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PROGRAMA Feridas e DE EDUCAÇÃO Curativos na Atenção Primária PERMANENTE à Saúde EM SAÚDE DA FAMÍLIA UNIDADE 2 Classificação das lesões PEPSUS PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA Luciane Paula Batista Araújo de OliveiraClassificação das lesões Prezado cursista, nesta unidade, abordaremos a classificação das lesões, entendendo os diferentes aspectos a serem levados em consideração para classificá-las, além de enfatizar as lesões por pressão. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 2Aula 1: Entendendo diferentes aspectos a serem levados em consideração para classificar lesões Ao avaliarmos as lesões dos nossos usuários, é importante utilizar momento da anamnese para buscar entender como problema surgiu e, assim, diferenciar os tipos de feridas. Tais informações podem orientar condutas mais adequadas por parte dos profissionais. Vamos conhecer a classificação das feridas? As feridas podem ser classificadas quanto à causa, ao conteúdo microbiano, ao tipo de cica- trização, ao grau de abertura e ao tempo de duração (SANTOS et al., 2011). Veja no infográfico a seguir, quanto à causa, como as feridas podem ser: Por 1ª intenção Tipo Por Incisiva de cicatrização intenção Excisiva Cirúrgica Por punção Por intenção Ulcerativa Quanto à causa Mecânica Química Traumática Aberta Física Grau de abertura Limpa Fechada Limpa contaminada Conteúdo microbiano Contaminada Aguda Duração Infectada CrônicaExplicando classificação supracitada... As feridas cirúrgicas são aquelas provocadas intencionalmente, mediante incisão, quando não há perda de tecido e as bordas são, geralmente, fechadas por sutura, por excisão uma área de pele é removida, a exemplo de área doadora de enxerto ou punção, resultante de procedimentos terapêuticos diagnósticos (por exemplo, cateterismo cardíaco, punção de subclávia, biópsia, entre outros). As de origem traumática são aquelas causadas por: con- tenção, perfuração ou corte (agentes mecânicos); iodo, cosméticos, ácido sulfúrico (agentes químicos); frio, calor ou radiação (agentes físicos). As feridas ulcerativas são aquelas de aspecto escavado, resultantes de traumatismo, doen- ças ou condições que impedem adequado suprimento sanguíneo. É nessa categoria que estão incluídas as lesões venosas, arteriais e por pressão. Quanto ao conteúdo microbiano, as feridas recebem quatro classificações: limpas (sem microrganismos); limpas contaminadas (feridas com tempo inferior a seis horas entre o trauma e atendimento, sem contaminação significativa); contaminadas (ocorridas com tempo maior que seis horas entre trauma e atendimento, sem sinal de infecção); infectadas (em que há presença de agente infeccioso no local, evidencia de reação inflamatória intensa) e destruição de tecidos, podendo conter pus. As lesões também podem ser classificadas quanto ao tipo de cicatrização (por primeira, segunda ou terceira intenção), que já foi discutido na aula anterior. Quanto ao grau de abertura, como próprio nome já indica, as feridas cujas bordas da pele estão afastadas são consideradas abertas, e as com bordas da pele justapostas. De modo geral, Dealey (2008) classificam-nas como feridas agudas, crônicas e pós-operatórias. Ferida aguda aquela que é resultado de cirurgia ou lesões ocor- ridas por meio de acidentes. Ferida crônica que tem um tempo de cicatrização maior que esperado devido a sua etiologia. Ela não apresenta a fase de rege- neração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização. Ferida limpa aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico, em local passível de assepsia ideal e condições apropriadas, não contendo microrganismos patogênicos. