Auditoria hospitalar concorrente, pré- faturamento e negócios

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AUDITORIA CONCORRENTE 1 
Apresentação ................................................................................................................................ 4 
Aula 1: Elementos básicos da auditoria concorrente .................................................................... 6 
Introdução ............................................................................................................................. 6 
Conteúdo ................................................................................................................................ 7 
Prontuário médico ............................................................................................................. 7 
Prontuário eletrônico do paciente ................................................................................. 8 
Prontuários Eletrônicos e Registros Eletrônicos de Saúde ........................................ 9 
Contratos ........................................................................................................................... 10 
Cadastramento das entidades médicas ...................................................................... 11 
Anexos do contrato ......................................................................................................... 11 
Confidencialidade e autorização .................................................................................. 13 
A auditoria concorrente ................................................................................................. 15 
Aumento da competitividade da área de saúde ........................................................ 15 
A análise dos pacientes internados .............................................................................. 16 
Informações requeridas em uma auditoria ................................................................ 17 
Elementos importantes no atendimento do paciente internado .......................... 17 
Fases do atendimento ao paciente internado ........................................................... 18 
Complementação do atendimento ............................................................................. 20 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 22 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 25 
Aula 1 ..................................................................................................................................... 25 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 25 
Aula 2: Principais instrumentos utilizados pela equipe de auditoria .......................................... 26 
Introdução ........................................................................................................................... 26 
Conteúdo .............................................................................................................................. 27 
Relatório de Auditoria ..................................................................................................... 27 
Obtenção da qualidade de dados para auditorias médicas .................................... 29 
Fase de auditoria médica e pergunta-chave .............................................................. 29 
O que está envolvido - sendo certo que: ................................................................... 30 
Etapas de auditoria descritas no relatório................................................................... 31 
Como tem início o processo da auditoria .................................................................. 31 
Auditora de enfermagem ............................................................................................... 32 
Faturamento ..................................................................................................................... 33 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 2 
Aspectos importantes que deverão ser acompanhados pelos clientes ................ 36 
Fluxo completo das contas médicas ............................................................................ 37 
Atividade proposta .......................................................................................................... 38 
Referências........................................................................................................................... 39 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 39 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 44 
Aula 2 ..................................................................................................................................... 44 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 44 
Aula 5: Relacionamento comercial como ponto central deste processo.................................... 46 
Introdução ........................................................................................................................... 46 
Conteúdo .............................................................................................................................. 47 
Relacionamento entre prestadores de serviços hospitalares e pagadores de 
serviços .............................................................................................................................. 47 
Processo de liberação de atendimento ....................................................................... 48 
Passos para obtenção de autorização ......................................................................... 49 
Perguntas sobre a autorização...................................................................................... 50 
Técnicas de negociação ................................................................................................. 51 
Glosas ................................................................................................................................. 52 
Tipos de glosas mais comuns ....................................................................................... 56 
Recuperação das glosas ................................................................................................. 56 
Futuro da relação de pagadores de serviços de saúde e prestadores .................. 57 
Atividade proposta .......................................................................................................... 58 
Referências........................................................................................................................... 59 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 59 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 63 
Aula 5 ..........................................................................................Erro! Indicador não definido. 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 63 
Aula 6: Processo de faturamento e a análise das conformidades .............................................. 66 
Introdução ........................................................................................................................... 66 
Conteúdo .............................................................................................................................. 67 
Importância da capacitação da equipe de auditoria ................................................ 67 
Equipes de auditoria ........................................................................................................67 
Qualidade em comunicação ......................................................................................... 67 
Reuniões da equipe ......................................................................................................... 68 
Critérios de auditoria....................................................................................................... 69 
Condições da auditoria................................................................................................... 70 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 3 
Causa .................................................................................................................................. 70 
Efeito .................................................................................................................................. 71 
Característica dos profissionais ..................................................................................... 71 
Coordenadores de auditoria .......................................................................................... 73 
Aspectos importantes da auditoria concorrente ....................................................... 75 
Estabelecer objetivos da auditoria ............................................................................... 75 
Equipamentos eletrônicos ............................................................................................. 76 
Calculadora médica ........................................................................................................ 76 
Softwares especiais ......................................................................................................... 77 
Tecnologia e sua contribuição ..................................................................................... 78 
Missão de cada processo ............................................................................................... 78 
Missão de cada processo ............................................................................................... 79 
DE: 10/04/2001 ................................................................................................................. 82 
Atividade proposta .......................................................................................................... 82 
Referências........................................................................................................................... 84 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 84 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 88 
Aula 6 ..........................................................................................Erro! Indicador não definido. 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 88 
Conteudista ................................................................................................................................. 90 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 4 
Nesta disciplina você terá oportunidade de conhecer e compreender como 
ocorre o processo de relacionamento comercial entre os pagadores de serviços 
de saúde, que podem ser as operadoras de saúde; as seguradoras de saúde; as 
cooperativas de profissionais de saúde; e o próprio governo através do SUS e 
os prestadores de serviços neste caso seriam os hospitais; clinicas; laboratórios 
e os profissionais liberais em geral que atuam neste segmento. 
 
O conteúdo está dirigido para um dos tipos de auditoria que tem intensa 
utilização no sentido de esclarecer possíveis inconformidades no atendimento 
de seus clientes, que é a Auditoria Concorrente, que ocorre simultaneamente 
ao atendimento, procurando ao mesmo tempo analisar os diversos 
procedimentos e de alguma forma apoiar no melhor atendimento ao paciente. 
 
Mostramos desde o inicio do relacionamento que ocorre com o credenciamento 
do prestador, até o relacionamento mais intenso com a Auditoria e a Glosa que 
é uma forma de indicar ao prestador possíveis incorreções ao que foi 
estabelecido no contrato de prestação de serviços, ou até mesmo alguma 
condição de não conformidade com as práticas médicas e procedimentos de 
enfermagem já consagrados pelo mercado em geral. 
 
Sendo assim, essa disciplina tem como objetivos: 
1. Apresentar os diversos processos que estabelecem o relacionamento entre 
pagadores e prestadores de serviços médico hospitalar. 
2. Demonstrar como ocorrem as etapas do processo de auditoria concorrente. 
3. Apresentar o processo de negociação entre pagadores e prestadores de 
saúde. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 5 
4. Apresentar a participação da Agência Nacional de Saúde no relacionamento 
da saúde complementar. 
5. Apresentar suas principais ações e responsabilidades. 
6. Identificar as contribuições para com o sistema de saúde. 
7. A importância da Auditoria Concorrente no efetivo controle dos custos. 
8. Conhecer os processos de faturamento e pré-faturamento de contas 
médicas. 
9. Ter a visão clara de como são relatadas as informações colhidas pelos 
auditores. 
10. De que forma os clientes recebem autorização para realização dos diversos 
atendimentos medico hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 6 
 
Introdução 
Auditoria concorrente ou concomitante é um exame sistemático em pacientes 
internados em hospitais e casas de saúde, durante todo o período de 
internação, buscando garantir a atenção aos cuidados de saúde, e a 
conformidade com os aspectos comerciais definidos em contrato de 
credenciamento firmados com aquela instituição de saúde, salvaguardando os 
direitos e obrigações, a ética profissional e a correta confecção do faturamento 
dos valores de materiais e medicamentos efetivamente utilizados e definidos 
em contrato firmado. 
 
Objetivo: 
1. Informar os principais elementos contidos em um processo de auditoria 
concorrente; 
2. Apresentar a importância do processo de auditoria concorrente para as 
operadoras de saúde, seguros em saúde e cooperativas médicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 7 
Conteúdo 
Prontuário médico 
O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina, 
Resolução nº 1.638/2002, 
 
“[...] Como o documento único constituído de um conjunto de informações, 
sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter 
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da 
equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. 
 
De acordo com o Conselho de Enfermagem (COFEN), nº 272/2002, Artigo 3º, a 
sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deverá ser registrada 
formalmente no prontuário do paciente, cliente, usuário, devendo ser composta 
por histórico de enfermagem, exame físico diagnóstico de enfermagem, 
prescrição da assistência de enfermagem, evolução da assistência de 
enfermagem, relatório de enfermagem. 
 
O prontuário tem uma importância especial para a organização médica que 
presta cuidados ao paciente, para o médico, para o corpo de enfermagem, 
tendo ainda uma contribuição importante para o ensino e a pesquisa, sendo 
também o documento legal para qualquer comprovação em juízo. E por esses 
motivos é o principal documento utilizado pelos médicos e enfermeiros 
auditores nas visitas realizadas para constatação dos cuidados a saúde prestada 
aos pacientes. 
 
Ele é atualizado com frequência pelos serviços de saúde, sendo autorizada a 
sua substituição por elementos de maior durabilidade dos registros, como os 
informatizados, por exemplo, após 10 anos, contados da data em foi feito oúltimo registro de atendimento do paciente, assegurando com isso a completa 
reprodução dos dados contidos nesse tão importante documento. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 8 
O prontuário médico apresenta, portanto, um conjunto de informações e 
documentos organizados cronologicamente seguindo padrões preestabelecidos, 
objetivando o registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos 
serviços de saúde, tanto públicos como privados. 
 
Prontuário eletrônico do paciente 
“A estrutura de um prontuário, independente de ser eletrônico ou em papel, 
deve seguir as orientações e determinações da Resolução CFM Nº 
1638/2002 que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da 
Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. O prontuário em 
papel apresenta diversas limitações, sendo ineficiente para o armazenamento e 
organização de grande volume de dados, apresentando diversas desvantagens 
em relação ao prontuário eletrônico”. 
 
Limitações do prontuário em papel 
 
“A informação do prontuário em papel está disponível somente a um 
profissional. Ao mesmo tempo, possui baixa mobilidade e está sujeito a 
ilegibilidade, ambiguidade, perda frequente da informação, multiplicidade de 
pastas, dificuldade de pesquisa coletiva, falta de padronização, dificuldade de 
acesso, fragilidade do papel e a sua guarda requer amplos espaços nos serviços 
de arquivamento” (MANUAL DE PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA). 
 
Um Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma versão digital de uma carta 
de papel que contém toda a história médica do paciente a partir de uma 
prática. Um PEP é usado principalmente por centros de diagnóstico e 
tratamento. 
Benefícios do Prontuário Eletrônico do Paciente 
 
Um Prontuário Eletrônico do Paciente é mais benéfico do que os registros em 
papel, pois permite que hospitais, clínicas e centros de tratamento: 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 9 
• Controlem os dados ao longo do tempo; 
 
• Identifiquem os pacientes que necessitam de visitas preventivas e exames; 
 
• Monitorem como os pacientes evoluem, medindo certos parâmetros, tais 
como pressão arterial, batimentos cardíacos e temperatura; 
 
• Melhorem a qualidade geral do atendimento como uma prática. 
 
As informações armazenadas em Prontuários Eletrônicos são facilmente 
compartilhadas com prestadores externos. Prontuários de um paciente podem 
até precisarem ser impressos e entregues por correio para especialistas e 
outros membros da equipe de cuidados. 
 
Prontuários Eletrônicos e Registros Eletrônicos de Saúde 
Suas diferenças são: 
 
Um Prontuário Eletrônico contém os dados médicos e clínicos padrões reunidos 
no hospital. Prontuários Eletrônicos podem ir além dos dados coletados no 
hospital e incluir uma história mais abrangente do paciente, facilitando as ações 
de tratamento. 
 
Por exemplo, Prontuários Eletrônicos são projetados para conter e compartilhar 
informações de todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente. Dados 
de Registros Eletrônicos de Saúde (RES) podem ser criados, gerenciados e 
consultados por hospitais, operadoras de saúde, funcionários autorizados e por 
mais de uma organização de saúde, facilitando o fluxo de informações. 
 
Ao contrário de PEP, os RES também permitem registro de saúde de um 
paciente para mover-se com eles, para outros profissionais de saúde, 
especialistas, hospitais, lares de idosos, e até mesmo entre os Estados. Vamos 
iniciar a seguir os contratos realizados na área de saúde. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 10 
Contratos 
Contrato entre Operadoras de Saúde, Seguradoras e Cooperativas Médicas e os 
Prestadores de Saúde: 
 
A Agência Nacional de Saúde tem consciência da importância desse instrumento 
como um elemento que balize as relações de mercado e crie um equilíbrio 
comercial para que todos possam se beneficiar de uma relação mais justa entre 
os que buscam atuar de forma profissional no seguimento de saúde. O mais 
prejudicado neste processo é o cliente, que muitas vezes não compreende os 
aumentos de seu plano e ou seguro de saúde, que tecnicamente é chamado 
por um produto de atendimento médico hospitalar. Para que possamos ter uma 
visão mais objetiva e técnica desse importante instrumento vamos apresentar 
algumas considerações gerais. 
 
As Operadoras de Saúde, as Seguradoras e as Cooperativas de Médicos 
(pagadores de Serviços), possuem critérios técnicos e comerciais para 
credenciamento de seus diversos prestadores, mas no seguimento de clínicas e 
hospitais a negociação é mais abrangente por se tratar do maior custo que 
atinge suas planilhas de resultados, obrigando-os a um estudo mais profundo e 
mais claro para ambas as partes. 
 
Quando surge o interesse pelo credenciamento é feita uma visita preliminar 
para que possam ser definidos todos os elementos que deverão ser registrados 
em um contrato comercial. São analisadas as acomodações, as diversas áreas 
de atendimento, o centro cirúrgico, a UTI para adultos e Neonatal, e todos os 
demais consultórios e centros de diagnósticos. 
 
O processo de negociação tem inicio com a definição das tabelas praticadas 
pelo hospital, que serão estudadas com profundidade pelas pagadoras de 
serviços para que se estabeleça uma proposta de fechamento do contrato. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 11 
As tabelas irão prever as diversas taxas e os diversos valores que nortearão, a 
partir de sua assinatura toda a relação comercial. 
 
Cadastramento das entidades médicas 
A Portaria Ministerial nº 376, de 3 de outubro de 2000, do Ministério da Saúde, 
a quem a Agência Nacional de Saúde está ligada, implica no cadastramento das 
entidades médicas conforme preceitua seu Artigo 2º: 
 
Determinar o recadastramento de todos os Estabelecimentos de Saúde 
prestadores de serviço ao SUS, o cadastramento dos Estabelecimentos de 
Saúde Hospitalares não contratados/conveniados com o SUS e dos 
estabelecimentos ambulatoriais, pessoas jurídicas, não vinculadas ao SUS, que 
realizam procedimentos de: 
 
• Patologia Clínica; 
• Radiologia; 
• Terapia Renal Substitutiva; 
• Radioterapia; 
• Quimioterapia; 
• Ressonância Magnética; 
• Medicina Nuclear; 
• Radiologia Intervencionista; 
• Tomografia Computadorizada. 
 
A partir desses elementos teremos um controle mais efetivo da relação 
comercial entre esse segmento do mercado, de importância especial para 
grande parte da população. 
 
Anexos do contrato 
Anexos ao contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com os 
pagadores de serviços: 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 12 
São anexados ao contrato diversos tipos de tabelas para facilitar a relação entre 
as partes, define-se, por exemplo, que os medicamentos e materiais serão 
pagos de acordo com a tabela materiais e medicamentos. Um dos grandes 
problemas é a diferença de nomenclatura de alguns materiais usados em 
procedimentos. Veja o exemplo a seguir. 
 
Exemplo: 
 
SCALP/BUTTERFLY/BORBOLETINHA 
Faz-se necessário uma padronização solicitada tanto pela ANVISA (Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária, bem como pela ANS (Agência Nacional de 
Saúde).Existe uma Resolução Normativa de nº 305 da ANS, que estabelece o 
Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar (TISS). Veja 
a tabela TUSS, isso facilita o processo de auditoria e traz mais conforto para 
todos que militam nessa atividade. 
 
Os diversos pagadores de serviços estabelecem suas tabelas e alguns até as 
divulgam, como é o caso do SUS (SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da 
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), tudo para que o 
processo se torne mais transparente. 
 
Anexamos as diversas tabelas para que você possa ter uma ideia da 
complexidade dessa atividade para os diversos profissionais que nela atuam. 
Acredito que muitos dos alunos que participam desse curso, se não estiverem 
atuando, tem intenções defazê-lo no futuro. Apenas para deixar claro o 
objetivo, relacionamos as tabelas mais utilizadas em auditoria junto aos 
prestadores de serviços médicos e hospitalares, veja a seguir. 
 
