Alterações cardiovasculares e endócrinas

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Objetivos 
1. Descrever as alterações cardiovasculares decorrentes do envelhecimento. 
2. Definir dislipidemia e relacionar ao risco cardiovascular. 
3. Descrever aterosclerose. 
4. Descrever a fisiopatologia das cardiopatias isquêmicas (angina e IAM). 
5. Caracterizar síndrome metabólica, relacionando-a com os fatores de risco para as doenças cardiovasculares. 
6. Identificar as alterações endócrinas decorrentes do envelhecimento. 
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1. Alterações cardiovasculares. REFERÊNCIA: O processo de envelhecimento: as principais alterações que acontecem com o idoso com 
o passar dos anos – Basílio Rommel - Revista Científica Internacional. 
Algumas alterações biológicas esperadas no idoso com o envelhecimento ocorrem no sistema cardiovascular. Para De 
vitta, no sistema cardiovascular, quando o idoso é submetido a um esforço, ocorre uma diminuição na capacidade do 
coração de aumentar o número e a força dos batimentos cardíacos. Com o envelhecimento, ocorre também redução da 
frequência cardíaca em repouso, aumento do colesterol, como também da resistência vascular, com o consequente 
aumento da tensão arterial. 
Na perspectiva de Stratton et al., o decréscimo do débito cardíaco máximo, associado à idade, decorre da frequência 
cardíaca máxima, pois esta diminui de 6 a 10 batimentos por minuto (bpm). O débito cardíaco submáximo ou em repouso, 
no entanto, é pouco influenciado pela idade. Porém o débito cardíaco máximo reduz-se progressivamente com o passar 
dos anos. 
O miocárdio, com o envelhecimento, apresenta regiões com fibrose, depósito de lipofuscina e substância amilóide. Já no 
endocárdio, é produzido um depósito de lipídios e cálcio nas válvulas, com frequentes depósitos de cálcio e lipídios. 
Tanto no pericárdio como no endocárdio, ocorre aumento do colágeno (proteína do tipo fibrosa que tem maior 
concentrações na pele, ossos e tendões). Com o envelhecimento, acontece atrofia, com degeneração de fibras musculares 
no miocárdio, como também hipertrofia das fibras que restaram. Para Affiune, há uma diminuição da complacência do 
ventrículo esquerdo, ausência de hipertrofia miocárdica, com retardo no relaxamento do ventrículo, com elevações da 
pressão diastólica dependente da contração arterial para a manutenção do enchimento. 
No miocárdio, há um aumento do sistema colagênico e elástico e de depósitos de gordura e substâncias amilóides. Já nas 
grandes artérias ocorre perda da componente elástica e aumento do colágeno, determinando, assim, maior rigidez da 
parede. Essa perda de elasticidade nas paredes arteriais (e sua maior rigidez) representa comumente uma condição 
descrita como arteriosclerose. Esta, por sua vez, é causada por um aumento na calcificações das artérias e pelo surgimento 
de colágeno. Nos estádios mais avançados da vida, a arteriosclerose pode provocar ataque cardíaco, angina e acidente 
vascular-cerebral. Segundo Hayflick, a arteriosclerose é provocada por mudanças normais da idade, influências 
ambientais e fatores genéticos. Menor resposta cardiovascular aos estímulos simpáticos e parassimpáticos e diminuição 
do teor adrenérgico são encontradas no sistema nervoso autônomo. Como resultado dessas alterações, aumentam a fase 
de ejeção, a fase de relaxamento, com redução da diástole, aumento da impedância à ejeção do ventrículo esquerdo e 
diminuição da complacência. 
Para Spirduso e Shephard, com o envelhecimento, a freqüência cardíaca não é afetada por nenhuma modificações 
relevante, em repouso. Na freqüência cardíaca máxima em exercício, porém, ocorre um declínio bem documentado. 
Shephard garante que na freqüência cardíaca nos exercícios sub-máximos e máximo encontram-se alterações mais 
essenciais. Ainda constata que, com o envelhecimento, decresce progressivamente a freqüência cardíaca máxima, com 
o aumento do volume de pulsações oferecendo uma compensação ao esforço máximo. Entretanto, o esforço cardíaco 
máximo diminui na mesma proporção que o declínio máximo de oxigênio. 
Affiune compreende que existe redução na freqüência cardíaca ao esforço ou a outro estímulo. Segundo Spirduso, o 
idoso não atingirá a freqüência cardíaca máxima, dos tempos de juventude, pelo fato de o coração envelhecido estar 
menos sensível à estimulações beta-adrenérgica. 
Hayflick, entretanto, pensa que, quando não acometido por doenças, o coração do idoso funciona tão bem quanto o de 
um jovem. Não existem indícios de declínio funcional cardíaco com a idade em sujeitos com ausência de doença cardíaca. 
Com o envelhecimento, ocorre aumento progressivo na pressão arterial sistólica. Assim, uma incidência crescente de 
hipotensão postural é decorrente de uma regulações deficiente da pressão arterial. 
Para Affiune, o envelhecimento estabelece algumas modificações estruturais, pois este leva à diminuição da reserva 
funcional, estabelecendo um limite para a performance durante a atividade física. 
Affiune relata um resumo geral sobre algumas alterações estruturais ocorrentes no corações do idoso. Na perspectiva de 
Shephard, a atividade física moderada e também regular atua significativamente na prevenção de algumas doenças 
cardiovasculares, como doença cardíaca isquêmica, AVC, hipertensão, doença vascular periférica. 
Caso, entretanto, tais doenças já estejam manifestas nos indivíduos, os casos de morbilidade assim como de mortalidade 
serão influenciados de uma forma favorável por um treinamento progressivo moderado. O mesmo autor relata que um 
programa de exercício leve pode melhorar tanto a qualidade de vida quanto o prognóstico daqueles que possuem 
insuficiência cardíaca. 
Para Spirduso e Cronin, a atividade física em qualquer idade pode reduzir os riscos de infarte e doenças cardiovasculares. 
Já na compreensão de Gallahue e Ozmun, idade, doenças, estilo de vida ou a combinações desses três fatores podem 
resultar em declínio nas funções circulatória e respiratória. 
REFERÊNCIA: Tratado de Geriatria e Gerontologia. 
ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR: O envelhecimento atualmente pode ser considerado um processo 
heterogêneo em razão de diferenças genéticas ou morte celular programada, bem como de fatores externos, como 
doenças, dieta, exercício e estilo de vida ou a combinação de todos esses fatores. A impossibilidade da distinção da 
importância desses fatores no sistema cardiovascular nos dificulta dizer se essas alterações são próprias do 
envelhecimento ou resultantes de tais fatores. Apesar de vários estudos epidemiológicos terem demonstrado que fatores 
genéticos, dislipidemias, diabetes e vida sedentária são os principais fatores de risco para doença coronária, hipertensão 
arterial, insuficiência cardíaca e acidente vascular encefálico (AVE), consideradas as doenças cardiovasculares mais 
prevalentes em nosso meio, a idade se configura como o principal fator de risco cardiovascular. 
Várias explicações têm surgido, mostrando o efeito da idade na prevalência dessas doenças. Os fatores de risco para as 
doenças cardiovasculares são mais prevalentes e mais graves com o aumento da idade, ocorrendo também maior tempo 
de exposição a esses fatores. Apesar de muitos idosos não apresentarem doenças evidentes, frequentemente apresentam 
comorbidades, doenças subclínicas, alterações funcionais e anatômicas que agem modificando a estrutura cardiovascular, 
facilitando a atuação dos mecanismos fisiopatológicos das doenças. 
A constante evolução tecnológica nestas últimas décadas e sua incorporação no estudo do envelhecimento cardiovascular 
têm nos proporcionado respostas até então desconhecidas. Novas evidências de que o envelhecimento e a aterosclerose 
estão intimamente ligados foram obtidas a partir de um estudo recente que demonstrou por meio da tomografia 
computadorizada placas calcificadas em artérias de múmias. Aterosclerose provável ou definitiva foi observada em 47 
(34%) das 137 múmias e em todas as quatropopulações geográficas: Egito, Peru, América Central e Ilhas Aleutas. A 
idade na ocasião da morte foi positivamente relacionada com a aterosclerose, demostrando pela primeira vez que a 
doença era comum em várias culturas antigas com estilos de vida, dietas e genética diferentes, através de uma grande 
distância geográfica e durante um período de 4.000 anos de história da humanidade. Estes achados sugerem que o nosso 
entendimento dos fatores causadores de aterosclerose é incompleto e que a aterosclerose pode ser inerente ao processo 
de envelhecimento humano. 
Como a população idosa vem se tornando progressivamente predominante e a expectativa de vida aumentando em muitos 
países em desenvolvimento, as implicações clínicas e econômicas desta mudança demográfica tornam-se extremamente 
relevantes. A necessidade da compreensão das alterações estruturais e funcionais cardíacas durante o envelhecimento 
possibilita intervenções preventivas, aumentando a expectativa de vida, além de retardar mortes relacionadas à doença 
cardiovascular. Embora não exista um tratamento específico para o envelhecimento cardíaco, os recentes avanços na 
compreensão de seus mecanismos nos têm proporcionado boas perspectivas para o desenvolvimento de novas 
intervenções que possibilitem sua atenuação ou reversão. 
Estudos recentes têm mostrado o potencial de diferentes abordagens para retardar ou tratar o envelhecimento cardíaco, 
variando desde a restrição calórica até intervenções farmacológicas (rapamicina, enalapril e SS-31), terapia de proteína 
recombinante (IGF-1 e GDF-11), a terapia genética (miRNA), e terapia com célula-tronco. No entanto, estudos futuros 
serão necessários para avaliar os potenciais translacionais destas intervenções. 
TEORIAS DO ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR: De acordo com estudos realizados por Hayflick, as 
teorias do envelhecimento podem ser agrupadas em teoria do genoma, fisiológica e orgânica, e os estudos têm mostrado 
que, em relação ao sistema cardiovascular, as duas últimas seriam as mais aceitas. 
Teorias Fisiológicas: Parecem ser as mais esclarecedoras e claramente mais atrativas para explicar as alterações 
cardiovasculares ligadas à teoria do cruzamento, mostrando a importância das alterações da matriz proteica extracelular 
relacionadas com o tempo, principalmente do colágeno e da substância fundamental; essas alterações são a base para 
explicação do aumento da rigidez pericárdica, valvular e talvez miocárdica e dos tecidos vasculares associado à idade. 
Teorias Orgânicas: São simples e de fácil compreensão e demonstração, sendo, deste grupo, duas as mais importantes: 
imunológica e neuroendócrina. A teoria imunológica oferece pouca explicação para as alterações de seleção específica 
no sistema cardiovascular, explicando as características de duração da sobrevivência da espécie em termos de disfunção 
imunológica programada. A teoria neuroendócrina, em combinação com a teoria ligada ao cruzamento, forneceria 
explicações para muitas alterações cardíacas próprias do envelhecimento. 
O sistema cardiovascular sofre significativa redução de sua capacidade funcional com o envelhecimento. Em repouso, 
contudo, o idoso não apresenta redução importante do débito cardíaco, mas em situações de maior demanda, tanto 
fisiológicas (esforço físico) como patológicas (doença arterial coronariana), os mecanismos para a sua manutenção 
podem falhar, resultando em processos isquêmicos. As mudanças cardiovasculares eram consideradas tão características 
ao processo do envelhecimento que algumas pessoas as consideravam a causa deste processo. Com base em seu trabalho 
de dissecação em seres humanos, Leonardo da Vinci disse que a causa do envelhecimento são “veias que, devido ao 
espessamento das túnicas, que ocorre nos idosos, limitam a passagem do sangue e, como resultado dessa falta de nutrição 
destrói a vida dos idosos sem provocar febre e os idosos enfraquecem pouco a pouco em uma morte lenta”. 
Com o avanço da idade, o coração e os vasos sanguíneos apresentam alterações morfológicas e teciduais, mesmo na 
ausência de qualquer doença, sendo que, ao conjunto dessas alterações, convencionou-se chamar coração senil ou 
presbicárdia. Ocorre uma evolução diferente de indivíduo para indivíduo, ocasionando alterações hemodinâmicas que se 
caracterizam por redução da reserva funcional, que é demonstrada pela diminuição da resposta cardiovascular ao esforço 
observada nos idosos. 
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS: 
■ Pericárdio: Na maioria das vezes, as alterações do pericárdio são discretas, em geral decorrentes do desgaste 
progressivo, sob a forma de espessamento difuso, particularmente nas cavidades esquerdas do coração, sendo comum o 
aumento da taxa de gordura epicárdica, não havendo alterações degenerativas ligadas diretamente à idade. 
■ Endocárdio: As alterações encontradas no endocárdio são o espessamento e a opacidade, em especial no coração 
esquerdo, com proliferação das fibras colágenas e elásticas, fragmentação e desorganização destas com perda da 
disposição uniforme habitual, devido à hiperplasia irritativa resultante da longa turbulência sanguínea. Estudos 
cuidadosos, em corações de vários grupos etários, evidenciaram que áreas de espessamento com aspecto focal, já 
presentes em jovens, acentuam-se e tornam-se difusas na sexta e na sétima década da vida. Após os 60 anos, há focos de 
infiltração lipídica particularmente no átrio esquerdo. Na oitava década, as alterações escleróticas são observadas de 
modo difuso em todas as câmaras, sendo que em qualquer idade o átrio esquerdo é o mais profundamente afetado. 
■ Miocárdio: As mudanças na matriz extracelular do miocárdio são comparáveis àquelas na vasculatura, com colágeno 
aumentado, diâmetro fibroso aumentado e cruzamento de ligações de colágeno, com aumento na proporção de colágeno 
dos tipos I e III, diminuição de elastina e fibronectina aumentada, podendo ocorrer aumento na produção de matriz 
extracelular. A proliferação de fibroblastos é induzida por fatores de crescimento, em particular angiotensinas, fator alfa 
de necrose tumoral e fator de crescimento derivado de plaquetas; estas mudanças são acompanhadas de perda celular e 
alterações nas funções celulares. Alterações do miocárdio são as mais expressivas, embora em determinadas necropsias, 
mesmo de indivíduos idosos, não se destaquem por sua intensidade. No miocárdio há acúmulo de gordura principalmente 
nos átrios e no septo interventricular, mas pode também ocupar as paredes dos ventrículos. Na maioria dos casos não 
apresenta expressão clínica, sendo que em algumas situações parece favorecer o aparecimento de arritmias atriais. 
Observa-se também moderada degeneração muscular com substituição das células miocárdicas por tecido fibroso, sem 
correlação com lesões de artérias coronárias. Portanto, essas alterações podem ser indistinguíveis das resultantes de 
isquemia crônica. Depósitos intracelulares de lipofuscina, chamada de pigmento senil, têm sido admitidos como real 
manifestação biológica do envelhecimento, sendo encontrados na velhice precoce e descritos como um estado chamado 
de atrofia fosca ou parda, caracterizado por atrofia miocárdica associada a grande acúmulo de lipofuscina, comum em 
idosos que apresentam doenças consumptivas. O aumento da resistência vascular periférica pode ocasionar moderada 
hipertrofia miocárdica concêntrica, principalmente de câmara ventricular esquerda. A massa do ventrículo esquerdo (VE) 
está associada a múltiplos fatores de risco sociodemográficos e cardiovasculares, incluindo idade, sexo, massa corpórea, 
história de tabagismo, atividade física e hipertensão. 
Vários estudos populacionais demonstraram que a massa do VE e alterações da geometria são preditores independentes 
de eventos cardiovasculares, e o tratamento para sua redução apresentou diminuição de eventos. O envelhecimento do 
VE responde de forma diferente em termos de massa e volume entre homense mulheres. Em uma população geral de 
pacientes com idade entre 54 e 94 anos, acompanhados com ressonância magnética cardíaca, houve aumento da massa 
de VE em homens (8,0 g por década) e ligeira diminuição em mulheres (−1,6 g por década), após quase uma década de 
acompanhamento longitudinal; no entanto, a relação massa­volume aumentou de maneira semelhante em homens e 
mulheres (0,14 e 0,11 g/mℓ) por década respectivamente. 
Com o passar da idade, podemos encontrar depósitos de substância amiloide que, com frequência, constitui a chamada 
amiloidose senil, e sua prevalência aumenta de forma rápida após os 70 anos, podendo atingir 50 a 80% dos indivíduos. 
A presença de depósitos amiloides está relacionada frequentemente à maior incidência de insuficiência cardíaca, 
independentemente de outra causa. As consequências da amiloidose senil são variáveis, dependendo da intensidade e 
eventualmente da localização do processo. O depósito amiloide pode ocupar áreas do nódulo sinoatrial e/ou do nódulo 
de Tawara, podendo acarretar complicações de natureza funcional, como arritmias atriais, disfunção atrial e até bloqueio 
atrioventricular. 
■ Alterações das Valvas: Estudos antigos e cuidadosos já evidenciaram que as valvas permaneciam delgadas, flexíveis 
e delicadas, mesmo em indivíduos idosos, sendo essas alterações observadas em corações normais ou quase normais. O 
tecido valvar, composto predominantemente por colágeno, está sujeito a grandes pressões. Com o envelhecimento, 
observam-se degeneração e espessamento dessas estruturas, sendo que, histologicamente, as valvas de quase todos os 
indivíduos idosos apresentam algum grau dessas alterações, mas somente uma pequena proporção irá desenvolver 
anormalidades em grau suficiente para desencadear manifestações clínicas. As manifestações acontecem particularmente 
em cúspides do coração esquerdo, sendo raras em valvas pulmonares e tricúspide. Nas fases iniciais, podemos ter 
alterações metabólicas com redução do conteúdo de mucopolissacarídios e aumento da taxa de lipídios; com o aumento 
da idade, poderemos ter processos moderados de espessamento, de esclerose discreta, de fragmentação colágena com 
pequenos nódulos na borda de fechamento das cúspides, que se acentuam com a idade. 
 Alterações da valva mitral: Calcificação e degeneração mucoide são relativamente frequentes, acometendo 
principalmente as valvas mitral e aórtica. A calcificação da valva mitral é uma das alterações mais importantes e mais 
comuns do envelhecimento cardíaco, ocorrendo em 10% das necropsias de indivíduos com mais de 50 anos. Em 50% 
dos nonagenários, as alterações da valva mitral iniciam-se geralmente na parte média do folheto posterior e estendem-se 
para a base de implantação, podendo levar a deformação ou deslocamentos da cúspide, sendo caracterizadas por 
espessamento, depósito de lipídios, calcificação e degeneração mucoide. Na maioria das vezes, a calcificação mitral não 
