Gastro - Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Beatriz Machado de Almeida 
Gastro - DRGE 
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) 
Refluxo gastroesofágico 
• Deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico 
para o esôfago; 
• Ocorre normalmente, várias vezes ao dia (cerca de 
30X); O Esfíncter esofagiano inferior (EEI) não é 
hermeticamente fechado, por mais que tenha 
esfíncter interno (ponto de hipertonia) junto com os 
pilares do diafragma (compressão). 
• Se não houver sintomas ou lesão: fisiológico. 
Doença de Refluxo Gastroesofágico 
• Sintomas OU lesão de mucosa; Não precisa ter 
lesão macroscópica da mucosa. Basta ter os sintomas 
típicos. 
Se o paciente tiver a clínica compatível com a doença 
do refluxo, mesmo na ausência de esofagite ou 
inflamação da mucosa, ele tem doença do refluxo. 
A endoscopia de um paciente com DRGE pode não ter 
nenhuma alteração, pois o paciente não precisa ter 
lesão. 
Por outro lado, o paciente pode estar assintomático e 
ter esofagite, tendo a DRGE. 
• Alta prevalência. 
• Evolução crônica: O paciente que tem doença do 
refluxo, muito provavelmente, sempre vai ter doença 
do refluxo. Ele pode ter períodos assintomáticos, 
mas o problema é que depois volta. 
• Recorrência frequente: É muito comum que depois 
do tratamento, o paciente volte a apresentar 
DRGE. 
• Alto impacto na qualidade de vida: Ex. restrições 
alimentares, incômodo. 
• Boa resposta ao tratamento: tratamento correto 
+ adesão às mudanças do estilo de vida = boa 
resposta. 
Todo paciente que tem manifestações clínicas de 
DRGE têm dispepsia, mas nem todo paciente com 
dispepsia tem DRGE. A pirose (manifestação clínica 
mais típica da doença do refluxo) é uma manifestação 
de dispepsia. O diagnóstico sindrômico da DRGE é 
dispepsia. É importante diferenciar D.sindrômico de 
diagnóstico etiológico. 
Ex.: Paciente que tem síndrome de insuficiência 
cardíaca: dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia 
paroxística noturna. Qual o diagnóstico etiológico? 
Cardiopatia isquêmica, miocardiopatia chagásica, 
cardiopatia hipertensiva? 
 
Etiologia 
• Lesões da mucosa por contato com conteúdo 
gástrico: Pode ser uma lesão química que, não 
necessariamente, vai se manifestar de forma 
macroscópica na endoscopia. 
Se o refluxo é fisiológico, o paciente tem doença por 
quê? Porque vai existir uma falha na defesa do 
esôfago. 
Defesa do esôfago: Esfíncter esofagiano inferior: é 
um ponto de hipertonia (maior tônus muscular), 
localizado perto da transição do esôfago para o 
estômago. Nesse mesmo nível anatômico, a gente tem 
os pilares do diafragma que também ajudam no 
mecanismo de continência. 
Ponto de hipertonia + pilar do diafragma = esfíncter 
esofagiano inferior (interno – esôfago / externo – 
diafragma). 
Outra coisa importante: Existe um nível de pressão 
que o esfíncter esofagiano inferior consegue lidar. Na 
hora que aumenta a pressão intragástrica, ela pode ser 
mais forte do que a força do E.E.inferior, e aí volta 
mais. Se o refluxo é fisiológico, para ter a DRGE ... ou 
tá tendo refluxo demais (que vai além das defesas do 
esôfago) ou as defesas do esôfago falham. 
 
