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Introdução
A córnea é a estrutura de refração óptica, trans-
parente e avascular do globo ocular2, responsável
por transmitir luz3. Esta estrutura se projeta ex-
ternamente à órbita óssea, sendo protegida ape-
nas pelas pálpebras8, e inervada por terminações
sensoriais do nervo trigêmeo (V nervo craniano)
e pelo nervo facial3,10. Esta estrutura é composta
por cinco camadas: filme lacrimal pré-corneano,
epitélio, estroma, membrana de Descemet e en-
dotélio5.
Nos equinos, as úlceras de córnea são geral-
mente consequência de traumas10,5 ocasionados por
choques contra objetos, como cercas ou em mate-
rial vegetal3. Na maioria dos casos, as úlceras são
unilaterais e se diferem quanto a presença ou au-
sência de contaminação e o estágio de evolução 6.
 Os sinais clínicos são semelhantes, indepen-
“Surgical possibilities for the treatment
of corneal ulcers in horses”
“Posibilidades quirúrgicas para el
tratamiento de las úlceras de cornea
en los caballos”
Thaís Jardim Ozi*
(thais.ozi@bol.com.br)
Discente do curso de Medicina
Veterinária da Universidade Anhembi
Morumbi
Nicole Fidalgo Paretsis,
Danielle Cristinne Baccarelli
Médicas Veterinárias Residentes do
Hospital Veterinário da Universidade
Anhembi Morumbi
Christianni Padovani de Biaggi,
Neimar Vanderlei Roncati,
Rodrigo Romero Correa:
Docentes do curso de Medicina
Veterinária da Universidade Anhembi
Morumbi
* Autora para correspondência
RESUMO: O tratamento cirúrgico das úlceras de córnea nos equinos é baseado na progressão da lesão com
ou sem tratamento prévio. A rápida evolução da lesão e a ausência de resposta ao tratamento conservativo
podem ser indicativos da necessidade de associar o tratamento conservativo ao cirúrgico. Casos de
descemetocele ou prolapso de íris, ambos urgências cirúrgicas, necessitam de rápida intervenção para a
manutenção do olho. A gravidade da lesão e as condições necessárias para a realização do procedimento
cirúrgico são cruciais na escolha da técnica a ser empregada.
Unitermos: úlcera, córnea, equino, tratamento cirúrgico
ABSTRACT: The equine corneal ulcers treatment is based on the lesion progression with or without previous
treatment. The rapid evolution of the lesion and the absence of response to conservative treatment can indicate
that the association between the conservative and surgical treatment must be required. Descemetocels and iris
prolapse cases, both surgical urgencies, requires early intervention to preserve the eye. The lesion severity and
the needful conditions to perform the surgical treatment are crucial to choose the most appropriate technique.
Keywords: ulcer, cornea, equine, surgical treatment
RESUMEN: El tratamiento quirúrgico de las úlceras corneales en los caballos es basado en la progresión de
la lesión con o sin tratamiento previo. La rápida evolución de la lesión y la ausencia de respuesta al tratamiento
conservador puede indicar que sea necesario asociación de tratamiento clínico y quirúrgico. En casos de
emergencias quirúrgicas, como descemetocele o prolapso del íris, es necesario intervenir de manera rápida
para mantener el ojo. La gravedad de la lesión y las condiciones necesarias para el procedimiento quirúrgico
son cruciales en la elección de la técnica a ser utilizada.
Palabras clave: úlcera, córnea, caballo, cirugía equina
Figura 1: Olho esquerdo do
equino com ceratomalácia.
Apesar da extensa área de
lesão, apenas a região inferior
e medial foi corada,
mostrando preservação do
epitélio corneano que recobre
a área de ceratomalácia
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Possibilidades
cirúrgicas para o
tratamento das
em equinos
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dente da contaminação, incluindo blefaroespas-
mo, epífora, quemose, fotofobia, edema de cór-
nea, vascularização da córnea, miose, hiperemia
conjuntival e secreção ocular3,10,4
As úlceras de córnea, independente da sua con-
taminação, variam entre superficiais à profundas,
podendo originar abscessos estromais3. Para as
úlceras bacterianas, o tratamento é baseado no uso
de antibióticos tópicos, que podem ser específicos
ou de amplo espectro3,5. Já para contaminações
por fungos, causadas normalmente pelos Asper-
gillus, Fusarium, Candida e Penicillium, anti-fún-
gicos tópicos ou sistêmicos com amplo espectro
de ação são recomendados, além de terapia de su-
porte5,4. Quando não houver resultado positivo no
tratamento conservativo, a associação com proce-
dimentos cirúrgicos aumenta as chances de cura2.