provoca manifestações clínicas importantes, mas em alguns casos observa-se um sopro sistólico nítido em área mitral 
apresentando: disfunção valvar sob a forma de insuficiência e/ou estenose, alterações na condução do estímulo, pela 
vizinhança do tecido específico, endocardite infecciosa, condições que levam à formação de insuficiência cardíaca. 
A degeneração mucoide ou mixomatosa torna o tecido valvar frouxo e, com isso, poderemos ter prolapso e insuficiência 
mitral. A literatura descreve casos de insuficiência cardíaca e morte súbita provocadas por rupturas das cordoalhas com 
valvas muito redundantes. A frequência de endocardite infecciosa sem doença cardíaca aparente geralmente aumenta 
com a idade, devido às alterações degenerativas do envelhecimento cardíaco, levando alguns autores a indicar a profilaxia 
medicamentosa antes de procedimentos de risco em idosos portadores de calcificação e degeneração mixomatosa. 
 Alterações da valva aórtica: À semelhança do que ocorre na valva mitral, o processo mais importante na valva 
aórtica é a calcificação, com alterações pouco significativas sob a forma de acúmulo de lipídios, de fibrose e de 
degeneração colágena, que podem estender-se ao feixe de His, com a presença de áreas fibróticas nas bordas das cúspides, 
constituindo as chamadas excrescências de Lambia. A calcificação é mais frequente em indivíduos do sexo masculino, 
sendo já relatada, em estudos antigos, a ocorrência de esclerose primária de Monkberg. 
As experiências demonstram que há habitual relação entre calcificações da valva mitral e aórtica e, em muitos casos, 
concomitantes calcificações de artérias coronárias. Na maioria dos casos, as alterações estruturais não acarretam 
manifestações clínicas, observando-se sopro sistólico em área aórtica, não sendo, geralmente, encontrada estenose valvar 
sem comprometimento da abertura das cúspides. O diagnóstico diferencial entre os estados de calcificação, com e sem 
estenose valvar, é importante para a conduta clínica. A estenose aórtica foi durante muito tempo considerada uma 
condição degenerativa associada à idade em que o “desgaste” resultava na formação progressiva de cálcio dentro da 
válvula. De acordo com conhecimentos atuais, a mesma pode ser dividida em 2 fases distintas: uma fase inicial precoce 
dominada por deposição valvar de lipídios, lesão e inflamação apresentando muita semelhança com a aterosclerose e 
uma fase de evolução tardia, em que os fatores pró-calcificantes e pró-osteogênicos em última análise causam a 
progressão da doença. A ligação aparente entre lipídios, inflamação e calcificação nas fases iniciais da estenose aórtica 
e as semelhanças patológicas com aterosclerose levaram à premissa de que as estatinas podem ser benéficas em pacientes 
com estenose aórtica. Esta hipótese foi apoiada por dados encorajadores de estudos não randomizados em humanos e em 
modelos de animais hipercolesterolêmicos, demonstrando que a deposição de lipídios e o estresse oxidativo precedem a 
conversão de células intersticiais valvulares para um fenótipo osteoblástico e que este processo é inibido pela 
atorvastatina. 
No entanto, quando as estatinas foram formalmente testadas em três ensaios independentes, randomizados e controlados 
de pacientes com estenose aórtica, cada um demonstrou uma ineficiência desta terapêutica para interromper ou retardar 
a progressão da estenose aórtica, apesar de reduzir as concentrações de colesterol LDL no soro pela metade. Este fato 
levou os pesquisadores a reexaminarem a fisiopatologia da estenose aórtica e perceberem que embora a inflamação e a 
deposição de lípidíos possam ser importantes no estabelecimento da doença (fase inicial), as fases posteriores são 
caracterizadas por um ciclo aparentemente de autoperpetuação na formação de cálcio e lesão valvular (fase de 
propagação). Uma vez que esta fase de propagação foi estabelecida, a progressão da doença não é ditada por inflamação 
ou pela deposição de lipídios, mas sim pelo acúmulo implacável de cálcio nos folhetos da válvula. Isto pode explicar a 
falha das estatinas em modificar a progressão da doença na estenose aórtica, que comumente se apresenta para além da 
fase de iniciação. 
 Alterações do sistema de condução ou específico: Processos degenerativos e/ou depósitos de substâncias podem 
ocorrer desde o nódulo sinusal aos ramos do feixe de His. O envelhecimento é acompanhado de acentuada redução das 
células do nó sinusal, podendo comprometer o nó atrioventricular e o feixe de His. A infiltração gordurosa separando o 
nó sinusal da musculatura subjacente contribui para o aparecimento de arritmia sinusal, sendo a mais frequente nessa 
faixa etária a fibrilação atrial. Essas alterações se instalam de forma lenta e gradual após os 60 anos e não estão, 
geralmente, relacionadas com a doença coronariana, sendo que os distúrbios do ritmo relacionados com esse processo 
variam de arritmias benignas até bloqueios de ramos que evoluem para bloqueios atrioventriculares,podendo levar até a 
crises de Stokes-Adams. 
■ Alterações da Aorta: A modificação principal que ocorre, 
sem considerar a arteriosclerose, seria a alteração na textura do 
tecido elástico e o aumento do colágeno. 
Os processos ocorrem na camada média, sob a forma de atrofia, 
de descontinuidade e de desorganização das fibras elásticas, 
aumento de fibras colágenas e eventual deposição de cálcio. A 
formação de fibras colágenas não distensíveis predomina sobre 
as responsáveis pela elasticidade intrínseca que caracteriza a aorta jovem, resultando, portanto, em redução da 
elasticidade, maior rigidez da parede e aumento do calibre. A dilatação da raiz da aorta é cerca de 6% em média entre a 
quarta e a oitava década. Normalmente, as implicações clínicas das modificações da parede e do diâmetro da aorta são 
pouco acentuadas e observa-se, ocasionalmente, aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso, com moderadas 
repercussões sobre o trabalho cardíaco. Em alguns casos podemos ter dilatação da artéria e aumento do anel valvar com 
certo grau de insuficiência das cúspides, a chamada insuficiência aórtica isolada, quase sempre assintomática, com sopro 
diastólico curto audível em área de base ou ápice do coração, sem os sinais periféricos da insuficiência aórtica 
significativa. Outra alteração estrutural metabólica importante é a amiloidose senil da aorta que se desenvolve 
independentemente da arteriosclerose, e ainda poderemos ter a calcificação da parede aórtica com graus diversos de 
intensidade e incidência. 
■ Alterações arteriais do envelhecimento: As alterações do fenótipo arterial associadas à idade resultam em uma 
infinidade de distúrbios estruturais e funcionais progressivos que reduzem a distensibilidade e aumentam a rigidez da 
parede arterial. O aumento da rigidez arterial provoca aumento da pós-carga diretamente pela diminuição da 
complacência arterial e, indiretamente, acelera a velocidade de propagação da onda de pulso pelo sistema vascular, 
promovendo um retorno precoce ainda o período sistólico na parede da raiz da aorta, ocorrendo, como consequência, um 
pico tardio da pressão sistólica com aumento desta, bem como aumento da pressão de pulso e aumento da pós-carga. 
Como resultado do envelhecimento, além do aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso, há diminuição da pressão 
diastólica. A elevação crônica da pressão de pulso transmitida ao cérebro e ao rim causa dano ao fluxo arterial destes 
órgãos, levando a encefalopatia vascular e insuficiência renal crônica. 
Embora estas alterações que acompanham o avanço da idade tenham sido sempre consideradas como envelhecimento 
arterial “fisiológico”, estas mudanças estão longe de serem assim entendidas e são mais apropriadamente caracterizadas 
como fisiopatológicas. Há uma lacuna substancial em nosso conhecimento entre o que está acontecendo na estrutura da 
parede arterial, no que diz respeito à microscopia e o que acontece in vivo. 
Caracteristicamente, há fragmentação e calcificação das fibras elásticas, aumento da deposição de colágeno, deposição 
amiloide na camada média e migração e proliferação de células vasculares do músculo liso. Os processos que conduzem 
a mudanças estruturais e funcionais da matriz celular, associadas à idade na parede arterial, são movidos por um 
microambiente pró-inflamatório, mediado por fatores mecânicos e humorais. A resposta inicial de nosso organismo ao 
estresse é moderada por aumento na sinalização adrenérgica. O receptor de sinalização em cascata a jusante resulta em 
maior ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e sinalização da endotelina, mecanismos utilizados para 
responder ao estresse crônico. É importante ressaltar que células vasculares endoteliais e células vasculares do músculo 
liso mudam seus fenótipos para produzir citocinas inflamatórias. Outros fatores que também desempenham um 
papel-chave na inflamação arterial são AGTRAP e SIRT1, reguladores negativos da sinalização dos receptores de 
angiotensina, que levam a pró-inflamação e, consequentemente, remodelação associada à idade. 
Envelhecimento da parede arterial é bastante semelhante em seres humanos, primatas, coelhos e ratos, e envolve 
processos inflamatórios associados ao estresse oxidativo. 
Em artérias de animais jovens, em resposta à 
indução experimental de hipertensão, diabetes ou 
aterosclerose precoce, parte deste perfil 
pró-inflamatório no interior da parede arterial é 
muito semelhante ao perfil mediado pela 
angiotensina II, com o avançar da idade. 
Surpreendentemente, a administração contínua de 
angiotensina II para animais jovens por 30 dias 
induz uma rápida deterioração de suas artérias, 
fazendo com que pareçam mais velhos. Além disso, a inibição da sinalização da angiotensina II e ou restrição calórica 
exerce melhoria acentuada da inflamação crônica e, em alguns casos, também aumento da longevidade. 
 Alterações das coronárias: As alterações das artérias coronárias não são, em geral, expressivas quando não é 
considerada a arteriosclerose vascular, podendo ser encontradas, como condição habitual de envelhecimento, perdas de 
tecido elástico e aumento do colágeno acumulando-se em trechos proximais das artérias. Eventualmente, ocorre depósito 
de lipídios com espessamento da túnica média. É comum a presença de vasos epicárdicos tortuosos, ocorrendo mesmo 
quando não há diminuição dos ventrículos. No coração, a coronária esquerda altera-se antes da direita. Essas alterações 
são diferentes da arteriosclerose; outra situação discutida seria a de artérias coronárias dilatadas, que não encontrou apoio 
em verificações de necropsia antigas. Outra alteração significativa é a calcificação das artérias coronárias epicárdicas, 
observada com frequência em indivíduos muito idosos e muito comuns nessa população, podendo atingir o tronco 
coronário e as três grandes artérias, ocupando geralmente o terço proximal desses vasos. 
A calcificação da artéria coronária (CAC) resulta em redução na complacência vascular, respostas vasomotoras anormais 
e perfusão miocárdica diminuída. A presença de CAC está associada a piores resultados na população geral e em 
pacientes submetidos à revascularização. 
A prevalência de CAC é idade e sexo-dependente, ocorrendo em 90% dos homens e 67% das mulheres com mais de 70 
anos de idade. A extensão da CAC correlaciona-se fortemente ao grau de aterosclerose e à taxa de futuros eventos 
cardíacos. A tomografia computadorizada com base nos escores de cálcio adiciona valor prognóstico nos eventos 
cardíacos, especialmente em pacientes de risco intermediário, como demonstrado em uma população geral de pacientes 
idosos assintomáticos com idade 69,6 ± 6,2 anos do Estudo Rotterdam em que 52% dos homens e mulheres foram 
reclassificados, em categorias de risco mais precisas utilizando-se o escore de cálcio coronário associado a um modelo 
de Framingham modificado. 
A patogênese da CAC e a formação óssea compartilham vias comuns, e diversos fatores de risco que contribuem para a 
sua iniciação e progressão foram identificados. Calcificação aterosclerótica ocorre principalmente na íntima. No entanto, 
a calcificação na média que anteriormente era considerada um processo benigno associa-se frequentemente com idade 
avançada, diabetes e doença renal crônica levando à rigidez arterial, aumentando assim o risco de eventos 
cardiovasculare. Adicionalmente, o sistema renina-angiotensina pode desempenhar um papel na calcificação da media, 
porque bloqueadores dos receptores da angiotensina II tipo 1 abolem o desenvolvimento da CAC em modelo pré-clínico. 
O ativador do receptor do fator nuclear-kappaB (osteoprotegerina) surgiu como uma potencial interface entre osteoporose 
e CAC. Dados epidemiológicos em humanos sugerem que os níveis mais elevados de osteoprotegerina estão associados 
com CAC e eventos cardiovasculares. 
Curiosamente, a ingestão de uma dieta rica em cálcio não apresentouassociação com a CAC, e não foi observada relação 
entre a ingestão de cálcio na dieta e doença arterial coronária. Estes dados sugerem que CAC seja resultado de 
mecanismos aberrantes de regulação em vez de simples sobrecarga de cálcio. É necessário melhor compreensão das vias 
que contribuem para a CAC, permitindo que terapias mais eficazes sejam desenvolvidas. 
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS: 
Pericardio Espessamento fibroso: hialinização. 
Aumento da taxa de gordura (subpericárdica). 
Endocárdio mural Espessamento fibroelástico. 
Fragmentação, esclerose e acelularidade da camada elástica. 
Infiltração gordurosa. 
Substituição de tecido muscular por tecido conjuntivo. 
Miocárdio Acúmulo de gordura. 
Fibrose intersticial. 
Depósito de lipofuscina. 
Atrofia fosca. 
Degeneração basofílica. 
Hipertrofia concêntrica. 
Calcificação. 
Amiloidose. 
Valvas Mitral: Calcificação do anel valvar. 
 Degeneração mixomatosa (cúspide posterior). 
Aórtica: Excrescências de Lambi. 
 Calcificação. 
 Amiloidose 
Tecido Específico Ácumulo de gordura: infiltração gordurosa. 
Redução da musculatura específica e aumento de tecido colágeno. 
Fibrose. 
Atrofia celular. 
Calcificação propagada. 
Processos esclerodegenerativos. 
Artérias Coronárias Alterações de parede: perda de fibras elásticas e aumento do 
colágeno, depósito de lipídios, calcificação, amiloidose. 
Alterações do trajeto: tortuosidade. 
Alterações do calibre: dilatação. 
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO: Há uma grande influência do sistema nervoso autônomo sobre o desempenho 
cardiovascular. Vários estudos demonstraram que a eficácia da modulação beta-adrenérgica sobre o coração e os vasos 
diminui com o envelhecimento, mesmo que os níveis de catecolaminas estejam aumentados, principalmente durante o 
esforço. Os mecanismos bioquímicos responsáveis por essas alterações ainda não estão bem estabelecidos. Acredita-se 
que haja uma falha nos receptores beta-adrenérgicos, ocasionada pelo aumento dos níveis de catecolaminas, 
principalmente a norepinefrina, que frequentemente está aumentada nos idosos. A magnitude da deficiência 
beta-adrenérgica associada ao envelhecimento pode ser tão intensa quanto na insuficiência cardíaca. As consequências 
funcionais da diminuição da influência simpática sobre o coração e vasos do idoso são observadas principalmente durante 
o exercício; portanto, à medida que o idoso envelhece, o aumento do débito cardíaco durante o esforço se obtém com o 
maior uso da lei de Frank-Starling com dilatação cardíaca, aumentando o volume sistólico para compensar a resposta 
atenuada da frequência cardíaca. O efeito vasodilatador dos agonistas beta-adrenérgicos sobre a aorta e os grandes vasos 
também diminui com a idade, bem como a resposta inotrópica do miocárdio às catecolaminas e a capacidade de resposta 
dos barorreceptores às mudanças de posição. 
 Função Cardiovascular: O envelhecimento determina modificações estruturais que levam à diminuição da 
reserva funcional, limitando o desempenho durante a atividade física, bem como reduzindo a capacidade de tolerância 
em várias situações de grande demanda, principalmente nas doenças cardiovasculares. O débito cardíaco pode diminuir 
em repouso, principalmente durante o esforço, tendo influência importante do envelhecimento por meio de vários 
determinantes listados a seguir: 
■ Diminuição da resposta de elevação da frequência cardíaca ao esforço ou outro estímulo 
■ Diminuição da complacência do ventrículo esquerdo mesmo na ausência de hipertrofia miocárdica, com retardo no 
relaxamento do ventrículo, com elevação da pressão diastólica desta cavidade, levando à disfunção diastólica do idoso, 
muito comum, e que se deve principalmente à dependência da contração atrial para manter o enchimento ventricular e o 
débito cardíaco. 
■ Diminuição da complacência arterial, com aumento da resistência periférica e consequente aumento da pressão 
sistólica, com aumento da pós-carga dificultando a ejeção ventricular devido às alterações estruturais na vasculatura. 
■ Diminuição da resposta cronotrópica e inotrópica às catecolaminas, mesmo com a função contrátil do ventrículo 
esquerdo preservada. 
■ Diminuição do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx.) pela redução da massa ventricular encontrada no 
envelhecimento. 
■ Diminuição da resposta vascular ao reflexo barorreceptor, com maior suscetibilidade do idoso à hipotensão. 
■ Diminuição da atividade da renina plasmática, sendo que nos hipertensos poderemos encontrar níveis de aldosterona 
plasmática normais, com diminuição da resposta ao peptídio natriurético atrial, embora a sua concentração plasmática 
esteja aumentada. 
■ No idoso teremos maior prevalência de hipertensão sistólica isolada, mais frequente do que a sistodiastólica acima dos 
70 anos, estando associada a maior risco de doenças cárdio e cerebrovasculares. 
Com o envelhecimento, o débito cardíaco poderá estar normal ou diminuído, sendo que o coração idoso é competente 
em repouso, com resposta ao esforço alterada, podendo facilmente entrar em falência quando submetido a maior 
demanda, como na presença de doenças cardíacas ou mesmo sistêmicas. 
Alterações cardíacas do envelhecimento: A função da bomba cardíaca em repouso, isto é, a fração de ejeção e o débito 
cardíaco, não se altera com o envelhecimento; a menor capacidade de adaptação no idoso ocorre principalmente devido 
à diminuição da resposta betaadrenérgica, pelo comprometimento do 
enchimento diastólico do ventrículo esquerdo e pelo aumento da 
pós-carga pela rigidez arterial. Outra influência no envelhecimento 
cardiovascular é o estilo de vida cada vez mais sedentário com a idade. 
Estudos transversais em idosos sem doenças cardiovasculares 
demonstraram aumento da espessura do ventrículo esquerdo, o que se 
agrava progressivamente com a idade; foi ainda observado aumento do 
tamanho do miócito em necropsia apesar da diminuição do seu número 
e alteração nas propriedades físicas do colágeno. 
 
