Doença Mamária

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Doença Mamária
Nas mulheres, as doenças mamárias englobam um espectro de distúrbios benignos e malignos, que quase sempre se apresentam como dor na mama, descarga de papilas ou tumor palpável. As causas específicas desses sintomas variam de acordo com a idade da paciente. Os distúrbios benignos predominam nas mulheres jovens pré-menopáusicas, e as taxas de malignidade aumentam com o avanço da idade.
Fisiologia e desenvolvimento:
Na puberdade, em geral entre os 10 e os 13 anos, o estrogênio e a progesterona ovarianos cooperam no direcionamento da comunicação organizada entre as células epiteliais e as células mesenquimais da mama, resultando em ramificação extensa do sistema ductal e no desenvolvimento de lóbulos. A diferenciação final da mama é mediada pela progesterona e pela prolactina, não sendo concluída até a primeira gravidez completa.
Durante os anos reprodutivos, os ductos terminais próximos aos ácinos e os próprios ácinos ficam mais sensíveis aos hormônios ovarianos e à prolactina. A maioria das formas benignas e malignas de doença da mama surge nessas estruturas ácino-ducto terminal. As células epiteliais mamárias proliferam durante a fase lútea do ciclo menstrual, quando os níveis de estrogênio e progesterona estão aumentados e também na fase da morte celular programada ao final da fase lútea, quando os níveis desses hormônios declinam. Esse efeito é mediado pela sinalização parácrina, induzida pela ativação do receptor de estrogênio e está associado ao aumento no conteúdo de água da matriz extracelular. Em regra, isso é percebido como maior volume e sensibilidade da mama na semana anterior à menstruação.
Na menopausa, quando a produção de estrogênio ovariano cessa, os lóbulos mamários atrofiam, e o estroma colágeno é substituído por gordura. Em razão de a expressão do receptor de estrogênio ser negativamente regulada pelo estrogênio, observa-se aumento na expressão desse receptor após a menopausa. Apesar do declínio na produção de estrogênio ovariano, as mulheres na pós-menopausa continuam a produzi-lo por ação da enzima aromatase, que converte androgênios suprarrenais em estrogênio. A aromatase é encontrada na gordura, nos músculos e no tecido mamário.
Avaliação de mama mamária:
É impossível distinguir a massa mamária entre benigna e maligna, ou cística e sólida pelo exame clínico. Entretanto, os achados do exame, interpretados em conjunto com a imagem e o exame patológico (teste triplo), contribuem significativamente para as decisões sobre o tratamento.
· Exame físico
Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possibilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta características benignas, como consistência macia, formato arredondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular.
· Diagnóstico por imagem
O diagnóstico por imagem de uma massa suspeita pode ser iniciado com mamografia que inclui magnificação, compressão extra ou visões extras, além das habituais incidências mediolaterais oblíquas e craniocaudais que costumam ser usadas para rastreamento. Diferentemente da mamografia de rastreamento, a mamografia diagnóstica pode ser adequada para mulheres de qualquer idade. Além disso, a ultrassonografia é inestimável para determinar se uma massa é cística ou sólida e faz parte da maioria dos algoritmos de imagem diagnóstica. Certas características das massas sólidas, como margens irregulares, ecos internos ou proporção entre largura e altura , 1,7, sugerem malignidade.
Os resultados das imagens diagnósticas devem ser resumidos de acordo com a classificação do Sistema de Banco de Dados e de Relatórios das Imagens das Mamas (BI-RADS).
· Biópsia da mama
A avaliação de uma massa sólida de mama é finalizada com biópsia por agulha. Essas biópsias devem ser realizadas após exame de imagem ou, no mínimo, duas semanas antes do exame de imagem, uma vez que o trauma tecidual resultante pode produzir artefatos de imagem que simulam malignidade.
As opções incluem biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou biópsia por agulha grossa, sendo a tendência dos últimos anos a biópsia por agulha grossa. Embora a PAAF demande menos tempo para sua realização e tenha custo menor do que a biópsia por agulha grossa, a probabilidade de que produza um diagnóstico específico é menor e apresenta taxa mais alta de amostragem insuficiente. A PAAF extrai grupos de células epiteliais que podem ser interpretadas como benignas ou malignas, além de não permitir diferenciar, com certeza, entre lesões proliferativas benignas e neoplasias fibroepiteliais, ou entre carcinoma ductal in situ e câncer invasivo. Por outro lado, a biópsia por agulha grossa é realizada usando um dispositivo automatizado que retira um fragmento de cada vez, ou um dispositivo assistido a vácuo que, uma vez posicionado, coleta múltiplos fragmentos. A biópsia por agulha de massas sólidas é preferencialmente realizada antes da excisão, já que os resultados da biópsia contribuem de forma significativa para o planejamento cirúrgico.
