Doença do Refluxo Gastro Esofágico (DRGE)

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· Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma patologia que apresenta alta prevalência e é caracterizada pela presença de sintomas relacionados à presença de refluxo de conteúdo esofágico no esôfago, que pode ou não ser acompanhado de alterações na mucosa esofágica. Através da endoscopia digestiva alta (EDA) essa doença pode ser dividida em Esofagite Erosiva, caracterizada por pequenas lesões erosivas na região da mucosa esofágica acometida pelo refluxo, ou Doença do Refluxo Gastroesofágico Não-Erosiva, quando a mucosa esofágica parece intacta à EDA, no entanto o paciente apresenta refluxo e sintomas de DRGE.
-Epidemiologia:
A prevalência da DRGE é alta, o que a torna uma das principais causas de busca ao atendimento primário por queixas gastrointestinais e também um dos principais motivos de consultas com os gastroenterologistas. Estima-se que a prevalência da doença está entre 18,1-27,8% na América do Norte, 8,8-25,9% na Europa, 2,5-7,8% na região Leste da Ásia, 11,6% na Austrália e 23% na América do Sul. Diversos fatores, como obesidade, uso de medicamentos, envelhecimento, prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori (relação entre a bacteria e a DRGE não é controversa na literatura) e hábitos de vida são fatores que explicam as grandes diferenças da prevalência da doença entre os países e continentes. 
-Etiologia e patogênese:
Existem diversos mecanismos que isoladamente ou em conjunto podem provocar a DRGE. A presença de refluxo esofágico por si só não é patológica desde que não seja acompanhada por sintomas e nem por alterações endoscópicas. O refluxo fisiológico costuma ocorrer em pequena quantidade e principalmente após as refeições. A presença de refluxo esofágico durante o sono é indicativa de refluxo esofágico patológico, sugerindo DRGE.
As alterações que ocorrem na parede esofágica não são decorrência do mero efeito químico da secreção ácida no esôfago. Há indícios que na verdade a lesão decorrente da DRGE é mediada através de citocinas, o que é corroborado pelo estudo anatomopatológico dos tecidos acometidos, que mostram a presença de infiltrado de leucócitos (predominantemente linfócitos) em camadas mais profundas do epitélio, e não na camada superficial que tem contato direto com o ácido. Dessa forma, a secreção ácida exerceria efeito indireto, mediado através do desencadeamento de uma reação inflamatória crônica na mucosa do esôfago.
A presença de diversas alterações pode favorecer o aumento do volume de secreção gástrica que reflui para o esôfago, resultando em um processo chamado incompetência gastroesofágica. Esse processo pode ocorrer através de diferentes mecanismos como: hipotonia do esfíncter esofágico inferior (EEI), relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior e alterações anatômicas da junção gastroesofágica. 
Acredita-se que alguns pacientes com DRGE apresentam uma redução do tônus do EEI, o que aumentaria o volume de refluxo gastroesofágico. Diversos fatores podem contribuir para a redução do tônus do EEI, como sobredistensão gástrica, tabagismo e o consume de certos alimentos. Por sua vez, o relaxamento transitório do EEI parece ser um dos principais mecanismos relacionados ao aumento do refluxo nos pacientes com DRGE. Eles apresentam mais episódios de relaxamento do EEI do que pacientes saudáveis, e frequentemente esse relaxamento dura mais do que o normal (mais do que 10 segundos). Por fim, alterações anatômicas, sendo uma das principais a hernia de hiato esofágico, contribuem para o refluxo em uma pequena parcela dos pacientes DRGE.
Diversos outros mecanismos contribuem também para o estabelecimento da doença, como a redução da eficácia do esvaziamento esofágico que tende a ocorrer com o envelhecimento, o que mantém o conteúdo do refluxo em contato por mais tempo com a mucosa esofágica. Isso pode ocorrer por redução da produção de saliva ou por alterações da peristalse esofágica.
Os principais fatores de risco para a DRGE são obesidade, gravidez, hernia de hiato, dieta inadequada e uso de alguns fármacos. A obesidade parece contribuir com o DRGE ao aumentar a pressão intra-abdominal, resultando em uma alteração do gradiente de pressão da junção gastroesofágica. O mecanismo da gravidez é semelhante ao da obesidade, em virtude da presença do útero gravídico comprimindo as outras vísceras. Alimentos gordurosos, cafeína, chocolate e fármacos como anticolinérgicos, bloqueadores do canal de cálcio, benzodiazepínicos, antidrepressivos tricíclicos e muitos outros são associados ao desenvolvimento de DRGE ao predispor à hipotonia do EEI.
