4 Tórax Anatomia cirúrgica

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Tórax
1) Bases anatômicas
O arcabouço estrutural do tórax é constituído pelo esterno, pelos arcos costais e suas respectivas cartilagens e pelas vértebras dorsais. O diafragma constitui sua parede inferior, os arcos costais formam suas paredes laterais, o esterno e as cartilagens constais sua parede anterior, enquanto a coluna vertebral e as porções posteriores das costelas constituem sua parede dorsal. O corpo esternal funde-se ao manúbrio através de uma articulação, em cujo nível delimita-se uma ligeira protrusão anterior denominada ângulo manúbrio-esternal (de Louis), facilmente palpável sob a pele. Há, também, o ângulo inferior da escápula.
As sete primeiras costelas são chamadas de verdadeiras, da 8 a 10 são conhecidas como falsas e as 2 últimas são as flutuantes. 
O arcabouço ósseo torácico é recoberto por pares musculares, que são responsáveis, juntamente com músculos cervico-torácicos e abdominais e com o diafragma, pelos movimentos respiratórios da caixa torácica.
Na face póstero-lateral tem se os músculos trapézio (inervação c3 e c4), grande dorsal, redondos, romboides (C4 e C4), serrátil posterior superior e inferior.
Na face antero-superior há os músculos peitorais maiores e os peitorais menores.
Os músculos escalenos anterior e posterior, tem função inspiratória pelo fato de estarem inseridos os primeiros na borda superior da primeira e segunda costelas.
Cada espaço intercostal contém duas camadas de músculos intercostais, a camada mais externa (intercostais externos) é constituídas por fibras musculares de trajeto diagonal, dirigidas de trás para diante. Os músculos intercostais internos possuem fibras que se dirigem obliquamente de diante para trás. Há ainda a pleura parietal, que recobre toda parede interna da caixa torácica e a pleura visceral, entre elas há o líquido pleural.
O feixe neuromuscular intercostal situa-se entre as duas camadas musculares intercostais, ao longo do sulco da borda inferior das costelas. Sua posição tem grande importância durante as toracotomias intercostais, feitas de tal forma a evitar sua lesão. As artérias intercostais constituem-se de duas porções: uma posterior, que se origina diretamente da aorta, sendo, portanto, denominada artéria intercostal aórtica. As artérias posterior do primeiro e segundo espaços nascem das artérias subclávias, enquanto as dos demais espaços originam-se da aorta torácica.
A drenagem venosa dos espaços intercostais é feita pelas veias intercostais que do lado direto são tributárias da veia ázigos e no lado esquerdo, da veia hemiázigos.
A drenagem linfática da porção anterior dos espaços intercostais é feita para seis a oito pequenos gânglios dispostos internamente. A inervação da parede torácica é feita pelos 12 pares de nervos intercostais.
2) Toracocentese
O termo toracocentese refere-se a qualquer punção realizada na parede torácica. A punção pleural pode ser diagnóstica (quando confirma a presença de coleções pleurais ou ainda quando retira amostras, para análises laboratoriais) ou terapêutica. A toracocentese terapêutica tem 2 motivos: esvaziar a cavidade pleural ou injetar substâncias nessa cavidade. Grandes coleções líquidas ou gasosas de variáveis etiologias podem ser aspiradas através de uma punção pleural, o que leva a um alívio sintomático e até algumas vezes salva a vida do doente. Qualquer que seja o objetivo da toracocentese, o exame radiológico do tórax em duas incidência deve ser sempre praticado. No comum dos casos, a toracocentese executa-se com o paciente sentado, devendo introduzir-se a agulha logo abaixo da ponta da escápula, no 8 ou 9 espaço intercostal. Um dos erros mais frequentes consiste em cravas a agulha demasiado para baixo, de modo a perfurar o diafragma. No sítio escolhido, pratica-se com agulha fina e infiltração anestésica local. A agulha deve fugir dos elementos vasculo-nervosos intercostais. Para a retirada do conteúdo pleural, usa-se uma agulha de calibre maior e de comprimento adequado, na qual se adapta um tubo de borracha, que vai uni-la à seringa.
As estruturas anatômicas envolvidas são: pele, subcutâneo, músculos intercostais, feixe vásculo-nervoso, pleural parietal. Lembrando que se deve escolher a borda superior da costela, para evitar ferir o feixe vasculho nervoso.
As principais complicações consistem em: lesão de nervo e vasos costais, balanço do mediastino e edema pulmonar.
3) Toracotomia póstero-lateral
Consiste em uma ampla abertura da cavidade torácica com o fim de examinar as estruturas expostas cirurgicamente, podendo ser recolhido material para diagnóstico laboratorial, e de remover, sempre que possível, as partes lesadas ou corrigir vícios anatômicos existentes.
Nesse tipo, o paciente é colocado em decúbito póstero lateral, praticando-se uma incisão circum escapular, que passa ao largo do ângulo da escápula e se estante à linha axilar inferior, geralmente no 6 espaço intercostal. 