· Teste triplo
Combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agulha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é considerado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses. Se qualquer uma das avaliações sugerir malignidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos resultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa.
· Cistos
A maioria dos cistos mamários forma-se a partir de metaplasia apócrina de ácino lobular. Em geral, são revestidos por uma única camada de epitélio, que varia de plano a colunar. A
A maior incidência ocorreu entre 40 e 50 anos de idade, e a incidência de cistos de mama palpáveis para todo o período de vida foi estimada em 7%.
Os cistos de mama são diagnosticados e classificados a partir de exame ultrassonográfico. Existem três tipos de cistos: simples, complicado e complexo. Os cistos simples são sonoluscentes, com margem definida e reforço acústico posterior. Essas lesões não exigem tratamento ou monitoramento especial, mas podem ser aspiradas, se forem dolorosas. Os cistos recorrentes podem ser ser submetidos a novos exames de imagem e à nova punção com aspiração, mas caso sejam sintomáticos a melhor conduta é sua excisão.
Os cistos complicados apresentam ecos internos à ultrassonografia e algumas vezes não é possível distingui-los de massas sólidas. Em geral, os ecos internos são causados por resíduos proteicos, mas todos os cistos complicados devem ser aspirados. O material aspirado pode ser submetido à cultura, se for purulento, ou à citologia, se houver características clínicas ou imagem preocupantes. Se a anormalidade ultrassonográfica não se resolver por completo com a aspiração, deve-se realizar biópsia por agulha grossa.
Os cistos complexos apresentam septações ou massas intracísticas ao exame ultrassonográfico. A massa intracística geralmente é um papiloma, mas carcinoma medular, carcinoma papilar e alguns carcinomas ductais infiltrantes podem se apresentar como cistos complexos. Embora alguns autores tenham defendido biópsia por agulha grossa para avaliação de cistos complexos, esse procedimento pode descomprimir o cisto, dificultando sua localização no momento da cirurgia. Além disso, as lesões papilares diagnosticadas por biópsia com agulha terão que ser removidas.Assim, parece razoável recomendar a excisão de todos os cistos complexos.
· Fibroadeoma
Os fibroadenomas representam uma anormalidade focal no desenvolvimento de um lóbulo mamário e, como tal, não são neoplasias verdadeiras. Histologicamente, são constituídos por estruturas glandulares e epiteliais císticas envolvidas por estroma celular. 
Os fibroadenomas são responsáveis por 7 a 13% das consultas clínicas em mastologia, e em uma série de necropsias encontrou-se prevalência de 9%.
Em geral, os fibroadenomas surgem na adolescência, são identificados frequentemente na pré-menopausa e costumam sofrer involução espontânea após a menopausa.
Os fibroadenomas classificados como benignos no teste triplo concordante podem ser acompanhados com segurança sem excisão. Em razão de alguns fibroadenomas crescerem bastante e de os tumores filoides benignos frequentemente serem indistinguíveis dos fibroadenomas por exame de imagem ou por biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja crescendo deve ser excisado.
· Tumores filoides
Histologicamente, os tumores filoides são similares aos fibroadenomas uma vez que os espaços revestidos por epitélio também estão envoltos por estroma celular. No entanto, nos tumores filoides, as células estromais são monoclonais e neoplásicas.
Esses tumores são classificados como benignos, intermediários ou malignos, com base em grau de atipia das células estromais, número de mitoses, características das margens do tumor e abundância de células estromais.
Os tumores filoides são responsáveis por menos de 1% dos neoplasias de mama, e a média de idade por ocasião do diagnóstico é 40 anos.
Os tumores filoides malignos podem produzir metástase para órgãos distantes, e o pulmão é o sítio primário. As radiografias simples ou a tomografia computadorizada do tórax fazem parte dos exames para estadiamento nos casos malignos. É raro os tumores filoides produzirem metástase para linfonodos e, portanto, não há necessidade de estadiamento axilar, exceto se houver linfonodos clinicamente envolvidos.
O tratamento consiste na excisão local com margem mínima de 1 cm. A mastectomia pode ser necessária para que se obtenha essa margem, uma vez que o tamanho médio do tumor é 5 cm. As taxas de recorrência local para tumores totalmente excisados variam de 8%, para as lesões benignas, até 36%, para as lesões malignas.
Descarga Papilar
É possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos.
Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente.
As descargas multiductais, que ocorrem apenas após expressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem avaliação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação.
