Drenagem Toracica e Toracocentese

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Anatomia Torácica 
	 Situados na face ântero-superior do tórax, os músculos peitorais maiores, partindo de inserções amplas 
nas clavículas, nas bordas do esterno e nas faces anteriores das costelas do 6ª, 7° e 8ª pares costais, têm seus 
feixes convergindo em direção às axilas para se inserirem no tubérculo maior de ambos os úmeros. 
	 Localizados imediatamente abaixo dos peitorais maiores, os peitorais menores se inserem na face 
externa das costelas do 3º, 4° e 5° pares costais. Suas fibras, convergindo em direção ascendente, fixam-se por 
terminações tendinosas no processo coracóide das escápulas. Estes músculos são inervados pelos nervos peitorais 
lateral e medial, originários do plexo braquial. Enquanto os peitorais maiores são responsáveis pela adução, 
rotação medial, elevação e depressão dos braços e pela elevação das costelas superiores durante a inspiração 
forçada, os peitorais menores desempenham funções de depressão e rotação dos ombros. 
	 Nas regiões laterais do tórax localiza-se o músculo serrátil anterior que se insere na face externa dos 
nove primeiros pares costais donde, tomando direção súpero-posterior, fixa-se a borda espinal de ambas as 
escápulas. E inervado pelos nervos torácicos longos, tendo função na abdução e elevação do braço, estabilização 
da escápula e movimentação das costelas durante a inspiração. 
	 A cavidade torácica é delimitada pela caixa torácica. Ela se subdivide em duas cavidades pleurais, cada 
uma contendo um pulmão. Entre elas se situa o mediastino, que representa um espaço de tecido conjuntivo 
entre o esterno e o segmento torácico da coluna vertebral. 
	 A caixa torácica, que é parte do esqueleto axial, inclui as vértebras torácicas, o osso esterno, os 12 pares 
de costelas (cada uma composta de cabeça, colo, tubérculo e corpo; as costelas flutuantes 11 e 12 são curtas e 
não apresentam colo ou tubérculo) e as cartilagens costais. 
	 A importância cirúrgica dos espaços intercostais justifica a necessidade do conhecimento detalhado de 
suas estruturas. 
	 Cada espaço intercostal contém duas camadas de músculos intercostais que se inserem no periósteo das 
bordas das costelas. A camada externa (músculo intercostal externo) é constituída por fibras musculares de 
trajeto diagonal, dirigidas de trás para diante que se estendem desde o tubérculo costal até seu segmento 
cartilaginoso. O espaço situado entre seus últimos fascículos e a borda esternal é preenchido por uma fina 
membrana de fibras conjuntivas. Os músculos intercostais internos, cujas fibras se dirigem obliquamente de 
diante para trás, se estendem desde as proximidades do esterno até o nível médio do terço posterior das costelas. 
	 Atapetando interiormente o arcabouço costal e seus músculos intercostais, localiza-se a fáscia 
endotorácica, formada por uma fina camada de tecido conjuntivo areolar, e sobre ela a pleura que, além de 
recobrir toda a parede interna da caixa torácica (pleura parietal), deflete-se sobre o mediastino e os hilos 
pulmonares para revestir os pulmões, delimitando desta forma as cavidades ou sacos pleurais. Uma pequena 
quantidade de líquido secretado pela pleura (líquido pleural) está sempre contida nas cavidades pleurais tendo a 
finalidade de impedir o atrito entre seus dois folhetos durante os movimentos respiratórios. 
	 O feixe neuromuscular intercostal situa-se entre as duas camadas musculares intercostais, ao longo do 
sulco da borda inferior das costelas. Sua posição tem grande importância durante as toracotomias intercostais, 
feitas de tal forma a evitar sua lesão. 
	 Os feixes vasculonervosos intercostais (veia, artéria e nervo) situam-se inferiormente a cada costela, 
passando no sulco da costela profundamente aos músculos intercostais internos. 
