MIOPATIAS AUTOIMUNES SISTÊMICA

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Raiana Zacarias de Macêdo | 1
MIOPATIAS AUTOIMUNES SISTÊMICAS
- Miopatia inflamatória idiopática
Grupo diferenciado de doenças raras que acomete primariamente a musculatura esquelética, com possível acometimento cutâneo, pulmonar, cardíaco e trato gastrintestinal (distúrbio inflamatório muscular não supurativo – não tem infecção – caracterizado por fraqueza muscular proximal e elevação de enzimas musculares). 
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS IDIOPÁTICAS – eram chamadas assim antigamente, mas hoje a etiologia delas já é bem reconhecida.
Eliótropo (patognomônico da doença) -> se trata de um rash típico da dermatomiosite que se caracteriza por uma lesão eritemato violácea no contorno palpebral bilateralmente.
EPIDEMIOLOGIA
· Incidência de 2 a 10 casos por milhão;
· Curva de idade bimodal (10-15 anos / 45-55 anos)
· Pode ocorrer em qualquer idade
· Relação mulher: homem 2-3: 1
· Maior acometimento em negros que em brancos (EUA 3-4:1)
- Miopatias inflamatórias: Maior grupo de miopatias potencialmente tratáveis em adultos e crianças.
Qual a diferença entre dermatomiozite e polimiosite? A lesão cutânea. Se for um quadro muscular + lesão cutânea = dermatomiosite. Já se não houver lesão cutânea é polimiosite. Ambas vão dar fraqueza muscular proximal e simétrica. E possuem um quadro mais súbito/subagudo. Acomete entre 45 -55 anos.
A miosite por corpúsculos de inclusão é mais rara, mais grave e não existe tratamento efetivo. Ela é o oposto da dermatomiozite e da polimiosite, vai acometer mais homens, vai dar uma fraqueza distal e assimétrica. Quadro mais brando, em homens com mais de 50 anos.
Miosite autoimune necrotizante é induzida por estatinas. Paciente desenvolve um autoanticorpo produzido pelo estímulo da estatina e que começa a atacar o músculo. Tem uma perda de força muito mais rápida porque está acontecendo necrose, sendo muito grave.
Síndrome de sobreposição (overlap myositis): individuo tem esclerodermia e faz uma sobreposição com polimiosite. Indivíduo que já tem uma doença autoimune e junto com ela faz uma miopatia inflamatória.
Síndrome anti-sintetase que acontece na polimiosite nos pacientes que evoluem com quadro mais grave.
Quais exames eu não posso deixar de solicitar em um paciente com suspeita de miopatia (ddx diferencial)?
· TSH (hipotireoidismo pode dar um quadro de fraqueza proximal simétrica)
· Anti-HIV (e outras sorologias)
· Íons (hipocalcemia, hipomagnesemia)
PATOGÊNESE
Eu sempre lembro assim: dermato é pele, então a lesão é mais superficial. A polimiosite invade e destrói o músculo. Então se a gente tiver uma fibra muscular da dermato, só vai haver lesão na periferia da fibra. Já na polimiosite a agressão é direta, dentro da fibra.
Na dermatomiosite é “tão cheia de não me toques” que ela não chega nem na fibra. Ela inflama o vaso que nutre a fibra. Então, no final das contas ela é uma doença vascular.
O que vai estimular o processo de agressão é a expressão disfuncional principalmente do MHC (molécula de superfície que está expressa, mas que não deveria estar alí). A célula de defesa reconhece como não sendo do organismo e começa o processo de ataque contra a fibra muscular.
Os pacientes que tem uma maior predisposição genética maior para doença costumam expressar um tipo de HLA do tipo Haplótipo 8.1 e vacinas, biológicos ou medicamentos podem ser o gatilho para esse tipo de paciente desenvolver a doença.
Existe uma polarização celular para nós pensarmos em qual tipo de linfócito esta envolvido em cada uma. O linfócito T da:
Dermatomiosite CD4
Polimiosite CD8
OBS: o D vem antes do P, então o o D – 4 e o P – 8 (para ajudar a decorar o par).
Uma vez que esses linfócitos foram ativados por causa desse MHC disfuncional, vai iniciar os estímulo, produção de citocinas inflamatórias, quimiocinas e daí levando ao dano celular propriamente dito.
Dermatomiosite -> é primariamente uma microangiopatia mediada por complemento.
