Tuberculose

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Tuberculose 
 doença infecto-contagiosa, crônica, granulomatosa 
(Proveniente do acúmulo de macrófagos que se englobam 
entre si → cél gigante multinucleada) e necrosante causada 
pelo bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR). 
 patógeno principal - Mycobacterium tuberculosis (também 
chamado de Bacilo de Koch (BK)) 
 forma + comum: pulmonar mas também acometimentos 
extra-pulmonares são frequentes - formas pleural, 
ganglionar, miliar, osteomuscular .. 
AGENTE ETIOLÓGICO 
 M. tuberculosis tem características contra imunidade 
 aeróbio, parede celular rica em lipídeos ↓ 
permeabilidade aos ATB e ↑ sobrevivência no interior 
de macrófagos 
 cél pequena→ dificulta eliminação 
 Faz um envelopo → ↑ capacidade de latência por anos 
 Sobrevive em ambientes úmidos, aglomerações 
 ↓ socieconômico + susceptíveis 
TRANSMISSÃO 
 Via aérea. Bacilífera (TB pulmonar/laríngea e escarro +) 
elimina bacilos que ficam suspensos no ar. 
 forma pulmonar + importante - frequentemente pcte capaz 
de transmitir o bacilo. Podendo infectar 10- 15 em 1 ano se ñ 
tratar. Após início do tto, transmissão cai gradualmente. 15 
dias de tto já não elimina o bacilo BK 
 faz escarro para confirmar que não está mais bacilífero e tirar 
do isolamento 
FISIOPATOLOGIA 
INFECÇÃO PRIMÁRIA 
1º contato c/ BK → tentativa de reação imune pela fagocitose (p/ 
controle da infecção). No entanto, bactéria é resistente ao 
fagossomo e -- sua maturação → impede destruição e consegue 
multiplicar-se → fica na forma latente e dissemina de forma 
oculta pelo corpo 
 
INFECÇÃO POSTERIOR 
 Há ativação dos receptores da imunidade inata ao bacilo 
 resposta Th1 montada (após 3 semanas) → produção IFN-
gama → 
 + destruição do macrófago infectado → destruindo M. 
tuberculosis 
 macrófagos se diferenciam em “histiócitos epitelioides” 
→ se agregam → granulomas 
 
