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● Parto -> fenômeno mecânico que significa o trabalho de uma força provocando o deslocamento de um
objeto (feto que vira o recém-nascido) -> podemos dizer que para ocorrer o nascimento precisamos de
uma força/motor (contratilidade uterina/conjunto de fibras miometriais) agindo na impulsão do objeto
através de uma passagem (canal de parto, que envolve a bacia, do estreito superior ao estreito inferior,
e toda a musculatura e ligamentos ao redor dela, compondo a musculatura perineal) -> o primeiro
componente desse fenômeno é a contratilidade uterina -> ela ocorre desde a segunda metade da
gestação -> são em geral contrações mais fracas, irregulares, muitas vezes não perceptíveis -> quando
vai chegando no final da gestação (pré-parto), as contrações uterinas se intensificam e ficam mais
perceptíveis para a gestante, embora ainda sejam indolores e bem espaçadas -> a intensidade da
contração uterina é medida pela pressão intrauterina no momento da contração (em mmHg) -> são
contrações eventuais, pouco intensas, embora a gestante perceba (na maioria das vezes são indolores)
-> quando o trabalho de parto se inicia, as contrações têm padrão mais regular e ficam mais intensas
(intervalos de minutos) -> dependendo da sensibilidade da gestante, podem ser dolorosas -> no final do
período de dilatação e no período expulsivo (nascimento), as contrações ficam bem mais intensas,
passando de cerca de 50 mmHg para até 80 mmHg (chega a quase dobrar a pressão no período
expulsivo) -> além da força de contração da fibra miometrial, se soma a pressão exercida pelos
músculos abdominais quando a mãe faz o esforço expulsivo (puxos maternos) -> o padrão de
contração que vai mudando desde o fim da gestação até o período expulsivo é um padrão de contração
que podemos acompanhar clinicamente, palpando o abdome da paciente (fundo uterino) -> a
frequência, a intensidade e a duração dessas contrações é uma informação semiológica importante
para acompanhar o trabalho de parto (identificar o padrão normal do trabalho de parto) -> a contração
uterina não é uma contração rápida da fibra miometrial de forma igual -> a fibra miometrial no trabalho
de parto tem um padrão contrátil que se chama tríplice gradiente descendente -> isso significa que a
contração se inicia no fundo uterino, é mais duradoura e mais intensa no fundo uterino -> isso “repuxa”
as porções mais inferiores do útero para cima, provocando a dilatação do colo uterino -> é um padrão
contrátil típico e quase exclusivo do trabalho de parto e do período expulsivo -> isso provoca as
modificações e dilatação do colo uterino -> além da contratilidade, outro componente do parto é a
estática fetal -> a bacia é óssea, rígida, não elástica, com uma medida específica -> a passagem do
feto envolve uma série de procedimentos que ele mesmo adota para reduzir o seu tamanho e permitir a
passagem -> um bebê em geral tem uma cabeça um pouco maior que a bacia -> ele vai se adaptando
e reduzindo seu tamanho/diâmetro para tornar a passagem possível -> devemos observar a atitude do
feto -> dentro da estática fetal (estudo de como o feto se adapta às dimensões estreitas da bacia)
vemos alguns conceitos essenciais para compreender o processo de parto e entender
semiologicamente a evolução do parto -> devemos avaliar a atitude, a situação, a posição fetal -> o
feto, para conseguir passar, reduz ao máximo suas medidas -> ele adota uma atitude de flexão
completa, fletindo a cabeça sobre o tórax, encostando o queixo no esterno; flete o antebraço sobre o
braço e o braço sobre o tórax; flete a perna sobre a coxa e a coxa sobre o abdome; e inclina a coluna,
formando como se fosse um ovo -> chamamos essa atitude de ovóide fetal -> para o feto passar nos
estreitos da bacia ele precisa adotar essa atitude -> além disso, a situação fetal também é essencial
para permitir o parto, sendo necessária uma situação longitudinal -> o feto fica na atitude de ovóide
fetal e se apresenta na bacia óssea de forma cefálica -> a apresentação fetal é a parte fetal que se
apresenta no estreito superior da bacia -> a situação fetal é a relação da coluna fetal com a coluna
materna (do maior eixo fetal com o maior eixo materno) -> a situação pode ser longitudinal ou
transversa -> na situação transversa o parto não ocorre (o bebê não passa pelo estreito da bacia nessa
