Anemias hemolíticas

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Anemias hemolíticas
São anemias regenerativas em que ocorre a hiperplasia da medula óssea por conta da destruição das células da periferia que resulta no aumento dos reticulócitos. 
São divididas em:
· Intraglobular: o problema está dentro do eritrócito
· Extraglobular: o problema está fora do eritrócito.
Hemoglobinopatias
aNEMIA FALCIFORME
Alteração genética que ocorre na cadeira betaglobina, que altera a estrutura química desta cadeia, ou seja, é uma beta hemoglobinopatia hereditária. A mutação que ocorre é a troca de uma base nitrogenada no mRNA GAC por GTC, trocando o ácido glutâmico por valina. 
Por conta dessa troca, a molécula de Hb após a entrega do O2 pelo organismo, acaba se unindo (formação de um polímero) e transformando a célula em um drepanócito, essa junção acontece por causa da alteração na eletronegatividade das moléculas de Hb. 
Manifestação:
· Homozigose: HbS/HbS – anemia falciforme 
· Heterozigose: HbA/HbS – traço falcêmico
A alta concentração de HbS, altos níveis de 2,3 DPG, queda dos níveis de O2 e pH resultam na falcização da célula.
Fisiopatologia:
· Alterações na membrana eritrocitária
· Criam crises vaso oclusivas
· Aumentam a viscosidade do sangue
· Diminuem o fluxo sanguíneo
· Aumentam o grau de falcização.
A oclusão vascular causa lesão tecidual por hipóxia. 
Também pode ser encontrada alterações dos glóbilos brancos, pois a oclusão causa um processo de inflamação.
· Crise hemolítica: alterações na membrana levam ao acúmulo de IgG e complemento na superfície das hemácias, ocorrendo a hemólise extravascular pelo baço.
Manifestações clínicas:
· Anemia
· Febre
· Acidente vascular cerebral
· Alterações neurológicas
· Dor nas articulações
· Suscetibilidade a infecções bacteriana (ocorre por conta da perda de função do baço, que ao invés de proteger o organismo, acaba visando apenas na hemólise).
Exames laboratoriais
· Ht 23%
· Hb entre 7 e 85
· RDW alterado
· Normicítica e normocrônica
· Rt > 15%
· Eritroblastos
· Exame bioquímico: AST, bilirrubina indireta e LDH elevada.
· Eletroforese de Hb em pH ácido e alcalino para detectar HbS
Os níveis de Hb fetal aumentam, pois, o organismo está tentando compensar na produção de mais células ou pelo uso de hidroxiuréia.
Hematócrito, glóbulos vermelhos e Hb diminuídos
Leucócitos aumentados
Reticulócitos aumentados
Indíces hematimétricos normais
RDW aumentado
Glóbulos brancos alterados por conta do processo inflamatório
Presença de drepanócitos e codócitos
Policromasia
Exame complementar: Eletroforese
0,0% de HbA1 = anemia falciforme
Talacemia
Hemoglobinopatia hereditária, onde ocorre alteração na produção das cadeias de Hb, sendo alterações quantitativas. Para suprimir a queda na produção das cadeias beta e alfa, o corpo compensa produzindo mais cadeias delta e gama.
HEMOGLOBINAS
	
HbA1
	
2 alfas
	
2 betas
	
Hb F
	
2 alfas
	
2 gamas
	
Hb H2
	
2 alfas
	
2 deltas
A formação dos corpúsculos de Heinz ocorre pelo acúmulo de Hb na membrana interna da célula, com isso a membrana perda a capacidade de se moldar aos espaços em que está passando e isso induz a hemólise que pode acontecer na medula óssea ou fora dela. 
É microcítica e hipocrônica, com o aumento dos retículóscitos.
Beta talassemia
Ocorre a diminuição ou ausência da síntese de cadeias betas. Sua manifestação acontece de acordo com a quantidade de cadeia beta produzida. 
· Talassemia maior
· Deficiência acentuada da cadeia beta – diminuição intensa ou ausência.
· Homozigóticas.
· Possui a presença de globinas alfa livres.
· Pode ter hepato ou esplenomegalia pela retirada dos corpúsculos da circulação, com isso ocorre o aumento da bilirrubina indireta resultando na icterícia. Além do excesso de ferro nos órgãos.
· Diagnóstico laboratorial:
· Diminuição do GV, Ht, Hb, VCM, HCM e CHCM
· RDW normal ou aumentado (na presença de grande qtde reticulócitos).
· Queda de HbA1 e aumento das cadeias HbA2 e HbF
	