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 4Já Conselho Federal de Enfermagem publicou recentemente, através da Resolução n° 501/2015, uma classificação conforme comprometimento tecidual, a qual está orga- nizada em quatro estágios (COFEn, 2015): Estágio I caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme ape- nas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual. Estágio II caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas. Estágio III caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular. Estágio IV caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular, ou necrose tissular. Como vimos anteriormente, as feridas ulcerativas podem ter diferentes etiologias e, para entendermos melhor as características presentes em cada uma delas, você pode tomar como base o quadro a seguir: Neurotrófica Venosa Arterial Hipertensiva Pressão Inspeção diária Elevação das Hidratação e pernas lubrificação da pele Uso de meias Controlar hiper- com média com- tensão e diabetes Monitoramento Controlar hiper- Alívio periódico pressão da sensibilidade Elevar a cabeceira tensão, diabetes e de pressão Prevenção obesidade Caminhadas da cama Proteção na Proteção de pro- Reduzir fumo eminências ósseas Atividade da Vida Exercícios para Evitar Diária (AVD) panturrilha traumatismos Uso de palmi- Evitar e calçados traumatismos adequados Microangiopatia Hipertensão Causas Falta de sensibi- Estase venosa Arteriosclerose Pressão contínua arterial sistêmica lidade protetora Severa Dor Ausência de dor Moderada Aumenta com Muito severa Presente ou não a elevação das pernas Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 5Neurotrófica Venosa Arterial Hipertensiva Pressão Proeminências Perna ósseas Maléolo medial -Face pósterolá- Localização Superfície plan- Calcanhar tero 7 locais clássicos: mais frequente tar Terço distal da Sacral / Trocan- perna Dorso do pé e -distal da perna artelhos ters / Maléolos / Calcâneos Borda circular Geralmente Borda irregular desenvolve em Borda irregular áreas de alta Base pálida e fria Base vermelha pressão plantar Multifocal Área da úlcera é Pigmentação Variada com aco- perilesional Tendência de ser Outras quente e rosada necrótica -Muito dolorosa metimento da epi- característcas Edema derme e tecidos Pode ser superfi- Pulsos reduzidos mais profundos cial ou profunda Pulsos presen- ou ausentes tes Pode ser infecta- Cianose da ou não Eczema Ausência de pêlos Associadas às calosidades Quadro 1 Características das lesões de acordo com sua etiologia. Fonte: Brasil (2002, 24). Assim, caro cursista, percebeu a diversidade de classificação das feridas? Por isso, é fun- damental conhecer aspecto de cada ferida com a finalidade de classificá-la e identificar a melhor forma para tratá-la. Para entender as características e manifestações de cada tipo de lesão, é fundamental estu- dar os mecanismos que as originam. Vejamos a seguir: Mecanismos das lesões Úlceras venosas Quando caminhamos, mudamos de posição ou fazemos algum exercício físico que movi- menta os membros inferiores, músculo da panturrilha se contrai e comprime as veias mais profundas, estimulando fluxo sanguíneo em direção cefálica (DEALEY, 2008). Assim, a chamada "bomba da panturrilha" usa a contração dos músculos da perna para bombear sangue no sentido das extremidades para coração, e as veias envolvidas neste mecanismo possuem válvulas que garantem fluxo unidirecional. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 6Válvula evita Fluxo do sangue devido contrafluxo a contração muscular Músculo da panturrilha age como uma bomba para as veias Válvula profundas da perna aberta Válvula fechada Músculo da panturrilha Músculo da panturrilha relaxado contraído Figura 1 Mecanismo da bomba da panturrilha. Fonte: -de-sangue-do-membro-inferior.html>. Acesso em: 15 dez. 2017. O funcionamento inadequado dessa bomba muscular dificulta a circulação venosa e costu- ma culminar em uma Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e suas complicações. A disfunção da bomba muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção das válvulas que controlam fluxo sanguíneo, é responsável pela hipertensão venosa, a qual leva a um acúmulo excessivo de líquido e fibrinogênio no tecido subcutâneo, resultando em edema, e formação de feridas (LIMA et al., 2002). Na hipertensão venosa surge um baixo fluxo e baixa perfusão nos capilares e acredita-se que isso promoveria uma agregação de eritrócitos e leucócitos nos capilares, ocasionando uma isquemia local, ou seja, menor suprimento sanguíneo, de oxigênio e de nutrientes para os tecidos próximos. Mediante tais alterações, são liberadas citocinas, enzimas proteolíticas e radicais livres pelos leucócitos que acarretam danos aos vasos (ALDUNATE et al., 2010). No infográfico a seguir, observem um resumo ilustrativo da fisiopatologia da formação de uma úlcera venosa. 