	 As veias, em grande parte, correspondem às artérias e drenam para o sistema venoso ázigo ou a veia 
torácica interna, anteriormente. As artérias intercostais constituem uma rede anastomótica entre a artéria 
torácica interna (as artérias intercostais anteriores se originam desse vaso) e a parte torácica da aorta, 
posteriormente. As artérias intercostais posteriores emergem da aorta, exceto as duas primeiras, que se originam 
da artéria intercostal suprema, um ramo do tronco costocervical, da artéria subclávia. 
	 Os nervos intercostais são os ramos anteriores dos 11 primeiros nervos espinais torácicos. O 12o nervo 
torácico dá origem ao nervo subcostal, que segue inferiormente à 12a costela. Dos nervos originam-se os ramos 
cutâneos lateral e anterior e os ramos que inervam os músculos intercostais. 
	 Como partes do sistema nervoso somático encontram-se os nervos intercostais, que inervam a parede do 
tronco, e o nervo frênico no mediastino. O sistema nervoso autônomo consiste na parte torácica do tronco 
simpático e no nervo vago. 
	 O ducto linfático torácico se origina no abdome, na cisterna do quilo (localizada entre a parte 
abdominal da aorta e o pilar direito do diafragma), ascende através do mediastino posterior, posteriormente ao 
esôfago, cruza, na linha mediana, para o lado esquerdo, aproximadamente no nível vertebral de T5-T6, e 
desemboca no sistema venoso na junção das veias jugular interna esquerda e subclávia esquerda. A linfa do 
hemitórax esquerdo e do pulmão esquerdo geralmente drena para afluentes que desembocam no ducto 
torácico. A linfa do hemitórax direito e do pulmão direito geralmente drena para o ducto linfático direito, que 
deságua no sistema venoso na junção das veias jugulares interna direita e subclávia direita 
	 
	 Linfonodos intercostais: situam-se entre as costelas e drenam a linfa da parede posterior do tórax. Os 
tratos linfáticos eferentes desembocam diretamente no ducto torácico. 
	 Os pulmões encontram-se no interior da cavidade pleural (direita e esquerda). Esse “espaço potencial” 
fica situado entre a pleura visceral de revestimento, que envolve intimamente cada pulmão, e a pleura parietal, 
que reflete ao redor de cada pulmão e delimita a face interior da parede torácica, a superfície superior do 
diafragma e as faces laterais do pericárdio. Contém uma pequena quantidade de líquido seroso. 
	 Sobre a superfície do diafragma e a pleura parietal, margeando o mediastino, as fibras que carregam 
sensação aferente da dor correm com o nervo frênico (C3-C5). O nervo frênico (C3-C5) é um nervo do plexo 
cervical, o qual, devido ao desenvolvimento do primórdio embrionário do diafragma, foi deslocado da região do 
pescoço juntamente com o diafragma para a cavidade torácica. Ele supre a inervação motora do diafragma e, 
em seu trajeto, fornece a inervação sensitiva do pericárdio, da pleura (costal e diafragmática). 
	 Inicialmente, o nervo frênico desce do pescoço sobre o músculo escaleno anterior e, em seguida, passa 
posteriormente ao ângulo venoso sobre a cúpula pleural no mediastino superior. À direita, o nervo frênico passa 
sobre a veia braquiocefálica direita, e à esquerda sobre o arco da aorta no pericárdio, no mediastino médio 
inferior, onde, acompanhado pela artéria e veia pericardicofrênicas, segue em direção ao diafragma. 
	 
Drenagem Pleural 
 Indicações 
	 Pneumotórax - presença de ar no espaço pleural. Muitas vezes relacionado ao trauma e iatrogenia. 
• Pneumotórax espontâneo sintomático (causando dispneia ou dor torácica) ou assintomático, desde que 
ocupando mais de 20% dos campos pulmonares - ruptura da pleura visceral secundária a doença pulmonar 
subjacente (DPOC, neoplasia, tuberculose, pneumocistose). 
