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ABDÔMEN
Disciplina: Anatomia Topográfica e Descritiva
DATA – Prof. Sheila
MEDICINA 115
EQUIPE:
● ANIE
● ARTHUR
● DAIANE
● EDUARDO
● EMERSON
● GABI
● GUILHERME
● IZADORA
● JOYCE
● LEONARDO
● LUCAS F
● LUCAS Q
● MARCOS
● MARIA JUCINARIA
● MARÍLIA
● PIETRO
● RAFAEL G.
● TÁCITO
● TARCILA
● THALES
● THIAGO
● ZAYAN
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PAREDE ABDOMINAL
A delimitação da cavidade abdominal se dá
superiormente por um limite móvel, o
músculo diafragma (inserção em T12,
costelas flutuantes e na parte condral das
costelas inferiores até o processo xifóide),
e inferiormente pela abertura superior da
pelve verdadeira, delimitada anteriormente
pela sínfise púbica, latero-lateralmente
pelas linhas ilíacas e posteriormente pelo
promontório sacral.
PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR
Na imagem abaixo, é possível visualizar a
parede abdominal posterior. Veja que o
abdome está aberto e foram retiradas as
paredes laterais e anterior. Superiormente,
observa-se o músculo diafragma e seus
pilares direito e esquerdo. No ponto em
que se encerra a inserção do diafragma
posteriormente, começam, nas costelas
inferiores, as origens dos músculos da
parede posterior do abdome, os quais são:
● Psoas maior: Origina-se nos
processos transversos e corpos das
vértebras lombares e junta-se com o
músculo ilíaco (forra a asa do ilíaco),
formando o m. iliopsoas, principal
músculo flexor da coxa.
● Quadrado lombar: Origina-se nas
costelas flutuantes e insere-se na
crista ilíaca posterior. É lateral ao m.
psoas, com o qual reforça a
musculatura da parede abdominal
posterior.
Já na imagem seguinte, é possível
visualizar novamente a parede abdominal
posterior, mas dessa vez de dentro para
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fora. No lado direito, são mantidos o
peritônio, uma membrana brilhosa, e no
lado esquerdo, a fáscia transversal, por
fora do peritônio, que é encontrada antes
dos músculos abdominais, no sentido de
dentro para fora.
CORRELAÇÃO CLÍNICA
Abcessos podem surgir no músculo psoas
(abcessos de psoas) por algum
comprometimento ou presença de
superfície de continuidade com a pele do
dorso. O quadro clínico é caracterizado por
dor lombar e meio séptico. É difícil chegar
a esse diagnóstico, tendo em vista que o
músculo psoas fica na parede posterior, no
retroperitônio.
MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL
Existem 4 músculos principais na parede
abdominal, mais anteriormente com origem
na parte condral das costelas mais
inferiores e no processo xifóide existe o
reto abdominal, que se insere na sínfise
púbica. Quando fletido bilateralmente
causa a flexão anterior do tronco (é o
músculo mais potente para essa função).
Lateralmente, completando a parede
anterior com a parede posterior existem 3
músculos: o oblíquo externo, o qual
possui o mesmo sentido das fibras dos
mm. intercostais externos; o oblíquo
interno, que possui o mesmo sentido das
fibras dos mm. intercostais internos; o m.
transverso do abdome, cujas fibras são
transversais e está profundo ao oblíquo
interno.
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O oblíquo externo tem suas fibras de cima
para baixo, como se estivesse colocando a
mão em um bolso oblíquo, no mesmo
sentido das fibras dos intercostais
externos. Sua origem se dá na parte óssea
das costelas inferiores anteriormente e na
crista ilíaca e na fáscia toracolombar
posteriormente. Essas fibras se encontram
na linha mediana (linha alba). A
musculatura do oblíquo externo termina
mais ou menos na linha hemiclavicular e
após o fim das fibras existe a sua
aponeurose que é a mais extensa dos 3
músculos da parede abdominal. A
contração unilateral desse músculo
promove uma flexão do tronco e uma
rotação para o mesmo lado. A contração
bilateral promove a flexão do tronco.
OBS.: Profundo ao oblíquo externo existe
um músculo com fibras no sentido oposto,
que realizam, portanto, o movimento
oposto. Sendo assim, o movimento que o
oblíquo externo esquerdo faz é o mesmo
movimento que o oblíquo interno do lado
direito faz.
O m. oblíquo interno se origina
posteriormente na fáscia toracolombar,
cujas fibras se direcionam anteriormente no
sentido de inferior para superior. A
musculatura quando acaba também
continua como aponeurose até a linha
mediana. Essa musculatura acaba depois
do oblíquo externo, possuindo uma maior
porção muscular e realiza um movimento
semelhante ao oblíquo externo do lado
oposto. Sua contração flete mais o corpo
para frente e roda mais para o lado
contraído.
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O m. transverso do abdome está
posteriormente ao oblíquo interno. Tem
origem posterior na fáscia toracolombar e
se inserem nas costelas inferiores e na
crista ilíaca anterior indo até a linha média
e depois a linha alba.
OBS: O m. reto abdominal apresenta
digitações tendíneas (cerca de 4 ou 5) que
dividem o músculo.
OBS: A bainha do músculo reto
abdominal é formada pelas aponeuroses
dos músculos: oblíquo externo (passa
anteriormente ao m. reto), interno (ao
chegar a borda lateral do m. reto se bifurca
indo anteriormente e posteriormente) e
transverso (passa posteriormente ao m.
reto) que envolvem o m. reto indo até à
linha média.
FÁSCIAS DA PAREDE ABDOMINAL:
Abaixo da pele e anteriormente aos
músculos da parede abdominal há a
presença de duas fáscias que compõem o
tecido subcutâneo:
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● Fáscia de Camper: voltada para o
tecido adiposo da pele.
● Fáscia de Scarpa: voltada para a
aponeurose dos músculos
abdominais.
Nesse tecido há duas veias
superficiais:circunflexa superficial do ílio
(mais lateralmente) e a epigástrica
superficial que desembocam na crossa da
veia safena. Essas veias ficam mais
evidentes em pessoas magras ou no
desenvolvimento de circulação colateral em
algumas patologias abdominais.
BAINHA DO RETO ABDOMINAL
A aponeurose do músculo transverso
abdominal, acima da linha arqueada, passa
abaixo (posteriormente) do reto abdominal.
Enquanto isso, a aponeurose do mesmo
músculo, abaixo da linha arqueada, passa
acima (anteriormente) ao músculo reto
abdominal.
A aponeurose do músculo oblíquo interno,
acima da linha arqueada, se bifurca e uma
parte dela passa abaixo (posteriormente)
ao reto abdominal e a outra passa acima
(anteriormente) ao mesmo músculo. Abaixo
da linha arqueada, toda a aponeurose do
oblíquo interno passa anteriormente ao reto
abdominal.
OBS: A linha arqueada fica cerca de 2 a 3
cm abaixo da cicatriz umbilical.
A aponeurose do músculo oblíquo externo
passa acima (anteriormente) ao reto em
toda a sua extensão.
Abaixo da linha arqueada, a única estrutura
que compõe a lâmina posterior da bainha
do reto é a fáscia transversal, a qual passa
posteriormente ao reto do abdome em toda
a sua extensão.
TRIÂNGULO DE HESSELBACH OU
TRÍGONO INGUINAL
Trata-se de uma região localizada na
porção inferior da parede abdominal
formada pelos vasos epigástricos inferiores
(superolateralmente), pelo ligamento
inguinal (inferiormente) e borda lateral do
músculo reto abdominal (medialmente), os
quais delimitam uma região triangular, que,
por sua vez, é um ponto de fragilidade da
parede abdominal, visto que as
aponeuroses dos músculos não passam
posteriormente neste local, havendo
apenas a fáscia transversal.
Dessa forma, essa região é mais suscetível
a ser projetada pelas estruturas
peritoneais, sendo local de ocorrência das
hérnias diretas.