 Na maioria resposta acontece antes que destruição tecidual 
provoque danos maiores 
 Em alguns infecção progride → resposta gera focos 
necróticos 
 2-13 semanas após a infecção primária, a imunidade 
adaptativa específica consegue controlar a replicação 
bacteriana 
 Após infecção primária, 95% dos indivíduos entrarão em 
estado de latência, mantida pelo sistema imunológico 
competente. Estado de imunodepressão → reativa TB. 
 reativação em hospedeiro com imunidade pré-existente → 
resposta inflamatória intensa, com formação de granulomas 
caseosos e– caso o pulmão esteja envolvido – de cavitação 
pulmonar 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Tuberculose Pulmonar 
 depende do estágio (doença primária, pós-primária ou 
miliar), localização e imunidade 
 sintomas clássicos: febre vespertina (tarde), tosse, sudorese 
noturna e emagrecimento 
1ª (FASE AGUDA) 
 ocorre logo após contato com o bacilo (+ comum em crianças) 
 Febre baixa, sudorese noturna e inapetência - difícil 
diagnóstico 
PÓS-PRIMÁRIA/2ª 
 + em adolescentes e jovens 
 Pode haver febre vespertina/noturna (< 38,5ºC) e NÃO é 
acompanhada de calafrios. 
 Aspecto de emagrecimento/doença crônica podem estar 
presentes no EF 
 Quando micobactéria se prolifera → tosse seca ou produtiva. 
Tosse arrastada (pelo menos 3 semanas) 
 Se tosse produtiva - expectoração é mucoide ou 
purulenta, c/ ou s/ sangue. 
 Ausculta: pode ter ↓ do murmúrio vesicular, sopro anfórico 
MILIAR 
 padrão de acometimento pulmonar, podendo ocorrer nas 
formas primária e secundária 
 + em imunossuprimidos 
 apresentação clínica: aguda ou subadguda. 80% febre, 
astenia, emagrecimento, sudorese norturna e tosse 
 exame físico: pode aparecer hepatomegalia (30%), 
acometimento do SNC (30%) e alterações cutâneas 
eritemato-pápulo-máculo-vesiculosas (menos comum) 
 RX do tórax - opacidades bilaterais múltiplas e pequenas, 
denominadas “infiltrados miliares”. 
Tuberculose Extra-Pulmonar 
 20% das TB em HIV-negativo são formas extra-pulmonares 
 ÁREAS ENDÊMICAS: comum associada c/ TB pulmonar. Mais 
crianças e jovens adultos 
 ÁREAS NÃO-ENDÊMICAS: + comum de forma isolada. + idosos 
e representando reativação da doença 
 sintomas: dependem do foco, órgão ou sistema atingido. As 
principais formas diagnosticadas em nosso meio são: 
TUBERCULOSE PLEURAL 
 + comum de TB extra-pulmonar em indivíduos s/ HIV 
 Cursa frequentemente com dor torácica pleurítica (sintoma 
+ comum de derrame pleural) 
 70% - Astenia, perda ponderal e anorexia 
 60% - febre com tosse seca 
 Dispneia se tempo maior de evolução + derrame pleural 
volumoso 
 exame físico: macicez à percussão e ruídos respiratórios 
diminuídos 
 Rx de tórax: frequentemente derrame pleural unilateral 
 baciloscopia e cultura do líquido -- 
EMPIEMA PLEURAL TUBERCULOSO 
 cavidade tuberculosa rompe → extravasar para o espaço 
pleural → frequentemente líquido no espaço pleural e 
pneumotórax 
 baciloscopia e cultura do líquido + 
TUBERCULOSE GANGLIONAR PERIFÉRICA 
 + frequente de TB extra em HIV 
 ↑ subagudo dos linfonodos (de forma indolor e assimétrica) 
das cadeias cervicais anterior e posterior, bem como 
supraclavicular 
 Em coinfectados com HIV, há maior tendência a 
acometimento de linfonodos bilateralmente 
 exame físico: linfonodos endurecidos ou amolecidos, 
aderentes entre si e ao plano profundo, podendo flutuar ou 
fistulizar espontaneamente, inflamando a pele subjacente 
 
TUBERCULOSE PERICÁRDICA 
 apresentação clínica é subaguda e geralmente não está 
associada à tuberculose pulmonar, embora possa ocorrer 
simultaneamente com a forma pleural. 
 Dor torácica, tosse seca e dispneia 
 Febre, emagrecimento, sudorese norturna, astenia, tontura e 
- por conta da disfunção das câmaras cardíacas direitas 
gerando congestão - edema de MMII, dor em hipocôndrio 
direito e aumento do volume abdominal - por disfunção das 
câmaras direitas secundária à disfunção 
 pericardiocentese e a biópsia são métodos diagnósticos 
disponíveis 
TUBERCULOSE ÓSSEA 
 + em crianças ou indivíduos entre os 30 e 40 anos 
 localizações + acometidas: coluna vertebral e as articulações 
coxofemoral e do joelho 
 TB da coluna vertebral (mal de Pott) - 1% dos casos de TB, 
além de 50% dos casos de TB óssea 
 coluna torácica baixa e lombar são as mais frequentemente 
acometidas 
 QC: dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna 
TUBERCULOSE GASTROINTESTINAL 
 febre, dor abdominal e sangramento gastrintestinal ou 
obstrução 
 diagnóstico é suspeitado em áreas endêmicas para TB e HIV 
ou pelo achado de TB em outro local 
 A biópsia intraluminal dos sítios envolvidos é usada para 
estabelecer o diagnóstico 
DIAGNÓSTICO 
BACTERIOLÓGICO 
 Importante para diagnóstico e acompanhamento dos 
confirmados. 
Principais métodos utilizados em nosso país: 
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO - BACILOSCOPIA DIRETA: 
 pesquisa do BAAR (bacilo álcool-ácido-resistente), pelo 
método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais empregada em 
nosso meio 
 diagnostica de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em 
adultos 
 indicação 
 Sintomático respiratório 
 suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar; 
 Acompanhamento e controle de cura em casos 
confirmados 
baciloscopia + e QC de TB juntos fecham diagnóstico e autoriza 
início do tto. 
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE: 
 indicado p/ diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea 
em adolescentes e adultos 
 identifica o DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis 
pela técnica de PCR em tempo real 
 Também detecta resistência à rifampicina (ATB usado no 
tto). 
 Indicação 
 Diagnóstico TB pulmonar e laríngea em adolescentes e 
adultos 
 Diagnóstico extra-pulmonares 
 Triagem de resistência à rifampicina em casos de 
retratamento ou com suspeita de falência ao 
tratamento 
 Amostras para realização do teste: escarro, escarro induzido, 
lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios 
linfáticos e outros tecidos. 
 Cultura para micobactéria,identificação e teste de 
sensibilidade 
RADIOLÓGICO 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA: 
 presença do BK no parênquima pulmonar → promove 
formação de um processo inflamatório granulomatoso, que 
pode se manifestar como uma opacidade (nódulo ou 
consolidação) 
 chamada nódulo de Ghon 
 + nos lobos superiores 
 
