Pancreatite aguda, úlcera péptica, doenças diverticulares do cólon

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PANCREATITE AGUDA
Anatomia
Definição
- Consiste em um processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver os tecidos peripancreáticos e/ou órgãos à distância, podendo variar de formas leves a graves
- A sua fisiopatologia engloba a formação de edema intersticial, infiltração de células inflamatórias e diversos graus de apoptose celular, hemorragias e necrose
- Um dos distúrbio abdominal mais comuns, responsável por internações
- Amplo espectro de gravidade clínica, variando desde um distúrbio leve, autolimitado e transitório até um processo catastrófico e fulminante
- Mortalidade geral de 10%
- No Brasil a incidência é de 15,9:100.00 h/a
Etiopatogenia e Fisiopatologia
- A fisiopatologia baseia-se na autodigestão enzimática do parênquima pancreático, causado pelo extravasamento ou ativação excessiva das enzimas
- O extravasamento está relacionado à obstrução dos ductos pancreáticos, principalmente por cálculos biliares na papila de Vater, que promovem acúmulo de secreção e consequente aumento da pressão intraductal
- Comprometimento do fluxo sanguíneo e isquemia capaz de lesar células do parênquima 
- Com a destruição de células acinares ocorre extravasamento de enzimas, as quais provocam lesões parenquimatosas e iniciam o processo inflamatório
- Agressão às células acinares também pode iniciar a pancreatite. Tal agressão é causada sobretudo pelo álcool, mas também por agentes infecciosos, medicamentos, traumatismos e isquemia. 
· Álcool
- 30% das pancreatites agudas
- Afeta principalmente homens jovens, com historia de consumo alcoolico abusivo 
- Etanol e seus metabolitos tem ação lesiva direta sobre as células acinares
- Essa lesão celular libera citocinas e induz a inflamação. Alem disso, o álcool estimula a secreção pancreática e promove a contração do esfíncter de Oddi, que aumenta a pressão intraductal
- O álcool e seus metabolitos podem ativar a tripsina dentro de células acinares
- Com a tripsina ativada, ocorrerá autodigestão do parênquima, ativação de outras pró-enzimas, como elastase e fosfolipase, que resulta em lesão vascular, hemorragia e esteatonecrose
· Cálculos Biliares
- 40% das pancreatites agudas
- O mecanismo provável envolve aumento da pressão no ducto pancreático causado pela obstrução da ampola secundária a um calculo ou edema causado pela passagem de um cálculo
- A hipertensão ductal resulta na ativação anormal das enzimas digestivas das células acinares
- Os efeitos tóxicos do próprio acido biliar nas células acinares também pode ser um mecanismo
· Outras causas
- Hiperlipidemia
- Traumatismo
- Drogas
- Infecções virais
- Vasculite insuficiência vascular 
Tipos de Pancreatite
- A pancreatite intersticial caracteriza-se pelo aumento do pâncreas no exame de imagem. O borramento peripancreático pode ser visto e constitui sinal de inflamação. A maioria dos pacientes apresenta este tipo de pancreatite, geralmente é autolimitada.
- Pancreatite necrosante pela existência de necrose pancreática e/ou peripancreática. É mais bem visualizada nos cortes transversais de exames de imagem com contraste. Ocorre em 5 a 10% das pancreatites agudas e está associada a um curso prolongado e mais grave da doença
Gravidade da Pancreatite
· Pancreatite Aguda LEVE
- Inflamação se limita ao pâncreas e regiões adjacentes.
- Não apresentam falência de órgãos ou complicações sistêmicas ou locais
- Taxa mortalidade <5%
· Pancreatite Aguda MODERADAMENTE GRAVE
- Complicações locais ou sistêmicas, mas não apresentam insuficiência do órgão ou apenas insuficiência transitória (resolução em 48 horas)
· Pancreatite Aguda GRAVE
- Há falha persistente de um ou múltiplos órgãos (>48 horas). 
- A maioria dos pacientes tem uma ou mais complicações locais
- Taxa mortalidade > 30%
Determinação da gravidade: Critérios de Ranson
Juntamente com uma abordagem diagnostica completa, mostra-se como um método eficaz e aplicável a fim de avaliar a evolução do quadro clinico e prognostico do paciente para formas mais graves dessa patologia
- Idade: Quanto mais avançada, mais se torna suscetível as complicações graves
- Glóbulos brancos (GB): se houver leucocitose, pode indicar infecção concomitante à inflamação 
- Desidrogenase láctica (LDH): se elevada, indica dano tecidual, porem de forma inespecífica
- Aspartato aminotransferase (AST): se elevada indica lesão orgânica, principalmente hepática
- Glicemia: se elevada pode indicar um processo inicial de insuficiência pancreática
- Queda do hematócrito: após 48 h, pois irá avaliar o valor real, já que na admissão pode estar mascarado
- Aumento de BUN (ureia nitrogenada no sangue): indica um processo de dano renal
- Cálcio sérico: se diminuído, indica intenso processo de necrose gordurosa no pâncreas
- pO2 arterial: se diminuída, indica um estado de hipoxemia
- Déficit de base: indicativo de um processo de acidose
- Perda de fluidos: perda de liquido para o 3º espaço pelo aumento da permeabilidade capilar
- 0-2 critérios: 2%
- 3 a 4 critérios: 15%
- 5 a 6 critérios: 40%
- > 7 critérios: >90%
Sinais e Sintomas
- Classica dor persistente de cólica no andar superior do abdome, suficientemente forte para que precise de analgesia com opioides por via parenteral 
- Irradia pelas costas em 50%
- Dor geralmente se desenvolve subitamente na pancreatite por cálculo biliar e na pancreatite alcoolica se desenvolve ao longo de alguns dias. 
