Fluxograma - INR

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Pacientes com histórico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose 
estável de antivitamina K (AVK) apresentando medida alterada de INR deverão 
inicialmente repetir o exame para confirmação sem mudança na dose da 
medicação.
Manejo dos pacientes com INR fora do alvo terapêutico
Fluxograma Manejo INR fora do alvo
Omitir 1-2 doses.
Reavaliar em 2-3 dias.
Omitir 1-2 doses
Vitaminas K 2mg VO (opcional)
Reavaliar em 24-48h
Encaminhar à
emergência para avaliação
Paciente com alvo 
terapêutico 2,0 - 3,0
INR 3,1 - 3,5 INR 3,6 - 4,0
(sem sangramentos)
INR 4,1 - 4,9
(sem sangramentos)
INR < 2,0
Aumentar DTS* em
10 - 15% e retornar
em 1 - 2 semanas
Dimunuir DTS* em
10 % e retornar
em 2 semanas
Reduzir DTS* em
10 - 20 % e retornar
em 1 - 2 semanas
Suspender 1-2 doses
Diminuir DTS* em 20%.
 Retornar em 1 - 2 
semanas
Paciente com 
INR > 5
sem sangramento 
significativo
INR 5,0 - 9,0
Sem risco significativo
INR 5,0 - 9,0
Com risco para sangramento
INR > 9,0
Fatores de risco para sangramento: história de 
sangramento gastrointestinal, pressão sistólica 
> 160mmHg, doença cerebrovascular, 
insuficiencia renal, uso de antiagregante 
plaquetário, uso de AINEs, idade > 75 anos,
cirurgia recente de grande porte
VALOR DO INR 
Maior que faixa do 
INR preconizado e 
INR até 5,0
Baixar ou omitir a dose; recomeçar quando o INR estiver na variação 
terapêutica (habitualmente 2-3). Ou pode-se optar por nenhuma 
redução, se o INR é levemente prolongado. 
> 5,0 a 9,0 Omitir a primeira e/ou a segunda dose. Recomeçar com dose menor 
se o INR estiver na faixa terapêutica; ou omitir a dose e administrar 
1-2,5 mg, via oral, de vitamina K1 (melhor opção se risco de 
sangramento for maior).
> 9,0 Suspender a warfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1, via 
oral, ou mais doses, conforme novo valor do INR (após 24h). 
Reintroduzir a warfarina em dose menor se o INR é de 2-3.
Fontes: 
1 - UpTodate - Date: Fri, 30 May 2014 09:10:47-0300 - Subject: Re: INR; 
2 - MICROMEDEX 2.0 Site de droga, fornece boas informações baseadas em evidências e respostas clínicas.
 Disponível no portal: http://www.portalsaude.saude.gov.br
A correção do INR com vitamina K deve ser feita com a dose preconizada acima ou seguindo tabela abaixo, com o objetivo de facilitar
 a anticoagulação posteriormente. A preferência de administração é a via oral. A vitamina K via venosa pode causar anafilaxia.
 A ampola tem 10 mg/ml, doses menores devem ser diluídas em 9 ml de água (10 ml=10 mg).
REVERSÃO DA WARFARINA SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO
Suspender warfarina; administrar 10 mg de vitamina K1, EV, lenta. 
Dependendo da gravidade, poderá ser associado o complexo de 
protrombina, plasma fresco ou fator recombinante humano VIIa.
> 20
REVERSÃO DA WARFARINA E SANGRAMENTO COM RISCO DE MORTE
VALOR DO INR 
INR de qualquer valor
Conduzir conforme acima para valor do INR > 20. 
Dose do plasma fresco 2-3 U ou mais
10 ml / Kg EV em 30' - 1h conforme tolerância
Fonte: Manual de Rotinas para Atenção ao AVC - Ministério da Saúde 2013
* Dose Total por Semana
Emergência Cardiológica - Junho 2014