1 Pele com necrose gordurosa, presença de fibrose na pele e tecido subcutâneo, resultando em endurecimento e acúmulo de hemossiderina (IRION, 2012, 105). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 7Obstrução Válvulas incompetentes Fibrinogênio Perda de função Maior pressão Edema intersticial muscular e volume nas veias Fibrina Trombos LESÃO Bombeamento Extravasamento Dermatite de estase Inadequado de água e eletrólitos Menor suprimento de nutrientes Assim, é importante o reconhecimento da fisiopatologia da úlcera para compreender melhor como lidar com estágio e tratamento. As pessoas com úlceras venosas (UV) costumam ter antecedentes pessoais de trombose venosa profunda, flebite e veias varicosas, que nos mostra a importância de realizar uma entrevista detalhada no momento da visita ou atendimento na UBS. Ao exame físico pode ser observado, no membro afetado, pele de coloração marrom e de temperatura morna ao toque, com veias varicosas e eczema, e ao avaliar os níveis pressóricos dos membros superiores e inferiores, identifica-se um ITB menor que 0,9; existe também queixa de edema que costuma piorar ao fim do dia (DEALEY, 2008). As úlceras venosas, geralmente, são de espessura completa, com bordas irregulares e leito de aspecto vermelho brilhante devido ao bom fluxo arterial, exceto quando a pessoa também apresenta arteriopatia periférica (IRION, 2012). Vejamos um exemplo: Figura 2 Arteriopatia periférica. Fonte: Brasil (2002). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 8Úlceras arteriais Essas lesões surgem como resultado da inadequada perfusão tecidual nos membros infe- riores, ocasionada por algum bloqueio no suprimento arterial para essas extremidades. A causa mais comum para essa redução de perfusão é a arteriosclerose, na qual acúmulo de placas de gordura diminui a luz do vaso, com consequente isquemia para tecido circun- dante e, consequentemente, necrose tecidual (DEALEY, 2008). Pessoas com úlceras arteriais costumam apresentar os seguintes sinais e sintomas ao exa- me físico: dor intensa, principalmente ao deambular, aliviada com repouso ou quando as pernas ficam soltas na posição sentada; pernas frias, com aparência lustrosa e sem pelos; a coloração das pernas tende a esbranquiçar quando elevadas e a ficar azulada quando pendentes; pulsos pediais reduzidos ou ausentes; unhas do pé grossas e opacas; ITB menor que 0,9. Esse tipo de úlcera pode aparecer em qualquer local da perna, sendo mais frequen- tes nos artelhos, calcâneos ou região lateral da perna, com aparência perfurante podendo envolver comprometimento de tecidos mais profundos (DEALEY, 2008). Vejamos um exemplo: A.P.M. Figura 3 Úlcera arterial. Fonte: Brasil (2002, p. 22). Feridas traumáticas e cirúrgicas Esse tipo de lesão, inicialmente, não costuma ser tratada no contexto da atenção primá- ria, tendo em vista que surge como consequência de acidentes e outras situações que requerem cuidado agudo e, portanto, são tratadas em serviços de urgência e emergência. Entre estas estão as causadas por acidentes com Projétil de Arma de Fogo (PAF), picadas de animais peçonhentos, abrasões, fraturas e queimaduras. Essas últimas são feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos (CARTAXO et al., 2014). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 9A Sociedade Brasileira de Queimaduras recomenda que em caso de acidente envolven- do queimaduras, primeiramente devemos extinguir a fonte de calor e, em seguida, lavar local atingido com água corrente em temperatura ambiente, de preferência por tempo suficiente até que a área queimada seja resfriada. O atendimento específico às vítimas de queimaduras deve acontecer no ambiente hospitalar, por isso enquanto você realiza os primeiros cuidados, outra pessoa deverá acionar Sistema Móvel de Atendimento a Urgências (SAMU 192) e Corpo de Bombeiros, se necessário. O cuidado às pessoas com queimaduras inclui tratamento da dor, hidratação, suporte nutricional, desbridamento cirúrgico e medidas para prevenção de infecção (IRION, 2012). + Saiba mais Saiba mais sobre cuidado com queimaduras em: Existem ainda aquelas lesões intencionais, produzidas durante ato cirúrgico, por exem- plo, para remoção de um tecido, órgão, corpo estranho ou correção de complicações de variadas patologias. Vejamos um exemplo: Figura 4 Feridas traumáticas e cirúrgicas. Fonte: . Acesso em: 15 dez. 2017. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 10Nesses casos, a primeira abordagem também acontece no ambiente hospitalar, onde podem ser feitas suturas e curativos. Caso indivíduo receba alta e retorne à sua casa ainda portan- do tal lesão, a atenção dada pelas equipes das UBS com ou sem ESF se faz fundamental, especialmente quando apresenta retardo no processo cicatricial, evidenciado por sinais de infecção e deiscência de pontos. O profissional precisa estar atento a tais alterações durante exame físico e avaliar se em sua unidade existem os materiais necessários para tal tratamento. Úlceras neuropáticas As úlceras neuropáticas aparecem em locais de sustentação de peso e cisalhamento, como as faces dorsal, medial e lateral do pé e os artelhos. Possuem aspecto redondo ou elíptico e, quando presentes, estão associadas a algumas alterações no exame físico, como perda de sensibilidade de proteção, reflexos, percepção vibratória e propriocepção. A neuropatia causada pelo Diabetes Melito (DM) afeta nervos sensoriais, motores e autônomos. Quando os neurônios sensoriais são lesionados, surge a sensação de queimadura e desconforto crô- nico no pé. Danos nos neurônios motores geram anormalidades biomecânicas que geram compressão e cisalhamento nos metatarsos e proeminências ósseas, aumentando o risco de lesão nessas áreas. O comprometimento do sistema nervoso autônomo provoca perda do controle dos vasos sanguíneos no pé e reduz a capacidade de transpiração, por isso a pele se torna seca e descamativa. Como indivíduo apresenta menor percepção sensorial, essas áreas se tornam propensas ao surgimento de lesões (IRION, 2012). Com isso, vemos que mecanismo de surgimento dessas úlceras não é vascular, mas sim mecânico (DEALEY, 2008). O conjunto de manifestações do chamado "pé diabético" será detalhado na Unidade 3, na aula sobre Abordagem ao usuário com lesões nos membros inferiores. Destaca-se também que as feridas classificadas como ulcerativas e ocasionadas por pressão não serão detalhadas aqui, pois serão abordadas no conteúdo da próxima aula. Vejamos um exemplo: Figura 5 Úlcera neuropática. Fonte: uploads/2011/12/caso32.jpg>. Acesso em 15 dez. 2017. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 11Portanto, caros cursistas, estamos finalizando a primeira aula da segunda unidade deste módulo, no qual conhecemos mais sobre os diferentes aspectos a serem levados em consi- deração para classificar lesões. Esses conhecimentos são importantes para os profissionais de saúde adotarem procedimentos adequados no tocante ao tratamento das lesões. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 12Aula 2: Lesões por pressão: um mundo a desbravar Prezados, iremos dar início a mais uma aula do segundo módulo deste curso. Nesta aula, versaremos sobre as lesões por pressão. Vamos conhecer um pouco mais desse universo e relembrar nossa situação-problema? A atuação da ESF envolve um cuidado que vai extrapolar os muros de uma unidade de saúde e chega até local onde vivem os usuários do Sistema Único de Saúde. Na situação problema deste módulo, estamos acompanhando a história de duas pessoas que apre- sentam diferentes lesões. Um deles, Sr.Crispiniano, encontra-se acamado devido ao agravamento de sua condição de saúde e, nesse ínterim, acabou por desenvolver uma lesão ou úlcera por pressão. E o que é ulcera por pressão? Úlcera por pressão consiste em "lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, que surge como resulta- do da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção" (NPUAP, 2014, p. 12). Tais lesões também podem aparecer em decorrência do uso de dispositivos, como son- das, sistema de drenagem, cateteres e equipos, por exemplo. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada por microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e por sua condição (NPUAP, 2016). Veja, a seguir, a pressão exercida sobre a pele e o surgimento de lesão por pressão. Figura 6 Úlcera de pressão.! Atenção Importante observar: se, além da pressão/forças de deslizamento existe também umidade no tecido, a lesão tanto pode ser uma úlcera de pressão, como lesão por umidade (lesão combinada), algo que pode ser visto, por exemplo, em pessoas acamadas com uso de fraldas geriátricas. Nesses casos, a umidade proporcionada pelas eliminações urinárias e/ou intestinais retidas na fralda fragiliza a pele do indivíduo em uma área que já se encontra sob pressão por ter proeminências ósseas e pelo posicionamento prolongado. É importante ter cuidado também com uso de sondas e drenos, pois, a depender do local onde se encontrem entre a pessoa e a superfície da cama, também podem ocasionar surgimento de feridas. Em idosos hospitalizados, por exemplo, uso de fraldas é considerado um dos responsáveis pelo surgimento de agravos dermatológicos e pela exacerbação dos episódios de inconti- nência urinária. Em qualquer ambiente de cuidado, uso prolongado de fraldas acaba dei- xando a pele úmida, bem como "diminui a resistência da pele, sendo um fator contribuinte para o surgimento das úlceras por pressão, especialmente para aqueles idosos restritos ao leito e com mobilidade física prejudicada" (ALVES et al., 2016, p. 207). Embora tal situação aumente as chances de se desenvolver lesões, é importante deixar claro que úlcera por pressão não é sinônimo de Dermatite Associada à Incontinência (DAI), posto que essa pode ser caracterizada pela presença de eritema e edema na superfície da pele, por vezes, em conjunto com bolhas de exsudato seroso, erosão ou infecção cutânea secun- dária (ALVES et al., 2016). Caros cursistas, até aqui estamos nos reportando às Úlceras por Pressão (UPP), no entanto, no ano de 2016, termo "úlcera" foi substituído por "lesão" e sua classificação em estágios também passou por algumas mudanças, elaboradas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Para NPUAP, a expressão "lesão" descreve de forma mais precisa esse acometimento, pois se aplica tanto para a pele intacta como para a pele ulcerada. Na nova proposta, na nomenclatura dos estágios, passam a ser empregados algarismos arábicos ao invés dos romanos (NPUAP, 2016). A sigla ficou conhecida como LPP (Lesão por Pressão). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 14+ Saiba mais Saiba mais sobre a mudança de terminologia para úlcera por pressão nos links a seguir: A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) anunciou a mudança de terminologia de úlcera de pressão para lesão por pressão e atualizou a classificação por estágios, veja no link a seguir: Assim, considerada a definição exposta, percebemos que algumas áreas se encontram mais susceptíveis ao desenvolvimento desse tipo de lesões. A figura a seguir destaca os pontos do nosso corpo que sofrem mais pressão quando nos encontramos na posição dorsal, observem: 1 2 1 2 3 4 6 5 Figura 7 1. Região occiptal; 2. Região escapular; 3. Face posterior do cotovelo; 4. Região Sacral; 5. Região trocantérica; 6. Calcâneo. Fonte: NPUAP (2016). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 15A NPUAP classifica as LPP da forma a seguir. Lesão por Pressão Estágio 1: pele íntegra com eritema não branqueável Pele intacta com uma área localizada de eritema não branqueável, sendo que, em pessoas de pele mais escura, a aparência desta alteração pode ser um pouco diferente. A presença de eritema branqueável ou alterações na sensa- ção, temperatura ou consistência podem surgir antes de mudanças visuais. As mudanças de cor não incluem a descoloração roxa ou marrom, as Figura 8 Estágio 1 quais podem indicar LPP em tecidos profundos. Fonte: NPUAP (2016). Lesão por Pressão Estágio 2: perda de espes- sura parcial da pele com exposição da derme Perda parcial da espessura da pele com derme exposta (Figura 4). leito da ferida é viável, rosa ou vermelho, úmido, e também pode se apresentar como uma flictena com exsudato seroso intacto ou rompido. Nesta lesão, tecido adiposo (gordura) e os tecidos mais profundos não estão visíveis. tecido de granulação, esfacelo, e a escara tam- bém não estão presentes. Figura 9 - Estágio 2 Fonte: NPUAP (2016). Lesão por Pressão Estágio 3: perda total da espessura da pele Possui perda total da espessura da pele na qual tecido adiposo (gordura) é visível na úlcera. tecido de granulação e a borda despregada da lesão estão frequentemente presentes. Pode haver tecido necrótico visível, com profundidade do prejuízo tecidual variável, sendo que áreas de adiposidade significativa podem desenvolver feridas profundas. Descolamento e tunelização no leito da lesão também podem ocorrer. Fáscia, músculo, tendões, ligamentos, cartilagem e/ou osso não estão expostos. Se esfacelo ou escara Figura 10 Estágio 3 cobrirem a extensão da perda tecidual, tem-se Fonte: NPUAP (2016). uma LPP não estadiável. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 16Lesão por Pressão Estágio 4: perda total da espessura da pele e perda tissular Como nome já explicita, aqui existe perda total da espessura da pele e exposição de tecidos, como fáscia, músculo, tendão, ligamento, car- tilagem ou osso. Esfacelo e/ou necrose podem ser visíveis. Bordas despregadas, descolamentos e/ou tunelização ocorrem frequentemente. A profundidade pode variar conforme a localiza- ção anatômica. Se esfacelo ou escara cobrirem a extensão da perda tecidual, ocorreu uma LPP Figura 11 Estágio 4 não estadiável. Fonte: NPUAP (2016). Lesão por Pressão não Estadiável: perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível Quando há perda total da espessura da pele e tecido em que não é possível ver a extensão do dano tecidual no interior da úlcera por estar coberto por esfacelo ou necrose. Nesses casos, quando tecido desvitalizado é removido, a LPP pode ser classificada como estágio 3 ou 4. Figura 12 Pressão não Estadiável. Fonte: NPUAP (2016). Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece. Pele intacta ou não intacta com área localizada de vermelho escuro persistente não branqueável, descoloração marrom ou roxa ou separação da epiderme revelando um leito da ferida escuro ou com flictena de sangue. Figura 13 Pressão Tissular Profunda. Fonte: NPUAP (2016). Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 17No atual consenso da NPUAP, foram adicionadas também outras duas definições que con- templam as LPP relacionadas ao Dispositivo Médico e às LPP em Membrana Mucosa. Essa primeira categoria trata daquelas lesões que surgem, por exemplo, quando um dreno ou uma sonda se encontra entre a pele do usuário e a superfície da cama, deixando uma marca no formato do dispositivo que a provocou. Ao avaliar uma lesão como essa, você deverá aplicar o sistema de estadiamento que descrevemos há pouco. A LPP em membrana mucosa também envolve a utilização de dispositivos médicos, porém se refere às alterações causadas diretamente em regiões como boca, nariz, meato uretral, as quais são recobertas por mucosa e que, devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser estadiadas como as anteriores (MORAES et al., 2016; NPUAP, 2016). As figuras apresentadas nos dão uma ideia da profundidade e dos tecidos comprometidos em lesões que se encontram em diferentes estágios. Elas causam dor e sofrimento nas pessoas acometidas por esse agravo e podem aparecer como consequência de diversas situações de saúde pela influência de alguns fatores intrínsecos, como: mobilidade reduzida ou imobilidade devido a internações prolongadas ou lesões causadas por quedas; deficiên- cia sensorial; doenças graves; alteração do nível de consciência; extremos de idade; história prévia de LPP; doença vascular; desnutrição e desidratação. Quanto aos fatores extrínsecos, podemos citar cisalhamento, a