y de Roux: componente principal restritivo, diminuindo o volume de ingestão 
para algo em torno de 20 a 30 ml, e um componente disabsortivo, resultado de uma alça de jejuno 
(40cm após o ângulo de Treitz) em y de Roux de, no mínimo, 75 cm de comprimento, anastomosada 
com o neoestômago. O jejuno proximal, o duodeno e parte do estômago que sobrou constituem um 
braço do Y com comprimento de 80 a 120 cm para um IMC de aproximadamente 40 kg/m2 e de 150 
cm para um IMC de 50 kg/m2. Uso do anel não é mais recomendado. 
Melhora da função das células beta pancreáticas e um aumento na produção de GLP-1 (aumento da 
secreção de insulina e anorexígeno) e redução dos níveis de grelina (orexígeno). 
Indicação: diabéticos, DRGE, síndrome metabólica. 
Complicações: eventos coronarianos, deiscência de anastomose com peritonite/abcesso (se 
gastrojejunal, há drenagem de secreção biliosa), falência orgânica múltipla, obstrução intestinal de 
alças de delgado, hérnia de Petersen (alça intestinal penetra nos espaços virtuais criados pela 
confecção da gastrojejunostomia = obstrução instestinal, estrangulamento e catástrofe abdominal = 
cirurgia de emergência), colecistite calculosa. Dumping, tratamento com octreotide – análogo da 
somatostatina subcutâneo) e desidratação; deficiências de ferro, cálcio, B12, B1 (beribéri, 
encefalopatia de Wernicke, encefalopatia de Korsakoff) – reposição via parenteral. Fatores de risco: 
sexo masculino, presença de comorbidades, instituições com pouca experiência. 
OBS: Mini Gastric Bypass: anastomose direto com segmento distal do jejuno = elevadas taxas de 
refluxo biliar alcalino. 
 
Larissa Cardoso - @fococrmed 
 
 
➢ Cirurgias disabsortivas: mecanismo principal é fazer com que o alimento encontre o suco 
biliopancreático apenas na alça comum, diminuindo o tempo de atuação das enzimas 
digestivas no bolo alimentar. Perda ponderal intensa com uma série e complicações 
nutricionais. 
- Derivação biliopancreática (Scopinaro): hemigastrectomia distal horizontal + anastomose com o íleo 
+ jejunoileostomia em segmento terminal = reduzido tempo de contato entre secreção 
biliopancreática com o alimento. Complicações: aumento da incidência de litíase biliar = 
colecistectomia profilática; supercrescimento bacteriano na alça biliopancreática longa; desnutrição 
proteica e déficit nutricional. 
- Switch duodenal: reduzida incidência de úlceras anastomóticas devido à preservação do piloro. 1ª 
parte: GML, deixando piloro e 2 cm do duodeno, com volume gástrico remanescente de 250 ml em 
indivíduos com IMC < 50 kg/m2 e de 150 ml em superobesos ou em super-superobesos = perda 
ponderal para facilitar 2ª etapa, que é a colocação da alça biliopancreática distalmente no íleo. 
Complicações: desnutrição proteica com hospitalização e nutrição parenteral por 2/3 semanas, 
carência de vitaminas lipossolúveis (encefalopatia de Wernicke) = suplementação com complexos 
vitamínicos, deficiências de ferro e cálcio (hiperparatireoidismo secundário), odor desagradável das 
fezes e flatulência, maior suscetibilidade a colelitíase sem possibilidade de CPRE = colecistectomia e 
apendicectomia e de supercrescimento bacteriano ou úlcera de boca anastomótica (uso de 
bloqueadores H2) em alça biliopancreática longa. 
Geralmente escolha para superobesos e super-superobesos. 
OBS: Complicação mais temida: deiscência de anastomose com extravasamento de conteúdo 
gastrintestinal para a cavidade peritoneal = peritonite e sepse abdominal com taquicardia e 
taquipneia. Menor índice de complicações em videolaparoscopia. 
Cuidados pós-operatórios: 
- Reposição volêmica: pacientes com peso elevado necessitam de um volume maior de líquidos para 
manter o balanço hídrico adequado. 
- Analgesia: cirurgias abertas provocam mais dor e podem complicar funções respiratórias em 
indivíduos com restrição torácica = retenção de secreções respiratórias, atelectasia, pneumonia no 
pós-operatório. 
- Profilaxia para TEP e TVP: compressão intermitente e uso de heparina de baixo peso molecular.