A Glândula Tireoide

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A Glândula Tireoide
Anatomia e histologia da glândula tireoide:
É composta por dois lobos – direito e esquerdo – e ficam situados anterior e lateral à traqueia. A glândula é drenada por 3 conjuntos de veias em cada lado: veia tireóidea superior, veia tireóidea média e veia tireóidea inferior. Além disso, apresenta um rico suprimento sanguíneo e recebe inervação simpática vasomotora.
A unidade funcional dessa glândula é o folículo tireoidiano, uma estrutura esférica cercada por uma única camada de células epiteliais da tireoide. O epitélio repousa sobre uma lâmina basal e a luz do folículo é preenchida com coloide, que é composto por tireoglobulina. Essa grande proteína é secretada na luz e iodada pelas células epiteliais e a quantidade de coloide são aspectos dinâmicos que mudam com a atividade da glândula. A tireoide contém outro tipo de célula que são as parafoliculares ou células C, que são a fonte do hormônio polipeptídico calcitonina.
Produção dos hormônios tireoidianos:
Os produtos de secreção da glândula são as iodotironinas. 90% são T4 (pró-hormônio), 10% são T3 (forma ativa do hormônio tireoidiano) e menos de 1% da produção são T3 reversa (que é inativa).
O produto principal da glândula é o T4, porém a forma ativa dos hormônios tireoidianos é o T3, o eixo da tireoide depende intensamente da conversão periférica por meio da ação de desiodases específicas. A maior conversão de T4 em T3 ocorre pela desiodase 1 (D1) nos tecidos com alto fluxo sanguíneo e rápida troca com plasma, como fígado e os rins. D1 está presente no hipertireoidismo e contribui para a elevação dos níveis circulantes de T3 nesta doença.
O encéfalo mantém níveis intracelulares constantes de T3 por meio da D2 – desiodase de alta afinidade – que é expressa nas células da glia do SNC. Essa desiodase é responsável por manter as concentrações intracelulares de T3 mesmo quando T4 circulante cai para níveis baixos. D2 também está presente nos tireotrofos hipofisários e atua como um “sensor do eixo tireoidiano”, mediando a capacidade de retroalimentação de T4 circulante sobre a secreção do hormônio estimulante da tireoide (TSH). A expressão de D2 está aumentada no hipotireoidismo, o que ajuda a manter níveis constantes de T3 no encéfalo.
Ademais, também existe uma desiodase “inativadora” chamada D3. Ela converte T4 em T3 reversa (que é a forma inativa). Essa proteína está aumentada no hipertireoidismo, o que ajuda a amortecer a produção excessiva de T4.
Equilíbrio do iodeto:
A necessidade mínima para adultos é de 150 µg, 90 a 120 µg para crianças e 200 µg para gestantes. No estado de equilíbrio, a mesma quantidade, 400 µg, é excretada na urina. O iodeto é concentrado ativamente na glândula tireoide, glândulas salivares, glândulas gástricas, glândulas lacrimais, glândulas mamárias e plexo corióideo. O teor total de iodeto na glândula tireoide corresponde em média a 7500 µg. No estado de equilíbrio, 70 a 80 µg de iodeto, ou aproximadamente 1% do total, são liberados diariamente da glândula. Dessa quantidade, 75% são secretados como hormônio tireoidiano e o restante como iodeto livre. Existe uma proporção de 100:1 de iodeto armazenado na forma de hormônio em relação à quantidade metabolizada diariamente que protege contra a deficiência de iodeto por aproximadamente 2 meses.
Visão geral da síntese de hormônios tireoidianos:
Para que haja síntese do hormônio tireoidiano são necessários dois precursores: o iodeto e a tireoglobulina. O iodeto é transportado pelas células da face basal para a face apical do epitélio da tireoide, já tireoglobulina é sintetizada e secretada pela membrana apical para a luz folicular, ou seja, a síntese envolve um movimento de basal para apical desses precursores na luz folicular. A secreção desse hormônio envolve a endocitose da tireoglobulina iodada e o movimento de apical para basal das vesículas endocitóticas, que se fundem aos lisossomos. A tireoglobulina é degradada enzimaticamente pelas enzimas lisossomais, resultando na liberação de hormônios da tireoide do arcabouço da tireoglobulina. Os hormônios então se movem pela membrana basolateral (provavelmente por um transportador específico) até alcançarem o sangue. Sendo assim, a secreção ocorre de apical para basal.