-Quadro clínico:
A queixa típica dos pacientes com DRGE é dor, retroesternal, em queimação, normalmente de moderada intensidade e ocorrendo mais no período pós-prandial. Deve-se suspeitar de DRGE em pacientes que apresentam esse quadro álgico duas vezes ou mais por semana. Associado a isso, o outro sintoma mais característico da DRGE é a regurgitação de secreção ácida em pequeno volume, que pode ser sentida pelo paciente na hipofaringe ou até mesmo chegar até a boca. Sintomas menos frequentes são disfagia, sialorreia, odinofagia, tosse, rouquidão e náuseas.
Sintomas como rouquidão e tosse são resultado da exposição da laringe ao refluxo ácido da DRGE, causando irritação e edema nas cordas vocais, o que desencadeia o reflexo da tosse e causa rouquidão. A sialorreia pode ser um reflexo da presença de conteúdo ácido na boca do paciente.
O quadro de tosse crônica e seca pode ser confundida principalmente com condições alérgicas como asma e rinite alérgica com gotejamento nasal. Para excluir outros diagnósticos, deve-se investigar minuciosamente na amnese fatores ligados a tosse
• Relação postural
• Relação alimentação
• Outros sintomas como dor/desconforto abdominal
• História negativa de sibilo ou asma na família
• Ausência de rouquidão ou estridor
• Melhora do sintoma com o teste terapêutico
Existem sinais de alarme em pacientes com diagnóstico ou suspeita de DRGE. A presença desses sinais deve levantar o alerta para presença de malignidade, principalmente no trato gastrointestinal superior. São alterações que algumas vezes podem até estar presentes em casos de DRGE, no entanto, esses achados se correlacionam com risco aumentado de presença de neoplasia do TGI. Esses sintomas são:
• Queixa de dispepsia iniciada em paciente com mais de 60 anos
• Evidência de sangramento gastrointestinal
• Anemia ferropriva
• Anorexia
• Disfagia (principalmente se de caráter progressive)
• Perda de peso não intencional
• Odinofagia
• Vômitos persistentes
• História familiar de câncer do trato gastrointestinal
O exame físico não costuma ser de grande auxílio na investigação de pacientes com DRGE, normalmente se apresentando sem alterações.
-Exames complementares:
Os exames complementares não são necessários em todos os pacientes com diagnóstico ou suspeita de DRGE, mas pode ser úteis como forma de auxiliar a formulação diagnóstica em pacientes com quadros não típicos e avaliar complicações. Um dos principais exames complementares usado na avaliação da DRGE é a Endoscopia Digestiva Alta. 
Endoscopia Digestiva Alta (EDA): A EDA pode ser utilizada em pacientes com suspeita de DRGE que não apresentam resposta satisfatória após início do tratamento, para aqueles com fatores de risco para esôfago de Barrett e para os pacientes com os sinais de alarme para presença de malignidade que foram citados anteriormente
Pacientes com história de DRGE há mais de 5 anos e mais de 2 dos seguintes fatores de risco apresentam risco elevado de desenvolver esôfago de Barrett, apresentando indicação para realização de EDA:
• Idade acima dos 50 anos
• Sexo masculino
• Caucasianos
• Obesidade
• Hérnia de hiato
• Refluxo noturno
• História familiar de adenocarcinoma esofágico ou de esôfago de Barrett
• História de tabagismo
Apenas cerca de 30% dos pacientes com DRGE que não iniciaram tratamento apresentarão alterações macroscópicas sugestivas de esofagite na endoscopia digestiva alta, e há pouca ou nenhuma correlaçãoentre a gravidade dos sintomas e a presença de lesões na EDA, isso explica porque ela só deve ser solicitada em pacientes com indicações criteriosas. No entanto, 2/3 dos pacientes com suspeita de DRGE e sem alterações macroscópicas na EDA, apresentam alterações histológicas como a presença de infiltrado inflamatório. É importante também levar em conta que essas alterações não apresentam alta especificidade para DRGE, e podem estar presentes em outras doenças esofágicas como a esofagite eosinofílica.
No caso específico da esofagite eosinofílica, trata-se de uma doença que faz parte do diagnóstico diferencial de pacientes com quadro compatível com DRGE, no entanto ela não é relacionada com a presença de refluxo, mas sim com a inflamação da parede do esôfago que pode ocorrer em pacientes atópicos. O quadro clínico normalmente se apresenta através de sintomas que possuem intercessão com a DRGE, como disfagia e dor retroesternal. Frequentemente esses pacientes são tratados empiricamente para DRGE, mas não apresentam a melhora esperada e só descobrem a etiologia do seu problema quando é realizada EDA, coleta de material da parede esofágica e anatomopatológica do tecido biopsiado
Em caso de esofagite erosiva documentada na EDA, a gravidade deve ser classificada. Um dos principais escores utilizados com esse intuito é a Classificação de Los Angeles, que classifica a esofagite em graus de A a D.