- Pode ser reduzida em posição sentada ou de prece maometana, mas tosse, movimentos súbitos e respiração profunda podem acentua-la
- Nauseas e vômitos são comuns
- Sudorese
- FC 100-140 bpm
- FR rápida e curta
- PA pode alternar entre alta e baixa, com hipotensão postural significativa
- Tax pode ser normal ou subnormal no inicio, mas pode chegar em 37,7º a 38,3º em poucas horas
- Sensório rebaixado podendo evoluir para semicoma
- Icterícia vista nas escleras as vezes por causa da obstrução do ducto biliar por um calculo biliar ou inflamação e edema da cabeça do pâncreas
- Íleo paralítico
- Sensibilidade abdominal difusa com mais frequencia na porcao superior do abdome – raro que irritação peritoneal 
- A ruptura do ducto pancreático causa ascite (ascite pancreática)
- O sinal de Grey Turner (equimose nos flancos) e o Sinal de Cullen (equimose na região do umbigo) indicam extravasamento de exsudato hemorrágico. Ocorrem em <1% dos casos e anunciam um prognostico reservado
- Sinal de Fox: equimose na base do pênis
Diagnóstico
- Estabelecido pela presença de pelo menos 2 dos seguintes: 
	*Dor abdominal compatível com a doença
	* Dosagem sérica da amilase e/ou lipase >3 vezes o limite superior do normal (o intervalo dos níveis podem diferir dependendo do teste usado)
	*Achados característicos em exames de imagem com contraste
Diagnóstico Diferencial
- Ulcera gástrica ou duodenal profunda
- Infarto mesentérico
- Obstrucao intestinal por estrangulamento
- Aneurisma aórtico
- Colica biliar
- Apendicite
- Diverticulite
- IAM de parede inferior
- Hematoma do baço ou dos músculos abdominais
Exames laboratoriais
Amilase e Lipase
- Acima ou igual a 3x o limite máximo normal. 
- Amilase e lipase sérica aumentam no primeiro dia do quadro e voltam ao normal em 3 a 7 dias 
- LIPASE se mantem elevada por mais tempo
- A lipase é mais especifica para pancreatite, mas ambas podem estar elevadas na insuficiência renal e em varias outras afecções abdominais como ulcera perfurada, oclusao vascular mesentérica, obstrução intestinal 
- Hemograma com contagem de leucócitos até 12 a 20 mil. 
- A perda de liquido para 3º espaço pode aumentar hematócrito até 50 a 55%
- Aumento da ureia e creatinina séricos, apesar da rehidratacao é um indicador de maior morbimortalidade
- Hiperglicemia e hipocalcemia
- Teste da função hepática (TGO, TGP) levemente alterados
- Hiperbilirrubinemia, devido a retenção de calculos no ducto biliar ou à compressão do ducto biliar pelo edema pancreático
- Gasometria com acidose metabólica com hiato aniônico elevado ou outras anormalidades eletrolíticas
- Dosagem dos níveis de magnésio para excluir hipomagnesemiacomo a causa da hipocalcemia
Exames de Imagem
· Radiografia simples de abdome
- Pode demonstrar alça sentinela (delgado) ou sinal de cut off (colon distal)
- Cerca de 30% dos pacientes apresentam elevação da hemicupula diafragmática, derrame pleural, atelectasia basal, infiltrado pulmonar
- A seta mostra o sinal de Colon Cut-Off: interrupção abrupta do colon descendente
· Tomografia computadorizada
- Mais sensível e especifico
- Feito no inicio da doença se tiver duvidas sobre o diagnostico de pancreatite aguda ou para excluir outras causas para os sintomas do paciente
- Realizada em uma fase mais tardia da doença para identificar as complicações como necrose, coleção liquida ou pseudocisto, especialmente se ainda houver sintomas abdominais
- O tecido pancreático necrosado não aumenta após o contraste IV ser administrado e pode não aparecer na TC até 48 a 72 horas depois do inicio da pancreatite aguda
· Ressonancia Magnética
- Se equivale a TC em quesito de confirmação do diagnostico, identificação de necrose e verificação de doenças que mimetizam pancreatite
- A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é mais eficiente na identificação de cálculos biliares e na avaliação de anormalidades do ducto pacnreatico (p.e. pâncreas divisum e ducto pancreático rompido)
· Ultrassonografia abdominal
- Utilizada na suspeita de calculo biliar ( e outra causa não for evidente) para detectar cálculos biliares ou dilatação do ducto biliar comum, que indica obstrução do trato biliar
- Edema pancreático pode estar visível, mas sobreposição gasosa nessa região frequentemente obscurece o pâncreas
· Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)
- Utilizada para avaliar a obstrução do ducto biliar em pacientes com pancreatite biliar que apresenta um aumento da bilirrubina sérica e sinais de colangite.