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Na imagem abaixo, tem-se dois cortes da
parede abdominal em pontos distintos,
ocorrendo, no primeiro, a passagem das
aponeuroses posteriormente e
anteriormente e, no segundo, apenas
anteriormente.
VÍDEO RESUMO
Na imagem abaixo, o músculo reto
abdominal é evidenciado pela pinça.
Posteriormente, tem-se a porção posterior
da bainha do M. reto, formada pela
aponeurose do músculo transverso
abdominal e uma porção da aponeurose do
M. oblíquo interno.
Na foto acima, é possível perceber, nessa
seção feita na bainha do m. reto, o quanto
essa aponeurose é fixa nas digitações
tendíneas do m. reto do abdome. Isso faz
com que o m. reto do abdome se
transforme em “vários pedacinhos
musculares” compartimentalizados. Na
imagem abaixo, observa-se o rebatimento
do m. reto para a exposiçãoda lâmina
posterior de sua bainha.
Quanto à região mais inferior da parede
abdominal, chama-se atenção do canal
inguinal, uma abertura achatada, em
posição oblíqua, com uma abertura mais
anterior e outra mais profunda, que dá
acesso ao peritônio, atravessando a
aponeurose do m. oblíquo externo.
A fim de se entender a organização do
canal inguinal, fala-se de 4 estruturas
ligamentares. O primeiro deles é o
ligamento inguinal, que separa o abdome
da raiz da coxa e se trata de um
espessamento da aponeurose do m.
oblíquo externo.
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Na imagem acima, marcado com a seta
azul, vê-se o ligamento inguinal,
inserindo-se na sínfise púbica. Esse
ligamento manda, ainda, fibras oblíquas
(seta verde), que forma o ligamento lacunar
(ou foice inguinal), inserido na sínfise
púbica. O ligamento lacunar se insere no
periósteo, em um espessamento, o qual
acaba sendo chamado de ligamento
pectíneo. Por fim, a quarta e última
estrutura é o tendão conjunto (seta verde
abaixo), formado a partir do final inferior
dos mm. oblíquos interno e transverso.
Na imagem acima está destacado o canal
inguinal. Ele possui uma abertura anterior
na aponeurose do músculo oblíquo
externo, que é o anel inguinal superficial.
Já a abertura interna, na fáscia transversal,
é o anel inguinal profundo, por onde entram
os vasos.
O assoalho do canal inguinal é o ligamento
inguinal e lacunar; o teto é formado por
fibras do músculo oblíquo interno e
músculo transverso; a parede anterior é
formada pela aponeurose do músculo
oblíquo externo.
O conteúdo do canal inguinal é constituído
de ducto deferente e funículo espermático;
possuindo ainda um ponto de fragilidade
que é o triângulo de Hesselbach ou
triângulo inguinal.
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Na imagem acima é possível observar o
ligamento inguinal que corresponde a um
espessamento no final da aponeurose do
músculo oblíquo externo.
Quando o ligamento inguinal chega em um
certo ponto ele preenche uma lacuna,
rebate-se medialmente para se inserir no
osso, formando o ligamento lacunar, em
formato de rede.
No momento em que o ligamento lacunar
se insere no periósteo é chamado de
ligamento pectíneo
O apontador está sendo colocado anel
inguinal superficial, que é formado pela
aponeurose do oblíquo externo, retiramos
essa aponeurose e fica somente o canal.
De forma superior temos os músculos
oblíquos interno e transverso, como
assoalho temos o ligamento inguinal e de
forma mais medial o ligamento lacunar. A
entrada é dada pela fáscia transversal e
anel inguinal profundo (este último fica na
fáscia cervical profunda). Lembrar que na
dissecação do canal inguinal as
aponeuroses somem, já que são retiradas
e talvez esse fato dificulta a prática. Não
esquecer que o que tem dentro do canal
inguinal é o funículo espermático que ao
desembocar nos testículos dará origem a
toda a rede de veias, capilares, artérias
testiculares e o ducto deferente. Além do
funículo espermático, também conhecido
como plexo pampiniforme, temos o nervo
que é ramo genital do nervo genitofemoral
que será melhor descrito em abdome.
O funículo espermático tem camadas:
espermática interna, espermática média ou
fáscia cremastérica e espermática externa.
A formação delas é feita pela aponeurose
do oblíquo externo, a fáscia média é
formada pelas fibras do músculo oblíquo
interno e a fáscia externa é formada por
uma parte da fáscia transversal. Dentro
desse funículo temos a artéria testicular (1),
saindo também a veia testicular (2), o ducto
deferente (3) entre no anel inguinal
profundo. Como visto na imagem abaixo,
eles entram separados e começam a
ganhar no canal inguinal os revestimentos:
o primeiro é a fáscia espermática interna,
que tem origem na fáscia transversal. Por
baixo do músculo oblíquo interno recebe o
segundo revestimento pelo músculo
cremaster e é chamada de fáscia
cremastérica. Saindo pelo anel inguinal
superficial, que é uma abertura na
aponeurose do músculo oblíquo interno
recebendo o terceiro revestimento
chamado de fáscia externa.
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Como relação clínica temos na imagem
abaixo um ponto de fragilidade que é
quando o tendão conjunto une-se, já que
não se tem mais a aponeurose do oblíquo
externo e nem do interno vemos que as
fáscias ficam desprotegidas. O ponto é
denominado de triângulo inguinal que é
formado pela borda lateral do reto, vasos
epigástricos inferiores e ligamento inguinal
O triângulo inguinal é formado pela borda
lateral do reto, vasos epigástricos inferiores
e ligamento inguinal. Ele constitui um ponto
de fragilidade, onde se formam as hérnias
diretas.
As hérnias inguinais podem ser diretas ou
indiretas. “As diretas passam diretamente
na parede, enquanto as indiretas
percorrem todo o interior do canal inguinal”,
ou seja, devem entrar pelo anel inguinal
profundo e sair pelo superficial, enquanto
as diretas saem diretamente no anel
superficial, uma vez que, se nesse ponto
de fragilidade (triângulo inguinal) há, por
exemplo, uma alça intestinal, exercendo
pressão de dentro para fora da cavidade, a
abertura encontrada será o anel inguinal
superficial, apesar de não se ter percorrido
pelo interior do canal inguinal.
De forma geral, pode-se dizer que as
hérnias são uma localização indevida de
uma estrutura anatômica, sejam alças ou
órgãos sólidos, que atravessam uma
abertura na parede, o anel herniário. O
estreitamento deste anel pode fazer com
que a hérnia se torne estrangulada ou
encarcerada. As encarceradas não sofrem
sofrimento vascular, diferente da
estrangulada, que sofre também com
necrose.
Hérnia inguinal indireta
As hérnias inguinais indiretas percorrem
por todo o trajeto do funículo espermático.
O saco herniário estará dentro do funículo
espermático. Sendo assim, o conteúdo
herniário também estará dentro desse
funículo. Em casos de hérnias indiretas, é
possível, ao empurrar a hérnia com o dedo,
que essas sejam introduzidas pelo anel
inguinal superficial e cheguem até o
profundo, juntas ao dedo, seguindo o
trajeto do canal inguinal.
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A imagem inferior mostra uma hérnia
indireta, pois as fibras musculares
evidenciam o músculo cremaster, ou seja,
o conteúdo está dentro do canal inguinal.
Hérnia inguinal direta
Nas diretas, a fragilidade da parede, no
triângulo inguinal, faz com que uma alça,
ao pressionar a parede, encontre o anel
inguinal superficial como saída. Assim, o
funículo espermático e o saco herniário são
separados, ainda que saiam pelo mesmo
anel. Nesse caso, ao reduzir essa hérnia
com o dedo, ela some imediatamente.
Na imagem inferior, tem-se uma hérnia
inguinal direta. Nela, o funículo
espermático, contornado por um cadarço
azul, está bem separado do conteúdo
herniário.
