Descolamento de placenta

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DESCOLAMENTO 
PREMATURO DE PLACENTA 
− Definição: Descolamento Prematuro de Placenta 
(DPP) consiste na separação da placenta inserida 
(no corpo ou fundo do útero) antes da expulsão do 
feto, em gestações de 20 ou mais semanas 
− Tem grande potencial de morbidade e mortalidade 
materna e fetal 
− Pode levar a: 
• Coagulopatias 
• Hemotransfusões 
• Histerectomia 
• Infecções puerperais 
− Principal causa: rotura de vasos maternos da 
decídua basal 
• Raramente, pode ser ocasionado de veias 
fetais ou placentárias 
− O sangue acumulado separa a placenta da decídua 
por meio de uma camada de sangue 
• Esse hematoma pode ser pequeno e 
autolimitado (separação parcial) ou pode 
continuar e dissecar a interface placenta-
decídua (separação total) 
− OBS: A placenta separada da decídua não é capaz 
de manter oxigenação e nutrição do feto, 
comprometendo-o 
− Sinais 
− Em geral, uma parte e do sangue, resultante da 
separação da placenta, contorna as membranas ao 
longo da cavidade uterina e sai pelo orifício externo 
do colo uterino (hemorragia externa) 
 
− Pode haver, ainda, infiltração do miométrio pelo 
sangue, dificultando a contração uterina, podendo 
levar a necessidade de histerectomia para controle 
do sangramento → condição chamada de Útero de 
Couvelaire 
− Menos frequentemente, o sangue fica acumulado 
entre a placenta deslocada e o útero, não havendo 
saída pelo colo uterino → hemorragia oculta 
 
 
INCIDÊNCIA 
− Entrono de 0,4 a 1,3% dos nascimentos 
− A mortalidade fetal e entorno de 0.12% 
− Tem aumentado a frequência nos últimos anos 
− 1/3 das hemorragias anteparto são resultados dessa 
condição 
MORBIDADE E MORTALIDADE PERINATAIS 
− A mortalidade pré-natal em casos de DPP é elevada, 
devido a prematuridade e a restrição do crescimento 
fetal 
− Mesmo para os recém-nascidos a termo, a 
mortalidade perinatal foi 25 vezes maior quando 
associada ao DPP 
• O óbito fetal costuma ocorrer quando há 
separação de pelo menos 50% da placenta 
• A maioria dos óbitos ocorre intraútero 
• Óbitos pós-parto geralmente estão 
associados à prematuridade 
− Mulheres com qualquer grau de DPP tem: 
• Chances 9x maior de óbito fetal 
• 4x maior de parto prematuro 
• O dobro de chances de restrição do 
crescimento fetal 
− Os RN que sobreviverem têm maior risco de 
sequelas neurológicas: 
• 15% de déficits neurológico no 1 ano 
• 20% paralisia cerebral. 
FISIOPATOLOGIA 
− Ainda não está claro se o descolamento prematuro 
de placenta resulta de evento único ou é decorrente 
de alterações ao longo da evolução da interface 
uteroplacentária 
− O trauma pode desencadear DPP 
− Rotura prematura de membranas com 
inflamação aguda pode desencadear o processo da 
DPP 
 
− Na maior parte dos casos, estão envolvidas 
anormalidades vasculares e placentárias, como 
fragilidade vascular, malformação dos vasos e 
placentação anormal 
− As alterações fisiológicas observadas após a 
invasão trofoblástica das artérias 
uteroplacentárias podem estar relacionadas com 
esse processo 
• Em gestações normais, as artérias 
espiraladas perdem a camada muscular, 
transformando-se em vasos dilatados de 
baixa resistência 
o Essas alterações ocorrem durante a 
invasão trofoblástica 
o A ausência dessas modificações esta 
associada à doença hipertensiva 
específica da gestação (DHEG) 
• A invasão trofoblástica deficiente resulta em 
diminuição do fluxo sanguíneo placentário e 
em resposta endotelial anormal às 
substâncias vasoativas 
o Esses vasos placentários anormais 
estão predispostos à isquemia e à rotura, 
levando ao descolamento prematuro da 
placenta 
 