Prognóstico
- A gravidade da pancreatite aguda é determinada por uma combinação da presença de falência de órgãos, complicações locais e sistêmicas
- Os fatores de risco relacionados ao paciente para avaliar a gravidade no inicio do curso da doença pode ajudar a identificar pacientes com maior risco de desenvolver disfunção orgânica e outras complicações
- Esses pacientes podem então receber terapia de suporte máxima na apresentação para melhorar o resultado e diminuir as taxas de morbidade e mortalidade
· Preditores de risco grave na avaliação inicial 
- Idade >60 
- Comorbidades
- Obesidade IMC >30
- Uso intenso e a longo prazo de álcool
- SIRS
- Marcadores laboratoriais de hipovolemia (p.e. níveis elevados de ureia, hematócrito elevado)
- Presença de derrames pleurais e/ou infiltrados na radiografia torácica inicial
- Estado mental alterado
· Sistema de classificação de severidade da pancreatite aguda
- Ranson: complicado e precisa de dados coletados em um período de 48 horas para ser calculado, mas tem bom valor preditivo negativo
- APACHE II: usado na UTI para determinar gravidade de condições patológicas em geral 
- Balthazar / Indice de gravidade de TC: baseia-se no grau de necrose, inflamação e presença de acumulo de líquidos na TC
Tratamento
- Reanimação volêmica precoce com meta de volume: agressiva, precoce com volume, definida como 250 a 500 ml/h de cristaloide isotônico (RL) para todos os pacientes nas primeiras 12-24h
- Analgesia – uso de opioides parenterais como hidromorfona ou fentanil
- Suporte nutricional: alimentação enteral é preferível à parenteral total, por que a nutrição parenteral esta associada a maior risco de complicações infecciosas e falências de órgãos 
- Para a pancreatite aguda grave e complicações: antibióticos e intervenções terapêuticas conforme for necessário 
· Grave e complicações
- UTI
- nutrição enteral 
- ATB para infecções extrapancreaticas e necrose infectada
- Necrosectomia (remocao de tecido necrótico) para necrose infectada
- Colangiopancreatografia retrograda endoscópica para pancreatite aguda e colangite aguda concomitante
- Drenagem de pseudocistos
ÚLCERA PÉPTICA 
Definição
Lesão gástrica ou duodenal crônica recorrente, atingindo a muscular da mucosa, na qual o acido clorídrico e pepsinas tem maior papel patogênico
Epidemiologia
- Pacientes com uso crônico de AINEs
- 40 a 50 anos
- Úlcera duodenal (5:1 homens) x ulcera gástrica (2:1 mulheres)
- Duodenais: pacientes jovens
- Taxas de internação reduziram para ulceras duodenais
- Complicacoes e mortalidade da doença ulcerosa péptica vem se mantendo constante
Perfuração: parede anterior do bulbo duodenal
Sangramento: parede posterior do bulbo duodenal
Úlceras gástricas: Pequena curvatura, associadas a adenocarcinoma
Quadro Clínico
Típico
- Dor em queimação na região epigástrica
- Ritmicidade (bem, come, dói, passa) e periodicidade
- Despertar noturno
Atípicos 
- Irradiação dolorosa para o dorso – serosa – pâncreas
- Sialorreia
- Nauseas e vômitos
Exame físico
- Auxilia nas complicações 
Complicações
· Hemorragia
- Mortalidade 8 a 10%
- Mais comum: hipertensão portal, coagulação, insuficiência renal crônica. Aspirina e AINEs, anticoagulantes e corticoides
- Melena
- Hematêmese
- Alterações hemodinâmicas 
· Obstrução
· Perfuração 
Diagnóstico
- Anamnese 
- HMP: uso de AINEs, Aas
- HMF: ulcera
- HV: tabagismo
-RS: clocking 
- Endoscopia com biopsia
- RX: ulceras perfuradas
· REED (raio x contrastado de esofago, estomago e duodeno)
Tratamento Farmacologico
- Antiácidos: grandes e frequentes doses
- Antagonistas do receptor H2: Efeito intermitente – meia vida de 1,5 a 3h. 80 a 90% cicatrização de ulceras duodenais em 8 semanas
- IBP: inibição irreversível, 96% de cicatrização em 8 semanas
Tratamento cirúrgico
- Hemorragia refrataria à terapia endoscópica ou recidivante
- Perfuração ou obstrução 
- Tratamento clínico não cicatrize a ulcera
- Recidivas constantes após tratamento clinico, apesar da erradicação do Hpylori
Tratamento das complicações – HDA
- 80% autolimitados
- Reanimação volêmica
- Endoscopia: lesões em bombeamento, coagulo, nenhum sangramento
- IBPs
Tratamento das complicações – Perfuração
Ulceras duodenais:
- Fechamento omental simples com tampão
- Fechamento com tampão com vagotomia de células parietais
- Fechamento com tampão com vagotomia troncular e drenagem
Ulceras gástricas:
Tipo 1: Gastrectomia distal com anastomose a Billroth 1
Tipo 2 e 3: Fechamento com tampão
Tratamento das complicações – Obstrução de Saída Gástrica 
-Descompressão nasogástrica
- Correção distúrbios hidroeletrolíticos
- Terapia antissecretora
- Endoscopia com biopsia
- AGUDA: descompressão nasogástrica, hidratação EV, suporte nutricional, terapia supressora
- CRÔNICA: vagotomia de células parietais. Gastro jejunostomia
DOENÇA DIVERTICULARES DO CÓLON
- Invaginação semelhante a bolsa, produzida em órgão tubular. Sua localização mais comum é o intestino grosso. 
- Diverticulum: ‘pequeno desvio do trajeto normal”
- Comum, prevalência aumenta com a idade. 
	- <5% até 40 anos
	- 30% até 60 anos
	- 65% até 85 anos
- Obesidade e sedentarismo são fatores de risco 
- Maior em paises ocidentais, pós século XX
- Ocidente: colon esquerdo
- Asia e Africa: colon direito
- 70% assintomáticos
- 15 a 25% diverticulite
- 5 a 15% sangramento
Definições 
- Diverticulose: doença assintomática
- Doença diverticular: associada a sintomas. Pode ser complicada ou não complicada
	- Complicada: inflamação (diverticulite), asbcesso, fístula, perfuração ou obstrução, hemorragia ( não associada a inflamação) 
Apresentação Clínica 
· Diverticulose
- Achado de exame. 
- Dores, cólicas, desconforto abdominal, flatulência, alteração do habito intestinal 
- colon irritável associado?