situação) -> a situação oblíqua é temporária, não sendo considerada como uma situação permanente
-> ela pode se transformar em longitudinal ou transversa -> 99,5% das situações são longitudinais e
0,5% são transversas -> dentre as situações longitudinais, temos a apresentação cefálica e a pélvica ->
a definição de posição fetal é a relação que tem o dorso do feto com o lado materno -> quando o dorso
do feto está à esquerda da mãe, temos a posição fetal à esquerda (⅔ dos casos) -> quando o dorso
está à direita da mãe, temos a posição fetal à direita (⅓ dos casos) -> a apresentação fetal é a parte
fetal que se apresenta no estreito superior da bacia -> em geral são 3 apresentações -> a apresentação
cefálica é quando o polo cefálico se apresenta no estreio superior da bacia -> a pélvica é quando o
bebê está “sentado”, com a pelve fetal no estreito superior da bacia -> no caso de situações
transversas, temos uma apresentação de ombro chamada “córmica” -> mais ou menos 96,5% das
apresentações são cefálicas, 3% são pélvicas e 0,5% são situações transversas (onde pode existir a
apresentação córmica) -> as apresentações cefálicas têm uma variedade de flexões -> a apresentação
cefálica fletida é a apresentação cefálica da condição normal daquele parto -> um parto que evolui bem
(fisiológico) tem apresentação cefálica fletida, ou seja, o queixo do bebê está encostado no esterno
dele -> existem alguns graus de deflexão da cabeça, mas isso causa problemas no parto -> a
variedade de posição é a relação do ponto de referência fetal (no caso de apresentação cefálica fletida
é o occipício ou lambda, simbolizado pela letra O) com pontos de referência do nível do estreito
superior da bacia -> dividimos a bacia em 4 quadrantes -> em uma vista superior da bacia, vemos o
promontório do sacro (posterior) e o osso púbico (anterior) -> quando o ponto de referência fetal que é
o occipício está do lado esquerdo e na parte anterior da bacia (próximo do pubis), dizemos que a
variedade de posição é occípito-esquerda anterior (simbolizado por OEA) -> quando o occipício está
posterior do lado direito, dizemos que é occípito-direita posterior (ODP) -> tem occípito-esquerda
transversa, occípito-direita anterior, entre outros (variedades de posição) -> o occipício ou lambda é a
pequena fontanela ou fontanela posterior -> mais anterior na cabeça fetal temos a grande fontanela ou
fontanela anterior ou bregma -> entre as duas existe a sutura sagital -> esses são pontos importantes
para entendermos o mecanismo do parto, principalmente o lambda e a sutura sagital (o que separa os
dois parietais do polo cefálico) -> a bacia óssea tem na parte mais superior (posterior) o promontório do
sacro; na parte mais anterior a sínfise púbica; o osso sacro e no final dele o cóccix (possui certa
mobilidade); e duas pequenas protuberâncias que são as espinhas ciáticas -> dividimos a bacia em 3
pontos de maior estreitamento da bacia (estreitos da bacia) -> o estreito superior da bacia é delimitado
por um plano que passa do promontório do sacro até a borda superior da sínfise púbica -> o estreito
médio da bacia é o plano que passa pelas 2 espinhas ciáticas (importante no exame obstétrico) -> o
estreito inferior da bacia é o que liga a borda inferior da sínfise púbica até a extremidade do cóccix -> o
bebê tem que passar por esses 3 estreitos, por isso ele vai se adaptando, lateralizando e girando para
superar essas dificuldades do trajeto -> podemos avaliar a bacia através do toque vaginal ->
mecanismo de parto -> é um mecanismo conjunto/contínuo -> divide-se os tempos do mecanismo de
parto para finalidade didática de forma universal -> os tempos são a insinuação, a descida ou
progressão, a rotação interna, o desprendimentodo polo cefálico, a rotação externa e o
desprendimento dos ombros -> a cabeça vai progredindo (polo cefálico) pelo canal de parto -> a
insinuação é a passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior da bacia materna
-> nas apresentações cefálicas fletidas, este diâmetro é o biparietal (DBP, maior diâmetro transverso)
ou o suboccípito-bregmático (maior diâmetro antero-posterior), ambos com 9,5 cm -> quando os
maiores diâmetros da apresentação passam pelo estreito superior da bacia, o ponto mais baixo da
apresentação atinge os níveis das espinhas ciáticas -> temos uma definição clínica semiológica de
