Matrizes do Pensamento em Psicologia Cognitivo Comportamental

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Matrizes do Pensamento em Psicologia Cognitivo Comportamental (TCC)
Questões Introdutórias
Diversos saberes contribuíram para o nascimento da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). 
TCC, o que é isso?
A Terapia Cognitivo Comportamental constitui “...uma abordagem ativa, diretiva, por tempo limitado, estruturada(...) baseada no fundamento lógico teórico subjacente de que o afeto e o comportamento do indivíduo são amplamente determinados pela maneira como ele estrutura o mundo” – Beck et al., 1979; Clark et al., 1999.
Princípios Básicos da TCC
Essa prática se baseia em um conjunto de teorias bem desenvolvidas que são usadas para formular planos de tratamento e orientar as ações do terapeuta. A TCC se baseia em dois princípios centrais:
1. Nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamento; 
2. O modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções.
Antecedentes filosóficos
Embora os primeiros ensaios da Terapia Cognitivo Comportamental ocorreram nas décadas de 50 e 60, é possível dizer que as teorias cognitivistas já circulam na humanidade há tempos. Obviamente não como teorias consolidadas e estruturadas, mas sim, como insights, paradigmas em maior ou menor grau, em diversas obras e no discurso de muitos pensadores ao longo da nossa História. 
Sócrates, Platão e Aristóteles
Há milhares de anos atrás, desde que o Homem se percebeu como um ser pensante, isso faz com que a Psicologia seja uma das mais antigas e uma das mais novas disciplinas acadêmicas, criando assim esse paradoxo;
Desde Sócrates, Platão e Aristóteles, tem aparecido estudos e teorias sobre a mente humana, mas a Psicologia só foi considerada ciência no fim do séc. XIX.
Sócrates (470 – 399 aC)
A sua biografia é contada basicamente por Platão, Xenofonte e Aristófanes em várias das suas obras, pois Sócrates, conforme dizem, era analfabeto;
Usava então uma metodologia própria denominada μαιευτικη - Maiêutica. (Rossi, 1996);
As ideias de Sócrates e os diversos filósofos posteriores são de extrema importância para que a Psicologia se destacasse no século XX.
Para Sócrates, o filósofo deveria ser como uma parteira: seu objetivo era dar  à luz as ideias (Maiêutica Socrática);
A verdade é acessível a todos e o filósofo (como a parteira) deve auxiliar o encontro com a verdade, por meio das perguntas, do diálogo! (Rossi, 1996);
Com o conhecimento o homem passa a ter Autonomia, determinando sua própria conduta e suas próprias regras.
Estoicismo e TCC
Os elementos cognitivos dessa perspectiva foram reconhecidos pelos filósofos estóicos Epíteto, Cícero, Sêneca, entre outros, 2 mil anos antes da introdução da TCC (Beck et al., 1979). Dessa forma, as lições de resiliência dos Estoicos também inspiraram a TCC;
Na década de 1950, desiludido com a abordagem freudiana, o psicanalista americano e precursor da TCC Albert Ellis também se inspirou em Epiteto e Marco Aurélio, dois estoicos.
O estoicismo foi fundado no século 3 a.C. por Zeno, um rico mercador da cidade de Cítio, no Chipre, após sobreviver a um naufrágio em que perdeu tudo o que tinha, Zeno foi parar em Atenas. Ali, conheceu as filosofias de Sócrates, Platão, Aristóteles e seus seguidores (Ullmann, 1996).
O estoicismo propunha que os homens vivessem em harmonia consigo próprios, com a humanidade e com o universo que era governado pela razão.
“Perturbam aos homens não as coisas, senão a opinião, que delas têm.”     Epicteto
“Se você estiver sendo perturbado por alguma coisa externa, o sofrimento não é devido à coisa em si, mas pela sua própria estimativa dela; e você tem o poder de revogá-la em qualquer momento.”     Marco Aurélio Rangé, 2007.
Budismo e TCC
Também nas tradições filosóficas orientais, como o taoísmo e o budismo, a cognição é considerada como uma força primária na determinação do comportamento humano (Beck et al., 1979).
Segundo Dalai Lama (2000) pág. 12, “se pudermos reorientar nossos pensamentos e emoções e reorganizar nosso comportamento, então poderemos não só aprender a lidar com o sofrimento mais facilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito dele surja”.
Filósofos europeus
Durante os séculos XIX e XX, filósofos europeus – incluindo Kant, Heidegger, Jaspers e Frankl – continuaram a desenvolver a ideia de que os processos cognitivos conscientes têm um papel fundamental na existência humana (D. A. Clark et al., 1999;Wright et al., 2003).
Frankl (1992), por exemplo, afirmou persuasivamente que encontrar uma sensação de sentido da vida ajudava a servir como um antídoto para o desespero e a desilusão.
Iluminismo e TCC
Na obra “Discurso do Método”, René Descartes (1596-1650) lançou de fato, os fundamentos do método científico moderno.
E assim, dessa forma as bases do iluminismo foi se estruturando na Europa no século XVIII, denominado século das luzes. Os quatro principais precursores desse movimento foram, Descartes, Bacon, Locke e Newton.
Descartes e TCC
O método proposto por Descartes pode ser resumido da seguinte maneira: devemos pôr em dúvida tudo aquilo que pode nos parecer falso;
Deveríamos encarar com ceticismo tudo o que nos apresentam, e com essa mesma postura deveríamos encarar tudo o que defendemos.
Psicologia Experimental e TCC
A partir do segundo semestre de 1879, como ele próprio relata, alguns estudantes começaram a realizar ali seus primeiros experimentos (Wundt, 1909).
Além disso, apenas em 1983, quatro anos mais tarde, é que o Instituto de Psicologia Experimental foi oficialmente reconhecido e listado entre os demais institutos daquela universidade, um fato de forma alguma incomum na tradição universitária alemã (Bringmann & Ungerer, 1980).
Dessa forma, em Dezembro de 1879, nasce o primeiro laboratório de psicologia do mundo que permitiu conquistar autonomia para esta disciplina, emancipando‐se da Filosofia;
Wundt também criou a revista Philosophische Studien, dedicada a relatos dessas experiências;
Em 1892, treze ano depois, nasce a Associação Americana de Psicologia (APA), a primeira organização científica e profissional de psicólogos. A partir disso, houve grande expansão, em especial nos EUA, onde ainda hoje detém lugar de destaque.
História e Teóricos
Na década de 1950, nos Estados Unidos, os princípios Piagetianos da Epistemologia Genética (defende que o indivíduo passa por várias etapas de desenvolvimento ao longo da sua vida) e do Construtivismo eram conhecidos no mundo acadêmico;
Devido à emergência das ciências cognitivas, o contexto da época já sinalizava uma transição para a perspectiva cognitiva de processamento de informação, e abordagem mais cognitiva aos transtornos emocionais.
Origem:
Nessa época surgiu uma rara convergência entre psicanalistas e behavioristas em um ponto: a insatisfação com os modelos de depressão, respectivamente, o modelo psicanalítico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do condicionamento operante.