• Pneumotórax hipertensivo (causando choque obstrutivo) - efeito tipo válvula unidirecional, em que o ar entra 
no espaço pleural, mas não consegue sair, ocasionando aumento progressivo da pressão intrapleural 
• Pneumotórax recorrente. 
• Pneumotórax secundário a trauma - o pneumotórax fechado ocorre por lesões na pleura visceral, gerando 
escape de ar para o espaço pleural, enquanto o pneumotórax aberto ocorre por lesões da parede torácica 
	 Derramespleurais 
• Hemotórax - hemotórax é a presença de sangue no espaço pleural 
• Empiema não loculado (fase inicial) - pus 
• Derrames recidivantes secundários a tuberculose ou a neoplasia. 
	 Derrame exsudativo ocorre quando fatores locais estão alterados, como inflamação do pulmão ou da 
pleura, que causa extravasamento capilar de líquido para o espaço pleural e/ou nos casos em que ocorre 
redução da drenagem linfática como em doenças proliferativas (p. ex., neoplasia) ou inflamatórias (p. ex., 
pneumonia). Derrames transudativos, por outro lado, ocorrem geralmente por fatores sistêmicos como aumento 
da pressão hidrostática (p. ex., insuficiência cardíaca), redução da pressão oncótica (p. ex., hipoproteinemia), 
aumento da pressão negativa intrapleural (p. ex., atelectasia) ou movimento do líquido ascítico através do 
diafragma (p. ex., hidrotórax hepático). 
 Contraindicações 
	 Absolutas 
• Pleurodese. 
• Empiema organizado. 
	 Relativas 
• Coagulopatias. 
• Efusões pleurais transudativas secundárias a doenças sistêmicas: o tratamento da causa base deve ser 
priorizado. 
• Pneumotórax pequeno. 
• Empiema loculado: indicada a realização de toracoscopia para desbridamento das loculações. 
• Quilotórax: há risco de desnutrição secundário a drenagem prolongada do derrame quiloso. 
• Múltiplas toracostomias prévias. 
 Procedimento 
	 O sistema de drenagem pode ser feito com selo d’água, amplamente utilizado em ambiente hospitalar. 
Nesse cenário, devem ser postos 2 cm de água acima da extremidade do sistema de drenagem conectado ao 
dreno. 
	 O sistema de drenagem com válvula de Heimlich é frequentemente associado ao dreno do tipo pig tail e 
permite maior mobilidade e conforto ao paciente. Deve ser utilizado para drenagem de pneumotórax e não 
deve ser utilizado para drenagem de líquidos espessos, pois tende a obstruir. 
1. Identificação do paciente, explicação da técnica ao paciente ou ao responsável legal e obtenção de 
consentimento. 
2. Verificação de lateralidade, limpeza da área a ser puncionada com degermante seguida por antissepsia e 
paramentação com barreira máxima. 
3. Posicionamento do paciente (decúbito dorsal horizontal, braço do lado a ser drenado abduzido e 
posicionado atrás da cabeça de forma expor a região axilar). O ponto de incisão é determinado a partir do 
“triângulo de segurança” (delimitado pelas linhas axilar média, intermamilar e borda lateral do músculo 
peitoral maior) 
-> novascularização - drenar não
e fibrinogênese resolve
↳ dreno imerso 2m
 
4. Punção no quinto espaço intercostal (o ângulo de Louis, que indica o 2º espaço intercostal, pode ser 
utilizado como referência). 
5. Inserir o introdutor dentro do cateter de pig tail, de forma que retifique a extremidade curva do cateter. A 
sedação do paciente geralmente não é necessária, porém pode ser utilizada se o procedimento for 
prolongado ou complicado. 