Obs: A figura é errada, mas o desenho é bom. O anel 
muscular identificado na primeira imagem não existe. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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O epitélio do esôfago é formado por uma célula grudada 
na outra (¨juntas venceremos¨), que se protegem 
contra a entrada de substâncias químicas entre elas. 
Existe uma produção de muco para a proteção, sendo 
necessária a vascularização, prostraglandinas para que 
isso funcione. Capacidade de regeneração das células 
para substituição de uma célula lesionada. Peritalse 
(quando o conteúdo gástrico volta, a peristalse é capaz 
de rebater). Na hora que essas coisas falham, o 
paciente pode ter a DRGE. 
• Falhas na defesa do esôfago 
➢ Esfíncter interno (EEI), esfíncter externo 
(diafragma); 
➢ Pressão intra-gástrica, secreção gástrica; 
➢ Depuração do ácido no esôfago; 
➢ Resistência do epitélio. 
 
 Ex.:Hérnia de hiato: um dos tipos é quando existe 
um deslocamento do esôfago pra cima. É possível 
visualizar uma parte do estômago acima do 
diafragma. Isso significa que não tem mais a 
concordância anatômica entre o ponto de 
hipertonia (esfíncter esofagiano inferior) e o 
diafragma, o que deixa a zona fraca e faz com que o 
refluxo volte mais. 
 Ex2.: Paciente com pressão intra-gástrica 
aumentada: Aquele paciente que enche demais o 
estômago em cada refeição; uso de roupas 
apertadas; obesidade. 
 Ex3.: Paciente diabético que tem neuropatia: 
peristaltismo e esvaziamento do estômago 
lentificado. 
 Ex.4: Paciente com problema de regeneração do 
epitélio: paciente que fuma, bebe, usa anti-
inflamatórios não hormonais (CASO). 
A própria peristalse do esôfago relaxa o esfíncter 
esofagiano inferior, com o controle do plexo mioentérico 
Manifestações clínicas 
Sintomas muito variáveis: Típicos, atípicos e extra-
esofágicos. 
❖ Típicos: 
➢ Pirose e regurgitação; 
➢ Piora após refeições em decúbito. 
Pirose ou azia: Varia de referência pra referência 
(geralmente caracterizadas como sinônimos). Dor em 
queimação no andar superior do abdome - Epigástrio 
que pode subir para o andar retroesternal. Azia – Dor 
em queimação do epigástrio – boca do estômago / Pirose 
– Dor na região retroesternal. A dor em região 
epigástrica é típica da DRGE, com ou sem subir pra 
região retroesternal. 
Uma das manifestações clínicas que está incluída no 
conjunto de sinais e sintomas da síndrome dispéptica é 
dor/desconforto em região superior do abdome. 
Portanto, a doença do refluxo, ao causar essa 
pirose/azia, faz parte do diagnóstico diferencial da 
síndrome dispéptica, sendo uma das causas mais comuns. 
Regurgitação: é quando o paciente sente que tem algum 
conteúdo voltando, podendo chegar até a boca (Gosto 
amargo/metálico). Piora quando ele deita por piora da 
gravidade ou após as refeições por conta do aumento 
da pressão intra-gástrica. 
Azia + Pirose + Sensação de regurgitação + piora ao 
deitar e após as refeições = Diagnóstico de doença 
do refluxo gastroesofágico (DRGE). 
A endoscopia não é utilizada para fazer o diagnóstico da 
DRGE, e sim para investigar suas complicações. 
→ O conteúdo do estômago pode subir até a boca, o 
que significa que ela faz uma irritação química no 
trajeto inteiro. A orofaringe tem uma relação 
anatômica/comum com a via respiratória, e isso pode 
fazer tosse, sinusite, asma de difícil controle ... 
❖ Atípicos e extra-esofágicos: 
➢ Tosse; rouquidão; faringite; bronquite; asma; 
pigarro; globus (sensação de bolo na garganta); 
roncos; laringite; sinusite; alterações dentárias. 
➢ Podem ser os únicos sintomas. 
Quanto o paciente tem pirose, regurgitação e tosse 
crônica, fica fácil dizer que a tosse é por conta do 
Relação do estresse com DRGE: Certos tipos de 
alimentos são capazes de afrouxar o esfíncter 
esofagiano inferior (Ex: bebidas gaseificadas, frutas 
cítricas, alimentos gordurosos, chocolate, café, 
tomate). O estresse emocional afeta a defesa do 
organismo e a produção correta de prostaglandinas. 
Não é capaz de causar uma DRGE, mas é capaz de 
piorar sintomas. 
 
