Sangramento uterino anormal (SUA)

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
DEFINIÇÃO. SUA inclui o sangramento disfuncional 
(anovulatório ou ovulatório) e sangramento por causas 
estruturais, podendo estar relacionados a uso de ACO 
hormonais. 
As maiores prevalências de SUA são registradas nos 
extremos de idade da vida reprodutiva por conta de uma 
maior concentração de ciclos anovulatórios ou irregulares. 
CONCEITOS. 
MENORRAGIA. Intervalos regulares com duração 
prolongada e fluxo excessivo | METRORRAGIA. Intervalos 
irregulares com duração +/- prolongada e fluxo normal | 
MENOMETRORRAGIA. Intervalos irregulares, duração 
prolongada e fluxo excessivo | HIPERMENORREIA. 
Intervalos regulares com duração normal e fluxos 
excessivos | OLIGOMENORREIA. Intervalos infrequentes ou 
irregulares, duração variável, fluxo escasso. 
ETIOLOGIA DO SUA. É um sintoma e não um 
diagnóstico podendo ser causado por uma grande 
variedade de doenças locais e sistêmicas além de gravidez, 
afecções uterinas, anovulação, uso de medicamentos e 
neoplasias. As etiologias são principalmente por faixa 
etária. 
ORGÂNICAS. Gravidez, doenças pélvicas, traumas e uso 
de medicamentos. 
DISFUNCIONAL. Sangramento de origem uterina na 
ausência de gravidez, atribuídas a alterações 
endocrinológicas que controlam a menstruação. Esse é um 
diagnóstico de exclusão. 
PERÍODO NEONATAL. Altos níveis de estrogênio 
materno podem estimular o endométrio neonatal → após o 
nascimento ↓ abruptamente o estrogênio e descama o 
endométrio nos primeiros dias de vida → pequena 
hemorragia vaginal. 
INFÂNCIA. CORPO ESTRANHO. Crianças com 
vulvovaginite, corrimento de odor fétido persistente com 
pus ou sangue pode ter como causa um corpo estranho. 
TRAUMA / ABUSO SEXUAL. Quedas a cavaleiro é a 
causa mais comum, porém tem menor chance de causar 
lesão penetrante. Caso haja lesão penetrante deve-se 
suspeitar de abuso sexual. 
IRRITAÇÃO VULVAR / INFECÇÃO. Vulvovaginite pode 
causar escoriação, maceração da pele vulvar e fissura com 
sangramento. Outras causas podem ser condilomas, 
molusco contagioso e cistite. 
PROLAPSO URETRAL. Comum em meninas 
afrodescendentes ocorre eversão da mucosa uretral 
podendo causar sangramento variável, dor vulvar, disúria e 
retenção. Classicamente aparece como uma massa que 
circunda a uretra simetricamente e o tratamento é a 
aplicação de estrogênio tópico. 
SARCOMA BOTRIOIDE. Tumores vaginais que apresenta 
hemorragia vaginal. 
TUMOR OVARIANO. ↑ produção de hormônio → 
proliferação endometrial → hemorragia. 
PUBERDADE PRECOCE. Desenvolvimento dos caracteres 
2º < 8 anos nas meninas pode ser central/verdadeira 
(forma fisiológica – hemorragia é o ultimo evento a 
acontecer). 
ADOLESCENTES. ANOVULAÇÃO. Primeiros dois anos 
após a menarca tem muitos ciclos anovulatórios. Tal fato 
ocorre por imaturidade do eixo. Sangramento uterino 
disfuncional é a principal causa de SUA em adolescentes. 
ANORMALIDADE HEMATOLÓGICA. A afecção mais 
diagnosticada é a PTI e depois doença de Von Willebrand → 
fluxo menstrual excessivo de duração prolongada. 
GRAVIDEZ. Sangramento nesses casos podem estar 
associados a abortamento, ectópica ou molar. 
HORMONIOS EXÓGENOS. Uso de ACO pode causar 
sangramento intermenstrual nos primeiros ciclos além de 
sangramento irregular por esquecimento de tomar a pílula. 
Pode ocorrer com todas as formas de contracepção 
hormonal. 
AFECÇÕES ENDÓCRINAS OU SISTÊMICAS. Disfunção da 
tireoide tanto por hipo quanto por hipertireoidismo; 
Disfunções hepáticas pode causar anormalidade dos fatores 
de coagulação; Hiperprolactinemia pode causar amenorreia 
ou irregularidade; SOP, hiperandrogenismo e hiperplasia 
adrenal congênita também podem ser causas de SUA. 
INFECÇÃO. Sangramento irregular ou pós coito pode 
estar associado a cervicite por clamídia. 
CAUSAS ANATÔMICAS. Anomalias genitais obstrutivas 
podem causar hematocolpo ou hematométrio. 
AUDLTAS (MENACME). ANORMALIDADES DA 
GESTAÇÃO. Abortamento, ectópica ou mola podem causar 
hemorragia excessiva ou prolongada. 
GINECOPATIAS. Pólipos, leiomiomas submucosos e 
ademiose são frequentes em mulheres de idade 
reprodutiva. 
AFECÇÕES ENDÓCRINAS OU SISTÊMICAS. SOP, DM, 
tireoidopatias (hipo – anormalidade menstrual, mais 
comum menorragia | hiper – oligo ou amenorreia), 
hiperprolactinemia, disfunção hipotalâmica e hipofisária, 
disfunção renal podem causar anovulação. Disfunção 
hepática pode causar anormalidade nos fatores de 
coagulação. 
ANORMALIDADE HEMATOLÓGICA. Leucemia aguda e 
trombocitopenia podem manifestar primeiramente como 
SUA. 
MEDICAMENTOS/HORMÔMIOS EXÓGENOS. Uso de 
ACO pode estar associado a sangramento de escape nos 
primeiros 3 meses. Sangramento irregular pode ser por uso 
inconsistente e o tratamento nesses casos é a tomada 
regular da pílula. Minipílula de progesterona, implante, 
injetáveis, SIU também tem altas taxas de sangramento de 
escape. DIU de cobre tem relação com sangramento 
intermenstrual. 
INFECÇÃO. Sangramento irregular ou pós coito pode 
estar associado a cervicite por clamídia. 
NEOPLASIA. SUA é o sintoma mais comum no câncer 
cervical invasivo. 
PERIMENOPAUSA. ANOVULAÇÃO. ↑ ciclos 
anovulatórios por ↓ da reserva folicular. 
GINECOPATIAS. Pólipos, leiomiomas submucosos e 
ademiose são frequentes nessa faixa etária. 
CÂNCER. Neoplasias endometriais, cervicais e ovarianas 
sempre devem ser descartadas quando há SU 
perimenopausa. 
PÓS MENOPAUSA. As principais causas por ordem 
decrescente são → TRH, endometrite/vaginite atrófica, CA 
de endométrio, pólipos endometriais ou cervicais, 
hiperplasia endometrial. 
PALM-COEIN. Nove categorias possíveis de afecções 
que podem causar o SUA. PALM representa as afecções 
estruturas e COEIN afecções não estruturais. 
 