6. Abrir um kit de acesso venoso central. Utilizar a agulha e a seringa de acesso venoso para puncionar o local 
de drenagem, aspirando o local até atingir ar ou líquido do derrame. Retirar a seringa. O trajeto da agulha 
deve ser feito sobre a borda superior para evitar lesão do feixe vásculo-nervoso intercostal. 
7. Introduzir o fio-guia do kit de acesso venoso central por dentro da agulha. Retirar a agulha após, mantendo 
o fio-guia com a extremidade distal inserida na cavidade pleural. 
8. Fazer um pequeno corte com o bisturi para permitir a passagem do dilatador do kit de acesso venoso 
central. 
9. O dilatador deve ser introduzido sobre o fio-guia até atingir o espaço pleural. 
10. Após a dilatação do trajeto de introdução, o cateter de pig tail com o introdutor deve ser posicionado sobre 
o fio-guia. Deve-se certificar que a porção distal do fio-guia ultrapasse a porção distal do pig tail antes da 
introdução completa. O introdutor do pig tail e o fio-guia devem ser removidos em conjunto, e a válvula na 
extremidade distal do cateter deve ser fechada. 
11. O cateter deve ser fixado “em bailarina”, e a extremidade deve ser conectada ao sistema de drenagem. 
12. O controle radiográfico deve ser realizado para checagem do correto posicionamento do dreno. 
	 Drenos de grande diâmetro (exemplo: dreno multiperfurado) 
1. Medir a posição do dreno a ser introduzido (do local de incisão à fúrcula) e amarrar um fio de algodão de 
1-2 cm do fim da porção a ser introduzida. Obstruir a porção distal do dreno com um Kelly curvo para 
evitar a entrada de ar na cavidade pleural pelo tubo antes da conexão com o sistema de drenagem. 
2. Realizar incisão de pele com bisturi (2-2,5 cm ou do tamanho do dreno a ser utilizado) com orientação 
paralela ao gradil costal na borda superior da costela. 
3. Divulsionar o tecido celular subcutâneo e muscular com o Kelly curvo (dissecção romba, com a 
concavidade voltada para baixo) até que se atinja a borda superior da costela e a pleura parietal. 
4. Perfurar a pleura com o dedo ou com a Kelly. Explorar com o dedo a região para se certificar da ausência 
de aderências pleuropulmonares ou de órgãos abdominais (principalmente em pacientes politraumatizados). 
5. Pinçar a extremidade do dreno com o Kelly curvo ou com a pinça de Mayo, introduzir no tórax, retirando-
se concomitantemente a pinça e introduzindo o dreno até o limite definido previamente com o Kelly. 
6. Concluir a introdução do dreno de forma que todos os orifícios de drenagem fiquem dentro da cavidade 
pleural. 
7. Conectar o dreno ao sistema de drenagem e retirar o Kelly curvo posicionado em sua extremidade distal. 
8. Observar a oscilação do selo d’água. Fixar o dreno com o fio de algodão em forma de bailarina. Realizar 
curativo ao redor do dreno com gaze e esparadrapo. Controle radiográfico para checagem de 
posicionamento do dreno. 
 Retirada do dreno 
	 Os critérios para retirada do dreno de tórax variam de acordo com a indicação inicial de sua passagem. 
Há alguns fatores que são importantes para determinar o momento correto para remover um dreno, tais como 
a qualidade do fluido que deve ser livre de quilo, não purulento e livre de sangue sugestivo de sangramento 
ativo. Outro fator determinante seria a quantidade de líquido que é aceitável antes para uma remoção, porém 
esse valor não é consenso, com limites de volume recomendados variando de 200 mL a 500 mL por dia. 
	 Pneumotórax: a retirada do dreno está indicada 12-24 horas após a cessação de saída de bolhas de ar 
pelo dreno e a radiografia de tórax demonstrar um pulmão completamente expandido. 
	 Derrame pleural: a retirada do dreno está indicada quando houver drenagem menor que 100-150 mL/
dia e a radiografia de tórax demonstrar um pulmão completamente expandido. 