• Los Angeles A: Uma ou mais rupturas na mucosa esofágica ≤ 5mm.
• Los Angeles B: No mínimo um ponto de ruptura esofágica medindo > 5mm, mas não grande o suficiente para abranger toda extensão entre duas subsequentes dobras das mucosas esofágica.
• Los Angeles C: Uma rupture que abrange toda a extensão entre duas dobras subsequentes da mucosa esofágica, no entanto, a lesão não é afeta toda 3⁄4 da circunferência da mucosa esofágica.
• Los Angeles D: Lesão que abrange ao menos 3⁄4 da circunferência da mucosa esofágica.
Avaliação do pH esofágico: Esse exame é útil para confirmar o diagnóstico de DRGE em pacientes com quadro clínico atípico e ausência de alterações sugestivas na EDA, e também para acompanhar a eficácia do tratamento. É utilizado um cateter com sensor de pH, passado por via nasal até a mucosa esofágica. Lá esse sensor é utilizado para avaliar o pH das secreções que recobrem a mucosa esofágica, principalmente na sua porção distal. Pode ser útil para detector casos incomuns de refluxo alcalino, que também pode ser lesivo à mucosa esofágica. O teste normalmente dura 24 horas e apresenta alta sensibilidade e especifidade para o diagnóstico de DRGE.
Manometria esofágica: Deve ser utilizada nos pacientes com suspeita de DRGE com quadro clínico atípico e sem alterações na EDA. Esse teste é utilizado para avaliar a peristalse esofágica e o tônus do EEI, sendo importante para realizar o diagnóstico diferencial com doenças motoras do esôfago. 
-Diagnóstico:
Pacientes com a queixa típica de desconforto retroesternal em queimação que ocorre mais de duas vezes por semana, ocorre mais no período pós-prandial e é associado a regurgitação de conteúdo ácido podem ter diagnóstico presumido de DRGE sem a realização de exames complementares e iniciar tratamento para inibir a secreção ácida e reduzir os sintomas. Para aqueles pacientes com fatores de risco para esôfago de Barrett, sinais de alarme, queixas atípicas (como queimação retroesternal não relacionada com a alimentação e sem regurgitação) ou com falha do tratamento, existe indicação da realização dos exames complementares previamente citados.
Diagnóstico diferencial: Como foi dito previamente, pacientes com queixas de dor retroesternal em queimação que apresentam alto risco cardiovascular e dor associada ao esforço, devem realizar exames como eletrocardiograma e teste ergométrico (caso se suspeite de doença coronariana crônica) para excluir dor de origem isquêmica. Diversas outras doenças também apresentam sobreposição de sintomas com a DRGE. Pacientes com queixas típicas de DRGE podem apresentar na verdade outras doenças esofágicas como esofagite infecciosa ou esofagite eosinofílica. Pacientes que se queixam de disfagia podem apresentar na verdade estenoses esofágicas, tumores esofágicos ou alterações da motilidade do esôfago, por isso a avaliação desses pacientes com EDA é essencial.
-Tratamento:
O tratamento depende da gravidade do quadro, frequência dos sintomas e da presença de esôfago de Barrett ou de esofagite erosiva associada aos sintomas. O principal mecanismo do tratamento conservador da DRGE é a terapia anti-ácida, que busca inibir a secreção ácida do estômago, reduzindo assim a lesão induzida pelo ácido que ocorre na parede esofágica. Em caso de alterações anatômicas ou de refratariedade ao tratamento, é possível também agir buscando reduzir o próprio refluxo, através de fármacos ou tratamento cirúrgico.
Independente da gravidade dos sintomas, deve ser recomendado medidas ambientais para controle e melhora dos sintomas. O controle ambiental é fundamental para o controle da doença, pois otimiza o funcionamento e fisiologia local, evitando estímulo maléficos. Semelhante a doenças como diabetes, hipertensão e asma, o DRGE exige compartilhamento da responsabilidade com o paciente, este sendo responsável pela mudança dos hábitos de vida.