Síntese de iodotironinas em um arcabouço de tireoglobulina:
O iodeto é transportado ativamente para a glândula contra gradientes químicos e elétricos por um simporter de sódio-iodeto (NIS) localizado na membrana basolateral das células epiteliais da tireoide. NIS é altamente expresso na glândula tireoide, mas também em níveis mais baixos na placenta, glândulas salivares e mamas em lactação ativa. Um íon iodeto é transportado contra o gradiente de iodeto, enquanto dois íons de sódio movem-se em seu gradiente eletroquímico do líquido extracelular para a célula da tireoide. A força para o transportador ativo secundário é fornecida pela NA+, K+ ATPase na membrana plasmática. A expressão do gene NIS é inibida pelo iodeto e estimulada por TSH. Uma redução da ingestão dietética de iodeto causa depleção do pool circulante de iodeto e aumenta muito a atividade do transportador de iodeto. Quando essa ingestão é baixa, a porcentagem de captação do iodeto na tireoide pode alcançar 80 a 90%.
Após entrar na glândula, o iodeto move-se rapidamente para a membrana plasmática apical das células epiteliais. Então será transportado para a luz dos folículos por um transportador de iodo/cloreto independente de sódio chamado pendrina. O iodeto é imediatamente oxidado e incorporado em resíduos de tirosina no interior da tireoglobulina. Uma iodação única fornece uma monoiodotirosina (MIT); uma segunda iodação do mesmo resíduo produz diiodotirosina (DIT). Após a iodação, duas moléculas de DIT são acopladas para formar T4; uma MIT e uma DIT se acoplam para formar T3. As reações são catalisadas pela tireoide peroxidase (TPO), um completo enzimático que se espalha pela membrana apical. O oxidante imediato para a reação é o peróxido de hidrogênio (H2O2). A geração do peróxido na luz folicular é catalisada por oxidases duais (DUOX1, DUOX2) que também estão localizadas na membrana plasmática apical.
Secreção de hormônios tireoidianos:
Quando a tireoglobulina é iodada, ela é armazenada na luz do folículo como coloide. A liberação de T4 e T3 na corrente sanguínea é iniciada por endocitose da forma coloide a partir da luz folicular pelos processos de macro e micropinocitose. As vesículas endocitóticas fundem-se então com lisossomos e a tireoglobulina é degradada. As moléculas de MIT e DIT, que também são liberadas durante a proteólise da tireoglobulina, são rapidamente desiodadas no interior da célula folicular pela enzima iodotirosina desiodase. Essa desiodase é específica para MIT e DIT e não consegue utilizar T4 e T3 como substrato. O iodeto é então reciclado na síntese de T4 e T3. Os aminoácidos derivados da clivagem da tireoglobulina entram novamente no pool de aminoácidos intratireoidianos e podem ser reutilizados para síntese proteica. Apenas quantidades mínimas de tireoglobulina intacta deixam a célula folicular em circunstâncias normais. T4 e T3 liberadas enzimaticamente são transportadas pelo lado basal da célula e entram no sangue.
 
Transporte e metabolismo dos hormônios tireoidianos:
T4 e T3 secretadas circulam na corrente sanguínea ligadas de modo quase completo a proteínas. Normalmente, apenas 0,03% de T4 plasmática total existe na forma livre, assim como T3 que tem apenas 0,3%. T3 livre é biologicamente ativa e ela que apresenta os efeitos do hormônio tireoidiano sobre os tecidos periféricos, além de exercer uma retroalimentação negativa sobre a hipófise e o hipotálamo. A principal proteína de ligação é a globulina de ligação a tiroxina (TBG), que é sintetizada no fígado e liga-se a uma molécula de T4 ou T3. Cerca de 70% de T4 e T3 circulantes são ligados ao TBG; 10 a 15% são ligados a outra proteína de ligação tireoidiana específica chamada transtirretina (TTR). A albumina liga-se entre 15 a 20%, e 3% são ligados a lipoproteínas.
A TBG apresenta duasfunções biológicas importantes: ela mantém um grande reservatório circulante de T4, capaz de tamponar qualquer alteração aguda da função da glândula tireoide, e a ligação de T4 e T3 plasmáticas a proteínas previne a perda delas na urina e como consequência ajuda a conservar o iodeto. TTR transporta T4 no líquido cefalorraquidiano e fornece os hormônios tireoidianos ao SNC.