· Diverticulite
- Perfuracao micro ou macroscópica do divertículo
- Erosão da parede: aumento da pressão intraluminal + partículas alimentares
- Inflamacao e necrose local – perfuração 
- Inflamacao leve – perfuração pequena – bloqueado gordura pericólica e alça mesentérica
- Abscesso localizado – fistula ou obstrução, peritonite
- Dor em quadrante inferior esquerdo – queixa mais comum 70%- Vários dias de evolução – ajuda a diferenciar outras situações de abdome agudo 
- Outros episódios prévios de dor, náusea e vômitos, constipação, diarreia e sintomas urinários 
· Apresentacao clinica 
- Lado direito: 1,5% paises ocidente. Comum em etnias asiáticas. Diferencial de apendicite aguda
- Massa abdominal: 20% de distensão abdominal comum 
- Sinais de irritação peritoneal: perfuração 
- Febre baixa, leucocitose leve (ausência não exclui) – 45% tem leucócitos normais 
Classificação: Critérios de Hinchey
I- Abscesso pericólico
II- Peritonite localizada
III- Peritonite purulenta generalizada
IV- Peritonite fecal 
Sangramento Diverticular 
Lesão arterial – protegida apenas por mucosa – ruptura para o lumen
-Sangramento vivo retal indolor – hematoquezia
- 5% maciço, hipovolemia >60 anos, comorbidades
- causa mais comum de hematoquezia
- Cessa espontaneamente em 75% das vezes 50-90% colon direito
Diagnóstico de Diverticulite
- Suspeita clínica
- Diagnóstico diferencial de abdome agudo
- Estudo radiológico – Rotina de abdome agudo
· Tomografia de abdome 
Características:
- Aumento densidade de partes moles secundário a inflamação 
- Diverticulos colonicos
- Espessamento da parede intestinal
- Coleção fluidos – abscessos
- 10% casos – indiferenciavel de carcinoma
- Finalidade terapêutica – drenagem percutânea de colegao guiada por ecografia
- Possibilita em casos selecionados a conduta conservadora
· Enema constrastado
- Quando não houver evidencias de complicações 
- Peritonite generalizada ou pneumoperitonio – contra indicação absoluta barium
- Usar contraste hidrossolúvel 
· Colonoscopia
- Após resolução episodio agudo
- Extensao da lesão
- Polipos ou carcinoma concomitante
- Alternativa – enema barium + retossigmoidoscopia
 Tratamento clínico 
· Diverticulose
- Sem indicação de intervenção especifica.
- Relacao com carcinoma não comprovada – maior incidência em colon esquerdo
- Dieta rica em fibra: Menor risco de desenvolver a doença e pode reduzir o risco de complicações subsequentes nos pacientes com diverticulose
- Não precisa evitar sementes
- Tratar obstipação – mais estudos para reafirmar o que na prática é consagrado
- Evitar dieta rica em lipidos e carne vermelha, obesidade e sedentarismo
· Sangramento diverticular
- Ressuscitacao volêmica, transfusão de hemoderivados
- EDA no sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica
- Colonoscopia terapêutica em centros com pessoal com experiencia no procedimento – ainda são poucos trabalhos
- Colonoscopia precoce: permite fazer diagnostico, localização topográfica e eventualmente conduta terapêutica
- Arteriografia: instabilidade hemodinâmica, sangramento maciço baixo sem condição de colonoscopia – VASOPRESSINA
- Tratamento cirúrgico de emergência
· Diverticulite aguda não complicada
- Jejum 
- Antibioticoterapia gram – e anaeróbios 
- Ciprofloxacin + metronidazol ; amoxi+clavulanato
- Sulfametoxazol – trimetroprim + metronidazol
- Piperacilina – tazobactam ; ampicilina- sulbactam
- pode ser ambulatorial
- Imunossuprimidos: indicação cirurgica mais agressiva 
- Controle colonoscopico após 4 a 6 semanas
- considerar cirurgia eletiva – principalmente após segundo episodio, mas não necessariamente – pesar risco/beneficio 
 Tratamento Cirurgico
- Falha do tratamento clinico
- > 2 episodios agudos em >50 anos
- 1 episodio agudo (<50 anos) suspeita de associação com câncer colonico
- Complicações (estenose, fistula, perfuração, hemorragia)
- Imunodeprimidos
Papel da Video-Laparoscopia
- Doença não complicada: recomendável 
- Doença complicada: 
	Hinchey I e II: após drenagem percutânea
	Hinchey III: condições selecionadas
	Hinchey IV: contra indicada
- Reconstrucao do transito pós-Hartmann
Cirurgia de Hartmann
CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Lister- Antissepsia
Halsted: manipulação cuidadosa dos tecidos
- Técnica diagnostica e terapêutica baseada em sistemas especiais de visão e manipulação, através da introdução de trocateres na cavidade abdominal, substituindo a visão direta do cirurgião por um sistema optico de visualização direta a distancia
- Pressão intra-abdominal não deve exceder 25 mmHg
- 1985:Video câmera computadorizada
- 1990: Thomas Szego fez a primeira colecistectomia no Brasil
- Cirurgias laparoscópicas como apendicectomias, linfadenectomias, histerectomia, nefrectomia, hernioplastias, esplenectomias, cirurgias de intestino delgado e grosso, estomago e esôfago.
