ECG 2

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Alice Marçal Pires – T6 
ELETROCARDIOGRAMA 
 É o registro da atividade elétrica do 
coração. Para a sua avaliação e interpretação, 
vamos sempre considerar os dados clínicos do 
paciente. 
 A máquina pode ter calibração auto ou 
manual, e ser calibrada em N, 2N ou N/2. Isso 
interfere na amplitude das ondas, sendo que N é a 
amplitude que já conhecemos, 2N é o dobro e N/2 
é a metade. Prestar atenção nisso porque pode 
levar a erros! 
Os átrios se contraem antes dos ventrículos. 
Isso vemos no ECG: a onda P representa a 
contração/despolarização atrial; o complexo QRS é 
a sístole/despolarização ventricular; e onda T é a 
repolarização ventricular (diástole). 
 
O nó sinusal é o marcapasso natural do 
coração. Ele inicia o impulso cardíaco, que então 
passa para o AD → AE → NAV (nó atrioventricular) 
→ feixe de His (intervalo PR) → ramos E e D (pelas 
fibras de Purkinje). 
FC normal entre 60 e 100. Calcula R-R, 
1500 dividido pelo número de quadradinhos. Ou 
podemos usar a regra dos 10 segundos para 
calcular a FC → quando o registro tem 10 segundos 
por página, pode-se contar o número de 
batimentos nesse tempo e multiplicar por 6. 
Derivações eletrocardiográficas 
 É importante saber qual derivação 
corresponde a cada região do coração, é 
importante em casos de infarto, por exemplo. 
 Tem doze derivações divididas em dois 
grupos, sendo seis derivações nos membros e seis 
precordiais. 
 As derivações bipolares são: D1 (braço 
esquerdo + braço direito); D2 (pé esquerdo + braço 
direito); D3 (pé esquerdo + braço esquerdo). 
As derivações unipolares são: aVr (braço 
direito); aVl (braço esquerdo); aVf (perna 
esquerda). 
 
 As derivações do plano horizontal são: V1 
(4° espaço intercostal, linha paraesternal direita); 
V2 (4° espaço intercostal, linha paraesternal 
esquerda); V3 (entre V2 e V4); V4 (5° espaço 
intercostal, linha hemiclavicular); V5 (5° espaço 
intercostal, linha axilar anterior); V6 (5° espaço 
intercostal, linha axilar média). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alice Marçal Pires – T6 
Arranjo do traçado eletrocardiográfico 
▪ Parede ântero-septal: representada por 
V1 e V2. 
▪ Parede anterior: representada por V3 e 
V4. 
 
▪ Parede lateral alta e ântero-lateral: 
representadas por D1, aVL, V5 e V6. 
▪ Parede inferior: representada por D2, D3 e 
aVF. 
Onda P 
 Normal: altura 2,5 mm e comprimento 
0,08-,010. Hipertrofia atrial gera aumento de onda 
P (picale e mitrale). 
Picale é quando a altura é maior que 2,5, e 
representa hipertrofia do AD. 
Mitrale é comprimento maior que 0,10, e 
representa hipertrofia do AE. 
 Todo ritmo sinusal tem necessariamente a 
onda P precedendo o complexo QRS! 
 
Intervalo PR 
 Vai do início da onda P até o início do QRS. 
O normal é até 0,20 (ou 5 quadradinhos). Maior 
que isso, representa bloqueio atrioventricular de 
primeiro grau (o estímulo não está passando do 
átrio pro ventrículo). 
 Menor que 0,12 significa que o estímulo 
não é sinusal. 
Complexo QRS 
 Duração normal é até 0,11 s (ou 3 
quadradinhos). Mais do que isso, temos bloqueio 
de ramo (E ou D). 
Segmento ST 
 Do fim do QRS ao início da onda T. Tem que 
estar no mesmo nível do PR. 
 Supradesnivelamento significa lesão 
miocárdica (início IAM) ou pericardite aguda. 
 Infradesnivelamento significa também 
lesão miocárdica (início IAM) ou ação de digitálicos. 
Onda T 
 É uma onda única e assimétrica. Tem uma 
ascensão lenta e uma deiscência mais rápida, e o 
ápice é arredondado. 
 A isquemia miocárdica modifica a onda T. 
Positiva e apiculada = isquemia sub endocárdica. 
Onda T negativa e apiculada = isquemia sub 
epicárdica. 
 
Alice Marçal Pires – T6 
Bradiarritmia 
 Baixa frequência ventricular (abaixo de 50 
de acordo com SBC). Atletas bem treinados 
apresentam bradicardia normal. 
➔ Bradicardia sinusal: tem origem no nó 
sinusal, então tem onda P normal 
precedendo cada complexo QRS. Ritmo 
sinusal abaixo de 50. As causas podem ser 
um tônus vagal excessivo (vômitos, sono), 
tônus simpático deprimido, 
medicamentos, hipotermia, 
hipotireoidismo... quando relacionado ao 
IAM, é transitório e tem mais a ver com 
infarto de parede inferior. Mas geralmente 
é benigno e dispensa tratamento. Se 
associado a DC inadequado, atropina. Se 
sintomático e persistente, marcapasso. 
 