Os hormônios tireoidianos circulantes retroalimentam a hipófise para diminuir a secreção de TSH. A hipófise expressa D2 de alta afinidade, que converte T4 que entra nestas células em T3. Uma vez que a variação diurna da secreção de TSH é pequena, a secreção do hormônio tireoidiano e suas concentrações plasmáticas são relativamente constantes. Os hormônios da tireoide também retroalimentam os neurônios hipotalâmicos que secretam o hormônio liberador de tireotrofina (TRH).
se a ingestão de iodeto ultrapassar 2 mg/dia, a concentração intraglandular de iodeto atinge um nível que, paradoxalmente, suprime a atividade de TPO, bloqueando a biossíntese hormonal. Esse fenômeno é conhecido como efeito de WolffChaikoff. A adaptação a uma alta ingestão de iodeto normalmente ocorre pela redução da expressão de NIS, o que faz que os níveis intratireoidianos de iodeto diminuam. A atividade de TPO volta então ao normal e a síntese de hormônio da tireoide é reiniciada dentro de dias a semanas. Em circunstâncias incomuns, a falha da infrarregulação por NIS provoca uma inibição prolongada da síntese hormonal por iodeto e hipotireoidismo resultante.
Regulação da função da tireoide:
O regulador mais importante da função e do crescimento da glândula é o hormônio estimulante da tireoide (TSH). Ele apresenta ação imediata, intermediária e de longo prazo sobre o epitélio da tireoide. De ação rápida, pode-se citar a pinocitose de gotículas de coloide no citoplasma (tireoglobulina no interior de vesículas endocitóticas), proteólise de tireoglobulina e liberação de T4 e T3 da glândula. A captação de iodeto e a atividade de TPO aumentam. TSH também estimula a entrada de glicose para gerar o NADPH necessário para a reação de peroxidase.
Os efeitos intermediários ocorrem horas ou dias depois e envolvem a síntese e a expressão de proteínas de numerosos genes, incluindo aqueles que codificam NIS, tireoglobulina e TPO.
Quando o estímulo é mantido, o TSH provoca efeitos a longo prazo de hipertrofia e hiperplasia das células foliculares, os capilares proliferam e o fluxo sanguíneo na glândula aumenta. O bócio é o aumento perceptível da glândula tireoide. Já o bócio endêmico é decorrente da ausência de iodo adequado na dieta, provocando baixos níveis de hormônios tireoidianos e elevação do TSH.
Efeitos fisiológicos dos hormônios tireoidianos:
Esses hormônios atuam em todas as células e tecidos, e desequilíbrios podem ocorrer gerando algumas das doenças endócrinas mais comuns. Ele tem ação direta, mas também pode agir de modo a otimizar as ações de outros hormônios e neurotransmissores.
· Efeitos cardiovasculares: T3 aumenta débito cardíaco, garantindo assim fornecimento de O2 suficiente para os tecidos. A frequência cardíaca e o volume sistólico em repouso estão aumentados. A velocidade e a força das contrações miocárdicas estão aumentadas e o tempo de relaxamento diastólico está encurtado. A pressão arterial sistólica aumenta modestamente e a pressão arterial diastólica está diminuída. O hormônio tireoidiano diminui a resistência sistêmica ao dilatar as arteríolas na circulação periférica. O volume sanguíneo total aumenta pela ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, consequentemente aumentando a reabsorção de sódio nos túbulos renais. Níveis de hormônio tireoidiano na faixa normal são necessários para um desempenho cardíaco ótimo. Uma deficiência do hormônio tireoidiano em humanos reduz o volume sistólico, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, o débito cardíaco e a eficiência da função cardíaca. Em contraste, o excesso de hormônio tireoidiano potencializa o débito cardíaco ao aumentar tanto a frequência cardíaca quanto o volume sistólico. A pressão de pulso é alargada pelo aumento da pressão sistólica e diminuição da pressão diastólica em decorrência da diminuição da resistência vascular sistêmica.
· Efeitos sobre a taxa metabólica basal e termogênese: T3 aumenta a absorção de glicose no trato gastrointestinal. No tecido adiposo, o hormônio tireoidiano atua induzindo enzimas para a síntese de ácidos graxos e aumenta a lipólise por um meio do aumento do número de receptores beta adrenérgicos. De modo geral, o metabolismo lipídico está aumentado.