	 Empiema: após resolução da infecção. 
	 A retirada do dreno é um procedimento doloroso, e o paciente deve receber analgesia antes da retirada 
do dreno. A retirada deve ser feita de maneira rápida e o defeito na parede torácica deve ser fechado com uma 
sutura que foi colocada no momento da colocação do dreno torácico ou com um curativo devidamente 
oclusivo. 
 Complicações: 
	 As complicações da TT podem ser classificadas como técnicas ou infecciosas. As causas técnicas incluem 
o mal posicionamento do tubo, o bloqueio do dreno, o dobramento do dreno do tórax, o edema pulmonar de 
reexpansão, o enfisema subcutâneo, lesões nervosas, lesões cardíacas e vasculares, lesões esofágicas, 
pneumotórax residual / pós-intubação, fístulas, recorrência tumoral no local de inserção, hérnia através do 
local, quilotórax e disritmias cardíacas. As complicações infecciosas incluem pneumonia, empiema e infecção no 
local cirúrgico, incluindo celulite e fascite necrotizante. 
Toracocentese 
	 Toracocentese é um termo derivado do grego e significa “perfurar o tórax”. É definido como a 
introdução de uma agulha, cânula ou cateter no espaço pleural a fim de remover fluidos ou ar. 
 Indicações 
	 A toracocentese pode ser realizada com objetivo diagnóstico outerapêutico. 
• Toracocentese diagnóstica: indicada em pacientes com derrame pleural novo e de etiologia incerta. Duas 
exceções são: fluidos em mínima quantidade e com etiologia definida (por exemplo, em paciente com 
pneumonia) e derrames secundários à insuficiência cardíaca (bilaterais e associados a congestão pulmonar). 
• Toracocentese terapêutica: indicada como medida emergencial e temporizadora em pacientes com 
pneumotórax hipertensivo, em derrames volumosos e sintomáticos ou quando há suspeita de complicações 
(por exemplo, um derrame pleural de grande volume e loculado em paciente com pneumonia). A exceção é 
justificada em pacientes com hidrotórax hepático, no qual o tratamento deve ser baseado na restrição de sódio 
e no uso de diuréticos. 
 Contraindicações 
	 As principais contraindicações à toracocentese são: 
• Paciente não cooperativo ou que se negue à realização do procedimento. 
• Coagulopatias não compensadas. Apesar de controverso na literatura, pacientes com coagulopatias (isto é, 
INR > 2), trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou creatinina sérica > 6 mg/dL apresentam risco aumentado de 
sangramento. A reversão da coagulopatia ou da trombocitopenia deve ser individualizada e baseada na 
percepção de benefício e urgência da toracocentese versus a probabilidade de sangramento no espaço pleural, 
bem como a factibilidade de procedimentos adicionais. A presença de alteração de coagulação leve é 
contraindicação relativa, e a literatura não sugere benefício de transfusão de plasma fresco congelado, rastreio 
de discrasias ou interrupção de qualquer medicação que interfira na hemostasia. 
• Coluna de líquido menor do que 10 a 15 mm. A baixa quantidade de fluido acumulado acarreta baixo 
rendimento diagnóstico e aumenta o risco de complicações. No entanto, com o advento da toracocentese 
guiada por ultrassom, a profundidade mínima permitida do líquido pleural no local de inserção da agulha é 
de 10 mm. 
• Infecção local no trajeto de punção. Realizar a punção em área infectada aumenta o risco de inoculação de 
microrganismos no espaço pleural. 
	 Não há contraindicação para a realização de toracocentese em pacientes que estejam em suporte 
ventilatório mecânico ou em casos de derrames loculados. Em casos de derrames loculados, a correlação com 
imagens de tomografia computadorizada pode ser útil. 
 Procedimento: 
1. Identificação do paciente, explicação da técnica ao paciente ou ao responsável legal e obtenção de 
consentimento. 