FATORES DE RISCO PARA DPP 
Hipertensão arterial Trombofilías 
Rotura prematura de 
membranas ovulares 
Cocaína 
Tabagismo Trauma 
DPP em gestação anterior Multiparidade 
Gestação múltipla Leiomiona uterino 
Anomalias uterinas e 
placentárias 
Rápido 
descompcessão 
uterina 
(polidrâminio) 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS 
− As síndromes hipertensivas apresentam a maior 
associação com o deslocamento prematuro de 
placenta 
− Está fortemente associado a hipertensão crônica 
materna, pré-eclâmpsia sobreposta e pré-eclâmpsia 
grave 
− Pacientes hipertensas tem 5x mais chances de ter 
DPP 
− O uso de drogas anti-hipertensivas não parece 
reduzir o disco de DPP nos casos de hipertensão 
crônica 
CESÁRIA PRÉVIA 
− A cicatriz uterina próximo da implantação da 
placenta na parede anterior do útero poderia 
ocasionar perfusão sanguínea deficiente com 
inadequado fluxo de sangue para os espaços 
intervilosos, predispondo ao DPP 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 
OVULARES PRÉ-TERMO – RPMO 
− Gestações com RPMO apresentaram DPP 2-5% 
dos casos 
− O aumento foi de 7-9x em mulheres com infecção 
intrauterina ou oligoâmnio associados à RPMO 
− Alterações cardíacas fetais são observadas em 
metade das gestações complicadas por DPP e 
RPMO 
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS 
− As trombofilias hereditárias têm sido associadas ao 
aumento do risco para tromboembolismo venoso 
materno, óbito fetal, restrição do crescimento fetal, 
pré-eclâmpsia grave e descolamento prematuro de 
placenta, mas há conflitos nos estudos que 
consideram essas associações 
− Exemplos de trombofilias hereditárias: 
• Mutação do fator V de Leiden 
• Mutação no gene da protrombina 
• Hiper-homocisteinemia 
• Mutações na proteina C, proteina S e anti-
trombina 
• Elevação de fatores de coagulação 
− Quanto maior o risco de trombofilia, maior o risco de 
DPP 
USO DE COCAÍNA 
− 10% das gestantes usuárias de cocaína apresentam 
DPP no terceiro trimestre 
− A cocaína pode levar a vasoconstrição aguda, 
isquemia, vasodilatação reflexa e quebra de 
integridade vascular 
FATORES MECÂNICOS 
− Traumas abdominais podem causar rápida 
compressão/descompressão entre placenta e 
decídua 
− Quando associado ao trauma, o DPP tem maior 
gravidade, ocorrendo geralmente dentro das 
primeiras 24 hrs após o trauma 
− Uma rápida descompressão do útero, como 
observado na rotura prematura de membranas 
ovulares em casos de polidrãmnio ou após o 
nascimento do primeiro gemelar, pode também 
precipitar o descolamento prematuro de placenta 
TABAGISMO 
− O tabagismo aumenta 2,5x o risco de DPP e óbito 
fetal 
− Um mecanismo possível está relacionado à necrose 
isquêmica periférica decidual, observada em 
fumantes, o que predispõe à erosão dos vasos 
HISTÓRICO PRÉVIO DE DPP 
− Histórico de DPP elevam os riscos de recorrência 
em 10x 
IDADE MATERNA E PARIDADE 
− Aumento da idade materna e paridade elevam o 
risco de descolamento prematuro de placenta 
GESTAÇÃO MÚLTIPLA E POLIDRÂMNIO 
− Gestações múltiplas aumentam a frequência de 
DPP 
• Esse risco é associado à rápida 
descompressão uterina após o nascimento do 
primeiro gemelar 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
− Diagnóstico é clínico, sugerido por achados de 
ultrassonografia 
− O diagnostico pode ser retrospectivo feito com base 
no exame histopatológico da placenta 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
− Sinais e sintomas: 
• Sangramento vaginal 78% 
• Dor súbita e intensa no abdome 66% 
• Dor à palpação do útero 
• Contrações uterinas (taquissistolia ou 
hipertonia) 34% 
− OBS: A ausência de um ou outro sinal não exclui o 
diagnóstico 
− Trabalho de parto prematuro foi identificado em 22% 
dos casos de DPP 
− A presença dos sinais clássicos de descolamento 
prematuro de placenta, contudo sem sangramento 
vaginal, pode significar hemorragia oculta severa 
(sangue acumulado entre a placenta e o útero, sem 
exteriorização pela vagina) 
− O sangue pode também atravessar o útero e atingir 
sua superfície serosa (útero de Couvelaire ou 
apoplexia uteroplacentária), achado tipicamente 
diagnosticado na cesária 
− Exame físico geral: 
• Valores de PAS e PAD próximos 
• Estado de pré-choque ou estado 
hipovolêmico 
• Sinais indiretos de coagulação intravascular 
disseminada (CIVD), como petéquias, 
equimoses e hematomas 
− Exame físico obstétrico 
• Sangramento genital visível externamente 
• Aumento progressivoda altura uterina (nos 
casos de sangramento oculto) 
• Hipertonia e/ou hiperatividade uterina 
• Ausculta fetal difícil ou ausente 
• Bolsa de água tensa ao toque 
− Outros sintomas atípicos: 
• Sangramento pequeno, pode ser recorrente, 
com ou sem sensibilidade uterina ou 
contrações. Não se verifica coagulopatia. 
Cardiotocografia normal → esses casos são 
denomiais descolamento prematuro de 
placenta crônico ou parcial 
o Pode ser responsável por 20% dos DPP 
COAGULOPATIA 
− A CIVD ocorre entre 10-20% dos casos de DPP 
grave com óbito fetal 
− Provavelmente resulta da infusão na circulação 
materna de fatores tissulares e/ou materiais 
tromboplásicos originários da decídua anormal ou 
do leito placentário defeituoso 
− A CIVD também pode estar associada a diluição de 
fatores de coagulação em consequência da 
hemorragia maciça 
− Pode haver hipofibrinogenemia sem CIVD 
 