• Tabela de Material e Medicamentos; 
• Tabela de Órteses, Próteses, Materiais Especiais - OPME; 
• Tabela de Medicamentos (brasíndice); 
• Tabela de procedimentos de enfermagem; 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 13 
• Tabela Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS; 
• Tabela de Honorários médicos Associação Medica Brasileira - AMB; 
• Tabela de Honorários médicos Classificação Brasileira Hierarquizada de 
Procedimentos; 
• Médicos CBHPM; 
• Tabelas de Despesas Hospitalares: Tabelas de Diárias e Taxas (negociada 
entre as partes). 
 
Todos esses elementos acompanham os profissionais e fazem parte de seu 
material de trabalho, claro que hoje com os equipamentos eletrônicos 
disponibilizados, como notebooks, tablets e até mesmo alguns smartphones, 
tudo fica mais disponível de ser pesquisado e encontrado com facilidade para 
que o trabalho se torne mais objetivo. 
 
O trabalho da auditoria concorrente facilita em muito o trabalho complementar 
de análise de contas médicas feito na sede das empresas pagadoras de 
serviços, por diversos técnicos que tomam por base as informações lançadas 
pela equipe de auditoria concorrente e realiza o processo de fechamento de 
contas e o crédito dos valores para os prestadores de serviços. 
 
Entre os elementos que serão utilizados pela análise da equipe de auditoria 
teremos informações do pedido inicial da internação e a justificativa 
apresentada pelo médico que assiste o paciente, além dessa informação 
importante para avaliar o processo de internação teremos dados da ficha 
médica do paciente na operadora e outras possíveis internações e ou 
tratamentos a que o paciente foi submetido. 
 
Confidencialidade e autorização 
Todas as partes de uma auditoria de faturamento devem cumprir as leis 
federais e estaduais e os acordos contratuais referentes à confidencialidade das 
informações do paciente. Todas as organizações pagadoras de serviços, de 
auditoria e de prestadores ou envolvidas com auditorias de faturamento devem 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 14 
ter disposições em seus códigos de ética delineando sua obrigação de proteger 
a confidencialidade das informações do paciente. Além disso, essas 
organizações devem ter políticas e procedimentos explícitos que protegem a 
confidencialidade de todas as informações do paciente na sua posse e 
disposição dessas informações. 
 
A liberação do prontuário requer autorização do paciente. Deve ser fornecida 
essa autorização na admissão do paciente. Na ausência de tal declaração será 
exigida uma autorização para uma auditoria de faturamento. A autorização não 
precisa ser específica para a seguradora ou auditor na realização da auditoria. 
 
Essa autorização deve ser obtida pela empresa de auditoria de faturamento ou 
pagador e deve incluir pelo menos as seguintes informações: 
 
• Paciente, nome completo, endereço e data de nascimento; 
 
• Objetivo para liberar a obtenção das informações; 
 
• Data em que o consentimento é assinado; 
 
• Assinatura do paciente ou representante legal. 
 
Atribuições de benefícios de um paciente devem incluir uma presunção de 
autorização para revisar os registros. O representante coordenador de auditoria 
ou registros médicos deve confirmar para o representante de auditoria que uma 
condição da declaração de admissão está disponível para a auditoria especial 
que necessita de agendamento. 
 
O fornecedor informará ao solicitante, em tempo hábil, se existem quaisquer 
leis federais ou estaduais que proíbem ou restringem revisão do prontuário 
médico e, se houver políticas de confidencialidade e procedimentos 
institucionais que afetam a revisão, essas políticas de confidencialidade 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 15 
institucionais não devem ser orientadas especificamente, a fim de 
retardar uma auditoria no local. 
 
A auditoria concorrente 
A auditoria concorrente refere-se às avaliações realizadas em nome de 
pacientes que ainda estão em fase de cuidados. Ela inclui a avaliação do 
paciente à beira do leito em relação aos critérios predeterminados, 
entrevistando o pessoal responsável por esse cuidado e analisando o registro 
de pacientes e planos de cuidados médicos. 
 
O objetivode uma auditoria é detectar fraudes, erros técnicos e erros de 
princípio. No entanto, o reconhecimento na jurisprudência que é razoável 
esperar que os auditores para detectar todos os aspectos da fraude, mesmo 
que exercida com habilidades e cuidados satisfatórios, significa que este não é 
agora um objetivo primordial. 
 
Ao longo dos últimos anos a profissão de auditor tem procurado ampliar seu 
papel (por exemplo, com relação custo-benefício, auditorias operacionais.) 
 
Aumento da competitividade da área de saúde 
Instituições de saúde operam em ambiente de alta volatilidade. A atual 
tendência de mudança está levando a um aumento da competitividade da área 
de saúde, um aumento de cuidados com a saúde, bem como um aumento das 
expectativas de pacientes e pagadores. 
 
Situação nos mercados globais, que estão mudando de forma dinâmica o 
campo da medicina, serviços incluídos, fazem os gestores, forçadamente, 
buscar constantemente novos métodos e ferramentas de gestão eficaz. 
 
Os conhecimentos básicos da gestão devem ser fornecidos por informações de 
custo. A informação obtida a partir de contabilidade de custos tradicionais - 
contabilidade de custos total e custo variável -, agora é insuficiente. Por isso, é 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 16 
importante aplicar um processo de custeio modelo, que ajudaria a fornecer 
informações úteis sobre o tipo e a quantidade de utilização de recursos e 
possibilidades de redução. 
 
A análise dos pacientes internados 
Os valores pagos hoje em dia pelas empresas pagadoras de serviços de saúde 
estão abaixo do que deveriam estar. Foram perdendo no tempo sua capacidade 
de remunerar de forma justa os hospitais, clínicas e demais serviços de 
atendimento médico-hospitalar. Em razão das exigências maiores da Agência 
Reguladora, em especial com o sentido protecionista dado aos clientes em 
geral, ocorreu por parte das pagadoras de serviços uma redução significativa 
dos valores, quando analisados sob aspectos inflacionários. 
 
Nos últimos anos tivemos um aumento significativo na inflação médica, que 
infelizmente não entra nos cálculos de ajuste das mensalidades por parte da 
agência reguladora, em especial no que diz respeito aos clientes individuais, o 
reflexo disso é que a maioria das pagadoras de serviços está deixando de 
comercializar os produtos individuais e apenas comercializa os produtos 
corporativos ou planos de adesão que tem juridicamente a mesma constituição. 
 
Os pacientes passam vários dias em hospitais para se submeter a alguns 
exames para os quais algumas horas seriam suficientes, mas é rentável para o 
hospital manter o paciente por vários dias. As enfermeiras dizem que ninguém 
conta o custo com outras atividades administrativas, relatórios que elas 
precisam preparar e o custo do fato de que quando estão digitando, elas não 
estão com os pacientes. 
 
Todas essas discussões, procedures, reclamações são possíveis, porque o custo 
de atividades individuais, procedimentos, dias no hospital por pacientes, horas 
passadas pela enfermeira na frente do computador são de fato completamente 
desconhecidos. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 17 
Existem parâmetros estabelecidos pelas operadoras para os diversos tipos de 
atendimento, nos diversos hospitais e clínicas da região em que está sendo 
realizada a auditoria, que tem por objetivo ajudar nos processos de auditoria 
estabelecendo práticas que podem ser apresentadas e debatidas com as 
equipes de cada prestador sem ferir a suscetibilidade. São, porexemplo, o 
tempo médio de internação para cada patologia cirúrgica, e no caso de 
patologias de internação clínica o processo é um pouco mais complexo. 
 
Informações requeridas em uma auditoria 
Continuando a análise dos pacientes internados temos algumas informações 
que normalmente são requeridas em uma auditoria, O “registro do paciente", 
“entrevista e exame físico" e o "estudo de imagem (por exemplo, 
Ultrassonografia, Raio X). Outros elementos adicionais como, por exemplo, a 
patologia, medicações ministradas durante a internação etc. 
 
A equipe de enfermeiros auditores se atém mais aos aspectos de 
procedimentos, medicamentos e materiais utilizados e os médicos analisam os 
aspectos clínicos do paciente e o tratamento que vem sendo realizado. ` 
 
Elementos importantes no atendimento do paciente internado 
Preparação para a cirurgia 
 
O paciente é levado para uma área de preparação de cirurgia. Aqui, como em 
todas as etapas do atendimento médico que se seguem, quase todos os que 
lidam com o paciente gravam suas atividades em um papel ou alimentam um 
sistema de informações eletrônico. Essas notas serão usadas para gerar a 
conta. 
 
O tratamento médico começa com pelo menos uma enfermeira fazendo uma 
avaliação para ter certeza de que a condição do paciente não mudou desde os 
testes de pré-avaliação. Um anestesista e um assistente irão avaliar a saúde do 
paciente e iniciar a preparação do paciente para dormir. Enquanto isso, o 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 18 
cirurgião, e os demais profissionais começam a sua preparação, enquanto 
enfermeiros, técnicos e assistente de um médico preparam o paciente, muitas 
vezes, raspando uma parte do corpo, anexando monitores, a inserção de um 
cateter, verificação de sinais vitais, e iniciando para administrar anestésicos e 
medicamentos. Acompanhe a seguir as fases dos procedimentos de auditoria 
em cada etapa da internação do paciente. 
 
Fases do atendimento ao paciente internado 
1. Cirurgia 
Embora o número de médicos, enfermeiros e técnicos varie de acordo com o 
porte da cirurgia, os administradores do sistema de saúde estimam que 
normalmente em torno de 8 pessoas estejam na sala de cirurgia. 
 
O cirurgião realiza a operação, e o anestesista e o assistente do anestesista 
muitas vezes cobram dos pacientes separadamente, a menos que o cirurgião 
seja empregado pelo hospital. Todos eles registram suas ações e os 
equipamentos utilizados no prontuário do paciente, que passa a fazer parte dos 
documentos que serão auditados. Além disso, as medicações dispensadas pela 
equipe clínica adicional - muitas vezes enfermeiros e técnicos - serão incluídas 
na conta do hospital. 
 
2. Recuperação 
O paciente é normalmente transferido para um quarto de recuperação, 
conhecido como uma unidade de recuperação pós-anestésica, para recuperar 
com segurança a consciência e receber cuidados pós-operatórios. O paciente é 
monitorado de perto, com verificações frequentes de pulso, pressão arterial, 
temperatura e os níveis de oxigênio no sangue. O pessoal do hospital, como 
enfermeiros, técnicos e demais profissionais que atendem ao paciente, deve 
observar o tempo gasto na sala de recuperação e tratamento prestados. 
 
Os cuidados com o paciente estão primariamente nas mãos de até três 
enfermeiros principais, de acordo com as mudanças de turno. Além disso, uma 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 19 
pessoa da equipe da unidade na recepção é geralmente responsável por 
organizar e monitorar o atendimento ao paciente, mesmo que o paciente nunca 
possa ver ou falar com essa pessoa. Na farmácia do hospital, um farmacêutico 
e técnico separam medicamentos e fazem o registro. 
 
 
Atenção 
Como a recuperação progride, a condição do paciente é 
verificada pelo anestesista, cirurgião e, muitas vezes, em um 
hospital de ensino, pelos residentes, os quais podem visitá-lo. 
 
 
3. Erros que podem ocorrer nos processos de atendimento 
Durante a cirurgia, cada membro da equipe que entra em uma nota no gráfico 
deve garantir que as anotações sejam isentas de erro. Qualquer detalhe que 
falta ou excesso de tratamento previsto pode mudar o significado do que foi 
feito e, portanto, afetar a auditoria. Se as notas de um médico ou enfermeiro 
não transmitirem a informação médica mais correta e completa, a pagadora de 
serviços pode questionar se o tratamento era necessário. Além disso, essas 
notas podem indicar que um processo mais grave foi realizado, fazendo com 
que as taxas aumentem. 
 
4. Transferência para um quarto 
O tratamento inicia-se quando o doente estabilizado é transferido para um 
quarto. O paciente é movido da sala de recuperação para uma sala de 
internamento. 
 
Um funcionário administrativo chamado para essa missão pode afetar as 
condições contatuais de internação, especialmente se a pessoa comete um erro 
e o paciente acaba em um quarto mais caro do que o seguro vai cobrir, o que é 
chamado de “upgrade”, nesse caso poderemos ter alterações significativas, 
pois, todas as taxas podem ser cobradas em dobro assim como os honorários 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 20 
da equipe médica sem cobertura por parte do pagador dos serviços, essa 
norma é internacional reconhecida e por esse motivo todos devem ter muita 
atenção quando autorizam a internação em um hospital, até mesmo os 
pacientes e seus familiares, para não terem uma surpresa desagradável. 
 
Complementação do atendimento 
A maior parte da assistência ao paciente - e, portanto, mais chances de erros 
que afetam uma auditoria - ocorrem durante a estadia hospitalar. A gravidade 
da condição do paciente determina o número de pessoas que prestam 
cuidados. A lista de pessoas que entram no quarto a cada dia fazendo 
anotações no gráfico "poderia ser interminável". Vários executivos do hospital 
estimam que 30 pessoas por dia ou mais, ao longo de uma estadia de quatro 
dias, prestam cuidados que mais tarde tornam-se parte da auditoria. 
 
Algumas dessas pessoas se tornam rostos familiares ao paciente, enquanto 
outros - como o pessoal da farmácia, técnicos de laboratório e funcionários 
administrativos - nunca podem ser vistos. 
 
As pessoas que não são responsáveis pela entrada de gráfico, mas fazem parte 
do preço do quarto incluem os trabalhadores de serviços de alimentação, 
zeladores e serventes. O preço do quarto também inclui fontes que não podem 
ser faturadas separadamente, como travesseiros e lâmpadas, e as despesas 
gerais para o pessoal de enfermagem. 
 
Os enfermeiros são a base do tratamento de um paciente. Eles executam uma 
variedade de funções, tomada de pressão arterial para mudar ligaduras para 
dar a medicação. Com as mudanças de turno, haverá, pelo menos, três 
enfermeiros principais por dia, 12 no total, com atenção a um paciente. 
 
E há muitos outros no corpo clínico que prestam assistência ao paciente. Em 
um hospital de ensino, isso vai incluir estudantes de medicina - dois por dia 
para um total de oito; estudantes de enfermagem - dois por dia para um total 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 21 
de oito; residentes - dois por dia para um total de oito; e estagiários - dois por 
dia para um total de oito. 
 
Haverá também médicos assistentes da unidade - dois por dia para um total de 
oito; o médico do paciente - um por dia para um total de quatro; quatro 
especialistas ou os seus colegas - duas vezes por dia, cada um para um total de 
32; o cirurgião ou um colega - um por dia para um total de quatro. 
 
Há também um grande elenco de apoio, incluindo os profissionais de 
enfermagem - três por dia para um total de 12; fisioterapeutas - três por dia 
para um total de 12; terapeutas ocupacionais - um por dia para um total de 
quatro; um fonoaudiólogo - duas vezes durante a estadia; assistentes sociais ou 
especialistas de gestão de processos - um por dia para um total de quatro; e 
médicos assistentes - dois por dia para um total de oito.Se o paciente tiver picos de febre ou uma contagem baixa de glóbulos brancos, 
os especialistas podem chamar uma equipe de cerca de quatro pessoas por 
especialidade para ajudar. Por exemplo, a equipe de doenças infecciosas pode 
ser chamada em uma febre causada por uma infecção ou uma equipe de 
oncologistas pode rever uma contagem baixa de glóbulos brancos se houver 
suspeita de leucemia. 
 
Gerentes das unidades supervisionam atendimento clínico de um paciente - dois 
por dia para um total de oito. 
 
Um farmacêutico hospitalar e um par de técnicos dispensam atenção e fazem 
registo de medicação todos os dias - três pessoas por dia para um total de 12. 
 
Nos bastidores, especialistas e técnicos para lerem raios-X, exames de sangue e 
outros testes, pelo menos dois por dia para um total de oito. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 22 
Cada pessoa faz entradas no prontuário em papel e/ou eletrônico, fornecendo o 
detalhe que o pessoal do departamento de faturamento vai precisar se 
traduzindo em códigos e valores faturáveis. 
 
