AULA_3_-_TUBERCULOSE

Prévia do material em texto

AULA 3 - TUBERCULOSE
CONCEITOS INICIAIS
Agente infeccioso
→ causada por qualquer uma das sete espécies de micobactérias que fazem 
parte do complexo Mycobacterium tuberculosis
mais importantes: M. tuberculosis (bacilo de Koch) e o M. bovis (é a espécie 
utilizada na BCG
também incluem: M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. 
caprae
→ são resistentes a diversos antibióticos e também aos álcool-ácidos (etanol + ác 
clorídrico) - BAAR
ficam avermelhados na coloração de Ziehl-Neelsen
→ dependem de oxigênio para seu metabolismo - as cavidades apresentam as 
condições ideais para essa proliferação
→ além da tuberculose, causam hanseníase e infecções por Micobactéria de 
Crescimento Rápido MCR
Epidemiologia
→ é uma das dez principais causas de óbito no mundo e a principal causa de 
morte por um único agente infeccioso
→ doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos
→ os tratamentos são eficazes, mas o tempo de tratamento é muito longo
reduz fontes de infecção e o impacto da doença na comunidade
avanço no tratamento pelas pesquisas relacionadas ao HIV - é o que mais 
mata
a partir do momento que a doença é tratada, a carga bacteriana no ambiente 
é reduzida
redução da pressão seletiva - mecanismos de resistência
AULA 3  TUBERCULOSE 1
15 dias de medicação - se torna paucibacilífero - não transmite mais
→ para que ocorra a transmissão é necessário
o agente infeccioso
modo de transmissão - através de aerossóis ou vertical (rara)
suscetibilidade - cerca de 5% das pessoas que tiveram contato com o bacilo 
que vão desenvolver a doença
→ acomete principalmente países em desenvolvimento
→ demora para o diagnóstico - na suspeita de tuberculose, não use quinolonas
As quinolonas são antibióticos frequentemente usados para
tratamento de pneumonia, 
podem também ser usados para tuberculose.
a pneumonia bacteriana é um diagnóstico diferencial da tuberculose, logo, 
se você prescrever levofloxacino para um paciente que na verdade tem 
tuberculose, há risco dele ser parcialmente tratado e até de desenvolver 
uma tuberculose resistente
→ caso novo = doente que nunca foi tratado ou que usou drogas 
antituberculínicas por menos de 30 dias - não gera imunidade duradoura
→ Doença de Notificação compulsória (qualquer profissional da saúde habilitado 
pode fazer)
PATOGENIA
Transmissão
→ pela via aérea através da geração de aerossóis - falar, tossir, espirrar
também chamadas de gotículas de Flügge
pode se manter em suspensão por muitas horas
recomenda-se manter o ambiente arejado, com circulação
de ar e com entrada de luz solar (o bacilo é sensível à luz
natural)
só são transmissíveis as formas laríngea e pulmonar
→ transmissão vertical (raro)
AULA 3  TUBERCULOSE 2
mães com tuberculose, mesmo não bacilíferas, podem transmitir a doença 
para o neonato por via placentária ou através do líquido amniótico 
contaminado, que pode ser aspirado/ingerido pelo neonato
quem mais transmite a doença são aqueles com a forma pulmonar cavitária e 
enquanto a baciloscopia estiver positiva
Patogênese
→ após o contato com o bacilo, existem três desfechos diferentes:
eliminação imediata da micobactéria
desenvolvimento da doença primária 
controle da infecção com latência do bacilo no organismo 
� doença primária
pessoa doente (bacifílero) elimina os aerossóis no ambiente → pessoa 
suscetível inala essa partícula, que chega até os alvéolos
o sistema imune inato tenta combater a infecção → eliminação ou 
profileração
os bacilos proliferam dentro dos macrófagos, que podem migrar para outros 
tecidos (TB extrapulmonar)
atraem outros macrófagos - granuloma (nódulo de Ghon ou foco primário) 
replicação bacteriana descontrolada - invasão de linfáticos e linfonodos - 
linfonodomegalia hilar
com o passar dos anos, esse granuloma tende a calcificar - sequela
o bacilo profilera até que a imunidade celular se desenvolva  2 a 10 
semanas 
em 10% dos infectados, a imunidade celular não segura a infecção - 
destruição progressiva do parênquima pulmonar - necrose caseosa OU 
disseminação hematogênica
AULA 3  TUBERCULOSE 3
🦠 OBS.: complexo de Ranke = linfonodomegalia hilar + nódulo de Ghon
� reativação
falha na imunidade celular - as bactérias dentro do granuloma voltam a se 
replicar
Linfonodomegalia mediastinal (seta) e 
consolidação nos lobos médio e inferior 
direito (cabeça de seta) em um paciente de 6 
meses de idade com tuberculose primária.