As propriedades diastólicas do ventrículo esquerdo (VE) não são somente determinadas pelos miócitos, mas também 
pelos vasos, nervos e tecido conjuntivo composto de fibroblastos, como o enchimento diastólico inicial do VE, e 
diminuem progressivamente após os 20 anos, chegando à redução de 50% aos 80 anos. O envelhecimento provoca 
também alterações importantes nas propriedades passivas do VE, alterando sua distensibilidade e função diastólica. A 
disfunçãodiastólica é cada vez mais observada em idosos, na ausência de insuficiência cardíaca sistólica. A presença de 
disfunção diastólica, que pode ser consequência das alterações estruturais e funcionais decorrentes do envelhecimento, 
acrescidas de fatores de risco para doença cardiovascular, promove reduzida capacidade de adaptação às sobrecargas de 
volume e/ou pressão, e são a essência da fase inicial da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, ficando 
na fronteira entre o envelhecimento fisiológico do coração e condições patológicas. É especialmente prevalente em 
mulheres idosas e é uma causa crescente de internações hospitalares. O ecocardiograma realizado em uma coorte de ratos 
mostrou que o índice de massa ventricular esquerda e a dimensão do átrio esquerdo aumentam significativamente com a 
idade. A função diastólica, medida pelo Doppler tecidual, declina com a idade, enquanto a função sistólica não 
demonstrou uma redução significativa comparativamente ao adulto jovem. Quando se avalia a função cardiovascular em 
adultos, entre 20 e 85 anos, encontramos várias modificações que resultam do envelhecimento, sendo as mais importantes 
aumento da espessura do VE, alterações no padrão de enchimento ventricular, comprometimento da fração de ejeção 
durante o exercício e alterações do ritmo cardíaco, não resultando em doenças, mas comprometendo a reserva do coração 
e alterando o prognóstico das doenças cardiovasculares, bem como sua gravidade.As alterações do envelhecimento são também evidenciadas no ambiente intravascular. O conteúdo de fosfolipídio das 
plaquetas é alterado, e a atividade das plaquetas é aumentada. Níveis aumentados de inibidor do ativador do plaminogênio 
(PAI-1) são observados com o envelhecimento, especialmente durante estresse, resultando em fibrinólise prejudicada. 
Citocinas inflamatórias circulantes, especialmente a interleucina-6, também aumentam com a idade e podem 
desempenhar um papel importante na patogênese das síndromes coronarianas agudas. Todas estas mudanças são 
responsáveis pelo aumento de desenvolvimento da aterosclerose. 
Considerações Finais: É difícil a caracterização das alterações cardiovasculares em seres humanos devido ao 
envelhecimento isoladamente, ou devido ao aumento da prevalência de doença cardiovascular, declarada ou latente, em 
virtude do estilo de vida sedentário dessa população. Todavia, como vimos, a idade não altera significativamente o 
desempenho do ventrículo esquerdo, exceto quando temos resposta ao esforço. 
O diagnóstico e o correto manuseio desses pacientes representam atualmente um grande desafio para os clínicos, pois 
devemos distinguir as alterações resultantes do processo do envelhecimento daquelas que são causadas pelas doenças. 
Esses pacientes geralmente apresentam um número maior de comorbidades associadas, devendo-se, portanto, distinguir 
e saber quando estamos diante de uma doença ou de alterações do envelhecimento do sistema cardiovascular. Diante da 
evidente diversidade das alterações estruturais, em incidência e intensidade, podemos concluir que os grupos de idosos 
seriam mais heterogêneos em uma dada população e para determinadas medidas do que os mais jovens. Portanto, tudo 
se passa como se dentro de limites o envelhecimento acentuasse diferenças biológicas individuais anteriormente menos 
expressivas. 
REFERÊNCIA: Fisiologia – Margarida Aires. 
Alterações no Sistema Cardiovascular: Durante o envelhecimento desenvolvem-se várias modificações no sistema 
cardiovascular como, por exemplo, o enrijecimento das grandes artérias, decorrente de deposição aumentada de 
colágeno associada a alterações qualitativas nas fibras de elastina. 
Esse aumento na rigidez arterial conduz à elevação gradual da pressão arterial sistólica e também ao aumento da 
impedância para a ejeção ventricular esquerda; assim, aumenta a denominada pós-carga (dificuldade enfrentada pelo 
ventrículo durante o processo de ejeção). Um marcador desse enrijecimento vascular é o aumento da velocidade da onda 
de pulso arterial observado nos idosos; lembre-se de que a reflexão precoce dessa onda de pulso na periferia resulta em 
maior impedância (resistência) para a ejeção ventricular na sístole tardia. 
 
O relaxamento miocárdico, um processo ativo que envolve gasto de energia, encontra-se atenuado no envelhecimento; 
possivelmente, isso acontece pela dificuldade na liberação de cálcio por parte das proteínas contráteis no fim da sístole 
e também pelo retardo na recaptação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático. 
No interstício do tecido miocárdico há aumento tanto de colágeno como de tecido adiposo; essas modificações resultam 
em maior rigidez tecidual, situação que é potencializada pela hipertrofia miocítica compensatória em resposta ao 
aumento da pós-carga e também à apoptose dos miócitos. 
A resultante da combinação de alteração do relaxamento 
ventricular e de redução da complacência miocárdica é a 
diminuição do enchimento sanguíneo do ventrículo esquerdo, 
durante os 2/3 iniciais da diástole. 
Essas alterações são acompanhadas de dilatação e de hipertrofia atrial esquerda, e também do aumento da força de 
contração atrial; isso preserva o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, o principal determinante do volume 
ejetado a cada sístole, bem como o débito cardíaco. 
 