Outros que desempenham um papel nessa fase incluem um especialista em 
documentação ou gerenciamento de utilização especialista clínico (o nome varia 
dependendo do hospital, mas em geral, um é atribuído para controlar cada 
paciente.) 
 
Essa pessoa realiza comentários continuamente no prontuário médico de um 
paciente - a garantia de que existe documentação adequada para entradas e 
que elas são precisas e refletem o tratamento de que um paciente está 
recebendo. Essa pessoa frequentemente fala com um representante do plano 
de saúde e os médicos do hospital ou outros membros do corpo clínico, dois 
por dia para um total de oito. Alguns hospitais têm um médico disponível para 
auxiliar o especialista em documentação em realizar perguntas ao pessoal 
médico. 
 
 
Material complementar 
 
Para saber mais sobre a Tabela Terminologia Unificada da 
Saúde Suplementar – TUSS, tabela de honorários médicos 
leia os textos disponíveis em nossa biblioteca virtual. 
 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
O prontuário médico tem grande importância para todos os profissionais que 
atuam na área médica, e seus dados devem ser preservados sempre para que 
possam estar em condições de pesquisa e estudos, sendo assim, a legislação 
permite que após um prazo decorrido o mesmo possa ser substituído por uma 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 23 
forma mais duradoura de armazenamento como os meios informatizados. Qual 
seria esse prazo? 
a) Cinco anos 
b) Doze anos 
c) Dez anos 
d) Trinta anos 
e) Oito anos 
 
Questão 2 
Qual destas vantagens não diz respeito ao prontuário eletrônico? 
a) Controla os dados ao longo do tempo. 
b) Identifica os pacientes que necessitam de visitas preventivas e exames. 
c) Monitora como os pacientes evoluem, medindo certos parâmetros, tais como 
pressão arterial, batimentos cardíacos e temperatura. 
d) Melhora a qualidade geral do atendimento como uma prática. 
e) Reduz o custo dos pacientes com as internações. 
 
Questão 3 
Considerando as diferenças entre o prontuário eletrônico e registros eletrônicos 
de saúde, você deverá analisar as alternativas abaixo e escolher a opção 
correta. 
I – Prontuários devem conter e compartilhar informações de todos os 
profissionais, internos ou externos, envolvidos no cuidado do paciente. 
II - Dados de Registros Eletrônicos de Saúde (RES) podem ser criados, 
gerenciados e consultados por hospitais, operadoras de saúde, funcionários 
autorizados, por mais de uma organização de saúde, facilitando o fluxo de 
informações. 
III – O prontuário eletrônico pode ser visto por outros profissionais de saúde, 
especialistas, hospitais, lares de idosos, e até mesmo por outros Estados. 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 24 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 4 
Quando se inicia a negociação para credenciamento de um hospital e ou clínica 
por uma operadora de saúde, quais os primeiros elementos que são 
considerados? 
a) Visita de reconhecimento ao credenciado. 
b) Definição de tabelas praticadas pelo hospital. 
c) Apresentação das tabelas praticadas pela operadora. 
d) Definição dos serviços que deverão ser contratados. 
e) Cadastro do prestador de serviços. 
 
Questão 5 
A Portaria Ministerial nº 376, de 3 de outubro de 2000, do Ministério da Saúde, 
a quem a Agência Nacional de Saúde está ligada, implica no cadastramento das 
entidades médicas conforme preceitua seu Artigo 2º: 
“Determinar o recadastramento de todos os Estabelecimentos de Saúde 
prestadores de serviço ao SUS, o cadastramento dos Estabelecimentos de 
Saúde Hospitalares não contratados/conveniados com o SUS e dos 
estabelecimentos ambulatoriais, pessoas jurídicas, não vinculadas ao SUS, que 
realizam procedimentos de:” 
Qual dos citados abaixo não faz parte desta Portaria e, portanto, não está 
sujeito ao recredenciamento? 
a) Patologia clínica 
b) Radiologia 
c) Terapia ocupacional 
d) Radioterapia 
e) Quimioterapia 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 25 
Aula 1 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - C 
Justificativa: Por ser um dos principais instrumentos de trabalho, você deverá 
conhecer todas as normas e regulamentos que acompanham o uso do 
prontuário médico. 
 
Questão 2 - C 
Justificativa: Por ser um dos principais instrumentos de trabalho você deverá 
conhecer todas as normas e regulamentos que acompanham o uso do 
prontuário médico, assim como as variações técnicas de sua utilização. 
 
Questão 3 - B 
Justificativa: Você deverá ter a noção exata dos dois instrumentos que 
registram as informações sobre os pacientes para que possam utilizar de forma 
correta na sua prática de mercado. 
 
Questão 4 - B 
Justificativa: Você deverá ter a noção exata dos dois instrumentos que 
registram as informações sobre os pacientes para que possam utilizar de forma 
correta na sua prática de mercado. 
 
Questão 5 - C 
Justificativa: Você deverá ter a noção exata dos dois instrumentos que 
registram as informações sobre os pacientes para que possam utilizar de forma 
correta na sua prática de mercado. 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 26 
 
Introdução 
Nesta aula apresentaremos um dos principais instrumentos utilizados pela 
equipe de auditores, que é o relatório de auditoria, que se constitui em um 
documento com todas as informações colhidas na visita aos pacientes 
internados e o relato de dados apurados junto ao prontuário, em papel e ou 
eletrônico, de forma a subsidiar os serviços dos analistas de contas médicas. 
Teremos também a oportunidade de compreender melhor o processo de pré-
faturamento e de faturamento de contas médicas e suas diversas implicações 
para a organização hospitalar. 
 
Objetivo: 
1. Conhecer o principal documento de relato de informações por parte da 
equipe de auditores, base de todo processo de auditoria médica; 
2. Conhecer o fluxo de pré-faturamento e faturamento de uma conta médico-
hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 27 
Conteúdo 
Relatório de Auditoria 
Relatórios de auditoria devem ser escritos com detalhes suficientes para o 
leitor, que não realiza a auditoria, ser capaz de verificar como ela foi conduzida, 
tendo as informações suficientes para sua tomada de decisão. Importante 
destacar que os analistas de contas médicas são muitas vezes técnicos, não 
tendo formação nem médica nem em enfermagem, fato este que exige dos 
auditores uma descrição exata dos fatos para que possam ser compreendidos 
por esses profissionais. Veja os seguintes passos: 
 
• Pense em quem vai ler seu relatório e oriente o conteúdo e o estilo de acordo. 
Com isso, também, pense no que você está tentando alcançar, por exemplo, se 
você precisa convencer as pessoas da necessidade de umaação, verifique se o 
seu relatório traz os elementos conclusivos. 
 
• Faça com que pareça profissional e interessante. Use cores e fontes de forma 
sensata, seja consistente. 
 
• O relatório deve ser escrito em português simples e ter um fluxo lógico para 
ele. Faça a estrutura explícita com títulos das seções e parágrafos. Use os 
números de página. 
 
• Cada palavra em seu relatório deve contar para alguma coisa. Não embeleze 
o seu relatório desnecessariamente. 
 
Por exemplo: "Com isso em mente..." ou "Todas as coisas consideradas...". 
Um relatório de auditoria deve ser em grande parte descritivo, ou seja, uma 
declaração de fato. No entanto, ao analisar as respostas às questões abertas, 
pode ser apropriado incluir as opiniões e até mesmo comentários dos 
entrevistados. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 28 
• Evite usar abreviaturas e siglas, é boa prática escrever na íntegra as palavras, 
em primeira instância. 
 
• É uma boa prática pedir a alguém para ler a prova do seu relatório antes de 
distribuí-lo. Eles podem verificar erros ou inconsistências, garanta que o 
relatório esteja fácil de entender e que flui bem. 
 
Os dados estão tratados de forma correta, refletem exatamente as operações 
de cuidados do paciente. 
 
Não existem erros nos dados em relação às informações originais, as fontes de 
dados refletem o que realmente aconteceu. 
 
Os dados permitem a identificação de pacientes ou eventos de forma exata e 
corretamente e podem ser recuperados relativamente rápido, quando 
necessário. 
 
 
Todos os elementos de informação necessários estão presentes na fonte de 
dados designada, nenhum elemento de informação necessária está faltando. Os 
dados são adequados para a finalidade pretendida. 
 
Os dados são importantes para os analistas de contas médicas atenderem o 
propósito de sua atividade. 
 
Os dados são os mesmos, não importa quem os coleta ou quando uma pessoa 
os utiliza. 
 
Os dados originais são gravados simultaneamente com a prestação de 
assistência ao paciente ou serviço e estão disponíveis em tempo para tomar 
decisões seguras sobre a qualidade do atendimento ou serviço ao paciente. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 29 
Dados significativamente apresentam exatamente o que eles têm a intenção de 
representar. 
 
Obtenção da qualidade de dados para auditorias médicas 
A qualidade dos dados em uma auditoria médica não é simplesmente sobre a 
coleta de dados. Alcançar a qualidade dos dados é necessário em todas as 
fases de uma auditoria médica, cada etapa deve ser devidamente analisada e 
documentada com todas as informações necessárias que possam a qualquer 
momento ser comprovadas. 
 
Fase de auditoria médica e pergunta-chave 
Desenvolvimento de padrões – o que estamos auditando reflete as 
necessidades das demais etapas do trabalho? É importante que os auditores 
conheçam em especial a atividade de análise de contas médicas e como o 
processo ocorre para a liberação final do pagamento. 
 
Desenvolvimento de padrões e dados. 
Podem ser estes dados recuperados para as coisas que estão sendo medidas? 
Vamos analisar a seguir. 
 
A qualidade dos dados tem como característica: 
 
Ser apta para o efeito; 
 
Ser imparcial e completa; 
 
Ser válida; 
Ser relevante: 
 
Ser sensível e específica; 
 
Estar disponível ou acessível; 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 30 
Ser oportuna. 
 
 O que está envolvido - sendo certo que: 
A propósito, a meta ou objetivo de uma médica é explícito sobre a confirmação 
de boas práticas ou melhorar a prática atual, corrigindo falhas e ou vícios. 
 
Não há viés na seleção do pretendido ou casos reais incluída em uma auditoria. 
Os casos a serem incluídos ou excluídos a partir de uma auditoria e as 
instruções para tomar as decisões de inclusão e exclusão estão explícitos. 
Todos os casos destinados são recuperados para uma auditoria e não há casos 
perdidos. 
 
O(s) objetivo(s) de uma auditoria é(são) traduzido(s) em aspectos específicos 
do cuidado de ser medido na auditoria. 
 
As medidas, como as normas, desenvolvidas para uma auditoria médica, são 
capazes de identificar instâncias de bom e não tão bom cuidado com o paciente 
de forma consistente e eficiente. 
 
Os dados necessários para tomar decisões explícitas sobre se há ou não 
cumprimento exigem padrões acordados ou são reunidos de forma 
relativamente eficiente. 
 
Dependendo do que está sendo medido em uma auditoria, dados também 
podem ser coletados concorrentemente com a prestação de cuidados, que é o 
caso de nossa auditoria, e para isso cuidados especiais devem ser tomados 
para evitar qualquer tipo de desgaste com o prestador que acima de tudo é um 
parceiro de negócios e deve ser tratado com toda consideração e respeito por 
todos os auditores. 
 
Estágios de uma auditoria médica que envolve a qualidade dos dados e 
perguntas sobre a qualidade dos dados em cada fase, o que está envolvido e as 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 31 
características de qualidade dos dados envolvidos - é importante que além dos 
dados técnicos verifique-se as condições gerais do atendimento, o estado de 
conservação das dependências do hospital para que se necessário for seja feita 
uma inspeção especial por parte do departamento de credenciamento, para 
correções e ajustes que se fazem necessários, antes que o próprio cliente 
produza queixas ou reclamações. 
 
Etapas de auditoria descritas no relatório 
Como garantir que o objetivo da auditoria médica é certo. 
O propósito de uma auditoria médica é: 
 
Confirmar que a qualidade atual de tratamento é consistente com as melhores 
práticas; 
 
Demonstrar que a qualidade do atendimento é melhorada, agindo sobre 
deficiências mostradas nos cuidados atuais e coleta de dados de repetição para 
mostrar o efeito das ações executadas; 
 
Certificar-se de que os dados definidos em contrato com a pagadora de serviços 
esteja sendo aplicado de forma correta por parte do hospital e da equipe 
médica. 
 
Um objetivo para uma auditoria médica tem de ser claro sobre o aspecto da 
qualidade do atendimento que é medido em comparação com as melhores 
práticas. 
 
Como tem início o processo da auditoria 
Acompanhe agora o passo a passo: 
 
Ao receber um pedido de internação clínica e/ou cirúrgica a pagadora de 
serviços cientifica-se das condições do cliente, analisando aspectos de 
adimplência e de cumprimento das carências e autoriza o atendimento emitindo 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 32 
uma senha que garante o faturamento futuro para o prestador dos serviços e 
para a equipe médica. 
 
A partir da autorização a equipe de auditores é informada e providencia a visita 
naquele hospital nas rotinas diárias de auditoria, munindo-se de todos os 
documentos necessários como a cópia da autorização de internação e o 
contrato firmado com aquele hospital, onde devem constar todos os valores 
ajustados desde as diárias até os diversos procedimentos de enfermagem que 
serão prestados aos pacientes. 
 
O auditor comparece na diretoria médica e informa sua presença no hospital e 
aos pacientes com que deverá realizar a auditoria. A equipe do hospital 
providencia os registros de internação, o prontuário médico e toda a 
documentação necessária para que possa ser iniciada a auditoria e acompanha 
o médico se for necessário para visitar o paciente e dialogar com o mesmo para 
saber do estágio de seu tratamento, quando necessário o médico assistente 
pode prestar informações complementares que ajudem na formulação do 
relatório de auditoria e na consequente análise da conta médica por parte dos 
analistas de contas médicas. 
 
Auditora de enfermagem 
A auditoria médica é complementada por uma auditoria de enfermagem. O 
profissional de enfermagem deve ter uma excelente experiência em atividades 
de atendimento a pacientes internados em um hospital, para que possa 
conduzir seu trabalho dentro dos preceitose normas aceitos pelo próprio 
Conselho de Enfermagem, deve checar se todos os procedimentos realizados 
estão devidamente documentados por solicitação médica e por anotação no 
prontuário do paciente, se os protocolos de tratamento vêm sendo seguidos. 
 
Ele verifica se os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem e se o 
material e medicamentos prescritos pelos médicos assistentes foram passados 
para o paciente, em conformidade com as técnicas habituais de enfermagem e 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 33 
dentro do que está pactuado em contrato e se os valores condizem com as 
tabelas anexas ao contrato, validando o prontuário e o lançamento de valores 
na pré-fatura, para facilitar o processo de análise das contas médicas, quando 
da apresentação da fatura de cobrança. 
 
Quando necessário o médico e o enfermeiro realizam uma reunião de avaliação 
das informações para que sigam uma conduta de auditoria coerente e possam 
produzir um relatório conjunto, quando necessário, para esclarecimento de 
algum procedimento que possa trazer qualquer dúvida por parte dos analistas 
de contas médicas. 
 
Faturamento 
O faturamento é visto como uma área fundamental na recuperação dos valores 
investidos tem a missão de cobrar de forma objetiva todos os materiais e 
medicamentos utilizados nos diversos tratamentos oferecidos aos clientes de 
um hospital. Essa cobrança poderá ser realizada diretamente ao paciente ou 
aos seus familiares, assim como poderá ser fruto de um contrato comercial e vir 
a ser cobrada de uma pessoa jurídica que tenha convênio para atendimento de 
seus empregados; operadora de saúde; seguradora ou até mesmo uma 
cooperativa médica. 
 