Complexo de Ghon, caracterizado por lesão 
no parênquima pulmonar (seta), associado a 
linfonodomegalia hilar (cabeça de seta)
Linfonodomegalia mediastinal
AULA 3  TUBERCULOSE 4
🫁 fatores que aumentam o risco de reativação
Infecção pelo HIV e AIDS;
Diabetes mellitus;
Desnutrição;
Uso de imunossupressores como corticoides e inibidores do TNF-
alfa;
Pessoas vivendo em situações de rua e aquelas privadas de 
liberdade;
Indígenas;
Tabagismo
� infecção latente pelo M. tuberculosis ILTB
paciente entra em contato com o bacilo, mas não desenvolve a doença
ocorre em 90% dos casos
é identificada através de exames de rastreio de contato com a micobactéria 
(ex.: prova tuberculínica  PPD
QUADRO CLÍNICO
Tuberculose pulmonar
→ é o órgão mais acometido pela tuberculose
� TB pulmonar primária
AULA 3  TUBERCULOSE 5
é mais frequente na infância, mas pode acometer adultos
febre, sudorese noturna e inapetência
a presença de sintomas respiratórios não é regra
a febre é o sintoma mais comum
Rx de tórax geralmente normal, mas se estiver alterada - complexo de Ranke
� OBS.: crianças  10 anos são abacilíferas!
� TB pulmonar secundária
o principal sintoma é tosse seca ou produtiva,  2 a 3 semanas, com ou sem 
hemoptise
febre vespertina
sudorese noturna 
perda ponderal 
RX com imagens sugestivas
lobo superior mais acometido (maior concentração de oxigênio)
infiltrado lobar 
cavitações
AULA 3  TUBERCULOSE 6
TC com padrão árvore em brotamento - nódulos centrolobulares com padrão 
“árvore em brotamento .ˮ São densidades ramificadas centrolobulares com 
pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em 
brotamento de algumas árvores
AULA 3  TUBERCULOSE 7
complicações: pneumotórax (quando a cavidade alcança a pleura), hemoptise 
e a aspergilose pulmonar ( quando o Aspergillus infecta e se desenvolve na 
cavidade)
Tuberculose miliar
→ o nome “miliarˮ refere-se à aparência da radiografia de tórax que parece que 
jogaram sementes de milho no pulmão
→ ocorre quando o bacilo alcança a corrente sanguínea
e dissemina-se para vários órgãos
→ quadro arrastado, subagudo ou crônico
→ manifestações sistêmicas: febre, sudorese noturna, anorexia, perda ponderal 
e tosse
→ pode haver também hepatomegalia e acometimento do SNC
→ mais comum em PVHIV (em fase avançada de imunossupressão)
Indica obstrução parcial de vias aéreas
AULA 3  TUBERCULOSE 8
Tuberculose extrapulmonar
→ é uma reativação do bacilo que ficou latente
→ pode ocorrer em qualquer órgão do corpo
pleura - local mais acometido na população em geral
linfonodos  PVHIV e crianças
linfonodomegalia crônica e endurecida, aderente a planos profundos e 
que pode ter ponto de flutuação (fistulização espontânea)
região cervical é a mais acometida
SNC
trato urogenital - uroculturas repetidas negativas, com piúria e urina ácida
osso/coluna vertebral Mal de Pott) - é uma causa importante de 
espondilodiscite, por isso deve ser realizada biópsia
dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna
trato gastrointestinal 
AULA 3  TUBERCULOSE 9
pericárdio - pode causar pericardite constritiva - dor torácica, tosse seca e 
dispneia
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
� Baciloscopia
consiste na pesquisa do bacilo através da coloração de Ziehl-Neelsen
baciloscopia do escarro é a mais importante, pois permite encontrar as 
pessoas bacilíferas (que estão transmitindo)
não é específico e tem uma sensibilidade mediana 60 a 80%
é indicada:
Nos sintomáticos respiratórios (tosse por mais de 3 semanas), duranteestratégia de busca ativa;
Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de 
tosse;
Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com 
tuberculose confirmada
� Teste rápido molecular TRM
PCR para identificar o material genético do M. tuberculosis TRMTB
também detecta a resistência à rifampcina
sensibilidade de 90% e é específico para TB
AULA 3  TUBERCULOSE 10
indicação
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea;
Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas, como 
lavado broncoalveolar LBA, lavado gástrico, liquor, gânglios linfáticos e 
outros tecidos;
Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou 
suspeita de falência do tratamento (baciloscopia positiva após dois meses 
de tratamento)
não é indicado para controle de cura, pois também detecta bacilos mortos ou 
inviáveis
� Cultura para micobactéria
exame padrão-ouro para o diagnóstico de TB
é mais sensível para a bacterioscopia e testa o perfil de sensibilidade para 
outros ATBs
no entanto, é um exame muito demorado, podendo levar até 2 meses para 
sair o resultado
indicação:
Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo;
Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro 
clínico;
Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM;
Suspeita de infecção por MNT (micobactéria não tuberculosa);
Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de 
tratamento;
Recidivas.