Clínicos questionaram modelos como modelos de depressão clínica. Em decorrência, observou-se nas décadas de 1960 e 1970 um afastamento da psicanálise e behaviorismo radical por vários adeptos.
Dessa forma, as terapias cognitivas começaram a surgir na década de 1960, em parte como resultado desse movimento de insatisfação com os modelos estritamente comportamentais (S-R), que não reconheciam a importância dos processos cognitivos mediando o comportamento (Dobson & Block, 1988; Dobson & Sherrer, 2004; Falcone, 2006).
AARON BECK, 1921
Aaron Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1982) relata que os seus questionamentos à psicanálise tiveram início em 1956, quando verificou que a hipótese da raiva retrofletida não se confirmara em seu estudo com pacientes deprimidos. Embora vindo de uma tradição psicanalítica, Albert Ellis (1913-2007) também revelou insatisfações com os resultados práticos do trabalho psicanalítico (Ellis, 1997).
ALBERT ELLIS, 1913-2007
Em 1962, Ellis, propôs sua Rational Emotive Therapy, ou Terapia Racional Emotiva, a primeira psicoterapia contemporânea com clara ênfase cognitiva, tomando osconstrutos cognitivos como base dos transtornos psicológicos.
Ellis foi o primeiro a adotar a suposição de que as mudanças emocionais e comportamentais das pessoas, são ocasionadas pela interpretação que elas dão aos acontecimentos.
As situações fazem com que as pessoas produzam crenças racionais ou irracionais – “dependendo da racionalidade ou irracionalidade delas, as reações emocionais podem ser apropriadas (tristeza, irritação, medo, tédio) ou inapropriadas (depressão, ira ou fúria, pânico), as quais resultam em comportamentos saudáveis ou problemáticos” (RANGÉ, 2019, in: LIPP, LOPES, SPADARI, p.11)
ALBERT BANDURA, 1925
Dentre os autores que participaram deste movimento, Bandura, de behaviorista ferrenho, a um dos mais importantes críticos do modelo operante, publicou importantes obras em que apontavam os processos cognitivos como cruciais na aquisição e regulação do comportamento, propondo a cognição como construto mediacional entre o ambiente e o comportamento, bem como estratégias cognitivas e comportamentais para intervenção sobre variáveis cognitivas.
MICHAEL MAHONEY (1946-2006)
Mahoney, foi também um importante precursor do movimento cognitivista. Em uma publicação intitulada Cognition and Behavior Modification (Mahoney, 1974), ele fez uma análise crítica aos modelos comportamentais radicais, enfatizando a importância do processamento cognitivo, o qual poderia ser inferido e sustentado cientificamente.
MARTIN SELIGMAN, 1942
Nessa mesma época, Seligman propôs sua Teoria do Desamparo Aprendido (a depressão clínica e doenças mentais podem resultar de uma falta de controle percebida sobre o resultado de uma situação - interpretação, sentido, extensão), uma teoria essencialmente cognitiva, relevante para processos psicológicos na depressão.
Psicólogo e Professor da Universidade da Pensilvânia, foi eleito presidente da APA na década de 90, e percebeu que tinha como missão redirecionar a Psicologia.
Críticas ao modelo vigente da época
Os princípios estritamente comportamentais foram também desafiados por autores russos, dentre os quais se destaca Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934), o qual verificou que crianças eram bem sucedidas na aprendizagem de regras gramaticais, independente de reforçamento (Vygostsky, 1962, 1991).
Como já vimos, o surgimento das terapias cognitivas também foi decorrente de uma rejeição aos modelos psicodinâmicos e ao questionamento de sua eficácia. Em 1952, Hans J. Eysenck (1916-1997) já havia realizado um estudo onde não se encontraram evidências de que a eficácia da terapia psicanalítica fosse maior do que a remissão espontânea (melhora produzida sem nenhum tratamento específico) e que não havia indícios aceitáveis que apoiassem a eficácia do tratamento psicanalítico. (Kazdin, 1983).
Pesquisa na AABT*
Em 1977, é lançado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o primeiro periódico a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a palavra “cognição” passa a ser aceita em publicações da AABT, Association for the Advancement of Behavior Therapy.
Em 1986 Beck é aceito como membro da AABT. Dois anos depois a AABT aceita a inclusão da palavra “cognição” em suas publicações, foi realizada uma pesquisa entre membros e 69% se identificaram com uma orientação TCC.
A Era Cognitiva
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na área da psicoterapia, a partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergência de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposição da Terapia Cognitiva como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos próprios de funcionamento humano e de psicopatologia.
Aaron T. Beck foi a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais (Beck, 1963, 1964).
AARRON BECK, 1921
Graduou-se em 1942 em Inglês e Ciências Políticas pela Brown University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade de Yale, onde completou sua Residência em Neurologia. Em 1953, certificou-se em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Pennsylvania em Philadelphia.
Nos anos 60, criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da Universidade da Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do Centro, fundando com sua filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala Cynwid, um subúrbio de Philadelphia. Em 1996, retornou à Universidade da Pennsylvania como Professor Emérito, com um grande financiamento de um instituto americano (NIMH – National Institute of Mental Health). Além disso, vem recebendo inúmeros prêmios e honrarias de instituições ao redor do mundo.
O Início da TCC
Beck propôs o modelo cognitivo de depressão, que evoluindo, resultou em um novo sistema de psicoterapia, que seria chamado de Terapia Cognitiva. Fundamentalmente, a influência mais importante, e a que deu origem à Terapia Cognitiva, foram os experimentos e observações clínicas do próprio Beck.
Beck inicialmente explorou empiricamente o modelo psicanalítico da depressão como agressão retroflexa como vimos. 
Através de estudos de exploração do conteúdo dos sonhos e de manipulação de humor e desempenho com depressivos, reuniu dados que contrariaram o modelo da psicanálise;
Nessa época, Beck e colaboradores desenvolveram o Beck Depression Inventory, medida que se tornaria a escala de depressão mais amplamente utilizada em pesquisa em todo o mundo. A atual versão revisada do inventário foi publicada em 1996 (BDI-II), mas não está validada em Português.
Na área de suas observações clínicas, estas indicavam direções semelhantes. Beck observou que a negatividade geral expressa pelos pacientes depressivos, não era um sintoma de sua depressão, mas antes desempenhava uma função central na instalação e manutenção da depressão.
Além disso, depressivos sistematicamente distorciam a realidade, aplicando um viés negativo em seu processamento de informação.
Foram realizados mais de 300 estudos controlados da TCC para uma série de transtornos psiquiátricos (Butler e Beck, 2000).
À medida que a terapia comportamental se expandia, vários investigadores proeminentes, conforme citados, começaram a incorporar as teorias e estratégias cognitivas a seus tratamentos. Eles observaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundidade e entendimento às intervenções comportamentais.
Beck defendeu a inclusão de métodos comportamentais desde o início de seu trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas são eficazes para reduzir sintomas, e conceitualizou um relacionamento estreito entre cognição e comportamento. Desde a década de 1960 houve uma unificação das formulações cognitivas e comportamentais na psicoterapia (Beck, 1963, 1964).
