TUBERCULOSE

Prévia do material em texto

TUBERCULOSE 
Epidemiologia 
· Em seu relatório anual, a Organização Mundial da Saúde estimou que em 2015 havia cerca de 10,4 milhões de novos casos de tuberculose (TB) em todo o mundo, dos quais 5,9 milhões (56%) estavam entre homens e 1 milhão (10%) entre crianças.
· A coinfecção com HIV foi responsável por 1,2 milhão (11%) de todos os novos casos de TB.
· Aproximadamente 1/3 da população mundial é infectada pelo M. tuberculosis, e a maioria desses indivíduos têm tuberculose latente
· Nos últimos 10 anos, a incidência de casos de tuberculose no Brasil reduziu 20,2%, passando de 38,7 casos/100 mil habitantes em 2006 para 30,9 casos/100 mil habitantes em 2015. 
· Apesar da tendência de queda da incidência e da mortalidade por tuberculose no Brasil, são mais de 70 mil casos novos e o número de óbitos por tuberculose ultrapassa a o número de 4,5 mil a cada ano.
 
Fatores de risco
· Idade menor que 2 anos e maior que 60 anos
· Doenças ou tratamentos imunodepressores 
· Grupo social desfavorecidos: situação de rua, pobreza, privados de liberdade, indígenas, HIV.
· Profissionais da saúde. 
· A comunidade, o ambiente familiar e características individuais. 
· Dificuldade de acesso ao serviço médico e fazer diagnóstico. 
Etiopatogenia
A tuberculose é uma doença pulmonar crônica e sistêmica grave, causada mais frequentemente pelo M. tuberculosis. Conhecida também como bacilo de Koch. É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbico. A parede celular é constituída principalmente por grandes quantidades de lipídios. Os ácidos micólicos, que são componentes dos lipídios, retêm corantes e são responsáveis pela propriedade da álcool-ácido resistência. Bastonete delgados. Parece celular cerácea. 
Transmissão 
As fontes de transmissão são os seres humanos com tuberculose ativa os quais eliminam por meio de escarro, tosse, fala e espirro às gotículas de Pflugger contendo o bacilo de Koch. As partículas maiores depositam-se no chão. Já as partículas menores sofrem rápida evaporação, produzindo o chamado “núcleo seco” (Núcleo de Wells), que contém 1 a 3 bacilos, os quais são inalados e podem chegar até os alvéolos causando a primoinfecção. 
O bacilo é sensível a luz solar e a circulação de ar. Ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão. Pessoa com baciloscopia positiva pode infectar de 10 – 15 pessoas em média/ano. 
Fisiopatologia
FASE 1 (sem imunidade celular): 1 – 2 semanas. 
Ao chegar pela 1ª vez nos alvéolos, o bacilo de Koch é fagocitado por macrófagos locais, e ocorre uma intensa reação inflamatória local. Esses fagócitos são incapazes de destruir ou inativar os bacilos, que então se multiplicam em seu interior. 
Os bacilos proliferam-se e destroem os macrófagos, caindo nos espaços alveolares. Estes são novamente fagocitados, formando um ciclo vicioso e atingem linfonodos, onde continuam se proliferando, até atingirem a corrente sanguínea.
FASE 2 (imunidade celular específica): 3 – 8 semanas. 
Após três a oito semanas, a imunidade celular já está desenvolvida e o organismo começa a reagir contra os bacilos, combatendo a disseminação hematogênica. O macrófago não consegue ativar a NADPH oxidase e com isso formar fagolisosomo.
Os macrófagos então precisam apresentar esses antígenos para os linfócitos T naive (estado de quiescência) e produzem citocinas IL-12 as quais estimulam os linfócitos T naive a se diferenciarem em linfócitos T – CD4 (ativados). Os linfócitos T-CD4 ativados se diferenciam em TH1, o qual produz IFN - gama (citocina) causando a ativação de macrófagos pela via clássica. Os macrófagos ativados passam a produzir TNF – alfa (Fator de necrose tumoral).
A junção dos linfócitos e os macrófagos/monócitos ativados (células epitelioides/célula alongada) ao redor do processo, resultam no granuloma caseoso. A fusão de vários macrófagos lesados pode formar as células gigantes de Langhans. Este foco granulomatoso pulmonar com o tempo forma fibrose e substituição por tecido calcificado formando o nódulo de Ghon. 
Classificação da Pulmonar:
A evolução da infecção em uma pessoa imunocompetente não previamente exposta depende da capacidade de controlar a resposta do hospedeiro às bactérias e também resultam no desenvolvimento de lesões patológicas, como granulomas caseosos e cavitação. 