Equipamento e instrumental
1. Preparo do paciente
- Anestesia geral
- Jejum pré operatório
- Se o procedimento for em abdome inferior pode ser preciso sonda vesical
- SNG na indução anestésica 
2. Distensão do abdome 
- Realizacao de pneumoperitonio com insuflação controlada e continua de CO2 dioxido de carbono
- Insuflador eletrônico: permite estabelecer uma pressão predeterminada intra-abdominal, injeta CO2 a um fluxo continuo, mantem constante a pressão intra-abdominal e permite monitorar de forma constante a pressão intra abdominal, o fluxo e o consumo total de CO2
- O gás ideal para a criação de pneumoperitonio é o CO2
- Ar e gases inertes são insolúveis em sangue e tem risco de embolia gasosa
- Oxigenio é inflamável
- Nitrogenio tem absorção de 68%
- CO2 é o gas de eleição. É 200 vezes mais difusível que O2, rapidamente eliminado pelos pulmões e não tem problema de combustão
3. Criar acesso a cavidade abdominal 
4. Operar
Riscos
- O sistema cardiovascular reduz o retorno venoso, sendo este efeito mais importante quando a pressão é superior a da veia cava inferior (12 mmHg)
- Pode haver arritmias por hipercapnia e bradicardia por distensão do peritônio 
- A complicação mais temida é a embolia gasosa, mas é infrequente
- A altas pressões >25 mmHg o risco de absorção de gas aumenta a incidência de embolia gasosa. 
Pneumoperitônio
- Acesso fechado: Agulha de Veress
- Acesso aberto: técnica de Hasson
Verificar a adequada colocação
- Dois locais preferenciais de punção com agulha de Veress: ponto de palmer e umbilical
Desvantagens: técnica mais complexa, mais tempo cirúrgico, incisão maior, risco aumentado de sangramento e infecção 
Indicações
- Cirurgia O.R.L: cirurgia de seios paranasais
- Cirurgia torácica: videotoracoscopia
- Cirurgia cardíaca
- Cirurgia ortopédica
Cirurgias do aparelho digestivo
- Drenagem de abscessos
- Colecistectomia
-Apendicectomia
- Herniorrafias
- Cirurgia de esôfago
- Cirurgia de intestino
- Bariátrica
- Esplenectomias
Vantagens da videocirurgia
- Menor trauma cirúrgico e tecidual
- Menos dor pos operatória
- Menor alteração endócrina e metabólica
- Menor reação inflamatória e imunológica dos tecidos
- Menor possibilidade de aderência entre as alças
- Menor alteração dos movimentos peristálticos por menor manipulação 
- Diminuicao dos riscos de infecção
- Menor tempo de internação
- Menos tempo de recuperação pos operatória
- Menor impacto estético
Desvantagens da videocirurgia
- Necessidade de hospitais adaptados a essa tecnologia
- treinamento da equipe
Contraindicações
- Beneficios da abordagem laparoscópica não justificam a exposição do paciente a um risco evitavem de lesão 
Paciente grávida
- Para o acesso laparoscópico na mulher gravida deve-se medir a altura do fundo uterino
- A cirurgia deve ser feita até o 2º trimestre de gravidez
- A pressão do pneumoperitonio não afeta o bem estar fetal 
Seleção de pacientes
- Choque hipovolêmico
- Instabilidade hemodinâmica
- Multiplas cirurgias previas
- Incapacidade de tolerar uma laparotomia
- Inexperiencia do cirurgião 
 
Fonte de luz
- Halogena: vida media 250-300 h
- Xenon: melhor resolução de imagens, vida media 600h
- Fibra optica: condutor de luz constituído por um cabo de fibras de vidro
Laparoscópio
- Instrumento tubular que em seu interior possui um sistema de lentes cilíndricos, que transmite imagens até a câmara de vídeo 
Instrumental
- O instrumental para a cirurgia laparoscópica é composto por pinças longas com a sua aplicação conforme a necessidade cirúrgica a semelhança da cirurgia convencional
Trocateres
- Elementoscom os quais se realiza a abordagem a cavidade abdominal
Cirurgia de portal único
- Acesso a cavidade abdominal através de um portal colocado na cicatriz umbilical 
- Coleidoscópio: instrumento especial a exploração visual do colédoco 
 Cirurgia Robótica
- Representa o uso de robôs para realizar cirurgia; operações a distancia e com máxima precisao
- Cirurgia geral, urologia, neurocirurgia, torácica e cardiovascular, ginecologia
- A escala de procedimentos oscila desde uma colecistectomia até a complexa cirurgia cardíaca com cirurgia de válvula mitral 
- O sistema Da Vinci ® consiste de um console a distancia onde se posiciona o cirurgião, composta de um sistema optico tridimensional e 2 controles manuais para a manipulação dos instrumentos 
- Apresenta 4 braços articulares, sendo 1 a câmera e 3 restantes se utilizam para manobrar os instrumentos cirúrgicos
- NOTES: é alternativa à cirurgia laparoscópica, coma. Vantagem de eliminar incisões abdominais uma vez que combina laparoscopia e endoscopia para acessar a cavidade abdominal através de orifícios naturais. 