como colocar esses níveis de descida da insinuação, considerando que os níveis das espinhas ciáticas
é o plano zero -> para cima é considerado -1, -2, -3, etc. e para baixo é +1, +2, +3, etc. -> quando a
cabeça chega em +3 para +4, ela começa a ficar visível, distendendo o períneo -> quando está com +5
já está nascida -> esses planos foram definidos por De Lee (planos de De Lee) -> sabemos que a
cabeça está insinuada quando o ponto mais baixo da apresentação alcançou o plano 0 de De Lee ->
uma vez insinuada, a cabeça continua descendo e progredindo pelo canal de parto -> o segundo tempo
do mecanismo de parto é a descida ou progressão -> é a passagem do polo cefálico do estreito
superior para o estreito inferior da bacia -> esse é um processo que ocorre concomitantemente à
rotação interna do polo cefálico (3º tempo do mecanismo de parto) -> a cabeça sai do plano zero (nível
das espinhas ciáticas) e vai progredindo pelo canal de parto -> +4 já está coroando (parcela para fora)
e +5 a cabeça está nascida -> os planos de De Lee têm uso quase universal -> em +4 o bebê já está
distendendo a musculatura perineal -> para o bebê nascer e a cabeça se desprender do osso pélvico,
ela precisa se alinhar -> o alinhamento se chama rotação interna -> é o tempo do mecanismo de parto
em que a linha de orientação fetal (sutura sagital) passa do diâmetro transverso ou de um dos oblíquos
do estreito superior para o diâmetro ântero-posterior do estreito inferior da bacia -> essa é a orientação
fetal, colocando a sutura sagital no diâmetro ântero-posterior da bacia -> a cabeça roda, ficando o
ponto de referência fetal (occipício) voltado para o pube (eventualmente gira para o sacro, mas a
maioria dos partos tem rotação do occipício para o pube) -> essa rotação, quando a variedade é
anterior, é de 45º (OEA ou ODA) -> quando a variedade de posição é transversa (OET ou ODT), a
rotação é de 90º -> quando a variedade de posição é posterior (OEP ou ODP), a rotação é de 135º ->
nas variedades anteriores a rotação interna é mais fácil (menos sujeita a ter problemas/paradas) -> a
rotação de 135º (posterior) é mais trabalhosa, exige maior contratilidade uterina, realinhamento, etc. ->
os partos são mais fisiológicos em variedades anteriores, ainda que nas variedades posteriores eles
ocorram na maioria das vezes sem problema (é só mais trabalhoso) -> no mesmo momento em que
ocorre a rotação interna do polo cefálico, está acontecendo a penetração das espáduas (o diâmetro
biacromial) no estreito superior da bacia -> enquanto ocorre a descida e a rotação interna do polo
cefálico, o tórax acompanha os movimentos e também se insinua no estreito superior da bacia,
inicialmente através dos ombros -> a distância entre um ombro e outro é chamado de diâmetro
bi-acromial -> uma vez completada a descida e a rotação interna, ocorre o desprendimento do polo
cefálico, que ocorre por extensão e deflexão -> a cabeça desce e o suboccipício coloca-se sob a borda
inferior da sínfise púbica (hipomóclio) -> é a base da alavanca -> a cabeça se desprende por um
movimento de alavanca -> ela se desprende por extensão e deflexão porque um dos braços dessa
alavanca (o braço mais posterior) é mais curto que o braço anterior, ou seja, o occipício se apoia no
subpúbis e, com a pressão da contração uterina, o lado maior dessa alavanca (aquele que vai para a
face e o queixo do bebê) sofre o processo de extensão e deflexão (fenômeno puramente mecânico) ->
a cabeça se desprende do estreito inferior graças à retropulsão do cóccix -> o diâmetro ântero-posterior
do estreito inferior da bacia mede 9,5 cm -> o diâmetro biparietal e o diâmetro suboccípito bregmático
medem também 9,5 cm -> esses diâmetros são só das partes moles (ainda tem a parte mole) -> a
cabeça fetal tem diâmetro maior que 9,5 cm -> ela não passaria se não fosse pela retropulsão do
cóccix, que amplia o estreito inferior, permitindo a passagem do polo cefálico -> crianças que tiveram
na infância (ou na juventude) fratura de cóccix (ex: caíram do cavalo) que tornou o cóccix imóvel têm
dificuldade de ter o desprendimento do polo cefálico (cóccix fica rígido e o estreito inferior fica muito
estreito, praticamente no limite, para passagem do polo cefálico) -> uma vez ocorrendo a retropulsão