prolapso de íris1,3. A escolha do tipo de en-
xerto varia de acordo com a extensão da
lesão5. A conjuntiva promove a nutrição do
tecido corneano por meio de vasos sanguí-
neos, leva fibroblastos e fornece suporte fí-
sico para o estroma corneano. Existem di-
ferentes tipos de retalhos conjuntivais,
como os pediculados, em ponte, 180 graus
e 360 graus3. Para os retalhos conjuntivais
pediculados é necessária a divulsão da con-
juntiva bulbar, da região do limbo até o fór-
nix, em formato retangular (região média
do globo ocular). Em seguida, a lesão da
córnea é recoberta pelo retalho e este é su-
turado na córnea em padrão simples sepa-
rado6 (Figura 2).
Colocação do sistema
de lavagem subpalpebral
A colocação da sonda para lavagem
subpalpebral auxilia na administração de
medicamentos por longos períodos de tem-
po, e resulta em menor irritação por dimi-
nuir a manipulação no local2. Pode ser co-
locada sob anestesia geral ou local. Para
colocação da sonda na pálpebra superior, a
pálpebra é afastada do globo ocular. Uma
agulha deve ser introduzida lateralmente
ao recesso do fórnix conjuntival, atraves-
sando toda a espessura da pálpebra, saindo
sobre a pálpebra superior, próximo a rima
da órbita. Em seguida, uma sonda é perfu-
rada (para permitir a passagem do fárma-
co), e passada por dentro da agulha, da ór-
bita em direção ao fórnix conjuntival. Re-
pete-se o mesmo procedimento na região
medial do olho, e a sonda deve ser passada
pela agulha agora do fórnix em direção à
pálpebra superior, em região medial. A ex-
tremidade da sonda deve ser fechada com
um nó simples, para não permitir a saída
dos fármacos e para auxiliar na fixação à
pele. A porção mais longa da sonda, em
região lateral, fica livre para a administra-
ção dos medicamentos6. Deve-se ter caute-
la na colocação da sonda, evitando que
ocorra o deslocamento9. É necessário que
se observe periodicamente se a lavagem está
sendo efetiva2 (Figura 3).
Classificação
As úlceras podem ser classificadas em
superficiais, profundas e indolentes4. As úl-
ceras superficiais atingem o epitélio, não
há neovascularização, são contaminadas e
podem ser mais facilmente visualizadas
com a utilização de corantes oftálmicos11,4.
As úlceras superficiais podem se tornar in-
dolentes, porém com destacamento do es-
troma subjacente, edema de córnea e neo-
vascularização. A etiologia é desconheci-
da, porém acredita-se que seja devido à in-
fecção das camadas expostas, anormalida-
des na produção de lágrimas ou falha pri-
mária do epitélio corneano11.
As úlceras profundas acometem o epitélio
e o estroma da córnea3,4. No início da lesão
a neovascularização não está presente, po-
rém, pode ocorrer infecção secundária por
bactérias, especialmente as Pseudomonas
sp., levando ao aspecto de derretimento, co-
nhecido como melting ou ceratomalácia 5,4
(Figura 1).
A descemetocele ocorre quando há pro-
trusão da membrana de Descemet pela ca-
mada do epitélio e estroma da córnea5. Este
tipo de úlcera é considerado urgência ci-
rúrgica, pois apresenta alto risco de ruptu-
ra da córnea10,5, podendo ocorrer prolapso
de íris secundariamente5.
Objetivo
O objetivo do presente trabalho é de-
monstrar as possíveis técnicas cirúrgicas re-
ferentes ao tratamento das úlceras de cór-
nea nos equinos, assim como suas vanta-
gens e desvantagens.
Debridamento Corneano
O debridamento do tecido necrótico da
córnea é o mais importante e complicado
procedimento cirúrgico no tratamento ci-
rúrgico das úlceras de córnea. Este proce-dimento visa a retirada do tecido necróti-
co, deixando apenas o tecido estromal sau-
dável, permitindo a realização de enxertos
conjuntivais pediculados. Esta técnica pode
ser realizada com o dissecador corneano de
Martinez7. O debridamento é indicado nos
casos em que as úlceras superficiais não
respondem adequadamente ao tratamento
conservativo6,5.