Em suma, o problema causado pelas
indiretas é o alargamento do anel inguinal
profundo, com tratamento se relacionando
ao seu estreitamento e reforço.
Atualmente, o padrão cirúrgico é utilizar-se
de uma tela de titânio de propileno,
causando, a posteriori, uma fibrose,
atuando como reforço da parede
abdominal. Existem ainda técnicas de
suturas entre os ligamentos citados, como
a técnica de Bassini. Nessa sutura, o
tendão conjunto é ligado ao anel inguinal,
num processo de anastomose, como se
reforçasse a parede abdominal posterior do
canal inguinal. Para a compreensão de
essas e outras técnicas é necessário
estudar as 4 estruturas ligamentares
citadas: ligamento inguinal, ligamento
lacunar, pectíneo e tendão do conjunto.
Hérnia Femoral
Outro tipo de hérnia que existe abaixo do
ligamento inguinal, que são mais comuns
em mulheres.
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Hérnias diversas
Uma falha anatômica da cicatriz umbilical,
ou até mesmo um aumento da pressão
intra-abdominal, pode gerar uma hérnia
umbilical; qualquer incisão feita na parede
abdominal que não seja efetivamente
fechada pode gerar hérnias pós-incisionais.
Pontos importantes de parede abdominal:
formação da bainha do reto, canal inguinal,
pontos de fragilidade, circulação colateral,
etc.
PERITÔNIO
DEFINIÇÃO E CONCEITOS LIGADOS
Definição: Assim como a pleura, é uma
membrana serosa que envolve a parede
abdominal internamente(peritônio
parietal) e se reflete sobre vários, porém
não todos, órgãos abdominais (peritônio
visceral). Alguns órgãos são totalmente
envolvidos, outros parcialmente, e outros
são extra-peritoneais.
Conceitos ligados:
● Pregas: quando o peritônio recobre
uma estrutura ligamentar ou de
vasos — semelhante a um “lençol
cobrindo alguma estrutura sólida”
formando um pregueamento.
● Ligamentos: termo que,
diferentemente do sentido nas
articulações, diz respeito a um
espessamento peritoneal que liga
um órgão ao outro ou um órgão à
parede abdominal por meio de
peritônio.
● Mesentérios: estrutura que manterá
órgãos, como o intestino delgado, no
lugar, garantindo também a ligação
com as artérias e veias localizadas
no retroperitônio, cita-se a aorta
abdominal e a veia cava.
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● Recessos: espaços menores que as
fossas dentro da cavidade
abdominal e entre um órgão e outro.
● Fossas: cavidades entre um órgão e
outro.
● Cavidades: dentro da cavidade
abdominal há a cavidade peritoneal
e, dentro da mesma, há a cavidade
omental.
FORMAÇÃO PERITONEAL
A partir da embriologia, imagina-se uma
cavidade abdominal toda recoberta por
uma membrana (peritônio) e apenas um
tubo oco denominado intestino primitivo,
que formará vísceras sólidas e ocas.
À medida em que se prossegue o
desenvolvimento, órgãos começam a
crescer e juntamente deles a membrana
peritoneal. Nos casos em que o
crescimento intraperitoneal não é
acompanhado de crescimento do peritônio
visceral,
Perceber que o fígado, por exemplo,
cresce tão rápido que uma área fica
desnuda. Diferentemente do baço e do
intestino delgado, cujos ritmos de
crescimento lhes permitiram permanecer
envolvidos pelo peritônio visceral.
À medida que o fígado foi crescendo,
formou-se a cavidade peritoneal.
A cavidade peritoneal está localizada na
cavidade abdominal até a cavidade
pélvica, podendo ser entendida como um
espaço potencial encontrado entre as
camadas parietal e visceral do peritônio.A
cavidade é preenchida por uma pequena
quantidade de fluido peritoneal seroso
secretado pelas células mesoteliais, que
revestem o peritônio. O líquido peritoneal
permite que as camadas do peritônio
deslizem uma sobre a outra com pequeno
atrito, enquanto se movimentam junto com
os órgãos abdominopélvicos. Em situação
de normalidade, a cavidade não contém
gases e, durante um evento inflamatório, a
quantidade de líquido pode aumentar para
ajudar na defesa do organismo.
Vista superior da cavidade peritoneal destacada em azul, a partir de um
corte transversal. Fonte: Standring (2011)
Com o crescimento das vísceras , como o
fígado e o baço, numa velocidade maior
que o crescimento peritoneal, ocorre a
formação de outra cavidade: a bolsa
omental. Há também regiões que não são
recobertas pelo peritônio, sendo chamadas
de “área nua”.
A cavidade omental origina uma sobra de
peritônio denominado de omento maior,
localizado abaixo do estômago. representa
a maior prega peritoneal existente,
consistindo numa membrana dupla, onde
cada membrana é formada por duas
camadas de peritônio (totalizando quatro
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camadas de peritônio) firmemente aderidas
uma a outra, separadas por uma
quantidade escassa de tecido conjuntivo.
Tem-se também o omento menor que parte
da curvatura menor do estômago e da
parte proximal do duodeno, dirigindo-se até
o fígado. Suas camadas se dividem e
envolvem o estômago, cobrindo as
superfícies anterior e posterior do órgão.
Omento menor destacado em verde. Vista anterior. Fonte:
Kenhub.
ATENÇÃO:
Órgãos intraperitoneais: São órgãos que
são completamente ou quase revestidos
por peritônio visceral, tais como o
estômago, o fígado e o baço. O termo
“intraperitoneal” não significa estar dentro
da cavidade peritoneal, mas sim que os
órgãos referidos estão cobertos quase
que completamente por peritônio visceral
e, isso ocorre devido à invaginações de
tais órgãos para dentro do saco fechado
durante o período de desenvolvimento.
Órgãos retroperitoneais:
Os retroperitoneais são parcialmente
revestidos, usualmente em apenas uma
face, e estão localizados entre o peritônio
parietal e a parede posterior do abdome.
Alguns órgãos retroperitoneais já se
desenvolvem fora do peritônio, a exemplo
dos rins, enquanto outros iniciam seu
desenvolvimento dentro e, ao longo do
desenvolvimento,movem-se
posteriormente ao peritônio, como é o
caso do pâncreas, duodeno distal e dos
colos ascendente e descendente.
PREGAS UMBILICAIS
Observando a imagem abaixo, denota-se
que peritônio parietal anterior infraumbilical
apresenta a prega umbilical mediana,
ímpar e as pregas umbilicais mediais e
laterais, pares. Todas elas são produzidas
pela presença de estruturas no tecido
extraperitoneal:
● ligamento umbilical mediano,
resultante do úraco (estrutura
embrionária que vai da bexiga ao
umbigo) fibrosado, produz a prega
umbilical mediana
● as a.a. umbilicais obliteradas
produzem as pregas umbilicais
mediais, uma de cada lado
● as a.a. epigástricas inferiores
produzem as pregas umbilicais
laterais, uma de cada lado
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FOSSAS INGUINAIS
 Entre as pregas umbilicais, há as fossas
inguinal medial e inguinal lateral, uma de
cada lado.
LIGAMENTO FALCIFORME
Acima da cicatriz umbilical, há o
Ligamento falciforme. É formado pela
união do peritônio do lado esquerdo e
direito que se inserem na linha alba até a
linha mediana. Ao lado direito do ligamento
falciforme, localiza-se o fígado. Na borda
livre do ligamento falciforme, há as veias
umbilicais obliteradas, denominadas
ligamento redondo. Na imagem abaixo,
vendo o fígado de cima para baixo,
percebe-se que o ligamento falciforme é
bem estreito.
O fígado é quase todo intraperitoneal e tem
uma área extraperitonial. Quando o
peritônio chega no hilo hepático, o próximo
órgão é o estômago (imagem abaixo), que
é todo intraperitoneal.