do cóccix, a força de contração uterina promovendo a extensão e a deflexão do polo cefálico, vencida a
resistência da musculatura do períneo, dá-se a liberação do maciço fronto-parietal, com vigorosa
retração perineal -> a cabeça fica em deflexão forçada -> depois do desprendimento do polo cefálico,
temos a rotação externa, que é o movimento de restituição, pelo qual a cabeça gira, voltando o ponto
de referência fetal para o ponto em que se encontrava originalmente (no momento da insinuação) -> a
finalidade dessa rotação externa é de posicionar o diâmetro biacromial (fetal) no diâmetro
ântero-posterior do estreito inferior (maior diâmetro materno), permitindo a liberação dos ombros ->
inicialmente é sempre o ombro anterior que desprende -> depois, em um movimento de subida do polo
cefálico, se desprende o ombro posterior -> isso acontece espontaneamente, mas ajudamos forçando
um pouco para acelerar o desprendimento dos ombros -> uma vez o ombro desprendido, o feto sai
facilmente (não tem mais resistência) -> períodos clínicos do parto -> enquanto ocorre o mecanismo
do parto, acompanhamos clinicamente a parturiente -> os períodos clínicos do parto são definidos em 4
-> o primeiro período é o período de dilatação (trabalho de parto), o segundo período é o período
expulsivo (nascimento), o terceiro período é o período de dequitação (expulsão da placenta) e o quarto
período é o período de Greenberg (até 1h após a expulsão da placenta) -> o período de dilatação se
inicia com o início do trabalho de parto e termina com a dilatação completa do colo -> é caracterizado
por contrações regulares, rítmicas, que obedecem o padrão de tríplice gradiente descendente, sendo
mais ou menos dolorosas -> durante o período de dilatação, pode ocorrer eventual queixa materna de
redução da movimentação fetal -> o diagnóstico de trabalho de parto é essencial -> a partir do início do
trabalho de parto tomamos várias decisões, como internação, decisões clínicas, etc. -> no seu início,
não é tão fácil diagnosticar, exige mais observação e acompanhamento -> temos 2 sinais maiores que
fecham o diagnóstico de trabalho de parto quando estão presentes -> os sintomas maiores que
permitem o diagnóstico são contrações uterinas que determinam modificações do colo uterino (precisa
desses 2 sinais presentes) -> devem ser contrações uterinas que obedecem o padrão de tríplice
gradiente descendente, que acontecem a intervalos regulares, com um padrão contrátil de uma
contração a cada 3 a 5 minutos, cada contração dura em média de 40 a 60 segundos, com aumento
progressivo de intensidade e frequência com o passar das horas, e que não diminuem em repouso
(contrações típicas do trabalho de parto) -> por serem assim, provocam as modificações do colo
uterino, que são o apagamento (esvaecimento) ou a dilatação do colo -> quando atendemos a paciente
no pronto-atendimento, devemos ver se tem contração e se as contrações determinam alterações do
colo, para fechar diagnóstico de trabalho de parto -> a dilatação é a abertura do colo uterino (definida
em centímetros) -> varia de 0 a 10 cm -> quando atinge 10 cm chamamos de dilatação completa do
colo -> o apagamentoou esvaecimento nas primigestas é mais progressivo -> temos o útero com o
colo do útero com o canal cervical e a parte mais profunda da vagina -> na gestação a termo, o colo
uterino mede entre 4-5 cm de comprimento (canal cervical que une o orifício externo ao orifício interno
do colo) -> no trabalho de parto, as contrações que obedecem o tríplice gradiente descendente são
contrações que repuxam as porções mais inferiores do útero para cima, promovendo uma incorporação
do canal cervical à cavidade uterina -> o orifício interno do colo, com a presença das contrações do
trabalho de parto, se incorpora ampliando a cavidade uterina, e o canal cervical vai desaparecendo
progressivamente -> o canal cervical encurta, fica apagado/esvaecido -> com a progressão do trabalho
de parto e das contrações uterinas isso vai se incorporando cada vez mais, até que no final do
apagamento/esvaecimento não existe mais canal cervical, apenas um orifício externo do colo uterino ->
a partir disso, começa a dilatação do colo -> na primigesta, em geral o apagamento (ou pelo menos
parte dele) precede a dilatação do colo -> quando fazemos um toque vaginal, um dos elementos que
observamos é o apagamento, definindo em porcentagem (colo não apagado, colo 50%