· TB primária: em geram ocorre nos primeiros 5 anos após a primo-infecção (ainda está sendo contido). Sendo mais comum em crianças e imunossuprimidos. Em geral é autolimitado. Ocorre em 5% dos casos (95% é contido pelo sistema imune) em decorrência da resposta imunológica não ser suficiente para impedir a proliferação do bacilo de Koch. Base é mais comum. 
· Quadro clínico: 
· Forma leve: irritadiço, com febre baixa (37º), sudorese noturna intensa e inapetência. Focos em base de pulmão. 
· Forma grave/progressiva: acompanhada de pneumonia (consolidação lobar, adenopatia, derrame pleural). Diminuição do murmúrio vesicular. Pode ter estertores. 
· Ficar latente: não transmite. Descobre por exame de rotinas. Os pacientes não apresentam sintomas. É fundamental excluir a TB ativa, por meio da anamnese, exame físico e radiografia do tórax. Maior risco de adoecimento: HIV, menores de 2 anos e maiores de 60 anos. imunidade parcial do bacilo. 
· Investigar: teve contato, HIV, pré-transplantados, baixo peso, Insuficiência renal, profissionais da saúde, diabetes. Faz o PPD. 
· TB secundária: ocorre em 80% dos casos, é o padrão da doença que surge em um hospedeiro previamente sensibilizado, podendo seguir logo após a tuberculose primária, sendo mais frequente após muitos anos (latente), provavelmente quando a resistência do hospedeiro está enfraquecida. 80% acomete o pulmão, faz cavitação. Pega qualquer faixa etária. 
· A TB secundária deriva da reativação de uma infecção latente, mas também pode resultar de uma reinfecção exógena, no caso de uma redução da imunidade do hospedeiro, ou quando um grande inóculo de bacilos virulentos sobrecarrega o sistema imune do hospedeiro.
· Quadro clínico: 
· tosse produtiva ou seca, 
· pode haver hemoptise,
· febre vespertina, sem calafrios, não passa de 38,5. Cortisol está baixo, IL-6 sobe. 
· A ausculta pulmonar há diminuição do murmúrio vesicular (derrame pleura), sopro anfórico ou mesmo normal. 
Quadro clínico 
Considerando a presença de disseminação linfática e hematogênica e que a doença possa ocorrer em outros locais que não o pulmão, pode ser classificada em: 
· Pulmonar: apresentando tosse persistente produtiva (muco e eventualmente sangue) ou não, febre baixa vespertina sem calafrios, sudorese noturna e emagrecimento. No exame físico, pode ser encontrado também linfoadenomegalias, às vezes relacionadas tanto à presença de TB extrapulmonar concomitante, quanto à existência de coinfecção pelo HIV. Envolve o ápice dos lobos superiores de um ou ambos os pulmões. Mais frequente e relevante na saúde pública.
· Extrapulmonar: 
· TB pleural: 
· Epidemiologia: Mais comum no Brasil. Adulto jovem.
· Quadro clínico: febre + emagrecimento + dor torácica – pleurítica.
· Diagnóstico: faz pulsão do líquido para diferenciar transudato x exsudato. 
· Exsudato: glicose baixa/normal, aumento das proteínas, linfomonocitário. Adenosina deaminase (ada) > 40 – muito sugestivo. Ausência e células mesoteliais e eosinófilos. 
· Baciloscopia, Cultura, Teste rápido molecular, Biópsia. 
· TB óssea: mais comum em crianças, atinge a coluna vertebral e as articulações coxofemoral. 
· TB pulmonar miliar: quando se dissemina para o sangue. 
· Epidemiologia: HIV, crianças. Sendo mais difícil de tratar, é mais grave. 
· Diagnóstico: 
· Morfológico: Há micronódulos difusos. 
· Aspirado de MO – 60% – Biopsia Hepática / pulmonar – 90%.
Síndrome consumptiva:
· Fator de Necrose Tumoral (TNF-alfa)
É uma citocina produzida pelo estímulo de células do sistema reticuloendotelial de macrófagos e monócitos. Sendo classificada como a primeira citocina associada com a caquexia em resposta à endotoxina. Administração de TNF induz caquexia, resultante da diminuição da ingestão alimentare balanço nitrogenado negativo; administrações repetidas desenvolvem tolerância e tanto a ingestão alimentar quanto o peso corporal tendem a retornar ao normal. 
Essa citocina está associada ao aumento da lipólise, por ser capaz de inibir a lipase lipoprotéica, e a proteólise. Está associado ao aumento do cortisol e glucagon, diminuição de insulina, resistência à insulina, anemia, febre e aumento do gasto energético.
Diagnóstico
· Baciloscopia direta: feito por escarro/lavado brônquoalveolar.
· Epidemiologia: Permite detectar 60 – 80% em adultos. Crianças tem sensibilidade mais reduzida. Método simples, rápido e de baixo custo. 
· Como fazer:
· uma no momento da consulta e a outra na manhã do dia seguinte.