Recobrimentos Conjuntivais
O recobrimento conjuntival ou enxerto
conjuntival está indicado nos casos de úl-
ceras de córnea profundas, contaminadas
por bactérias e/ou fungos11, como na cera-
tomalácia, e também nas descemetoceles e
Figura 2: Enxerto conjuntival pediculado realizado sobre a lesão corneana. Esta intervenção
cirúrgica foi realizada devido à ruptura de toda a profundidade da córnea e ocorrência secundária
de prolapso de íris
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Figura 3: Sonda subpalpebral fixada no olho
direito do equino. A utilização da sonda facilita
a lavagem subpalpebral e a administração de
fármacos, neste caso, para tratamento pós-
operatório
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Cuidados com novos traumas devem ser
realizados, como a utilização de capas de
cabeça, fornecendo proteção para o olho
com úlcera (Figura 4).
Tarsorrafia temporária
É indicada para a proteção da córnea
após tratamentos cirúrgicos. Pode ser rea-
lizada sob anestesia geral ou local. As su-
turas devem ser em padrão colchoeiro, nas
fendas palpebrais, para distribuir a tensão.
É indicado que os cantos medial e lateral
do olho sejam mantidos sem suturas quan-
do associados à lavagem subpalpebral, com
objetivo de permitir a drenagem dos fár-
macos administrados. Os fios de sutura
devem ser passados de forma que não en-
trem em contato com a córnea. A tarsorra-
fia temporária pode ser associada aos sis-
temas de lavagem subpalpebrais para ma-
nutenção da limpeza e administração de
medicações oftálmicas6.
Recobrimento com
terceira pálpebra
É utilizado para recobrir lesões na cór-
nea, promovendo proteção física, auxilian-
do a cicatrização. Algumas desvantagens
deste procedimento incluem impossibilida-
de de visualizar a córnea e a progressão da
cicatrização, e pode dificultar a chegada de
altas concentrações de fármacos na região
da úlcera. As suturas de colchoeiro são re-
alizadas horizontalmente com material ina-
bsorvível 2-0 ou 3-0. As suturas são posici-
onadas pelo fórnix conjuntival superior e
passam pela terceira pálpebra, 4 a 5 milí-
metros atrás da sua margem livre. A próxi-
ma sutura é realizada paralelamente à mar-
gem da pálpebra, cerca de dois milímetros
da borda e um centímetro da margem da
cartilagem. A sutura penetra a conjuntiva
externa e a cartilagem da terceira pálpe-
bra, mas sem atingir a conjuntiva interna,
evitando o contato direto do fio na superfí-
cie da córnea. A sutura é passada novamente
pela pálpebra superior na região do fórnix.
São utilizadas suturas captonadas para a
distribuição da tensão, e a técnica pode ser
associada ao sistema de lavagem subpal-
pebral6 (Figura 5).
Ceratotomia em grade
A ceratotomia em grade pode ser o tra-
tamento cirúrgico de escolha para os casos
onde a úlcera não cicatriza após o debrida-
mento, para as úlceras indolentes e tam-
bém nos casos de ceratomalácia. O proce-
dimento garante o rompimento da mem-
brana basal, que pode ter permanecido na
superfície da úlcera. Com auxílio de bistu-
ri de pequeno tamanho, ou com o bisel agu-
lhas hipodérmicas, faz-se aproximadamen-
te cinco incisões superficiais, paralelas e
verticais sobre epitélio corneano. A seguir,
repetem-se as incisões em posição horizon-
tal, completando o formato de grade. No-
vas células são expostas ao colágeno tipo I
no estroma anterior, promovendo maior
aderência celular, facilitando a cicatriza-
ção3 (Figura 6).
Ceratectomia
A incisão da córnea deve ser realizada
ao redor da lesão a ser removida, e pode
ser feita com um trépano corneano ou lâ-
mina microcirúrgica. A profundidade da in-
cisão deve ser o suficiente para remover
completamente o tecido necrótico e, em
seguida, deve-se divulsionar o tecido até a
separação completa. Esta técnica deve ser
associada aos enxertos conjuntivais, por fa-
cilitar a ocorrência de ruptura posterior do
Figura 4:
Proteção do
olho com capa
de cabeça,
evitando
traumas na
recuperação
anestésica e
período pós-
operatório das
lesões
oftálmicas
Figura 5:
Recobrimento de
terceira
pálpebra. O fio
de sutura deve
ser passado pela
conjuntiva
externa,
cartilagem da
terceira
pálpebra, mas
não deve
atravessar a
conjuntiva
interna, evitando
o contato do fio
com a superfície
da córnea
Figura 6:
Ceratotomia em
grade. Notam-se
as incisões
superficiais na
córnea,
realizadas sobre
a área ulcerada
e irresponsiva
ao tratamento
coservativo
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tecido corneano11, sendo indicada para as
úlceras indolentes3.