Pausa sinusal 
Quando tem ritmo sinusal, e de repente 
tem uma pausa dos batimentos! Depois volta 
sinusal. Comum em pacientes atletas durante o 
sono. Se for um caso de doença do NSA, em que a 
pessoa tem sintomas e pausas longas (mais que 3 
segundos) durante a vigília, é interessante instalar 
um marcapasso. 
 
Bloqueio AV de primeiro grau 
 Tempo de condução AV está aumentado, 
então o intervalo PR é longo. A condução está 
presente, só aumentada. Ou seja, sempre tem um 
P sucedido por QRS. Nunca é sintomático. 
 
Bloqueio AV de segundo grau 
 A condução AV é intermitente. 
➔ Tipo 1 (Mobitz): o intervalo PR vai ficando 
mais longo até que uma onda P não é 
conduzida. Aí o intervalo PR subsequente é 
mais curto e vai aumentando até surgir 
uma P não conduzida de novo. Pode surgir 
na fase aguda de um IAM de parede 
inferior! 
➔ Mobitz 2: o intervalo PR é fixo, até surgir 
uma P não conduzida. Pode evoluir para 
bloqueio AV total e exige marcapasso! 
 
Bloqueio AV total 
 Não existe condução AV. Apresenta 
síncopes ou sintomas de baixo débito. Pode ser 
devido a doença estrutural do sistema de 
condução ou por ação de medicamentos. 
Geralmente precisa de marcapasso definitivo. 
 No ECG vai ver uma coisa super aleatória, 
ondas P e QRS sem relação. Porque o ventrículo 
não recebe o estímulo, então ele bate quando acha 
que deve. 
Alice Marçal Pires – T6 
 
 
Bloqueios interventriculares (de ramo) 
➔ BRD: tem a presença de complexos rsr’, 
rsR’ ou rSR' em V1 ou V2. No eletro normal, 
o QRS em V1 é negativo! No BRD fica 
positivo. O R’ representa outra onda 
positiva no QRS (se r minúsculo a segunda 
é menor que a primeira, se R maiúsculo é 
maior). Aí no ECG o complexo QRS vai 
formar como se fosse um M torto. O QRS 
vai ficar mais alargado que o normal (maior 
que 3 quadradinhos). Em BRD a gente tem 
a câmara direita batendo mais devagar 
que a câmara esquerda, ou seja, batem de 
forma ASSÍNCRONA. 
 
➔ BRE: consequência da hipertrofia do VE. 
Tem a presença de ondas R alargadas ou 
com entalhes em V5, V6, D1 e aVL. No BRE 
o QRS fica negativo em V1 e V2. Também 
tem ausência de Q em V5, V6 e D1. 
Desnível de ST no sentido oposto ao da 
principal deflexão de QRS e onda T 
também oposta ao QRS. 
 
Taquiarritmia 
 Se são SUPRAVENTRICULARES, o QRS é 
estreito. Se são ventriculares, o QRS é largo. As 
manifestações clínicas geralmente são palpitações, 
dispneia, diaforese e dor precordial. 
➔ Taquicardia sinusal: ritmo normal, acima 
de 100 bpm. Pode ocorrer como resposta 
a estímulos fisiológicos (exercício, 
estresse) ou ser consequência de um 
estímulo excessivo (hipertireoidismo, 
medicações adrenérgicas, atropina...) 
 
Taquicardia atrial 
 Unifocal: P com ritmo regular, diferente da 
sinusal. 
 
 Multifocal: pelo menos 3 morfologias 
diferentes, PR com variações mínimas. Toda onda 
P é seguida pelo QRS! 
 
 
 
Alice Marçal Pires – T6 
Fibrilação atrial 
 Não tem atividade mecânica, contração. 
Ou seja, no ECG não tem onda P. O problema é que 
parte do sangue não é ejetado para o ventrículo, e 
pode coagular dentro do átrio. Então o paciente 
pode evoluir para um AVC isquêmico!! Sempre 
prestar atenção nos possíveis eventos 
tromboembólicos que esse paciente pode 
apresentar. 
 Como não tem o comando do átrio, o 
ventrículo bate a hora que ele quer. Então no ECG, 
teremos intervalos R-R irregulares. 
 O tratamento tem 3 objetivos: controle da 
resposta ventricular; restauração da sístole atrial; 
prevenção de episódios tromboembólicos. 
 
Flutter atrial 
 Tem o traçado deondas em faca. Também 
não tem contração atrial, ou seja, não tem onda P. 
 
Extrassístoles supraventriculares 
 O ritmo é irregular. Tem onda P’ batendo 
antes da hora, com morfologia diferente da onda P 
sinusal. O QRS é estreito porque o problema é em 
cima. Ao quadro clínico, pode ser assintomático ou 
ter palpitação, tipo “soco no peito”. 
 