 
ALTERAÇÕES DA VITALIDADE FETAL 
− Verifica-se alterações na cardiotocografia, como: 
• Bradicardia ou taquicardia fetal persistente 
• Padrão sinusoidal 
• Desacelerações tardias 
− Pode haver insuficiência uteroplacentária aguda, 
decorrente da hipotensão materna ou de menor 
superfície placentária funcionante para as trocas 
gasosas 
DIAGNÓSTICO POR ULTRASSONOGRAFIA 
− O ultrassom é mais útil para avaliar casos de 
placenta prévia do que DPP 
− Sinais de ultrassom sugestivos de DPP são: 
• Visualização do coágulo retroplacenário 
• Elevações da placa coriônica 
• Aumento localizado da espessura placentária 
• Coágulos no estomago fetal 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
− Exames laboratoriais não se mostram úteis para o 
diagnóstico de DPP 
CONDUTA 
− Toda gestante com suspeita de DPP deve ser 
hospitalizada imediatamente 
− A conduta dependerá de fatores maternos e fetais, 
idade gestacional e exame do colo uterino 
− As condutas clínica e obstétricas devem ser 
simultâneas 
CONDUTA CLÍNICA 
− Monitoramento do estado hemodinâmico materno 
(PA, FC, débito urinário) 
− Exames: 
• Hematócrito 
• Contagem de plaquetas 
• Coagulograma 
o Concentração de fibrinogênio 
o Tempo de protrombina 
o Tempo de tromboplastina parcial ativada 
o Produtos de degradação da fibrina 
• Tipo sanguíneo 
− Acesso venoso 
− Sonda vesical e administração de O2 
− Tratar possíveis intercorrências, como insuficiência 
renal, hipotensão, pré-eclâmpsia, entre outras 
condições 
CONDUTA OBSTÉTRICA 
CASOS DE FETO VIVO E VIÁVEL 
− Interrompe-se a gestação com cesária de 
emergência 
− Feto viável (segundo HC-USP) 26 semanas 
− Nos casos em que houver cervicodilatação, 
recomenda.se a amniotomia imediata e. em 
seguida, a gestante deverá ser encaminhada ao 
centro obstétrico. 
− A amniotomia é realizada com o objetivo de reduzir 
a pressão intra-amniótica e. dessa forma. diminuir a 
entrada na circulação materna de tromboplastina e 
fatores de coagulação ativados no coágulo 
retroplacentário. 
HEMORRAGIA INTENSA OU CHOQUE: 
− Reposição hipovolêmica e parto imediato 
EM CASOS DE DIAGNÓSTICO DUVIDOSO 
− Monitorar a gestante 
CASOS DE DPP CRÔNICO 
− Estando o feto maduro, indica-se a interrupção da 
gestação 
− Se o feto estiver imaturo ou for inviável, a conduta 
deve ser personalizada 
• Pode-se realizar a conduta expectante, 
avaliando-se os parâmetros maternos e fetais 
em intervalos regulares 
− Deve-se fazer ultrassonografia diariamente, para 
avaliar o volume do coágulo retroplacentário, 
mesmo em fetos inviáveis 
− A corticoterapia pode ser usada em gestantes entre 
25-34 semanas 
FETO INVIÁVEL 
− Com condições maternas estáveis 
• Faz-se amniotomia imediata, controle dos 
parâmetros maternos e indução do parto. Se 
o parto não estiver evoluindo, pode-se fazer 
estimulação com ocitocina 
• O parto deverá ocorrer entre 4-6 horas, 
reavaliando-se os parâmetros clínicos e 
obstétricos a cada hora 
• Sedação é feita com meperidina 
− Com condições maternas instáveis 
• Se as condições maternas estiverem ruins, 
deve-se corrigir os distúrbios maternos 
(hipovolemia, choque, desequilíbrio 
eletrolítico, alterações de coagulação) 
• Deve-se corrigir os distúrbios de volemia, 
anemia e hipóxia e depois interromper a 
gestação pelo meio mais rápido possível 
(geralmente é cesária) 
RISCO DE RECORRÊNCIA 
− O risco de recorrência de DPP é de 5-15% em uma 
gestação futura 
− Após 2 episódios de DPP, o risco se eleva para 25% 
− Se o deslocamento for grave e houver óbito fetal, há 
risco de 7% de ocorrer o mesmo em uma próxima 
gestação 
− Mulheres que apresentaram descolamento 
prematuro de placenta também possuem maiores 
taxas de complicações nas próximas gestações, 
como: 
• Recém-nascidos pequenos para a idade 
gestacional 
• Parto prematuro espontâneo 
• Pré-eclâmpsia 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE DPP 
 
− A – descolamento subaminiótico (pré-placentário) 
• Esse tipo não apresenta relevância clínica 
e não é considerado um verdadeiro DPP, 
mas apenas um hematoma subaminiótico 
− B – descolamento marginal (subcoriônico) 
− C – deslocamento retroplacentário com sangramento 
exteriorizado 
− D – descolamento retroplacentário com sangramento 
oculto 
 
 
Referência – Zugaib – Obstetrícia – 3°ed cap.40