apagado/esvaecido, 100% esvaecido, etc.), além de definir a dilatação (ex: colo 100% esvaecido e 4
cm de dilatação) -> além dos sinais maiores que são essenciais no diagnóstico do trabalho de parto,
temos sinais menores que podem auxiliar no fechamento do diagnóstico: perda do tampão mucoso
(perda do sinal), formação da bolsa das águas e rotura das membranas ovulares -> na perda do
tampão mucoso a paciente refere perda de sinal (perda de “catarro” espesso que pode ter alguns sinais
de sangue), pois com o esvaecimento do colo do útero e o desaparecimento do canal cervical, o muco
que funcionava como proteção à gravidez é eliminado -> a formação da bolsa das águas e a rotura das
membranas ovulares também são sinais menores -> a dilatação do colo uterino não é linear, é variável
e é mais rápida no final do trabalho de parto -> a primeira fase do trabalho de parto é a fase de latência,
em que a progressão da dilatação é muito lenta (8h-12h) -> o colo sai de pouco menos de 2 cm para
pouco mais de 2 cm, é quando está ocorrendo em geral o esvaecimento do colo -> uma vez que o colo
está esvaecido ou quase todo esvaecido, a dilatação é um pouco mais rápida (fase ativa do trabalho de
parto) -> a fase ativa dura em média 4 a 6h -> a dilatação do colo não é linear -> na fase de latência a
dilatação é bem mais lenta -> do ponto de vista clínico, na fase de latência em gestação de baixo risco
não internamos a paciente -> internamos a paciente no trabalho de parto em gestações de baixo risco
(risco habitual) apenas na fase ativa -> quando atendemos a paciente no pronto-atendimento, vamos
além da anamnese geral e obstétrica, dar ênfase para algumas características essenciais para o
atendimento do parto -> precisamos saber da característica de todos os partos anteriores (se já teve),
como evoluiu, se foi fácil ou difícil, a duração, como terminou, se terminou em parto normal ou cesárea,
se usou fórceps, qual era o peso do bebê, como ele nasceu, se foi vigoroso, se foi um bebê anoxiado,
se teve complicação no pós-parto -> depois examinamos a paciente -> além do exame clínico e do
exame obstétrico, para assistência ao parto acrescentamos/detalhamos sinais e tempos do exame
abdominal, que é a medida da altura uterina; tamanho, apresentação e posição do feto; progressão da
descida da apresentação; presença de movimentos fetais (percebemos na palpação, além da
referência da paciente); quantidade de líquido amniótico; características da contração uterina (dinâmica
uterina) e a ausculta da frequência cardíaca fetal -> a dinâmica uterina é a medida do padrão contrátil
durante 10 minutos -> repousamos a mão sobre o fundo uterino e observamos durante 10 minutos a
presença, a frequência, a intensidade e a duração das contrações uterinas (ex: 3 contrações de média
intensidade em 10 minutos, com duração média de 50 segundos) -> existem 2 destaques do exame
abdominal, que são a medida da altura uterina e a palpação obstétrica -> a medida da altura uterina é
feita com fita métrica, desde o bordo superior da sínfise púbica até o fundo uterino -> medimos a altura
do fundo uterino, e não a circunferência uterina (o dedo mínimo encosta no fundo uterino e o dedo
entre o indicador e o médio segura a fita métrica) -> a palpação obstétrica utiliza as manobras de
Leopold-Zweifel -> são 4 tempos -> o primeiro tempo delimita o fundo uterino, o segundo determina a
posição fetal, o terceiro determina a apresentação e o quarto determina a exploração da pelve -> o
primeiro tempo palpa, delimita e vê a parte fetal que se encontra no fundo uterino -> no segundo tempo
trazemos a mão (não é a ponta do dedo) pelas laterais do útero, delimitamos e definimos a posição
fetal (direita ou esquerda) -> o terceiro tempo define apresentação cefálica ou pélvica -> o quarto tempo
permite a exploração da pelve para ver se a cabeça está insinuada ou não -> com a palpação
obstétrica observamos a situação fetal (longitudinal ou não), a posição fetal (direita ou esquerda), a
apresentação fetal (cefálica ou pélvica) e a descida da apresentação ou insinuação -> o toque vaginal é
um procedimento invasivo, então cada vez que fazemos o toque devemos obter o máximo de
informações para que não seja necessário refazer -> obtemos a dilatação e o esvaecimento do colo, se
