Tuberculose

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Tuberculose 
Epidemiologia 
➔ Tuberculose é uma doença é uma das doenças mais antigas da humanidade e está 
disseminada por todo o mundo, entretanto, atualmente tem maior incidência e mortalidade em 
países mais pobres, pois tem como fatores de riscos individuais a baixa renda famílias, baixo 
nível educacional, situação habitacional precária e dificuldade no acesso ao sistema de 
saúde. 
➔ Existe atualmente dois riscos no mundo para a TB 
o Coinfecção TB-HIV/AIDS 
o Bacilo multi-droga resistente 
➔ Brasil: se encontra em uma situação intermediaria 
o Infecção para HIV – média 
o Infecção para TB – média 
o Infecção TB-HIV/AIDS – média 
➔ Amazonas – estado com maior incidência de Tuberculose no brasil 
➔ Observações epidemiológicas importantes 
o Transmissão do M. tuberculosis acontece através de gotículas que são expelidas por 
indivíduos infectados com tuberculose pulmonar infecciosa → transmissão por 
aerossóis. 
o Pacientes cujo exame de escarro contém BAAR visível à microscopia têm maior 
tendência a transmissão – Indivíduos com TB ativa; 
o Pacientes mais infectantes apresentam doença pulmonar cavitaria ou mais raramente 
tuberculose laríngea. 
o Indivíduos que apresentam coinfecção de TB e HIV tem menor tendencia de 
apresentar cavitações e podem ser menos infectantes. 
o Aglomerações e contato continuo com o bacilo – grandes fatores de risco 
o Fatores exógenos – representam o maior risco da infecção por M. tuberculosis. 
o Fatores endógenos – representam o maior risco para o desenvolvimento da 
doença; → defesas imunológicas; 
o Tuberculose primária – doença clínica que ocorre diretamente após a infecção; 
▪ Acomete principalmente crianças em seus primeiros anos de vida e indivíduos 
imunodeprimidos; 
▪ Apesar de muito disseminada, não está associada a uma alta transmissibilidade 
o Tuberculose secundária ou pós-primária – desenvolvida a partir da ativação de 
bacilos latentes presentes no organismo 
▪ Devido à frequente ocorrência de cavitações é mais comumente infectante – 
tem maior transmissibilidade; 
o Indivíduos com HIV tem maior risco de reinfecção, principalmente se residem em áreas 
com altas taxas de transmissibilidade; 
Etiologia 
➔ Agente causador – Mycobacterium Tuberculosis 
o Características: 
▪ Bacilo imóvel que não esporula 
▪ Capsula lipídica 
▪ Ácido-álcool resistente 
▪ Aeróbio – transmissão aerógena – via ar contaminado com aerossóis (partículas 
respiratórias pequenas, menores que 5mm, que são expelidas por tosse, 
espirro, respiração ou fala) 
▪ Parasita celular facultativo 
▪ Crescimento lento – capacidade de multiplicar-se dentro de macrófagos 
▪ Dormência por um longo tempo 
▪ Resistência a agentes químicos 
▪ Sensível a agentes físicos 
Patogenia 
➔ Imunopatogenia 
o Processo de transmissão do bacilo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ A maioria dos bacilos aspirados são 
retidos nas vias respiratórias superiores 
e expelidos pelas células mucosas 
ciliadas (imunidade inata) 
➔ Uma fração > 10% penetra e avança 
para os alvéolos 
➔ Na transmissão aerógena, somente as 
partículas-núcleos com um ou dois 
bacilos, que se comportam como 
gases, alcança os alvéolos onde o 
bacilo, em geral, invade um novo 
hospedeiro → Nidação alveolar 
➔ Após inalados, aqueles bacilos que 
escapam das defesas inatas 
seguem em direção aos alvéolos 
pulmonares, local mais propicio 
para sua sobrevivência; 
➔ Dentro dos alvéolos a principal 
frente de defesa contra os bacilos 
são os macrófagos pulmonares; 
➔ Entretanto os bacilos conseguem 
penetrar dentro da membrana dos 
macrófagos e sobreviver dentro 
dessas células, devido algumas 
moléculas presentes em sua parede 
celular. Uma vez dentro dessas 
células eles começam a “atrapalhar” 
a fagocitose de outros bacilos 
impedindo que o fagossomo se 
funda com as vesículas de 
lisossomos. 
➔ Todos os mecanismos de defesa 
desencadeados pelos macrófagos 
levam um processo de inflamação 
intenso crucial para o controle da 
infecção; 
➔ A inflamação é mediada por 
moléculas solúveis – citosinas – 
que a função de recrutar outras 
células do sistema imunológico 
inato para o local da inflamação. 
➔ Os macrófagos também fazem a sinalização 
para os linfócitos através do MHC 1 e 2 e do 
TCR. 
 