DIAGNÓSTICO. Sempre buscar os diagnósticos 
diferenciais por idade e por status reprodutivo. A 
abordagem deve ser direcionada com anamnese e exame 
físico minuciosos e exames complementares quando 
necessários. 
ANAMNESE. Definir a natureza do sangramento → 
história menstrual, duração do ciclo, volume do fluxo, 
intervalos intermenstruais, mudança de padrão. Se tiver 
persistência de sangramento intermenstrual sugere 
malignidade. 
EXAME FÍSICO. Sinais vitais, ectoscopia, palpação 
abdominal, exame especular, toque vaginal bimanual para 
buscar alterações anatômicas. 
TESTE DE GRAVIDEZ. Deve ser feito em toda paciente 
em idade reprodutiva. 
COAGULOGRAMA. Feito em pacientes com 
sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou 
com histórico familiar de hemorragia pós parto ou 
sangramentos frequentes → hemograma, contagem de 
plaquetas, TAP, TTPa. 
HEMOGRAMA E FERRITINA. Com fluxo menstrual > 
80ml por ciclo causa ↓ da ferro sérico que podem alterar 
outros parâmetros hematológicos. Dosagem de ferritina 
tem maior acurácia no diagnóstico de anemia por 
deficiência de ferro mas não é realizado em todas as 
pacientes. Hemograma deve ser realizado em todas as 
pacientes. 
USG. É um dos primeiros passos diagnósticos para busca 
de anormalidades estruturais uterinas. A via transvaginal é 
a que apresenta melhor qualidade de imagem mas em caso 
de pacientes que não iniciaram a vida sexual ainda faz-se 
por via abdominal. 
Espessura endometrial normal → até 5mm em mulheres 
sem TH no pós menopausa e até 8mm em mulheres com 
TH. Caso o endométrio esteja espessado é obrigatório a 
realização de histeroscopia com biópsia. 
HISTEROSCOPIA. Padrão ouro pra investigação 
endometrial por visualização direta da cavidade uterina e 
possibilidade de coleta do material. Ainda possibilita a 
excisão de pólipos e demais procedimentos. 
RM. Não tem vantagens quando comparado ao USGTV 
mas pode ser usada quando esse apresenta resultados 
duvidosos. 
BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO. Histopatológico é o padrão 
ouro para o diagnóstico de afecções endometriais. Está 
indicado em caso de sangramento intermenstrual 
persistente,SUA > 45 anos, falha no tratamento. 
CURETAGEM UTERINA. De forma isolada não é um bom 
método para avaliação do endométrio, precisa de anestesia 
gera. 
DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE. Realizada quando a 
paciente apresenta sinais e sintomas de disfunção 
tireoidiana. 
AVALIAÇÃO DE HORMONIOS SEXUAIS. Não tem relação 
o nível dos hormônios sexuais com SUA. 
TRATAMENTO. Varia de acordo com a causa do SUA. 
CAUSADO POR MIOMAS. Quando há evidencia de 
miomas submucoso e intramurais deve ser feita a retirada 
por via histeroscópica. 
Miomas submucoso ≥ 4cm pode usar análogo do GnRH 
4 meses antes da cirurgia para ↓ risco de sangramento 
durante a cirurgia. 
Miomas intramuraus sintomáticos podem se retirados 
por laparotomia ou laparoscopia quando se deseja 
conservar o útero. 
CAUSADO POR PÓLIPOS. Podem ser pediculares ou 
sésseis, sendo que a maioria é assintomática e o 
tratamento é a polipectomia histeroscópica sendo que a 
retirada pode ser feita ambulatorialmente em casos de 
pólipos de até 2cm e em hospitais para pólipos maiores. 
 CAUSADO POR ADENOMIOSE. Tratamento definitivo é 
a histerectomia mas pode-se usar formas alternativas que 
são SIU, progestágenos, análogos ou antagonistas do GnRH, 
ACO contínuos, ressecção dos focos de adenomiose e 
ablação endometrial. A interrupção dos tratamentos 
hormonais causa retorno dos sintomas e do volume 
uterino. 
SUA – AULA TELINI 
 
