RINOSSINUSITE AGUDA

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AULA 02-Prof. Luciano 02/10/20
RINOSSINUSITE AGUDA
Introdução
· Definição: inflamação sintomática da mucosa do nariz e dos seios paranasais. 
· Epidemiologia: 0,5 a 2% das infecções virais podem evoluir para Rinossinusite Bacteriana e 90 a 95% das Rinossinusites Bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral de vias aéreas superiores (gripe/resfriado).Adultos apresentam de 2 a 5 episódios de Rinossinusite Viral em 1 ano e a crianças de 6 a 10 episódios. 
· Etiologioa Viral: Rinovírus 24% e Influenza 11%. 
· Etiologia Bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis são 50 a 70% dos casos.Outras espécies de estreptococos, bactérias anaeróbias e Staphylococcus aureus são menor porcentagem.
· A polipose nasal ( tecido inflamatorio cronico ) tbm pode ser uma causa de rinossinusite cronica . Tem indicação cirurgica 
· Fisiopatologia
· Vírus causam destruição epitelial, edema, aumento da produção de muco e liberação de mediadores inflamatórios.Levando a: obstrução nasal, dor local, rinorréia e febre. 
· Há também perda de cílios e células ciliadas em até 07 dias, com regeneração em torno de 03 semanas. Com a diminuição da função mucociliar, propicia-se risco de infecção bacteriana, essa que também leva a destruição das células ciliadas. 
· Fatores de risco, como imunodeficiência (IgG e IgA), favorecem o quadro.A Rinite é controversa como causa.
· Diagnóstico
· É clínico e deve apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas: 
· Bloqueio / Obstrução / Congestão Nasal 
· Descarga Nasal (gotejamento nasal anterior ou posterior) 
· Pressão / Dor Facial 
· Redução ou Perda do Olfato (Hiposmia ou Anosmia) 
· Alteração em exame de imagem: Nasofibroscopia ou TC de Face (não deve ser solicitada no início - 87% dos pacientes com resfriado comum possuem alteração no seio maxilar - solicitar se complicação ou falha terapêutica.)
· No diagnostico de INFECÇÃO BACTERIANA - Critérios temporais:
· Início com sintomas persistentes ou sinais compatíveis com rinossinusite aguda com duração de ≥ 10 dias sem qualquer evidência de melhora clínica; ou 
· Início com sintomas graves ou sinais de febre alta (≥ 39oC) e secreção nasal purulenta ou dor facial com duração de pelo menos 3-4 dias consecutivos no início da doença; ou 
· Recaída (dupla piora) de sintomas ou sinais caracterizados por novo aparecimento de febre, cefaleia ou aumento da secreção nasal após uma infecção viral respiratória superior típica com duração de cerca de 5-6 dias e que já havia melhorado inicialmente
 
· Particularidades na criança: rinorreia purulenta, tosse diurna com piora noturna, obstrução nasal, febre e halitose são os sintomas mais frequentes nas crianças com rinossinusite aguda.Em criança maiores de 5 a 6 anos, a cefaléia e a dor na arcada dentária podem estar presentes.Por vezes, a febre é o único sintoma da rinossinusite. 
· Lembrando que o seio maxilar é o primeiro a se desenvolver in útero, com 2 estágios de crescimento: um aos 3 anos e outro entre 7 e 12 anos.Os neonatos tem de três a quatro células etmoidais ao nascimento, que se multiplicam para dez a quinze células aos 12 anos.O esfenóide começa a se pneumatizar aos 3 anos, enquanto o seio frontal é o último a se desenvolver, aos 5 anos.
· TRATAMENTO 
· O objetivo primário é impedir a evolução do quadro viral para bacteriano; secundariamente aliviar os sintomas. 
· Lavagem Nasal com Soro Fisiológico 0,9% ou Solução Salina Hipertônica 3% (se edema importante). 
· Anti-histamínicos: recomendados se alergia associada (ex Loratadina). 
· Analgésicos: alívio da dor e febre (ex Dipirona e Paracetamol).AINE somente se dor intensa. 
· Descongestionantes: controverso; pode aliviar a obstrução nasal, porém os sistêmicos podem espessar as secreções e o tópico pode levar a vasodilatação rebote. 
· Corticosteróides Tópicos: principalmente na rinossinusite pós viral e na rinossinusite bacteriana (ex Budesonida, Mometasona e Fluticasona). 
· Corticosteróides Sistêmicos: reservado principalmente na rinossinusite bacteriana (ex Prednisona e Dexametasona em adultos e Prednisolona em crianças). 
· Pelargonium sidoides (Kaloba, Imunoflan, Umckan): consenso europeu preconiza em RSA Viral e Pós Viral.
· EPOS 2020
· Fatores Associados Positivo: variação Anatomica e Tabagismo 
· Fatores Associados Negativo: Alergia e Refluxo Gastro Esofágico 
· RA Viral Positivo: Lavagem Nasal, Exercício Moderado Previne e Zinco nas 24h iniciais 
· RA Viral Negativo: Antibioticoterapia, Corticoide Tópico, Nebulização e Anti-histamínico. 
· RA Viral: Probióticos (baixa evidência); Descongestionantes e Analgésicos (somente sintomáticos)
· RA Pós Viral Positivo: Corticoide Tópico; lavagem nasal em alto volume (faltam dados). 
· RA Pós Viral Negativo: Antibioticoterapia, Corticoterapia sistêmica (faltam dados); Descongestionante (faltam dados) e Homeopatia (faltam dados). 
· RA Bacteriana Positivo: Antibioticoterapia.Faltam dados sobre lavagem nasal e antihistamínico.
· Paralelo com o COVID-19
 