A descarga espontânea leitosa, também denominada galactorreia, pode ter várias causas.
A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.
Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de malignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, para mulheres idosas com achados associados.
A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos . Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central.
A avaliação de uma descarga patológica do mamilo se inicia com o exame da mama. Em geral, a avaliação cuidadosa pode localizar o ponto de gatilho no canto areolar que induz a descarga quando pressionado. O teste de sangue oculto e o exame microscópico da descarga podem fornecer informações adicionais. Uma lâmina com amostra da descarga e imediatamente fixa em álcool a 95% pode ser usada na avaliação citológica. As amostras do fluido do mamilo são acelulares em 25% dos casos, por isso não se pode excluir malignidade subjacente. No entanto, a identificação de células malignas mantém alta correlação com a presença de câncer subjacente.
Após esses exames, há indicação de mamografia diagnóstica e de avaliação dos ductos subareolares por ductografia, ductoscopia ou ultrassonografia mamária. Em geral, a mamografia diagnóstica é negativa, mas, às algumas vezes, será possível identificar carcinoma ductal in situ (CDIS) subjacente. A ductografia mamária, também conhecida como galactografia, requer punção do ducto afetado, injeção de radiocontraste e, a seguir, mamografia. Por outro lado, a ductoscopia envolve dilatação e punção do ducto mamário com descarga, seguidas da passagem de endoscópio medindo apenas 0,6 a 1,2 mm de diâmetro.
A avaliação dos ductos subareolares, como descrito, é necessária para localizar lesão intraductal para excisão subsequente. Entretanto, a descarga patológica do mamilo é diagnosticada e tratada definitivamente com a excisão do ducto subareolar, procedimento também conhecido como microductectomia. A retirada do ducto subareolar também pode ser usada para tratar as descargas multiductais incômodas não associadas a prolactinoma.
Mastalgia
A dor na mama é comum e a prevalência é maior nas mulheres perto da menopausa em comparação com as mais jovens.
A etiologia precisa da mastalgia não está determinada, mas é provável que esteja relacionada com alterações no conteúdo aquoso intersticial e, consequentemente, na pressão intersticial, mediadas por estrogênio e progesterona.
Em geral, a mastalgia é classificada como cíclica ou acíclica. A mastalgia acíclica costuma ser focal e não demonstra relação com o ciclo menstrual. Embora a mastalgia focal frequentemente seja causada por cisto simples, o câncer de mama ocasionalmente se apresenta na forma de dor focal na mama. Portanto, essa queixa deve ser investigada com exame físico cuidadoso, exame de imagem focado e biópsia por agulha de qualquer anormalidade palpável ou presente no exame de imagem. Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual. Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Alteração fibrocística
Os componentes teciduais primários da mama são gordura, estroma fibroso e estruturas epiteliais. O componente hormônio-responsivo é o epitélio, mas há comunicação parácrina considerável entre o epitélio e o estroma. O estímulo hormonal pode resultar em um ácino lobular dilatado repleto de fluido, interpretado como microcisto nos cortes histológicos e com frequência acompanhado de relativa abundância de estroma. Em geral, esse quadro é denominado alteração fibrocística. Dependendo do padrão particular das estruturas epiteliais e do estroma associado, a mama pode ter aspecto denso na mamografia, ser percebida como nodular à palpação, ou ambas. A alteração fibrocística costuma ser classificada como proliferativa ou não proliferativa, de acordo com as características epiteliais do processo.
Carcinoma Lobular In Situ
O carcinoma lobular in situ não está associado a quaisquer características mamográficas ou palpáveis específicas, por isso só é diagnosticado incidentalmente. O CLIS clássico tradicionalmente não é visto como precursor direto de câncer de mama, mas sim como um marcador derisco aumentado. Isto porque os cânceres de mama subsequentes desenvolvem-se com frequência quase igual em ambas as mamas. O risco de câncer de mama futuro é de cerca de 1% por ano, mas pode ser maior em função de idade prematura quando do diagnóstico, histórico familiar de câncer de mama e doença extensa.
O carcinoma lobular in situ tende a ser multifocal e bila- teral. Portanto, a excisão local com margens cirúrgicas livres de doença quase sempre é impossível e desnecessária. Consequentemente, as opções de tratamento incluem acompanhamento com reforço na vigilância, quimioprevenção ou mastectomia profilática bilateral. O acompanhamento deve incluir exames clínicos e mamografia duas vezes ao ano, alternando com imagem por ressonância magnética (RM) de rastreamento. Ainda não há dados demonstrando que a RM de rastreamento reduza a taxa de mortalidade relacionada com câncer de mama entre pacientes com CLIS, mas os cânceres lobulares infiltrantes, que podem se desenvolver, frequentemente não aparecem nas imagens mamográficas. 