QUESTÕES 
1. Em relação ao tratamento do câncer gástrico descrito nas questões abaixo, escolha a alternativa correta:
a) A gastrectomia total com esplenectomia é necessária para os tumores na metade proximal do estomago e para tumores (ex: linite plástica)
b) Nos tumores da cardia, a cirurgia geralmente realizada é a esofagogastrectomia mais esplenectomia com esofagogastromia intratorácica
c) Na gastrectomia total com esplenectomia, a remocao do baço é motivo de debate
d) As alternativas a b e c estão corretas
2. Na investigação da hipótese diagnostica de câncer gástrico, podemos solicitar vários exames. Dentre as alternativas abaixo, escolha a alternativa correta relacionada ao diagnostico de câncer gástrico
a) Todos os pacientes com ulcera gástrica recém-descoberta devem ser examinados com endoscopia e ser realizado biopsia gástrica da ulcera
b) A anemia esta presente em 95% dos pacientes, o nível de antígeno carcinoembrionario esta elevado em 85% dos casos e nunca indicam disseminação extensiva do tumor
c) O estudo radiológico contrastado do trato digestivo superior é o exame padrão ouro para o diagnostico de todos os tumores
d) A anorexia no câncer gástrico, ocorre tardiamente, principalmente para legumes e vegetais
3. De acordo com a classificação japonesa para tumores precoces, podemos afirmar:
a) Está indicado resseccao endoscópica para os tipos I, IIa e IIb 
b) Deve se indicar resseccao endoscópica para os tipos IIc e III
c) Apenas indicamos resseccao endoscópica para o tipo III
d) Não existe indicação de ressecção endoscópica para tumores gástricos precoces, já que todos os tipos comprometeram o sistema linfático
4. Após a descoberta da helicobacter pylori, houve mudança significativa no tratamento da ulcera péptica. Sobre a helicobacter pylori, podemos afirmar:
a) A maior incidência de contaminação (aquisição), ocorre entre os 25 e 30 anos
b) Não ocorre transmissão pessoa/pessoa
c) As potenciais vias de transmissão são: fecal/oral, oral/oral e gastro/oral
d) É uma infecção bacteriana pouco comum entre os seres humanos
5. Paciente de 45 anos com hipótese diagnostica de ulcera péptica, pode apresentar sinais e sintomas típicos e/ou atípicos. Dentre as alternativas abaixo, assinale a afirmativa correta que demonstra sinais e sintomas atípicos de ulcera péptica.
a) Irradiação dolorosa para o dorso, sialorreia, náuseas e vômitos
b) Dor epigástrica intensa no mesogástrio e irradiação para o hipocôndrio direito são sinais patognomicos 
c) Ritmicidade da dor (está bem, come, doi, passa)
d) Despertar noturno, dor e queimação na região epigástrica
6. A literatura demonstra que temos ulceras gástricas hipersecretoras e hiposecretoras. Dentre as afirmações abaixo sobre ulcera gástrica e secreção ácida, assinale a alternativa correta. 
a) Tipo III, está localizada na região fundica, justacardica e hipersecretora de acido
b) Tipo IV – É o tipo mais comum e ocorre na parte baixa da curvatura maior, próxima ao piloro
c) Tipos II e III, são tipos não associados à produção acida (hipossecretora)
d) Tipo I – é o tipo mais comum e ocorre ao longo da curvatura menor, em geral na incisura angular, com pouca secreção acida.
7. Várias patologias podem estar associadas ou não ao helicobacter pylori. Nas alternativas abaixo, escolha a alternativa correta que apresenta doenças gastrointestinais associadas ao Helicobacter pylori
a) Colite e retocolite ulcerativa em 80% dos casos
b) Gastrite em 100% dos casos; ulcera duodenal em 90 a 95%, ulcera gástrica em 60 a 80%, linfoma MALT em 90% e câncer gástrico em 70% dos casos
c) Doença de Chron e megacolon toxico em 65% dos casos 
d) Pancreatite aguda e ileíte terminal em 75% dos casos 
8. Algumas ulceras gástricas devem ter tratamento cirúrgico após intratabilidade clinica. Dentre as alternativas abaixo, qual está correta em relação ao tratamento cirúrgico para ulcera gástrica?
a) Ulcera tipo 2 – Cirurgia a ser feita: tamponamento com epíplon e reconstrução em Y de Roux
b) Ulcera gástrica tipo 2 e 3 – Cirurgia a ser feita: gastrectomia total e esofagoduodenoanastomose
c) Ulcera gástrica tipo IV. Cirurgia a ser feita: gastrectomia distal, com reconstrução em Y de Roux e gastrostomia
d) Ulcera gástrica tipo 1. Cirurgia a ser feita: gastrectomia distal com anastomose a billroth I
9. No tratamento da pancreatite aguda, temos alguns critérios prognósticos da doença, muito importantes também para o acompanhamento e evolução do paciente. Entre eles temos os critérios de Ranson na admissão do paciente ao hospital. Conforme o texto, escolha a resposta correta.
a) Deficit de base > 4mEq/L; glicemia >200 mg/dL; Ca <8 mg/dl
b) Idade acima 55 anos, leucocitose acima de 16000, LDH sérico >350 UI/L
c) Idade acima 55 anos, TGO >250 UI/L, diminuição do hematócrito de mais de 10%
d) Leucocitose acima de 16000, pO2 arterial < 60 mmHg, Ca sérico <8 mg/dl
10. Dentro da gama de patologias que cursam com o quadro de abdome agudo, temos a pancreatite aguda, que constitui uma patologia grave, com morbimortalidade elevada em relação ao seu tratamento. Escolha a resposta correta:
a) O tratamento da pancreatite aguda é cirúrgico, com resseccao da área comprometida do pâncreas, no inicio do processo patológico, com suporte de hidratação vigorosa, analgesia intensa, pois está definido que sem o tecido inflamatório o prognóstico é melhor na recuperação e menor o tempo de internação 
b) O tratamento da pancreatite aguda é cirúrgico pois é sempre causada por obstrução do ducto pancreático com aumento da pressão ductal, com hidratação vigorosa, analgesia intensa, repouso do órgão com dieta zero, reavaliação com exames para observar não resposta ao tratamento
c) O tratamento da pancreatite aguda é clinico com suporte nutricional com dieta enteral, analgesia intensa, repouso do órgão com dieta zero por 30 dias, uso de antibióticos potentes que impedem a formação de abscessos e reavaliação com exames de controle para observar a resposta ao tratamento 
d) O tratamento da pancreatite aguda é clinico com suporte de hidratação vigorosa, analgesia intensa, repouso do órgão com dieta zero, reavaliação com exames para avaliar a não resposta ao tratamento e a presença de complicações 
11. A pancreatite apresenta diferentes etiologias prováveis, entre elas destaca-se a litíase biliar, etilismo, medicamentos e hipertrigliceridemia, sendo a litíase biliar a causa mais comum, chegando a ser responsável por 80% dos casos. Escolha a resposta correta: 
a) Os sintomas clássicos são: febre, dor abdominal, icterícia, seguido confusão e hipotensão arterial. O paciente apresenta diarreia e vômitos pelo processo inflamatório do pâncreas que compromete a função gástrica normal.