Embora ainda existam alguns puristas que possam argumentar sobre os méritos de se utilizar uma abordagem cognitiva ou comportamental isolada, terapeutas mais pragmáticos consideram os métodos cognitivos e comportamentais como parceiros eficazes tanto em teoria quanto na prática.
Conforme Butler e Beck (2000), os pacientes com transtornos neuropsiquiátricos, apresentam uma constelação de sintomas cognitivos e também comportamentais.
As obras de Beck
Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante, “Depressão: Causas e Tratamento” (1967); Seguiu-se uma série contínua de publicações expressivas como “Terapia Cognitiva dos Transtornos Emocionais” (1976), obra na qual a terapia cognitiva já é apresentada como um novo sistema de psicoterapia, “Terapia Cognitiva da Depressão” (1979), a obra mais citada na literatura especializada, além de outras importantes, em que Beck e seus colaboradores desenvolvem.
Conceitos e Pressuposto
Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental
Princípios básicos
Nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como nossa motivação, não são influenciadas diretamente por situações, mas, sim, pela forma como processamos essas situações, em outras palavras, pelas interpretações que fazemos dessas situações, por nossa representação dessas situações ou pelo significado que atribuímos a elas.
As nossas interpretações, representaçõesou atribuições de significado, por sua vez, refletem-se no conteúdo de nossos pensamentos automáticos, contidos em vários fluxos paralelos de processamento cognitivo que ocorrem em nível pré-consciente. O conteúdo de nossos pensamentos automáticos, pré-conscientes, reflete a ativação de estruturas básicas inconscientes, os esquemas e crenças, e o significado atribuído pelo sujeito ao real.
Nossas interpretações atuam como variável mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e comportamentais.
Intervenção clínica em TCC
1. Enfatiza-se a definição da estratégia de intervenção, ou seja, a conceituação cognitiva do paciente e de seus problemas, a definição de metas terapêuticas e do planejamento do processo de intervenção.
2. O terapeuta objetiva a normalização das emoções do paciente, a fim de promover a motivação do paciente para o trabalho terapêutico e sua vinculação ao processo. O terapeuta prioriza o que podemos chamar de intervenção em nível funcional, concentrando-se no desafio de cognições disfuncionais, iniciando os primeiros esforços em resolução de problemas e encorajando o desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades próprias para a resolução de problemas.
3. O terapeuta enfatiza a intervenção em nível estrutural, ou seja, o desafio de crenças e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturação cognitiva do paciente.
4. Promove-se a determinação através de várias técnicas, a assimilação e generalização dos ganhos terapêuticos e prevenção de recaídas.
5. Dotar o paciente de estratégias cognitivas e comportamentais, a fim de capacitá-lo para a promoção e preservação continuadas de uma estrutura cognitiva funcional.
Modelo cognitivo de Beck (2013)
Conforme Wright, Basco & Thase (2008), o processamento cognitivo recebe um papel central nesse modelo, porque o ser humano continuamente avalia a relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente que o circunda (por exemplo, eventos estressantes, comentários ou ausência de comentários dos outros, memórias de eventos do passado, tarefas a serem feitas, sensações corporais), e as cognições estão frequentemente associadas às reações emocionais.
A estratégia de evitação da situação temida reforça o pensamento negativo e torna-se parte de um ciclo vicioso de pensamentos, emoções e comportamento que aprofunda o problema. Os psicoterapeutas cognitivo-comportamentais podem partir de uma série de métodos voltados para todas as três áreas de funcionamento patológico identificadas no modelo básico de TCC: cognições, emoções e comportamentos.
Os psicoterapeutas cognitivo-comportamentais também devem reconhecer que há interações complexas entre processos biológicos (genética, funcionamento de neurotransmissores, estrutura cerebral e sistemas neuroendócrinos), influências ambientais e interpessoais e elementos cognitivo-comportamentais na gênese e no tratamento de transtornos neuropsiquiátricos (WRIGHT, 2004; WRIGHT; THASE, 1992).O modelo básico de TCC é um construto usado para ajudar os psicoterapeutas a conceitualizarem problemas clínicos e implementarem métodos da TCC específicos. 
Como um modelo de trabalho, ele é estruturado metodologicamente para voltar a atenção do psicoterapeuta para as relações entre pensamentos, emoções e comportamentos e para orientar as intervenções de tratamento. 
Modelo cognitivo de Beck (2013)
Modelo de Aaron Beck: definição
Segundo Petersen (2011), o modelo de Beck é descrito como uma abordagem psicoterapêutica estruturada, diretiva, com metas claras e definidas, focalizada no presente e utilizada no tratamento dos mais diferentes transtornos psicológicos. Seu objetivo principal é de produzir mudanças nos pensamentos e nos sistemas de significados (crenças) dos clientes, evocando uma transformação emocional e comportamental duradoras, e não apenas um decréscimo momentâneo dos sintomas.
Não é a situação (ou o contexto) que determina o que as pessoas sentem, mas o modo como elas interpretam (e pensam sobre) os fatos em uma dada situação. Nessa concepção cognitivista, a psicopatologia será sempre considerada o resultado de crenças excessivamente disfuncionais ou de pensamentos demasiadamente distorcidos que, em atividade, teriam a capacidade de influenciar o humor e o comportamento do indivíduo, enviesando sua percepção da realidade (BECK; FREEMAN, 1993).
Por isso, identificar essas crenças e pensamentos e, posteriormente, modificálos, tornase fundamental para o tratamento, promovendo, segundo essa teoria, a redução dos sintomas. No modelo de Beck e Freeman (1993), tais crenças são divididas em básicas (ou centrais) e periféricas (ou intermediárias), as quais resultam de pressupostos que desenvolvemos a respeito de nós mesmos e a respeito do mundo e do futuro.
No modelo de Beck e Freeman (1993), tais crenças são divididas em básicas (ou centrais) e periféricas (ou intermediárias), as quais resultam de pressupostos que desenvolvemos a respeito de nós mesmos e a respeito do mundo e do futuro.
Três níveis de cognições
Os três níveis de cognições são identificados pela TCC, sendo eles: pensamentos automáticos (PAs), crenças intermediárias e crenças centrais. Os PAs fazem parte de um fluxo de processamento cognitivo subjacente ao processamento consciente. Geralmente, são particulares ao indivíduo e ocorrem de maneira rápida através da avaliação do significado de episódios de sua vida (BECK; FREEMAN, 1993).
Ao contrário da psicoterapia de orientação psicodinâmica, a TCC não postula estruturas ou defesas específicas que bloqueiam os pensamentos da consciência (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). Em vez disso, a TCC enfatiza técnicas destinadas a ajudar os clientes a detectar e modificar seus pensamentos profundos, especialmente aqueles associados com sintomas emocionais, como depressão, ansiedade ou raiva.
Pensamentos automáticos
“Pensar sobre o pensamento” para trazer as cognições autônomas à atenção e ao controle conscientes, já que um grande número dos pensamentos que temos a cada dia faz parte de um fluxo de processamento cognitivo que se encontra logo abaixo da superfície da mente totalmente consciente.
Clark e colaboradores (1999) usaram o termo pré-consciente ao descrever os pensamentos automáticos, pois podem ser reconhecidos ao voltar a nossa atenção.