Ceratoplastia
Parte do tecido da córnea deve ser re-
movido de um doador e colocado sobre a
lesão, podendo ser lamelar (espessura par-
cial) ou penetrante (total)5,11, mantendo a
integridade do olho11. A ceratoplastia la-
melar autóloga é feita com a remoção de
um a dois terços da espessura corneana,
sendo do mesmo olho ou do contralateral.
O enxerto é colocado e suturado no leito
receptor. A ceratoplastia penetrante preci-
sa de um enxerto de espessura total da cór-
nea de um doador, sendo necessária preci-
são para a realização e a disponibilidade
de um doador saudável. Esta técnica não é
rotineiramente utilizada, entretanto, tem
se mostrado útil nos casos de abscessos es-
tromais6.
Considerações finais
A úlcera de córnea é uma afecção que
coloca em risco a visão do equino, e re-
quer diagnóstico precoce para a escolha
do tratamento conservativo ou cirúrgico
adequados.
Fatores como a resposta inadequada ao
tratamento conservativo das úlceras, a rá-
pida evolução ou o diagnóstico de cerato-
malácia ou descemetocele, podem ser in-
dicadores da necessidade do tratamento ci-
rúrgico.
Os recobrimentos conjuntivais são uti-
lizados nos casos de úlceras de córnea dos
equinos por fornecer maior suprimento
sanguíneo e dar sustentação para a úlcera,
facilitando a cicatrização e amenizando a
formação cicatricial.
A maioria das técnicas cirúrgicas exi-
ge precisão e habilidade para execução.
Pode ser necessária a realização de anes-
tesia geral e a utilização de bloqueadores
neuromusculares, com objetivo de manter
o olho na mesma posição durante o proce-
dimento cirúrgico.
A colocação da sonda para lavagem
subpalpebral pode ser realizada a campo,
utilizando apenas sedação e bloqueios lo-
cais. Este procedimento pode facilitar a ad-
ministração dos fármacos nos casos de úl-
ceras profundas ou indolentes, com exa-
cerbação de dor e blefaroespasmo, ou após
procedimentos cirúrgicos. Além disso,
pode evitar a contaminação iatrogênica da
lesão, fato suficiente para garantir a piora
clínica. 
Referências
1 - BROOKS, D.E. Equine ophthalmology. Proceedings of the
Annual Convention of the AAEP, v.48, 2002, p.300-313.
2 - BROOKS, D.E. Ulceração Corneana. In: ______. Oftalmo-
logia para Veterinários de Equinos. São Paulo: Roca, 2005,
p.55-81.
3 - GILGER, B.C. Diseases of cornea and sclera In: ANDREW,
S.E.; WILLIS, A.M. Equine Ophthalmology. 2.ed., St. Louis:
Elsevier Saunders, 2005, p.157-251.
4 - HERRERA, D.H. Oftalmologia equina In: DENNIS, D.E. Ofal-
mologia clínica em animais de companhia. São Paulo: Medvet Li-
vros, 2008, p.271-283.
5 - MAGGS, D.J. Cornea and sclera. In: MAGGS D.J., MILLER
P.E.; OFRI R. Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 4.ed.,
St. Louis:Saunders Elsevier, 2008, p.175-202.
6 - NASISSE, M.P.; JAMIESON, V.E.; BROOKS, D.E. Cornea
and Sclera. In: AUER, J.A.; STICK, J. Equine Surgery, 3.ed.,
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006, p.731-744.
7 - OLIVIER, F.J. Medical and Surgical Management of Melting
Corneal Ulcers Exhibiting Hyperproteinase Activity in the Horse,
Clinical Techniques in Equine Practice, 4(1), 2005, p.50-71.
8 - SPEIRS, V.C. Clinical Examination of Horses. Philadelphia:
W.B. Saunders, 1997.
9 - ROBINSON, N.E.; SPRAYBERRY, K.A. Medical and Surgi-
cal Therapies for Ulcerative Ketatitis. In: UTTER, M.E.;
BROOKS, D.E. Current therapy in Equine Medicine. St. Louis:
Elsevier, 2009, p.648-651.
10 - WILKIE, D.A. Oftalmologia Equina. In: REED, S. M.;
BAYLY, W.M. Medicina interna equina. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 2000, p.756-757.
11 - WILLIAMS L.B.; PINARD, C.L. Corneal ulcers in horses.
Compendium: Continuing Education for Veterinarians, Cana-
da, 2013, p.E1-E8.