O metabolismo proteico também está aumentado. O efeito metabólico geral do hormônio tireoidiano resulta numa aceleração da resposta fisiológica à inanição.
Sobre a termogênese, a gordura marrom parece exercer atividade metabólica aumentada quando ocorre exposição ao frio. Essa gordura expressa a proteína desacopladora 1 (UCP1), também chamada de termogenina, responsável por dissipar o calor para o resto do corpo. UCP1 é regulada pelo hormônio tireoidiano e a gordura marrom expressa D2, fornecendo conversão intracelular de T4 em T3. T3 então estimula receptores adrenérgicos e potencializa a resposta a catecolaminas. O hipertireoidismo é acompanhado de intolerância ao calor, enquanto o hipotireoidismo é acompanhado por intolerância ao frio.
· Efeitos respiratórios: o hormônio tireoidiano estimula a utilização de O2 e aumenta o fornecimento dele. T3, de forma adequada, aumenta a frequência respiratória em repouso. O hematócrito aumenta discretamente para ampliar a capacidade de transporte de O2. Esse aumento resulta da estimulação da produção de eritropoietina nos rins.
· Efeitos nos músculos esqueléticos: a função normal depende da quantidade ideal de hormônio tireoidiano.
· Efeitos sobre o SNA e a ação de catecolaminas: os hormônios tireoidianos são sinérgicos com catecolaminas para aumentar a taxa metabólica, a produção de calor, a frequência cardíaca, a atividade motora e a excitação do SNC.
· Efeitos sobre o crescimento e a maturação: esse hormônio promove o crescimento e a maturação. Uma quantidade pequena de hormônio tireoidiano atravessa a placenta e o eixo fetal da tireoide torna-se funcional na metade da gestação. Além disso, é um hormônio extremamente importante para o desenvolvimento neurológico normal e formação óssea adequada no feto. Em lactentes, a insuficiência fetal do hormônio tireoidiano provoca hipotireoidismo congênito, caracterizado por déficit intelectual irreversível e baixa estatura.
· Efeitos sobre os ossos, tecidos duros e derme: o hormônio promove ossificação endocondral, crescimento ósseo linear e maturação dos centros ósseos epifisários. T3 aumenta a maturação e a atividade de condrócitos na placa de crescimento cartilaginosa e nos adultos favorece a remodelagem óssea. O excesso ou a falta do hormônio pode gerar perda de cabelo e formação anormal das unhas.
· Efeitos sobre o SN: o hormônio tireoidiano regula o momento e o ritmo do desenvolvimento do SNC. A deficiência dele no útero e no início da infância inibe o crescimento do córtex cerebral e cerebelar, a proliferação de axônios e a ramificação de dendritos, a sinaptogênese, a mielinização e a migração celular. Quando a deficiência neonatal não é reconhecida e tratada imediatamente pode levar a um comprometimento irreversível do SNC.
O hormônio também aumenta a vigília, o nível de alerta, a sensibilidade a múltiplos estímulos, o sentido da audição, percepção da fome, memória e capacidade de aprendizado. A velocidade e a amplitude dos reflexos nervosos periféricos são aumentadas pelo hormônio tireoidiano, assim como a motilidade do TGI.
· Efeitos sobre os órgãos reprodutores e as glândulas endócrinas: o ciclo ovariano normal de desenvolvimento folicular, maturação e ovulação, manutenção do estado gestacional saudável são todos perturbados por desvios importantes dos níveis de hormônio tireoidiano em relação à faixa normal. Esses efeitos podem ocorrer por alterações no metabolismo ou na disponibilidade de hormônios esteroides,por exemplo, o hormônio tireoidiano estimula a síntese hepática e a liberação da globulina de ligação a esteroides sexuais.
Hipotireoidismo:
O hipotireoidismo referese à produção insuficiente de hormônios da tireoide e pode ocorrer como doença endócrina primária, secundária ou terciária. No hipotireoidismo primário, os níveis de T4 e T3 estão anormalmente baixos e TSH é alto. No hipotireoidismo secundário e terciário, os dois hormônios tireoidianos e TSH são baixos. A resposta de níveis de TSH ao TRH sintético pode ser usada para diferenciar a doença hipofisária da hipotalâmica.