A formação de valores, mais objetivamente preços, dos diversos serviços, 
materiais e medicamentos são frutos de levantamentos feitos com base nos 
valores de aquisição; prática de valores pelo mercado em geral, e margem de 
lucro que deve ser inserida para remunerar a empresa e seus acionistas, não 
esquecendo um fato importante quanto ao prazo de pagamento, que no caso 
de pagadores de serviços, incluindo-se também as pessoas jurídicas, os prazos 
são maiores, isso tem um elemento a mais que é o custo financeiro que deverá 
ser considerado, pois os valores praticados nesse caso são menores do que os 
valores cobrados aos pacientes particulares, em razão do maior volume de 
faturamento, ou seja, na negociação dos contratos devem ser analisados os 
resultados para que correções possam ser feitas evitando-se perdas. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 34 
Para o faturamento do paciente e consequente cobrança, com o objetivo de 
receber pagamento pelos serviços prestados na forma sensível mais eficiente, 
oportuna e possível ao cliente e aos pagadores de serviços, entendemos, 
também, que o faturamento e cobrança de serviços de saúde podem ser 
complexos, afinal, são inúmeros os elementos que devem ser considerados e 
todos com embasamento técnico para que produza o efeito requerido, temos 
diversas tabelas, desde os procedimentos de enfermagem com os cuidados 
gerais dos pacientes internados, passando pelas tabelas de honorários médicos, 
tabela de material e medicamentos, tabela dos materiais e equipamentos 
utilizados em sala de cirurgia. Para melhor compreensão vamos fornecer 
algumas informações que podem facilitar a compreensão de todos os alunos, 
mesmo os que atuam em atividades administrativas. 
 
O hospital irá faturar junto ao seu pagador de serviços. Isso geralmente 
acontece dentro de um prazo estipulado no contrato de prestação de serviços e 
após a alta hospitalar, na prática o pagamento geralmente ocorre com sessenta 
dias da apresentação do faturamento. 
 
O plano de saúde e/ou seguro de saúde poderá enviar uma explicação de 
benefícios que resume o pagamento, para que possa até mesmo valorizar a 
importância da prestação desses serviços e compreender um pouco o processo 
de valores que são cobrados dos clientes. 
 
O faturamento é uma das atividades mais importantes em um hospital, 
subordinado diretamente à área de controladoria que tem como missão suprir a 
organização de todas as necessidades financeiras necessárias à sua 
continuidade, deve estar consciente de todos os valores utilizados durante a 
permanência de um paciente em uma unidade hospitalar, utilizando todos os 
documentos que dão os “inputs” necessários para a cobrança ou diretamente 
aos pacientes e familiares ou às entidades pagadoras de serviços médicos e 
hospitalares. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 35 
Devemos destacar que durante a permanência de um paciente em uma grande 
unidade hospitalar, vários serviços são prestados e muitos podem ser realizados 
por terceiros, equipes contratadas pelo hospital para complementarem serviços 
de atendimento médico ou até mesmo de diagnóstico, e para que tudo seja 
cobrado de forma correta faz-se necessário que diversos sistemas de controle 
concorram de forma organizada para que não ocorram falhas que possam 
redundar em prejuízo para o hospital, hoje com a facilidade de sistemas 
informatizados todos esses controles são capturados de forma simples e natural 
em um único sistema que é controlado pelo setor de faturamento. Claro que 
para que as falhas não ocorram faz-se necessário o acompanhamento por parte 
de uma auditoria interna que, conjugada com a controladoria e o setor de 
faturamento, faz acompanhamento, por amostragem, dos diversos 
lançamentos, para ter a certeza de que as normas estão sendo cumpridas, 
levando em consideração também as glosas efetuadas pelos pagadores de 
serviços para que os erros ali constados não venham a se repetir ocasionando 
perdas ainda maiores. Todos os lançamentos devem estar respaldados nas 
solicitações dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem 
que deve lançar todas as informações no prontuário do paciente, é importante 
ressaltar que todos os procedimentos são realizados pela enfermagem, desde 
uma assepsia para preparação de um paciente para um procedimento cirúrgico 
até a aplicação de medicamentos indicados pela equipe médica para o 
tratamento. 
 
Em razão da auditoria concorrente que vai sendo realizada em concomitância 
com o tratamento médico hospitalar, durante a internação do paciente faz-se 
necessário que todos os lançamentos fiquem transparentes para que a equipe 
de médicos e auditores possa avaliar e dar a autorização prévia, facilitando o 
processo de análise e liberação da conta nos escritórios da entidade pagadora 
dos serviços após o faturamento final, para isso deve ocorrer o chamado pré-
faturamento, para que os auditores autorizem o pagamento são exigidos alguns 
elementos básicos, solicitação de um médico, lançamento das informações nas 
guias apropriadas, as autorizações da instituição pagadora e o laudo dos 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 36 
diversos exames realizados, sem esses elementos ocorrem as glosas, que são 
as não conformidades encontradas e relatadas pela equipe de auditores. 
 
As revisões antes do faturamento final incluem: 
 
 Cobrança em duplicidade, taxas de procedimentos acima dos valores 
pactuados. 
 Cobrança de serviços que no aspecto médico são desnecessários ou não 
preencheram os critérios de necessidades médicas. 
 Cobrança de serviços com codificação incorreta (é informado um 
procedimento, mas o prontuário médico indica que um procedimento 
diferente foi efetivamente realizado). 
 
Os valores cobrados nas diversas hipóteses citadas são diferenciados e deixam 
margens diferentes de resultados, mas todos devem deixar algum saldo 
positivo para o hospital, contribuindo de forma efetiva no equilíbrio dos custos, 
evitando-se perdas que possam no final apresentar um resultado negativo. 
 
Aspectos importantes que deverão ser acompanhados pelos 
clientes 
Existem orientações importantes até mesmo aos clientes de planos e ou 
seguros de saúde, quando da solicitação de uma autorização para um 
procedimentode internação hospitalar. 
 
Independente do que o hospital ou médico fez para confirmar a cobertura com 
o pagador dos serviços, os pacientes também devem conferir pessoalmente 
com a empresa pagadora, antes de agendar a cirurgia. O paciente precisa 
garantir que todos os benefícios e informações foram atualizados e perguntar 
quais tratamentos são cobertos e por quais valores. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 37 
Certifique-se de que todo o trabalho está sendo feito por um serviço 
devidamente credenciado, se isso for necessário para o pagamento dos serviços 
médicos e hospitalares. 
 
Infelizmente muitos pacientes, por desconhecer essa rotina, são surpreendidos 
com cobranças complementares pelos hospitais ou equipes médicas e muitas 
vezes não estão preparados financeiramente para arcar com mais esses 
valores. 
 
Fluxo completo das contas médicas 
 
 
A administração de custos em um hospital é um pouco mais abrangente do que 
simplesmente contribuir para estabelecer os valores corretos de produtos e 
serviços para as demonstrações contábeis exigidas por lei, perda de receitas no 
processo de faturamento possuem inúmeras origens, como cobrar um 
procedimento simples, mas o registro médico revela que um procedimento mais 
complicado foi realmente realizado, deixar de cobrar os matérias e 
medicamentos utilizados nos diversos atendimentos; não efetuar a cobrança 
dos diversos serviços de apoio; perda do prazo para entrega do faturamento; o 
processo de glosa que ocasiona perdas muitas vezes não recuperáveis; falta de 
atualização das tabelas junto às pagadoras de serviços, todos esses elementos 
merecem uma atenção especial dos responsáveis pelo setor financeiro do 
hospital. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 38 
Em razão do maior profissionalismo dos pagadores de serviços médico-
hospitalares, os hospitais estão tendo que se preparar melhor em seus serviços 
de faturamento, contratando equipes de profissionais treinados e preparados, 
muitos com experiência em operadoras e ou seguradoras de saúde que tinham 
a responsabilidade pela análise de contas médicas e com isso procuram evitar 
os erros mais comuns para não ter um grande volume de glosas que afetam de 
forma mais contundente o fluxo de entrada de recursos. 
 
Atividade proposta 
No seu entendimento quais seriam os aspectos que dariam mais problemas em 
relação ao faturamento? Enumere-os do ponto de vista de uma operadora de 
saúde. 
 
Chave de resposta: Glosas Administrativas 
Acréscimo de 30% cobrado indevidament. 
Ausência de autorização para o material cobrad. 
Ausência de autorização previa para o procediment. 
Ausência de guia de solicitação de internação 
 
Glosas Administrativas 
Acréscimo de 30% cobrado indevidamente 
Ausência de autorização para o material cobrado 
Ausência de autorização prévia para o procedimento 
Ausência de guia de solicitação de internação 
Cobrança de acomodação em desacordo com autorizado 
Cobrança de HM incompatível com a acomodação 
Cobrança de diária de apartamento indevida - autorizada acomodação em 
enfermaria 
Código de procedimento não acordado para cobrança 
Conta hospitalar com ausência de carimbo/assinatura do medico solicitante 
Duplicidade de procedimento para usuário 
Honorário médico pago para médico cooperado 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 39 
Item bloqueado para análise 
Material - enviar original ou cópia da nota fiscal 
Material especial e/ou alto custo sem cobertura – não autorizado 
Não cabe acréscimo de 100% referente à acomodação em plantão de UTI 12 
horas 
Pagamento de acordo com tabela em vigência 
Pagamento de diária (s) de acordo com o autorizado 
Prazo vencido para apresentação da conta 
Procedimento pago conforme plano do usuário - 
Procedimento 00.04.999 não existe 
Sem assinatura do usuário 
Serviço cobrado não consta em tabela 
 
Glosas Técnicas 
Cobrança de material divergente da tabela contratada e ou divergente 
apontadas na auditoria médica/enfermagem 
Cobrança de medicamento divergente da tabela contratada e ou divergente 
apontadas na auditoria médica/enfermagem 
HM = pago 100% e 70% - vias de acesso diferentes ou bilaterais 
Item com glosa de auditoria local, porém cobrado integral no faturamento 
Procedimento incluso no serviço principal 
 
Referências 
LOVERDOS, A. Auditoria e análise de contas Médico-hospitalares. São 
Paulo: STS, 1999. 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
Qual dessas frases não condiz com a prática usual de um relatório bem 
redigido, objetivo e claro? 
a) Seu relatório será lido pelos executivos de sua empresa: oriente o conteúdo e o 
estilo de acordo. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 40 
b) Faça com que pareça profissional e interessante. Use cores e fontes de forma 
sensata, seja consistente. 
c) Cada palavra em seu relatório deve contar para alguma coisa. Não embeleze o 
seu relatório desnecessariamente. 
d) Evite usar abreviaturas e siglas, é boa prática escrever as palavras na íntegra, 
em primeira instância. 
e) É uma boa prática pedir a alguém para ler a prova do seu relatório antes de 
distribuí-lo. 
 
Questão 2 
Qual destes itens não está incluído na qualidade de dados de um relatório? 
a) Ser apto para o efeito. 
b) Ser parcial e definitivo. 
c) Ser relevante. 
d) Ser sensível e específico. 
e) Estar disponível ou acessível. 
 
Questão 3 
Como garantir que o objetivo da auditoria médica é certo? 
O propósito de uma auditoria médica é: 
 
I. Confirmar que a qualidade atual de tratamento é consistente com as 
melhores práticas utilizadas naquele hospital. 
II. Demonstrar que a qualidade do atendimento é melhorada, agindo sobre 
deficiências mostradas nos cuidados atuais e coleta de dados de repetição para 
mostrar o efeito das ações executadas. 
III. Certificar-se de que os dados definidos em contrato com a pagadora de 
serviços esteja sendo aplicados de forma correta por parte do hospital e da 
equipe médica. 
 
Analisando as alternativas acima escolha uma das opções abaixo: 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 41 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 4 
Em que momento se inicia o processo de auditoria em um procedimento 
médico? 
a) No telefonema de solicitação de liberação do atendimento. 
b) Ao atendente solicitar informações ao cadastro. 
c) Após a liberação da senha ao credenciado. 
d) Quando o paciente se interna. 
e) No dia da cirurgia. 
 
Questão 5 
Qual dessas opções não condiz com a auditoria de enfermagem? 
a) Deve pautar seu trabalho dentro dos preceitos do Conselho Federal de 
Medicina. 
b) Deve checar se todos os procedimentos realizados estão devidamente 
documentados por solicitação médica e por anotação no prontuário do 
paciente. 
c) Deve checar se os protocolos de tratamento vêm sendo seguidos. 
d) Deve erificar se os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem e se o 
material e medicamentos prescritos pelos médicos assistentes foram passados 
para o paciente. 
e) Deve verificar a conformidade com as técnicas habituais de enfermagem dentro 
do que está pactuado em contrato e se os valores condizem com as tabelas 
anexas ao contrato. 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 42 
Questão 6 
Qual destas opções não faz parte da definição de preço dos serviços e materiais 
utilizados em um hospital para atendimento dos convênios com pagadores de 
serviços de saúde? 
a) Levantamentos feitos com base nos valores de aquisição. 
b) Prática de valores pelo mercado em geral. 
c) Margem de lucro que deve ser inserida para remunerar a empresa e seus 
acionistas. 
d) Prazo de pagamento no caso de pagadores de serviços. 
e) Glosas efetuadas pelos pagadores de serviços. 
 
Questão 7 
Para que o faturamento possa realizar sua tarefa de forma clara e objetiva 
utiliza-se diversastabelas. Qual destas tabelas NÃO faz parte das consultas do 
faturamento? 
a) Procedimentos de enfermagem com os cuidados gerais dos pacientes 
internados. 
b) Honorários médicos. 
c) Material e medicamentos. 
d) Manutenção dos diversos equipamentos. 
e) Materiais e equipamentos utilizados em sala de cirurgia. 
 
Questão 8 
Para que o faturamento não tenha problemas com a recepção de contas por 
parte das pagadoras de serviços médicos, as equipes de auditores devem 
sempre constatar se: 
a) Todos os lançamentos encontram-se respaldados nas solicitações dos médicos 
que assistem o paciente e na equipe de enfermagem que deve lançar todas as 
informações no prontuário do paciente. 
b) Os lançamentos de materiais utilizados encontram-se respaldados nas 
solicitações dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem 
que deve lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 43 
c) Os lançamentos de procedimentos de enfermagem encontram-se respaldados 
nas solicitações dos médicos que assistem o paciente e na equipe de 
enfermagem que deve lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
d) Os lançamentos das visitas médicas encontram-se respaldados nas solicitações 
dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem que deve 
lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
e) Os lançamentos do centro cirúrgico encontram-se respaldados nas solicitações 
dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem que deve 
lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
 
Questão 9 
Sendo o faturamento uma das principais áreas de um hospital, tendo sua 
importância reconhecida por todos e por este motivo os profissionais que atuam 
nesta importante atividade são reconhecidos de forma especial pelo mercado, a 
qual departamento está subordinado? 
a) Diretoria Comercial 
b) Diretoria Médica 
c) Controladoria 
d) Diretoria Geral 
e) Diretoria Administrativa 
 
Questão 10 
As revisões antes do faturamento são importantes para que possam 
representar de forma correta os valores que serão cobrados, e tendo qualquer 
inconsistência poderemos ter glosas que atrasam o retorno financeiro. Verifique 
as alternativas abaixo e escolha uma das opções: 
I. Cobrança em duplicidade, taxas de procedimentos acima dos valores 
pactuados. 
II. Cobrança de serviços que no aspecto médico são necessários e preencham 
os critérios de necessidades médicas. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 44 
III. Cobrança de serviços com codificação incorreta (é informado um 
procedimento, mas o prontuário médico indica que um procedimento diferente 
foi efetivamente realizado). 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Aula 2 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - A 
Justificativa: O relatório é uma das principais ferramentas de um auditor para 
que possa apresentar às demais áreas da empresa os aspectos importantes de 
que teve conhecimento para que providências sejam tomadas. 
 
Questão 2 - B 
Justificativa: Devemos destacar a qualidade de um relatório para que todos 
possam conhecer os elementos que devem ser destacados e estes sempre 
estarem presentes em bom relatório. 
 
Questão 3 - E 
Justificativa: O objetivo da auditoria médica deve ser bem claro para todos os 
que atuam direta ou indiretamente em área de saúde, para que não venham a 
entender de forma incorreta essa ação tão importante na gestão pela saúde. 
 
Questão 4 - C 
Justificativa: O início do processo de auditoria é muito importante e saber 
quando devemos dar início à auditoria deve estar bem claro para todos. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 45 
Questão 5 - A 
Justificativa: Auditoria de enfermagem complementa de forma especial a 
auditoria médica e seus atos devem ser conhecidos por todos. 
 
Questão 6 - E 
Justificativa: A compreensão do processo de faturamento em toda sua extensão 
é fundamental ao profissional de auditoria, o entendimento desse importante 
setor do hospital contribui para um trabalho mais objetivo. 
 
Questão 7 - D 
Justificativa: As bases estabelecidas para pagamento dos serviços e materiais 
devem ser suficientemente conhecidas por parte da equipe de auditoria. 
 