 A partir disso → pode progredir para necrose caseosa e 
disseminação broncogênica. Cavidades, consolidações, 
massas, nódulos ou opacidades reticulo-nodulares podem 
ser as apresentações radiográficas da doença. 
 presença de bacilos ou de suas proteínas devido à 
disseminação pode acometer a pleura ou pericárdio, com 
derrame pleural - que pode ser visto no raio-x - e derrame 
pericárdico 
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA: 
 alterações semelhantes à forma anterior, com predileção por 
lobos superiores e partes superiores dos lobos inferiores 
 Nódulos, massas e cavitações podem aparecer com a 
confluência de granulomas múltiplos 
 Com a cura → essas cavidades cicatrizam → calcificações ou 
retrações do parênquima 
 As cavidades também podem permanecer com as paredes 
mais finas, representando sequela ou inatividade do processo 
específico 
HISTOPATOLÓGICO 
 Formas pulmonares difusas e formas extrapulmonares 
podem requerer diagnóstico histopatológico 
 identificação de granuloma com necrose de caseificação é 
compatível com o diagnóstico de tuberculose 
 Se granuloma sem necrose - diagnóstico deve ser bem 
pensado, considerando que outras patologias podem simular 
outras doenças granulomatosas (sarcoidose e silicose) 
 A busca de bacilos nos fragmentos utilizados também é de 
utilidade. Em pacientes muito imunocomprometidos, a 
identificação do granuloma pode ser dificultada e, nesses 
casos, o achado de bacilos contribui fortemente para o 
diagnóstico 
 Como a certeza diagnóstica é dada pela cultura e posterior 
identificação da espécie, um ou dois fragmentos da biópsia 
devem, sempre que possível, ser armazenados e enviados 
para cultura 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 
(ILTB) 
 Quando saudável é exposto pelo M. tuberculosis, ele não 
necessariamente irá se infectar. E ainda que infectado, 
saudáveis ficam sem desenvolver doença por anos (com 
imunidade parcial ao bacilo) - infecção latente pelo M. 
tuberculosis (ILTB). Atinge 1/4 população mundial. Esses não 
têm sintomas nem transmitem, mas alguns testes específicos 
acusarão a infecção pelo BK 
 Antes de confirmar a ILTB, exclui-se primeiramente a TB ativa 
(por história clínica + exames clínico e radiológico) Isso 
porque 5% das pessoas infectadas vão adoecer na primo-
infecção; e mais 5% delas conseguirão controlar o bacilo a 
princípio, mas anos depois irão desenvolver a doença ativa. O 
maior risco de adoecimento se concentra nos 2 primeiros 
anos da infecção ENTÃO, mas esta pode ficar latente por um 
período bem maior antes de manifestar-se 
 Só rastrear aqueles que se beneficiarão do tto da 
tuberculose latente! Vejamos quais são: 
 