· Corticosteróide Tópico: quem faz uso crônico, seja mantido e continue a ser indicado, e na ocorrência de febre ou outros sintomas sugestivos de síndrome gripal, o médico pode considerar sua suspensão temporária.Evitar o uso do corticosteroide tópico nasal em quadros agudos virais neste contexto do COVID-19. 
· Corticosteróide Sistêmico: evitar o uso de corticosteroide sistêmico para o tratamento de pacientes com síndrome gripal. 
· Lavagem Nasal: uso crônico seja mantida e continue a ser indicada; nos agudos, avaliar caso-a-caso a necessidade, e a higienização adequada das mãos, dos instrumentos de irrigação nasal e do ambiente aonde foi feita a lavagem. 
· Ibuprofeno: controverso, há relatos de desfecho grave em pacientes com DM e HAS; MS recomenda que um analgésico seja usado, como o Paracetamol; OMS voltou atrás na suspensão e com base nas informações disponíveis até o momento, não há restrições.
· Tratamento
· Amoxicilina: 45mg/Kg/dia em 3x ou 80 a 90mg/Kg/dia em 3x (se pneumococo com concentração inibitória mínima elevada) em crianças.Adultos 500mg 3x/dia ou 875mg 2x/dia ou 1g 3x/ dia (se pneumococo com concentração inibitória mínima elevada).Tratamento de 10 a 14 dias. 
· Não é eficaz contra o Haemophilus influenzae produtor de Beta-lactamase. 
· Amoxicilia - Clavulanato: (geralmente utiliza-se a apresentação BD de 400mg+57mg/05ml) 45mg/Kg/dia em 2x ou 80 a 90mg/Kg/dia em 2x (se pneumococo com concentração inibitória mínima elevada) em crianças.Adultos 500mg+125mg 3x/dia ou 875mg+125mg 2x/dia.Tratamento de 10 a 14 dias. 
· É eficaz contra o Haemophilus influenzae produtor de Betalactamase.
· Axetilcefuroxima: espectro semelhante ao da Amoxicilina com Clavulanato; usada como alternativa a alergia não anafilática a penicilina e 2a alternativa. Dose de 10 a 15mg/ Kg/dia em 2x/dia em crianças e 500mg 2x/dia em adultos.Tratamento de 07 a 10 dias. 
· Ceftriaxone: alternativa para casos mais graves e crianças e adultos com vômitos e náuseas.Dose de 50mg/kg 1x/dia IM ou EV em crianças, por 01 a 03 dias, até melhora clínica, quando pode ser substituído por um de uso oral (avaliar caso-a-caso e a evolução clínica).Adultos de 1g a 2g IM ou EV 1x/dia. 
· Sulfametoxazol + Trimetropim: alguns guidelines o mantém fora devido a alta taxa de resistência
· Azitromicina: usado principalmente em casos de alergia a beta lactâmicos.A dose em crianças é de 10 a 30mg/Kg/dia 1x/dia e 500mg 1x/ dia para adultos.Tratamento por 05 dias. 
· Claritromicina: usado principalmente em casos de alergia a beta lactâmicos.A dose em crianças é de 7 a 10mg/kg/dia 2x/dia e 500mg 2x/ dia para adultos.Tratamento por 10 a 14 dias.Contra-indicada para pacientes em uso de estatinas, anormalidades cardíacas (arritmias, cardiopatia isquêmica, ICC …) e distúrbios hidroeletrolíticos. 
· Levofloxacino\Moxifloxacino: boa cobertura para Gram Positivos,como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae; além de Gram Negativos como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.Droga para 2a alternativa.Aumenta os níveis séricos de Aminofilina e a concentração dos Anticoagulantes Orais.Podem produzir erosão da cartilagem da epífise óssea ou rotura de tendão em crianças.Uso excepcional nessa faixa.Dose de 500mg (tratamento por 07 a 10 dias) a 750mg 01x/dia (tratamento por 05 dias) para o Levofloxacino e 400mg 01x/dia para Moxifloxacino (tratamento por 07 a 10 dias).
· Doxiciclina: regime alternativo para adultos e em caso de alergia a beta lactamicos; não recomendada para tratamento de rinossinusite em crianças; dose de 100mg 2x/dia (tratamento por 10 dias).Um dos efeitos colaterais é a fotossensibilidade. 
· Clindamicina: eficaz contra Gram Positivos como Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A, além de Anaeróbios.Não tem atuação sobre Gram Negativos aeróbios.Dose de 1200 a 2400mg/dia dividido em 3 a 4x em adultos.Em crianças, 8 a 20mg/Kg/dia dividido em 3 a 4x.Ingerir com agua, aproximadamente 300ml, devido ao risco de lesão esofágica.Principais efeitos adversos são náuseas, vômitos, dor abdominal, colite pseudomembranosa, diarreia por clostridium dificile e reação anafilática.