as membranas ovulares estão íntegras ou não, qual a apresentação, qual a altura da apresentação
(planos de De Lee), a variedade de posição (quando já existe uma dilatação considerável) e as
condições da bacia -> esses são os elementos do toque vaginal -> é necessário manter a privacidade e
não expor a gestante/parturiente -> evitar fazer exame de toque sozinhos, sempre ter alguém junto ->
no período de dilatação, após os exames do pronto-atendimento e diagnóstico de trabalho de parto,
acompanhamos a paciente internada -> avaliamos o controle da vitalidade fetal (em geral auscultamos
a frequência cardíaca fetal de 30 em 30 min, durante todo o período de dilatação), avaliação da
contratilidade uterina através da dinâmica uterina (a cada 1h), controle da progressão do trabalho de
parto através do toque vaginal (intervalo variável, no início do trabalho de parto podemos fazer um
toque a cada 2/4h dependendo de como está, e no final do período de dilatação pode ser feito de hora
em hora) e o controle da dor (sempre observar o bem estar da parturiente) -> o segundo período
(expulsivo) ocorre no nascimento do bebê propriamente dito -> o período expulsivo se inicia com a
dilatação total do colo uterino e termina com a expulsão completa do concepto -> é um momento de
grande diminuição no fluxo placentário e, portanto, predispõe a sofrimento fetal quando
demasiadamente prolongado -> o sofrimento fetal é medido pela frequência cardíaca fetal, sendo o
mais grave a bradicardia fetal, abaixo de 110bpm por mais de 3 minutos, chamada de bradicardia
sustentada -> também existem outros sinais do comprometimento da vitalidade fetal, que são as
desacelerações da frequência cardíaca fetal, que podem ocorrer logo após as contrações uterinas (DIP
tipo II é um sinal de sofrimento fetal quando ocorre em 30% ou mais das contrações uterinas) -> os
DIPs tipo II tendem a evoluir com bradicardia fetal, que começa em 100bpm e vai diminuindo até ter a
parada cardíaca fetal -> às vezes, a taquicardia fetal (frequência cardíaca fetal acima de 160bpm), se
excluídos os outros fatores (mãe com febre, mãe taquicárdica usando droga beta-estimulante, etc.) que
poderiam determinar isso, também podem ser sinal de sofrimento fetal -> no período expulsivo a
vigilância fetal também é imperativa, assim como no período de dilatação -> o período expulsivo é
diagnosticado a partir da inspeção (a apresentação já comprime o períneo), toque vaginal (dilatação
total de 10 cm), contrações muito duradouras e muito próximas umasdas outras (em geral 5
contrações em 10 min, com duração de 1 min cada), desejo de evacuar (paciente começa a fazer
puxos) e fica agitada -> a duração do período expulsivo é variável, cerca de 30 min para multíparas e
60 min para primigestas -> uma vez nascido, chegamos ao 3º período, de dequitação -> é o momento
de descolamento da placenta, que habitualmente ocorre espontaneamente em 5 a 10 minutos,
podendo ser mais demorada (até mais ou menos 30 minutos) -> é consequência das intensas
contrações fisiológicas pós-expulsivo -> na dequitação o padrão contrátil não é mais de gradiente
tríplice descendente -> são contrações quase que contínuas, do útero inteiro -> a dequitação em geral
é rápida -> quando dura de 10 a 30 min é considerada retardada -> é retida quando leva mais de 30
minutos -> existem 2 mecanismos pelos quais ela desprende do fundo uterino: mecanismo central
(Baudelocque-Schultze) e mecanismo marginal (Baudelocque-Duncan) -> o Baudelocque-Schultze é
típico de placentas fúndicas, a placenta desprende do fundo uterino e desce progressivamente
(mecanismo de dequitação mais harmônico) -> o Baudelocque-Duncan é típico de placentas de
inserção anterior ou posterior, mais lateral, não fúndica, onde o desprendimento começa por uma borda
da placenta, menos harmônico, mais sujeito a retenção de restos placentários -> toda vez que tem a
dequitação, faz parte da boa semiologia do parto o exame da placenta -> observamos a face fetal, com
cotilédones, e a face materna, mais brilhante, onde tem a inserção do cordão umbilical -> a inspeção da
placenta é essencial dentro dos procedimentos de semiologia do trabalho de parto e do parto -> o
último período do parto (de Greenberg) é o período que se estende do final do secundamento
(dequitação) até 1h após o parto -> é um período de alto risco de hemorragia, demandando observação
atenta.