· repete por mês durante o tratamento: para quando tiver 3 negativas. 
· É feito a contagem dos Bacilos Álcool Ácido Resistentes (BAAR). Propriedade da álcool-ácido resistência é a capacidade das micobactérias de reter corantes, não descorando mesmo após a lavagem com uma solução de álcool-ácido, durante os procedimentos do método de coloração no laboratório.
· Agrupamento dos bacilos em forma de ramos alongados e tortuosos, conhecidos como cordas – FATOR CORDA. 
· Cultura para micobactéria: com identificação de espécie. Teste de sensibilidade. Resultado entre 14 a 30 dias. Padrão – ouro. 
· Sensível e específica (detecta entre 10 e 100 microrganismo por ml de escarro). 1 amostra serve. 
· Indicação: Todo paciente com suspeita de infecção; formas extra pulmonares; suspeita da presença de bacilo resistente; pacientes HIV positivo; confirmação diagnóstica em casos com baciloscopia persistentemente negativa.
· Meio de cultura:
· Sólido: 
· Líquido (automatizado): MGIT Becton Dickinson (Rutênio - Consumo de O2 ⇒ Emite Luz)
· Teste rápido molecular (GeneXpert): detecta o DNA do M. tuberculosis e faz triagem das cepas resistentes a rifampicina. 1 amostra de escarro. Sensibilidade de 90%, sensibilidade de resistência a rifampicina de 95%. Detecta bacilos mortos, não serve para acompanhamento do tratamento.
· Histopatológico (biópsia): É um método empregado na suspeita de tuberculose ativa nas formas extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doença difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivíduos imunossuprimidos.
· Prova tuberculínica (PPD): 
· Importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com tuberculose, uma vez que é utilizada, em adultos e crianças, no diagnóstico da infecção latente de tuberculose.
· No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1mL, que contém 2UT (unidades de tuberculina). Positivo em maiores de 5 mm. Não deve ser utilizado pra diagnóstico. 
· Radiografia de tórax: importante na investigação de TODO paciente com suspeita ou diagnosticado com TB. 
· As lesões sugestivas de tuberculose em raio-x de tórax localizam-se, em geral, nas partes altas e dorsais dos pulmões, particularmente no ápice do pulmão direito, e podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, nódulos (nódulos calcificados), cavidades, fibroses, retrações, calcificações, linfoadenomegalias, aspecto miliar. Aparece consolidação, cavitação, micronódulos. 
· TC: faz quando o raio x tá normal e acredita mesmo assim ser TB; acredita ser miliar; descobrir o local. 
· Pesquisa de antígeno
· Sorologia - IgG
· Adenosina deaminase (ADA).
Diagnóstico de tuberculose em crianças
É feito um cálculo através dos critérios da tabela abaixo e através da pontuação final, pode-se interpretar da seguinte forma: 
· ≥ 40 pontos: diagnóstico muito provável, recomenda-se iniciar o tratamento.
· 30-35 pontos: diagnóstico possível, iniciar o tratamento fica ao critério médico.
· < 25 pontos: diagnóstico pouco provável, deve-se prosseguir investigando outras possibilidades.
Tratamento 
Por sua facilidade posológica, o tratamento quase sempre pode ser administrado em regime ambulatorial. Recomenda-se o tratamento observado diretamente (TOD), a fim de assegurar a regularidade no uso dos medicamentos. As normas brasileiras sugerem que o paciente tenha no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 na fase de manutenção. O paciente pode ir ao serviço para receber a medicação ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio, sendo a observação realizada por um agente sanitário ou comunitário de saúde. Após 15 dias de tratamento e havendo melhora clínica, o paciente pode ser considerado não infectante.
· Indicado para casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV: total de 6 meses. 
· Fase intensiva: 2 RHZE (rifampicina (R) 150 mg, isoniazida (H) 75 mg, pirazinamida (Z) 400 mg, etambutol (E) 275 mg) durante 2 meses. 
· Fase de manutenção: 4 RH (rifampicina e isoniazida) durante 4 meses. 
· Recomenda-se ainda o uso concomitante de piridoxina (50 mg/dia) durante o tratamento, para profilaxia da toxicidade neurológica da isoniazida.
Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e em geral, após 15 dias encontram reduzidos. 
· Indicado para casos novos de crianças < 10 anos, de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV: 
· Fase de ataque: 2 RHZ. rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z).
· O etambutol não é recomendado como tratamento para crianças com < 10 anos. 
· Fase de manutenção: 4 RH. rifampicina (R), isoniazida (H).
· Recomenda-se ainda o uso concomitante de piridoxina (50 mg/dia) durante o tratamento, para profilaxia da toxicidade neurológica da isoniazida.
