ELETROCARDIOGRAMA

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Aula 2 Cardiologia
Introdução Ao ECG
· ASPECTOS BÁSICOS
Registro extra celular das variações do potencial elétrico do músculo cardíaco. Desenvolvido por Eithoven em 1903.
Caminho = Nó sinusal -> NAV -> feixes de His
Duração quadrados na horizontal = tempo (0.4 ms)
Amplitude quadrados na vertical = voltagem 
· Ondas do ECG – ciclo cardíaco:
· Onda P = despolarização atrial (a partir do no sinusal) – melhor visualizada nos seguimentos DII e VI
· Intervalo PR = intervalo entre a despolarização das células do nó sinusal até o início da despolarização do miocárdio ventricular.
· Complexo QRS = despolarização ventricular (repolarização atrial).
· Onda T = repolarização ventricular.
· Onda U = repolarização das fibras de Purkinje ? (Essa onda é imperceptível devido baixa voltagem)
· Intervalo QT = sístole ventricular.
· Segmento ST = fase inicial da repolarização ventricular
· Posicionamento dos eletrodos
V1= 4 EID
V2 = 4 EIE
V3 = entre V2 e V4 (V3 R) 
V4 = 5 EIE linha hemiclavicular (V4R)
V5 = 5 EIE linha axillar anterior
V6 = 5 EIE linha axillar media
V7 = 5 EIE linha axillar posterior 
V8 = linha hemiclavicular posterior abaixo da escápula	Não usa mt
V9 = mesmo nível de V8 paravertebral.
· 4 pas nas extremidades dos membros Derivações periféricas, visualiza a parede lateral e inferior do coração = AVL (Esq), AVR (Dir), DI, DII e DIII
· 6 eletrodos para avaliação da parede anterior do coração. VI,VII,VIII,IV,V,VI e VII
· - Existem 12 derivações, contudo, também podemos avaliar V7,V8 e V9.
· Interpretação geral
1ª Sexo, idade
2ª Onda P
– Avaliar ritmo: sinusal? (no plano frontal, onda P entre -30º e +90º, precedendo todo QRS).
– Frequencia cardiaca: 1.500 dividido por numero de milímetros ou 300 dividido por numero de quadrados (5 mm).
– Sobrecargas atriais (duracao: P normal de 0,08 a 0,11s; amplitude maxima de 2,5 mm).
– Intervalo PR (normal: 0,12-0,20s).
3ª Complexo QRS
– Avaliar orientacao (entre -30° e +90°, para tras).
– Avaliar duracao (normal < 120 ms).
– Sobrecargas ventriculares.
– Area inativa: presenca de ondas Q patologicas.
4ª Onda T
– Avaliar segmento ST: presenca de supra ou infradesnivelamento.
– Avaliar alteracao de repolarizacao de onda T – normal: assimetrica, com inicio mais lento e final mais rapido.
– Intervalo QT: do inicio do QRS ao termino da T (e QTc, calculado pela formula de Bazzet: QTc = QT/√RR; normal ate 450 ms para homens e 470 ms para mulheres).
ROTEIRO PARA INTERPRETAÇÃO 
1. Definir ritmo O comando sai do Nó sinusal ?
· Ritmo sinusal = onda P positiva em DI, DII e aVF e negativa em aVR + ondas P com mesma morfologia + a cada onda P segue-se um QRS.
	Obs:
· Se essa onda estiver negativa, pode ocorrer um erro na colocação do eletrodo.
· É necessário a Onda P positiva, caso não tenha, dizemos que o ritmo Não é sinusal.
· Se sai do nó sinusal, tem que ter a mesma morfologia em todas as derivações
Análise do ritmo cardíaco
– Ritmo sinusal: ritmo fisiologico, que se origina no atrio direito alto. Onda P positiva em DI, DII e aVF (no plano frontal, onda P entre -30o e +90o), precedendo todo QRS, de mesma morfologia.
– Se onda P com orientacao no plano frontal diferente da sinusal (negativa em a VF e positiva em aVR, por exemplo), ritmo ectopico atrial.