b) O paciente apresenta dor em andar superior do abdome, com irradiação para o dorso, hipotensão arterial, pode apresentar icterícia. A dor pode ser de aparecimento súbito ou progressiva. 
c) O paciente apresenta dor em andar superior do abdome, com irradiação parao hipocôndrio direito, náuseas e vômitos, inapetência, pode apresentar icterícia. Apresenta sinal de Kher positivo
d) A dor em andar superior do abdome é forte intensidade, sem melhora com medicação comum, apresenta contração involuntária do abdome, dispneia e hematêmese, com piora do processo inflamatório do pâncreas
12. A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas, onde ocorre ativação das enzimas pancreáticas em geral devido a causas já bem definidas. O diagnostico deve ser feito o mais precoce possível. De acordo com o texto, escolha a resposta correta:
a) A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o principal exame de imagem para o diagnostico de pancreatite aguda, suas complicações e avaliação da gravidade da doença. Deverá ser solicitada na ausência de melhora clinica com terapia conservadora ou na suspeita de complicação
b) Os exames de laboratório fazem parte da avaliação inicial do paciente, a idade, assim como outras comorbidades não relacionadas ao pâncreas não devem ser avaliadas, pois altera muito pouco o prognostico. Solicitar hemograma completo, função renal, hepática, glicemia de jejum, LDH, amilase e lipase. Sendo que a amilase aumenta mais de 4 ou 5x o valor normal, o que fecha o diagnostico
c) A ultrassonografia de abdome deve ser realizada em todos os pacientes com pancreatite aguda para o diagnostico. O exame pode detectar inflamação pancreática e apresenta alta sensibilidade para cálculos biliares (95%), com sensibilidade de 96% para lesões do parênquima pancreático 
d) Os exames de laboratório são parte essencial da avaliação inicial e acompanhamento do paciente, sendo solicitados sempre hemograma completo, função renal, hepática, glicemia de jejum, LDH, amilase e lipase. Lembrando que como amilase é especifica de pancreatite, fecha o diagnostico da patologia. 
13. A pancreatite aguda é uma patologia que apresenta uma dor intensa na região superior do abdomen. A dor se irradia para as costas em aproximadamente 50% das pessoas. Independentemente da causa, a dor permanece constante e intensa, tem caráter penetrante e pode persistir por vários dias. Conforme o exposto escolha a resposta correta: 
a) A pancreatite aguda é uma doença grave, uma vez que, mesmo em sua forma mais leve são encontradas áreas de necrose no pâncreas, em razão da inflamação e do extravasamento de enzimas pancreáticas ativadas
b) O sinal de Grey Turner é a coloração azulada periumbilical que está associado à hemorragia retroperitoneal, sendo um fator de gravidade da pancreatite aguda
c) Amilase e lipase séricas encontram-se elevadas nas primeiras 24 horas em 90% dos casos, com valores superiores a mais de três vezes o limite normal. Porem podem estar elevadas em outras patologias.
d) Na pancreatite aguda leve, o paciente deve permanecer em jejum, sendo a terapia nutricional parenteral a mais indicada, pois é necessário o inicio breve devido a gravidade do caso
14. A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, apresenta diferentes níveis de gravidade, podendo ser aguda leve ou grave, de acordo com a sua intensidade. De acordo com o texto, escolha a resposta correta:
a) A fisiopatologia baseia-se na agressão de células acinares, causada pelo extravasamento de enzimas pancreáticas devido o uso excessivo de álcool, medicamentos, isquemia, sendo que o trauma não faz parte da etiologia
b) Na etiopatogenia o uso excessivo de álcool é causador de casos de pancreatite aguda com a lesão celular mucosa do tecido digestivo, estimulando a secreção de enzimas pancreáticas, porem sem alterar a pressão intraductal no pâncreas. 
c) A presença de cálculos biliares, causa comum de pancreatite aguda cujo mecanismo envolve a destruição das células acinares, causada pelo estimulo do aumento de produção de enzimas como resposta imunológica a presença lesiva de cálculos no pâncreas
d) A fisiopatologia baseia-se na autodigestão enzimática do parênquima pancreático, causada pelo extravasamento de enzimas pancreáticas devido ao aumento da pressão intraductal por obstrução dos ductos hepáticos 
15. Qual é o exame de escolha para o diagnóstico de Doença diverticular e qual é o exame de escolha para o diagnostico de diverticulite aguda. Assine a alternativa correta:
a) Para diagnostico da doença diverticular o exame de escolha é a colonoscopia e para o diagnostico de diverticulite aguda o exame de escolha seria tomografia de abdome total com contraste
b) Para o diagnostico da doença diverticular o exame de escolha é a tomografia de abdome total com contraste e para o diagnostico de diverticulite aguda o exame de escolha seria a colonoscopia realizada em caráter de urgência 
c) Para diagnostico da doença diverticular o exame de escolha é a colonoscopia e para o diagnostico de diverticulite aguda o exame de escolha seria ultrassonografia de abdome total
d) Para o diagnostico da doença diverticular o exame de escolha é o clister opaco e para o diagnostico de diverticulite aguda o exame de escolha seria a colonoscopia realizada em caráter de urgência 
16. Masculino, 60 anos, hipertenso em uso de losartana e HCTZ, sedentário, obeso grau 1, historia previa de doença diverticular, inicou com dor em quadrante inferior esquerdo de abdome há 3 dias, refere piora progressiva da dor. Refere episódio de febrícula no período e mal estar. Refere alteração do habito intestinal, há 2 dias sem evacuar. Ausencia de sintomas urinários. Ao exame físico normotenso, afebril, FC 110 bpm, FR 20. Abdome globoso, dor a palpação de fossa ilíaca esquerda, dor a descompressão local, sem sinais de irritação peritoneal. Após a avaliação inicial foram solicitados ao paciente exames laboratoriais e de imagem, os quais identificaram os seguintes achados:
Leucocitose (20.000 com desvio a esquerda); cr 1,5; ur 60; amilase 80; PCR 170.