O hipotireoidismo no feto ou no início da infância gera o hipotireoidismo congênito. Os indivíduos afetados apresentam incapacidade intelectual grave, baixa estatura com desenvolvimento esquelético incompleto, alterações faciais grosseiras e protrusão da língua. A causa mais comum do hipotireoidismo em crianças no mundo todo é a deficiência de iodo.
Essa forma trágica de hipotireoidismo endêmico pode ser prevenida por programas de saúde pública que adicionem iodo ao sal de mesa ou forneçam injeções anuais de uma preparação de iodeto absorvida lentamente. Defeitos congênitos representam uma causa menos comum de hipotireoidismo neonatal/infantil. Na maioria dos casos, a glândula tireoide simplesmente não se desenvolve adequadamente (disgenesia da glândula tireoide). Causas menos frequentes de hipotireoidismo infantil são mutações nos genes envolvidos na produção do hormônio tireoidiano (por exemplo NIS, TPO, tireoglobulina, pendrina) ou anticorpos bloqueadores do receptor de TSH. A gravidade dos defeitos neurológicos e esqueléticos está intimamente ligada ao momento do diagnóstico e da reposição do hormônio tireoidiano (T4), com o tratamento precoce produzindo capacidade cognitiva normal e déficits neurológicos sutis. Por outro lado, se o hipotireoidismo ao nascimento permanecer sem tratamento por apenas duas a quatro semanas, o SNC não amadurecerá normalmente no primeiro ano de vida. Marcos do desenvolvimento como se sentar, ficar em pé e andar ocorrerão tardiamente e déficits cognitivos graves e irreversíveis podem ocorrer. Bebês com hipotireoidismo geralmente parecem normais ao nascimento devido à proteção dos hormônios tireoidianos maternos. Portanto, a triagem neonatal (níveis de T4 e TSH) tem um papel crítico no diagnóstico e na prevenção do hipotireoidismo congênito.
O hipotireoidismo em adultos que não tenham deficiência de iodeto na maioria das vezes é o resultado de outro distúrbio autoimune conhecido como doença de Hashimoto. Os autoanticorpos contra tireoide na doença de Hashimoto (contra TPO, tireoglobulina ou receptor de TSH) causam apoptose das células da tireoide e destruição dos folículos da tireoide. A glândula tireoide tornase infiltrada por linfócitos B e T, o que pode causar um aumento da glândula.
Outras causas de hipotireoidismo incluem causas iatrogênicas (por ex., lesão radioquímica ou remoção cirúrgica para tratamento de hipertireoidismo), bócios nodulares e doença hipofisária ou hipotalâmica. O tratamento de pacientes com o medicamento antiarrítmico amiodarona, que contém uma grande quantidade de iodo, pode causar hipo ou hipertireoidismo. A função tireoidiana deve ser monitorada com cuidado em pacientes que recebam essa medicação.
O quadro clínico do hipotireoidismo em adultos em muitos aspectos é o exato oposto ao observado no hipertireoidismo. A taxa metabólica menor que a normal provoca ganho de peso sem um aumento apreciável na ingestão calórica. A diminuição da termogênese reduz a temperatura corporal e causa intolerância ao frio, diminuição da sudorese e pele seca. A atividade adrenérgica diminui e, portanto, pode ocorrer bradicardia. O movimento, a fala e os pensamentos são lentificados e ocorre letargia, sonolência e um rebaixamento das pálpebras superiores (ptose). Constipação, perda de cabelo, disfunção menstrual e anemia são outros sinais. Em adultos que não contam com o hormônio tireoidiano, a tomografia por emissão de pósitrons demonstra uma redução generalizada do fluxo sanguíneo cerebral e metabolismo da glicose. Essa anormalidade pode explicar o comprometimento psicomotor e o afeto deprimido dos indivíduos com hipotireoidismo.
A terapia de reposição com uma dose diária de T4 que normalize os níveis de TSH geralmente é curativa em adultos. Na maioria dos pacientes, T3 não é necessária porque é gerada quando necessário por D1 e D2 periféricas. Além disso, a administração de T3 é complicada por sua alta potência e meiavida curta, exigindo administração frequente e causando dificuldade para manter níveis fisiológicos constantes de T3.