2. Posicionamento do paciente sentado à beira da cama, levemente inclinado para a frente com os braços 
apoiados sobre mesa acessória. 
3. Avaliação da área a ser puncionada. O uso do POCUS não elimina a necessidade de avaliação 
propedêutica da área a ser puncionada. Realize o exame físico da área e delimite o local apropriado 2 cm 
abaixo do ponto de desaparecimento dos sons pulmonares, que deve corresponder ao espaço intercostal 
imediatamente abaixo do ângulo da escápula. Assinale o local de punção com caneta cirúrgica após medir a 
distância da pele até a pleural visceral e parietal, bem como entre as pleuras (coluna de fluido). A 
mensuração deve ser feita congelando a imagem durante a inspiração. Com o local demarcado, todo o 
restante do procedimento será realizado sem auxílio do ultrassom. 
4. Assepsia, antissepsia e paramentação com método de barreira total. 
5. Anestesia local (lidocaína 1 ou 2% sem vasoconstritor e seringa de 10 mL). Inicia-se com botão anestésico. 
Alterne introdução da agulha com aspiração a cada 2-3 mm de inserção e a administração do anestésico. 
6. Conecte seringa de 20 mL à torneirinha de 3 vias e reserve o conjunto. Certifique-se que a via de conexão 
fêmea (para seringas e equipos) esteja fechada. 
7. Conecte o cateter de acesso venoso periférico à seringa de 10 mL e promova a inserção para dentro da 
cavidade torácica, aspirando a seringa. Quando o líquido pleural for aspirado, interrompa a inserção da 
agulha e avance a parte plástica do cateter para dentro do tórax. 
8. Antes de retirar a agulha, peça para o paciente fazer a manobra de Valsalva ou contar até 10 em voz alta 
para evitar pressão negativa intratorácica (evitando entrada de ar e pneumotórax iatrogênico). Retire a 
agulha tomando cuidado de tampar com o dedo a entrada de ar. 
9. Conecte o conjunto seringa-torneirinha ao cateter venoso periférico. Para toracocentese diagnóstica, 
permita a abertura do cateter para a seringa. A parte ‘’fêmea’’ deve estar fechada. Aspire 50 mL de líquido 
e feche a torneirinha para o paciente. Inocule o material nos frascos adequados. 
10. Para toracocentese terapêutica, conecte equipo tipo macrogotas à torneirinha, com a via do paciente 
fechada. A outra ponta deve estar posicionada em um frasco coletor a vácuo ou similar. Anteriormente à 
introdução do equipo no frasco, certifique-se se ele está fechado (pinça corta-fluxo, que fica no meio do 
equipo). Realize a abertura lenta e gradual. 
 Complicações 
• Dor ou tosse: curso benigno e autolimitado, medique com analgésicos se necessário. 
• Pneumotórax (laceração pulmonar; entrada de ar pelo cateter): principal complicação clinicamente 
importante. Com a técnica convencional, a incidência se aproxima de 30%, enquanto com o POCUS a 
incidência é menor do que 3%. A maioria é autolimitada, mas até 1/3 necessitará de drenagem. 
• Infecção (celulite/pleurite): rara; tratada com o uso de antibióticos. 
• Edema pulmonar de reexpansão: é uma forma de edema pulmonar não cardiogênico que pode ocorrer por 
drenagem de grande volume de fluido e/ou ar; a sua apresentação sintomática é incomum, enquanto 
alterações radiológicas assintomáticas podem ser vistas mais comumente; sintomas e alterações radiológicas 
são autolimitados (24 a 48 h), sendo necessário apenas suporte com uso de oxigênio suplementar e 
monitorização. 
• Hemotórax (lesão do feixe intercostal; coagulopatias): indica-se drenagem. 
• Reflexo vagal: apenas monitorização. 
• Laceração de vísceras intra-abdominais: acompanhamento com cirurgião é recomendado.