Reconhecendo os pensamentos automáticos: um registro de pensamento em três colunas
1. Desenhe três colunas em uma folha de papel e escreva em cada uma delas “situação”, “pensamentos automáticos” e “emoções”.
2. Agora, relembre uma situação recente (ou uma lembrança de um evento) que pareceu mexer com suas emoções, como ansiedade, raiva, tristeza, tensão física ou alegria.
3. Tente se imaginar estando de volta na situação, exatamente como aconteceu.
4. Quais foram os pensamentos automáticos que ocorreram nessa situação? Escreva a situação, os pensamentos automáticos e as emoções nas três colunas do registro de pensamento.
Às vezes, os pensamentos automáticos podem ser logicamente verdadeiros e podem ser uma percepção adequada da realidade da situação. A TCC não quer encobrir problemas reais. Se uma pessoa estiver passando por dificuldades substanciais, métodos cognitivos e comportamentais são usados para ajudá-la a enfrentar a situação. Contudo, em pessoas com transtornos psiquiátricos, normalmente há oportunidades excelentes de apontar erros no raciocínio e outras distorções cognitivas.
Crenças intermediárias
As crenças intermediárias são regras, atitudes ou suposições. São afirmações do tipo "se... então" ou "deveria" que se apresentam de modo inflexível e imperativo (LEAHY, 2006). Estas formam um conjunto de crenças, em geral, coerentes que oferecem apoio às crenças centrais com as quais apresentam relação. Conforme Leanht (2006), todas as pessoas têm um conjunto de crenças intermediárias que foram aprendidas e somadas ao longo da vida, no intuito de interpretar o mundo.
Crenças centrais
De acordo com Beck e Freeman (1993), as crenças centrais são desenvolvidas na infância através das interações do indivíduo com outras pessoas significativase da vivência de muitas situações que a fortaleçam. As crenças centrais podem ser relacionadas ao próprio indivíduo, às outras pessoas ou ao mundo. Geralmente, essas crenças são globais, excessivamente generalizáveis e absolutistas e representam os mecanismos desenvolvidos pelas pessoas para lidar com as situações.
De acordo com J. Beck (1997), as crenças centrais podem ser relacionadas ao próprio indivíduo, às outras pessoas ou ao mundo. Geralmente, essas crenças são globais, excessivamente generalizáveis e absolutistas. Ressalta ainda que as crenças centrais representam os mecanismos desenvolvidos pelas pessoas para lidar com as situações cotidianas, como percebem a si mesmos, aos outros e ao mundo, e ao futuro, sendo esta percepção chamada de tríade cognitiva.
Tipos de crenças centrais
Segundo Beck e Freeman (1993), as crenças centrais podem ser: desamparo, desamor e desvalor.
· Na crença de desamparo, a pessoa tem uma certeza (irracional/inconsciente) de que é incompetente e sempre será um fracassado.
· Na crença de desamor a pessoa tem a certeza (irracional/inconsciente) de que será rejeitada.
· Na crença de desvalor a pessoa acredita ser inaceitável, sem valor algum.
É necessário analisar os pensamentos automáticos.
Tríade cognitiva
A maneira como os indivíduos percebem a si mesmos, aos outros, ao mundo e ao futuro é chamada de tríade cognitiva.
A tríade cognitiva, segundo Beck (2013), é um conceito criado por Aaron Beck para explicar a estrutura psicológica da depressão (a pessoa deprimida tem uma visão negativa de si mesma, do mundo e do futuro). De acordo com Beck (2013), esses pensamentos automáticos negativos podem provocar emoções como tristeza, medo e desespero.
· Visão negativa de si mesmo: defeituoso, inadequado, doente, carente, etc. 
· Visão negativa do mundo: mundo fazendo exigências exorbitantes sobre si mesmo e apresentando obstáculos insuperáveis para atingir suas metas de vida. 
· Visão negativa de mundo: projeções a longo prazo – dificuldades, frustrações e privações incessantes. 
Esquemas
Podemos ainda destacar os esquemas, que são matrizes ou regras subjacentes para o processamento de informações. Eles servem a uma função crucial aos seres humanos, que lhes permite selecionar, filtrar, codificar e atribuir significado às informações vindas do meio ambiente. Desde o nascimento até a metade da infância, os esquemas formam-se, então, como um conjunto de regras que regulam o processamento de informação.
Na literatura, os conceitos de crenças nucleares e esquemas com frequência são usados indistintamente, mas podemos clinicamente diferenciar: esquemas são estruturas, crenças são o conteúdo dos esquemas.
A ideia de esquema foi introduzida por Bartlett há cerca de 80 anos, expandida por Piaget nos anos 1930 e usada extensivamente pela psicologia cognitiva e social nos anos 1970 (LEAHY, 1997). Beck (1967) utilizou o termo e o conceito de esquema.
Beck (1967), destaca que esquemas são estruturas internas que armazenam ideias ou experiências, e também organizam informações novas para que tenham significado, determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados. 
Esquemas são estruturas cognitivas com conteúdo (crenças). 
Como estruturas mentais que contêm armazenadas as representações de significados, esquemas são fundamentais para orientar a seleção, codificação, organização, armazenamento e recuperação de informações de dentro do aparato cognitivo. Além do mais, esquemas têm uma estrutura interna consistente que ordena novas informações que entram no sistema cognitivo (WILLIAMS, 1997).
Clark (1999) salienta que esquemas são princípios duradouros de pensamento que começam a tomar forma no início da infância e são influenciados por uma infinidade de experiências de vida, incluindo herança genética (temperamento), os ensinamentos e o modelo dos pais, atividades educativas formais e informais, traumas e os sucessos.
Portanto, o conteúdo dos esquemas são as representações internas (crenças) abstraídas dos dados recebidos do sistema de processamento de informações, que serve de base para a interpretação das experiências de vida.
O esquema dá à experiência sua forma e significado e também provê a estabilidade (estrutura) dos sistemas cognitivo, afetivo e comportamental ao longo do tempo e dos eventos (CLARK; BECK; ALFORD, 1999).
Esquemas adaptativos e desadaptativos
As pessoas têm uma mistura de esquemas adaptativos (saudáveis) e crenças nucleares desadaptativas. Um passo importante no processo é identificar e desenvolver os esquemas adaptativos e ao mesmo tempo tentar modificar ou reduzir a influência dos esquemas desadaptativos.
Erros cognitivos
Em suas formulações iniciais, Beck (1963, 1964) e Beck et al. (1979) teorizaram que existem equívocos característicos na lógica dos pensamentos automáticos e outras cognições de pessoas com transtornos emocionais. Encontrados erros cognitivos muito mais frequentemente em pessoas deprimidas do que em indivíduos não deprimidos.
O objetivo mais importante é reconhecer que se está cometendo erros cognitivos.
Beck e colaboradores (1979; Clark et al., 1999) descreveram seis categorias principais de erros cognitivos: abstração seletiva, inferência arbitrária, supergeneralização, maximização e minimização, personalização e pensamento absolutista (dicotômico) e pode haver superposição desses erros.