FORAME OMENTAL
A região posterior ao estômago faz a bolsa
omental, que não é totalmente fechada,
pois há uma abertura na transição do
estômago com duodeno, chamada forame
de Winslow ou forame omental (imagem
abaixo). Na borda livre do omento menor,
no ligamento hepatoduodenal, passam três
estruturas: veia porta, ducto hepático
comum, artéria hepática principal.
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Em lesões hepáticas graves, em uma
cirurgia, coloca-se os dois dedos no forame
a fim de pinçar (manobra de Pringle) o
ligamento hepatoduodenal, para promover
hemostasia e permitir a visualização do
foco da hemorragia.
Observa-se, na pinça, o omento menor.
LIGAMENTOS DO FÍGADO
Na imagem abaixo, com a retirada do
fígado e do omento menor, percebe-se os
ligamentos coronário direito e esquerdo e
ligamento triangular direito e esquerdo
(prendem o fígado à parede abdominal
posterior).
A imagem abaixo apresenta o fígado
coberto pela cápsula hepática (peritônio
visceral e não uma cápsula verdadeira) e
uma parte desnuda.
Ligamentos que ligam o fígado à parede
posterior do abdomen: ligamentos
coronários direito e esquerdo. As
angulações desses ligamentos formam os
ligamentos triangulares.
Na curva maior do estômago, o peritônio,
em sua formação, cresceu e formou o
omento maior, o qual passa a anterior e
posteriormente ao cólon transverso.
Posteriormente temos o mesocólon
transverso, o qual liga o cólon transverso a
parede posterior do abdômen
O intestino delgado , parte final do duodeno
, jejuno e íleo são intraperitoniais e detém
um mesentério intestinal que os ligam a
parede abdominal posterior. Além deles ,
na maioria das vezes , o ceco e o apêndice
também são intraperitoniais , bem como o
cólon transverso , o cólon sigmoide e o
Reto . Resta os cólons ascendente e o
descendente e as porções 2° e 3° do
duodeno , os quais são órgão
retroperitoniais . Saber disso é importante
para diagnóstico diferencial de abdome
agudo perfurativo , dado que vísceras
intraperitoniais , quando perfuradas ,
provocam : peritonite parietal e
pneumotórax , mas a perfuração de órgão
retroperitoniais não .
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Todo mesentério e mesocólon(transverso ,
sigmoide) são formados por um
rebatimento do peritônio parietalque forma
o peritônio visceral nas margens dos
órgãos ocos intraperitoneais . São
importantes para a irrigação arterial e
drenagem venosa dessas vísceras . Órgão
retroperitôniais tem sua vascularização
facilitada pela falta do revestimento de
peritônio.
Exame do Abdome , mais especificamente
dos 7 metros de intestino , para encontrar
uma lesão (como uma perfuração por arma
de fogo) é feita por meio da tomada da raiz
do mesentério intestinal como referêncial
anatômico ( no final do duodeno , próximo
ao ângulo de treitz e ao ligamento
suspensor do duodeno) e posterior
inspeção por corrimento das alças
intestinais a partir do ponto anatômico de
referência. Isso pode ocorrer em um
trauma abdominal seja ele perfurante , seja
ele fechado.
O duodeno tem um detalhe importante : a
primeira e a última porção do duodeno são
intraperitoneais , mas a secunda e a
terceira são retroperitoniais . Isso é
importante para diagnósticos diferenciais
de dor abdominal , pois uma perfuração de
víscera intraperitonial gera uma peritonite
(sinal de Blumberg positivo em toda região
afetada ) , mas a perfuração de víscera
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retroperitoneal não provoca um quadro
sindrômico como a peritonite e se configura
como uma dor abdominal de difícil
diagnóstico .
Órgãos intraperitoneais : Estômago ,
fígado , vesícula biliar , ampola e parte
ascendente do duodeno , jejuno , íleo ,
ceco , apêndice , cólon transverso ,
sigmoide .
Órgãos retroperitoniais : pâncreas , 2° e
3° parte do duodeno , cólon ascendente e
descendente .
Normalmente , o apêndice é um órgão
intraperitonial e a clínica da apendicite
cursa com peritonite parietal localizada ,
principalmente em fossa ilíaca direita , com
Blumberg positivo . Porém , a posição
anatômica do apêndice pode sofrer com
algumas variações anatômicas , como ser
um apêndice retroperitoneal , não tem
peritonite , e um apêndice intraperitoneal ,
porém localizado na região do hipocôndrio
direito , o que pode positivar o sinal de
Murphy e passar por uma colecistite aguda.
O ponto de melhor palpação para uma
apendicite aguda avançada é o ponto de
McBurney. Esse ponto fica localizado a ⅔
de distância da cicatriz umbilical em
direção a crista ilíaca anterior direita, como
apontado na imagem a seguir.
É válido ressaltar que o sinal de Blumberg
no ponto de Mcburney só é positivo para
apendicites agudas mais tardias. É
possível ainda que o apêndice se
apresente com inúmeras variações
anatômicas, uma delas sendo a
apresentação retosecal - com o apêndice
por trás do seco - nesse caso a clínica de
uma apendicite avançada não se faz
presente, com o sinal de Blumberg
negativo para o ponto de McBurney.
Quando se remove os órgãos do abdômen
é possível visualizar os órgãos
retroperitoneais (pâncreas, segunda e
terceira porção do duodeno e os rins).
Além dos órgãos retroperitoneais é
possível identificar outras estruturas como
a área desnuda do fígado, vasos como a
veia cava inferior, aorta abdominal e seus
ramos e o reto ( que só é coberto pelo
peritônio na parte anterior). Abaixo há uma
representação do retroperitônio in situ:
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Em caso de lesão dessas estruturas
retroperitoneais, como no caso de lesão
dos grandes vasos por lesão de arma
branca, foram criadas manobras para
acessar essa região, como a parietocolíco
esquerda e direita onde há uma
abordagem entre a parede abdominal e a
lateral do cólon ascendente ou
descendente, a depender do lado
abordado. Dessa forma, o acesso é
complicado e em caso de lesão desses
vasos forma-se um hematoma de grandes
proporções na região retroperitoneal, sem
acesso a cavidade peritoneal, de difícil
acesso para intervenção cirúrgica.
As reflexões peritoneais geram impressões
no retroperitôneo após a retirada dos
órgãos abdominais, por exemplo, no local
do cólon ascendente e descendente (
visualizar local na figura anterior e
seguinte). Além disso, geram também
recessos que são espaços entre uma
região do órgão e o peritônio. Esses
recessos recebem o nome da região que o
formam, como o caso do recesso íleosecal
que está localizado na junção entre o íleo e
o seco.
RECESSOS
No peritônio existem recessos, que são
escavações entre órgãos. Considerando
uma classificação geral, existem espaços,
fossas (espaços menores) e recessos
(espaços maiores).
Um exemplo é o recesso parieto-cólico
(chamado no dia a dia cirúrgico de “goteira
parieto-cólica”) na cavidade abdominal,
onde abrimos o peritônio. Existe também o
recesso subhepático e o subfrênico.
ASCITE
Algumas patologias podem gerar formação
de líquido (distensão abdominal) na
cavidade peritoneal, como desnutrição,
hipertensão portal, tumores, carcinomatose
peritoneal.
Ex: Uma mulher pode ter um câncer de
ovário que vai comprometer o peritônio,
gerando um espessamento tumoral nele. O
peritônio vai começar a fabricar um
transudato tumoral, gerando líquido.
Em caso de obstrução de veia porta, a
pressão das vênulas de qualquer órgão
intraperitoneal pode começar a subir,
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jogando líquido para o “terceiro espaço”, a
cavidade peritoneal. Outro exemplo de
terceiro espaço (espaço morto, que não é
absorvido) é a cavidade pleural.
PNEUMOPERITÔNIO
É o acúmulo de ar na cavidade peritoneal.
Abaixo temos uma tomografia: vértebra
posteriormente, 4 (fígado) e 3 é um ar que
não existe fisiologicamente.
O jejuno é um exemplo de alça que se
perfurada pode gerar pneumoperitônio,
uma vez que é intraperitoneal.