Os principais músculos acometidos são: trapézio, romboide maior, grande dorsal e serrátil anterior, além disso, os músculos intercostais (o nervo frênico desce pelo desfiladeiro torácico e passa entre eles).
4) Punção de subclávia
Está separada da artéria pelo músculo escaleno anterior. O ponto de referencia utilizado é a incisura jugular e o 1/3 proximal da clavícula. A fossa deltaclavopeitoral é por onde passa a veia cefálica e é um ponto de referência para penetrar a agulha. Prefere-se realizar o procedimento pelo lado direito, pois o lado esquerdo tem o ducto torácico. 
A veia subclávia possui diversas relações anatômicas: Borda externa da 1ª costela até borda medial do escaleno anterior; une-se com a veia jugular interna e forma a veia braquiocefálica, face anterior – clavícula e o músculo subclávio, face posterior – músculo escaleno anterior e a artéria subclávia (mais alta), face inferior – primeira costela e pleura.
As principais complicações consistem em pneumotórax, punção arterial inadvertida arritmia cardíaca pelo cateter (se o cateter chegar ao ventrículo), lesão do ducto torácico (quilotórax) e trombose venosa profunda.
5) Drenagem pleural
A pleurotomia fechado com drenagem em selo d’água é indicada para evacuar o conteúdo aéreo ou líquido anômalo da cavidade pleural (pneumotórax, hemotórax, empiemas pleurais, pós-operatório de toracotomias, etc.).
A técnica é realizada em ambiente cirúrgico sempre que possível, com análise dos exames de imagens através da escolha do ponto de drenagem (preferencialmente na face lateral e porção inferior). Deve-se realizar a antissepsia, assepsia e anestesia local. É realizada da seguinte forma incisão cutânea horizontal de acordo com o calibre do dreno, divulsão dos planos subcutâneo e muscular e rotura da pleura parietal, introdução do dreno (atentar para o último orifício, o dreno é fenestrado, se algum orifício ficar para fora expõe o paciente a risco de pneumotórax) com posicionamento apical e posterior, fixação do dreno a pele e sutura da incisão cirúrgica ao redor do dreno e conexão do dreno ao sistema coletor com frasco em selo d’água (+/- 2 cm de soro). Há o clampeamento do dreno quando necessário. Deve-se observar se está oscilando ou borbulhando o conteúdo no selo d´água e anotar o volume.
As possíveis complicações são: Balanço do mediastino (esvaziamento rápido), trauma no feixe vásculo-nervoso costal, empiema pleural (infecção), penetração na cavidade abdominal e lesão pulmonar ou mediastinal.
6) Pericardiocentese
Há o pericárdio fibroso, que possui a base presa ao centro tendíneo e o ápice com a túnica dos granes vasos, e posteriormente repousa nos brônquios fontes, no esôfago e na aorta. O pericárdio seroso possui uma lâmina visceral e outra parietal.
Em casos de derrame de pericárdio, há líquido na região, podendo ocasionar tamponamento cardíaco. Há técnicas para retirar o líquido, monitoramento do paciente com ECG e oxímetro, anestesia local na porção esquerda do processo xifoide, punção com agulha espinhal ou jelco calibre 16 ou 14, posicionar a agulha em um ângulo de 45°, avançar em direção ao ombro esquerdo até o líquidoser aspirado, retirar a seringa e conectar a agulha a equipo e frasco coletor estéril e acompanhar o esvaziamento com o monitor de ECG (arritmia).
As principais complicações consistem em hemorragia, pneumotórax e lesão cardíaca.
Os nervos frênicos descem entre o pericárdio fibroso e a pleura mediastinal.
7) A mama
A mama fica repousada sobre os músculos peitorais maiores. Ocupam o espaço compreendido entre a 3 e a 7 costela, possui uma cauda axilar (em direção axila). São inervadas pelas fibras simpáticas provenientes dos ramos cutâneos anterior e lateral dos 4º, 5º e 6º nervos torácicos. São vascularizadas pelas artérias torácicas internas (mamárias internas, são ramos da subclávia).
Possui a drenagem linfática que acompanha as veias. 
Há exames que detectam a presença de tecido tumoral, como mamografia, biopsia incisional com agulha grossa ou ecisional, biópsia a céu aberto.
Os procedimentos para retirada da mama são: mastectomia (hasted, tira o peitoral maor também; Madden, tira o peitoral menor tambel; patey retira so a mama). Há a lumpecomia (retira-se o tumor), segmentotectomia e quadrantectomia.
O linfonodo sentinela serve para alertar, caso não esteja acometido, os outros provavelmente não estarão.
As principais complicações incluem: Hematomas, seromas, infecção, lesão dos nervos torácico longo (escápula alada) e toracodorsal, parestesias e hipotrofias musculares e linfedema do membro superior.
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