	Normal
	B +
	B 0
	Hb A %
	97,5
	73
	0
	Hb A2 %
	1,6
	3,5
	2,5
	Hb F %
	0,8
	24
	97,5
· Policromasia
· Aumento da bilirrubina indireta
· Aumento do ferro sérico e ferritina
· Reticulócitos 5% a 15%
· Hb total entre 3,0 a 7,0 g/dL
· Talassemia menor
· Heterozigótica: deleção parcial.
· É encontrado pontilhado basófilo e feito a dosagem de ferro para a diferenciação de anemia ferropriva e talassemia.
· Diagnóstico laboratorial:
· Eritrocitose
· RDW normal com microcitose
· Hipocromia
· CHCM nos limites inferiores
· Pontilhado basófilo
· HbA2 aumentado – 3% a 7%
· Bilirrubina indireta normal ou um pouco aumentada
· Reticulocitose – 2% a 5%
Alfa talassemia
Alteração genética em que ocorre a diminuição ou ausência na produção da alfa globulina. A deleção total da cadeia alfa causa uma mutação incompatível com a vida.
Tetrâmeros de beta = Hb H, pois possui há apenas tetrâmeros de beta e nenhum de alfa.
Tetrâmeros de gama – Hb BART’S, pois há apenas tetrâmeros de gama e o fetal é ausente, por isso é comum em recém-nascidos.
NÍVEIS DE ALFA TALASSEMIA:
- Deleção de um gene da cadeia alfa o portador é assintomático e os níveis de HbA1 e HbA2 são normais.
- Deleção de dois genes é considerado um traço talassêmico, os níveis de HbA1 são normais ou levemente baicos e os níveis de Hb H são, aproximadamente, 2%.
- Deleção de três genes, ocorre a produção dos tetrâmeros de beta – HbH de até 20% - diminuição considerável de hemoglobina, resultando no aumento do baço e do fígado.
Deleção total é incompatível com a vida, levando a morte intrauterina.
· Diagnóstico laboratorial:
· Gv, Ht, Hb, VCM, HCM diminuídos;
· HbA1 diminuído;
· Microcitose;
· Hipocromia;
· Policromasia;
· RDW normal;
· É encontrado corpúsculos de Heinz;
· Bilirrubina indireta aumentada;
· Ferro sérico e ferritina aumentados;
· Pontilhado basófilo e hemácias em alvo.
Enzimopatias
Anemias causada pela alteração genética que influenciam na produção de algumas enzimas que fazem parte do processo metabólico da célula.
Deficiência de G6PD
A deficiência de G6PD é uma deficiência genética situada no cromossomo X, sendo encontrado casos mais graves em homens por possuírem apenas um cromossomo X. 
Formação de corpúsculos de Heinz pelo acúmulo de hemoglobina na membrana do eritrócito, isso causa a lesão da membrana resultando em uma hemólise extravascular. 
· Diagnóstico
· Dosagem de G6PD;
· Presença de Bite cell;
· Traigem neonatal.
Bite cell
Defiência de PK
Diminui a produção de ATP, resultando na alteração das bombas iônicas e da forma dos eritrócitos e estes são retirados da circulação.
· Diagnóstico laboratorial:
· Normocítica e normocrômicos;
· Níveis de Hb 6,0 e 12,0 mg/dL;
· Reticulocitose entre 2,5 a 15%.
ANOMALIAS DE MEMBRANA
Alterações estruturais que levam a célula a hemólise.
Esferocitose hereditária
Alteração na produção de proteínas que fazem parte da estrutura da membrana plasmática ou do citoesqueleto da célula. Sendo as proteínas: 
· Espectrina
· Banda 4.1
· Anquirina
· Banda 3
Causa desequilíbrio osmótico com influxo de Na+, perda da membrana e diminuição da área de superfície. 
· Diagnóstico
· VCM normal ou diminuído;
· CHCM aumentado;
· Retículócitos aumentados;
· Bilirrubina indireta aumentada;
· Presença de esferócitos.
HPN – Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Déficit na produção de proteína GPI, ocasionado pela alteração no gene PIG-A. Por causa dessa deficiência, ocorre a perda de várias proteínas da superfície celular.
A hemólise que acontece nessa anemia é intravascular, resultando na liberação de uma grande quantidade de Hb que é transportado para o sistema renal. Por ser uma quantidade maior do que os rins conseguem filtrar, é encontrado hemoglobina na urina. 
A proteína GPI é responsável pela “ancoragem” de outra proteína regulatória do sistema complemento, que são chamadas de CD55 e CD59, estas proteínas são responsáveis pelo impedimento da ativação do MAC.
· Quadro Laboratorial:
· Granulocitopenia e trombocitopenia;
· Deficiência de ferro;
· Hb = 6,0 mg/dL;
· LDH aumentado.
· Citometria de fluxo para a imunofenotipagem a procura de AG CD55 e CD59.
A parte esquerda do gráficorepresenta as células que não possuem as proteínas CD55 e CD59.