– Se onda P sem relacao com QRS, bloqueio atrioventricular total (BAVT).
– Se onda P com morfologias diferentes, ritmo atrial multifocal (pelo menos três morfologias diferentes).
2. Definir frequência cardíaca (50– 100 bpm) Quantos Bpm ?
Obs.: Se o ritmo está irregular, é necessário auscultar durante 1 minuto, caso esteja regular, é necessário contar auscultar por 15 segundos e multiplicar por 4. Algumas vezes, essa FC vem informada no ECG, mas quando não vem precisamos avaliar:
· Ritmo regular = 300 / números de quadrados maiores (5X5mm)
· Ritmo irregular = número de QRS no DII longo X 6.
Supondo que o resultado deu 114 Bpm aproximadamente, com ausência de onda P, temos um ritmo não sinusal + taquicardia = Fibrilação atrial taquicárdica.
Obs.:
- Uma pessoa ansiosa ou com febre, por exemplo, possui a FC aumentada, mas quem conduz ainda é o ritmo sinusal, logo temos uma taquicardia sinusal (Toda QRS é precedida por uma onda P)
- Podemos solicitar também no exame de ECG, um DII longo, pois será mais fácil para avaliar o ritmo. Normalmente, existem 4 batimentos no D2 longo. Neste caso, temos uma taquicardia não sinusal.
Os B-Bloq B1 são medicações cronotrópicas negativas, ou seja, reduzem o número de contrações, reduzindo a FC, causando uma bradicardia sinusal.
Nota: Na fibrilação atrial, temos o ritmo irregular + ausência de onda P.
· SOBRECARGAS
. Sobrecarga atrial esquerda
– Duracao de onda P ≥ 120 ms.
– Desvio do eixo da P para esquerda.
–Onda P entalhada e bifida em DII (onda P mitrale).
– Indice de Morris: componente final negativo de P em V1 com duracao > 40 ms e amplitude > 1 mm.
– Indice de Macruz: duracao total da P dividida pelo intervalo PR > 1,7.
. Sobrecarga atrial direita
–Onda P pontiaguda com amplitude > 2,5 mm em DII, DIII e aVF, com duração normal.
– Amplitude da P > 1,5 mm em V1, V2 e V4R.
– Desvio de eixo da P para direita (entre +60o e +90o).
– Amplitude de onda P em DIII > DI.
– Sinal de Penaloza-Tranchesi: indireto; aumento importante da amplitude do complexo QRS em V2 em relacao ao V1.
3. Avaliar sobrecargas atriais
	Abri a válvula mitral e esta se encontra com estenose (degeneração) o átrio faz uma força maior, aumentando a pressão, causando uma sobrecarga de contração, aumentando o tamanho do átrio, o que reflete na onda P.
	O paciente possui uma insuficiência da válvula tricúspide, devido uma doença reumática, ocorre uma regurgitação do ventrículo para o átrio. Neste caso a sobrecarga é de volume, não de pressão, por causa do retorno venoso que também aumenta a quantidade de sangue no átrio, ocorrendo assim, uma dilatação, não por causa da força do átrio, mas por causa do volume.
· Analisar onda P em DII e V1 
· Duração normal = 80-110 ms (2-3 mm)
· Amplitude normal = 2,5 mm em DII 
· SAE = onda P entalhada e bífida em DII com duração > 120ms 
 onda P com o componente final negativo em V1 > 1mm de amplitude e 40ms de duração (índice de Morris)
· SAD = onda P pontiaguda em DII (amplitude > 2,5mm) e amplitude em V1 > 1,5 mm.
* Sinal de Peñaloza-Tranchesi (QRS V2 > V1)
· SAD = onda P pontiaguda em DII (amplitude > 2,5mm) e amplitude em V1 > 1,5 mm.
Obs.: Evidenciaremos uma clínica de um sopro diastólico em foco mitral
SAE = Olhar sempre D2 e VI, no D2 evidenciamos uma onda bífida ou no VI que evidenciamos o índice de Morris, onde P +e-. A própria Fibrilação atrial pode causar, mas como não evidenciamos a onda P na FA, so vemos no Ecocardiograma.