● Puerpério -> período que vai do final do parto à volta do organismo materno às condições
pré-gravídicas -> conhecemos o início do puerpério, que é o final do parto, mas não o final desse
período, pois é variável (depende de várias características e condições da gravidez, do parto, do
próprio puerpério e da condição de aleitamento materno) -> varia de puérpera para puérpera ->
consideramos o puerpério normal em 3 períodos: período imediato (1º ao 10º dia pós-parto), período
tardio (10º ao 45º dia pós-parto) e período remoto (além do 45º dia pós-parto) -> no puerpério imediato
(primeiros 10 dias) há uma acentuada regressão das alterações gravídicas locais e gerais que
aconteceram durante a gravidez, no trabalho de parto e no parto -> é também no imediato (primeiras
horas ou dias pós-parto) que se estabelece o mecanismo de lactação do aleitamento materno -> o
puerpério tardio (10º ao 45º dia) é o momento de recuperação genital, com cicatrização, retorno das
funções pré-gravídicas, retorno aos valores normais das funções e onde continua também o
aleitamento materno -> o puerpério remoto (após o 45º dia) é influenciado principalmente pelo
aleitamento materno -> o puerpério remoto termina quando se restabelecem os ciclos menstruais
ovulatórios regulares -> não é apenas uma ovulação ou menstruação (pode ocorrer ovulação e
menstruação eventual no puerpério), mas sim um padrão menstrual bifásico, com ovulação e 14 dias
depois menstruação, com regularidade mensal -> nesse ponto termina o puerpério remoto -> as
principais modificações que ocorrem nesse período de puerpério são, nas primeiras horas pós-parto
(muitas vezes na sala de parto), calafrios e aumento da temperatura -> esses calafrios e aumento de
temperatura devem-se a estafa muscular, grande liberação de catecolaminas no período expulsivo,
grande perda calórica pelo resfriamento externo (grandes porções do corpo ficaram expostas e úmidas)
e bacteremia transitória -> a bacteremia associada a lesões extensas, embora superficiais, do trato
genital também provocam aumento de temperatura -> um pico isolado de temperatura (pico febril único)
nas primeiras 24h do puerpério, se não se repetir na sequência, não é um sinal de infecção pós parto
-> pode ser fisiológico, principalmente se a elevação da temperatura for até ou menor que 38ºC -> além
dessas modificações gerais, alguns aparelhos sofrem modificações importantes na gravidez e regridem
no puerpério -> o aparelho cardiovascular merece atenção, pois nos primeiros dias pós-parto sofre
modificações importantes, podendo até comprometer a normalidade da evolução puerperal -> com a
descompressão e o esvaziamento uterino, acabou a compressão do fundo uterino sobre o diafragma
que tinha motivado uma ligeira alteração do eixo cardíaco para a esquerda durante a gravidez -> com o
esvaziamento uterino do parto o coração volta a sua posição normal (são modificações muito ligeiras
mas presentes), com uma pequena rotação para a direita para compensar a ligeira rotação para a
esquerda que ocorreu durante a gravidez -> os grandes vasos abdominais maternos que estavam
parcialmente comprimidos pelo útero grávido (aorta abdominal e cava inferior) também vão ser
descomprimidos com o esvaziamento uterino -> a resistência periférica da gestante estava reduzida por
vários fatores, desde a presença da placenta (funciona como um curto circuito artério-venoso) como por
ação hormonal -> isso é feito para facilitar o fluxo sanguíneo útero-placentário e melhorar o aporte de
sangue, nutrientes e oxigenação fetal -> com o esvaziamento uterino, desaparecimento da placenta e
desaparecimento de hormônios placentários, ocorre uma normalização da pressão arterial, pois aquela
redução da resistência periférica em gestações normais havia reduzido a pressão arterial materna
(normalização da pressão arterial no puerpério) -> os grandes vasos abdominais sofrem uma
descompressão, principalmente a veia cava inferior, provocando aumento do retorno venoso e elevação
do débito cardíaco -> uma puérpera com cardiopatia pode ter uma descompensação cardíaca nos
primeiros dias do puerpério -> da mesma forma, pela descompressão da veia cava inferior, ocorre uma
regressão das varizes que apareceram ou se intensificaram durante a gravidez (nem sempre
desaparecem, mas há uma grande melhora no puerpério) -> no sangue, observamos no puerpério uma
queda de hematócrito (perda de sangue no parto), um aumento de leucócitos sem desvio à esquerda
(leucocitose particularmente pela elevação de catecolaminas no período expulsivo) e alterações da
coagulação (queda inicial dos fatores de coagulação com posterior elevação reacional até o 4-5º dia e
depois uma lenta diminuição progressiva até o retorno aos valores normais) -> essa elevação dos