 
 
DIAGNÓSTICO PELA PROVA TUBERCULÍNICA (PPD) 
 mede-se a resposta imune celular a um derivado proteico 
purificado do M. tuberculosis, inoculado intradermicamente. 
 A prova tuberculínica não serve como diagnóstico nem para 
exclusão de adultos com suspeita de TB. Serve de avaliação 
de possível ILTB em adultos. Dez anos após a vacina da BCG, 
apenas 1% das provas tuberculínicas positivas serão devidas 
à vacinação. Logo, é muito mais provável que um adulto que 
tenha uma prova tuberculínica positiva se trate de um caso 
de ILTB, mesmo ele tendo sido vacinado quando bebê. 
DIAGNÓSTICO PELO IGRA: 
 detecção de interferon gama em amostras de sangue Células 
anteriormente sensibilizadas pelo agente da tuberculose 
produzem ↑ níveis de interferon-gama. 
 Além disso, segmentos genômicos ausentes na vacina BCG e 
em outras micobactérias foram utilizados para o 
desenvolvimento desse método, aumentando a 
especificidade para o M. tuberculosis. 
 quantifica células T efetoras específicas que foram ativadas 
após exposição aos antígenos do M. tuberculosis. 
 indicado na avaliação de ILTB de adultos. Por ser um exame 
mais caro, não está disponível no SUS 
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 
CONCEITOS QUE IRÃO FACILITAR NOSSO ENTENDIMENTO SOBRE 
O MECANISMO DE AÇÃO E O OBJETIVO DOS MEDICAMENTOS 
PROPOSTOS PARA A TB 
 ATB utilizados no tto da TB interferem na maquinaria 
enzimática ou bloqueiam a síntese de algum metabólito 
essencial à sobrevivência do bacilo. 
 Fármacos só atuam onde existe metabolismo, ou seja, onde a 
infecção está ativa, e não latente. Estes serão destruídos pelo 
sistema imunológico do indivíduo 
 O bacilo depende de oxigênio e seu metabolismo se 
intensifica a depender da quantidade do gás presente na 
região. 
 Na cavitação pulmonar, ↑ O2, pH neutro e substâncias 
nutritivas - maior quantidade de bacilos e adquirem 
resistência mais facilmente. 
 em granulomas, o2 é escasso e, o pH, menos favorável 
→ crescimento bacilar adquire um caráter mais 
intermitente 
 no interior dos macrófagos, ↓ O2 e o pH é acido, além 
de haver os mecanismos de defesa do hospedeiro → 
multiplicação é lenta e os bacilos são latentes. É por 
conta dessas populações que o tratamento da 
tuberculose precisa ser bem longo 
 
 2 FASES: fase intensiva e a fase de manutenção 
 INTENSIVA: objetivo ↓ consideravelmente população bacilar 
 MANUTENÇÃO: visa à eliminação de bacilos latentes ou 
persistentes e ↓ da chance de recidiva. 
 QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ESQUEMAS E QUAIS REMÉDIOS OS 
COMPÕEM? Esquema básico: para casos novos e 
retratamento – sendo este a recidiva após cura ou reingresso 
após abandono. Válido para todas as formas de tuberculose, 
em coinfectados por HIV ou não – com exceção da 
tuberculose meningoencefálica e osteomuscular. 
 Temos 4 fármacos principais 
 RIPE/ RHZE: rifampicina(R), isoniazida (I/H), pirazinamida 
(P/Z) e etambutol (E) 
 No esquema básico, faremos 2 meses de RIPE/RHZE e 4 
meses de RI/ RH. 
 
 atuação dos medicamentos depende da localidade e 
ambiente (onde o bacilo se encontra). 
 Nos bacilos intramacrofágicos, agem os medicamentos que 
melhor se difundem em pH ácido e meio intracelular: 
rifampicina, pirazinamida e etambutol 
 Lesões caseosas, rifampicina é o mais efetivo e, por fim, nas 
cavitações, a rifampicina, estreptomicina e isoniazida são 
mais efetivas devido ao pH do meio