SAD = Onda P se encontra principalmente mais pontiaguda (verical) em DII e mais ampla (horizontal) em D1 
Importantes e mais perigosas, são as patologias do lado esquerdo do coração. Exempli: Uma estenose tricúspide, tratamos com medicamento, pois não afeta o Débirto cardíaco, já uma estenose mitral, precisamos de uma cirurgia (Dependendo da patologia, cada caso é um caso).
4. Avaliar intervalo PR (Vamos avaliar o atraso do nó atrioventricular e quando chega no feixe de His)
· Medido do início da onda P até o início do QRS.
· Normal = 120 - 200 ms (3-5 mm)
· PR curto = crianças, no aumento da FC, pré excitação.
· PR longo = atraso de condução AV (PR > 200 ms = BAV 1 grau)
5. QRS (Avaliação do ventrículo)
· Orientação = plano frontal entre – 30 e + 90 graus e no plano horizontal orientado para trás (QRS negativo em V1).
· Duração = até 110 ms 
-O paciente brevelíneo possui o coração mais horizontal e o paciente mais longilíneo, possui o coração mais vertical.
-QRS são estreitos, no máximo 3 quadrados, de 110-120 ms.
-Os eletrodos que estiverem para frente da seta (V5 e V6), tem que estar positivos.
-V3 e V4 são isoelétricos, estão meio positivos e meio negativos (no V4 já começa ficando mais positivo)
-V1 e V2 são a parte posterior da seta, logo, são negativos.
-Onda R predominante significa QRS Positivo
-Onda S predominante significaQRS negativo. 
* Bloqueios de ramo: (pode ser também por uma HAS crônica) Olhar V1
· BRD = rsR’em V1 (morfologia M) e S profunda em V6
Bloqueio de ramo direito
– Aumento da duracao do complexo QRS ≥ 120 ms.
– Complexos rSR’ em derivacoes precordiais direitas (V1), com onda R’ alargada e entalhada (complexo em forma da letra “M’).
–Onda S empastada em DI, aVL, V5 e V6.
–Onda T oposta a deflexao terminal do complexo QRS.
· BRE = rS em V1 e morfologia em torre em V6. 
Quanto mais alargado, maior o grau. O maior é 3 grau.
BRE em pacientes novos, apresentam o quadro de dor torácica + ECG em torre.
A visualização da válvula, espessura e tamanho do coração, veremos no Ecocardiograma, o ECG avalia somente a parte elétrica.
Bloqueio de ramo esquerdo
– Aumento da duracao do complexo QRS ≥ 120 ms.
– S profundo e largo em V1 e V2.
–Ondas R alargadas e monofasicas com entalhes em DI, V5e V6 (aspecto em “torre”).
– Atraso da deflexao intrinsicoide > 100 ms em V5 e V6.
· Sobrecargas Ventriculares:
1- Estenose aórtica + HAS crônica = Sobrecarga ventricular
2- Insuficiência aórtica = Sobrecarga ventricular.
O normal é 7, quando é maior do que 7 (Sokolow-Lyon) é igual a sobrecarga do ventrículo esquerdo, mas só no Ecocardiograma para confirmar.
 * SVE
· Sokolow-Lyon = onda S V1 + onda R V5/V6 (maior R) > 35mm
· Cornell = onda R aVL + onda S de V3 > 28mm (H) ou 20mm (M)
· Onda R aVL > 11mm
· Sobrecarga ventricular esquerda
–Os criterios para sobrecarga ventricular esquerda do ECG sao especificos, porem pouco sensiveis (sensibilidade varia de 7% a 38% e especificidade, de 88% a 98%).
– Criterios utilizados para diagnostico:
– Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 ou V6 ≥ 35 mm.
– Cornell: se homem: R a VL + S V3 > 28 mm; se mulher: R aVL + S V3 > 20 mm (mais sensivel em mulheres).
–Gubner: R DI + S DIII > 25 mm.
