Exercicios de concurso publico (98)

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brar que esta é a que tem maior tendência a complicar, por isso 
operar assim que defi nido o diagnóstico); e o tipo III, hérnia mis-
ta, quando tanto a junção gastroesofágica quanto o fundo gástrico 
migram pelo hiato esofágico (também tem indicação cirúrgica 
uma vez que pode ter maior chance de complicar, já que tem um 
componente da hérnia do tipo II). Alguns autores consideram o 
tipo IV, quando além do estômago, outras vísceras, como intesti-
no grosso, epíplon e baço podem migrar para o mediastino, sendo 
assim consideramos a opção B como correta, e nesta situação há 
indicação de reparo cirúrgico. Resposta a.
66. EB com displasia de baixo grau confi rmada, o tratamento 
é cirurgia antirrefl uxo com um procedimento antirrefl uxo, e 
o de escolha é a cirurgia de Nissen. Já abordamos de forma 
ampla este assunto em comentários anteriores. Resposta b.
67. Este paciente com esofagite erosiva grau III de Savary-
-Miller é assim defi nida por apresentar erosões confl uentes 
que se estendem por toda a circunferência do esôfago. Diante 
do exposto poderíamos pensar em insistir com o tratamento 
clínico, mas observe a manometria mostrando hipotensão 
inapropriada do EEI, determinando portanto intratabilida-
de clínica, e dessa forma torna-se necessário a construção de 
uma válvula antirrefl uxo. Vamos aproveitar e lembrá-lo das 
indicações formais de cirurgia na DRGE:
Diante de um paciente com DRGE – avaliado de forma ade-
quada conforme descrito anteriormente – a intervenção ci-
rúrgica está indicada levando-se em consideração os seguin-
tes aspectos:
 � Persistência de sintomas relatados pelo paciente sem ob-
servação de melhora após o tratamento medicamentoso 
e/ou surgimento de complicações (esofagite acentuada — 
graus C e D, estenose, ulceração ou Barrett) na vigência 
do tratamento clínico.
 � Intolerância ou incapacidade de manter o tratamento 
medicamentoso.
 � Desejo do paciente de submeter-se ao tratamento cirurgico.
 � Necessidade de doses cada vez maiores de medicação, ca-
racterizando doença progressiva.
 � Presença de sintomas atípicos com pHmetria evidencian-
do exposição esofágica ácida proximal acentuada.
 � Necessidade de tratamento medicamentoso agressivo de 
longa duração. Pacientes jovens, particularmente, são 
candidatos ao tratamento cirúrgico.
 � Esofagite leve (graus A e B) em pacientes com EEI meca-
nicamente defeituoso e propensos a persistirem com epi-
sódios de refl uxo patológico (o caso do nosso paciente).
 � Presença de hérnia hiatal grande (> 5 cm), refratária ao 
tratamento medicamentoso, ou paraesofágica.
Resposta d.
68. A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma das 
malformações mais enigmáticas da cirurgia pediátrica. 
Sua incidência é de 1 em 2.000 a 5.000 nascidos vivos. Os de-
feitos da HDC manifestam-se no lado esquerdo na maioria 
dos casos (cerca de 80%) e em menor proporção no lado 
direito (20%), assim como podem ser bilateral, embora 
só raramente. A hérnia posterolateral é conhecida como 
hérnia de Bochdalek e diferencia-se da hérnia congênita do 
diafragma retrosternal anteriomedial denominada hérnia de 
Morgaggni (em questão!). A compressão do pulmão resulta 
em hipoplasia pulmonar, que acomete ambos os pulmões, de 
modo que o pulmão ipsilateral é o mais afetado. Além do 
desenvolvimento anormal das vias aéreas, a vasculatura pul-
monar é anormal, pois a espessura muscular medial das ar-
teríolas é extremamente sensível aos múltiplos fatores locais 
e sistêmicos conhecidos que desencadeiam vasoespasmo. 
Portanto, um dos principais fatores determinantes de mor-
bimortalidade são hipoplasia e hipertensão pulmonares, e 
diante do exposto, o quadro clínico mais frequente é de an-
gústia respiratória decorrente de hipoxemia grave. Uma ou-
tra forma de apresentação clínica é conhecida como período 
de “lua de mel”, no qual o neonato aparenta estar bem duran-
te várias horas após o parto e, a seguir, começa a piorar do 
ponto de vista respiratório. A terceira forma de apresentação 
se dá além das 24 horas iniciais, ocorrendo em cerca de 10 
a 20% dos casos. Neste grupo observa-se difi culdade para 
mamar, doença pulmonar crônica, pneumonia ou obstrução 
intestinal. Neste grupo temos uma evolução que responde 
pelos melhores resultados. O diagnóstico da HDC é frequen-
temente fi rmado durante a ultrassonografi a pré-natal de uma 
gravidez normal (visualização de vísceras abdominais intra-
torácicas, desvio do mediastino e coração da linha média, 
ausência de bolha gástrica no abdome, presença de área de 
ecogenicidade aumentada na base do tórax, peristaltismo vi-
sível dentro do tórax, poli-hidrâmnio) e no pós-natal o diag-
nóstico é relativamente direto, pois a radiografi a simples de 
tórax mostra o estômago (bolha gástrica) ou alças intestinais 
no interior do tórax, podendo haver desvio do mediastino 
contralateral ao lado da hérnia ou poli-hidrâmnio decorrente 
do estômago obstruído. Em particular na hérnia de Morgani 
a radiografi a de tórax em AP e lateral mostra massa anterior 
retroesternal e/ou presença de nível hidroaéreo mediastinal 
inferior. Resposta e.
69. O gene CDX2 é responsável pela transcrição específi ca 
dos genes que codifi cam MUC2, fosfatase alcalina e sucrase 
isomaltase. Recentemente, tem-se demonstrado seu eleva-
do valor preditivo no diagnóstico de adenocarcinoma de 
cólon. Seu uso como marcador imuno-histoquímico tem 
sido descrito em pesquisa de câncer colônico e gástrico, 
mas com resultados confl itantes. A expressão do CDX2, 
em tecido adulto não neoplásico, é restrita a alguns tecidos, 
como: epitélio intestinal normal, células epiteliais pancre-
áticas normais e metaplasia intestinal gástrica e esofágica. 
No trato gastrointestinal, a expressão dele é forte e está di-
fusamente presente no núcleo de pequenas e grandes célu-
las epiteliais intestinais, incluindo células absortivas, calici-
formes, endócrinas e de Paneth; no epitélio pancreático, sua 
expressão é focal. As células epiteliais esofágicas e gástricas 
têm revelado serem negativas para o CDX2, porém a meta-
plasia intestinal esofágica e a gástrica têm sido positivas em 
alguns relatos. Resposta d.
70. Questão tradicional. As classifi cações endoscópicas de 
Savary-Miller e de Los Angeles devem estar de prontidão na 
sua memória, a qualquer hora uma questão surge, sendo as-
sim, é regra, não erre:
17 DRGE e hérnias hiatais
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