Questão 8 - A 
Justificativa: Esta informação é básica para os auditores que devem saber quais 
são os protocolos de autorização para que a conta seja aceita. 
 
Questão 9 - C 
Justificativa: É importante que o auditor conheça a estrutura de um hospital, 
em especial as áreas do faturamento e controladoria. 
 
Questão 10 - C 
Justificativa: Esses elementos são importantes para que o auditor faça a 
checagem do faturamento e deve conhecê-los de forma especial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 46 
 
Introdução 
A relação comercial no segmento de saúde tem sido um elemento importante 
de análise e de compreensão em especial daqueles profissionais que margeiam 
o processo e não participam do dia a dia.O início do processo de 
credenciamento de um hospital, clínica; laboratório de imagens ou de análises 
clínicas requer um relacionamento especial para obter a melhor condição, assim 
como no processo de pagamento ou até mesmo no processo de negociação de 
glosas, que sempre gera um desconforto, e a própria condição da auditoria, 
que requer muito tato na relação para evitar problemas com a equipe médica e 
de enfermagem do hospital. 
 
Objetivo: 
1. Demonstrar a importância de um bom relacionamento como um fator 
diferencial na obtenção de um resultado mais favorável; 
2. Apresentar uma das competências mais importantes em um profissional, a 
capacidade de negociação em situações adversas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 47 
Conteúdo 
Relacionamento entre prestadores de serviços hospitalares e 
pagadores de serviços 
A relação tem início com o interesse e ou necessidade de credenciamento de 
um hospital, clínica, laboratório de imagens ou de análises clínicas e até mesmo 
consultórios médicos, por seguradoras, operadoras de saúde ou cooperativa de 
médicos, os quais chamamos de pagadores de serviços, que encaminham um 
representante para uma visita de reconhecimento e verificação dos diversos 
serviços que poderão ser prestados aos beneficiários. Nesse primeiro encontro 
começam as tratativas de troca de informações e de negociação de um 
contrato. 
 
 
Atenção 
 Geralmente as pagadoras já possuem contratos padrões, levam-
nos nesse primeiro encontro e deixam uma cópia para análise, o 
prestador de serviços faz uma proposta de valores e tabelas que 
deverá ser utilizada no relacionamento comercial e iniciam-se 
diversas rodadas de negociação até que chegam a um ponto de 
concordância. 
 
Assinado o contrato, tem-se início o relacionamento, que passa ainda por um 
treinamento dos atendentes do prestador de serviços para tomarem 
conhecimento de todos os documentos que deverão ser preenchidos nos 
diversos tipos de atendimento, e os documentos que serão exigidos dos clientes 
dos pagadores de serviços. Com essa fase definida inicia-se a divulgação dos 
serviços para os clientes e médicos credenciados, começa então a procura e a 
solicitação de autorizações para a prestação dos serviços. 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 48 
 
Atenção 
 No contrato são definidas as regras comerciais entre pagadores 
e prestadores e formas de pagamento e de auditoria de contas e 
processos de revisão de glosas são estabelecidas, como o prazo 
em que deverão revisar as glosas e efetuar o pagamento 
complementar quando devido. 
 
Processo de liberação de atendimento 
A autorização de atendimentos médicos hospitalares por uma pagadora de 
serviços ocorre geralmente antes da prestação dos serviços. O processo é ainda 
burocratizado em razão de inúmeras ocorrências defraudes, como pacientes 
que solicitam procedimentos que na verdade acabam gerando outro 
atendimento similar, mas com objetivo estético. Para que isso não venha a 
ocorrer são solicitadas diversas informações que possam elucidar o pedido 
formulado pelo médico cirurgião, infelizmente os inocentes acabam pagando 
por alguns clientes desonestos, e todos são obrigados a atender vários pré-
requisitos para conseguir obter finalmente a autorização. 
 
Atendimentos apenas por razões estéticas não são cobertos pelo plano de 
saúde. Os médicos devem, portanto, determinar se um serviço solicitado é ou 
não é medicamente necessário. 
 
Como vimos, a autorização prévia é um processo ainda moroso e complicado. 
Não é padronizado, de modo que cada pagadora tem o seu próprio conjunto de 
requisitos, apenas os prazos que são estabelecidos pela Agência Reguladora é 
que dão certa definição mais objetiva sobre as exigências. Para atender aos 
requisitos de autorização prévia, os médicos e suas equipes muitas vezes têm 
de completar uma série demorada de faxes, telefonemas, e-mails e dando 
entrada aos dados em sites das pagadoras de serviços ou muitas vezes fazendo 
a entrega pessoalmente. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 49 
Passos para obtenção de autorização 
Assim que o paciente foi agendado para um procedimento, deve-se ter início a 
solicitação de autorização, que pode ser realizada pelo paciente ou pelo serviço 
credenciado. Deve-se ter em mãos a carteira de cliente e o pedido médico 
devidamente preenchido. 
 
Se o consultório do médico obteve autorização, pode o cliente dar início ao 
procedimento. Se não tiver, entra-se em contato com o departamento 
apropriado para o pagador de serviços para obter o número de autorização. É 
uma boa oportunidade para o cliente certificar se da informação que tem 
corresponde aos seus registros. 
 
Se o consultório do médico não obteve autorização, deve-se informar ao 
médico educadamente que eles devem fazê-lo antes de o paciente realizar seu 
procedimento. Normalmente o médico é muito compatível com essa 
solicitação. Eles querem que o seu paciente tenha o melhor atendimento e não 
faria nada para prejudicá-los na realização de um procedimento. 
 
Sempre deve ser obtida uma comprovação com o pagador de serviços. Se 
possível solicitar um fax ou até mesmo um e-mail da autorização aprovada para 
seus registros. O cliente pode precisar desses documentos mais tarde. 
 
Se uma mudança de procedimento ou um complemento qualquer é adicionado 
na última hora, entre em contato com pagador de serviços o mais breve 
possível para adicionar as alterações à autorização. Alguns pagadores de 
serviços permitem que isso seja feito com 24 horas de antecedência para 
aprovação de mudanças. 
 
Pedidos de autorização prévia geralmente requerem informações que provam a 
acessibilidade médica, tais como: 
 
• O histórico médico ou registros médicos; 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 50 
• Condições, sintomas e diagnóstico de apoio ao processo; 
• Data de início dessa doença, doença ou sintomas; 
• Os resultados dos procedimentos anteriores (laboratórios, raios x, cirurgias 
etc.); 
• Métodos de tratamento anteriores, quando for o caso; 
• Notas de progresso médico detalhado. 
 
Perguntas sobre a autorização 
A obtenção de autorização prévia para os serviços a serem realizados significa 
que o procedimento será coberto? 
 
A autorização não é uma garantia de que os serviços são cobertos. Uma vez 
que o pedido tenha sido apresentado ao pagador de serviços, podem ser 
levados em consideração vários fatores. Contrato com elegibilidades do 
paciente, a necessidade médica, ou como o pagador de serviços define 
"serviços cobertos" pode determinar se o pedido será pago ou 
negado. Certas exclusões podem ser aplicadas. 
 
Que tipo de serviços ou procedimentos necessita de autorização prévia? 
 
Muitos serviços considerados não emergenciais relacionados podem requerer 
autorização prévia. É habitual para a maioria dos beneficiários de saúde exigir 
autorização prévia para os serviços de imagem caros, tais como ultra 
sonografias e ressonância magnética. Certos procedimentos cirúrgicos e 
internamentos também pode exigir autorização prévia, portanto, é importante 
para verificar essa informação antes de serviços que estão sendo prestados. 
 
Será que o pedido é negado se não houver autorização? 
 
Serviços que são prestados a um paciente que requer a autorização prévia será 
provavelmente negado pelo pagador de serviços, exceto em dois casos: no 
primeiro os serviços não vão ser negados se são considerados como uma 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 51 
emergência médica; no segundo, se o prestador tenta obter uma autorização 
dentro das próximas 24 a 72 horas depois que receber os serviços de acordo 
com as diretrizes de pagadores de serviços. Alguns prestadores de serviços 
podem não oferecer esse benefício. 
 
Se o pedido for negado sem autorização, o paciente pode ser cobrado? 
 
De acordo com as regras do mercado de saúde o paciente tem a 
responsabilidade para saber quando a autorização prévia é necessária, eles 
estão à mercê do prestador para obtê-lo. No entanto, o prestador deve ser o 
único a entrar em contato com a pagadora de serviços para solicitar a 
autorização. Portanto, se o prestador não consegue obter a devida autorização, 
as melhores práticas indicam que o pagador deve absorver essas despesas, em 
vez de passar para o paciente. 
 
Técnicas de negociação 
A negociação exige profissionais bem preparados tanto no que diz respeito aos 
conhecimentos técnicos, como em habilidades pessoais com uma capacidade 
superior de inter-relacionamento pessoal, capacidade de convergir nas 
diferenças, encontrando sempre um ponto de convergência em que ambos 
possam sentir-se confortáveis, e esse processo, no caso da relação de 
hospitais, clínicas; laboratórios com os pagadores de serviços de saúde tem seu 
início no processo de credenciamento quando começam a ser estabelecidos os 
valores a serem cobrados pelos serviços, e quais os serviços que deverão ser 
prestados. 
 
A negociação é sempre longa e muitos valores não são aceitos de parte a parte 
necessitando de muita habilidade de todos para o que o negócio se concretize. 
Várias são as rodadas de negociação, iniciando com a apresentação, por parte 
do prestador de serviços, de seus preços, e a partir daí o processo evolui com 
contraproposta dos pagadores, tendo como argumento o número de pacientes 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 52 
oferecidos e a variação de nível desses clientes, tendo os que pagam por 
produtos superiores, e outros, que são a maioria, por preços mais populares. 
 
 
Atenção 
 Estabelecidos os valores iniciais definem-se as regras de 
correção desses valores que seguem índices diversos, pois 
temos, além da prestação dos serviços materiais e 
medicamentos, que possuem formas de correção diferenciadas, 
o INPC, para correção dos valores de serviços, e IPCA, para 
correção de materiais e medicamentos, isso não significa que 
outros índices não possam ser combinados. 
 
Outro elemento importante são os pacotes que geralmente são definidos para o 
pagamento de determinadas cirurgias de maior volume como, por exemplo, o 
parto normal e a cesárea, para os quais são definidos valores globais, incluindo-
se nestes valores de diárias e taxas e em alguns casos até mesmo materiais e 
medicamentos. Isso facilita e agiliza o faturamento e a auditoria e apenas são 
negociados os casos que não seguem os parâmetros legais. 
 
É definido também o número de dias de internação para as diversas cirurgias e 
quando se faz necessário a prorrogação por motivos de recuperação do 
paciente, a mesma só ocorre com a visita de um médico auditor que vai se 
certificar da ocorrência, e concede ou não a liberação. 
 
Glosas 
A glosa é a inconformidade de cobrança de valores pelo prestador de serviços, 
que é justificada pelopagador, por estarem fora do contrato, por não 
representarem as práticas ou procedimentos médicos aceitos, por excesso de 
material e ou medicamento e por falta de anotações da enfermagem ou do 
médico ao prescrever um medicamento. Temos ainda os casos de falta de 
laudo em exames de imagem ou de laboratório. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 53 
Um tema recorrente na operação dos contratos do hospital é a redução 
unilateral do pagador de taxas dos contratos negociados. Uma das mais 
recentes quebras de contrato é a glosa do pagador de alguns dos encargos 
normais do hospital, justificativa de que os valores cobrados não estão em 
conformidade com as diretrizes de faturamento. 
 
Analisando as principais glosas vemos que o destaque está para a ausência de 
laudo nos Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT). Outro fator que 
se destaca são os excessos de lançamento, estes podem ser evitados de forma 
direta com a auditoria concorrente, glosas estas que são classificadas como 
administrativas ou operacionais. 
 
Essa rejeição dos valores, naturalmente, só se aplica quando algumas das taxas 
negociadas são apresentadas separadas dos pacotes previamente acordados. A 
teoria da não aceitação é algo como isto: porque os hospitais não tentam 
cumprir as regras de cobrança estabelecidas com os pagadores, essas regras 
vigentes criam um padrão de prática, aceito por todo o mercado. Um pagador 
poderá razoavelmente contar com uma equipe de faturamento em 
conformidade com essa norma de prática já aceita. 
 
A rejeição de valores pode ocorrer à decretação da alegação e mostrar-se no 
aviso de remessa, muitas vezes sem especificação e apenas como um montante 
total de encargos não permitidos. É mais frequentemente ocorrer durante uma 
auditoria em que o auditor dá notícia ao representante do hospital que o 
atende. 
 
A primeira coisa que você vai notar é que o devedor não será capaz de citar 
uma cláusula, um regulamento ou qualquer outra cláusula de apoio à sua 
posição. Isso porque não há nenhuma. 
 
Em vez disso, os costumes e práticas na indústria do hospital é haver uma 
grande variedade de métodos de faturamento de serviços e suprimentos. Isso 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 54 
ocorre principalmente porque os hospitais são únicos no seu porte, o escopo de 
serviços, posição competitiva, e muitos outros fatores. Essa variedade de 
estruturas de valores é refletida pela flexibilidade do Manual. Embora os 
códigos de receita sejam atribuídos aos tipos de serviços e fornecimentos, há 
uma grande variedade de opções disponíveis para o uso desses códigos (por 
exemplo, várias maneiras diferentes de cláusulas para uma sala de rotina) e 
especificidade muito limitada sobre o alcance do que deveria ser incluído em 
cada descrição do código de receita. Assim, enquanto o devedor pode 
argumentar que as regras de faturamento dos pagadores estabelecendo a 
"prática" no setor, a realidade é muito diferente. 
 
São as cláusulas dos contratos, e não uma regra de faturamento dos 
pagadores, que determinam o montante do pagamento de acordo com um 
pacto firmado entre um hospital e um pagador. A intenção mútua das partes 
expressa no contrato no momento em que o contrato foi assinado define os 
controles. 
 
Quando as partes concordam em um percentual da taxa de encargos, a 
intenção mútua é aceitar taxas normais do hospital. Contratos Hospitalares 
nunca abordam a natureza e o conteúdo do principal responsável do hospital, 
porque os contratos de hospitais possuem diversos parceiros que participam, 
são os serviços terceirizados, mas deve ter um conjunto de taxas padrão, que 
facilitem a verificação por parte dos pagadores e as condições estabelecidas 
nos contratos. Quando os pagadores têm um problema sobre os custos 
específicos de um hospital ou níveis de taxas devem utilizar como parâmetro a 
seleção de taxas de contrato (ou seja: diárias ou as taxas), ou, eventualmente, 
através da negociação de um acordo com o ajuste de preços, mas não pela 
ação indireta do chefe de faturamento. 
 
Quando o contrato contiver uma ou mais taxas com base em glosas, estas 
normalmente representam apenas uma parte do pacote global de tarifas 
negociadas. Esse pacote de taxas é modelado por ambas as partes para estimar 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 55 
o rendimento para o hospital e os custos para o pagador. Os dados que as 
partes utilizam para realizar essa modelagem consiste em taxas do hospital 
médias praticadas pelo hospital e pelo mercado. Hospitais podem, assim, 
provar o conhecimento do autor do pagamento das taxas normais do hospital e 
dependência de tais taxas na modelagem de um nível de custo que o devedor, 
em última análise tenha acordado. 
 
O pagador também tem um problema de comprovação de danos. Por exemplo, 
muitas das glosas são caracterizadas como "separação". "Separação" ocorre 
quando existe uma regra atual que exige um conjunto de serviços a faturar 
junto a uma taxa combinada inferior, que denominamos pacote, refletindo os 
ganhos de eficiência obtida quando todos os serviços são realizados ao mesmo 
tempo. O exemplo clássico são testes de laboratório. A taxa para um painel (um 
pacote de exames) é geralmente menor do que a combinação de taxas para 
cada teste executado separadamente por causa dos ganhos de eficiência na 
execução do painel ao mesmo tempo. A glosa ocorre quando o laboratório 
utiliza as taxas individuais de recebimento superior à taxa de painel, e, assim, 
apresenta declaração falsa de que não se beneficiaram com a eficiência do 
painel. Por exemplo, os pagadores podem glosar um valor para a enfermagem 
adicional porque alegam que deveria ter sido incluído na taxa para a diária do 
quarto. É claro que se o hospital tinha escolhido para incluir o custo desse 
serviço na diária do quarto, o custo do quarto teria sido maior. Assim, o 
devedor, rejeitando essa contestação, não está prejudicado. Em vez disso, o 
devedor só quer receber o serviço de graça, porque o hospital optou por cobrar 
por esse serviço separadamente, e, portanto, apenas para aqueles pacientes 
que consumiram. 
 