-DRGE com sintomas leves que ocorrem 2 vezes ou menos por semana:
Para esses pacientes, o tratamento pode ser iniciado com anti-histamínicos que agem no receptor H2 em baixas doses, associados ao uso de anti-ácidos (como carbonato de cálcio e hidróxido de alumínio) em caso de sintomas de DRGE. A histamina age nas células parietais e é responsável por uma das vias de sinalização celular que induz a secreção ácida de HCl no estômago. Com a inibição dessa via metabólica, há acentuada redução da secreção de ácido clorídrico. Uma das principais drogas dessa classe é a ranitidina, que pode ser iniciada na dose de 75mg. Em caso de ausência de melhora dos sintomas com o uso da ranitidina 75mg por 4 semanas, associada a anti-ácidos nos momentos dos sintomas e mudança dos hábitos alimentares, cessação do etilismo e tabagismo, a dose pode ser aumentada para 75mg 2 vezes ao dia.
Se ainda assim o paciente não apresentar melhora, deve ser iniciado um inibidor da bomba de prótons, droga que inibe a bomba de H+, bloqueando diretamente a bomba responsável pela secreção ácida das células parietais. Essas drogas apresentam maior eficácia na inibição da secreção gástrica do que os inibidores do receptor H2, e apresentam maior eficácia terapêutica. A droga mais acessível dessa classe é o omeprazole, que pode ser iniciado na dose de 10mg ao dia, porém existem diversos outros representantes mais caros e com eficácia ligeiramente melhor como lanoprazol, pantoprazol e esomeprazol. Uma vez que o tratamento ideal (aquele que controla os sintomas do seu paciente) foi alcançado, ele deve ser mantido por ao menos 8 semanas.
-DRGE com sintomas persistentes ou associada a esofagite erosiva:
Nesses pacientes, busca-se iniciar o tratamento desde o início com inibidores de bombas de prótons (IBP) em dose otimizada, reduzindo a dose desses fármacos enquanto não surgirem sintomas após 8 semanas de tratamento com dose otimizada. Se esses pacientes continuarem sem sintomas em uso da dose mínima dos IBP, então é feita a substituição por inibidores do receptor H2, e caso o paciente continue sem sintomas na dose mínima dessas drogas, então pode ser realizada a retirada total da farmacoterapia.
Os pacientes com esofagite erosiva grave (classe C e D de Los Angeles) ou esôfago de Barrett são exceções. Nesses pacientes, o tratamento com IBP em dose otimizada deve ser mantido mesmo na ausência de sintomas.
-DRGE refratária ao tratamento com IBP:
Nos pacientes que apresentam sintomas refratários ao tratamento com IBPs, o tratamento deve ser guiado pela presença ou não de refluxo ácido pela availação do pH esofágico. Em caso de persistência de refluxo ácido, pode ser então adicionado o alginato de sódio. Os inibidores do receptor H2 também podem ser adicionados aos IBPs,seja em associação ou não com o alginate de sódio. Porém, a efetividade dos inibidores H2 é reduzida drasticamente com o uso crônico.
O baclofeno, uma droga que age no Sistema nervosa atuando como agonista do receptor GABA exibe eficácia na redução do refluxo. Essa droga age especificamente contra o refluxo, e não contra a acidez da secreção gástrica, no entanto faltam estudos de qualidade que comprovem a eficácia dessa droga como adjuvante aos IBPs no tratamento da DRGE. Ele deve ser iniciado na dose de 5mg, duas vezes ao dia (antes das refeições) e pode ser aumentado até a dose de 20mg 3 vezes ao dia. Por apresentar ação no Sistema nervosa central, essa droga apresenta muitos efeitos colaterais como sonolência, tontura e tremores. Seu uso deve ser mantido por no mínimo 4 semanas para avaliar a responsividade do paciente à essa droga.
Para pacientes que apresentam sintomas incongruentes com a lesão visível na EDA, é possível que haja hipersensibilidade visceral, causando hiperalgesia. Esses pacientes podem apresentar boa resposta ao tratamento com moduladores da dor como antidepressivos tricíclicos (nortriptilina) ou inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina).
-Procedimentos cirúrgicos para tratamento da DRGE:
Pacientes que mantém queixas e lesões na EDA apesar de terapia medicamentosa otimizada podem realizar tratamento cirúrgico ou endoscópico. O procedimento cirúrgico de escolha na maioria dos casos é a fundoplicatura de Nissen por via laparoscópica. Nesse procedimento, o cirurgião utiliza o próprio fundo gástrico como uma segunda válvula anti-refluxo, passando-o ao redor da cárdia.
Novas opções são os procedimentos endoscópicos, seja por radiofrequência ou pela fundoplicatura endoscópica. Esses tratamentos são novos, e aparentam apresentar boa eficácia no tratamento da DRGE, no entanto não há ainda resultados consistentes sobre a eficácia desses tratamentos à longo prazo.