Nos idosos também é observada menor resposta à estimulação β-adrenérgica; portanto, há diminuição da frequência 
cardíaca máxima (FC máx) alcançada em ritmo sinusal, quase de modo linear, como demonstrado na seguinte fórmula: 
FC máx = 220 – idade (anos) 
O débito cardíaco (DC) é avaliado pelo produto da frequência cardíaca (FC) e o volume de ejeção do ventrículo esquerdo 
(Vs); assim, pode-se estimar que o débito cardíaco máximo declina progressivamente com a idade, pois: DC = FC x Vs. 
Outras alterações que se associam à redução do débito cardíaco máximo durante o envelhecimento são o declínio do pico 
de contratilidade ventricular (mediado por receptores β1-adrenérgicos) e da vasodilatação periférica (mediada pelos 
receptores β2-adrenérgicos). Essas condições resultam em redução do fluxo sanguíneo aos músculos e à pele durante os 
exercícios, trazendo uma dificuldade adicional ao idoso para o controle de sua temperatura corpórea. 
Ocorrem, ainda, alterações degenerativas na área tecidual onde se localiza o nó sinusal; isso resulta em perda progressiva 
das células com função de marca-passo, que cria uma separação parcial ou completa entre o nó sinusal e o restante do 
tecido atrial. Estima-se que, por volta dos 75 anos, mais de 90% dessas células com função de marca-passo perdem sua 
capacidade de iniciar um impulso elétrico. 
Essas alterações acarretam um declínio gradual e progressivo da função do nó sinusal; frequentemente culminam no 
desenvolvimento de uma síndrome sintomática de disfunção desse seio que se constitui na principal indicação de 
colocação de marca-passo em idosos. A condução do estímulo elétrico por meio do nó atrioventricular também se torna 
mais lenta e a calcificação da estrutura cardíaca resulta em um aumento da prevalência de anormalidades de condução 
infranodular, tais como o bloqueio fascicular anterior esquerdo e o bloqueio completo de ramo. 
Há declínio no mecanismo de vasodilatação dependente do endotélio; primariamente, isso é devido à diminuição na 
atividade da enzima óxido nítrico sintase constitutiva e, portanto, na disponibilidade de óxido nítrico, que é o principal 
mediador da vasodilatação endotelial. Devido a esse mecanismo ser básico para o aumento do fluxo sanguíneo coronário 
em resposta ao aumento da demanda miocárdica (em caso de atividade física, estresse emocional), o fluxo sanguíneo 
máximo coronário é reduzido com a idade. 
As pessoas idosas são propensas à isquemia miocárdica precipitada pelo aumento súbito da demanda miocárdica de 
oxigênio, devido à taquicardia ou à hipertensão grave, mesmo na ausência de doença arterial coronária. A disfunção 
endotelial contribui para a patogênese e para a progressão da aterosclerose. 
Durante o envelhecimento ocorrem várias alterações nas respostas periféricas à estimulação neuro-humoral. 
Provavelmente, a mais importante é a diminuição dessa resposta aos barorreceptores carotídeos. Em resposta a alterações 
abruptas no fluxo sanguíneo cerebral, como as observadas durante as alterações posturais, os idosos têm menor 
capacidade para o ajuste rápido da frequência cardíaca, da pressão arterial e do débito cardíaco. Portanto, os idosos 
apresentam predisposição à hipotensão ortostática e, consequentemente, às quedas e à síncope. 
Durante o repouso, as alterações no sistema cardiovascular decorrentes da senescência produzem modestos efeitos 
clínicos na hemodinâmica cardíaca e no rendimento cardíaco; ou seja, mesmo nos muito idosos, durante o repouso estão 
preservados a frequência cardíaca, a fração e o volume de ejeção do 
ventrículo esquerdo e o débito cardíaco. Entretanto, 
progressivamente, com o avançar da idade, declina a capacidade do 
sistema cardiovascular em responder ao aumento das demandas 
associadas ao exercício ou às doenças (cardíacas ou não). 
REFERÊNCIA: Bogliolo – Patologia Geral. 
Coração – Alterações Cardiovasculares 
O coração é um órgão autorregenerativo. No coração normal morrem, por apoptose diariamente, cerca de três milhões 
de miócitos, sendo repostos pelas células-troncocardíacas. Ao longo da vida essa população de miócitos é reposta 18 
vezes, independente de doenças cardíacas. 
No coração idoso ocorre perda progressiva dos miócitos, devido a um declínio progressivo da habilidade de duplicação 
das células-tronco cardíacas. Entretanto, observa-se aumento de seu volume celular. A diminuição da capacidade 
contrátil causa aumento do coração que esconde a atrofia das células contráteis. Em uma aparente contradição, as câmeras 
cardíacas dilatadas e o coração senil, embora atrófico em número celular, morfologicamente, é hipertrófico. Há redução 
progressiva do número de células do nódulo sinusal. Comparada com uma pessoa de 20 anos, aos 75 anos permanecem 
somente 10% delas. Observa-se também perda de fibras na bifurcação do feixe de His. Daí a maior chance de arritmias 
cardíacas. 
Fibras musculares ou miócitos são as células que constituem os músculos, estas células têm ainda outra particularidade: 
são preenchidas por feixes longitudinais de miofibrilas, responsáveis pela contracção muscular. 
Alteradas com o envelhecimento Contração prolongada 
Diminuição da resposta beta-adrenérgica 
Aumento da rigidez miocárdica e vascular 
Controle do Sistema Nervoso Autônomo 
Diminuição dos barorreflexos arteriais 
Aumento do fluxo simpático 
Diminuição do fluxo vagal 
Diminuição do VO2 
Mantidas com o envelhecimento Contratilidade miocárdica 
Fluxo sanguíneo coronariano 
Vasocontrisção alfa-adrenérgica mediada 
Controle do Sistema Nervoso Autônomo 
Barorreflexos cardiopulmonares 
Estrutura Cardíaca: Ocorre hipertrofia do ventrículo esquerdo, provocando aumento da pressão arterial dependente da 
idade. O aumento médio é de 1 g/ano nos homens e 1,5 g/ano nas mulheres. O volume diastólico final diminui somente 
nas mulheres e, portanto, não está correlacionado com a idade. Também se observa aumento no número e na espessura 
das fibras colágenas presentes no miocárdio. Nos muito velhos a massa ventricular esquerda pode diminuir, 
provavelmente devido ao extremo sedentarismo. 
Endocárdio e valvas Aumento de Lipofuscina 
Aumento de Fibrose 
Aumento de Lipídios 
Aumento de Calcificação 
Miocárdio Aumento de Lipofuscina 
Aumento de Amiloidose 
Aumento de Apoptose 
Aumento de Miosina isoenzima beta 
Aumento de Mutações Genéticas 
Diminuição de Tecido conjuntivo. 
_______________________________________________________________________________________________ 
2. Definir dislipidemia e relacionar ao risco cardiovascular. – REFERÊNCIA: PORTARIA Nº 200, DE 25 DE FEVEREIRO DE 2013 - 
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia para a prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite. 
INTRODUÇÃO: A dislipidemia é um fator de risco cardiovascular relevante para o desenvolvimento da aterosclerose. 
Na aterogênese, o papel do colesterol total, particularmente o contido nas partículas de LDL (LDL-C), advém de uma 
série de estudos observacionais e experimentais das últimas décadas, passando por estudos préclínicos, patológicos, 
clínicos e genéticos, em diferentes populações. Os trabalhos iniciais relacionaram o colesterol total com doença arterial 
coronariana (DAC). 
Evidências epidemiológicas contundentes relacionam baixos níveis de colesterol nas partículas de HDL (HDL-C) com 
maior risco de morbimortalidade por DAC. Níveis elevados de HDL-C, por outro lado, se associam a menor risco, sem 
aumentar o risco de morte por outras causas. 
Apesar das evidências serem menos expressivas, a elevação de triglicerídeos também se associa a risco de DAC. 
Os níveis de LDL-C apresentam correlação direta com o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares. Pode-se dizer 
que não existe um “normal”, mas níveis desejáveis acima dos quais intervenções já se demonstraram benéficas. 
Atualmente, níveis de LDL-C maiores de 100 mg/dl parecem estar relacionados com maior risco do desenvolvimento de 
eventos ateroscleróticos; níveis menores de 100 mg/dl são considerados alvo terapêutico para a maioria dos indivíduos 
com risco cardiovascular elevado, não significando que tais níveis os isentem deste risco. Sendo as doenças 
cardiovasculares ateroscleróticas de etiologia multifatorial, a presença de outros fatores de risco (por exemplo, 
hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, obesidade, diabetes melito, história familiar, etc.) são considerados tão 
importantes quanto os níveis de colesterol total ou de LDL-C, de maneira que, de acordo com a agregação desses fatores 
de risco, níveis diferentes de LDL-C são desejados como meta para tratamento, não havendo firme consenso sobre qual 
o valor de LDL para início ou alvo de tratamento. Situação clínica de particular aumento de risco é a hipercolesterolemia 
familiar, em que um grupo de defeitos genéticos resulta em grande elevação dos níveis de colesterol e aumento de doença 
cardíaca isquêmica prematura. 
O tratamento da dislipidemia compreende duas grandes condutas: não medicamentosa e medicamentosa. A identificação 
deste fator de risco e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um 
caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. 
Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10): 
E78.0 – Hipercolesterolemia pura 
E78.1 – Hipertrigliceridemia pura 
E78.2 – Hiperlipidemia mista 
E78.3 – Hiperquilomicronemia 
E78.4 – Outras hiperlipidemias 
E78.5 – Hiperlipidemia não especificada 
E78.6 – Deficiências de lipoproteínas 
E78.8 – Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de dislipidemia baseia-se na dosagem dos lipídios séricos: colesterol total, HDL-C e 
triglicerídeos. A dosagem direta do LDL-C não é necessária, podendo o cálculo ser feito por meio da fórmula de 
Friedewald [LDL-C = (CT - HDLC) - (TG/5)], quando o valor dos triglicerídeos for inferior a 400 mg/dl. Para os casos 
em que o nível dos triglicerídeos for superior a 400 mg/dl, utiliza-se como critério o colesterol não HDL [não HDL-C 
= CT – HDL-C], cujo alvo é 30 mg/dl acima do alvo de LDL-C (isto é, para pacientes cujo LDL-C alvo for 100 mg/dl, 
o alvo de não HDL-C será 130 mg/dl). 
Para o diagnóstico e a detecção dos pacientes sob risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares, o primeiro 
passo é a identificação dos que já apresentam manifestação prévia da doença. Estes pacientes têm elevado risco de novos 
eventos. Para os sem manifestação prévia da doença, o Escore de Risco de Framingham é uma das ferramentas mais 
aceitas e utilizadas pela comunidade científica médica, apesar de algumas limitações, particularmente em pacientes 
jovens e portadores de diabetes melito. 
O diagnóstico de hipercolesterolemia familiar deve ser considerado se houver níveis muito elevados de colesterol (acima 
do percentil 90), presença de xantomas tendinosos, arco córneo em paciente com menos de 45 anos, xantomas tuberosos 
ou xantelasma em pacientes com menos de 25 anos e familiar de primeiro grau com as manifestações anteriores. Os 
critérios diagnósticos de hipercolesterolemia familiar definidos 
pela Organização Mundial da Saúde estão descritos no Quadro 
1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Serão incluídos neste Protocolo de tratamento com estatinas pacientes que apresentarem 
qualquer um dos critérios abaixo: 
a) diabetes melito em homens com idade superior a 45 anos e em mulheres com idade superior a 50 anos, com pelo 
menos um fator de risco cardiovascular maior (tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, história familiar em parente de 
primeiro grau de doença arterial coronariana precoce – antes dos 55 anos para homens e dos 65 anos para mulheres); 
b) moderado a alto risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de Framingham com risco superior a 10% em 10 
anos; 
c) evidência clínica de doença aterosclerótica, entendendo-se como tal qualquer um dos itens abaixo: 
- Infarto agudodo miocárdio ou revascularização miocárdica prévios; 
- Evidência de doença arterial coronariana por cineangiocoronariografia; 
- Angina com evidência objetiva de isquemia miocárdica demonstrada por teste provocativo (por exemplo: ergometria, 
cintilografia miocárdica ou ecocardiografia de estresse); 
- Isquemia cerebral em exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear de encéfalo); 
- História de acidente isquêmico transitório com evidência de aterosclerose em território carotídeo à ultrassonografia ou 
arteriografia ou endarterectomia prévia; 
- Evidência de doença arterial periférica manifestada por claudicação intermitente ou história de revascularização. 
d) diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar, de acordo com Quadro 1. 
Considerando que genfibrozila não pode ser usada em associação com estatinas pelo risco de rabdomiólise, serão 
incluídos neste Protocolo de tratamento com o fibrato genfibrozila pacientes com qualquer um dos seguintes critérios: 
a) com intolerância ou refratários ao tratamento com estatinas e com triglicerídeos acima de 200 mg/dl, HDL inferior a 
40 mg/dl, refratários a tratamento dietético por pelo menos 3 meses e com confirmação laboratorial (pelo menos 2 
determinações de cada exame com 2 semanas de intervalo); 
b) com intolerância ou refratários ao tratamento com estatinas e com triglicerídeos acima de 500 mg/dl (objetivando 
prevenção de pancreatite). 
REFERÊNCIA: Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. 
Metabolismo Lipídico – Aspectos Gerais: Dos pontos de vista fisiológico e clínico, os lípides biologicamente mais 
relevantes são os fosfolípides, o colesterol, os Triglicérides (TG) e os ácidos graxos. Os fosfolípides formam a estrutura 
básica das membranas celulares. O colesterol é precursor dos hormônios esteroides, dos ácidos biliares e da vitamina D. 
Além disso, como constituinte das membranas celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativação de enzimas aí 
situadas. Os TG são formados a partir de três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol e constituem uma das 
formas de armazenamento energético mais importantes no organismo, sendo depositados nos tecidos adiposo e muscular. 
Os ácidos graxos podem ser classificados como saturados (sem duplas ligações entre seus átomos de carbono), mono ou 
poli-insaturados, de acordo com o número de ligações duplas em sua cadeia. Os ácidos graxos saturados mais 
frequentemente presentes em nossa alimentação são: láurico, mirístico, palmítico e esteárico (que variam de 12 a 18 
átomos de carbono). Entre os monoinsaturados, o mais frequente é o ácido oleico, que contém 18 átomos de carbono. 
Quanto aos poli-insaturados, podem ser classificados como ômega 3 (Eicosapentaenoico − EPA, Docosahexaenoico − 
DHA e linolênico), ou ômega 6 (linoleico), de acordo com presença da primeira dupla ligação entre os carbonos, a partir 
do grupo hidroxila. 
Lipoproteínas: Estrutura e Função: As lipoproteínas permitem a solubilização e o transporte dos lípides, que são 
substâncias geralmente hidrofóbicas, no meio aquoso plasmático. São compostas por lípides e proteínas denominadas 
Apolipoproteínas (apo). As apos têm diversas funções no metabolismo das lipoproteínas, como a formação intracelular 
das partículas lipoproteicas, caso das apos B100 e B48, e a atuação como ligantes a receptores de membrana, como as 
apos B100 e E, ou cofatores enzimáticos, como as apos CII, CIII e AI. 
Existem quatro grandes classes de lipoproteínas separadas em dois grupos: 
- as ricas em TG, maiores e menos densas, representadas pelos quilomícrons, de origem intestinal, e pelas Lipoproteínas 
de Densidade Muito Baixa (VLDL, sigla do inglês very low density lipoprotein), de origem hepática; 
- as ricas em colesterol, incluindo as LDL e as de Alta Densidade (HDL, do inglês high density lipoprotein). 
Existe ainda uma classe de Lipoproteínas de Densidade Intermediária (IDL, do inglês intermediary density lipoprotein) 
e a Lipoproteína (a) − Lp(a), que resulta da ligação covalente de uma partícula de LDL à Apo (a). A função fisiológica 
da Lp(a) não é conhecida, mas, em estudos mecanísticos e observacionais, ela tem sido associada à formação e à 
progressão da placa aterosclerótica. 
Metabolismo das lipoproteínas: 
 Via Intestinal: Os TG representam a maior parte das gorduras ingeridas. Após ingestão, as lipases pancreáticas 
hidrolizam os TG em ácidos graxos livres, monoglicerídeos e diglicerídeos. Sais biliares liberados na luz intestinal 
emulsificam estes e outros lípides oriundos da dieta e da circulação entero-hepática, com formação de micelas. 
A solubilização dos lípides sob a forma de micelas facilita sua movimentação através da borda em escova das células 
intestinais. A proteína Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1-L1), parte de um transportador de colesterol intestinal, está 
situada na membrana apical do enterócito e promove a passagem do colesterol através da borda em escova desta célula, 
facilitando a absorção intestinal do colesterol. A inibição da proteína NPC1-L1, com consequente inibição seletiva da 
absorção intestinal do colesterol, tem sido reconhecida como importante alvo terapêutico no tratamento da 
hipercolesterolemia. 
Após serem absorvidas pelas células intestinais, as diversas partículas lipídicas, particularmente os ácidos graxos, são 
utilizadas na produção de quilomícrons, que também contêm ApoB48, o componente amino-terminal da ApoB100. Os 
quilomícrons são, em seguida, secretados pelas células intestinais para o interior do sistema linfático, de onde alcançam 
a circulação através do ducto torácico. 
Enquanto circulam, os quilomícrons sofrem hidrólise pela Lipase Lipoproteica (LPL), uma enzima localizada na 
superfície endotelial de capilares do tecido adiposo e músculos, com consequente liberação de ácidos graxos e glicerol 
do core, e de colesterol não esterificado da superfície destas partículas. Após este processo de lipólise, os ácidos graxos 
são capturados por células musculares e também adipócitos − estes últimos importantes reservatórios de TG elaborados 
a partir de ácidos graxos. Remanescentes de quilomícrons e ácidos graxos também são capturados pelo fígado, onde são 
utilizados na formação de VLDL. 
 Via Hepática: O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. As VLDL são 
lipoproteínas ricas em TG e contêm a ApoB100 como sua Apo principal. 
As VLDL são montadas e secretadas pelo fígado, sendo liberadas na circulação periférica. A montagem das partículas 
de VLDL no fígado requer a ação de uma proteína intracelular, a chamada proteína de transferência de TG microssomal 
(MTP, do inglês microsomal triglyceride transfer protein), responsável pela transferência dos TG para a ApoB, 
permitindo a formação da VLDL. A montagem hepática da VLDL também tem sido reconhecida como foco terapêutico 
no tratamento da hipercolesterolemia, seja pela inibição da síntese de Apolipoproteína B 100 (ApoB), ou pela inibição 
da MTP. 
Já na circulação, os TG das VLDL, assim como no caso dos quilomícrons, são então hidrolisados pela LPL, enzima 
estimulada pela ApoC-II e inibida pela ApoC-III. Os ácidos graxos assim liberados são redistribuídos para os tecidos, 
nos quais podem ser armazenados (como no tecido adiposo), ou prontamente utilizados, como nos músculos esqueléticos. 
Por ação da LPL, as VLDL, progressivamente depletadas de TG, transformam-se em remanescentes, também removidos 
pelo fígado por receptores específicos. Uma parte das VLDL dá origem às IDL, que são removidas rapidamente do 
plasma. O processo de catabolismo continua e inclui a ação da lipase hepática, resultando na formação das LDL. 
Durante a hidrólise das VLDL, estas lipoproteínas também estão sujeitas a trocas lipídicas com as HDL e as LDL. Por 
intermédio da ação da Proteína de Transferência de Ésteres de Colesterol (CETP, do inglês cholesterylester transfer 
protein), as VLDL trocam TG por ésteres de colesterol com as HDL e LDL. A CETP vem sendo testada como alvo 
terapêutico no tratamento de dislipidemias, em particular no tratamento da HDL baixa, e na redução do risco 
cardiovascular. 
 LDL: A LDL tem um conteúdo apenas residual de TG e é composta principalmente de colesterol e uma única apo, 
a ApoB100. As LDL são capturadas por células hepáticas ou periféricas pelos Receptores de LDL (LDLR). No interior 
das células, o colesterol livre pode ser esterificado para depósito por ação da enzima Acil-CoA:Colesteril Aciltransferase 
(ACAT). A expressão dos LDLR nos hepatócitos é a principal responsável pelo nível de colesterol no sangue e depende 
da atividade da enzima Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMGCoA) redutase, enzima-chave para a síntese intracelular 
do colesterol hepático. A inibição da HMG-CoA redutase e, portanto, da síntese intracelular do colesterol é um 
importante alvo terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia. Com a queda do conteúdo intracelular do colesterol, 
ocorrem o aumento da expressão de LDLR nos hepatócitos e a maior captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por estas 
células. 
Recentemente, a identificação e a caracterização da Pró-proteína Convertase Subtilisina/Kexina Tipo 9 (PCSK9) 
introduziram novos conhecimentos ao metabolismo do colesterol. A PCSK9 é uma protease expressa 
predominantemente pelo fígado, intestino e rins, capaz de inibir a reciclagem do LDLR de volta à superfície celular, 
resultando em menor número de receptores e aumento dos níveis plasmáticos de LDL. A inibição da PCSK9, outro 
potencial foco na terapêutica da hipercolesterolemia, bloqueia a degradação do LDLR, com maior capacidade de 
clearance da LDL circulante. 
 HDL: As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação. Seu principal conteúdo proteico 
é representado pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas celulares, é esterificado por ação 
da LecitinaColesterol Aciltransferase (LCAT). A ApoA-I, principal proteína da HDL, é cofator desta enzima. O processo 
de esterificação do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, é fundamental para sua estabilização e seu transporte 
no plasma, no centro desta partícula. A HDL transporta o colesterol até o fígado, no qual ela é captada pelos receptores 
SR-B1. O circuito de transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado é denominado transporte reverso do 
colesterol. Neste transporte, é importante a ação do complexo ATP-Binding Cassette A1 (ABC-A1) que facilita a 
extração do colesterol da célula pelas HDL. 
A HDL também tem outras ações que contribuem para a proteção do leito vascular contra a aterogênese, como a remoção 
de lípides oxidados da LDL, a inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio, e a estimulação da 
liberação de óxido nítrico. Além das diferenças em tamanho, densidade e composição química, as lipoproteínas podem 
diferir entre si em relação à modificação in vivo por oxidação, glicação ou dessialização. Estas modificações influenciam 
em seu papel no metabolismo lipídico e no processo aterogênico. Os ciclos exógeno e endógeno, e o transporte reverso 
de colesterol são apresentados na Figura: 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS: As dislipidemias podem ser classificadas em hiperlipidemias (níveis 
elevados de lipoproteínas) e hipolipidemias (níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos). Várias são as classificações 
propostas, dentre as mais importantes temos as que se seguem. 
 Classificação etiológica: Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou secundárias: 
• Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética. 
• Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de 
medicamentos (Quadros 2 e 3). 
 