Ao desafiar a glosa de encargos os hospitais devem estar preparados para 
defender a razão de sua estrutura de custos. Eles devem mostrar que a 
contestação é de um serviço real ou suprimentos que não foram incluídos em 
outro custo. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 56 
Os hospitais devem defender as suas taxas normais com confiança. O que não 
é razoável não é a estrutura das taxas normais do hospital, mas a conduta do 
pagador que aceita livremente essas taxas durante a negociação do contrato, e 
depois levanta um novo argumento inconsistente para obter esses serviços sem 
custo. 
 
Tipos de glosas mais comuns 
As glosas podem ser administrativas quando a falha ocorre na operação do 
processo no momento da cobrança, alguma falha de comunicação entre o 
prestador e o pagador de serviços, ou uma falha na análise da conta do 
prestador. Já as glosas consideradas técnicas tem sua origem na apresentação 
dos valores dos diversos serviços e ou medicamentos utilizados, quando não há 
uma justificativa médica que possa defender sua utilização. 
 
Recuperação das glosas 
O prestador de serviços sempre terá a possibilidade de recuperar os valores 
glosados, para isso deverá marcar data para a revisão e se apresentar com 
todos os elementos necessários para a comprovação de possíveis erros ou 
falhas na informação. Tendo em vista o volume de informações de que se 
revestem os atendimentos médicos hoje, já existem sistemas informatizados 
que identificam as diferenças entre valores cobrados e valores recebidos e 
apresentam de forma clara as glosas e suas possíveis causas, facilitando e 
agilizando muito o trabalho do departamento de faturamento dos prestadores 
de serviços. 
 
Em estudos realizados temos algumas incidências que predominam nas glosas, 
como no caso de materiais em que se destacamas compressas de gazes, as 
luvas cirúrgicas e materiais de bomba de infusão, que geralmente são trocados 
por protocolo das comissões de infectologia. Os equipamentos que fazem 
contato direto com os pacientes de duas a três vezes ao dia são materiais 
caros. Muitas falhas ocorrem também por falta de verificação de algum item 
pelas equipes de enfermagem, erros também em relação à utilização de 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 57 
medicamentos sem que sejam checados os sinais vitais do paciente, que seria 
um protocolo comum mesmo quando solicitado pelo paciente. 
 
A recuperação implica em justificativas feitas pelos diversos profissionais que 
atuam nos cuidados aos pacientes, que podem ser aceitas ou não pelos 
pagadores de serviços de saúde. Um fato interessante é quanto à menor 
incidência de glosas nas internações de UTI, por possuírem protocolos de 
atendimento mais objetivos e definidos e por contarem com profissionais mais 
experientes em seu corpo de enfermagem. 
 
Futuro da relação de pagadores de serviços de saúde e 
prestadores 
Essa relação conflitante que apresentamos tende a ter transformações 
importantes em futuro próximo, como já ocorre em outros países, em que os 
sistemas de controle são todos informatizados. Nesse ponto, a tecnologia 
começa a assumir um papel de liderança. Sistemas de controle eletrônico já 
vêm sendo aplicados. O Sistema informático do hospital processa o faturamento 
gerando automaticamente um comunicado ao paciente que mostra o 
tratamento e os serviços prestados. Ele simplesmente lista o tratamento 
recebido. 
 
O faturamento é executado através de software dos sistemas de informática 
interno dos hospitais, atuando como um processo de checagem, sinalizando 
problemas e personalizando o crédito em conformidade com os requisitos 
individuais de cada pagador de serviços - um esforço inicial pelo hospital para 
evitar as glosas. 
 
O chamado faturamento "limpo" é aquele que se move através de sistema de 
checagem do hospital sem problemas e está pronto para ser transmitido para a 
pagadora de serviços. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 58 
 A "falha" que possa ocorrer nesse processo é aquela que é analisada em 
relatórios, desvios padrões, acompanhados por um especialista de faturamento 
hospitalar para uma revisão final (o Faturamento desenvolve conhecimentos 
sobre as necessidades dos pagadores de serviços, e as contas são atribuídas a 
eles com base no contrato firmado, evitando-se as não conformidades). 
 
No caso de glosa, o especialista de faturamento deve descobrir os problemas 
que a ocasionaram. Em seguida, esse profissional analisa com um gerente 
sobre o caso clínico ou de vários membros da equipe médica. Por exemplo, 
uma glosa pode não ter suas reivindicações aceitas, pois o auditor constatou 
uma falha nos procedimentos em sua auditoria concorrente em que um 
determinado exame tenha sido repetido sem que houvesse uma justificativa 
técnica. O especialista de faturamento, então, em contato com a equipe 
médica, solicita documentação sobre o porquê de os exames terem sidos 
repetidos. Você poderia ter várias situações ocorrendo em qualquer 
reivindicação. O processo de faturamento é voltado para eliminar os obstáculos 
para o pagamento. 
 
Uma vez ultrapassado os controles do sistema, o pedido foi apresentado aos 
pagadores de serviços. Com esses novos elementos sendo utilizados para sanar 
os erros humanos, as inconsistências vão ocorrer apenas no que diz respeito às 
glosas técnicas, ou seja, as operacionais seriam solucionadas completamente 
através de um monitoramento eletrônico que não permitiria o lançamento com 
falhas ou erros conflitantes com o contrato pactuado entre o prestador e o 
pagador de serviços de saúde. 
 
Atividade proposta 
Considerando que você seja o negociador de um hospital para com um plano 
de saúde que esteja se estabelecendo e que queira utilizar o seu hospital para 
internação de pacientes em uma determinada região de uma grande cidade 
brasileira, que aspectos deverá levar em consideração para obter os melhores 
resultados nessa negociação? 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 59 
Chave de resposta: se um plano de saúde está nos primeiros estágios de 
desenvolvimento de uma rede de provedor em sua área, a sua participação é 
mais valiosa porque pode ajudar o plano de vender o seu produto e aumentar a 
sua adesão. Como resultado, o plano de saúde pode estar mais dispostos a 
oferecer concessões adicionais em níveis de reembolso ou revisões para 
garantir o seu compromisso com a rede. Por exemplo, esse seria o momento 
ideal para negociar as tabelas mais elevadas para os seus serviços de alto 
volume ou negociar política ou procedimento alterações que irão diminuir a 
carga administrativa para a sua prática. 
 
 
Material complementar 
 
Para saber mais sobre a gestão de glosas leia os textos disponíveis 
em nossa biblioteca virtual. 
 
 
Referências 
LOVERDOS, A. Auditoria e análise de contas médico-hospitalares. São 
Paulo: STS, 1999. 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
Qual das opções abaixo não faz parte dos das informações requeridas para 
autorização de um atendimento médico? 
a) O prontuário médico. 
b) Condições, sintomas e diagnóstico de apoio ao processo. 
c) Data de início dessa doença, doença ou sintomas. 
d) Os resultados dos procedimentos anteriores (laboratórios, raios x, cirurgias etc.) 
e) Métodos de tratamento anteriores, quando for o caso. 
 
Questão 2 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 60 
Qual a única exceção para que o paciente possa ser atendido sem que tenha 
obtido a autorização prévia? 
a) Pacientes com mais de 65 anos de idade. 
b) Pacientes portadores de uma ou de mais doenças crônicas. 
c) Pacientes com deficiência visual. 
d) Pacientes em condições de urgência. 
e) Pacientes menores de cinco anos. 
 
Questão 3 
Quais dos elementos abaixo citados não faz parte do contrato firmado entre os 
pagadores de serviços de saúde e os prestadores de serviços? 
a) Regras comerciais. 
b) Prazo para pagamento complementar. 
c) Formas e prazos de pagamento. 
d) Datas e horários das auditorias de contas médicas. 
e) Processo de revisão de glosas. 
 
Questão 4 
A assinatura do contrato entre os pagadores e os prestadores de serviços de 
saúde é um marco importante na relação comercial, pois nesse momento tem 
início todo o processo de atendimento dos clientes da entidade pagadora. 
Sendo assim, analise as alternativas abaixo e escolha uma das opções: 
I. Assinado o contrato tem-se início o relacionamento, que passa ainda por um 
treinamento dos atendentes do prestador de serviços. 
II. São prestadas informações diversas sobre liberação dos diversos tipos de 
atendimento, para que o prestador aja de forma correta. 
III. São relacionados os documentos que serão exigidos junto aos médicos 
credenciados. 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 61 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 5 
Qual o principal problema para a liberação de atendimentos médicos por parte 
das empresas pagadoras de serviços que acarreta dificuldades para os clientes 
e prestadores de serviços? 
a) Em razão das características contratuais os processos são morosos. 
b) Pelo elevado número de fraudes as empresas são mais rigorosas. 
c) Os associados não apresentam as informações solicitadas. 
d) Os prestadores fazem exigências complexas para serem cumpridas. 
e) Os procedimentos definidos pela Agência Reguladora são burocráticos. 
 
Questão 6 
Considerando a importância do processo negocial entre pagadores e 
prestadores de serviços, analise as características abaixo sobre o negociador e 
escolha a opção correta: 
I. Preparo profissional em relação aos conhecimentos técnicos. 
II. Capacidade superior de inter-relacionamento pessoal. 
III.Capacidade de divergir nas diferenças. 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 7 
A negociação é sempre longa e muitos valores não são aceitos de parte a parte 
necessitando de muita habilidade de todos para o que o negócio se concretize, 
várias são as rodadas de negociação. Como tem início o processo de 
negociação entre pagadores e prestadores de serviços? Analise as alternativas 
abaixo e escolha uma das opções: 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 62 
I. Tem início com a apresentação por parte do prestador de serviços de seus 
preços. 
II. Tem início com a apresentação por parte do pagador de serviços de seus 
preços. 
III. Como argumento os pagadores apresentam o número de pacientes 
oferecidos e a variação de nível desses clientes, tendo os que pagam por 
produtos superiores, e outros, que são a maioria, por preços mais populares. 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 8 
O prazo de permanência de um paciente em um hospital é um dos pontos de 
conflito entre pagadores e prestadores de serviço, para facilitar esse processo é 
pactuado um número de dias para cada tipo de tratamento, e quando 
necessário através de uma justificativa que pode ser ou não aprovada à 
permanência por um período superior. Quem autoriza essa prorrogação? 
a) Médico Auditor 
b) Central de Liberação 
c) Gerente de Credenciamento 
d) Gerente Médico 
e) Gerente de Auditoria 
 
Questão 9 
Qual das opções abaixo não se enquadraria nas inconformidades, para que o 
pagador de serviços pudesse considerar como uma glosa o pagamento de 
faturas expedidas pelo prestador de serviços? 
a) Valores que extrapolam as bases contratuais. 
b) Não representarem práticas médicas ou procedimentos aceitos. 
c) Por excesso de material ou medicamento. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 63 
d) Falta de anotação da enfermagem. 
e) Não utilização de medicamentos genéricos. 
 
Questão 10 
Com base em estudos realizados em glosas de diversos prestadores e 
pagadores de serviços verificou-se uma incidência em alguns itens que se 
destacam mais do que outros em razão talvez da utilização em maior volume 
ou com menos controle. Dentre as opções abaixo qual seria a correta? 
a) Compressas de gazes/luvas cirúrgicas e material de assepsia. 
b) Luvas cirúrgicas/compressas e gazes e bomba de infusão. 
c) Material de assepsia/luvas cirúrgicas e bomba de infusão. 
d) Bomba de infusão/medicamentos genéricos/compressas de gases. 
e) Bomba de infusão/medicamentos genéricos/luvas cirúrgicas. 
 
Aula 5 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - A 
Justificativa: Esta é uma informação importante que deve ser conhecida pelos 
auditores, os procedimentos de liberação de atendimento, pois a auditoria tem 
início logo após essa autorização. 
 
Questão 2 - D 
Justificativa: Essa informação tem grande importância, pois os auditores, ao 
visitarem os hospitais, é que tomam conhecimento das internações de urgência 
e fazem a liberação do atendimento. 
 
Questão 3 - D 
Justificativa: O contrato é a principal ferramenta de um auditor e por isso deve 
conhecer todos os seus componentes, para que possa praticar corretamente 
suas atividades. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 64 
Questão 4 - A 
Justificativa: O contrato é a principal ferramenta de um auditor e por isso deve 
conhecer todos os seus componentes, para que possa praticar corretamente 
suas atividades. 
 
Questão 5 - B 
Justificativa: Os procedimentos de liberação de atendimento são uma 
informação importante que deve ser conhecida pelos auditores, os 
procedimentos de liberação de atendimento, pois a auditoria tem início logo 
após essa autorização. 
 
Questão 6 - A 
Justificativa: Conhecer as habilidades de um negociador é muito importante 
para o auditor que realiza inúmeras negociações em suas atividades. 
 
Questão 7 - C 
Justificativa: Conhecer as fases e as técnicas de negociação é importante para 
o auditor que terá a missão de aferir os documentos de relação comercial, 
como o contrato. 
 
Questão 8 - A 
Justificativa: Esta é uma das atividades comuns para o auditor que deve saber 
exatamente como agir nesses casos, e de quem é a responsabilidade pela 
prorrogação. 
 
Questão 9 - E 
Justificativa: O processo de glosa sempre tem seu início com o médico e o 
enfermeiro auditor e para isso é fundamental conhecer os motivos básicos das 
glosas. 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 65 
Questão 10 - B 
Justificativa: Informação importante para o médico e enfermeiro auditor, para 
ser considerada em suas atividades diárias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 66 
 
Introdução 
A equipe de profissionais que atuam na detectação de possíveis 
inconformidades nos processos de atendimento de pacientes, em tratamento de 
saúde, tem uma grande importância na obtenção de um controle do pagamento 
de despesas médicas e hospitalares por parte das operadoras em saúde, 
seguros de saúde e cooperativa de profissionais, buscam ajudar na condição de 
manter o equilíbrio entre receitas e despesas assegurando a sua continuidade 
no mercado, livre de possíveis auditorias da Agência reguladora de saúde 
complementar, através de suas intervenções técnicas ou fiscais. 
 
Objetivo: 
1. Apresentar a importância dos profissionais que atuam na auditoria 
concorrente e seu papel no efetivo controle de custos; 
2. Demonstrar os instrumentos que são utilizados para obtenção de resultados 
mais objetivos, e como são recuperados valores pelas pagadoras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 67 
Conteúdo 
Importância da capacitação da equipe de auditoria 
Auditorias são mais eficazes quando realizadas por pessoal qualificado 
profissionais que trabalham em conjunto e estão focados em objetivos claros. A 
natureza do projeto de auditorias, as características do pessoal exigem 
conhecimento avançado em tecnologia de comunicação disponível para os 
auditores torná-lo possível de funcionar eficazmente para as equipes. 
 
Equipes de auditoria 
Cada auditoria pode ser vista como um projeto, uma atividade com início e fim. 
A equipe é formada para realizar o projeto. Todo mundo que vai participar do 
projeto faz parte da equipe. Isso inclui auditores, pessoal de apoio, auditores 
sênior, supervisores e gerentes. Apenas ressalvamos os casos de auditores que 
permaneçam em um hospital por tempo indeterminado em razão do volume de 
atendimentos exigidos. 
 
Os membros da equipe são valorizados por seu conhecimento. Sabem como 
realizar auditorias e compreendem o mercado de saúde. No entanto, existem 
diferenças entre os membros de uma equipe que são importantes para 
entender se vai funcionar de forma produtiva. Alguns membros podem ter mais 
tempo de experiência, enquanto outros podem ser mais hábeis em 
comunicação, e outros podem ser mais fortes em habilidades organizacionais e 
até mesmo em informática. 
 
Os membros da equipe precisam reconhecer essas diferenças e capitalizar os 
pontos fortes e talentos que cada membro traz para a equipe. 
 