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refluxo. No momento que o paciente tem apenas a tosse 
crônica, fica difícil dizer o motivo. 
Manifestações de alarme 
Manifestações que não são pra existir na DRGE. 
▪ Odinofagia (dor de garganta); 
▪ Disfagia (dificuldade de deglutir); 
▪ Sangramento; 
▪ Anemia (por perda crônica de sangue); 
▪ Perda ponderal. 
É necessário investigar os pacientes com essas 
manifestações, pois eles podem estar tendo 
complicações da DRGE. 
Supor complicações: quando o paciente tem sinais de 
alarme, história familiar de câncer de esôfago, 
estômago, surgimento da DRGE em idade avançada. 
Diagnóstico 
Sintomas clássicos permitem diagnóstico presuntivo 
sem a necesidade de exames complementares.Uma coisa é fazer o diagnóstico clínico. Outra coisa é 
saber se você vai ou não necessitar de exames 
complementares. Os exames, na presença dos sintomas 
clássicos, não são feitos para dar diagnóstico, e sim 
para pesquisar complicações ou ver se o paciente tem 
algum problema anatômico (ex.hérnia de hiato – doença 
de difícil controle). 
• EDA: Outras doenças (quando a gente acha que a 
síndrome dispéptica pode ser devido a uma úlcera, 
câncer), gravidade, complicações (mais temida – 
Esôfago de Barret); Caso o paciente já tenha 5 
anos de diagnóstico de DRGE. 
• Esofagograma: Não é indicado de rotina (tá caindo 
em desuso); Disfagia, odinofagia. O paciente toma 
contraste via oral e aí se faz radiografia para 
observar a passagem do contraste. 
• Manometria esofágica (exame que mede a pressão): 
Indicações restritas (DRGE muito grave, que não 
melhora com nada); Avaliar E.E.inferior. Antes de 
fazer a cirurgia pra corrigir a DRGE, é necessário 
fazer a manometria pra ver se o esfíncter está 
realmente frouxo e tentar estimar a força 
necessária na fundoplicadura. 
• Phmetria prolongada: ¨padrão ouro¨, sintomas 
típicos sem resposta ao tratamento, 
manifestações atípicas (ex.pigarro crônico, tosse 
crônica, asma de difícil controle) sem esofagite na 
EDA, pré operatório (comprovação). É um padrão 
ouro que dificilmente é indicada, pois o diagnóstico 
da DRGE é clínico (pirose, azia, regurgitação). Pode 
ou não ser associada a impedância (avaliação do 
refluxo alcalino). 
Na prática clínica, o diagnóstico é confirmado através 
de um teste terapêutico. 
• Teste terapêutico: < 40 anos, sintomas típicos, 
ausência de sinais alarme (incluindo história 
familiar). TRATAR ... Melhorou? Diagnóstico! 
Complicações 
Apesar de ser uma doença com baixa mortalidade, 
existem complicações graves. 
• Esôfago de Barret – visível macroscopicamente 
➢ Metaplasia intestinal; 
➢ Epitélio escamoso → 
epitélio colunar, mais 
resistente; 
Substituição por um 
epitélio de duodeno. 
➢ LESÃO PRÉ MALIGNA (30-125X mais risco 
de CA escamoso); 
➢ Mucosa avermelhada; 
➢ Vigilância endoscópica (2-3 anos. 6 meses de 
displasia). 
 
❖ Metaplasia: é quando um epitélio é trocado por 
outro. É um epitélio saudável, mas no lugar errado; 
❖ Displasia: é quando dentro do epitélio trocado 
começam a ocorrer mutações oncogênicas; Risco 
aumentando de câncer. 
 