O hormônio tireoidiano também tem efeitos significantes em outras partes do sistema endócrino. A produção hipofisária do hormônio de crescimento é aumentada pelo hormônio tireoidiano, enquanto a de prolactina é diminuída. A secreção adrenocortical de cortisol, assim como a eliminação metabólica deste hormônio são estimuladas, mas os níveis plasmáticos livres de cortisol permanecem normais. Diminuições na produção de paratormônio e de 1,25(OH)2 vitamina D são consequências compensatórias dos efeitos do hormônio tireoidiano sobre a reabsorção óssea. O tamanho dos rins, o fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e as taxas de transporte de várias substâncias também são aumentadas pelo hormônio tireoidiano.
 
Mecanismo de ação do hormônio tireoidiano:
Os hormônios da tireoide exigem proteínas de transporte para se difundirem pelas membranas celulares. São transportadores monocarboxilato MCT8 e MCT10 que transportam tanto T4 quanto T3. O transportador OATP1C1 parece desempenhar um papel no transporte de T4 pela barreira hematoencefálica.
Muitas, mas não todas as ações de T3 são mediadas por sua ligação a um dos membros da família de receptores de hormônio tireoidiano (TR). A família TR pertence à superfamília de fatores de transcrição de receptores hormonais nucleares. Em seres humanos, existem dois genes para o receptor de hormônio tireoidiano, THRA e THRB, localizados nos cromossomos 17 e 3, respectivamente, que codificam os receptores de hormônios tireoidianos nucleares. THRA codifica TRα, que alternativamente é dividido para formar duas isoformas principais. TRα1 é um TR genuíno, enquanto a outra isoforma não se liga a T3. THRB codifica TRβ1 e TRβ2, que são receptores de alta afinidade por T3. A distribuição tissular de TRα1 e TRβ1é difusa. TRα1 é expresso intensamente no músculo cardíaco e esquelético. TRα1 é o mediador primário da ação do hormônio tireoidiano sobre o coração. Em contraste, TRβ1 é expresso principalmente no encéfalo, fígado e rins. A expressão de TRβ2 é restrita à hipófise e áreas críticas do hipotálamo, assim como a cóclea e a retina. T3 atuando por meio de TRβ2 é responsável pela inibição da expressão do gene de prépróTRH nos neurônios paraventriculares do hipotálamo e do gene da subunidade β de TSH nos tireotrofos hipofisários. Portanto, os efeitos de retroalimentação negativa do hormônio tireoidiano sobre a secreção de TRH e TSH são mediados em grande parte por TRβ2.
Levotiroxina:
A utilização terapêutica do hormônio tiroidiano tem por base a terapia de reposição hormonal para pacientes portadores de hipotireoidismo. A levotiroxina sódica (L-T4) está disponível na forma de comprimidos e na em pó para injeção. É o hormônio de escolha para a terapia de reposição com hormônios tireoidianos em pacientes com hipotireoidismo, devido a sua potência uniforme e da duração de ação prolongada. A terapia depende das desiodases 1 e 2 para converter T4 em T3, a fim de manter um nível sérico constante de T3 livre. A absorção da tiroxina ocorre no estomago e no intestino delgado, mas é incompleta em ambos. A absorção aumenta quando ingere o hormônio de estômago vazio. Como o fármaco tem uma meia-vida de 7 dias, recomenda-se que no dia 1 tome uma única dose e no dia seguinte faça uso da dose dupla. A terapia tem por objetivo normalizar os níveis séricos de TSH (no hipotireoidismo primário) ou de T4 livre (no hipotireoidismosecundário ou terciário) e em aliviar os sintomas do hipotireoidismo. No hipotireoidismo primário, é geralmente suficiente acompanhar os níveis de TSH, sem determinação da T4 livre. Um paciente com hipotireoidismo primário leve irá obter níveis normais de TSH com uma dose de reposição substancialmente menor do que a dose de reposição integral; entretanto, com o declínio da função tireoidiana endógena, será necessário aumentar a dose. Particularmente em pacientes jovens e sadios, pode ser mais simples iniciar com uma dose de reposição quase integral. Em indivíduos com > 60 anos de idade e naqueles com cardiopatia diagnosticada ou suspeita ou com áreas de função autônoma da tireoide, é apropriado instituir a terapia com uma dose diária mais baixa de levotiroxina sódica (12,5-50 µg por dia). A dose pode ser aumentada em uma taxa de 25 µg por dia, a cada 6-8 semanas, até obter a normalização do TSH.