O local mais frequente de ter úlcera
perfurada no duodeno é a 2ª porção.
Normalmente ela não gera um
pneumoperitônio, sendo mais comum ela
jogar ar na cavidade retroperitoneal.
A seguir uma radiografia evidenciando um
pneumoperitônio. Em vermelho está
indicado o diafragma, inteiro.
Em seguida uma imagem de perfil de outro
pneumoperitônio extenso.
Abaixo visualizamos uma tomografia de um
caso de apendicite em estágio tardio.
Em vermelho está o apêndice e as setas
verdes apontam a formação de líquido
comprometendo o peritônio parietal.
O peritônio parietal é inervado de forma
localizatória sensitivamente (pelos n.
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intercostais), igualmente à pleura (no caso
dela, pelos n. intercostais ou pelo n.
frênico), o que gera uma dor pleurítica
localizatória. Já na pleura visceral não se
tem inervação localizatória, então se
houver injúria dela, sente-se um
desconforto. É por esse motivo que em
uma apendicite mais tardia, temos uma
descompressão brusca positiva. No caso
de apendicite inicial, sem transudato/pus
comprometendo peritônio parietal, tem-se a
injúria apenas do mesoapêndice.
A dor da apendicite inicial acontece na
região epigástrica e mesogástrica. Isso
acontece porque a origem da inervação
visceral vai para a medula espinal no nível
de T6, T7 e T8, que compreende a região
destacada acima. Portanto, o
acometimento do peritônio visceral gera
uma dor não localizada
Apêndice inflamado retirado
cirurgicamente. É possível observar o
peritônio visceral repleto de placas e
irritado.
Acima, encontramos um cólon transverso.
Apontado pela seta em azul, temos o
peritônio completamente comprometido por
tumor. Carcinomatose peritoneal.
Essa doença gera um exsudato (líquido
com alto teor de proteínas séricas e
leucócitos, produzido como reação a danos
nos tecidos e vasos sanguíneos) na
cavidade peritoneal. O paciente sofre de
ascite por repetição, podendo ir
diariamente ao hospital para a realização
de uma paracentese, procedimento para a
retirada do líquido. A intervenção é
realizada no lado contralateral ao ponto de
McBurney, por conta da chance reduzida
de perfurar vísceras.
Hérnia interna: algum órgão ou estrutura
adentra uma falha no peritônio (cirúrgica ou
congênita). Caso interrompa o trânsito
intestinal, o paciente faz um quadro de
abdome agudo obstrutivo. Se tiver
isquemia, caracteriza-se como abdome
agudo isquêmico.
A manipulação das alças intestinais em
procedimentos cirúrgicos faz com que haja
a criação de processos cicatriciais e as
alças podem desenvolver aderências.
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Intestino delgado “colado” por aderências.
Sobre as aderênciascitadas anteriormente,
mais conhecidas como “bridas”: qualquer
cirurgia que lesione o peritônio possibilita
sua formação, levando ao abdome agudo
obstrutivo. Assim, o paciente irá apresentar
constipação, principalmente, resultante do
retardo do fluxo intestinal. Desse modo,
faz-se necessária a retirada daquele
segmento intestinal, com a anastomose
dos segmentos restantes.
Na imagem a seguir, vemos um caso de
obstrução intestinal pós cólon descendente
por massa tumoral, sendo notado pelo
amplo volume do cólon descendente
(marcado em roxo) e do cólon transverso
(marcado de verde). Além disso, a mão
direita do cirurgião aponta para as alças
intestinais (delgado). Nesse tipo de
manipulação cirúrgica, todas as vísceras
são retiradas, por meio de uma incisão na
linha alba, de modo a procurar problemas
abdominais “ocultos” ao exame clínico e
complementares.
Na imagem seguinte, as mãos do cirurgião
apontam para um segmento do cólon
transverso com ausência de peritônio,
decorrente de sua aderência ao tumor, que
está mais posterior. Tal fato possibilita a
ocorrência de cada vez mais aderências.
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Após a ressecção do segmento intestinal,
com sua retirada, é possível observar a
massa tumoral inferiormente (em verde) e
o cólon transverso superiormente (em
azul), o qual encontra-se com aparência
isquemiada, ao comparar com os
segmentos do intestino delgado na imagem
acima, por exemplo.
INERVAÇÃO
No estudo da inervação abdominal, é
importante saber a delimitação dos
dermátomos do abdome e dorso, bem
como das regiões anatômicas utilizadas na
semiologia para a localização de massas
palpáveis, abaulamentos, retrações e
outros achados clínicos. Nas imagens
abaixo, é possível visualizar essas regiões.
A inervação cutânea e muscular do
abdome é realizada pelos nervos
intercostais, de T6, localizado no nível de
processo xifóide) a T12 (a nível de região
suprapúbica).
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Abaixo do dermátomo T12, temos os dois
segmentos lombares L1 e L2. Isso é
importante para determinar a altura da
lesão medular e a consequência em órgãos
abdominais (distensão abdominal, bexiga
neurogênica). Os dermátomos principais
não podem ser esquecidos: T6 é o
parâmetro, T10 na cicatriz umbilical e T12
no nível supra-púbico.
Acerca da inervação presente na parede
abdominal, nem sempre os nervos que
passam pelo abdômen inervam essa
região, pois alguns nervos vão para os
membros inferiores. O último nervo
intercostal também pode ser denominado
subcostal. Abaixo desse nervo existem
dois nervos que possuem os mesmos
componentes e direcionamentos dos
nervos intercostais. Ramos de L1 se
bifurcam e formam o nervo
ílio-hipogástrico e o n. ilioinguinal.
Ramos de L1 e L2 originam um nervo
denominado genito-femoral. Esse nervo
se bifurca em um ramo genital mais medial
e um ramo femoral mais lateral. O ramo
genital entra no funículo espermático, no
anel inguinal profundo e o ramo femoral
inerva sensitivamente a parte do trígono
femoral (abaixo do ligamento inguinal e
será estudado em MMII).
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Ramos que estão presentes no abdome
mas se destinam à inervação do membro
inferior: n. femoral, n. cutâneo-lateral da
coxa e n. obturatório.
OBS.: o nervo ilio-hipogástrico se localiza
acima do n. ilioinguinal.
Lateralmente e repousando no músculo
ilíaco encontra-se o n. cutâneo lateral da
coxa, que inerva sensitivamente a pele
lateral da coxa e também será estudado
em MMII.
INERVAÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL
A parede abdominal é inervada pela
continuação dos nervos intercostais até
T12. Responsável pela motricidade do m.
oblíquo interno e externo, transverso e reto
abdominal.
Os nervos intercostais também emitem
ramos anteriores e laterais responsáveis
pela sensibilidade da parede abdominal.
Abaixo de T12, região hipogástrica, há
inervação por meio do ílio-hipogástrico
(passa superiormente ao teto do canal
inguinal) e ílio-inguinal (passam dentro do
canal inguinal).
Nas hernioplastias, deve-se ter
cuidado ao abrir a aponeurose do m.
oblíquo externo, pois o n. ílio
inguinal pode ser lesionado
resultando em perda de
sensibilidade ou dor referida.
Esses nervos são responsáveis pela dor
localizada.
RESUMINDO: Os nervos descritos são
responsáveis pela sensibilidade da pele e
do peritônio parietal, além da motricidade
da parede abdominal.
Motivo pelo qual o peritônio parietal
apresenta dor localizada e o visceral não.
INERVAÇÃO SIMPÁTICA
Os segmentos T6-T12 emitem fibras
simpáticas que fazem sinapses no primeiro
gânglio (tronco simpático torácico). Fibras
pós-ganglionares do tronco simpático vão
para os segundos gânglios:
Gânglio celíaco (superior) - recebe
de T6-T12.
Gânglio mesentérico superior
(intermediário) - recebe de T6-T12
Gânglio mesentérico inferior
(inferior) - recebe de T12-L2.