1. Abstração seletiva (filtro mental)
Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma pequena porção das informações disponíveis. Os dados importantes são descartados ou ignorados, a fim de confirmar a visão tendenciosa que a pessoa tem da situação.
2. Inferência arbitrária
Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias ou na ausência de evidências.
3. Supergeneralização
Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado e, então, a conclusão é estendida de maneira ilógica a amplas áreas do funcionamento.
4. Maximização e minimização
Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou minimizada.
5. Personalização
Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum fundamento para isso. Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por eventos negativos.
6. Pensamento absolutista (dicotômico ou do tipo tudo-ou-nada)
Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou com os outros são separados em duas categorias (por exemplo, totalmente mau ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso, cheio de defeitos ou completamente perfeito).
Conceituação cognitiva
Conforme Neufeld e Cavenage (2010), para que uma conceitualização cognitiva seja considerada eficaz, o terapeuta deve investigar determinados aspectos com seu cliente, tais como: diagnóstico clínico, os problemas atuais enfrentados pelo cliente juntamente aos fatores estressores precipitantes dos mesmos, suas predisposições genéticas e familiares, seus pensamentos automáticos (PAs), suas crenças intermediárias, crenças centrais ou esquemas.
Como estruturas mentais que contêm armazenadas as representações de significados, esquemas são fundamentais para orientar a seleção, codificação, organização, armazenamento e recuperação de informações de dentro do aparato cognitivo. Além do mais, esquemas têm uma estrutura interna consistente que ordena novas informações que entram no sistema cognitivo (WILLIAMS, 1997).
Modelo de construção da conceituação cognitiva − adaptado de Beck (1997)
Reestruturação cognitiva
Na estratégia de reestruturação cognitiva é importante identificar os pensamentos automáticos e esquemas e ensinar habilidades para mudar cognições e, depois, fazer os clientes realizarem uma série de exercícios planejados para expandir os aprendizados da terapia às situações do mundo real. Normalmente, é necessária a prática repetitiva até que os clientes possam modificar prontamente cognições desadaptativas arraigadas.
A TCC é dedicada a ajudar o cliente a reconhecer e modificar tais erros cognitivos, esquemas e pensamentos automáticos desadaptativos.Um método bastante utilizado é o questionamento socrático. Registros de pensamento também são bastante utilizados na TCC. Identificar pensamentos automáticos sob a forma escrita pode, muitas vezes, incitar um estilo mais racional de pensamento. Ou, ainda, ensaios cognitivos, geração de imagens mentais ou role-play.
Esperamos que você tenha compreendido os conceitos fundamentais e pressupostos básicos em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
Métodos e Intervenção Clínica
Terapia cognitivo-comportamental
Essa terapia é breve, de tempo limitado e incentiva os pacientes a desenvolver habilidades. É estruturada, diretiva, voltada ao problema e concentrada em fatores mantenedores das dificuldades, e não em suas origens. Essa terapia é dependente de um processo de questionamento e “descoberta orientada”, e não de persuasão, doutrinação ou debate (YOUNG; BECK, 1982). 
Em linhas gerais, podemos dizer que a TCC é: 
	Baseado em métodos indutivos
	Educativa
	De forma que os pacientes aprendam a considerar pensamentos e crenças como hipóteses, cuja validade se presta a ser testada. 
	Apresenta técnicas cognitivo-comportamentais como habilidades a serem adquiridas por meio da prática e transferidas para o contexto do paciente com o exercício de casa.
Métodos da TCC
Segundo Wright, Basco e Thase (2008), quando começam a aprender a TCC, os terapeutas, às vezes, cometem o erro de ver essa abordagem como apenas um conjunto de técnicas ou intervenções e vão diretamente para a implementação de técnicas como o registro de pensamentos, a programação de atividades ou a dessensibilização. 
Foram sugeridos por D. A. Clark e colaboradores (1999) os principais métodos da TCC:
1. Foco voltado para o problema.
2. Conceitualização de caso individualizada.
3. Relacionamento terapêutico empírico colaborativo.
4. Questionamento socrático.
5. Uso de estruturação, psicoeducação e ensaio para melhorar a aprendizagem.
6. Evocação e modificação de pensamentos automáticos.
7. Descoberta e modificação de esquemas. 
8. Métodos comportamentais para reverter padrões de desamparo, comportamento autodestrutivo e evitação. 
9. Desenvolvimento de habilidades de TCC para ajudar a evitar a recaída.
Métodos comportamentais
Segundo Wright, Basco e Thase (2008), a relação entre cognição e comportamento é uma via de duas mãos. Beck defendeu a inclusão de métodos comportamentais desde o início de seu trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas são eficazes para reduzir sintomas – ele conceitualizou um relacionamento estreito entre cognição e comportamento. Desde a década de 1960, houve uma unificação das formulações cognitivas e comportamentais.
As intervenções cognitivas, se implementadas com sucesso, oferecem a probabilidade de ter efeitos salutares no comportamento. Da mesma forma, mudanças positivas no comportamento estão associadas a uma melhor perspectiva cognitiva.
De acordo com D. A. Clark e colaboradores (1999), as pesquisas demonstraram a eficácia da abordagem que utiliza técnicas mistas: cognitivas para modificar as cognições de medo, e as comportamentais, incluindo o treinamento da respiração, o relaxamento e a terapia de exposição.
Respiração e regulação homeostática
De acordo com Lehrer (2004), a Coerência Cardíaca é uma técnica em que é gerado um estado de bem-estar psicofisiológico, caracterizado pelo aparecimento de ondas cardíacas sinusais no espectro da variabilidade da frequência cardíaca. VFC é produzida, principalmente, por dois processos homeostáticos distintos.
Lehrer (2004) descreve que a Arritmia Sinusal Respiratória (ASR) consiste em alterações na frequência cardíaca, orientadas pela respiração e controlada pelo nervo vago. A partir da ação do sistema vagal, ocorre a ativação do sistema barorreflexo (barorreceptores agem no arco aórtico e nas artérias carótidas internas, gerenciando, assim, a pressão arterial). 
· Hipertensão: sistema barorreceptores → via aferente → SNC → neurotransmissor (inibitório) acetilcolina → nodo sinoatrial (diminuindo) provocando vasodilatação. 
· Hipotensão: sistema barorreceptores → via aferente → SNC → neurotransmissor (excitatório) noradrenalina → NSA (aumentando e inativando os barorreceptores) provocando vasoconstrição. 
Todo esse processo ocorre com uma defasagem constante de cerca de cinco segundos.
Lehrer (2004) esclarece que, por conta dessa defasagem, o ciclo de respiração mais adequada para quase 90% da população é o de dez segundos e diafragmática (dez segundos equivalem a uma respiração de 0,1 hertz). Em adultos, essa frequência varia de 4,5 a 7,5 respirações por minuto.
Dicas de Ativação Comportamental
Clark e colaboradores (1999) nos dão diversas dicas importantes para gerar ativação comportamental. 
1. Desenvolva um relacionamento colaborativo antes de tentar a ativação comportamental: não coloque a “carroça na frente dos bois”. Sem uma boa colaboração entre cliente e terapeuta, as tentativas de implementar a ativação comportamental podem fracassar. Parte do motivo de o cliente conseguir realizar a tarefa é que ele quer trabalhar com você e conseguir entender os motivos para a mudança. 