fricção e a pressão do corpo sobre a superfície da cama. Existem ainda aqueles fatores que, quando presentes, aumentam as chances de desenvolver lesões, tais como a umidade da pele especialmente na região sacral para indivíduos em uso de fraldas geriátricas e uso de medicamentos que interferem no processo cicatricial (REBRAENSP, 2013). Sobre esse último aspecto, é importante destacar que medicamentos interferem nesse processo para que seu uso seja feito com maior cautela entre usuários que estão se recupe- rando de LPP (para revisar, veja o conteúdo da Unidade 1 deste módulo). + Saiba mais A ocorrência das LPP é tão significativa que atualmente sua prevenção se configura como uma das estratégias para a Segurança do Paciente adotadas em instituições no mundo inteiro. Acesse: PROTOCOLO-ULCERA-POR-PRESS-O.pdf> Assista também ao vídeo produzido pelo Proqualis sobre prevenção de úlceras por pressão: Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 18Assim, caros cursistas, diante de todos os prejuízos que a ocorrência das LPP pode acarre- tar à saúde dos usuários acometidos, para a vida de seus familiares e/ou cuidadores, além do impacto econômico para os serviços de saúde, devem ser reforçadas as recomenda- ções para prevenção desse evento adverso, que incluem: avaliar a pele do indivíduo usando conhecimentos semiológicos e/ou com auxílio de escalas; estimular a alimentação saudá- vel e ingestão hídrica; proteger a pele de cisalhamento, umidade, ressecamento, fricção e pressão de dispositivos; manter a pele limpa e hidratada; recomendar uso de colchões adequados; proteger proeminências ósseas; promover ou orientar as outras pessoas da residência a realizarem mudanças de posição na pessoa com lesões (preferencialmente a cada duas horas); participar de ações de educação permanente e promover ações de edu- cação em saúde envolvendo público leigo; adotar protocolos para avaliação de risco, com estratégias de prevenção e tratamento. + Saiba mais Aspectos para prevenção de Lesões por Pressão: Portanto, após assistir aos vídeos e fazer a leitura dos materiais complementares, é possível perceber a importância da prevenção das lesões por pressão, objetivando promover a saú- de e evitar prejuízos aos pacientes. A seguir, apresentaremos a Escala de Braden para adultos, a qual é utilizada para identificar risco do paciente em desenvolver úlcera por pressão. Para tanto, segue a descrição de algumas etapas. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 19Escala de Braden 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos Percepção Completamente Muito limitado: Levemente Nenhuma sensorial: limitado: não responde somente limitado: limitação: habilidade responde a a estímulos responde aos responde aos de responder estímulo doloroso dolorosos; comandos verbais, comandos significativamente (não geme, não não consegue porém nem verbais. Não à pressão se esquiva ou comunicar o sempre consegue tem problemas relacionada com agarra-se), devido desconforto a não comunicar sensoriais que desconforto. à diminuição ser por gemidos desconforto ou a poderiam limitar do nível de ou inquietação, ou necessidade de a capacidade consciência ou tem um problema ser mudado de de sentir ou sedação, sensorial que posição. Ou tem verbalizar dor ou ou devido à limita a habilidade algum problema desconforto. limitação da de sentir dor ou sensorial que habilidade de desconforto em limita a sua sentir dor na mais da metade do capacidade de maior parte corpo. sentir dou ou da superfície desconforto em corporal. uma ou duas extremidades. Umidade: grau Constantemente Muito úmida: a Ocasionalmente Raramente ao qual a pele úmida: a pele é pele está muitas úmida: a pele está úmida: a pele está exposta à mantida úmida/ vezes, mas nem ocasionalmente, geralmente está umidade. molhada quase sempre úmida/ durante o dia, seca; a roupa constantemente molhada, e a úmida/molhada, de cama só é por suor, urina roupa de cama necessitando trocada nos etc.; a umidade precisa ser trocada de troca de horários de rotina. é percebida pelo menos uma roupa de cama cada vez que vez durante uma