As fibras aferentes das vísceras chegam
até os segundos gânglios e depois vão
para o tronco simpático e posteriormente à
medula. No entanto, não chegam em
segmentos medulares correspondentes à
localização da víscera. Logo, a dor
atribuída a essas vísceras é denominada
de dor difusa/ visceral (não é localizada).
Ex: peritônio visceral - fibras
aferentes não vão para segmentos
medulares correspondentes a sua
localização específica ao contrário
do que ocorre com o peritônio
parietal.
OBS: O nome do nervo que inerva
determinado órgão recebe o mesmo nome
daquele vaso que o irriga. Ex: órgãos
irrigados pela a. mesentérica superior
serão inervados pelo gânglio mesentérico
superior.
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INERVAÇÃO PARASSIMPÁTICA
A inervação parassimpática é bem mais
simples do que a simpática.
O nervo vago (X) é responsável pela
inervação parassimpática dos mesmos
órgãos intraperitoneais que são irrigados
pelo tronco celíaco e pela artéria
mesentérica superior.
Enquanto isso, todos os órgãos que são
irrigados pela artéria mesentérica inferior
são, do ponto de vista parassimpático,
inervados pelos nervos esplânicos pélvicos
(fibras parassimpáticas que saem dos
segmentos S2, S3 e S4).
Os nervos vagos esquerdo e direito se
juntam para formar o plexo esofágico e,
sem seguida, as fibras desse plexo formam
dois troncos: o tronco vagal anterior e o
tronco vagal posterior.
O tronco vagal anterior é mais formado por
fibras do nervo vago esquerdo, enquanto o
tronco vagal posterior é mais formado por
fibras do vago direito.
Antigamente, era comum o atendimento de
pacientes com úlceras pépticas no
pronto-socorro e, na ausência dos
bloqueadores de bomba para o tratamento,
o manejo do caso era cirúrgico, sendo
realizada uma vagotomiatroncular, que
consistia na secção do tronco vagal
anterior e posterior. Vale salientar que o
tronco vagal posterior emite fibras para
parede e fundo gástrico, atuando na
peristalse do intestino delgado e contratura
do piloro, bem como para região hepática,
sendo responsável pela peristalse da
vesícula biliar.
Desse modo, ao realizar tal procedimento,
os pacientes apresentavam uma evolução
com os seguintes sintomas: estase biliar,
tendo em vista a parada da bile, a qual
culmina na colelitíase, assim como
"empachamento” devido a perda da
motilidade gástrica e contração do piloro, o
que retarda o esvaziamento gástrico.
Sendo assim, com o tempo, essa cirurgia
foi modernizada e passou a ser
denominada de cirurgia seletiva. Nesse
procedimento, o cirurgião esperava o ramo
hepático anterior e posterior saírem para
realizar a secção do nervo vago, no
entanto, os sintomas de estase gástrica
aumentada permaneciam.
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De tal forma, a cirurgia foi novamente
inovada e nomeada de vagotomia
superseletiva. Nesta, procurava-se realizar
apenas a secção dos ramos vagais para o
corpo e o antro, sendo considerada o
padrão ouro para o tratamento de úlcera
péptica.
Depois surgiram os bloqueadores de
bomba, e o procedimento passou a ser
apenas a rafia da úlcera e prossegue-se
com tratamento clínico.
Na imagem abaixo, em preto, há a
aferência simpática que chega, no caso do
pâncreas, nos segmentos de T6-T9
bilateralmente. Tais fibras caminham com o
tronco simpático e chegam nos segmentos
medulares.
A dor nãochega na medula em um único
segmento, mas sim em um espaço, por
exemplo de T6-T9 bilateralmente, e o
cérebro interpreta a informação como uma
injúria nesta região. Assim, nesse exemplo,
a dor ocorre no epigástrio e se caracteriza
em tipo faixa, pois atinge a cabeça, o corpo
e a cauda do pâncreas, irradiando para as
costas/dorso, sendo típica da dor da
pancreatite.
A dor da pancreatite, portanto, é na região
epigástrica irradiando para o dorso em
faixa. A palpação do pâncreas,
semiologicamente, não é utilizada para a
busca de injúrias pois não há um
acometimento do peritônio parietal --
quando haveria dor localizada. A menos
que, associado ao problema pancreático,
houvesse abscessos e/ou outras
repercussões que atingissem o peritônio
parietal.
Quanto à inervação do apêndice, do cólon
ascendente e de todo intestino delgado,
corresponde aos segmentos de T10 a T12,
em região meso umbilical, passando pelo
gânglio mesentérico superior (mesmo
nome da artéria que irriga essas vísceras).
Dessa forma, uma infecção dessas
vísceras pode decorrer em dor na altura
desses segmentos, porém não localizada.
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Já no intestino grosso, nas regiões
irrigadas pela artéria mesentérica inferior, a
cólica, numa infecção por exemplo, é
diferente. As fibras que inervam essas
regiões seguem, do gânglio mesentérico
inferior, para os segmentos de T12 a L1/L2.
Daí, a dor, não localizável, fica na região do
hipogástrio.
No que se refere ao parassimpático,
histologicamente, as fibras estão contidas
no plexo mioentérico ao longo de todo
intestino. Uma correlação clínica a se
salientar sobre isso é a ausência congênita
de plexo mioentérico, mais frequentemente
ocorrendo no intestino grosso. Nesses
casos, a peristalse é reduzida e há
acúmulo de bolo fecal. A estase desses
corpos no interior do intestino, por sua vez,
causam megacólon. A doença de Chagas,
por sua vez, é uma manifestação adquirida
em que há a destruição desse plexo e a
ocorrência de megacólon.
Esses casos de megacólon, em que
crescem paulatinamente o cólon
transverso, sigmóide e seus mesos, podem
decorrer em volvos, quando esse meso
crescido torce no seu próprio eixo.
INERVAÇÃO DOS RINS
O rim tem uma inervação diferente no
ureter proximal e no ureter distal. No ureter
proximal, as fibras chegam no segmento
T10, T11 e T12. No ureter distal, as fibras
chegam no segmento L1 e L2.
Um paciente que apresenta uma cólica
nefrética, pela migração de um cálculo no
ureter, apresenta uma dor na região lombar
do ureter proximal, com o sinal clínico de
Giordano, que é uma percussão na região
lombar, onde o paciente sente a dor por
injúria do ureter proximal. À medida que o
cálculo migra, chega em território de
inervação L1 e L2 (região íleo-hipogástrica
e ílio-inguinal), caracterizando uma dor
lombar que se estende para a virilha. Então
a dor da cólica nefrética depende da
localização do cálculo renal.
DOR DE APENDICITE
Em uma apendicite inicial, o paciente
apresenta uma dor em região epigástrica,
mesogástrica, com náuseas, vômitos e não
consegue definir de onde vem a dor. Isso
porque o peritônio visceral do apêndice
chega em segmento de gânglios celíacos
(T8-T11). Depois que o peritônio parietal do
apêndice começa a ser injuriado
(apresentando pus, abcesso), o paciente
tem uma dor localizatória no ponto de
McBurney, na fossa ilíaca direita.
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VASCULARIZAÇÃO
Joyce: 0min// 4min30s (VASC)
A irrigação é feita de forma
simples: superiormente os ramos da
torácica interna, que são divididos em
epigástrica superior (que vem penetrar e
perfurar na bainha do reto e na
musculatura abdominal) já de forma
mais lateral temos a artéria
musculofrênica (lembrar que seus ramos
finais ficam entre o transverso e o
oblíquo interno, nutrindo assim a pele e
musculatura da parede lateral do
abdome). Inferiormente temos a
epigástrica inferior, a circunflexa
profunda do ílio inferior que são ramos
da ilíaca externa.