Tomografia de abdome total com contraste evidenciou: borramento da gordura pericólica a esquerda, mínimos focos pneumoperitonio em região focal de sigmoide, aassociado a pequeno abscesso local (abscesso pericólico) de +/- 1,5 cm. Ausencia de liquido livre na cavidade sem outros achados.
Conforme dados expostos, qual o principal diagnostico, e a conduta correta a ser tomada frente a este caso. Assinale a alternativa correta: 
a) Diverticulite aguda complicada, Hinchey 2. Esse paciente necessita de tratamento a nível hospitalar. Deve ser iniciado antibiótico endovenoso com cobertura para anaeróbios e gram positivo. Alem do antibiótico, hidratação endovenosa, jejum e analgesia, deve ser programado para este paciente uma punção percutânea do abscesso pericólico. Uma colonoscopia deve ser realizada antes da alta hospitalar para descartar neoplasia de colon.
b) Diverticulite aguda complicada Hinchey 1. Esse paciente necessita de tratamento a nível hospitalar. Deve ser iniciado antibiótico endovenoso com cobertura para gram negativos e anaeróbios. Além do antibiótico, paciente deve permanecer em jejum, hidratação endovenosa, analgesia. A progressão da dieta devera ocorrer conforme evolução clinica e melhora da dor abdominal do paciente. Deve ser reavaliado frequentemente para controle evolutivo. Levando em consideração o volume da coleção peri-cólica pode ser iniciado o tratamento conservador, sem necessidade de punção percutânea da coleção neste momento. Se apresentar boa evolução, uma colonoscopia eletiva deve ser realizada em 4-6 semanas para controle evolutivo e descartar neoplasia de colon
c) Diverticulite aguda não complicada. Paciente pode receber tratamento ambulatorial. Devera ir de alta hospitalar com antibioticoterapia via oral com cobertura para gram negativo, gram positivo e anaeróbios. Deve ser orientado ingesta hídrica alemd e uma dieta rica em fibras. Evitar consumo de alimentos gordurosos e excesso de carboidratos. Deverá realizar uma colonoscopia para controle evolutivo em 4-6 semanas
d) Diverticulite aguda complicada hinchey 3. Esse paciente necessita de tratamento a nível hospitalar. Deve ser iniciado antibiótico endovenoso com cobertura para gram negativos e anaeróbios. Além doantibiótico, uma laparotomia exploradora para este caso estaria bem indicada, para realizar a limpeza da cavidade e resseccao do segmento intestinal comprometido. A cirurgia a ser realizada seria uma retossigmoidectomia a Hartmann, com colostomia terminal.
17. Homem de 66 anos, procurou atendimento por queixa de dor abdominal há 5 dias, em flanco esquerdo e FIE, associada a náuseas e febre. Nega sintomas urinários. Sem outras queixas ou antecedentes pessoais prévios. Ao exame clinico, REG, desidratado ++/++++, FC 115 bpm, PA 90/60 mmHg. Dor a palpação difusa do abdomen com descompressão brusca positiva. Realizou TC de abdomen com contraste que evidenciou múltiplos divertículos no colon sigmoide, com sinais de processo inflamatório local, assim como grande quantidade de liquido livre na cavidade. Em relação ao caso, assinale a alternativa correta:
a) A principal hipótese é de diverticulite complicada com peritonite e a conduta é cirúrgica 
b) Trata-se de um caso de diverticulite aguda Hinchey II, e a conduta é drenagem abdominal guiada por radiologia intervencionista
c) O achado de doença diverticular no colon sigmoide é raro, sendo muito mais prevalente no colon direito
d) A melhor conduta nesse momento é iniciar antibioticoterapia endovenosa e solicitar colonoscopia
18. Sobre as doenças diverticulares do cólon, qual a alternativa correta?
a) A maioria dos casos de diverticulose não apresenta nenhum sintoma, entretanto, os sintomas podem ser leves cólicas ou constipação. Dieta rica em fibras reduz os sintomas e o risco de inflamação 
b) A doença diverticular é pouco incidente em paises industrializados, onde o consumo de alimentos denominados “fast food” é muito frequente
c) A prevalência diminui com o avançar da idade
d) Costuma acometer mais a população de países orientais 
19. Um paciente do sexo masculino com 67 anos apresenta suspeita de diverticulite aguda. No hemograma há leucocitose e desvio para esquerda. Nesse caso o exame mais recomendado para auxiliar o diagnóstico é:
a) Enema opaco
b) Colonoscopia
c) Tomografia de abdomen total com contraste
d) Ressonancia magnética de abdomen
20. Em grande parte dos casos, diverticulose é uma doença assintomática que passa despercebida e só é diagnosticada em uma investigação eventual. Quando os sintomas aparecem são queixas inespecíficas de desconforto abdominal mais do lado esquerdo e alterações dos hábitos intestinais. A diverticulite aguda é um sinal de complicação nos divertículos. Dependendo da gravidade do quadro, os sintomas mais importantes são, à excessão de: 
a) Dor em cólica em quadrante inferior esquerdo do abdomen
b) Ictericia
c) Sangue nas fezes
d) Diarreia