vez por dia o paciente é o plantão. aproximadamente. movimentado ou posicionado. Atividade física: Acamado: Restrito à Caminha Caminha grau de atividade mantém-se cadeira: a ocasionalmente: frequentemente: física. sempre no leito. habilidade de caminha caminha fora caminhar está ocasionalmente do quarto pelo severamente durante o dia, menos duas limitada ou porém, por vezes por dia e inexistente. Não distâncias bem dentro do quarto aguenta o próprio curtas, com ou pelo menos a peso e/ou precisa sem assistência. cada duas horas ser ajudado para Passa a maior durante as sentar-se na parte do tempo na horas que está cadeira ou cadeira cama ou cadeira. acordado. de roda. Mobilidade: Completamente Muito limitado: Levemente Nenhuma Habilidade de imobilizado: faz pequenas limitado: faz limitação: mudar e controlar não faz nenhum mudanças mudanças faz mudanças as posições movimento do ocasionais na frequentes, grandes e corporais. corpo por menor posição do embora pequenas, frequentes na que seja ou das corpo ou das na posição do posição sem extremidades extremidades, no corpo ou das assistência. sem ajuda. entanto é incapaz extremidades, de fazer mudanças sem ajuda. frequentes ou significantes sem ajuda. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 20Escala de Braden 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos Nutrição: padrão Muito pobre: Provavelmente Adequado: come Excelente: come usual de ingestão nunca come toda inadequado: mais da metade a maior parte de alimentar. a refeição. É raro raramente faz uma da maior parte cada refeição. quando come refeição completa das refeições. Nunca recusa mais de 1/3 da e geralmente Ingere um total a alimentação. comida oferecida. come somente de 4 porções de Come geralmente Come 2 porções metade de proteína (carne, um total de 4 ou ou menos de qualquer alimento derivados do mais porções de proteína por oferecido. A leite) por dia. carne e derivados dia. Toma pouco ingestão de Ocasionalmente do leite. De vez líquido. Não proteína inclui recusa uma em quando, toma nenhum somente 3 refeição, mas come entre suplemento porções de carne usualmente as refei- ções. dietético líquido. ou derivados de irá tomar um Não necessita Está em jejum ou leite. De vez em suplemento de suplemento mantido em dieta quando, toma dietético oferecido. alimentar. de líquidos claros um suplemento Ou está recebendo ou hidratação alimentar. Ou dieta por sonda EV por mais recebe menos ou Nutrição de 5 dias. do que a Parenteral quantidade ideal Total, que de dieta líquida ou provavelmente alimentação atende à maior por sonda. parte das suas necessidades nutricionais. Fricção e Problema: Potencial para Nenhum cisalhamento necessita de problema: problema assistência movimenta-se aparente: moderada ou livremente ou movimenta- assistência necessita de se de forma máxima para uma assistência independente mover-se. É mínima. Durante na cama ou impossível movimento, a pele cadeira e tem levantar-se provavelmente força muscular completamente esfrega-se em suficiente para sem esfregar- alguma extensão levantar corpo se contra os contra completamente lençóis. Escorrega cadeiras, restrições durante o frequentemente ou movimento. na cama reposição do escorrega equipamentos. relativamente baixo. cadeira outros maior boa porém, lençóis, quando, ou Mantém, tempo ou cadeira, Na parte do todo, uma boa necessitando tempo, mantém posição na cama assistência ou cadeira. máxima para uma posição frequente na na cama, de corpo. Espasmos vez em e contrações para levam a uma fricção constante. Total de pontos Quadro 2 Escala de Braden para adultos. Fonte: a12anx03.gif>. Acesso em: 15 dez. 2017. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 21Portanto, após conhecer a Escala de Branden, podemos observar que, quanto menor for a pontuação (escore), maior será 0 risco de desenvolvimento de úlcera por pressão. Prezados, estamos finalizando a Aula 2 e também mais uma unidade de estudos deste curso, em que conhecemos mais acerca das lesões por pressão. Feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde Classificação das lesões 22