Não podemos esquecer: depois
que a aorta atravessa o hiato aórtico até
chegar na pelve, onde há uma
bifurcação em ilíacas comuns direita e
esquerda. Neste trajeto a aorta vai emitir
ramos anteriores, laterais e dois ramos
que ficam na zona intermediária. Em um
resumo mais esquemático temos que de
cima para baixo temos ramos que vão
para o retroperitônio e para a parede
abdominal e são eles as artérias frênicas
inferiores, artérias supra renais médias,
artérias renais e quatro artérias
lombares. Essas estruturas vão para
órgãos do retroperitônio. Já as
anteriores vão para órgãos do intra
peritônio: tronco celíaco, mesentérica
superior e mesentérica inferior. Ainda de
acordo com a imagem, a aorta se bifurca
e emite um ramo denominado de ramo
sacral mediano. Lembrar que logo
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abaixo das artérias renais será emitido
artérias ováricas (no caso das mulheres)
ou artérias testiculares (no caso dos
homens).
Leonardo: 4min30s// 9min(VASC)
De forma resumida, pensa-se na aorta
considerando que existem ramos que vão
pro retroperitônio, destinando-se aos sítios
ou órgãos dessa região, e 3 principais
troncos de intra-peritonio (tronco celíaco,
mesentérica superior e inferior).
O primeiro ramo a partir do hiato aórtico
são as artérias frênicas inferiores. Assim
como essas, ramos de retroperitônio,
existem também as suprarrenais médias,
renais (direita e esquerda) e lombares,
geralmente 4, que nutrem a musculatura da
parede posterior do abdome (psoas e
quadrado lombar), inclusive auxiliando na
nutrição da musculatura intrínseca do
dorso. A a. sacral mediana é um ramo que
nutre as fáscias e a parte sacral da coluna.
TRONCO CELÍACO:
Primeiro dentre os principais 3 ramos da
aorta abdominal. É chamado de tronco por
originar 3 artérias principais. O tronco
celíaco será responsável pela nutrição do
andar superior do abdome, no qual tem-se
estômago, fígado e baço (vísceras).
Para se chegar no tronco celíaco, é
necessário remover o omento menor,
entrar na bolsa omental, remover o
peritônio da parede posterior do omento.
Nessa porção do retroperitônio é possível
identificar o ligamento hepatoduodenal e o
corpo do pâncreas.
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Os ramos do tronco celíaco são
condizentes com as vísceras que esse
nutre: a. gástrica esquerda, a. esplênica,
e a. hepática comum. Observa-se que
existe a a. hepática comum e a a. hepática
própria, a qual vai propriamente apenas
para o fígado, enquanto a comum emite
outros ramos.
Detalhe: as. Gástricas (direita ou
esquerda) estão localizadas na curvatura
menor do estômago. As. Gastro-omentais
estão na curvatura maior, na qual começa
a formação do omento maior.
A hepática comum emite a hepática
própria, uma das estruturas que é
pressionada na manobra de Pringle
A artéria hepática própria se bifurca
formando as artérias hepáticas direita e
esquerda.
Da hepática direita parte a artéria
cística, que não tem uma correspondência
em veia cística (a drenagem da vesícula se
faz por veias sem nome para a superfície
do fígado)
Após emitir a hepática própria, a artéria
hepática comum também nutre estômago,
duodeno e pâncreas, emitindo:
Artéria gástrica direita: se
anastomosa, na curvatura menor do
estômago, com a artéria gástrica esquerda
(ramo direto do tronco celíaco.
Artéria gastroduodenal: que nutre o
duodeno a partir da artéria retroduodenal,
nutre a curvatura maior do estômago com a
artéria gastomental direita e, seu fim, se
dá como artéria pancreática superior
irrigando a cabeça do pâncreas.
O terceiro ramo do tronco celíaco é a
artéria esplênica: vaso de aspecto tortuoso
que percorre a borda superior do pâncreas
em um trajeto direcionado ao hilo
esplênico, emitindo durante seu percurso:
Artéria pancreática dorsal;
Artéria pancreática principal →
ambas nutrindo o corpo e a cauda do
pâncreas;
Gastromental esquerda: que, na
curvatura maior do estômago se
anastomosa com a gastromental direita;
Vasos curtos do estômago: irrigam o
fundo gástrico.
CORRELAÇÃO CLÍNICA: ÚLCERA
PÉPTICA
Apesar de hoje em dia menos frequentes,
dada a criação dos bloqueadores de
bomba de prótons,ainda há casos de
úlceras pépticas acometendo o estômago.
Quando acontecem no duodeno, elas
geralmente erodem a parede posterior da
transição entre primeira e segunda porção
do duodeno, onde passa a artéria duodenal
posterior (o mesmo que retroduodenal).
Assim, esse tipo de úlcera péptica
duodenal é bastante hemorrágica, podendo
se evidenciar o vaso em pleno
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sangramento durante a endoscopia.
Na imagem abaixo iremos identificar
algumas estruturas responsáveis pela
nutrição do pâncreas.
Na curvatura maior do estômago é possível
observar as artérias gastro-omental; sendo
que a artéria gastro-omental direita tem
origem na artéria pancreático duodenal e
a artéria gastro-omental esquerda tem
origem na artéria esplênica.
O pâncreas recebe seu fornecimento
sanguíneo de várias fontes. A cabeça do
pâncreas é vascularizada pelas artérias
pancreaticoduodenais superior e inferior,
que são ramos das artérias gastroduodenal
e mesentérica superior.
O corpo e a cauda do pâncreas são
vascularizados pelas artérias pancreáticas
que se ramificam a partir das artérias
esplênica, gastroduodenal e mesentérica
superior.
A. MESENTÉRICA SUPERIOR
 A A. mesentérica superior tem o
formato de "J" e possui os ramos:
● O primeiro ramo é a A.
Pancreático-duodenal inferior (nutre
cabeça do pâncreas);
● Da parte convexa saem as aa para o
jejuno e íleo pelo mesentério;
● Da parte côncava saem as A. cólica
média (nutre colo transverso), A.
cólica direita (colo ascendente), A.
ileocólica ou ileocecocólica (íleo,
ceco, colo ascendente);
● Por último, da íleocólica, parte a A.
apendicular (apêndice), onde é feita
ligadura na apendicectomia.
A obstrução da A. mesentérica
superior pode ocorrer em pacientes com
arritmia cardíaca, como a fibrilação atrial,
que não é muito sintomática, mas o sangue
fica estagnado no átrio, favorecendo a
formação de trombos, os quais podem sair
do átrio, formando um êmbolo. A embolia
pode gerar um AVC isquêmico ou desce
para aorta torácica e abdominal, onde há
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maior probabilidade de obstruir a A.
mesentérica superior.
A imagem abaixo, uma angiografia
com reconstrução, evidencia a região da
mesentérica superior em que para um
trombo.
Na imagem de TC abaixo, a seta
aponta para metade de um lúmen
preenchido por um trombo (A. mesentérica
superior).
Isso pode gerar uma isquemia
mesentérica, o que pode levar à síndrome
do intestino curto.
Geralmente, esse diagnóstico é dado de
forma tardia, portanto, na grande maioria
dos casos, isso leva à morte.
Porque é mais fácil do êmbolo obstruir a
mesentérica superior?
Essa facilidade vem do fato de a artéria
renal passar posteriormente a essa artéria,
além da terceira parte do duodeno, o que
gera um estreitamento anatômico e uma
facilidade maior do êmbolo parar.
Depois que temos , saindo da aorta
abdominal , a mesentérica superior , a qual
nutre até metade do cólon transverso
,têm-se a a.cólica média que vai para a
metade distal do cólon transverso .
Existe na borda interna de todo intestino
grosso uma anastomose entre as artérias
cólicas ( A.cólica direita , cólica média e
cólica esquerda) . Então a a.mesentérica
superior nutriu o intestino delgado até a
metade proximal do cólon transverso e
quem nutre o resto é a a. mesentérica
inferior , que nutre a metade distal do cólon
transverso , o cólon descendente , o
sigmoide e o reto.