Carcinoma Ductal In Situ
No carcinoma ductal in situ as células cancerosas preenchem porções de um sistema ductal mamário sem invadir sítios além da membrana basal do ducto. Embora as células do CDIS acumulem muitas das alterações do DNA comuns ao câncer de mama invasivo, elas não possuem certas alterações decisivas que possibilitariam sua permanência fora do ducto. Hoje, o CDIS é classificado como câncer de mama de estádio 0.
O carcinoma ductal in situ é classificado em função de tipo morfológico, presença ou ausência de comedonecrose e graduação nuclear. Os tipos morfológicos comuns incluem cribriforme, sólido, micropapilar e comedo.
· Doença de Paget do mamilo
Esse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo.
Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na pele. A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mamilo afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. A avaliação também deve incluir exame físico cuidadoso, considerando que em aproximadamente 60% dos casos identifica-se uma massa associada.
O tratamento inclui excisão ampla com margens negativas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é seguida por radioterapia pós-operatória na mama. O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total.
Fatores de Risco para Câncer de Mama
O maior fator de risco para câncer de mama é o gênero feminino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária proliferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário.
· Fatores reprodutivos
· Ciclos ovulatórios
Os ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epitélio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada.
A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama.
Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama
Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear direta com risco de câncer de mama.
A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ciclos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.
· Gravidez
A mama é peculiar na medida em que é o único órgão que permanece em estágio inicial por uma década ou mais, antes de entrar em estado altamente proliferativo na menarca e, ainda assim, não amadurecer por completo até o nascimento do primeiro filho. O epitélio mamário imaturo é mais suscetível aos carcinógenos do que o epitélio pós-lactacional. Consequentemente, quanto mais tarde for a vinda do primeiro filho, maior o risco de câncer de mama. Em relação à multiparidade, o nascimento dos primeiros filhos antes dos 28 anos está associado à redução no risco de câncer de mama, enquanto aqueles daí em diante estão associados a aumento do risco. As mulheres que tiveram o primeiro filho nati-vivo em idade jovem assim como aquelas com grande número de filhos nascidos vivos têm risco reduzido de câncer de mama.
· Doença mamária proliferativa benigna e história familiar
Conforme discutido anteriormente, a doença mamária proliferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas. A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primeiro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral.
· Outros fatores
O aumento na densidade mamográfica está surgindo como fator de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima daquele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica.
Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do índice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusicas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hormonal combinando estrogênio e progestogênio. O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do risco de câncer de mama.
Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas.
OBS: Modelo de Gail - O modelo de Gail é uma ferramenta matemática para cálculo do risco de câncer de mama com base nesses fatores e tem sido validado de forma independente.
· Genética do câncer de mama
Quase 30% dos cânceres de mama apresentam algum componente familiar, mas pouco menos de 10% são causados por mutações hereditárias nos genes mais importantes de suscetibilidade para esse tipo de câncer.
Esses genes atuam de forma autossômica dominante e estão envolvidos na correção do DNA ou no controle do ciclo celular, a fim de que o DNA possa ser reparado antes da divisão celular.
Os históricos familiares que sugerem suscetibilidade hereditária incluem surgimento precoce de câncer de mama (menor 50 anos), câncer de mama bilateral, câncer de mama masculino, vários familiares afetados em uma geração, câncer de mama em múltiplas gerações, desenvolvimento de cânceres notoriamente associados a uma determinada síndrome e dois ou mais cânceres em um familiar, em especial se surgirem em idade jovem.
· Síndrome do câncer de mama/ovário hereditária
Essa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama. Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a síndrome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados.
As marcas características da forma BRCA1 são idade jovem naépoca do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para receptor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado. O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57%. As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ovário têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA.
As mulheres com mutações no gene BRCA2 desenvolvem câncer de mama na mesma faixa etária que aquelas com câncer de mama esporádico e, consequentemente, a idade no momen- to do diagnóstico não é um bom critério de reconhecimento dessa síndrome. O câncer de ovário é um câncer associado e ocorre com menor frequência, exceto nas famílias BRCA1. Os homens com mutações no BRCA2 desenvolvem câncer de mama com frequência aproximadamente igual à das mulheres sem mutações, e 4 a 40% dos cânceres de mama masculinos estão relacionados a mutações no BRCA2. A ooforectomia bilateral precoce antes da menopausa reduz significativamente a incidência de câncer de mama e de ovário nas mulheres com a síndrome do câncer de mama/ovário hereditária.