• Úlcera péptica: pode levar a sangramento e anemia 
• Estenose: o conteúdo estomacal inflama a parede 
do esôfago, que acaba ficando mais estreita 
(fibrosada até), levando a disfagia, odinofagia, 
sangramento. 
Importante: Com que idade começou a doença do 
refluxo/azia/pirose? Com que idade começou a 
dispepsia do paciente? Dispepsia é coisa de gente 
nova/adulto jovem – 20-30 anos!!! Quando começa 
a partir de 40 anos, por si só, já é um sinal de alarme. 
 
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Tratamento 
• Eminentemente clínico; 
➢ Medidas comportamentais e farmacoterapia. 
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS NO TRATAMENTO DA DRGE 
▪ Elevação da cabeceira da cama (15 cm); 
▪ Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na 
dependência da correlação com sintomas: 
gordurosos, cítricos, café, bebidas alcóolicas, 
bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos à base 
de tomate, chocolate; 
▪ Cuidados especiais com medicamentos 
potencialmente ¨de risco¨, como colinérgicos, 
teofilina, bloqueadores de canal de cálcio, 
alendronato. 
▪ Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às 
refeições; 
▪ Evitar roupas apertadas; 
▪ Evitar refeições copiosas; 
▪ Suspensão do fumo; 
▪ Redução do peso corporal em obesos. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
• Antiácidos: medicamentos que vão combater o pH 
ácido, uma vez que o ácido já foi produzido. Ex. 
Hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio – não 
atuam na produção do ácido. Combatem o sintoma. 
Dose variável, a depender da concentração dos 
componentes. 
• Inibidores da bomba de prótons: Medicamentos 
que vão combater a produção de ácido clorídico. 
Ex. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, 
rabeprazol, esomeprazol. Tratam a doença. 
Importante: O ácido clorídrico é produzido pela célula 
parietal a partir de 3 estímulos: Gastrina, histamina 
e acetilcolina com estímulo neurológico. Culminam na 
ativação de uma proteína que fica na membrana apical 
da célula parietal, que é a bomba de prótons. Essa 
proteína transmembrana vai pegar o hidrogênio e vai 
jogar na luz do estômago, onde o ácido clorídrico é 
formado. Eu posso agir nos estímulos de produção do 
Ác.clorídrico (Bloqueadores dos receptores H2 da 
histamina), porém os outros estímulos (grelina e 
acetilcolina) vão continuar funcionando – a bomba de 
prótons ainda vai ser ativada. A melhor opção é usar 
os Inibidores da bomba de prótons – 2-3 meses, 8-12 
semanas - porque independente do estímulo, a 
produção de ácido vai ser diminuída. 
A diferença entre omeprazol, pantoprazol e esomeprazol 
é a mesma diferença de ir daqui até Feira de Santana de 
combi, de Ford ou de Mercedes. Os três te levam ao 
mesmo lugar ... a diferença é a rapidez, o conforto e o 
preço. 
• Procinéticos: estimula o peristaltismo. 
CIRURG IA 
É considerado o tratamento ¨definitivo¨, porém pode 
ter recorrência mesmo assim. 
• Fundoplicatura; Invasiva 
• Exceção: a resposta ao tratamento clínico é muito 
boa – verificar adesão. 
• Pacientes jovens (<40 anos) que não desejam 
terapia farmacológica (Inibidor da bomba de 
Próton) por tempo ilimitado; 
• Impossibilidade de tratamento clínico; 
• Falha do tratamento clínico? Geralmente, quando o 
paciente diz que o T.clínico falhou, é porque ele não 
está aderindo corretamente às medidas 
farmacológicas. 
Fundoplicatura: dá uns 
pontinhos no diafragma, 
libera o fundo do 
estômago, vasculatura, 
pega o fundo do 
estômago e dá uma volta 
no esfíncter esofagiano 
inferior e vai costurar. 
Criação de uma válvula (quando muito apertada, causa 
disfagia). Pode afrouxar e voltarem os sintomas.