 
 
 
 
 
➔ Portanto, segundo essa concepção, a doença acontece: 
o Na infecção inicial, devido a um número excessivo de bacilos e/ou fatores que 
diminuem a capacidade de resposta imune do hospedeiro. Nesses casos não há o 
estabelecimento de um equilíbrio parasita/hospedeiro; 
o Posterior a infecção inicial por quebra do equilíbrio parasita/hospedeiro; 
o Por reativação endógena, com o rebaixamento da resposta imune local ou sistêmica 
e/ou provável aparecimento de ceptas mutantes de bacilos mais virulentas com maior 
capacidade de multiplicação; 
o Reinfecção exógena, com números excessivos de bacilos associados, ou não, a 
imunodeficiência; 
Manifestações clínicas 
➔ Infecção inicial ou primo-infecção 
o Apresenta manifestações radiológicas comuns 
▪ Nódulos periféricos calcificados (nódulos de Gohn) 
▪ Estrias que se dirigem para o hilo (linfangite) 
▪ Alargamento dos linfonodos da região 
 
 
o É em geral, clinicamente irrelevante e de difícil reconhecimento; 
o Mais comum na infância – nessa fase raramente é cursa com mal-estar e febre baixa; 
o A grande maioria dos indivíduos não apresenta sintomas ou qualquer evidência de 
tuberculose. 
o infecção permanece latente indefinidamente ou até ocorrer reativação; 
➔ Tuberculose primária 
o É desenvolvida em pacientes com bixa resistência ou com desconhecimento 
imunológico do bacilo; 
o É uma tuberculose paucibacilifera – baixa contagem de bacilos – praticamente não 
contagiante – de gravidade variável e de difícil diagnóstico; 
o Maior incidência em crianças – manifestações variadas – oligossintomática 
▪ Febre moderada, geralmente vespertina, acompanhada de sudorese noturna 
▪ Com perda ou ganho de peso; 
o Geralmente só se suspeita de tuberculose primária em crianças, quando o tratamento 
para pneumonia bacteriana não está apresentando melhoras – importante valorizar na 
história o contato com adulto tuberculoso. 
o Achados radiológicos importantes 
▪ Cavitações primárias; 
▪ Linfonodomegalia mediastinal e hilar – aumento mediastinal e dos hilos 
pulmonares; 
▪ Consolidações, opacidades homogêneas ou algodonosas, de distribuição 
unifocal, segmentar ou lobar, mais comum nos lobos médios e inferiores; 
▪ Pequeno derrame pleural 
Complexo bipolar de 
Ranke 
▪ Padrão miliar 
▪ Espituberculose – síndrome do lobo médio – atelectasia crônica do lobo médio 
com episódios de pneumonia e sintomas respiratórios recorrente 
 
 
➔ Tuberculose pós-primária 
o É chamada também de tuberculose secundária ou reativa 
 