Qualidade em comunicação 
A chave para o trabalho em equipe eficaz é a comunicação. Todos na equipe 
precisam saber o que está acontecendo e precisam participar em dar e receber 
“feedback” como as decisões são tomadas. Essa é a melhor maneira para 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 68 
equipe poder alcançar a compreensão, planejar a melhor abordagem de 
auditoria e chegar a um consenso. 
 
Os membros da equipe precisam interagir para que a equipe seja eficaz. 
 
A plena participação de todos os membros da equipe é um fator significativopara o sucesso da auditoria. No entanto, um membro da equipe com menos 
capacidade de participar com a equipe, em qualquer parte da auditoria, não 
deve retardar o trabalho da equipe. Todos tem que ter plena consciência de 
seus pontos fortes e fracos e procurar sempre dar o seu melhor em prol de um 
trabalho mais contributivo. 
 
Interação da equipe ocorre espontaneamente em alguns casos, e mais 
formalmente, em outros. A interação precisa ser oportuna. Cada membro da 
equipe não deve conter informações, ideias ou alguma opinião sobre o trabalho 
da equipe. 
 
Reuniões da equipe 
Durante cada fase de uma auditoria, reuniões de membros da equipe são 
necessárias. O fluxograma do processo de auditoria identifica vários pontos 
onde podem ocorrer reuniões de equipe. As reuniões devem ser programadas 
nos principais pontos de decisão no processo. Reuniões também devem ocorrer 
entre os auditores, enquanto eles fazem o seu trabalho do dia a dia. Os 
auditores devem compartilhar suas descobertas e observações a respeito do 
ambiente de auditoria. Reuniões com os supervisores e gerentes devem ocorrer 
quando qualquer membro de uma equipe acredita que um é necessário. O nível 
de participação do pessoal em reuniões da equipe dependerá dos objetivos da 
reunião. 
 
Existem três pontos críticos durante o processo quando todos os membros da 
equipe devem compreender e concordar com os objetivos da auditoria e 
constatação de atributos. Eles são definidos durante a fase preliminar de 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 69 
planejamento, no final da fase de pesquisa e no início da fase de relatórios. 
Este é particularmente importante em comentários para o Gerente de contas 
médicas. Cientes Gestores e demais colaboradores, a equipe deve concordar 
com as expectativas para os trabalhos durante o planejamento preliminar. 
 
Motivos para serem realizadas as auditorias: 
 
Para determinar valores extremos nas grandes contas encontrando em seu 
software possibilidade de glosas, solicitando uma auditoria concorrente. 
 
Para se proteger contra sinistros fraudulentos e atividade de manipulação do 
faturamento. 
 
Para revelar se há uma variação das médias de custos em relação aos demais 
atendimentos, devido à codificação inadequada, documentação insuficiente ou 
perda de receita. 
 
Para remediar maus hábitos de separação, e o código de uso excessivo e para 
cobrar de forma adequada para os procedimentos documentados. 
 
Para identificar deficiências e oportunidades de reembolso para reembolso 
apropriado. 
 
Para interromper o uso de códigos desatualizados ou incorretos para 
procedimentos. 
 
Motivos para serem realizadas as auditorias: 
 
Critérios de auditoria 
Critérios são os padrões com os quais a equipe de auditoria mede a atividade 
ou acompanha o desempenho do auditado. Outras informações, tais como 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 70 
eventos anteriores e práticas históricas podem ser incluídos com os critérios 
para ajudar a entender as questões. 
 
Os critérios podem vir de várias formas, incluindo as leis federais e 
regulamentos, planos estatais, disposições contratuais e programas e diretrizes, 
decisões dos conselhos profissionais. 
 
Condições da auditoria 
A condição é uma afirmação factual que descreve os resultados da auditoria. 
Ele diz o que foi encontrado durante a auditoria. Responde cada objetivo, seja 
positiva ou negativamente. A condição descreve o que o auditado fez ou está 
fazendo comparação com o padrão estabelecido pelos critérios. Uma discussão 
completa sobre a condição pode incluir informações básicas sobre os sistemas 
do auditado e procedimentos e uma descrição de como os sistemas e 
procedimentos são colocados. 
 
Causa 
Saber por que ou como uma condição ocorreu é essencial para desenvolver 
recomendações significativas. A equipe de auditoria precisa ter uma 
compreensão clara da causa para desenvolvimento das recomendações que 
irão corrigir o problema e ser aceito pela administração. 
 
Cada estado pode ter mais de uma causa, com uma causa subjacente, que 
envolva a administração e decisões de gestão. Portanto, a base ou raiz causa 
da doença deve ser dirigida para as políticas. Procedimentos e práticas 
estabelecidas pela causa devem ser desenvolvidos até o ponto onde corrigir a 
condição irá resolver ou prevenir a recorrência da condição. 
 
A discussão da causa deve identificar: 
 
Ações específicas ou omissões por parte de funcionários do hospital. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 71 
Nível funcional em que nenhuma ação ou ação imprópria foi realizada. 
 
Falta ou controles internos fracos. 
 
As razões para ações incorretas também precisam ser claramente entendidas. 
Sabendo estas razões podemos estabelecer o tom e orientação para as 
recomendações. 
 
Efeito 
Tendo identificado uma diferença entre o que é (condição) e o que deveria ser 
(critérios) , a equipe de auditoria deve determinar o impacto desta diferença 
sobre o programa, atividade ou função que está sendo auditada. A discussão do 
efeito deve incluir: 
 
• A importância dessa diferença termos quantitativos, se possível. 
 
• O método utilizado para calcular o quantitativo impacto, se for o caso. 
 
• O impacto programático de qualquer efeito adverso condições. 
 
• Se o impacto sobre o programa ou função está em curso ou representa uma 
ocorrência única. 
 
Tais considerações permitirá ao leitor do relatório de auditoria para 
compreender a relevância das ações incorretas e entender a necessidade de 
implementação das recomendações. 
 
Característica dos profissionais 
Os auditores devem cumprir com as normas profissionais e seu Código de Ética 
para Médicos e Enfermeiros, seguindo alguns princípios fundamentais no 
exercício desta atividade. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 72 
• Independência 
 
• Integridade 
 
• Objetividade 
 
• Competência e zelo profissional 
 
• Confidencialidade 
 
• Comportamento profissional 
 
1. Conhecer métodos estatísticos, incluindo as técnicas de amostragem e 
extrapolação. 
2. Ler e entender prontuários médicos e outros documentos de tratamento; 
interpretar notas médicas dos hospitais e comentários, incluindo o uso de siglas 
e abreviaturas comuns. 
3. Identificar discrepâncias entre as informações médicas e encargos 
financeiros. 
4. Compreender, interpretar e aplicar as leis, regras, regulamentos e políticas 
relacionados com a contabilidade do paciente, faturamento, cobrança e 
administração geral do hospital. 
5. Coletar, interpretar e avaliar narrativa e dados estatísticos relativos à 
administração fiscal questões de gestão e de pacientes; preparar relatórios 
complexos, memorandos e outros materiais escritos. 
6. Utilizar equipamentos de negócio padrão, incluindo hardware e software de 
computador. 
7. Ter habilidade para analisar e resolver problemas e reclamações. 
8. Aplicativos de negócios baseados em computador, incluindo aplicativos de 
processamento de texto e planilha. 
9. Comunicar-se de forma clara e concisa, de forma oral e escrita; efetivamente 
apresentar informações para grupos e indivíduos. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 73 
10. Estabelecer e manter relações de trabalho com outros, incluindo médicos, 
enfermeiros, administradores, gerentes, auditores e outros profissionais do 
setor de saúde. 
11. Proporcionar excelentes relações públicas e serviço cortês ao cliente. 
 
O auditor, tanto o médico como o enfermeiro, deve ter formação como revisor 
de contas médicas, deve se especializar em programas de Tecnologia da 
Informação em Saúde; esse grau prepara os auditores para se tornarem 
técnicos de informação de saúde, uma designação que o mercado de saúde 
exige. Por vezes, para os cargos de auditor o médico deve ainda se especializar 
em análise de prontuário médico, e direito médico. Deverão ter ainda grande 
experiência em clínica médica e se possível em clínica cirúrgica, tendo estagiado 
emum hospital de médio para grande porte. 
 
Outros conhecimentos que podem preparar os auditores médicos incluem a 
gestão de cuidados de saúde e de enfermagem e codificação médica, já que as 
diversas patologias são definidas em tabelas específicas. 
 
Como analistas de contas médicas devem olhar para cada registro médico 
individual para verificar se há falta de documentação; eles também verificam as 
notas do médico que mostram qualquer evidência de negligência ou erro e 
verificam se o responsável correto da equipe assinou toda a papelada. Quando 
o analista encontra um problema com o registro, a citação é emitida para o 
responsável da equipe médica. Aguardam um período de tempo definido para a 
correção do erro. 
 
Coordenadores de auditoria 
Os pagadores de serviço devem designar uma pessoa para coordenar todas as 
atividades de auditoria de faturamento. Um coordenador de auditoria deve ter 
as mesmas qualificações que um auditor. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 74 
Os deveres de um coordenador de auditoria incluem (mas não estão limitados a 
elas) as seguintes áreas: 
 
Agendamento de uma auditoria; 
 
Assessoria outro prestador de pessoal/departamentos de uma auditoria 
pendente; 
 
A garantia de que o consentimento informado para a liberação de informações 
de saúde foi obtida; 
 
Reunir os documentos necessários para a auditoria; 
 
Coordenar auditor, pedidos de informação, espaço para realizar uma auditoria e 
acesso a registros e pessoal do pagador de serviços; 
 
Orientação de auditores para os procedimentos de auditoria hospitalar, 
convenções de documentação de registros e práticas de faturamento; 
 
Agir como um elo entre o auditor e outros funcionários do hospital; 
 
Conduzir uma entrevista de saída com o auditor para responder a perguntas e 
conclusões da revisão; 
 
Rever relatório final por escrito do auditor e acompanhamento de todas as 
cargas ainda em disputa; 
 
Organizar pagamento, conforme aplicável; 
 
Organizar documentos para qualquer ajuste necessário de contas ou 
reembolsos; 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 75 
Aspectos importantes da auditoria concorrente 
É necessário que todos compreendam os fatos que cercam a auditoria 
concorrente que é realizada durante a internação do paciente, em que são 
feitas diversas avaliações do paciente à beira do leito em relação a 
determinados critérios, relacionando-se com a equipe responsável por esse 
tratamento, verificando o registro de pacientes e cuidados dados a eles. 
 
Por todos esses motivos é que temos que ter uma equipe de profissionais muito 
bem preparada, para que possa realizar com sucesso seu trabalho, evitando 
possíveis queixas e/ou reclamações por parte dos hospitais e de suas equipes, 
pois os profissionais se impõem naturalmente por sua competência. 
 
Avaliam a qualidade das práticas médicas e os cuidados executado por outros 
enfermeiros igualmente qualificados. Enfermeiros experientes são 
excepcionalmente adequados para esse trabalho devido ao seu amplo 
conhecimento da assistência ao paciente, os tratamentos médicos e 
procedimentos hospitalares. Eles confiam em seu julgamento clínico, 
aperfeiçoado durante anos em ambientes de cuidados agudos, para tomar 
decisões responsáveis que promovam a saúde do paciente e bem-estar, 
mantendo os recursos disponíveis para os mais necessitados. 
 
Estabelecer objetivos da auditoria 
Quando a análise ocorre durante a permanência do paciente no hospital, temos 
um conjunto maior de informações e de indagações que poderão ser feitas, 
para facilitar o julgamento dos analistas de contas médicas. Uma auditoria 
concorrente normalmente se concentra na avaliação dos processos do 
contratante e controles internos, dos procedimentos realizados. O objetivo é 
melhorar a comunicação e identificar e dinamizar os processos em risco de 
ruptura. A auditoria concorrente olha para discrepâncias de faturamento, 
inválidas, exageradas, em duplicidade, ou procedimentos indicados mas não 
realizados. O objetivo é evitar erros de cobrança e recuperação de pagamentos 
indevidos. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 76 
Equipamentos eletrônicos 
Na atualidade os equipamentos eletrônicos têm sido um forte aliado para os 
serviços de auditoria médica e hospitalar, sistemas informatizados rastreiam 
informações estatísticas sobre todos os fornecedores e essas estatísticas são 
usadas para comparar os padrões de faturamento de um credenciado para os 
demais. Utilizando a análise estatística, os pagadores de serviços podem 
determinar padrões incomuns ou aberrantes de prática que devem ser 
auditados. 
 
Sistemas eletrônicos de informação podem contribuir para auditar, em muitos 
aspectos, incluindo melhorar o acesso à evidência de pesquisa, identificação de 
usuários, a coleta de dados, o que levou mudar através de modelos de discos, 
permitindo que os sistemas revisados possam ser introduzidos. 
 
Para que possamos ter uma ideia dos avanços em tecnologia, veja abaixo um 
aplicativo que pode ajudar o médico auditor a elucidar diagnósticos de raio X 
com um aplicativo para smartphones: 
 
Isto é realmente incrível. Este aplicativo gratuito tem mais conteúdo do que 
qualquer um dos aplicativos pagos em radiologia. Ele realmente permite que 
você navegue através de uma verificação completa do TC como um radiologista 
faz. Muito interessante para médico auditores checarem informações para que 
possam ter uma certeza maior em suas análises. 
 
Calculadora médica 
No outro exemplo temos a calculadora médica com diversas fórmulas práticas 
de serem preenchidas pelos médicos apresentando informações básicas que o 
ajudarão a tomar decisões sobre patologias e medicamentos administrados pela 
equipe médica do hospital que está sendo auditado. 
 
Vemos que tudo está de fato ao alcance das mãos e vários outros aplicativos 
podem ser desenvolvidos, para tablets ou até mesmo notebooks, que facilitam 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 77 
em muito as atividades de médicos e enfermeiros auditores que não perderão 
tempo para realizar checagens de informações utilizando dispositivos 
eletrônicos e de software especializados. 
 
Softwares especiais 
Alguns softwares já em uso em nosso país permitem uma maior agilidade nos 
processo de liberação de atendimento e auditoria médica, fazem uso de 
inteligência artificial que realiza checagem das regras estabelecidas no contrato 
entre pagadores e prestadores de serviços de saúde, bem como aos protocolos 
de Medicina Baseada em Evidências e a utilização de Órteses e Próteses, por 
meio de sistemas especialistas e regras de engenharia, que permitem a 
simulação para o auditor na análise de solicitações e autorização de contas 
médicas. 
 
O tempo de decisão tem uma redução enorme, e dão ao médico auditor mais 
autonomia em suas decisões e precisão, tendo ainda a possibilidade de estar 
integrados aos demais sistemas da empresa pagadora. 
 
Portanto, a sistematização das informações permite uma agilidade maior para o 
processo decisório, dando mais segurança e consistência ao processo. 
 
O aumento do uso de eletrônica de rotina de coleta de dados por meio 
informatizado dos registros de pacientes facilitará a captura de dados para 
auditoria. 
Tal como acontece com os métodos manuais, os dados claramente definidos 
que estão ligados à auditoria devem ter como objetivos critérios e padrões. A 
transferência de dados poderá ser informatizada, ignorando a necessidade de 
entrada manual de dados. 
 
Com o software adequado, a análise de dados também pode ser feita 
diretamente. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 78 
Tal como acontece com os registros em papel, a atenção aos detalhes é 
necessária para assegurar que a captura de dados eletrônicos será completa, 
precisa, oportuna e eficiente. 
 
Temos hoje várias possibilidades em verificar a consistência dos dados inseridos 
em sistemas eletrônicos, até mesmo rastreando as informações e verificandose 
os dados foram ou não alterados após a digitação dos dados originais, isso 
pode dar para a auditoria indícios importantes de alguma inconsistência no 
processo. 
 
Tecnologia e sua contribuição 
De acordo com Évora (1995) “a tecnologia computacional pode contribuir para 
o aprimoramento da qualidade da assistência à saúde, uma vez que pode 
facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a comunicação, o controle 
gerencial e as mudanças na estrutura organizacional”. A autora complementa 
ainda: “que os sistemas de informações estratégicas, administrativas e 
operacionais podem auxiliar na estruturação, operacionalização, controle do 
desempenho do serviço”. 
 