2. Deixe o cliente decidir: embora você possa ajudar a orientar o cliente para ações que podem ser úteis, sempre que possível, peça a ele para fazer a escolha. 
3. Avalie se o cliente está pronto para a mudança: antes de sugerir a ativação comportamental, avalie a motivação e a abertura do cliente para dar esse passo. Se o cliente não estiver interessado em fazer as coisas de maneira diferente naquele momento ou não estiver pronto para tomar uma atitude, não utilize a intervenção. 
4. Prepare o cliente para a ativação comportamental: conduza-o até a tarefa por meio de questionamentos socrático ou outras intervenções da TCC que abram o caminho para a mudança. Procure fazer perguntas que ensinem o cliente a pensar quanto aos benefícios de agir ou que o motivem a fazer coisas diferentes. Uma das melhores perguntas é: “Como essa mudança faria você se sentir?”. se a resposta for positiva e a ação tiver uma chance razoável de ser eficaz, é provável que o cliente a faça. 
5. Elabore tarefas que sejam administráveis: escolha exercícios de ativação comportamental que combinem com o grau de energia do cliente e com sua capacidade para a mudança. Verifique os detalhes do plano comportamental para ter certeza de que ele seja um desafio suficientemente grande, mas que não sobrecarregue o cliente. Se necessário, treine o cliente brevemente em maneiras de fazer o plano funcionar bem. 
Ensaio comportamental
Conforme Clark e colaboradores (1999), qualquer plano comportamental que você queira que o cliente faça fora da terapia pode ser primeiramente ensaiado na sessão para:
· Verificar a capacidade para realizar a atividade; 
· Praticar as habilidades comportamentais; 
· Dar feedback ao cliente;
· Identificar possíveis obstáculos;
· Treinar o cliente para garantir que o plano terá um resultado positivo. 
Ritmo Cardíaco
Duração e foco da terapia
A TCC é uma terapia voltada para o problema geralmente aplicada em um formato de curto prazo. O tratamento para depressão ou transtornos de ansiedade (leves ou moderados) normalmente dura de cinco a vinte sessões. 
A TCC para transtornos de personalidade, psicoses ou transtorno bipolar pode precisar ser estendida para além das vinte sessões. 
Segundo Wright, Basco e Thase (2008), a TCC normalmente é aplicada em sessões de 45 a 50 minutos; sessões mais longas têm sido implementadas com sucesso para o rápido tratamento de pacientes com transtornos de ansiedade. Sessões de menos de 50 minutos normalmente são recomendadas para pacientes internados, pessoas com psicose e outros com sintomas graves que interferem substancialmente na concentração. 
Segundo Beck (1997), a TCC segue um modelo diretivo, isto é, as sessões são previamente estruturadas, de modo que o terapeuta segue um roteiro durante os atendimentos compostos dos seguintes elementos básicos: 
· Rapport.
· Ponte com a sessão anterior.
· Revisão das tarefas de casa da sessãoanterior.
· Atualização.
· Estabelecimento de uma agenda para a sessão.
· Abordagem dos tópicos da agenda.
· Verificação de humor.
· Educação do cliente sobre o modelo cognitivo.
· Educação do cliente sobre o seu transtorno. 
· Uso de técnicas e estratégias cognitivo-comportamentais.
· Enquadramento.
· Indicação de novas tarefas de casa.
· Resumo da sessão e feedback. 
Beck (1997) destaca que é imprescindível avaliar o humor, seja por uma escala validada ou por escalas categóricas: nada ou muito pouco (até 20%), um pouco (21% a 40%), moderadamente (41% a 60%), muito ou bastante (61% a 80%) e intensamente (80% a 100%).
Pode-se apresentar uma folha com algumas questões e pedir que o cliente assinale um “x” na coluna que representa como ele se sente em relação a cada um dos afetos avaliados (tristeza, raiva, ansiedade ou outro relevante).
Psicoeducação
Beck (1997) enfatiza a importância da psicoeducação ao longo do processo terapêutico. O terapeuta deve psicoeducar paulatinamente o funcionamento do modelo cognitivo: nossos pensamentos provocam nossas emoções e determinam os nossos comportamentos.
Sinais paralinguísticos
Beck (1997) menciona ainda a importância de clarificar os conteúdos não verbais de natureza latente. Atenção aos gestos, movimentos corporais, postura, tiques, cacoetes, movimento dos olhos, sobrancelhas, mãos, braços, pés, pernas etc. enquanto fala. 
Atente para os sinais paralinguísticos, tais como entonação, pausas para a escolha das palavras, alterações no ritmo da fala, uso de linguagem estereotipada, atos falhos etc. Esses indicadores são úteis para checagem.
Antidepressivo e TCC
Segundo Serra (2015), a eficácia da TCC no tratamento da depressão mostra-se relevante especialmente em vista do sucesso limitado do uso exclusivo dos antidepressivos. Primeiramente, os índices gerais de recaída e suicídio não se reduziram com o crescente emprego dos antidepressivos. 
Estima-se que entre 35% e 40% de portadores de depressão não respondem satisfatoriamente a antidrepessivos isolados. Parte dos que respondem satisfatoriamente recusam-se a tomá-los ou descontinuam o tratamento devido aos efeitos colaterais. 
O depressivo tratado apenas com farmacoterapia incorre em um problema de atribuição, tendendo a atribuir sua melhora ao medicamento e, dessa forma, reforça a ideia de doença e de lócus de controle externo. Por outro lado, a melhora do paciente em psicoterapia vai além do simples alívio da depressão.
Powell e colaboradores (2008) afirmam que uma pessoa com depressão não tratada apresenta maior chance (5 a 7 vezes mais) de recidivas mais frequentes e graves. 
As ações de uma intervenção medicamentosa são: 
1. Diminuir a inflamação.
2. Reequilibrar a química.
3. Aumentar a conexão entre os neurônios.
Powell e colaboradores (2008) enfatizam que:
1. Melhora a inflamação.
2. Reequilibra muito a química.
3. Aumenta pouco a conexão entre os neurônios.
Ao passo que a TCC aplicada à depressão promove:
1. Melhora da inflamação.
2. Reequilíbrio moderado da química.
3. Aumento expressivo da conexão entre os neurônios.
Powell e colaboradores (2008) concluem que:· A TCC é tão eficaz quanto a medicação para quadros depressivos leves e moderados
· Atua treinando o córtex pré-frontal para identificar, gerencias e alterar nossas emoções e comportamentos.
Fases da psicoterapia
1. Enfatiza-se a definição da estratégia de intervenção, ou seja, a conceitualização cognitiva do paciente e de seus problemas, a definição das metas terapêuticas e do planejamento do processo de intervenção.
2. O psicoterapeuta objetiva a normalização das emoções do paciente para promover a motivação do cliente para o trabalho terapêutico e sua vinculação ao processo.
3. O psicoterapeuta enfatiza a intervenção em nível estrutural, ou seja, o desafio das crenças e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturação cognitiva.