fatores de coagulação até o 4-5º dia faz com que o puerpério (principalmente os primeiros dias) seja
um período de elevado risco de fenômenos trombóticos e tromboembólicos na mulher -> na maioria
das vezes não precisa de anticoagulantes, mas as medidas profiláticas não medicamentosas são
essenciais, como a deambulação precoce, não ficar sentada com as pernas para baixo, etc. (em alguns
casos pode ser indicada anticoagulação) -> uma paciente com antecedente de TVP no parto/puerpério
anterior vai ter que anticoagular durante a gravidez e durante o puerpério, por exemplo (anticoagulação
profilática) -> uma paciente que teve uma TVP na gravidez atual precisa usar anticoagulação
terapêutica (dose maior), mantendo a anticoagulação terapèutica até pelo menos a 6ª semana
pós-parto -> pacientes sem antecedentes mas com fatores trombogênicos, como LES (fator
anticoagulante lúpico), essa paciente vai usar anticoagulação a partir do momento que se descobriu a
gravidez e também no puerpério -> uma paciente com obesidade mórbida e que fez parto cesariana
têm risco maior de trombose (parto operatório, fica mais de repouso), precisa receber anticoagulação
profilática no puerpério (precisa calcular o risco para definir) -> a maioria das pacientes com evolução
normal não precisam de anticoagulação, mas sim de medidas de prevenção de trombose -> o aparelho
urinário também sofre bastante modificação na gravidez e regressõesno puerpério -> a paciente tinha
compressão da veia cava inferior, sequestrou um pouco de plasma dos membros inferiores, fez edema,
reteve líquido de membros inferiores, por conta dessa insuficiência vascular determinada pela
compressão da cava inferior -> com a descompressão, há aumento do débito cardíaco, aumento do
retorno venoso e aumento da diurese -> a puérpera se queixa de diurese aumentada por cerca de 4-5
dias -> o sistema pielocalicial que sofreu dilatação durante a gravidez tem uma redução gradual da
dilatação e tudo se normaliza em 6 a 8 semanas (tanto a dilatação pielocalicial, a diurese e a fração de
filtração glomerular) -> o aparelho digestivo também é importante por conta da propedêutica da mulher
-> se percutirmos o abdome da puérpera observamos certo grau de timpanismo -> há tendência a
obstipação intestinal, seja pela flacidez da parede abdominal ou pela rápida excreção de líquidos do
parto -> essa obstipação que leva a retenção de gases, leva ao timpanismo e à maior distensão
abdominal -> a puérpera tem maior risco de ter uma queixa do ponto de vista de patologia
hemorroidária -> pode se queixar de muita dor perianal, com exuberância do plexo hemorroidário
(mamilos hemorroidários) -> esses mamilos hemorroidários podem até sofrer trombose (momento de
risco de fenômenos trombóticos e tromboembólicos) -> em relação às modificações genitais, há crise
genital com involução das estruturas (útero, colo, vagina e vulva) -> o útero no pós parto imediato pesa
cerca de 1kg (útero vazio) -> em 6 semanas ele volta à sua condição pré-gravídica de 60g -> em
poucas semanas, a regressão da hipertrofia e hiperplasia que aconteceu nas fibras miometriais do
útero sofrem uma regressão significativa -> o acompanhamento da involução uterina no puerpério é
importante -> precisa avaliar a altura do útero em relação à cicatriz umbilical (em cm acima ou abaixo
da cicatriz umbilical) -> no pós parto imediato o útero está um pouco acima da cicatriz umbilical, ao final
das 24h ele atinge a cicatriz umbilical ou fica um pouco abaixo dela e a partir daí ele vai regredindo 1
cm por dia, até que por volta do 12º dia pós parto ele entra na cavidade pélvica e deixa de ser palpável
-> evidentemente, o início é variável (grandes variações), dependendo por exemplo do peso do feto ->
uma mãe que deu à luz um bebê prematuro vai ter um útero mais baixo no primeiro dia de puerpério, e
a mãe que deu à luz bebês gemelares vão ter um útero mais alto no primeiro dia de puerpério -> o
importante é acompanhar a redução de 1 cm por dia, que mostra a normalidade na evolução puerperal
-> a loquiação (lóquio) é o produto de descamação do endométrio uterino constituído por elementos
celulares, exsudato e sangue -> o lóquio também vai sofrendo alteração ao longo do tempo ->
inicialmente é sanguíneo, vermelho, chamado de loquiação rubra (dura 3 a 4 dias) -> depois ela vai
ficando mais escura, com cor marrom escuro, e depois clareando até um castanho claro (5º ao 10º dia
de puerpério), chamada de loquiação fusca ou fosca -> depois que ela perde todo o resíduo sanguíneo
ela adquire um tom amarelado (loquiação flava), que vai do 10º até o 20º dia pós parto -> até
finalmente a loquiação alba, que é transparente ou leitosa, que vai além do 25º dia pós parto.
Giovana Mantovani Zerbinatti - MED turma LVII