O objetivo de todos que atuam direta ou indiretamente no mercado de saúde é 
atender de forma precisa às necessidades dos pacientes, dando conforto e 
segurança e um tratamento adequado dentro dos melhores padrões a um custo 
justo, qualquer desvio desses objetivos deve ser corrigido, utilizando de todos 
os equipamentos e materiais necessários e que a modernidade das instituições 
vem privilegiando. 
 
Missão de cada processo 
Concluímos a aula analisando os seguintes conceitos: 
 
A auditoria tem uma missão importante a ser cumprida, não permitindo que 
erros ou falhas humanas venham a prejudicar esse processo, deve sempre ter a 
certeza e a segurança de que todas as informações estão corretas e dentro dos 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 79 
preceitos de legalidade e ética, conferir sempre suas anotações e relatos, para 
que possam produzir resultados importantes e que de forma geral atendam aos 
preceitos que apresentamos acima. 
 
O auditor deve ter sempre uma conduta soberana e profissional, conduzindo 
seu trabalho com o rigor necessário, porém sem ser rude, arrogante, irônico ou 
desagradável com todos os profissionais que necessita realizar algum contato 
de esclarecimento, pois sua performance retrata a empresa que ele representa, 
e uma organização que atue na área de saúde deve ser sempre reconhecida 
por suas assertivas e por seus compromissos de atender cada vez melhor e 
com a máxima qualidade disponível no mercado em que atue. 
 
Missão de cada processo 
Temos que admitir que a auditoria médica é uma atividade jovem, apesar de 
estar prevista nos conselhos Federais de Medicina e Enfermagem, em nosso 
país, não temos muita literatura e recorremos a nossa experiência profissional 
relatando vivências importantes que tivemos na direção de duas grandes 
operadoras de saúde. 
 
Para que possa ter uma ideia mais objetiva da regulamentação desta atividade 
estamos disponibilizando nesta aula a RESOLUÇÃO CFM nº 1.614/2001, que 
apresenta alguns elementos que devem ser observados pelos profissionais que 
atuam em auditoria médica. 
RESOLUÇÃO CFM nº 1.614/2001 
 
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 
3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n.º 44.045, de 
19 de julho de 1958, e 
CONSIDERANDO a necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos 
médicos pelos serviços contratantes de saúde; 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 80 
CONSIDERANDO que a auditoria do ato médico constitui-se em importante 
mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, 
visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços; 
CONSIDERANDO que a auditoria médica caracteriza-se como ato médico, por 
exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão; 
CONSIDERANDO que o médico investido da função de auditor encontra-se sob 
a égide do preceituado no Código de Ética Médica, em especial o constante nos 
artigos 8º, 16, 19, 81, 108, 118 e 121; 
CONSIDERANDO o disposto no Decreto nº 20.931/32; 
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 8 de fevereiro 
de 2001, 
RESOLVE: 
Art. 1º - O médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado no 
Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do 
serviço auditado. 
Art. 2º - As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão 
estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das 
jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando. 
Art. 3º - Na função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, 
em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no 
Conselho Regional de Medicina. 
Art. 4º - O médico, na função de auditor, deverá apresentar-se ao diretor 
técnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades. 
Art. 5º - O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe 
auditora todas as condições para o bom desempenho de suas atividades, bem 
como o acesso aos documentos que se fizerem necessário. 
Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo 
profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e 
por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado 
realizar anotações no prontuário do paciente. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 81 
Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar suas 
observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever 
legal. 
Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, 
exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções. 
Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao 
médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas 
atividades. 
Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de 
auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina. 
Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda 
a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou 
cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que 
devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu 
representante legal. 
Parágrafo 1º - Havendo identificação de indícios de irregularidades no 
atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário 
médico, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução 
da auditoria. 
Parágrafo 2º - O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado 
quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar 
presente durante o exame. 
Parágrafo 3º - O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar 
procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal 
e/ou do seu médico assistente. 
Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como 
modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em 
situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, 
fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente. 
Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou 
irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 82 
escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para 
fundamentar suas recomendações. 
Art. 10 - O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe 
multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos 
outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico. 
Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua 
competência a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe. 
Art. 11 – Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de 
quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, 
cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para 
o fiel cumprimento da prestação da assistência médica. 
Art. 12 – É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar 
acordos entreas partes contratante e prestadora que visem restrições ou 
limitações ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários. 
Art. 13 – O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou 
gratificado por valores vinculados à glosa. 
Art. 14 – Esta resolução aplica-se a todas as auditorias assistenciais, e não 
apenas àquelas no âmbito do SUS. 
Art. 15 – Fica revogada a Resolução CFM nº 1.466/96. 
Art. 16 – Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. 
Brasília-DF, 8 de fevereiro de 2001 
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE RUBENS DOS SANTOS SILVA 
 Presidente Secretário-Geral 
 
RETIFICAÇÃO PUBLICADA NO 
DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO 
DE: 10/04/2001 
 
Atividade proposta 
A auditoria é um procedimento relativamente recente na área médica e 
necessita evolução para que possa atingir seus objetivos, em especial a 
auditoria realizada pelos pagadores de serviços de saúde junto aos pacientes 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 83 
internados em hospitais. Considere os aspectos relevantes que você levaria em 
questão para preparar melhor a equipe de auditores. 
 
Chave de resposta: A Auditoria médica necessita de ações de alguma 
complexidade para que possa ser eficaz, sendo assim o preparo da equipe deve 
merecer alguns cuidados especiais para desenvolvimento de habilidades: 
 
A Auditoria médica necessita de ações de alguma complexidade para que possa 
ser eficaz, sendo assim o preparo da equipe deve merecer alguns cuidados 
especiais para desenvolvimento de habilidades: 
 
1. Relacionadas ao conhecimento especializado da prática médica atual, 
conhecendo também os modernos equipamentos de diagnóstico. 
2. Relacionamento interpessoal e de comunicação capaz de transpor as 
barreiras para acesso aos registros médicos de forma adequada. 
3. Tendo ainda a capacidade de investigação junto aos diversos componentes 
da equipe médica e de enfermagem. 
4. Reunir informações essenciais e precisas a partir do histórico do paciente de 
uma forma lógica e organizada e devidamente interpretar esses dados para 
gerar as informações necessárias à equipe de analistas de contas médicas. 
5. Estar muito bem preparado para utilizar de equipamentos eletrônicos para 
pesquisa de informações complementares, assim como utilizar os diversos 
aplicativos que possam otimizar seu tempo de preparação de relatórios para 
as equipes de retaguarda. 
6. Demonstrar sensibilidade, honestidade e ética no trato com os diversos 
setores do hospital sempre com a intenção de obter as informações 
necessárias, porém preservando a relação para futuros relacionamentos. 
7. Conhecer de forma profunda os diversos elementos que compõem a relação 
comercial com o hospital, como contratos, tabelas diversas e normas de 
relacionamento. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 84 
Referências 
ÉVORA, Y.D.M. Processo de informatização na enfermagem. São Paulo: 
EPU, 1995. 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
Qual das opções abaixo não representa uma característica esperada de um 
médico auditor ou até mesmo de um enfermeiro auditor? 
a) Independência 
b) Integridade 
c) Objetividade 
d) Competência e zelo profissional. 
e) Conhecimento do mercado. 
 
Questão 2 
O trabalho da auditoria exige muitos conhecimentos e atitudes corretas para 
que possam conseguir atingir os objetivos esperados, dentre as diversas 
competências, uma delas é a chave do trabalho em equipe eficaz. Qual seria 
essa competência tão importante? 
a) Colaboração 
b) Participação 
c) Participação 
d) Atenção concentrada 
e) Negociação 
 
Questão 3 
Analise o conceito a seguir e veja qual das opções abaixo é a correta.“Padrões 
com os quais a equipe de auditoria mede a atividade ou acompanha o 
desempenho do auditado.Eventos anteriores e práticas históricas podem ser 
incluídos”. 
a) Normas de Auditoria. 
b) Manual de Auditoria. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 85 
c) Critérios de Auditoria. 
d) Premissas básicas. 
e) Condição de Auditoria. 
 
Questão 4 
Analise o conceito a seguir e veja qual das opções abaixo seria a correta?“É 
uma afirmação factual que descreve os resultados da auditoria, diz o que foi 
encontrado durante o processo e responde cada objetivo, seja positiva ou 
negativamente”. 
a) Normas de Auditoria 
b) Manual de Auditoria 
c) Critérios de Auditoria 
d) Premissas básicas 
e) Condição de Auditoria 
 
Questão 5 
Saber por que ou como uma condição ocorreu é essencial para desenvolver 
recomendações significativas. A equipe de auditoria precisa ter uma 
compreensão clara da causa para desenvolvimento das recomendações que 
irão corrigir o problema e e fazê-lo ser aceito pela administração. 
Cada estado pode ter mais de uma causa, com uma causa subjacente, que 
envolva a administração e decisões de gestão. Portanto, a base ou raiz causa 
da doença deve ser dirigida para as políticas, procedimentos e práticas 
estabelecidas pela causa devem ser desenvolvida até o ponto onde é claro que 
corrigir a condição irá resolver ou prevenir a recorrência da condição. 
Analise as alternativas abaixo e escolha uma das opções. 
A discussão da causa deve identificar: 
I. Ações aleatórias por parte de funcionários do hospital. 
II. Nível funcional em que nenhuma ação ou ação imprópria foi realizada. 
III. Falta ou controles internos fracos 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 86 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas. 
 
Questão 6 
Em todos os segmentos de negócio a tecnologia tem sido um parceiro 
fundamental, pela facilidade com que pode nos apresentar informações, 
permitindo análise e reflexões importantes para a equipe de auditores, que 
atuam fora de sua estação de trabalho. Considerando a atividade de um auditor 
médico, que atue na auditoria concorrente, avalie as alternativas abaixo e 
escolha uma das opções: 
I. Sistemas informatizados rastreiam informações estatísticas sobre todos os 
fornecedores e essas estatísticas são usadas para comparar os padrões de 
faturamento de um credenciado para os demais. 
II. Utilizando a análise estatística, os pagadores de serviços podem determinar 
padrões incomuns ou aberrantes de prática que devem ser auditados. 
III. Poderemos ter acesso a dados de diversas fontes, como jurídicas ou 
tributárias, que poderão auxiliar a avaliação mais técnica de nosso auditado. 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 7 
Sistemas eletrônicos de informação podem contribuir para auditar, em muitos 
aspectos, facilitando sobremaneira a atividade de um profissional, e inúmeras 
ações que poderão ser realizadas. Avalie abaixo as alternativas apresentadas e 
escolha uma das opções: 
I. Incluindo melhorar o acesso à evidência de pesquisa. 
II. Rastreamento de possíveis falhas em procedimentos de enfermagem. 
III. Identificação de usuários e coleta de dados. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 87 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 8 
Qual destas opções podemos dizer que é a mais importante para justificar a 
utilização de meios eletrônicos sistematizados no processo de auditoria médica? 
a) Facilidade de liberação de atendimentos e procedimentos 
b) Mais conforto aos profissionais que atuam em auditoria concorrent. 
c) Maior agilidade maior para o processo decisório, dando mais segurança e 
consistência ao processo. 
d) Evitaria ao auditor, tanto médico como enfermeiro, retorno aos locais de 
auditoria, devido ao acesso que teria às informações. 
e) Reconhecimento por parte de prestadores e clientes de ser aempresa 
atualizada em relação à maioria das operadoras e seguradoras do 
mercado. 
 
Questão 9 
Alguns softwares já em uso em nosso país permitem uma maior agilidade nos 
processo de liberação de atendimento e auditoria médica por fazerem uso de 
qual desses elementos? 
a) Elementos de quarta geração. 
b) Fontes especiais de dados. 
c) Data Centers modernos. 
d) Inteligência artificial. 
e) Equipamentos sincronizados. 
 
Questão 10 
Quais seriam os elementos dos quais, mesmo utilizando meios eletrônicos, não 
poderíamos abrir mão para que a auditoria não perdesse a sua essência? 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 88 
a) Velocidade e rastreabilidade. 
b) Critérios e padrões. 
c) Critérios e Velocidade. 
d) Padrões e rastreabilidade. 
e) Velocidade e segurança. 
 
Aula 6 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - E 
Justificativa: Os auditores precisam conhecer as características esperadas em 
seu desempenho profissional. 
 
Questão 2 - C 
Justificativa: Pela importância com que se reveste essa competência fizemos o 
destaque com essa questão para que você possa refletir melhor acerca dela. 
 
Questão 3 - C 
Justificativa: Por se tratar de um elemento básico no processo de auditoria 
destacamos aqui os critérios, como ela é realizada, em especial no caso da 
auditoria concorrente, realizada no estabelecimento do prestador. 
 
Questão 4 - E 
Justificativa: Por se tratar de um elemento básico no processo de auditoria 
destacamos aqui os critérios, como ela é realizada, em especial no caso da 
auditoria concorrente, realizada no estabelecimento do prestador. 
 
Questão 5 - E 
Justificativa: A reflexão sobre as causas é um ponto importante não só para o 
caso em questão mas para análises futuras, pois podem elas determinar uma 
conduta do prestador. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 89 
Questão 6 - A 
Justificativa: A tecnologia é destacada para esse tipo de auditoria em vista de 
sua natureza peculiar em que o auditor não está em sua mesa de trabalho e 
sim nos escritórios do credenciado. 
 
Questão 7 - C 
Justificativa: A tecnologia é destacada para esse tipo de auditoria em vista de 
sua natureza peculiar em que o auditor não está em sua mesa de trabalho e 
sim nos escritórios do credenciado. 
 
Questão 8 - D 
Justificativa: A tecnologia é destacada para esse tipo de auditoria em vista de 
sua natureza peculiar em que o auditor não está em sua mesa de trabalho e 
sim nos escritórios do credenciado. 
 
Questão 9 - B 
Justificativa: Por ser a tecnologia uma aliada importante para os auditores, 
estes precisam estar atualizados com todas as informações. 
 
Questão 10 - B 
Justificativa: Por ser a tecnologia uma aliada importante para os auditores, 
estes precisam estar atualizados com todas as informações, porém sem perder 
o foco de suas responsabilidade técnicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 90 
José Antonio de Barros é administrador de empresas com mais de 30 anos 
de experiência em Gestão Empresarial, atuando em diversas organizações, 
industriais, hoteleiras e de serviços, tais como Hidroservice, Souza Cruz (duas 
vezes), Golden Cross (três vezes), Hotéis Othon (três vezes) Rio Palace 
Hotel (duas vezes), Samp saúde, atuou como diretor regional Rio de 
janeiro e Coopesaúde, na condição de diretor regional Rio de Janeiro, 
Qualicorp, Assim Saúde como Superintendente, tendo participado como 
consultor da Hoyler consultores associados, tive forte atuação nas áreas de 
treinamento e desenvolvimento de Pessoal, idealizando vários programas para 
trainee, na Golden fui Diretor Regional na área de Gestão de Saúde, na área 
de ensino como professor atuei, inicialmente como professor de Educação Física 
na ACM em São Paulo de 1971 a 1973, de 1983 a 2001 no curso de Pós 
Graduação em Hotelaria promovido pelo Senac, e também lecionei por 5 anos 
no curso de Administração em Hotelaria da Fundação Getúlio Vargas. Professor 
junto a Universidade Estácio de Sá, desde 1999, nos cursos de Gestão de RH, 
Gestão de Saúde, Turismo de Hotelaria, MBAs de Gestão de Pessoas, Teoria do 
Desenvolvimento Organizacional, Novas Relações Trabalhistas, Gestão de 
Benefícios, Tópicos Avançados em Hotelaria, Desenvolvimento Gerencial, 
Remuneração Estratégica, Formação de Instrutores, Gestão de Processos, 
Administração de Pessoal, Gestão de Pessoas por competência, Cultura e 
Mudança nas Organizações, sou conteudista de sete disciplinas, leciono nos 
cursos de Graduação; Graduação Tecnológica, Pós-graduação, tanto em aulas 
presenciais como a distância, sou também professor nas aulas tele transmitidas 
em cinco disciplinas, atuei como coordenador do curso de pós-graduação em 
hotelaria, da FIB em Salvador, formando duas turmas (2000 a 2002). E 
atualmente coordeno o curso de MBA de Auditoria de Sistemas de Saúde, 
Presencial nos Campus Centro I e Nova América. e On Line. 
 
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9169630646464000