Endometrioma de ovário 
esquerdo. 
 
 
Gestação ectópica esquerda. Estrutura a frente da tuba 
é o ligamento redondo, por dentro dele passa a artéria de 
Sampsom. 
CICLO MENSTRUAL. Ocorre um pico de LH no momento 
da ovulação e o FSH aumenta gradativamente para 
recrutamento do folículo dando o pico junto com o LH. O 
estradiol apresenta um pico na primeira fase do ciclo e uma 
segunda subida na outra metade, sua caída abrupta tá 
relacionada com a menstruação. 
 
DEFINIÇÃO SUA. Distúrbio em que um ou mais 
parâmetros da menstruação ou sangramento uterino 
normal está alterada, quantidade, duração e frequência. 
Para caracterizar essa alteração é importante o 
conhecimento do que o fluxo normal (3 a 8 dias), que 
constitui o fluxo menstrual com perda de 5 a 80ml e o ciclo 
varia de 24-38 dias (variação de 3 dias). Qualquer 
sangramento que não tenha essas características é 
considerado anormal. É um diagnostico sindrômico, ele 
orienta a investigação. Deve-se excluir gestação. 
A quantificação é feita seguindo alguns parâmetros 
como o numero de absorventes usados (fica cheio? Ocorre 
vasamento? Precisa usar OB junto? Como era antes?), 
coletor menstrual e existem também outras maneiras de 
quantificar através de scores. 
 PBAC → tabela que a paciente tem que 
preencher o Nº de absorventes usados, 
quantidade ≥ 100 pontos → SUA 
MECANISMO DE CONTROLE DO FLUXO MENSTRUAL. 
Primeiramente ocorre ↓ dos níveis de estradiol e 
progesterona, esse é primeiro sinalizador que faz com que 
se rompa os lisossomos das células endometriais. Os 
lisossomos vão digerir as membranas celulares, liberam a 
fosfolipase A2 e cicloxigenase. A membrana digerida libera 
o ácido aracdonico que vai ser usada e vai ocorrer a 
produção de prostaglandinas responsáveis por fenômenos 
vasculares de vasodilatação e vasocontrição rítmicas isso 
causa uma isquemia nas artérias uterinas reduzindo a 
perfusão da camada mais superficial do endométrio 
causando uma ruptura vascular, extravasamento de sangue 
e diapedese até que a camada mais superficial saia na 
forma de menstruação. 
A camada basal fica intacta, pois é a partir dela que dará 
origem um novo endométrio descamativo. 
Para que o fenômeno de descamação cesse ocorre uma 
vasoconstrição mantida das artérias espiraladas basais e 
radiais do endométrio e o recrutamento do novo folículo. O 
recrutamento faz com que ocorra uma aumento dos 
hormônios novamente, há ↑ FSH para recrutara o folículo 
e com isso volta a produzir estrogênio e isso estabiliza o 
endométrio fazendo com que o endométrio seja 
reepitelizado e aí se inicia o novo ciclo menstrual. Ainda 
deve haver um equilíbrio das prostaglandinas e das 
metaloproteinases se não a reepitelização fica prejudicado. 
Deve-se certificar que o sistema de coagulação esteja em 
pleno funcionamento. 
QUADRO CLÍNICO. Quadros de sangramento anormal 
são: 
 Sangrar ou ter spotting entre os períodos 
menstruais 
 Sangrar após uma relação sexual → 
sinusorragia → deve-se descartar CA de colo 
de útero (importante exame especular) 
 Sangrar muito durante a menstruação 
 Ciclos > 38 dias ou < 24 dias 
 Períodos irregulares em que o ciclo varia de 7-
9 dias em comparação com o padrão 
 Sangrar após a menopausa → descartar 
endometriose e neoplasia de endométrio 
 Menopausa → a partir de 40 anos 
(fisiológico) com um ano de 
amenorreia (diagnóstico retrógrado). 
 Menopausa em paciente 
histerectomizada → dosagem de FSH 
(principalmente) e LH → duas 
dosagens de FSH > 40 com intervalo 
de alguns meses. 
EPIDEMIOLOGIA. 40% das mulheres ao longo da vida 
em todo o mundo vão ter SUA diagnosticado sendo que nos 
extremos de idade é mais comum. 
CONSEQUÊNCIAS. Prejuízo da qualidade de vida, 
anemia, prejuízo das relações interpessoais, prejuízo na 
relação sexual, dismenorreia. 
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. A 
etiologia pode ser dividida em causas estruturais e não 
estruturais. As causas estruturais vão ter um achado 
anatômico em algum exame de imagem que pode ser 
Pólipo, Adenomiose, Leiomiose, Mioma e Malignidade. E as 
causas não estruturais não podem ser evidenciadas 
alterações nos exames de imagens sendo eles 