4. Promove-se, por meio de várias técnicas, a assimilação e generalização dos ganhos terapêuticos, bem como a prevenção de recaídas.A TCC tem seu formato semanal e pode ser encerrada quando a maioria dos sintomas tiver sua intensidade reduzida significativamente, causando interferência mínima na rotina de vida do paciente. Nessa fase, faz-se a revisão das técnicas aprendidas e orienta-se para prática contínua das mesmas, visando, assim, à manutenção da melhora clínica. 
 
Pode-se também atentar para recaídas e seus potenciais desencadeantes e, finalmente, as consultas podem ser espaçadas.
Psicoterapeuta
Alguns cuidados do psicoterapeuta quanto à sua postura durante o processo são importantes para o êxito terapêutico. Este cuidado manifesta-se pelo comportamento adequado ao setting terapêutico. O clínico deve manter o interesse e não guiar o cliente, acompanhando a sua fala com locuções apropriadas (“é”, “sim”, “entendo”, “hum hum” etc.), mantendo o contato visual, fazendo assentimentos com a cabeça etc.
A fim de facilitar o processo, o terapeuta deve estimular a fala para aprofundar os temas: retomar colocações feitas pelo cliente, utilizando, se possível, as mesmas palavras e entonação, pedir para que explique melhor o que disse (“especificamente o que você quer dizer com...”), resumir a fala do cliente etc.
Respeitar os silêncios é fundamental na psicoterapia. Eles podem representar um momento de reflexão, no qual o cliente está em processo interno de elaboração. Mas o silêncio também pode indicar o esgotamento do assunto, e neste caso o clínico deve interferir, buscando retomar a fala. A empatia é uma ferramenta útil à terapia, pois auxilia não apenas na compreensão do problema, mas na solidificação do vínculo psicoterapeuta–cliente. 
É preciso que o clínico se ponha no lugar do cliente para poder entender o problema apresentado do ponto de vista do seu protagonista, em vez de tentar analisar a situação como um mero observador. 
Técnicas e Estruturas do Atendimento Clínico em TCC
Interação
Powell e colaboradores afirmam que a TCC é tão eficaz quanto a medicação para alguns quadros depressivos, quais são eles?
Os quadros são leves e moderados, pois atua treinando o córtex pré-frontal para identificar e alterar nossas emoções e comportamentos.
Técnicas e estrutura psicoterapêutica.
As técnicas da TCC
Cognitivo – comportamental.
As técnicas de terapia cognitivo-comportamental se destacam por apresentar resultados comprovados tanto na prática clínica quanto em outras áreas de atuação. Sua base científica e suas estratégias de intervenção direta sobre os problemas são aspectos muito atrativos tanto para o profissional quanto para quem busca a terapia.
A TCC é uma abordagem que pode basear o atendimento psicoterapêutico e se destaca por sua base científica. Como já vimos, os seus precursores partiram do método científico e consideraram os conhecimentos sobre comportamento e neurociência.
Para usar adequadamente uma técnica da TCC, é importante considerar tanto as particularidades das demandas quanto o grau de sofrimento do cliente. Já vimos algumas técnicas, tais como:
· Pensamentos automáticos;
· Modelo de construção da conceituação da cognitiva; 
· Técnica psicofisiológica da respiração diafragmática;
· Ativação comportamental;
· Ensaio comportamental;
· Escala categórica;
· Psicoeducação e sinais paralinguístico.
De acordo com White (2000), ainda há diversas outras:
Psicoeduação
Essa técnica se baseia na explicação de questões importantes do tratamento psicológico ao cliente. Ela deve ser feita da forma mais simples e didática possível, de acordo com a linguagem de cada pessoa. A psicoeducação, trata tanto de dados sobre o diagnóstico quanto de explicações sobre as atividades que são utilizadas durante as sessões.
Realizar a psicoeducação traz bons resultados na adesão da pessoa à psicoterapia, pois ninguém se compromete com aquilo que não conhece!
Registro de pensamentos disfuncionais
Segundo White (2000), o registro de pensamentos disfuncionais é uma técnica versátil que cresce em complexidade ao longo da psicoterapia e que consiste em solicitar ao clienteque, inicialmente, passe a registrar os pensamentos perturbadores que vêm à consciência durante situações difíceis ou quando sozinho (dependerá da queixa). Outros elementos são acrescidos no decorrer do processo, tais como: sentimentos, reações fisiológicas, comportamentos, etc.
Questionamento
Essa também é uma das técnicas de TCC mais utilizadas. A atuação clínica da TCC se baseia bastante no questionamento socrático. Na prática, isso significa que o psicoterapeuta vai fazer uma série de perguntas com o objetivo de ajudar o paciente a aprofundar sua compreensão sobre os próprios pensamentos.
O paciente é colocado diante de perguntas que aprofundam a reflexão e o fazem pensar sobre as relações complexas que a mente estabelece. Assim, é possível perceber e modificar distorções cognitivas.
A função do psicólogo não é oferecer respostas ou direcionar a forma como as pessoas pensam e se comportam.
Ao fazer perguntas, ele constrói possibilidades para que os pacientes compreendam melhor seus pensamentos e tomem suas próprias decisões.
Com essa técnica, os elementos disfuncionais podem ser questionados e colocados em xeque.
A exposição normalmente é gradual facilitando a adesão e a correção de crenças relacionadas a auto eficácia. Inicia-se pelos exercícios considerados mais fáceis ou que provocam menos aflição, para depois enfrentar aqueles considerados mais difíceis.
Em algumas situações eventualmente é impossível fazer uma exposição gradual. Nesses casos pode-se de início realizar a exposição ao estímulo mais ansiogênico e se chama de inundação (flooding) (Antony,2011).
Foa e Kozak (1986) destacam 3 indicadores de mudança (processamento emocional) durante a exposição: 
· O medo subjetivo deve ser ativado e deve ocorrer uma ativação fisiológica;
· As respostas de medo devem diminuir gradualmente dentro da sessão (habituação dentro da sessão);
· Diminuir gradualmente ao longo das sessões (habituação entre as sessões).
Dessensibilização
Consiste em expor o cliente aos elementos que lhe causam medo de maneira gradual, segura e guiada pelo psicoterapeuta. Ao fazer isso na terapia, o paciente tem a possibilidade de substituir os sentimentos de tensão por relaxamento.
Faz parte, a exposição gradual, inicialmente na imaginação e depois ao vivo, associada com um estímulo inibidor da ansiedade - o relaxamento muscular e a respiração controlada, com a qual passou a tratar com sucesso seus clientes (Wolpe, 1990, pg.43).
Relaxamento
As técnicas de relaxamento são opções terapêuticas que podem ser utilizadas como instrumento único de intervenção ou como complemento de uma prática dependendo dos objetivos do atendimento e das necessidades individuais das pessoas.
O relaxamento progressivo foi desenvolvido por Edmund Jacobson e publicado em 1976, com o intuito de treinar o indivíduo, por meio de insistentes exercícios que contrapõem o estado de tensão ao de relaxamento em distintos grupos musculares, a desenvolver a habilidade para permanecer relaxado.