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Tronco celíaco , a. mesentérica superior e
inferior são os 3 principais vasos de
irrigação de órgãos abdominais.
falta a a. de saídas oblíqua que são ou a.
testiculares ou ováricas . Dessas artérias ,
a ováricas vai entrar no ligamento
suspensor do ovário na pelve e a testicular
vai para o canal inguinal , mais
especificamente no anel inguinal profundo.
no retroperitônio tem um detalhe da
glândula adrenal . Ela tem 3 nutrições : a
superior , a média e a inferior . A a.
suprarrenal superior vem da a.frênica
inferior, a qual é o primeiro ramo da aorta
abdominal . A a. suprarrenal média é um
ramo direto da aorta abdominal . A artéria
suprarrenal inferior vem da a. renal
ipsilateral.
A drenagem da parede no lado direito
profundo é idêntica a irrigação arterial
.Superiormente tem a veia epigástrica
superior e a músculo-frênica que drenam
para torácica interna e inferiormente tem a
veia epigástrica inferior e uma circunflexa
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profunda do íleo que ambas são tributárias
da veia ilíaca externa.
Na parte de subcutâneo, a parte mais baixa
é drenada para a veia femoral onde se
encontram a veia epigástrica superficial e a
veia cincunflexa ilíaca superficial, além de
veias paraumbilicais.
Mais internamente, no retroperitôneo, a
drenagem é extremamente semelhante à
irrigação. A substituta da aorta é a veia
cava inferior que recebe a drenagem da
região abdominal.
Há dois detalhes sobre a drenagem venosa
no retroperitôneo. O primeiro é com relação
à drenagem venosa das glândulas
suprarrenais, essas têm as três veias,
superior, média e inferior se juntando em
um tronco único que desemboca na veia
renal ipsilateral. O segundo detalhe é com
relação à drenagem das veias ováricas ou
testiculares. Há uma diferença entre o lado
direito e esquerdo, enquanto a veia
testicular direita (ou ovárica) desembocam
diretamente na veia cava inferior, formando
um ângulo de 45 graus, a veia testicular
esquerda (ou ovárica) esquerda
desemboca na veia renal esquerda,
formando um ângulo de 90 graus.
Devido a essa relação anatômica da veia
testicular esquerda com a veia renal
esquerda (formação de um ângulo de 90
graus) há uma dificuldade de drenagem
devido ao fluxo sanguíneo transversal da
veia renal. Dessa forma, há uma maior
probabilidade de varizes testiculares ou
ováricas do lado esquerdo (varicocele).
Chegando na parte interna do abdômen, é
importante recordar as três principais
artérias que são o Tronco Celíaco,
Mesentérica Superior e Inferior. Dessa
forma, existem as veias mesentéricas
superior e inferior, mas quando se trata do
tronco celíaco não há uma veia
correspondente. Sendo assim, há veias
separadas correspondentes aos ramos do
tronco celíaco. Sendo assim, existem as
veias gástricas esquerda e direita e
gastromentais esquerda e direita. As veias
gástricas desembocam diretamente na veia
porta do fígado
A v. mesentérica superior recebe a v.
gastromental direita. As pancreáticas
inferiores também chegam na mesentérica
superior.
Quando o estômago é removido,
visualizamos melhor: a v. gástrica esquerda
e direita chegam diretamente na v. porta.
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A veia porta é formada pelo encontro da v.
mesentérica superior com a v. esplênica.
Ela é larga, curta, com 1,5 cm de
espessura em média. Ela é tão curta e o
fluxo é tão intenso que pesquisas já
mostraram que existe uma pequena
mistura de sangue na mesma.
A v. mesentérica inferior desemboca na v.
esplênica, não participando diretamente da
formação da v. porta.
A v. esplênica drena: o fundo gástrico com
as veias curtas; o baço; o pâncreas
(principalmente corpo e cauda).
OBS: Hipertensão portal
Aumento na pressão intraluminal da veia
porta. Isso acontece quando há uma
obstrução intra-hepática ou sinusoidal, nos
sinusoides hepáticos;
extra-hepática/pré-hepática ou
pré-sinusoidal; ou pós-hepática ou
pós-sinusoidal, nas veias hepáticas
superiores. Qualquer uma dessas
obstruções gera um regurgitamento do
sangue, o que aumenta a pressão na v.
porta, causando sua dilatação. O sangue
estagnado começa a refluir pelas vv.
gástricas, pela v. mesentérica superior e
inferior e pela v. esplênica. Esse quadro
gera a sintomatologia da hipertensão
portal.
Se tenho, por ex., uma obstrução na v.
mesentérica superior, há um aumento da
pressão intraluminal dos vasos da
mesentérica superior, o que leva ao
aparecimento da ascite, quando esse
líquido sai para a cavidade peritoneal.
Se esse sangue regurgita para o baço,
teremos um aumento gradativo deste, ou
seja, uma esplenomegalia.
A esplenomegalia pode gerar um aumento
da função do órgão, chamado de
hiperesplenismo.
Com a hipertensão e interrupção da
drenagem venosa na v. gástricaesquerda,
temos um direcionamento do sangue para
as vv. esofágicas inferiores. A dilatação
dessas veias vai gerar as varizes
esofágicas.
Na v. mesentérica inferior (drena o
sigmóide, cólon e reto), o efeito da
hipertensão é visto na v. retal superior
(tributária da v. mesentérica inferior). A v.
retal superior fica sobrecarregada,
dificultando a drenagem das veias retais
inferiores. A dilatação dessas veias gera as
varizes retais (hemorróidas)
ANASTOMOSES PORTO-CAVA
Além disso, na borda livre do ligamento
falciforme do fígado estão alojadas as
veias umbilicais, as quais estão obliteradas
na fase adulta. Porém, com um aumento
da pressão na veia porta há o
preenchimento de tais vasos, com refluxo à
cicatriz umbilical e parede abdominal, onde
faz anastomose com as veias
toracoepigástrica, epigástrica superficial e
circunflexa superficial do ílio. Com isso, há
o aparecimento de circulação colateral do
tipo porta.
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Na imagem acima é possível observar a
localização das veias umbilicais, além da
“cabeça de medusa” presente em alguns
casos de circulação colateral do tipo porta.
Já na imagem abaixo, vemos a aparência
de tal circulação colateral no paciente:
Além disso, pela hipertensão portal há
aumento da pressão nas vênulas do
intestino delgado, gerando fuga de líquido
para o espaço intersticial, o que levará à
ASCITE.
A hipertensão portal também pode levar à
VARIZES ESOFÁGICAS, possibilitando o
sangramento e até hemorragia digestiva
alta. Nas imagens abaixo é possível ver a
mucosa esofagiana obtida por imagem
endoscópica e a dissecação de um
cadáver com a presença de tais varizes.
Por último, as veias lombares entram em
anastomose com algumas veias (não se
sabe ainda quais são) com ramos
intestinais, ajudando na drenagem do
peritônio.
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DRENAGEM LINFÁTICA
Em todo o abdome, principalmente no
contorno dos principais vasos
encontram-se grandes grupamentos de
linfonodos que realizam a drenagem
linfática da região e desembocam em uma
dilatação localizada ao lado do tronco
celíaco, denominada cisterna do quilo.
Essa dilatação recebe toda a drenagem
linfática do abdome, pelve e membros
inferiores, de modo que segue
superiormente como ducto torácico,
atravessando o hiato aórtico. Nas imagens
abaixo, a cisterna do quilo foi destacada
em vermelho e o ducto torácico, em azul.
Vale ressaltar que esses grupamentos
estão presentes em todo o abdome,
juntamente aos vasos e órgãos e são de
grande importância em cirurgias
oncológicas, pois, podem ser sítio de
metástase. Além disso, em caso de
ressecção oncológica, faz-se necessário a
retirada do órgão juntamente com o
grupamento de linfonodos.
Na imagem abaixo é possível observar que
um tumor no cólon, por exemplo, pode
levar à metástase, por meio dos linfonodos,
ao peritônio, possibilitando a
carcinomatose peritoneal.
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