– Romhilt-Estes: (sistema de pontuacao – se 4 pontos, sugestivo de SVE; se 5 pontos, diagnostico de SVE; maior especificidade).
3 pontos se:
–Onda R ou S em derivacoes perifericas ≥ 20 mm.
–Onda S em V1 ou V2 OU onda R em V5 ou V6 ≥ 30 mm.
– Alteracao de ST padrao strain.
– Sobrecarga de atrio esquerdo.
2 pontos se:
– Desvio do eixo de QRS ≥ -30o.
1 ponto se:
– Alteracao de ST padrao strain em uso de digital.
– Duracao do complexo QRS ≥ 90 ms.
– Deflexao intrinsicoide > 50 ms em V5 ou V6 (tempo de ativacao ventricular).
––Outros: R de aVL ≥ 11 mm.
 * SVD (menos comum). 
V5 e V6 temos onda positiva, quando vemos negativa, temos uma SVD
· Desvio do eixo para direita (> + 90 graus)
· Desvio do eixo para frente (QRS + em V1)
· Ondas S em V5/V6 > 7 mm
· Alteração de repolarização ventricular = strain de VD
Sobrecarga ventricular direita
– Desvio do eixo do QRS para direita > +110o em adultos.
–QRS em V1: onda R ampla, com aumento de amplitude (R V1 ≥ 7 mm) com S V1 < 2 mm. Outros: padrao rsR’ em V1 com > 10 mm; onda R V1 + S V5 ou V6 > 10 mm;
R em aVR > 5 mm; ou R em V5 ou V6 < 5 mm.
–Onda S em V5 e V6 ≥ 7 mm.
– Alteracao de segmento ST em derivacoes precordiais direitas (padrao strain).
Sobrecarga biventricular
–Ondas R amplas em V5 e V6, com eixo eletrico do QRS ≥ + 90o e/ou com morfologia rSr’ em V1 e V2.
– Complexos QRS de alta voltagem em derivacoes precordiais intermediarias, com onda R ampla em precordiais esquerdas.
–Onda S de pequena amplitude em V1, com S profunda em V2, onda R ampla em V5 e V6, desvio do eixo de QRS para direita, podendo apresentar padrão S1S2S3.
· Zonas eletricamente inativas
Descrevemos: Zona elétrica inativa em tal região.
- Onda Q patológica com pelo menos 40 ms de duração (1 mm) e apresentar pelo menos 1/3 da amplitude do QRS correspondente em 2 derivações contiguas.
Onda Q 1x1 é normal. Quando é maior, temos uma patológica, ou seja, aquela região não tem atividade elétrica, ou seja, sofreu um infarto/necrosou. Porém o diagnóstico de necrose so ocorre no histopatológico, no exame ECG, só descreve uma zona elétrica inativa.
· AVR : Não serve para nada. 		AVL = Direito 		AVF = Pés 
· D2,D3 e AVF = Parede inferior
· AVL e D1 = parede lateral
· Eletrodos referem a parede anterior (V1-V6)
-Precisamos de PELO MENOS DUAS derivações com a mesma informação para configurar uma parte inativa, ou seja, derivações contiguas 
-Por exemplo, se a informação estiver somente em AVF, não configura um quadro, precisa estar em D2 e em D3 também.
- No laudo precisa vir: Presença de onda Q patológica em D2,D3 e AVF ou Presença de zona inativa em parede inferior. Neste momento, solicitamos um ecocardiograma, que evidenciará: Acinesia/hipocinesia (que significa ausência/deficiência de movimento voluntário) em parede inferior. Essa informação significa que a parede está morta. O Ecocardiograma também não avalia isquemia, somente o histopatológico.
6. Segmento ST Precisa estar na linha de base.
· Infra – ST = isquemia, SVE, intoxicação digitálica
Placa de ateroma Isquemia Alteração de ST (Pois não é uma oclusão total)
Supra – ST = IAM (> 0,5 mm em 2 ou mais derivações contiguas), repolarização precoce (elevação côncava), hipercalemia (onda T apiculada), BRE, pericardite (difuso), Sínd. Brugada (morfologia característica, derivações V1-V3).