Extrassístoles ventriculares 
 Batimento precoce do ventrículo. Comum 
em pessoas normais e não tem mau prognóstico. 
Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS. 
Existem as monomórficas, quando elas têm a 
mesma morfologia, e as polimórficas, quando têm 
morfologias diferentes (saem de lugares diferentes 
do ventrículo). Também tem as isoladas (acontece 
uma vez e para), pareadas (vem em dupla) e as 
bigeminadas (altera com os QRS normais). 
 
Taquicardias ventriculares 
 Tem maior morbimortalidade. Tem alta 
chance de degeneração para fibrilação ventricular 
ou assistolia. O quadro clínico geralmente 
apresenta palpitações e dor torácica. 
Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) 
 FC > 100, pelo menos 3 batimentos 
consecutivos, autolimitada. Duram menos que 30 
segundos. 
 
 
Alice Marçal Pires – T6 
TV sustentada (TVS) 
 Pelo menos 3 batimentos que duram mais 
do que 30 segundos. FC > 100 bpm. 
 
TV polimórfica 
 As morfologias dos QRS são diferentes. Se 
durar mais que 30 segundos, se fala TV polimórfica 
sustentada... 
 
➔ Torsades de pointes: QRS largo, 
polimórfica, autolimitada, com QRS 
girando em torno da linha de base. 
Geralmente se corrige com sulfato de 
magnésio. Ainda tem pulso (diferencia da 
FV). 
 
 
Fibrilação ventricular (FV) 
 Ritmo caótico, sem pulso, sem padrão 
nenhum, com amplitudes e frequências variáveis. 
Geralmente é precedido de TV ou torsades de 
pointes, que degeneram em FV. 
 
Assistolia 
 Ausência de atividade ventricular contrátil 
e elétrica em pelo menos 2 derivações 
eletrocardiográficas. 
 
ECG na ICO (insuficiência coronariana obstrutiva) 
Isquemia 
 Alteração na onda T, fica pontiaguda e 
simétrica (ela naturalmente é assimétrica). Ou seja, 
fica com amplitude aumentada! 
Lesão subendocárdica 
 Infra do segmento ST. 
Lesão transmural 
 Supra de ST. Pega a artéria inteira, obstrui 
completamente a passagem de sangue. 
 
Evolução das alterações do ECG no IAM 
Primeiros minutos do infarto: QRS apiculado, 
ondas T hiperagudas. 
Alice Marçal Pires – T6 
Mais ou menos 30 minutos: supradesnivelamento 
do segmento ST. 
Aproximadamente 6 horas: surgimento de onda Q 
patológica (isso é por causa da necrose...) 
24 horas: inversão da onda T. 
1 semana: regressão do supra. 
Ou seja, a partir de 6 horas de evolução, a 
onda Q aumenta, enquanto que o 
supradesnivelamento do ST diminui 
progressivamente! A onda T, muito ampla e 
positiva no início, fica achatada e depois negativa, 
e a profundidade vai aumentando. 
Necrose 
Desaparecimento total ou parcial da onda 
T; aparecimento de complexo QRS tipo QS ou com 
onda Q patológica. Ou seja, a onda Q é maior que 
1/3 do QRS total. 
Diagnóstico evolutivo 
Fase hiperaguda → 6 horas iniciais; onda R ainda 
preservada (QRS normal), supra de ST e onda T 
positiva alta. 
Fase aguda → até 3ª semana de evolução; QRS do 
tipo QS ou com onda Q patológica, segmento ST 
supradesnivelado/convexo, onda T 
negativa/simétrica/pontiaguda. Infarto em 
evolução! 
Fase crônica → mais de 3 semanas; permanece QS 
ou onda Q patológica, ST e T normais ou padrão 
anterior. Infarto antigo! 
Sobrecargas atriais 
 O átrio direito é o primeiro a se ativar, e 
depois as fibras estimulam o átrio esquerdo. Isso é 
importante para entender que quando falamos em 
largura da onda P, é sobre o AE; e quando falamos 
em altura, estamos nos referindo ao AD. 
 A sobrecarga do átrio esquerdo (SAE) 
cursa, então, com uma onda P mais larga ou com 
uma onda P bífida (entalhe em cima). Larga = mais 
que 3 quadradinhos. 
 Já na sobrecarga do átrio direito (SAD), a 
onda P tem duração normal e amplitude 
aumentada, maior que 2,5 mm. 
 
Hipertrofias ventriculares 
 Hipertrofia é diferente de dilatação. Na 
hipertrofia, ocorre muita pressão ao longo da vida, 
e isso aumenta a espessura da parede ventricular. 
Já na dilatação, ocorre aumento de volume, 
quando o ventrículo recebe uma quantidade muito 
grande de sangue, começa a não suportar, e então 
dilata.