Acompanhamento do tratamento: 
· Baciloscopia direta: duas amostras de escarros são colhidas, uma no momento da consulta e a outra na manhã do dia seguinte, sendo feita a contagem dos Bacilos Álcool Ácido Resistentes (BAAR). Permite detectar 60 – 80% em adultos. Crianças mais reduzida. Para após três amostrar negativas – BAAR. 
Situações especiais
· Gravidez e lactação: 
· O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes, e recomenda-se o uso de piridoxina (50 mg/dia) durante a gestação, pelo risco de toxicidade neurológica (por causa da isoniazida) no recém-nascido. 
· A estreptomicina é contraindicada nesse período por seu potencial de ototoxicidade no feto. 
· A maioria dos antituberculosos é encontrada no leite materno em pequenas concentrações, incapazes de produzir toxicidade em lactentes. Sendo assim, não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa.
· É recomendável, entretanto, que ela faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança.
· Preconiza-se o uso de isoniazida profilática pelo recém-nascido durante pelo menos 3 meses após a mãe ser considerada não bacilífera. Deve-se adiar a vacinação do recém-nascido com o Bacillus Calmette-Guérin (BCG) até o final da profilaxia com isoniazida.
· Nefropatia: é necessário conhecer o clearance de creatinina (ClCr) antes de iniciar o esquema terapêutico, para que se ajustem as doses. 
· INSUFICIÊNCIA RENAL de leve (ClCr > 50) a moderada (ClCr 10 a 50), pode-se utilizar isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol nas doses usuais.
· INSUFICIÊNCIA RENAL grave (ClCr < 10), as doses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina devem ser reduzidas de acordo com a Tabela 53.5, exceto se o paciente estiver em tratamento substitutivo renal, por meio de hemodiálise regular.
· Hepatopatia: Hepatopatia subjacente à TB pode aumentar o risco de hepatotoxicidade, devido à interação dos tuberculostáticos entre si e com outros fármacos. Nos dois primeiros meses de tratamento, pode haver elevação assintomática e transitória dos níveis séricos de transaminases, seguida de normalização espontânea sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. Todavia, quando os valores das enzimasatingirem três vezes o valor normal, com início de sintomas, ou em caso de icterícia, deve-se interromper o tratamento e reavaliar a necessidade de esquema alternativo ou reintrodução escalonada.
Nos casos de hepatotoxicidade após o início do tratamento, havendo redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução gradual do esquema básico: rifampicina + etambutol, seguidos pela isoniazida e, por último, a pirazinamida, com intervalo de 3 a 7 dias entre elas. A reintrodução de cada fármaco deve ser precedida de análise da função hepática. O tempo de tratamento será considerado a partir da data em que for possível retomar o esquema completo.
Nos casos de doença hepática prévia, deve-se antes definir a existência ou não de cirrose. Caso haja cirrose hepática, indica-se o tratamento intensivo (3 meses) com estreptomicina, etambutol e quinolona (ofloxacino ou levofloxacino), seguido de manutenção com etambutol e quinolona durante 9 meses (Tabela 53.6). 
· Pacientes infectados pelo HIV: 
· O tratamento da TB associada ao HIV é complicado por causa das principais interações medicamentosas dos fármacos tuberculostáticos com o tratamento antirretroviral, que podem alterar significativamente tanto as concentrações dos fármacos antirretrovirais, quanto as dos fármacos antituberculose.
· A rifampicina é contraindicada para uso associada a inibidores de protease (saquinavir, indinavir, nelfinavir, fosamprenavir, atazanavir, darunavir, tipranavir, dolutegravir). A rifampicina diminui a ação do dolutegravir.
· Raltegravir/Efavirenz pode ser administrado com rifampicina sem qualquer alteração na dose.
Mecanismo de ação dos medicamentos:
· Rifampicina: bloqueia a transcrição, inibindo a síntese de RNA. Inibe especificamente a RNA-polimerase-DNA-dependente (DDRP) da bactéria sensível, cessando a síntese de proteínas da célula bacteriana.
· Isoniazida: inibe a síntese do ácido micólico, componente essencial da parede celular das micobactérias.
· Etambutol: ação bacteriostática. Inibir a síntese da parede celular.
· Pirazinamida: tem ação da eliminação de bacilos dormentes, que são responsáveis pelo surgimento de cepas resistentes.
Efeito adversos do tratamento:
Prevenção
A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano.
· Recém-nascidos: Ao nascer, ainda na maternidade, os recém-nascidos com peso maior ou igual a 2,5 kg ou na primeira visita à unidade de saúde. 
· Lactentes que foram vacinados e não apresentam cicatriz vacinal após seis meses devem ser revacinados apenas mais uma vez. 
· Crianças, incluindo as indígenas, de 0 a 4 anos, preferencialmente em menores de 1 ano.