 
 Classificação laboratorial: A classificação laboratorial das dislipidemias nesta atualização sofreu modificações, 
e os valores referenciais e os alvos terapêuticos foram determinados de acordo com o risco cardiovascular individual e 
com o estado alimentar (Tabela 3). 
 
As dislipidemias podem ser classificadas de acordo com a fração lipídica alterada em: 
• Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL). 
• Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for 
obtida sem jejum). 
• Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a 
amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, 
devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL. 
• HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao aumento 
de LDL-c ou de TG. 
 Classificação fenotípica (Fredrickson): A classificação proposta por Fredrickson é baseada nos padrões de 
lipoproteínas associados a concentrações elevadas de colesterol e/ou TG, não sendo considerado o HDL-c. A 
classificação de Fredrickson tem por base a separação eletroforética e/ou por ultracentrifugação das frações lipoproteicas, 
distinguindo-se seis tipos. Embora se reconheça a grande contribuição desta classificação, ela é hoje muito pouco 
utilizada, pois pouco colabora para o conhecimento da etiologia (exceto na disbetalipoproteinemia) ou da decisão 
terapêutica (Quadro 4). 
 
 Dislipidemias de forte componente genético: A biologia molecular acrescentou um vasto campo de 
conhecimento no metabolismo lipídico. Atualmente, foi facilitada a compreensão da influência genética na interação 
entre lipoproteínas e receptores e na expressão de diversas enzimas. Os principais tipos de dislipidemias com forte 
componente genético serão apresentados em situações especiais. O lipidograma (eletroforese de lipoproteínas) não é 
exame rotineiramente solicitado, mas pode auxiliar no diagnóstico da dislipidemia em raras situações. 
REFERÊNCIA: O essencial em endocrinologia – 
INTRODUÇÃO: Dislipidemia é o nome dado às alterações nas concentrações plasmáticas dos lipídios, podendo se 
manifestar por aumento ou diminuição de colesterol e triglicerídios. 
De acordo com a sua etiologia, as dislipidemias podem ser classificadas como: primárias, quando decorrentes de 
alterações genéticas, ou secundárias, quando desencadeadas por outras doenças (obesidade, resistência à insulina, 
alterações hormonais), fatores ambientais (alimentação, principalmente) ou intervenções medicamentosas. Esta 
classificação é apenas didática, uma vez que o meio ambiente interfere acentuadamente na penetrância e no fenótipo das 
dislipidemias. Há também vários polimorfismos que influenciam os níveis de colesterol e de triglicerídios. 
As dislipidemias podem ser classificadas por meio das seguintes combinações de alterações de lipoproteínas: 
•Hipercolesterolemia: colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) e colesterol total (CT) elevados. 
•Hiperlipidemia mista: CT, LDL-c, triglicerídios (TG), lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), quilomícrons 
(QM) e remanescentes altos. 
•Hipertrigliceridemia: TG, VLDL, QM elevados. 
•Hipoalfalipoproteinemia: nível de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) baixo. 
•Hipobetalipoproteinemia: defeito do fígado em produzir Apo B-100, podendo cursar com nível muito baixo de LDL-c. 
 
•Abetalipoproteinemia: defeito no fígado e no intestino, que não produzem nem Apo B-100 nem Apo B-48. Causa 
mortalidade já na infância. 
O LDL-c pode ser dosado diretamente ou calculado. Para valores de triglicerídios em jejum abaixo de 400 mg/dℓ, pode-
se utilizar a fórmula de Friedewald para estimar o valor do LDL-c. Para valores maiores de triglicerídios, essa fórmula 
subestima o valor de LDL-c, e nesse caso a dosagem direta do LDL-c se torna preferível. A dosagemdireta é raramente 
realizada na prática clínica. 
Fórmula de Friedewald: A A fórmula de Friedewald para o cálculo do LDL-c é: 
LDL = CT – HDL – VLDL 
VLDL = TG/5 
Essa fórmula só deve ser utilizada para valor de TG medido em jejum. Com TG > 400 mg/dℓ, o ideal é usar LDL dosada, 
não a calculada. 
O colesterol não HDL é usado como estimativa do número total de partículas aterogênicas no plasma [VLDL 1 IDL 
(lipoproteína de intensidade intermediária) 1 LDL], sendo um indicativo também dos níveis séricos de Apo B, e, portanto, 
um dado que pode fornecer melhor estimativa do risco cardiovascular em comparação com LDL-c, principalmente nos 
casos de hipertrigliceridemia associada ao diabetes, à síndrome metabólica ou à doença renal. O colesterol não HDL é 
calculado facilmente pela subtração de HDL-c do colesterol total pela seguinte fórmula: 
Colesterol não HDL = CT – HDL-c 
Índice de Castelli: O índice de Castelli é muito usado, principalmente por cardiologistas, para avaliar o risco 
cardiovascular do indivíduo baseado nas suas relações entre CT/HDL e LDL/HDL: 
•Índice de Castelli 1: é a relação entre CT/HDL (valores acima de 4,4 indicam aumento de risco cardiovascular) 
•Índice de Castelli 2: é a relação entre LDL/HDL (valores acima de 2,9 indicam aumento de risco cardiovascular). 
REFERÊNCIA: Envelhecimento e Pressão Arterial – Romeu Mendes – Revista 
 
REFERÊNCIA: Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017 
Dislipidemias em Situações Especiais e Formas Secundárias - Idosos 
A decisão do tratamento dos idosos com dislipidemia continua um dilema na prática clínica. Esta população apresenta 
particularidades importantes, como farmacocinética dos medicamentos, etiologia das dislipidemias, falta de evidência 
de benefícios clínicos em determinadas faixas etárias e elevada prevalência de aterosclerose subclínica em adultos com 
mais de 65 anos de idade. O Cardiovascular Health Study (CHS) encontrou aterosclerose clínica em mais do que 30% e 
aumentou ainda mais com o avanço da idade. 
O CT em geral é mais elevado até a sexta década de vida e, depois, cai ligeiramente, com o avançar da idade. Apesar 
disto, a prevalência de hipercolesterolemia ainda é alta nos idosos, principalmente no sexo feminino. Aproximadamente 
25% dos homens e 42% das mulheres apresentam CT superior a 240 mg/dL.341 Dados do estudo de Framinghan 
confirmam a maior prevalência de hipercolesterolemia em idosos do sexo feminino e o declínio gradativo das taxas de 
colesterol com o envelhecimento. 
 Outro fato relevante na hiperlipidemia do idoso é que raramente ocorrem grandes elevações de CT, TG e LDL-c, 
características das dislipidemias de caráter genético, sendo, em geral, elevações discretas a moderadas. Além disso, são 
frequentes as dislipidemias secundárias a hipotireoidismo, diabetes melito, intolerância à glicose, obesidade, síndrome 
nefrótica e uso de medicamentos, como diuréticos tiazidicos e bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos. 
Altos níveis de colesterol se associam a risco aumentado de DAC em adultos de meia idade e pacientes no início da 
terceira idade. No entanto, esta associação fica enfraquecida com o progredir da idade e pode até ser invertida − fato 
denominado “paradoxo do colesterol”. A queda dos níveis de colesterol, que ocorre com o aumento da idade, pode ser 
consequência de fragilidade ou presença de comorbidades, como o câncer. Assim, um aparente aumento na mortalidade 
associada a baixos níveis de colesterol em idosos pode estar relacionado a vários fatores, como alterações no 
metabolismo do colesterol, desnutrição, fragilidade e doenças crônicas que levam à redução simultaneamente do 
colesterol e do risco aumentado de morte. 
 Apesar do papel das dislipidemias na patogênese da aterosclerose e da DAC ter sido amplamente demonstrado em 
estudos observacionais e experimentais, estas evidências foram inicialmente demonstradas em estudos que envolviam 
apenas indivíduos de meia-idade.346 No entanto, resultados de estudos posteriores forneceram informações importantes, 
que podem auxiliar na decisão de tratar também a população de idosos.347 Vale ressaltar que, no idoso, o tratamento da 
dislipidemia deve considerar o estado geral e mental do paciente, as condições socioeconômicas, o apoio familiar, as 
comorbidades presentes e os outros fármacos em uso, que podem interagir com os hipolipemiantes e, assim, influenciar 
na adesão e na manutenção da terapêutica. 
No que diz respeito à terapia não farmacológica, a orientação deve obedecer aos princípios de indicação semelhantes 
aos dos adultos jovens, observando com cuidado as necessidades de aporte calórico, proteico e vitamínico, com 
recomendação da prática de atividade física (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: B), reiterar o abandono do 
vício de fumar e a ingestão de bebidas alcoólicas. Não havendo resposta em 90 dias e dependendo do risco 
cardiovascular, as estatinas constituem os fármacos de escolha nesta população. 
Alguns cuidados são necessários nesta população, pelo risco aumentado de interação medicamentosa, devido à 
coexistência de múltiplas comorbidades e à necessidade de polifarmácia. 
Na avaliação do benefício do tratamento com estatinas nos idosos, é necessário compreender a diferença entre redução 
de risco relativo e absoluto. 
Esta distinção foi a chave para a compreensão dos achados do Prospective Studies Collaboration, que combinaram os 
resultados de 61 estudos prospectivos observacionais.110 Trata-se de uma grande base de dados, que relacionou o CT 
com a mortalidade vascular em quase 900 mil indivíduos sem história de doença vascular, entre as idades de 40 e 89 
anos. A taxa de risco para a morte por DAC, com redução de 1 mmol/L no CT, variou muito com a idade. Foi menor na 
quinta década (40-49 anos; HR = 0,44) e aumentou progressivamente até a nona década (80-89 anos; HR = 0,85). Em 
outras palavras, o CT parece ser um fator de risco muito mais potente para a morte por DAC nos mais jovens do que nos 
mais velhos (risco relativo). No entanto, a incidência de mortes por DAC foi menor na quinta década (38/105 pessoas-
ano) e aumentou progressivamente até 2.534/105 pessoas-ano na nona década (risco absoluto). A partir destes achados, 
estimou-se que a redução de 1 mmol/L no CT estaria associada ao aumento de sobrevida de 21/105 pessoas-ano na 
quinta década, aumentando progressivamente para 380/105 pessoas-ano na nona década. 
_______________________________________________________________________________________________ 
3. Aterosclerose. REFERÊNCIA: Tratado de Fisiologia Médica – GUYTON 
Distúrbios Vasculares Podem Contribuir para a Progressão da Doença de Alzheimer - Também existem evidências 
de que a doença cerebrovascular causada por hipertensão e aterosclerose pode ter papel-chave nas pessoas com doença 
de Alzheimer. A doença cerebrovascular é a segunda causa mais comum de déficit cognitivo adquirido e demência e, 
provavelmente, contribui para o declínio cognitivo da doença de Alzheimer. De fato, muitos dos fatores de risco mais 
comuns para doença cerebrovascular, como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia, são também reconhecidamente os 
que aumentam o risco de desenvolvimento da doença de Alzheimer. 
REFERÊNCIA: Tratado de Geriatria e Gerontologia 
ATEROGÊNESE: É a formação de lesões ateromatosas ou de ateromas nas paredes arteriais. O conhecimento dos 
fatores de riscos principais, bem como novos insights sobre a fisiopatogenia da aterosclerose, nos trouxeram uma visão 
global de onde devemos intervir e quais devem ser nossas metas principais para a prevenção. Nos idosos, a idade 
avançada é por si só um fator de risco importante e, quando agregada aos outros fatores, temos um aumento substancial 
do risco de eventos. 
Existem inúmeras questões que ainda precisam ser respondidas e uma delas é o papel que a influência genética e 
ambiental tem naqueles que sobrevivemaos eventos ateroscleróticos precoces. De acordo com o que conhecemos da 
história natural da aterosclerose, as placas atingem a maturidade por volta da 3a/4a década de vida e, após 
essa fase, podemos ter a evolução para agudização e/ou estabilização das mesmas, com as consequências clínicas 
conhecidas de todos nós. 
O entendimento fisiopatológico do que acontece de diferente na evolução dessa doença nesses indivíduos, o que 
influencia a cronicidade e o perfil da aterosclerose obstrutiva nos idosos além da busca de novos marcadores de risco 
têm sido o grande paradigma atual. 
 
