Coagulopatias Hereditárias

Prévia do material em texto

COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS 
 
Hemostasia: peças chaves para entender o processo; 
Plaquetas: principais elementos para controle da hemostasia; 
Fatores de coagulação (ativos ou não, dependendo do estímulo); 
Inibidores da coagulação (para controle); 
Fatores fibrinolíticos para retirar o tampão (coágulo); 
Vasos sanguíneos. 
 
 
 
Etapas da hemostasia 
1ª Nos vasos sanguíneos ocorre vasoconstrição levando à redução do fluxo e permeabilidade vascular. Nas 
plaquetas ocorre adesão e agregação plaquetária formando um tampão plaquetário. 
2ª Entra em ação os fatores da coagulação, que levam a uma série de reações em cascata (cascata da 
coagulação) para formar um coágulo de fibrina. 
3ª Os fatores fibrinolíticos que fazem a fibrinólise para degradação da fibrina em produtos de degradação 
da fibrina. Além disso, atuam também na reparação do vaso lesado. 
 
Cascata da coagulação 
A via intrínseca é ativada pelo contato do sangue com o colágeno subendotelial da parede vascular 
traumatizada. As plaquetas têm grânulos com moléculas eletrodensas negativas que auxiliam na via intrínseca 
da cascata de coagulação. 
A via extrínseca é iniciada pela lesão vascular ou pelo contato com o tecido extravascular, expondo o 
sangue à tromboplastina tecidual. 
 
 
 
COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS 
 
A deficiência qualitativa ou quantitativa de fatores de coagulação leva às coagulopatias hereditárias ou 
adquiridas. 
A maior causa de sangramento genético está associado ao Fator de Von Willebrand. O fator de VW é 
uma glicoproteína grande multimérica envolvido na adesão de plaquetas à parede vascular e às demais 
plaquetas (agregação), transporta o fator VIII, é sintetizado por células endoteliais e megacariócitos e é 
armazenado nos corpúsculos de Weibel-Palade (endotélio e grânulos alfa das plaquetas). 
 
Tempo de tromboplastina parcial (TTP): mede o mecanismo intrínseco (teste pré-cirúrgico para 
coagulação). 
Tempo de trombina (TT): mede a quantidade e a reatividade do fibrinogênio (utilizado no estudo da 
coagulação intravascular disseminada e da fibrinólise). 
Tempo de protrombina (TP): mede o mecanismo extrínseco, contendo quase todos os fatores que são 
inativados pelos anticoagulantes orais (utilizado no controle da terapêutica anticoagulante oral). 
 
Hemofilia A (deficiência do fator VIII) – 80% 
Mutação no gene F8 (26 éxons, representa 0,1%) 
50% mutações pontuais e deleção e 50% inversão flip-tip (inversão do gene com a porção F8) 
Herança recessiva ligada ao sexo (Xq28), nas mulheres tem expressão variável (pode ser portadora) 
Sinais e sintomas: sangramento (espontâneo ou por trauma), edema doloroso (devido sangramento nos 
espaços articulares), hemartroses (hemorragia nas articulações), hematomas musculares, deformidade 
articular progressiva e até invalidez, pode ter hemorragia cerebral e no sistema digestório, em extrações 
dentárias tem sangramento prolongado, pode apresentar pseudotumores hemofílicos (hematomas 
encapsulados com dilatação progressiva do cisto pela hemorragia repetida). 
Tratamento: reposição do fator VIII por derivados do plasma humano e concentrados recombinantes (vários 
fabricantes), desmopressina em hemofilias menos graves com análogos da vasopressina (sem efeito 
vasopressor) que leva ao aumento de 2 a 4 vezes o fator VIII. 
Problema: 30 a 40% dos hemofílicos graves desenvolvem Ac contra o fator VIII; imunossupressão e regimes 
de imunotolerância para erradicar os Ac; uso de VIIa recombinante e concentrado de complexo protrombínico 
ativado. 
 
Hemofilia B (deficiência do fator IX) – 20% 
Mutação no gene F9. 
Herança recessiva ligada ao sexo (Xq27.1-q27.2), mulheres tem expressão variável (pode ser portadora). 
A gravidade está relacionada com a ausência ou baixa produção de fator IX. 
 
Doença de Von Willebrand (mais comum) 
Autossômica dominante, causada pela deficiência ou função anormal do fator VWF. 
Gene VWF (12p13.3) 
Hemostasia 1ª: faz a interação e adesão das plaquetas ao subendotélio. 
Hemostasia 2ª: faz o transporte e protege o fator VIII da degradação. 
Tem duas classificações: 
 
Tratamento: 
▪ Medidas locais e agentes antifibrinolíticos (ácido tranexâmico para sangramento leve); 
▪ Desmopressina para VWF tipo 1 (libera VWF das células endoteliais); 
▪ Concentrados de VWF de alta pureza para pacientes com níveis baixos de VWF (derivados de plasma). 
 
 
 
Tromboembolismos 
Trombos são massas sólidas ou tampões formados por constituintes do sangue, na circulação, resultando em 
isquemia por obstrução vascular ou embolia a distância. Está envolvido na patogenia de várias doenças: IAM, 
doença cerebrovascular, doença arterial periférica e oclusão venosa profunda. 
 
Trombofilia 
Distúrbios hereditários ou adquiridos que predispõem à trombose (tem alguns fatores de risco de trombose 
arterial e venosa). 
 
Tem alguns distúrbios hereditários associados ao aumento do risco de trombose. 
A prevalência é mais alta do que a de distúrbios hemorrágicos hereditários. 
1/3 dos pacientes que sofrem de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar têm um fator de risco 
genético identificável: 
▪ Deficiências raras de antitrombina, proteína C ou proteína S. 
▪ Mutações mais comuns que afetam o fator V ou a protrombina. 
 
Mutação Leiden do fator V de coagulação, conferindo resistência à proteína C ativada 
É a causa hereditária mais comum de aumento de risco de trombose venosa. 
A incidência em pacientes com trombose venosa é de 20 a 40% 
A proteína C inativa o fator Va, a mutação afeta o sítio de clivagem para a degradação do fator V, logo a 
proteína C não se acopla deixando de inibir a ativação do fator Va, aumentando a produção de trombina. 
Fator de risco no desenvolvimento de trombose: 
Heterozigotos: risco de 5 a 8 vezes maior que a população em geral. 
Homozigotos: risco de 30 a 140 vezes maior que a população em geral. 
 
Mutação do gene do fator II (protrombina) 
No alelo G20210A há substituição de G para A na posição 3’ não traduzida do gene (2021G>A), isso leva a 
aumento nos níveis de mRNA levando a elevados níveis de protrombina. 
Fator de risco no desenvolvimento de trombose: 
Heterozigotos: 3 a 6 vezes maior que a população em geral. 
 
Uso de contraceptivos orais: contêm estrogênio sintético que aumentam os níveis de fatores de coagulação 
Fator de risco: 14 a 24 vezes (independente dos genótipos de fator V e protrombina) e 30 a 150 vezes para 
trombose venosa cerebral se associado a heterozigoto para protrombina.