� PPD (prova tuberculínica)
inoculação intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir a 
resposta imunológica contra eles
AULA 3  TUBERCULOSE 11
seu resultado informa se o paciente teve contato com o bacilo ou não
logo, em um paciente sem sintomas, mas com esse exame positivo, 
podemos dizer que ele tem ILTB.
em criança, não deve ser feito, pois a vacina BCG pode causar um falso 
positivo
TRATAMENTO
Bases bacteriológicas
→ lesão pulmonar cavitária: condições ideais para o crescimento do bacilo
boa oferta de O2
pH neutro 
presença de substâncias nutritivas
= crescimento rápido
rifampcina, isoniazida, etambutol e estreptomicina
→ granulomas - bacilos latentes
crescimento do bacilo é intermitente
baixa concentração de O2
pH neutro ou ácido
pode haver acúmulo de CO2 e de ácido lático
AULA 3  TUBERCULOSE 12
rifampcina, isoniazida (ação mais lenta) e pirazinamida
→ meio intracelular (macrófagos) - bacilos latentes
crescimento bacilar lento
pH ácido
baixas concentrações de O2
Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol
→ é por conta dos bacilos latentes que o tratamento deve ser prolongado
Esquema básico
→ fase intensiva (ataque) - reduzir os bacilos e eliminar aqueles resistentes - 
administrar em jejum pela manhã durante 2 meses
R - rifampicina
I - isoniazida
P - pirazinamida
E - etambutol
→ fase de manutenção: feito com duas drogas e tem o objetivo de eliminar os 
bacilos latentes e evitar a recidiva - deve ser feito por 4 meses ou mais
R - rifampicina
I - isoniazida
Efeitos colaterais
Reações
Menores
Manejo
Urina/suor
avermelhados
Corante da rifampicina - não necessita intervenção
Sintomas
gastrointestinais
Trocar horário 2h após café) ou associar omeprazol (longe da
medicação)
Prurido e
exantema leve
Anti-histamínicos
AULA 3  TUBERCULOSE 13
Neuropatia
periférica Piridoxina (vit B6
Outros sintomas
menores Dor articular, hiperuricemia, cefaleia e febre
 Reações Maiores por Medicamento:
Medicamento Reações Graves
Etambutol
(etambutOLHO Neurite óptica, exantema ou hipersensibilidade
Rifampicina
RIMfampicina)
Nefrite intersticial, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia
hemolítica, agranulocitose, vasculite, hepatotoxicidade colestática,
exantema/hipersensibilidade
Isoniazida
Psicose, convulsões, encefalopatia tóxica, coma, hepatotoxicidade
celular, exantema/hipersensibilidade
Pirazinamida Hepatotoxicidade, rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal
→ no caso de hepatotoxicidade - interromper o tratamento se TGO/TGP  5 x 
LSN (sem sintomas TGI ou  3 x LSN (se sintomas dispépticos ou icterícia)
Seguimento do tratamento
Tipo de
Seguimento Orientações
Clínico Consultas mensais
Bacteriológico
- Baciloscopia mensal
 Expectativa de negativação após 2 semanas
 Se positiva após 2 meses: solicitar
cultura com teste de sensibilidade
Radiológico
- Raio-X no segundo mês
 Raio-X ao
final do tratamento
Laboratorial No primeiro mês:
-
Teste HIV
 Glicemia
 Função renal
AULA 3  TUBERCULOSE 14
 Função hepática
(atenção às transaminases)
→ recidiva: paciente tratou adequadamente e recebeu alta por cura mas 
desenvolveu novo quadro de tuberculose
→ abandono: suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos
AULA 3  TUBERCULOSE 15