 
 
 
 
Modelos causais da doença aterosclerótica – Considerações 
De acordo com uma revisão, existem três modelos básicos que podem explicar o surgimento, bem como a prevalência, 
da doença aterosclerótica no mundo. O modelo anglo-saxão ou clássico é aquele representado pelo surgimento da 
doença após o advento dos fatores de risco considerados, até hoje, clássicos para a doença aterosclerótica (DA): 
hipercolesterolemia, tabagismo e hipertensão arterial. 
Já o modelo eslavo, descrito no Leste Europeu, é representado pelo que chamamos de estresse oxidativo; ocasionado 
por uma dieta sem elementos antioxidantes, tabagismo e estresse. 
O terceiro modelo seria o latino, que é representado por países mediterrâneos, com uma variante luso-brasileira: modelo 
que mais se aproxima da resistência à insulina – obesidade, hipertensão arterial e diabetes. Nesse caso, é importante 
destacarmos o papel que o aumento da obesidade/diabetes pode representar no aumento da aterogênese. 
Atualmente existe uma proposta de modelo em que se misturam o estresse oxidativo e as alterações metabólicas advindas 
do diabetes (hiperglicemia, resistência à insulina etc.). 
Os fatores propostos pelos pesquisadores para o desenvolvimento da aterosclerose seriam LDL-colesterol elevado e 
modificado, radicais livres liberados como consequência do ato de fumar, hipertensão, diabetes melito, alterações 
genéticas, microrganismos infecciosos e combinações destes ou de outros fatores. Os estudos epidemiológicos 
tradicionais identificaram hipercolesterolemia, tabagismo, sexo masculino, hipertensão, obesidade, diabetes e idade 
como fatores de risco. Além disso, o papel do sistema imune modulando a aterogênese está sendo definido. 
Sabemos que os fatores de risco tradicionais como o diabetes e a hipertensão estimulam uma resposta imune 
pró-inflamatória, que contribui de maneira significativa para uma progressão da DA. Por exemplo, os produtos finais da 
glicação associados ao diabetes aumentam a produção de citocinas pela célula endotelial vascular. Com os efeitos do 
angiotensina II, a hipertensão também pode gerar uma resposta pró-inflamatória vascular. 
Há mais de 100 anos, Osler sugeriu uma ligação entre o desenvolvimento da aterosclerose e a infecção, que funcionaria 
como um estimulador óbvio da resposta imune. Atualmente temos vários agentes postulados como possíveis fatores 
causais. Essa associação tem sido estudada em detalhes para ajudar no desenvolvimento de vacinas contra a doença 
vascular aterosclerótica. 
A simples análise desses modelos e com todas as publicações atuais sobre diferenças entre as diversas etnias nos trazem 
à tona um dado importante: cada região deve conhecer muito bem seus problemas e ter seus registros de saúde 
investigados, para que a abordagem preventiva e terapêutica seja eficaz. 
Contexto histórico – Aspectos interessantes 
Teve sua descrição inicial feita, provavelmente, por Leonardo da Vinci. Em uma ilustração de lesões arteriais na 
necropsia de um homem idoso, demonstrou a aparência macroscópica das artérias ateroscleróticas e ainda sugeriu que o 
espessamento da parede do vaso poderia ser devido à alimentação excessiva do sangue. 
O termo arteriosclerose foi introduzido pelo cirurgião francês, nascido alemão, e patologista Johann Lobstein muitos 
anos mais tarde, em 1833. Lobstein considerava a arteriosclerose como um endurecimento da parede arterial causado 
pela remodelação do tecido em resposta ao envelhecimento, disfunções metabólicas e estresse hemodinâmico. 
Uma das primeiras teorias sobre a aterosclerose foi postulada por Rudolf Virchow, patologista alemão e estadista, em 
1853. Por meio do exame de lesões ao microscópio, propôs que essa doença deveria ser resultado de um processo 
inflamatório crônico da íntima do vaso. 
Em 1973, o patologista norte-americano Russell Ross publicou uma revisão sobre a aterosclerose e propôs a teoria da 
lesão endotelial e consequente inflamação no desenvolvimento da aterosclerose. Ross tem inúmeras publicações 
sobre o tema, e sua teoria persiste até os dias de hoje, com acréscimos de conhecimento trazidos pela biologia molecular 
e pelos inúmeros métodos de imagem acoplados no estudo das características das placas in vivo. 
 
Aterosclerose e resposta à lesão - Mais de uma década depois, Fuster et al. (2005) propuseram que a lesão vascular 
iniciaria o processo aterosclerótico. O dano endotelial (que pode ser causado 
por uma série de fatores de risco e/ou alterações hemodinâmicas) foi 
classificado da seguinte forma: 
Tipo I: lesão vascular envolvendo mudanças funcionais no endotélio com 
mínimas mudanças estruturais (i. e., aumento da permeabilidade às 
lipoproteínas e células brancas/adesão). 
 
Tipo II: lesão vascular envolvendo rompimento endotelial com 
mínima trombose. 
Tipo III: lesão vascular envolvendo dano à camada média, que 
estimula importante trombose, resultando em síndromes 
coronarianas instáveis ou outro evento aterosclerótico (dependendo da 
localização). 
A segunda etapa é a migração de partículas de LDL-colesterol através 
da camada endotelial para a íntima, onde estarão sujeitas a alterações 
na sua estrutura por variados fatores, um deles a oxidação por produtos 
derivados do estresse oxidativo. É então fagocitado por macrófagos, 
através da via do receptor scavenger (lixeiro). Esse processo segue e 
resulta na formação das células espumosas. O acúmulo desse tipo de 
células na íntima resulta na formação das estrias gordurosas. 
A terceira etapa é a resposta inflamatória contínua. A absorção das LDL modificadas pelos macrófagos é um potente 
estimulador para a produção e liberação de várias citocinas, bem como de substâncias citotóxicas. 
Por sua vez, essa ação local das citocinas recruta mais macrófagos, células T, células musculares lisas e, em adição, um 
aumento ainda mais importante das moléculas de adesão endotelial e aumento na permeabilidade endotelial. As 
substânciascitotóxicas, relacionadas inicialmente à ação dos macrófagos, agem prendendo ainda mais as partículas de 
LDL oxidadas e, com isso, promovendo um ciclo vicioso no qual mais macrófagos são atraídos. Com a continuação 
desse processo, as células espumosas se agregam em verdadeiros lagos lipídicos que irão formar os núcleos lipídicos da 
placa aterosclerótica. 
 
A quarta etapa é a formação da capa fibrosa. Aqui temos a migração das células musculares lisas da camada média do 
vaso para a íntima, onde se depositam e secretam colágeno. Essas células são as responsáveis pela formação de uma 
parede/capa que irá separar o conteúdo lipídico do sangue circulante. As características dessa capa serão um dos fatores 
responsáveis na definição de estabilidade ou instabilidade da placa. 
 
 
A aterosclerose é um processo que se autoperpetua. A permeabilidade endotelial às LDL é influenciada pela inflamação 
local e sistêmica. O grau dessa inflamação também é um fator impactante na modificação das LDL que, de acordo com 
sua quantidade e associado a substâncias reguladoras da atividade local (interleucinas [IL]-1 e IL-6, dentre outras), 
trombina, leucotrienos, prostaglandinas, fibrina e fibrinogênio, promove não somente o crescimento da placa, mas 
também sua instabilidade e ruptura. 
Como o maior regulador da homeostase vascular, o endotélio íntegro mantém o balanço entrevasodilatação e 
vasoconstrição, inibição e estimulação da proliferação e migração das células musculares lisas, entre trombogênese e 
fibrinólise. Quando esse balanço é interrompido, a disfunção endotelial se instala, causando dano à parede arterial e 
iniciando ou perpetuando todo o processo aqui descrito. Citocinas anti-inflamatórias como IL-4, IL-10 e fator 
transformador do crescimento beta (TGF­β), assim como alguns subtipos de macrófagos e de células musculares lisas, 
agem diminuindo o grau da inflamação presente nas placas. 
A maioria dos efeitos relacionados com a homeostase vascular são mediados pelo óxido nítrico, o mais potente 
vasodilatador endógeno; ainda tem papel descrito na inibição da oxidação do LDL­colesterol. Um defeito na sua 
produção ou atividade pode, por si só, levar à disfunção endotelial. 
Caso o equilíbrio entre as duas forças antagônicas – pró e anti-inflamatórias – seja rompido, ou tenhamos o agente 
agressor (colesterol primariamente, por exemplo) mantido, o processo continua e a placa pode se tornar vulnerável a 
erosão ou ruptura. Macrófagos ativados produzem metaloproteinases que degradam o colágeno. Assim, a capa fibrosa 
pode diminuir, ficando mais instável e sujeita a ruptura ou erosão. Quando uma dessas situações acontece, o conteúdo 
trombogênico entra em contato com o sangue, resultando na formação do coágulo; dependendo do grau de obstrução e 
do tempo de permanência do trombo, bem como da artéria acometida, temos a instalação de um evento aterosclerótico 
agudo. Discutiremos essa etapa com mais detalhes a seguir. 
Heterogeneidade da aterosclerose: Apesar da natureza sistêmica da aterosclerose, sua distribuição é multifocal e 
heterogênea, com múltiplas lesões em diferentes estágios de progressão coexistindo em um mesmo indivíduo e, 
certamente, em uma mesma artéria em um único ponto ao mesmo tempo. Stary et al. (1994) propuseram uma 
classificação histopatológica das lesões ateroscleróticas: 
Lesão tipo I: endotélio expressa moléculas de adesão E-selectina e P-selectina, atraindo mais células polimorfonucleares 
e monócitos para o espaço subendotelial. 
Lesão tipo II: macrófagos iniciam intenso processo de fagocitose das LDL (estria gordurosa). 
Lesão tipo III: continuação do processo descrito antes – formação de células espumosas. 
Lesão tipo IV: exsudato lipídico para o espaço extracelular e início do aglomerado lipídico para a formação do core. 
Lesão tipo V: células musculares lisas e fibroblastos se movimentam, formando fibroateromas com core lipídico (soft) 
e capa fibrosa. 
Lesão tipo VI: ruptura da capa fibrosa, resultando em trombose e evento. 
Lesão tipos VII e VIII: as lesões estabilizam-se, transformando-se em fibrocalcificadas (tipo VII) e, em última instância, 
lesão fibrótica com conteúdo extenso de colágeno (tipo VIII). 
Estrias gordurosas (inicial) - Lesão tipo I (inicial) 
- Lesão tipo II (estria gordurosa) 
Placas fibrosas (intermediária) - Lesão tipo III (pré-ateroma) 
- Lesão tipo IV (ateroma) 
Placas complexas (avançada) - Lesão tipo V (fibroateroma) 
- Lesão tipo VI (complicada) 
- Lesão tipo VII (calcificada) 
- Lesão tipo VIII (fibrosada) 
Até a formação do ateroma, consideramos a aterosclerose no estágio inicial, com possibilidades de reversão de curso 
evolutivo lento. Após a instalação do ateroma em si, o processo morfológico passa a ser irreversível e podemos ter dois 
tipos de evolução: uma progressão dita intermediária, em que se segue a história natural (sem predefinição de tempo) 
e outra, dita rápida, em que podemos ter uma instabilidade e ruptura dessa placa a qualquer momento. 
A principal alteração no interior da íntima arterial durante o desenvolvimento da placa fibrótica é a proliferação das 
células musculares lisas. Já a lesão complexa é uma placa fibrosa que exibe extensa degeneração, com necrose, fissuras, 
quebras e defeitos que produzem irregularidades em sua superfície luminal, servindo de locais para aderência de 
plaquetas, agregação plaquetária e formação de trombos sobre a placa. Frequentemente, os trombos se mostram 
organizados; isso pode estar relacionado com uma oclusão súbita da artéria afetada. Portanto, a partir da lesão tipo IV 
ou V, a possibilidade de um evento trombótico já pode ser considerada. 
Por outro lado, os componentes ateroscleróticos da placa podem ser divididos em quatro: tecido fibroso, necrose (núcleo 
ateromatoso rico em lipídios), inflamação e calcificação. A contribuição relativa destes componentes para totalizar a área 
da placa varia entre diferentes tipos de placas. 
Estudos mostraram que as principais artérias coronárias responsáveis pelo infarto agudo do miocárdio ou morte súbita 
apresentavam em média: tecido fibroso, 68%; necrose, 16%; inflamação, 8%; e calcificação, 8%. A análise desses 
componentes citados, bem como suas proporções e localizações intraplaca, gerou uma diferente classificação das lesões 
ateroscleróticas. 
Lesões do mesmo tipo compartilham as mesmas características­chave; por exemplo, todas as placas ateromatosas têm 
um núcleo necrótico. Entretanto, como já dissemos anteriormente, ainda podemos ter um olhar muito diferente se 
analisarmos o grau de distribuição e localização de cada um dos componentes, bem como sua participação na totalização 
da área da placa. 
 