Coagulopatia, Ovulatória, Endometriais, Iatrogênicas e Não 
classificadas. 
PÓLIPOS. Lesões proliferativas hiperplásicas podem ser 
no endométrio ou no canal cervical. O sangramento mais 
comum é de pequeno volume que pode aumentar o 
número de dias de menstruação ou sangramento 
intermenstrual. Descartar malignidade (pólipos múltiplos 
tem mais chance de ser maligno). A retirada pode ser por 
curetagem, mas o padrão ouro é histerectomia. 
ADENOMIOSE. Implantação de tecido endometrial no 
miométrio. Ao exame físico o útero fica aumentado no 
toque bimanual, globoso, superfície regular, fica mais 
amolecido (“cacifo positivo”). Ele altera o volume 
menstrual, durante o ciclo a mulher sangra muito. 
LEIOMIOMA. O sangramento vai depender da posição 
do mioma. O mioma é classificado (FIGO 1 a 8) e quanto 
mais próximo do 0 o mioma está mais próximo da cavidade 
uterina. Os que causam sangramento são os miomas com 
componente submucoso e geralmente causam 
abaulamento endometrial. Deve-se seguir com USG 1x ao 
ano. Para fertilidade deve-se tirar os miomas com 
componente submucoso. Sangramento intermesntrual, 
regular, menorragia, ↑ numero de dias. 
MALIGNIDADE. Hiperplasia típica, atípica, CA de 
endompetrio, CA de colo de útero. 
COAGULOPATIA. Doença de Von Wilebrand, púrpura 
trombocitopênica. Causa importante do aumento de 
volume menstrual e nesses casos o sangramento tende a 
ser regular. 
OVULATORIAS. Mais comum nos extremos da idade 
como no inicio da menacme por imaturidade do eixo 
menstrual, perimenopausa e SOP também pode ser uma 
das causas. 
ENDOMETRIAL. Ocorre por instabilidade do 
endométrio. 
CAUSAS IATROGÊNICAS. Algum procedimento que 
causa sangramento (DIU de cobre, uso de Xarelto, 
Varfarina, Heparina, procedimento obstétricos sem 
hemostasia). 
NÃO CLASSIFICADAS. Má formações arteriovenosas, 
fístulas. Endometrite podem ser classificadas aqui ou em 
causas endometriais. 
EXAMES COMPLEMENTARES. BHCG, hemograma (Hb 
[reduz tardiamente] e Ht principalmente), coagulograma, 
TSH, FHS, T4 livre e ferritina (altera rapidamente), 
ultrassonografia transvaginal. Outros exames podem ser 
solicitados caso tenha outra suspeita etiológica ou de 
acordo com a história clínica. 
PADRÃO CLÍNICO x POSSÍVEL ETIOLOGIA 
 Sangramentouterino intermenstrual → 
malignidade ou pólipo 
 ↑ peso no exame físico → hipotireoidismo e 
SOP 
 Hirsurtismo e acne → causa ovulatório 
 Histórico de hemorragia pós parto ou pós 
cirúrgico, equimose, epistaxe → coagulopatia 
 Exame especular com alterações vaginais ou 
cervicais → IST ou pólipo 
 Útero aumentado de volume e irregular → 
leiomioma 
 Útero regular, amolecido e globoso → 
adenomiose 
A doença de Von Willebrand é uma deficiência funcional 
ou quantitativa/ qualitativa do fator pode ter 
manifestações importantes na adolescência, pós 
operatório... Quando essa doença está presente a via que 
mais comumente está alterada é a via intrínseca, sendo 
analisada pelo TTPa e RNI. 
TRATAMENTO DE FASE AGUDA DO SANGRAMENTO. 
Descartar a gravidez antes de iniciar o tratamento mesmo 
que a paciente tenha laqueadura. 
O uso a longo prazo de porsgesterona pode ser uma 
medida mas em fase aguda ele pode até aumentar o 
sangramento, uma vez que o que estabiliza o endométrio 
durante o ciclo menstrual é o estrogênio. 
No PS é possível medicar com AINEs (Diclofenaco EV ou 
IM / Cetoprofeno) pois diminui as PG inflamatórias que são 
as responsáveis pelo aumento do sangramento. Após essa 
conduta prescrever a medicação para continuar em casa 
 Diclofenaco 50mg – 01 cp 8/8h por 05 dias. 
 Ibuprofeno 600mg – 01 cp 12/12 por 05 dias. 
 Cetoprofeno 100mg – 01 cp 12/12h por 05 
dias. 
 Ácido mefenâmico 500mg – 01 cp 8/8h por 05 
dias. 
Outro alvo terapêutico é utilizar os inibidores da 
fibrinólise que ajudam a estabilizar o coágulo e cessar o 
sangramento. 
 Ácido tranexâmico (Transamim) VO ou EV. 
 Ácido aminocapróico 
Após o tratamento realizado no PS pode-se orientar a 
paciente a usar pílulas de estrogênio ou pílula combinada 
como o Ciclo 21 podendo ser usado 1 cp de 6/6h ou 8/8h 
até o sangramento reduzir e depois mantém 01 cp ao dia 
sem pausa iniciar a investigação da etiologia. 
 
