Exercicios de concurso publico (36)

Vista previa del material en texto

cirúrgico primário é recomendado. Com o tempo, a infl ama-
ção progride, e os tecidos tornam-se friáveis e podem não 
ser receptivos ao reparo primário. O determinado período de 
ouro para fechamento primário de uma perfuração esofágica 
situa-se entre as primeiras 24 horas. Embora o reparo primá-
rio seja usualmente possível neste intervalo de tempo, ele não 
é de modo algum um período limítrofe mágico. 
Se um leito saudável de tecido for encontrado durante a ex-
ploração cirúrgica, o reparo primário da perfuração é aceitá-
vel em qualquer momento. Se uma reação infl amatória grave 
ou mediastinite estiver presente e os tecidos não forem re-
ceptivos ao reparo primário, emprega-se um retalho de mús-
culo. Todos os reparos são reforçados com retalhos de tecido 
saudáveis e amplamente drenados. Se o reparo, primário ou o 
retalho de músculo falhar, deverá ser feita a ressecção ou ex-
clusão do esôfago com esofagostomia cervical, gastrostomia, 
jejunostomia para alimentação; a reconstrução deverá ser 
postergada. A ressecção é recomendada para pacientes com 
perfurações de nível médio e alto. A exclusão é recomendada 
para perfurações baixas em que a preservação do esôfago é 
possível ou em qualquer paciente instável no qual a ressecção 
poderia não ser tolerada.
A variável fi nal a considerar no tratamento cirúrgico das per-
furações do esôfago é a localização da perfuração.
As perfurações torácicas são abordadas através do hemitórax 
direito para os dois terços superiores do esôfago e pelo hemi-
tórax esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é 
escolhido com base na localização da perfuração; e o quarto 
espaço intercostal direito se a perfuração estiver no nível ou 
acima da carina, sexto espaço intercostal direito para per-
furações do esôfago médio ou no sétimo espaço intercostal 
esquerdo para perfurações do terço inferior do esôfago. As 
perfurações abdominais são abordadas pelo tórax esquerdo 
ou pelo abdome. Se a perfuração contaminar livremente o es-
paço peritoneal e for verdadeiramente intra-abdominal sem 
cornponente intratorácico, usa-se uma abordagem abdomi-
nal. Entretanto, esta é uma circunstância rara, e a maioria 
das perfurações do esôfago abdominal é abordada através de 
uma toracotomia esquerda. Os retalhos de músculo não são 
facilmente acessíveis nesta área, e, por isso, um reparo primá-
rio neste local é protegido por um retalho pleural ou por uma 
fundoplicatura. Resposta a.
46. O tratamento para ruptura de Mallory-Weiss geralmente 
tem sido favorável, devido à natureza autolimitada do sangra-
mento, juntamente com as tentativas de reduzir náusea e vômito. 
Mais recentemente, vários métodos de terapia endoscópica têm 
sido utilizados. Injeção de adrenalina e polidocanol tem mos-
trado redução signifi cativa do sangramento e da necessidade de 
transfusão sanguínea, com encurtamento da permanência no 
hospital. Ligadura elástica por endoscopia também tem se mos-
trado efi caz e em um teste foi equivalente à terapia de injeção. 
A colocação de clipe endoscópico também foi sugerida como 
alternativa terapêutica para controlar a hemorragia nas rupturas 
de Mallory-Weiss. Para pacientes com sangramento persistente, 
apesar da terapia endoscópica, a embolização angiográfi ca atra-
vés da artéria gástrica esquerda pode ser usada. A necessidade 
de intervenção cirúrgica é rara. Resposta e.
47. A atresia de esôfago sem fístula pode ser classifi cada em 
três grupos de tratamento, dependendo da avaliação da dis-
tância entre os segmentos esofágicos no momento da gas-
trostomia, aos dois meses de idade e próximo dos três meses 
de idade, antes da cirurgia defi nitiva.
•	Gap ≥ do que duas vértebras
•	Gap > duas e ≤ quatro vértebras
•	Gap > 4 vertebras
•	Coto inferior ausente ou abdominal
•	A gastrostomia costuma ser um procedimento difícil pelo 
pequeno tamanho do estômago. Sempre indicar broncos-
copia associada para avaliar existência de fístula proximal.
•	O comprimento do gap pode ser medido em centímetros 
ou corpos vertebrais. O corpo vertebral mede aproximada-
mente 1 cm no bebê a termo. Os corpos vertebrais crescem 
corn a criança e passam a ser > l cm. A distância em centí-
metros vai depender da idade e peso do bebê. Se o gap for 
menor ou igual a dois corpos vertebrais deve ser realizada 
anastomose primária. Podem ser usadas manobras cirúr-
gicas para diminuir a tensão da anastomose, conforme já 
descritas anteriormente.
•	Quando indicado, o alongamento esofágico pela técnica de 
Foker nao é aconselhado em bebês de baixo peso pela fria-
bilidade do tecido esofágico e facilidade do ponto esofágico 
romper pela tração continuada. Nesse caso, aguardar um 
período de três meses, esperando um maior crescimento, 
aumento da espessura da parede esofágica e, só após, utili-
zar a técnica de Foker.
•	Nos casos com gap maior do que 2 cm, a conduta geral 
pode ser: aspiração contínua do coto superior, alimentação 
pela gastrostomia e manobras de distensão do coto supe-
rior uma vez/dia. Ultimamente, não temos achado neces-
sário utilizar a manobra de distensão, aguardando o cres-
cimento espontâneo do esôfago (que costuma crescer mais 
rápido do que a cavidade torácica).
•	Distensão do esôfago inferior por refl uxo do conteúdo gás-
trico. A distância entre os cotos é avaliada mensalmente até 
um total de três meses.
Resposta a.
48. Múltiplas úlceras, localização atípica, incluindo esôfa-
go distal e cárdia deve nos fazer suspeitar de síndrome de 
Zollinger-Ellison (gastrinoma).
A gastrina basal superior a 200 pg/mL, na ausência do uso 
de bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons, suge-
re gastrinoma. A taxa acima de 1.000 pg/mL é considerada 
diagnóstica. O antro residual pós-gastrectomia e a hiperpla-
sia de células G do antro gástrico podem produzir sintomas 
semelhantes aos determinados pelo gastrinoma. Nos casos 
intermediários (gastrinemia entre 200 e 1.000 pg/mL), o au-
mento de 200 pg/mL em 20 minutos da gastrina após estí-
mulo de injeção com secretina na dosagem de 2 UI/kg/peso 
sugerem fortemente o gastrinoma. Resposta b.
15 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais
165