 
Classificação modificada da American Heart Association com base na descrição morfológica. 
Tipo de lesão intimal Descrição 
Íntima normal/ espessamento adaptativo intimal Tecido conjuntivo normal contendo células musculares lisas 
Sem acúmulo lipídico ou macrófagos 
Xantoma intimal/ estria gordurosa Íntima normal exceto pelo acúmulo de células espumosas 
próximo ao lúmen do vaso 
Placa não ateromatosa Acúmulo extracelular de lipídios e tecido conjuntivo com fibrose 
com ou sem calcificação 
Sem núcleo (core) ateromatoso rico em lipídios (necrótico) 
Placa ateromatosa Com núcleo (core) ateromatoso rico em lipídios (necrótico) 
Adicionalmente, cada um dos componentes da placa ainda é definido pela sua heterogeneidade. Uma característica 
extensamente usada para definir o núcleo ateromatoso rico em lipídios (necrótico) é a ausência de suporte de colágeno. 
O core contém restos celulares e lipídicos, incluindo cristais de colesterol, e estes componentes podem estar próximos 
ao núcleo necrótico, mas não estão necessariamente presentes em toda sua área. Do mesmo modo, a necrose pode ou não 
ser associada à calcificação que pode estar presente também fora do núcleo necrótico. Do mesmo modo, o tecido fibroso 
das lesões ateroscleróticas varia na densidade do colágeno e de lipídios, e as calcificações podem ser grandes e densas 
ou estarem presentes no formato de microcalcificações. 
As Figuras 40.7 a 40.13 mostram a 
progressão da placa aterosclerótica em 
etapas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Papel do Endotélio: O endotélio regula o tônus vascular, 
a ativação plaquetária, a adesão dos monócitos e 
inflamação, a formação do trombo, o metabolismo 
lipídico, o crescimento celular e a remodelação vascular. 
Em resposta a vários estímulos agressivos, a célula 
endotelial modula as suas propriedades no sentido de 
restaurar a homeostase vascular. Na generalidade das 
situações, estas alterações no fenótipo da célula endotelial 
são temporárias e não comprometem a posterior restauração da função endotelial. Contudo, em certas condições 
patológicas, tais como na aterosclerose, a função da célula endotelial está perturbada de forma crônica, sendo esta 
alteração um passo fundamental para a progressão da patologia. 
Como já ressaltamos, a disfunção endotelial é o passo inicial que permite a difusão dos lipídios e células inflamatórias 
(monócitos, linfócitos T) para o espaço subendotelial. A secreção das citocinas e fatores de crescimento diversos 
promove migração intimal, proliferação das células musculares lisas(CML) e acúmulo de colágeno, monócitos e outras 
células, formando o ateroma. 
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4. Fisiopatologia das cardiopatias isquêmicas (angina e IAM). REFERÊNCIA: Fisiopatologia – PORTH. 
A doença arterial coronariana geralmente é dividida em dois tipos: síndrome coronariana aguda e cardiopatia isquêmica 
crônica. A síndrome coronariana aguda (SCA) constitui um espectro de doenças cardíacas isquêmicas agudas, que 
variam de angina instável a infarto do miocárdio resultante do rompimento de uma placa aterosclerótica. A cardiopatia 
isquêmica crônica caracteriza-se por episódios recidivantes e transitórios de isquemia miocárdica e angina estável, que 
resultam do estreitamento do lúmen de uma artéria coronária em consequência de aterosclerose e/ou vasospasmo. 
Placas estáveis versus instáveis: Existem dois tipos de lesões ateroscleróticas: 
•Placa fixa ou estável, que obstrui o fluxo sanguíneo 
•Placa instável ou vulnerável (ou placa de alto risco), que pode romper e causar adesão de plaquetas e formação de 
trombos. 
A placa fixa ou estável está implicada comumente nos 
casos de angina estável, enquanto a placa instável está 
associada à angina instável e ao infarto do miocárdio. 
Na maioria dos casos, as alterações súbitas das placas 
seguidas de trombose causam isquemia miocárdica 
associada à angina instável, infarto agudo do miocárdio, 
acidente vascular encefálico (AVE) e, em muitos casos, 
morte cardíaca súbita (MCS). Os determinantes 
principais da suscetibilidade das placas à ruptura são o 
diâmetro do centro rico em lipídios, a estabilidade e a 
espessura da cobertura fibrosa, a existência de 
inflamação e a escassez de células musculares lisas. As 
placas com cobertura fibrosa fina sobre um centro lipídico volumoso acarretam risco elevado de ruptura. 
Embora a ruptura da placa possa ocorrer espontaneamente, em geral isso é desencadeado por fatores hemodinâmicos 
como características do fluxo sanguíneo e tensão do vaso sanguíneo. Por exemplo, um pico repentino de atividade 
simpática com aumentos da pressão arterial, da frequência cardíaca, da força das contrações cardíacas e do fluxo 
sanguíneo coronariano parece aumentar o risco de ruptura das placas. Na verdade, muitos pacientes com infartos do 
miocárdio referem um evento desencadeante, na maioria dos casos estresse emocional ou atividade física. A ruptura da 
placa também mostra variações diurnas, porque ocorrem mais comumente nas primeiras horas da manhã, sugerindo que 
fatores fisiológicos (p. ex., aumentos repentinos do tônus e da pressão arteriais) possam predispor à ruptura das placas 
ateroscleróticas e deposição subsequente de plaquetas. Alguns estudos sugeriram que o sistema nervoso simpático seja 
ativado nas primeiras horas da manhã, resultando em alterações da agregação plaquetária e da atividade fibrinolítica, que 
tendem a predispor à trombose. 
Trombose e obstrução vascular: A trombose localizada que ocorre depois da ruptura de uma placa resulta de uma 
interação complexa entre seu centro lipídico, as células musculares lisas, os macrófagos e o colágeno. O centro lipídico 
é um estímulo para a agregação plaquetária e a formação de trombos. As células musculares lisas e as células esponjosas 
do centro lipídico contribuem para a expressão do fator tissular nas placas instáveis. Quando fica exposto ao sangue, o 
fator tissular ativa a via extrínseca da coagulação, resultando na formação local de trombina e na deposição de fibrina. 
As plaquetas desempenham um papel importante na relação entre ruptura das placas e DAC aguda. Como parte da 
resposta à ruptura das placas, as plaquetas aderem ao endotélio e liberam substâncias (i. e., difosfato de adenosina [ADP], 
tromboxano A2 e trombina) que promovem mais agregação das plaquetas e formação de trombos. A membrana da 
plaqueta, que contém receptores glicoproteicos que se ligam ao fibrinogênio e aderem as plaquetas umas às outras, 
contribui para a formação do trombo. A adesão e a agregação das plaquetas ocorrem em várias etapas. Primeiramente, a 
liberação de ADP, tromboxano A2 e trombina inicia o processo de agregação. Em segundo lugar, os receptores de 
glicoproteína IIb/ IIIa da superfície plaquetária são ativados. Por fim, o fibrinogênio liga-se aos receptores de 
glicoproteínas ativados, formando ligações entre plaquetas adjacentes. Existem dois tipos de trombos formados como 
consequência da ruptura das placas: trombos brancos contendo plaquetas e trombos vermelhos contendo fibrina. Os 
trombos da angina instável foram caracterizados por sua coloração branco-acinzentada e provavelmente são ricos em 
plaquetas,19 enquanto os vermelhos, que se desenvolvem com as obstruções vasculares associadas ao infarto do 
miocárdio, são ricos em fibrina e hemácias superpostas ao componente plaquetário e obstruem totalmente o fluxo 
sanguíneo. 
Angina instável | Infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST 
AI/IMSET é considerada uma síndrome clínica de isquemia miocárdica, que varia de angina estável até infarto do 
miocárdio. Nos casos típicos, a AI e o IMSEST diferem pelo fato de a isquemia ser suficientemente grave para causar 
lesão miocárdica suficiente para liberar quantidades detectáveis de marcadores cardíacos no soro. Os pacientes que não 
apresentam sinais de marcadores séricos de lesão miocárdica são classificados como portadores de AI, enquanto o 
diagnóstico de IMSEST é estabelecido quando há um marcador sérico de lesão miocárdica detectável. 
A fisiopatologia de AI/IMSEST pode ser dividida em cinco fases: 
1. Formação da placa instável que se rompe, ou erosão da placa com trombose não obstrutiva superposta 
2. Obstrução causada por espasmo, constrição, disfunção ou estímulos adrenérgicos 
3. Estreitamento grave do diâmetro interno da artéria coronária 
4. Inflamação 
5. Qualquer condição fisiológica que cause isquemia associada à redução da irrigação sanguínea, inclusive febre ou 
hipotensão. 
A inflamação pode desempenhar um papel proeminente na instabilidade da placa, já que as células inflamatórias liberam 
citocinas que tornam a cobertura fibrosa mais delgada e mais vulnerável à ruptura ou à erosão. A dor associada a AI/ 
IMSEST é grave e persistente e caracteriza-se por no mínimo um dos três aspectos citados a seguir: 
1. Ocorre em repouso (ou com esforço mínimo) e, em geral, persiste por mais de 20 min (se não for suprimida por 
nitroglicerina) 
2. É grave e descrita como dor inquestionável de início recente (i. e., no último mês) 
3. É mais grave, persistente ou frequente que a dor que o paciente sentia antes. 
A estratificação do risco dos pacientes que se apresentam com AI/IMSEST é importante porque o prognóstico pode 
variar de excelente (com pouca alteração do tratamento usado antes) até IMSEST ou morte (com necessidade de 
tratamento intensivo). AI/IMSEST é classificada por gravidade com base na história clínica, no padrão do ECG e nos 
biomarcadores séricos. A classificação dessa síndrome é a seguinte: 
• Classe I (angina grave de início recente) 
• Classe II (angina em repouso no último mês, mas não nas últimas 48 h) 
• Classe III (angina em repouso nas últimas 48 h). 
O padrão eletrocardiográfico de AI/IMSEST revela depressão do segmento ST (ou elevação transitória do segmento ST) 
e alterações da onda T. Estudos demonstram que o grau de desvio do segmento ST é um indicador importante da 
gravidade da isquemia e do prognóstico. 
Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST 
O infarto agudo com elevação do segmento ST (IMEST), também conhecido como ataque cardíaco, caracteriza-se por 
morte isquêmica dos tecidos miocárdicos, associada à doença aterosclerótica das artérias coronárias. A área do infarto é 
determinada pela artéria coronária afetada e por sua distribuição do fluxo sanguíneo. Cerca de 30 a 40% dos infartos 
afetam a artéria coronária direita, 40 a 50% acometema artéria descendente anterior esquerda e os 15 a 20% restantes 
envolvem a artéria circunflexa esquerda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia: A extensão do infarto depende da localização e da gravidade da obstrução; da quantidade de tecido 
cardíaco irrigado pelo vaso afetado; da duração da obstrução; das necessidades metabólicas dos tecidos envolvidos; da 
amplitude da circulação colateral; e de outros fatores, inclusive frequência cardíaca, pressão arterial e frequência 
cardíaca. Um infarto pode acometer o endocárdio, o miocárdio, o epicárdio ou uma combinação destes. Os infartos 
transmurais afetam toda a espessura da parede ventricular e, na maioria dos casos, ocorrem quando há obstrução de uma 
única artéria. Os infartos subendocárdicos afetam o terço interno de uma metade da parede ventricular e ocorrem mais 
comumente quando há estreitamento grave de artérias que, ainda assim, continuam pérvias. A maioria dos infartos é 
transmural e acomete a parede livre do VE e o septo interventricular. A consequência bioquímica principal do infarto do 
miocárdio é a conversão do metabolismo aeróbio ao anaeróbio, com produção insuficiente de energia para manter a 
função miocárdica normal. Por essa razão, há perda profunda da função contrátil nos primeiros 60 s de um infarto. As 
alterações da estrutura celular (i. e., depleção de glicogênio e tumefação das mitocôndrias) ocorrem nos primeiros 
minutos. Essas alterações iniciais são reversíveis quando o fluxo sanguíneo é recuperado. Embora as alterações 
macroscópicas dos tecidos miocárdicos não sejam evidentes nas primeiras horas depois do infarto do miocárdio, a área 
isquêmica deixa de funcionar dentro de alguns minutos e a lesão irreversível das células ocorre em torno dos 40 min 
iniciais. A morte irreversível das células miocárdicas (necrose) ocorre depois de 20 a 40 min de isquemia grave. A lesão 
da microcirculação ocorre em cerca de uma hora e depois da morte celular irreversível. Quando o infarto é 
suficientemente amplo, ele deprime a função global do ventrículo esquerdo e o coração entra em falência contrátil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Várias alterações estruturais dinâmicas mantêm a função cardíaca dos pacientes com IMEST. As áreas ventriculares 
normal e infartada passam por alterações progressivas de tamanho, formato e espessura envolvendo adelgaçamento 
inicial das paredes, cicatrização, hipertrofia e dilatação – processos descritos coletivamente como remodelação 
ventricular. À medida que o músculo não funcionante da área infartada torna-se fino e dilatado, o músculo da área normal 
circundante torna-se mais espesso conforme desenvolve hipertrofia adaptativa, de modo que possa executar o trabalho 
do músculo infartado. Contudo, o efeito adaptativo da remodelação pode ser anulado pela formação de um aneurisma ou 
pela depressão da função miocárdica, limitando ainda mais a função ventricular. 
Manifestações clínicas: O IMEST pode ser um evento de início súbito ou uma consequência da progressão de 
AI/IMSEST. Em geral, o início é súbito e o sintoma típico é dor. Nos casos típicos, a dor é grave excruciante, geralmente 
descrita como constritiva, sufocante ou “como se alguma coisa comprimisse meu peito”. Em geral, a dor é subesternal e 
irradia para o braço esquerdo, o pescoço ou a mandíbula, embora possa ser percebida em outras áreas do tórax. Ao 
contrário da angina, a dor associada a um IMSEST é mais prolongada e não é aliviada por repouso ou nitroglicerina e, 
na maioria dos casos, é necessário administrar narcóticos. Alguns pacientes podem não descrever seu sintoma como 
“dor”, mas como “desconforto”. As mulheres frequentemente referem desconforto torácico isquêmico atípico, enquanto 
os pacientes idosos podem queixar-se de dispneia mais comumente que de dor torácica. 
Queixas gastrintestinais são comuns nos casos de IMSEST. O paciente pode referir uma sensação de desconforto 
epigástrico e também pode ter náuseas e vômitos. Esses sinais e sintomas parecem estar relacionados com a gravidade 
da dor e da estimulação vagal. O desconforto epigástrico pode ser confundido com indigestão e o paciente pode buscar 
alívio com antiácidos ou outros remédios caseiros, que apenas retardam a procura por atendimento médico. Queixas de 
fadiga e fraqueza, especialmente dos braços e das pernas, são comuns. A dor e a estimulação simpática combinam-se e 
causam taquicardia, ansiedade, agitação e sensação de desmaio iminente. O paciente também pode ter tosse produtiva 
com expectoração rosada e espumosa. A pele geralmente fica pálida, fria e úmida. A depressão da função miocárdica 
pode causar hipotensão e choque. Morte súbita associada ao IMEST é a que ocorre na primeira hora depois do início dos 
sintomas. Em geral, essas mortes são atribuídas às arritmias fatais, que podem ocorrer sem indícios de infarto. A 
hospitalização imediata depois do início dos sintomas aumenta expressivamente as chances de evitar morte súbita, porque 
recursos para reanimação apropriada estão prontamente disponíveis quando ocorrem arritmias ventriculares. 
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5. Síndrome metabólica relacionada com os fatores de risco para as doenças cardiovasculares. REFERÊNCIA: I Diretriz Brasileira de 
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica - Arquivos brasileiros de cardiologia – Base Scielo. 
CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, 
usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina, devendo ser destacada a sua 
importância do ponto de vista epidemiológico, responsável pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 
vezes. A Síndrome Metabólica ainda carece de uma definição bem estabelecida, mas há uma indicação consensual de 
que o aumento da pressão arterial, os distúrbios do metabolismo dos glicídios e lipídios e o excesso de peso estão, de 
forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado não só nos países 
desenvolvidos mas também, e de uma forma preocupante, nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos. 
Não foram encontrados estudos sobre a prevalência da SM com dados representativos da população brasileira. No 
entanto, estudos em diferentes populações, como a mexicana, a norte-americana e a asiática, revelam prevalências 
elevadas da SM, dependendo do critério utilizado e das características da população estudada, variando as taxas de 12,4% 
a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres. 
Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinação de pelo 
menos três componentes dos apresentados no quadro ao lado. Pela sua 
simplicidade e praticidade é a definição recomendada pela I Diretriz 
Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (I-
DBSM). 
A I-DBSM recomenda que para os componentes – pressão arterial e triglicerídeos–, o uso de medicação anti-hipertensiva 
ou de hipolipemiantes, assim como diagnóstico prévio de diabetes, preencham os critérios específicos. 
A circunferência abdominal, medida no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, por ser o índice 
antropométrico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferição mais simples e reprodutível, é a medida 
recomendada. O ponto de corte estabelecido para a circunferência abdominal, 102 cm para homens e 88 cm para 
mulheres, tem sido questionado por não se adequar a populações de diferentes etnias. Em alguns estudos, níveis mais 
baixos – 94 cm para homens e 80 cm para mulheres–, têm sido considerados mais apropriados. Recomenda-se para 
mulheres com circunferência de cintura abdominal entre 80–88 cm e homens entre 94–102 cm uma monitorização maisfrequente dos fatores de risco para doenças coronarianas. Em face da recomendação da American Diabetes Association, 
o ponto de corte proposto para o diagnóstico de glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que 
futuramente poderá influir no critério diagnóstico da SM. 
Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, várias condições clínicas e 
fisiopatológicas estão frequentemente a ela associadas, tais como: síndrome de ovários policísticos, acanthosis nigricans, 
doença hepática gordurosa não-alcoólica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios e de 
disfunção endotelial e hiperuricemia. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
São objetivos da investigação clínica e laboratorial: confirmar o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) de acordo 
com os critérios do NCEP-ATP III e identificar fatores de risco cardiovascular associados. Para tanto, realiza-se: 
1. História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes 
gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença 
hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso 
de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos). 
2. Exame físico necessário para diagnóstico da SM: 
• Medida da circunferência abdominal: A medida da circunferência abdominal é tomada na metade da distância entre a 
crista ilíaca e o rebordo costal inferior. 
• Níveis de pressão arterial: Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após 
cinco minutos de repouso. Além destes dois dados obrigatórios deverá estar descrito no exame físico destes pacientes: 
• Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura. 
• Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoço 
e dobras cutâneas. 
• Exame cardiovascular. 
3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da SM: 
• Glicemia de jejum: A SM, definida pelos critérios do NECP-ATP III, 
recomenda para o diagnóstico das alterações da tolerância à glicose 
apenas a avaliação laboratorial de jejum, não exigindo teste de tolerância 
oral à glicose (TOTG) nem métodos acurados de avaliação da insulino-
resistência (clamp euglicêmico, HOMA–IR). 
• Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos. 
 