 
O Ciclo 21 vai ser o mais utilizado (CO combinado com 
30 a 35 mcg de etinil estradiol) de 8/8 h por 02 dias depois 
01 por dia até retornar ou usar o esquema da tabela que 
sugere um desmame gradual. 
TRATAMENTO AMBULATORIAL. Vai depender da causa 
do sangramento. 
 Pólipo → polipectomia 
 Mioma submucoso → histeroscopia para 
retirada 
 Mioma transmural → miomectomia 
laparoscópica 
 Tumor → histerectomia com ou sem 
linfadenectomia dependendo do tipo de tumor 
 Coagulopatia → tratar a coagulopatia e ofertar 
um método que proporcione amenorreia 
 Endometrite → tratar Clamídia com doxaciclina 
 
 
TRATAMENTO CIRURGICO. Tratamento da causa 
estrutural caso essa seja evidenciada. 
Embolização de artérias uterinas pode ser um possível 
tratamento para miomas. 
Histeroscopia com ablação de endométrio pode ser 
usado para pacientes que por motivos clínicos não podem 
ser levadas para cirurgia. 
Curetagem pode resolver agudamente o sangramento. 
Histerectomia pode ser feita por via vaginal, abdominal, 
laparoscópica, laparotômica. 
Histerectomia total ou subtotal, sempre é feita a 
retirada das trompas nesse procedimento pois diminui a 
incidência de CA de ovário pois a etiologia desse câncer 
está em linhagens celulares vindas da tuba uterina. A 
retirada dos ovários deve ser avaliada para cada paciente, 
não sendo obrigatório sua retirada em todos os casos. 
 
Nódulos miomatosos no fundo do útero 
 
Mioma localizado em fundo de saco muito vascularizado