Na figura anterior nós temos a via do complemento, que quando é ativado na sua fração C3, a gente tem a ativação do MAC (complexo de ataque a membrana). O MAC ataca a membrana e provoca um dano capilar. Então quem sofre é o capilar que está levando sangue para a fibra muscular. Se o sangue não chega na fibra, ela necrosa. 
Dermatomiosite amiopática (sine miosite) -> lesões cutâneas típicas sem evidencias de miopatia.
Geralmente quem está muito presente na periferia da fibra é a aldolase. Então ela sobe mais quando eu tenho lesão da periferia do feixe. Enquanto que a CPK sobre mais quando eu tenho necrose mais central.
O HIV e o HTLV podem ser etiologia de polimiosite e miosite por corpúsculos de inclusão.
QUADRO CLÍNICO
- Sintomas constitucionais
Febre (mais comum na dematomiosite juvenil), fadiga, perda ponderal (distúrbio inflamatório sistêmico, malignidade, disfagia).
Sempre investigar para câncer.
- Sintomas musculoesqueléticos
Fraqueza muscular: Insidioso, bilateral, simétrico, indolor, proximal.
Cintura pélvica: Subir escadas, levantar de uma cadeira.
Cintura escapular: Elevar os braços acima da cabeça, pentear o cabelo.
Disfagia de transferência, rouquidão: Músculo estriado da laringe (pior prognóstico).
Sequelas: Atrofias e contraturas musculares.
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
Dermatomiosite erupções cutâneas antes, durante ou após o quadro miopático (na artrite psoriásica as lesões de pele também podem aparecer antes, durante ou depois do quadro).
Patognomônico: Heliótropo (eritema heliotrópico) e pápulas de Gottron (acomete principalmente regiões extensoras).
 
- Heliótropo
Os pacientes costumam ter uma alta fotossensibilidade na face.
Posso pensar em Lupus?
Não! Porque a área acometida não poupa o sulco nasogeniano.
Poiquilodermia -> lesões que misturam áreas hipercromicas, áreas hipocromicas e áreas de atrofia cutânea.
Acomete face lateral da coxa.
Se o paciente tiver um Raynoud e essa dilatação capilar periungueal, ele será secundário. No primário o capilar é fininho.
- Mãos de mecânico
Lesão descamativa em face lateral dos dedos.
Sindrome antissintetase (mais grave): 
Anti-Jo-1 positivo, febre, artrite, mãos de mecânico, pneumopatia intersticial, fenômeno de Raynaud.
- Calcinose
Mais comum na dermatomiosite crônica da infância.
Relacionada com doença ativa crônica ou com atraso terapêutico.
Complicações: ulceração cutânea com infecção secundária, contraturas articulares.
- Pulmão
Acometimento extra-muscular mais frequente (até 80% em algum estágio da doença). Eles inflamam normalmente o parênquima. Ver vidro fosco -> pensar em doença acometendo pulmão. O tratamento vai ser imunossupressor.
 
Paciente com dispneia tem que pedir TC sem contraste. Se a suspeita for de câncer, tem que por contraste. Se já houver fibrose o tratamento com imunossupressor não surte mais efeito. O paciente pode fazer um cor pulmonale -> hipertensão pulmonar, coração tenta bombear pro pulmão e não consegue.
- Articulações
Poliartralgia e poliartrite (leves, geralmente no início da doença). Na dermatomiosite, poliartrite simétrica, não erosiva, não deformante.
Artropatia deformante (20% dos pacientes) síndromes de sobreposição (esclerodermia) e síndromes anti-sintetase.
- Manifestações gastrointestinais
Disfagia superior (transferência), dismotilidade esofágica (10-30%), perfuração intestinal secundária à vasculite.
- Manifestações cardíacas
Bloqueios de condução, arritmias, miocardite (maioria assintomática; ICC em minoria).
- Manifestações vasculares
Livedo reticular, vasculite cutânea (úlceras), fenômeno de Raynaud (20-40%) – mais comum na esclerodermia.
MALIGNIDADE E MIOPATIAS AUTOIMUNES
O câncer é mais comum na dermatomiosite do que na polimiosite. Mas tenho que investigar câncer SEMPRE!
O risco de câncer é maior nos 3 primeiros anos de doença.
Investigar TODOS os pacientes !!! (investigação guiada pela anamnese, exame físico e faixa etária). O rastreamento é anual nos 3 primeiros anos e depois de 2 em dois anos caso o paciente não tiver sintomas.