o Acomete exclusivamente adultos 
o Sintomas constitucionais mais frequente: 
▪ Inapetência; 
▪ Febre baixa vespertina; 
▪ Sudorese noturna; 
▪ Astenia; 
▪ Adinamia; 
▪ Cefaleia; 
▪ Irritabilidade; 
▪ Tosse, inicialmente seca e posteriormente produtiva, de evolução arrastada; 
• Expectoração purulenta ou mucoide; 
▪ Dor torácica ventilatório dependente; 
▪ Hemoptise e escarros hemoptoicos – ocorrem em pelo menos um quarto dos 
pacientes; 
o Exame físico 
▪ Muitos pacientes não apresentam anormalidades detectáveis ao exame de tórax 
▪ Em alguns casos, principalmente, após a tosse pode encontrar-se estertores 
nas áreas acometidas durante a inspiração 
▪ Também em alguns casos encontram se roncos – obstrução brônquica parcial – 
e sopros anfóricos clássicos nas áreas de grandes cavitações. 
o Exame de imagem 
▪ Lesões nos segmentos apicais, posteriores dos lobos superiores ou no 
segmento posterior do lobo inferior 
▪ Consolidação heterogênea ou de natureza confluente 
▪ Cavitações, múltiplas ou únicas 
▪ Nota: a presençade cavidades, sem nível hidroaéreo, associada a lesões 
exsudativas, de localização superior e posterior, compõe uma característica 
radiológica sugestiva de tuberculose pulmonar; 
 
Diagnostico 
➔ Detecção de casos 
o Busca ativa poderá ser realizada com baciloscopia ou TRM-TB 
o Tempo de tosse na população geral (3 semanas) 
➔ Exames a serem realizados 
o Baciloscopia 
o T. tuberculínico 
o RX de tórax 
➔ Como diagnóstica 
o Avaliar 
▪ A possibilidade de ocorrência – antecedentes epidemiológicos, contato íntimo, 
grupo de risco, sintomáticos respiratórios 
o Identificar 
▪ Diagnóstico etiológico – baciloscopia, cultura, tipagem, biologia molecular 
o Considerar 
▪ Busca de rastros do bacilo – clínica, radiologia, teste tuberculínico, 
histopatologia, exames imunológicos. 
o Critérios clínicos no diagnóstico de TB pulmonar 
▪ Antecedentes epidemiológicos (contágio) – cerca de 20 a 40% dos doentes 
adultos 
▪ Sintomas gerais – febre vespertina, sudorese noturna, perda de apetite e de 
peso 
▪ Sintomas respiratórios – tosse inicialmente seca, depois produtiva, dispneia, dor 
torácica, hemoptise e rouquidão. 
 
o Bacteriologia 
 
Nota: atualmente já se usa o PCR – ampliação do material genético, não necessitando 
de um bacilo inteiro, apenas uma parte 
Possui uma positividade de 100 vezes mais precisa 
o Teste tuberculínico – PPD 
 
 
Interpretação 
 
➔ Condutas e procedimentos 
o Ativa: busca de casos (sintomas respiratórios) 
o Passiva: procura voluntária (suspeita clínica) 
o Bacteriologia de escarro 
▪ Direto – baciloscopia 
▪ Cultura – escarro negativo 
o Exames auxiliares 
▪ Radiologia pulmonar 
▪ Teste tuberculínico 
o Outros exames complementares: 
▪ RX extratorácico, TC de Torax 
▪ Cultura (TP-TS) – Anatomopatologia 
▪ Marcadores biológicos 
▪ Imunológicos e outros 
Tratamento 
➔ Características importantes do bacilo para quimioterapia 
o Aeróbio restrito – para que as drogas atuem o bacilo deve estar em multiplicação, essa 
multiplicação é favorecida pela alta oferta de O2. 
▪ População em crescimento cavitário – destruída principalmente pela INH 
(isoniazida), RMP (Rifampicina) e SM (Estreptomicina) fármacos com ação 
bactericida, além disso, são destruídos pela ação esterilizante da RMP e da PZA 
(pirazinamida). 
▪ População extracelular – RMP e INH 
▪ População intracelular – PZA + RMP + EMB (etambutol) 
o Crescimento lento 
o Alta percentagem de mutantes resistentes 
 
 
Nota: associação de medicamentos menor resistência do bacilo 
➔ Crescimento bacilar e fases de tratamento 
 
➔ Princípios gerais do tratamento da tuberculose 
1. Associação medicamentosa – proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 
2. Regime prolongado e bifásico 
▪ Fase de ataque – redução da população bacilar 
▪ Fase de manutenção – eliminação de persistentes 
3. Tratamento regular (adesão) 
▪ Proteção de resistência adquirida 
▪ Garantia de cura duradoura da doença 
➔ Esquema atuais para tratamento da TB