Patologias Malignas do Útero

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Patologias Malignas do Útero
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
· 4º tipo de câncer mais comum entre as mulheres no Brasil, e no Nordeste encontra-se em segundo lugar (perde para o de pele).
· Acomete mulheres mais jovens
· 90% dos casos carcinoma epidermoide (melhor prognóstico, acomete a ectocérvice)/ 10% dos casos carcinoma glandular (de pior prognóstico; acomete a endocérvice)
· Crescimento lento, velocidade de evolução lenta. Por isso, pode ser evitável.
· É assintomático. Os sintomas aparecem em estágios avançados.
Fatores de risco
· HPV
· Principal causa do câncer de colo de útero
· Por si só não causa câncer. Para evoluir para câncer, precisa estar associado a outros fatores de risco e depende do subtipo de HPV.
· Pode provocar diversos tipos de Câncer, mas só o de colo de útero é passível de rastreamento.
· Multiplicidade de parceiros
· Acima de quatro parceiros ao ano, consideramos multiplicidade de parceiros.
· Tabagismo
· Iniciação sexual precoce
· Idade
· ISTs
Classificação do HPV
· HPV cutaneotrópico
· Tropismo pela pele
· HPV mucoso-genitotrópico
· Trofismo pela mucosa genital, tanto feminina quanto masculina.
Manifestações clínicas do HPV
· Forma clínica
· Médico vê a lesão, sem precisar de exame complementar para dar diagnóstico.
· Manifesta-se através de verrugas (crista de galo ou condilomas acuminados 65% HPV6 e 20% HPV11, são HPVs de baixo risco, sem evolução para o carcinoma)
· Forma subclínica
· Não tem lesão na pele. A infecção é descoberta através do Preventivo (colpocitologia, microflora e colposcopia Papa-Nicolau).
· Forma latente
· Só descobre a infecção através da biologia molecular
· Técnica mais utilizada é da captura híbrida, que informa o subtipo do HPV.
Diagnóstico do câncer de colo do útero
· Tripé:
· Citologia e microflora (preventivo)
· Colposcopia (ver o colo e identificar o lugar que deverá passar por biopsia)
· Histopatologia (padrão ouro)
· Citologia e microflora
· Exame barato
· Passível de ser feito por profissionais não médicos (enfermeiros podem fazer a colheita)
· Espátula de ayre, escovinha citológica, lamina.
· Solução de Hoffmann
· Técnica: colheita da ectocérvice, colheita da endocérvice (180º com escovinha, pois o endotélio é friável, paciente pode sangrar muito fácil). 
· Colposcopia
· Aparelhagem cara
· Especialização médica (curso de 1 a 2 anos para especialização)
· Técnica: escolha do espéculo, exame antes da aplicação do ácido acético, exame após a aplicação do acido acético, teste de Schiller.
· Teste do ácido acético: coagula proteínas no núcleo da célula imatura, pois tem alto potencial mitótico (arde um pouco). Se houver muitas células imaturas, no teste vai aparecer, na colposcopia, Epitélio Aceto branco, uma zona de transformação anormal. 
· Teste de Schiller: com ou sem colposcopia. Epitélio pavimentoso estratificado é formado por cinco camadas, sendo as superficiais e intermediárias células maduras. Já as basais, são imaturas, pobres em glicogênio, e não se coram, pelo iodo do lugol. 
Condutas frente aos laudos citopatológicos:
Cobertura, Periodicidade, População-Alvo
· Padrão oportunístico: paciente aparece com outra queixa, mas médico aproveita oportunidade e faz preventivo. Por isso, diferente do rastreamento organizado de outros países, não se consegue cobrir todo o grupo de risco.
· 25 a 64 anos de idade
· Periodicidade: segundo nova diretriz de 2006, deve ser feito a cada 3 anos (após 2 ou 3 exames anuais consecutivos negativos).
Situações especiais
· Gestantes: às vezes, o endocérvice está mais externalizado, e pode haver mistura de materiais com ectocérvice. Mas não há mal para gestante nem para o bebê.
· Mulheres na pós-menopausa: deve ser estrogenizada (creme com estrogênio antes do dia do exame) antes do exame, pois hipoestrogenismo pode levar a falso-positivo de lesão.
· Histerectomizadas: histerectomia total e histerectomia sem causa maligna, não tem necessidade de preventivo. Só faz o exame em caso de histerectomia parcial ou por motivo de câncer (coleta-se da cúpula/trancha vaginal, que é a cicatriz da junção das paredes vaginais).
· Mulheres sem história de atividade sexual: não há necessidade do exame se não houve coitarca. Não se coloca espéculo, então não há cultura do endocérvice.
· Imunossuprimidas: HIV positivas, pacientes em uso de corticoides, história de câncer... Não seguem o padrão normal de periodicidade. Num geral, imunossuprimidas fazem anualmente o preventivo. HIV positivas com CD4 menor que 200 fazem de 6 em 6 meses.
Classificação colposcópica
· Zona de transformação normal
· Orifícios glandulares 
· Cistos de Naboth
· Ilhotas de ectopia
· Linguetas de reepitelização
· Zona de transformação anormal
· Mosaico
· Pontilhado
· Aceto branco
· Zona iodo negativa muda
· Vasos atípicos
Biologia molecular
· Detecção de DNA ou RNA
· Métodos: PCR, captura hibrida ou hibridização.
· Captura hibrida:
· Grupo A, de baixo risco: 6, 11, 42, 43 e 44
· Grupo B, alto risco: 16, 18 (ambos colo de útero), 33, 34 (câncer de vulva ambos)
Tratamento
· Cauterização: bisturi quente em lesões de baixo grau
· Cauterização química (ATA 80% ou podofilina): usada em condilomas cuminados, cristas de galo. Gestantes não podem usar podofilina, pois é teratogênica, com risco de malformação fetal. 
· LEEP ou CAF (cirurgia de alta frequência): procedimento cirúrgico que pode ser feito em consultório sem anestesia se a lesão for pequena (lesão grande requer anestesia). Tira lesão de alto grau e faz anatomia patológica.
· Conização: feito em centro cirúrgico com paciente anestesiada, indicado para lesões muito profundas, sem possibilidade de tirar com pinça em consultório. Casos de carcinoma in situ.
· Cirurgias de grande porte
Prevenção
· Vacinas: duas doses em intervalo de seis e doze meses para meninos e meninas. Existem 3 tipos de vacina:
· Quadrivalente: HPV 6, 11, 16 e 18
· Bivalente: HPV 16 e 18
· Nonavalente: inclui mais cinco subtipos adicionais de HPV à quadrivalente
· Sexo seguro
· Rastreamento periódico
CARCINOMA DE ENDOMÉTRIO
· Incidência tem aumentado nos últimos anos, pois expectativa de vida da mulher aumentou. 
· Faixa etária mais avançada, mulheres já no climatério (em torno de 50-60 anos).
· Fatores de risco: obesidade (principalmente), diabetes e hipertensão.
· Principal “vilão” é o estrogênio.
· Enquanto paciente esta em hiperplasia glandular simples sem atipia, não há necessidade de histerectomia, trata-se com progesterona.
· Principal sintoma é sangramento pós-menopausa. Outras queixas são mínimas, tais como corrimento, etc.
Diagnóstico:
· Biopsia do endométrio
· Curetagem uterina (paciente com sangramento)
· Desvantagem: feita às cegas
· Histeroscopia:
· Imagem cerebroide comum sugestiva de carcinoma de endométrio 
· Ultrassonografia
· Pode ajudar na suspeita