Pericardite (Defeito em várias paredes)
S. Brugada
IAM Ant (V1,V2, V3 e V4)
Algumas outras causas, não respeitarão a parede do coração, logo mostrarão uma alteração difusa ou isolada.
Então uma infra pode evoluir para uma supra de ST, pois de uma obstrução parcial, podemos evoluir para uma total, caso não haja ação do medico, evolui para uma onda Q patológica (Isquemia).
Alteração do potássio, também pode ter arritmia ventricular e isso evoluir para uma parada cardíaca. Aqui, temos uma insuficiência renal e ausência de angina como clínica do paciente.
7. ONDA T (Também avalia o ventrículo. Isquemia = invertida (Negativa) ou muito apiculada. Também avalia SVE(Sobrecarga ventricular esquerda, com a infra de ST+Onda T invertida, neste caso, precisamos pedir uma prova isquêmica.
· Habitualmente tem polaridade igual à do QRS e é assimétrica, com ramo ascendente lento e descendente com maior inclinação.
· Isquemia = onda T apiculada, positiva e simétrica ou inversão de onda T.
· Hipercalemia: onda T em tenda (apiculada), alargamento complexo QRS e achatamento de onda P.
· Lesão cerebral aguda grave: ondas T gigantes, negativas e difusas, geralmente acompanhadas de desnivelamento do segmento ST e aumento do intervalo QT.
Hipercalemia
Lesão cerebral grave
8. INTERVALO QT : medido do início da QRS ao final da onda T. (De 8 a 11 quadrados)
Um intervalo QT longo, pode ser por medicação (Necessário interromper) ou síndromes genéticas, por exemplo (Risco de morte).
Morte súbita em um paciente menor do que 35 anos, pensar sempre em arritmia como causa.
· Normal = de 350 a 440 ms (8-11 mm)
· QT longo = síndromes genéticas, uso de medicações (anti arrítmicos, anti psicóticos, anti fúngicos ).
· QT curto = hipercalcemia, hipercalemia, hipertermia, acidose, intoxicação digitálica. 
 QT curto
QT longo
TORSADES DE POINTES
Obs.: 
· ECG no hospital geral
· Hiperpotassemia 
–Onda T em tenda: alta, pontiaguda e simetrica, com base estreita < 0,20 s.
– Alargamento do complexo QRS – aspecto bizarro semelhante ao QRS idioventricular.
– Desaparecimento da onda P.
– Supradesnivelamento do ST – fase avancada.
· Hipopotassemia
 –Onda T achatada.
–Onda U positiva proeminente; aumento do intervalo QT.
· Hipocalcemia – Aumento do intervalo QTc a custa do prolongamento do ST.
· Hipercalcemia – Diminuicao do intervalo QT a custa de encurtamento do ST.
· Hipotermia –Onda J ou onda O de Osborn: entalhe final no ponto J entre o termino do QRS e o inicio do segmento ST, com sentido positivo. Bradicardia sinusal e prolongamento do intervalo. QT, concomitantes ao aparecimento das ondas J: patognomonico.
· Hipotireoidismo – Baixa voltagem de P, T e QRS (amplitude < 1 mV nas precordiais e < 0,5 mV no plano frontal + bradicardia).
· Doenca pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
– Sobrecarga de camaras direitas
–Onda P pulmonale: onda P desvia para direita (+ 60 graus), tornando-senegativa em aVL, e com maior amplitude em DII, DIII, aVF 
· Tromboembolismo pulmonar
– Padrao S1Q3T3: S em DI, com ondas Q e T negativas em DIII
– Taquicardia sinusal
– Disturbio de conducao pelo ramo direito
· Lesao cerebral aguda
– Pode estar presentes em AVC hemorragico ou TCE
–Ondas T cerebrais: ondas T negativas, gigantes, > 1 mV, difusas
 – Prolongamento do intervalo QT
· Distrofia muscular de Duchenne
– R em V1 com relacao R/S>1 + Q em D1, AVL, V5, V6
· ROTEIRO PARA LAUDAR ECG