Como eu lembro que o anti-Mi 2 é o anticorpo da dermatomiosite? A dermato é cheia de Mimimi. O anti-SRP indica lesão grave dadoença.
Anti-Jo-1 é da polimiosite – síndrome anti-sintetase.
Anti-SRP relacionado com acometimento cardíaco.
A biópsia muscular é o padrão ouro (mas não preciso dela para fazer o diagnóstico). Essencial ao diagnóstico (padrão nem sempre típico). Exclusão de distrofias, miopatias metabólicas ou vacuolares. Escolha adequada (“nem muito, nem pouco...”) – acaba só pedindo para casos mais difíceis que não respondem ao tratamento.
- Como maximizar o rendimento da biópsia?
Biopsiar um músculo que está claramente fraco. Não biopsiar músculo recentemente submetido à ENMG (risco de artefatos pelo estímulo).
Ressonância magnética pode auxiliar para direcionar a biópsia em casos difíceis (áreas de músculo inflamado aumentam o sinal em imagens ponderadas em T2 – área de edema/inflamação).
Na eletroneuromiografia: 
Irritabilidade de miofibrilas de repouso e na inserção da agulha:
· Potenciais de fibrilação;
· Recrutamento precoce;
· Descargas repetitivas complexas (de alta frequência);
· Ondas pontiagudas positivas;
Contração: potenciais polifásicos, de baixa amplitude e curta duração.
A fibra está tão inflamada que não consegue manter um padrão nas fases, nem contrair muito e quando consegue não mantém sua duração normal.
- RNM
· Indicações (idealmente, de corpo inteiro). Documentação de miosite ou surtos de atividade de doença em um paciente com achados de CK, ENMG ou biopsia normal
· Confirmação de dermatomiosite amiopática
· Diferenciação de miosite ativa crônica da inativa crônica
· Orientação do local de biopsia 
· Esclarecimento diagnóstico em casos atípicos
Deltoide, bíceps, glúteos e quadríceps (cervicais extensores mais acometidos que flexores). Músculos da face e oculomotores são poupados na polimiosite!
- Outros exames complementares
· TC de tórax sem contraste (dispneia)
· Ecocardiograma transtorácico (dispneia)
· Prova de função pulmonar (espirometria) – padrão restritivo
Se ela é súbita eu vou pensar em necrotizante. Se é subaguda eu penso em dermatomiosite e polimiosite. Se ela é crônica, arrastada, eu penso em corpúsculos de inclusão. 
Se for proximal e simétrico eu vou pensar em dermatomiosite e polimiosite. Se for distal e assimétrico corpúsculo de inclusão. 
Se a enzima muscular subir muito rápido a gente pensa em necrotizante. Se ela esta normal ou só um pouco alterada eu penso em corpúsculo de inclusão.
O rash típico vai estar presente na dermatomiosite.
A ENMG tem um padrão miopático com baixa amplitude e curta duração.
Auto anticorpos: para dermatomiosite Anti-Mi 2 e pra polimiozite Anti- Jo 1.
TRATAMENTO
Se o paciente está com um quadro agudo de miopatia inflamatória, a droga de escolha é o corticoide. A gente faz 1mg/kg, podendo chegar até 100mg de dose máxima. Pode ser pela PREDNISONA oral ou por pulsoterapia venosa (METILPREDNISOLONA 1000mg/dia por 3 dias).
Como decidir se vou fazer a pulsoterapira ou a droga oral?
A pulsoterapia imunossuprime em uma pancada, no mesmo dia. Você toma pela manhã, a noite já está com o efeito máximo. Já o corticoide oral é algo mais arrastado, podendo passar até 30 dias para fazer o efeito.
Se for um quadro mais grave é melhor a pulsoterapia, mas se for um quadro mais brando eu faço o corticoide oral sem desespero.
Se terminar o tratamento com o corticoide e o paciente não melhorou, eu posso usar Azetioprina, Metotrexato, Micofenolato ou Ciclosporina.
Se ele não respondeu eu associo o corticoide com a imunoglobulina e se ainda assim ele não respondeu eu posso tentar o Rituximabe.
Caso não haja resposta com nada disso, rever diagnóstico.
O tratamento para corpúsculo de inclusão é fisioterapia, não há medicamento.
Quando eu trato o câncer, por vezes, eu curo a doença. Anti Jo 1 (+ grave).
OBS: AUMENTO POLICLONAL EM GAMA GLOBULINA EU PENSO EM DOENÇA AUTOIMUNE (GAMAGLOBULINA = ANTICORPO).