As contrações das fibras musculoesqueléticas originam a sensação de tensão e a relaxação é resultado do alongamento das referidas fibras;
O uso contínuo da técnica possibilita a discriminação entre as sensações resultantes do estado de tensão e relaxamento que eliminam as tensões e propiciam o bem-estar (MCGUICAN; LEHRER, 1993).
Habilidades sociais
As técnicas de habilidades sociais, consistem em simular cenários na relação com o psicoterapeuta, para que o cliente consiga desenvolver e expressar competências sociais primeiro na clínica e depois na sua rotina.
Muitos clientes procuram psicoterapia para tratar a timidez ou o pavor vivido em situações de exposição. 
Essas técnicas, não servem apenas para ter mais segurança ao falar em público, mas também para iniciar e concluir diálogos particulares ou íntimos.
Espectador
Espectador ou observador distante é uma técnica, que visa estimular o cliente a observar seus problemas em nova perspectiva, como se estivesse num teatro assistindo seus comportamentos.
Esta técnica utiliza a imaginação e a visualização para colocar a pessoa fora do problema e assim reduzir a influência das reações emocionais ao narrar os acontecimentos, propiciando maior lucidez as análises.
Enfrentamento
Muitos clientes estão expostos a situações estressantes e não conseguem mobilizar esforços saudáveis para lidar com as emoções geradas nesses momentos. É preciso construir estratégias de enfrentamento. Essa pode ser a realidade de profissionais com alto nível de estresse ou de pessoas que precisam cuidar de entes queridos doentes, por exemplo.
As técnicas auxiliam o cliente a entender os elementos geradores de estresse, identificar os sentimentos envolvidos e encontrar alternativas.
Podem ser desenvolvidas estratégias voltadas ao problema, como modificar o evento estressor, realizar atividade física ou aumentar as horas de descanso para diminuir a tensão. Também existem aprendizagens voltadas às emoções, com objetivo de gerenciar as respostas negativas às situações externas que não podem ser modificadas. O aumento na sensibilidade do Sistema de Recompensa, provocou imunidade a formação de vícios e diminuição do estresse de macacos.
Inversão de papéis
Essa é outra técnica que faz uso da imaginação ou visualização criativa para proporcionar maior tomada de consciência sobre determinadas vivências, principalmente conflitos interpessoais.
Na troca de papéis, o psicoterapeuta incentiva o cliente a se colocar no lugar de outra pessoa, tentando avaliar o contexto pelo ponto de vista dela. Assim, o cliente deve se manifestar no contexto psicoterapêutico, como se fosse essa pessoa, avaliando o que ela pensaria e o que falaria em relação ao conflito existente. Esse exercício pode ser muito útil no desenvolvimento da empatia e na melhoria de relações sociais (Treinos de habilidades sociais).
Há, ainda, outra estratégia clínica relacionada a esses aspectos — o role-playing. O funcionamento dessa técnica é semelhante à da troca de papéis, mas, nesse caso, a atividade vai além da imaginação. É feita uma espécie de simulação, em que o terapeuta participa imitando o comportamento de uma pessoa próxima ao paciente, pode ser feito ainda com a “cadeira vazia” – Associado X Dissociado.
As técnicas
Como vimos, as crenças e pensamentos disfuncionais são a base das dificuldades e transtornos do paciente. Logo, as intervenções que o psicólogo utiliza permitem superar esses problemas por meio da reestruturação da cognição e do comportamento.
Ao passar por essas técnicas, o cliente, compreende a relação entre o que ele acredita, sente e como se comporta. É possível identificar as crenças distorcidas que sustentam seu sofrimento e, então, questionar esses pensamentos, fazendo com que cedam espaço para cognições mais saudáveis.
Estrutura psicoterapêutica
Testar os pensamentos negativos. Comparação funcional do aprendizado histórico/ambiental pelo paciente de esquemas disfuncionais.
Identificar suposições disfuncionais:
· Não refletem a realidade da experiência humana;
· São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;
· Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá-los; 
· Sua transgressão está associada a emoções extremas e excessivas; 
· São relativamente inacessíveis a experiência comum. 
Para a estrutura psicoterapêutica e entrevista temos:
1. Avaliação das dificuldades atuais: sintomas, problemas vitais, pensamentos negativos associados, início/evolução/contexto da queixa, crença central (ex.desesperança ou pensamentos suicidas), lista de enfrentamento estabelecida em comum acordo.
2. Definição de metas
3. Apresentação dos fundamentos lógicos do tratamento: detalhes práticos, círculo vicioso de pensamentos negativos e depressão, possibilidade de mudança.
4. Início de tratamento: específico (selecionar primeira meta de tratamento, chegar a consenso quanto aos exercícios de casa apropriados); geral (proporcionar ao paciente experiência do estilo da terapia cognitivo – comportamental.
Metas clínicas gerais
· Estabelecer o relacionamento.
· Evocar esperança.· Proporcionar ao paciente compreensão preliminar do modelo.
· Estabelecer um esquema de trabalho para testá-lo na prática.
Estrutura psicoterapêutica subsequentes
1. Estabelecer a agenda.
2. Itens semanais:· Exame dos eventos desde a última sessão;
· Feedback da sessão anterior; 
· Revisão dos exercícios de casa. 
3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia: · Estratégias específicas; 
· Problemas específicos e problemas e Problemas a longo prazo;
· Enumeras por ordem de prioridade. 
4. Exercício(s) de casa: · Tarefa?
· Fundamentos lógicos?
· Dificuldades previstas?
5. Feedback: · Compreensão?
· Reações?
· Reavaliação?
6. Retomar a psicoeducação (sobretudo, do modelo ABC)
A) Eventos
· O mundo; 
· Outras pessoas;
· Experiencias pessoais; 
· Histórico pessoal;
· Futuro;
· Você mesmo.
B) Pensamentos 
· Atitudes; 
· Regras; 
· Exigências; 
· Crenças; 
· Imagens; 
· Significados;
Comportamento
· Ação construtiva; 
· Ação destrutiva.
C) Emoções
· Sentimentos saudáveis 
· Sentimentos nocivos 
· Sensações físicas
Prevenção de recaídas (PR)
Marlatt (1994), enfatiza que a Prevenção de Recaída é um programa de automanejo que visa melhorar o estágio de manutenção do Processo de Mudança de Hábitos. Para tanto, é necessário explorar de modo afinco as crenças e os comportamentos que facilitam a manutenção do hábito;
Marlatt (1994), ressalta as técnicas de PR:
1. Identificação do estado de motivação;
2. Identificação das situações de risco;
3. Mudança do estilo de vida;
4. Identificação do processo da recaída;
5. Identificar as decisões aparentemente irrelevantes;
6. Fatores cognitivos disfuncionais associados à recaída;
7. Confluência de situações de risco;
A Prevenção de Recaída explora cognições e comportamentos associados a queixa, através de técnicas motivacionais, de reestruturação das cognições e de modificação do comportamento e apresenta boa eficácia, comprovada em estudos clínicos.
Interação
Pense agora, dentre todos os axiomas ou princípios da TCC, qual é o principal?
É orientada em meta e focalizada na resolução de problemas!