Outras síndromes genéticas reconhecidas estão associadas a aumento no risco de câncer de mama. Suas mutações associadas afetam genes envolvidos em reparo do DNA, sinalização do fator de crescimento e interações célula-célula. Tem-se reconhecido crescentemente que mutações nesses genes, embora raras, podem causar síndromes de predisposição, que são muito similares àquelas causadas pelas mutações BRCA1 e BRCA2.
As opções de tratamento para cânceres de mama que surgem no contexto de uma síndrome de predisposição hereditária são as mesmas para os cânceres de mama esporádicos. No entanto, muitas das mulheres vivendo nessa situação específica optam por mastectomia bilateral, já que o risco de um segundo câncer de mama primário ipsilateral em mama preservada é de de 3 a 4% por ano, e o risco de câncer de mama contralateral é semelhante. A conservação da mama é, entretanto, uma opção aceitável para paciente bem-informada e altamente motivada.
Rastreamento câncer de mama
· Mamografia de rastreio
Esse exame radiográfico é atualmente o melhor e mais validado meio de rastreamento do câncer de mama. 
No entanto, no momento aceita-se que, para mulheres com idade entre 50 e 69 anos, a mamografia de rastreamento reduz a mortalidade por câncer de mama. 
Recomendação: iniciar aos 40 anos.
É importante reconhecer que a maioria das mulheres com anormalidades detectadas por rastreamento (~95%) não são portadoras de câncer de mama, embora a taxa real positiva au- mente com o avanço da idade. Além disso, até 25% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama terão tido mamografia normal nos 12 a 24 meses precedentes.
· USG de rastreio
Essa modalidade identifica câncer não percebido à mamografia em menos de 1% das mulheres. Contudo, em um ensaio de grande porte este porcentual foi traduzido em aumento de 42% nos cânceres detectados no rastreamento.
· RM de rastreio
Essa opção de rastreamento foi avaliada recentemente entre mulheres geneticamente de alto risco. Esse exame é particularmente interessante nesse grupo de mulheres, que desenvolvem câncer de mama a uma taxa de 2% ao ano entre 25 e 50 anos de idade, período em que a sensibilidade da mamografia é reduzida pela densidade do tecido mamário. Em geral, a RM mostra-se mais sensível e específica do que a mamografia, mas o teste tem sido criticado por seu alto custo e alta taxa de resultados falso-positivos.
As áreas com realce suspeito, identificadas pela RM, são avaliadas por exame ultrassonográfico focado e submetidas à biópsia com assistên- cia ultrassonográfica. Se a lesão não for visualizada durante a ultrassonografia, realiza-se biópsia de fragmento (core biopsy) guiada por RM.
· Outras ferramentas radiológicas
As áreas com realce suspeito, identificadas pela RM, são avaliadas por exame ultrassonográfico focado e submetidas à biópsia com assistên- cia ultrassonográfica. Se a lesão não for visualizada durante a ultrassonografia, realiza-se biópsia de fragmento (core biopsy) guiada por RM.
· EF de rastreio
Câncer de mama invasivo
· Características do tumor
Dos cânceres que afetam as mamas, 97% representam malignidades primárias, ao passo que 3% são metástases de outros sítios. Os mais comuns, em ordem decrescente, são mama contralateral, linfoma, pulmão e melanoma.
Os cânceres de estruturas epiteliais mamárias são responsáveis pela maioria dos cânceres primários de mama. O carcinoma ductal infiltrante é a forma mais comum de câncer de mama invasivo (~80%), e o carcinoma lobular infiltrante é a segunda mais comum (~15%). Outras malignidades, como tumores filoides, sarcoma e linfoma, formam o restante.
Quase dois terços dos cânceres de mama são positivos para o receptor de estrogênio-progesterona. Em geral, essa característica está associada a prognóstico melhor e a mais opções de tratamento.
Her-2/neu é uma membrana com atividade tirosinoquinase que coopera com outros receptores da família Her para gerar sinalização de proliferação e de sobrevivência nas células cancerosas de mama. Quase 25% dos cânceres de mama apre- sentam expressão aumentada de Her-2/neu.
Esses cânceres costumam ser sensíveis ao anticorpo monoclonal humanizado, trastuzumabe, que é o primeiro medicamento de uma nova classe de terapias focadas.
O perfil de expressão gênica foi usado para classificar os tumores de forma individual. Prevê-se que no futuro os tratamentos individuais serão selecionados com base no padrão dos receptores nucleares e do fator de crescimento que estejam ativos em cada tumor.