REFERÊNCIA: Dislipidemia, Síndrome Metabólica e Risco Cardiovascular – Revista da Sociedade de Cardiologia do RJ. 
As mudanças no estilo de vida observadas a partir da segunda metade do século XX, que incluíram alterações nos hábitos 
alimentares e a adoção de um estilo de vida sedentário, contribuíram para a epidemia crescente de doenças crônicas tais 
como a obesidade, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial, condições que por sua vez frequentemente cursam com 
alterações lipídicas, hipercoagulabilidade e risco aumentado de doença cardiovascular. 
A concomitância de todas estas alterações com um quadro subjacente de resistência insulínica compõe a chamada 
síndrome metabólica. 
Perfil lipídico da síndrome metabólica: As condições que cursam com hiperinsulinêmica, em geral estão associadas à 
chamada tríade lipídica: aumento moderado de triglicerídeos, redução do HDL-colesterol e presença de níveis 
aumentados de LDL pequenas e densas, sendo que a determinação destas últimas requer meios laboratoriais mais 
complexos, não sendo empregada na prática médica habitual. 
HDL-colesterol e risco cardiovascular: Os estudos epidemiológicos mostraram de forma consistente a correlação 
independente e negativa entre os níveis de HDL-colesterol e o risco de eventos coronarianos, sendo a redução nos níveis 
de HDL de 1mg/dl associada ao aumento de 2% a 3% no risco de eventos. 
Na população em geral, cerca de 50% da variabilidade nos níveis de HDL-colesterol decorrem de causa genética. Além 
disso, em indivíduos com predisposição genética à redução do HDL, fatores adquiridos, como a obesidade, determinam 
reduções adicionais. No Estudo do Rio de Janeiro observou-se forte agregação familiar dos fatores de risco 
cardiovascular, sendo que níveis baixos de HDL-colesterol foram a alteração lipídica mais típica das famílias cujos filhos 
apresentaram, 10 anos antes, a pressão arterial nos percentis mais elevados (durante a fase escolar do estudo). 
Em termos fisiopatológicos, a explicação para o efeito “protetor” do HDL-colesterol não está plenamente elucidada. 
Em parte ela é decorrente simplesmente da habilidade desta lipoproteína em promover a saída do colesterol das células 
e de realizar o transporte reverso do colesterol, permitindo a sua redistribuição no organismo e a sua excreção biliar. 
Também já foi descrita a propriedade antioxidante e anti-inflamatória associada à HDL, que parece ser decorrente de 
enzimas e apolipoproteínas associadas à partícula de HDL, capazes de inativar ou prevenir a oxidação de fosfolipídios 
provenientes da LDL. 
Os consensos atuais aumentaram o ponto de corte de normalidade do HDL-colesterol para 40mg/dl, quando 
anteriormente o mesmo era de 35mg/dl. Uma vez que os estudos epidemiológicos não demonstraram a existência de um 
limiar de risco entre o HDL-colesterol e o risco coronariano, qualquer ponto de corte escolhido torna-se necessariamente 
arbitrário. Desta forma, o aumento do ponto de corte significa simplesmente o reconhecimento de que mesmo acima dos 
valores previamente aceitos como normais, ainda se encontravam indivíduos com risco aumentado. Os últimos consensos 
também não distinguem entre o ponto de normalidade de homens e mulheres, ainda que seja conhecido o fato de que 
estas apresentam valores mais elevados que os primeiros. A escolha de um ponto de corte mais elevado para o sexo 
feminino traria, como consequência, a elegibilidade de muitas mulheres com baixo risco para o uso de medicamentos 
hipolipemiantes. De qualquer forma se sugerem mudanças do estilo de vida naquelas com HDL. 
Triglicerídeos, LDL pequenas e densas, partículas remanescentes e risco cardiovascular: A intrincada relação entre 
os níveis de triglicerídeos e o desenvolvimento de doença coronariana tem sido difícil de ser desvendada. A questão 
básica que tem sido colocada é se os triglicerídeos são a causa direta da aterosclerose, ou se são apenas marcadores de 
outras condições de risco. Observações clínicas demonstraram que a combinação de níveis elevados de triglicerídeos e 
reduzidos de HDL-colesterol era um padrão frequente em pacientes com infarto do miocárdio ou famílias com história 
importante da doença. Por outro lado, alguns indivíduos com níveis bastante elevados de triglicerídeos, como na 
hipertrigliceridemia familiar, cursavam sem qualquer evidência de doença cardiovascular. 
Diversos estudos observacionais demonstraram uma associação positiva entre a hipertrigliceridemia e a mortalidade 
coronariana. No Prospective Cardiovascular Munster Study, no Copenhagen Male Study e no Stockholm Prospective 
Study a hipertrigliceridemia permaneceu como variável independente, mesmo após ajuste para outros fatores de risco. Já 
em outros estudos, a associação desapareceu na análise multivariada, ou se manteve apenas em alguns subgrupos. As 
dificuldades nesta questão parecem ser em parte derivadas do grande coeficiente de variação intraindividual observado 
nas dosagens de triglicerídeos, mas, principalmente, parecem ser decorrentes da forte associação da hipertrigliceridemia 
com outras variáveis de risco. 
Austin e cols realizaram uma metanálise incluindo estudos de base populacional com 46413 homens e 10864 mulheres. 
A conclusão foi de que a elevação de 90mg/dl nos níveis de triglicerídeos estava associada a um aumento de 32% no 
risco de eventos em homens e 76% em mulheres. Após ajuste paraas demais variáveis, aumentos menores, porém ainda 
significativos de risco, foram observados: 14% em homens e 37% em mulheres. 
Embora no Bezafibrate Coronary Atherosclerosis Intervention Trial, no Helsink Heart Study e no CARE os níveis basais 
de triglicerídeos tenham apresentado relação com o benefício obtido, as evidências existentes não permitem afirmar que 
a redução dos níveis de triglicerídeos esteja relacionada à redução na incidência de eventos coronarianos. 
Talvez, em condições de hipercolesterolemia marcante, as alterações associadas à hipertrigliceridemia sejam menos 
relevantes. De qualquer forma, os resultados destes estudos sugerem que, após a redução dos níveis de colesterol, deva-
se dar atenção aos níveis de triglicerídeos subjacentes, ou em outras palavras, quando os efeitos dos níveis de LDL-
colesterol sobre o processo tiverem sido corrigidos ou minimizados, a atuação sobre os níveis de triglicerídeos possa 
resultar em benefício adicional . As lipoproteínas ricas em triglicerídeos são bastante heterogêneas do ponto de vista 
bioquímico e funcional, e esta diversidade se reflete no seu potencial aterogênico. A simples dosagem dos níveis de 
triglicerídeos em jejum é um meio insensível para a aferição da presença ou ausência das subfrações aterogênicas. 
As partículas remanescentes de VLDL e quilomícrons apresentam uma relação colesterol/ triglicerídeos maior que a das 
lipoproteínas originais e têm demonstrado potencial aterogênico. Em estudos angiográficos, tanto as partículas 
remanescentes como as LDL pequenas e densas mostraram relação com a progressão da lesão. Consideradas em 
conjunto, as evidências existentes sugerem que os valores de triglicerídeos aferidos em jejum por si só não identificam 
os indivíduos com risco de coronariopatia, porém podem ser marcadores de diferentes condições de risco lipídicas e não-
lipídicas que merecem uma abordagem conjunta. 
Colesterol não-HDL e risco coronariano: Alguns autores sugeriram que o colesterol não-HDL poderia substituir o 
LDL-colesterol, não apenas como ferramenta de triagem inicial do risco cardiovascular, mas também no 
acompanhamento da resposta terapêutica. Tal sugestão é decorrente do fato de que o colesterol não-HDL inclui todo o 
colesterol existente nas partículas potencialmente aterogênicas (LDL e partículas remanescentes de VLDL) e exclui 
aquele presente na HDL, fração considerada protetora. 
O colesterol não-HDL é calculado pela simples subtração dos valores do HDL-colesterol dos níveis de colesterol total. 
Seu cálculo, portanto, além de simples, envolve um baixo custo, não requer o jejum, nem é influenciado pelos níveis de 
triglicerídeos circulantes, como o é a estimativa do LDL-colesterol pela fórmula de Friedwald. Esta fórmula apresenta 
acurácia progressivamente menor quando aumentam os níveis de triglicerídeos e não pode ser empregada frente a valores 
maiores que 400mg/dl. Alguns estudos sugerem que os valores de colesterol não-HDL basais ou o percentual de redução 
destes durante o tratamento possam prever o risco cardiovascular de forma semelhante ou superior aos valores de 
LDL-colesterol. 
O conceito de síndrome metabólica engloba um estado de anormalidades clínicas e laboratoriais associado a um maior 
risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O perfil lipídico clássico da síndrome se caracteriza por elevação 
dos triglicerídeos, elevação dos níveis de LDL pequenas e densas, bem como redução do HDL-colesterol, condições que 
se somam aos demais componentes para determinar um risco cardiovascular elevado. 
REFERÊNCIA: Síndrome Metabólica: o risco cardiovascular é maior que o risco dos seus componentes isoladamente? – Camillo de 
Léllis – Revista Brasileira de Cardiologia – 2011. 
A síndrome metabólica (SM) é caracterizada pela agregação de vários fatores de risco para as doenças cardiovasculares 
(DCV): obesidade central (OC), hipertrigliceridemia, dislipidemia (HDL baixo e triglicerídeos elevados) e hipertensão 
arterial sistêmica (HAS). A prevalência da SM geralmente varia, dependendo dos critérios diagnósticos e das diversas 
definições diferentes que, inevitavelmente, levam a uma confusão considerável e ausência de comparabilidade entre os 
estudos. Os componentes da SM variam de acordo com: etnia, sexo, hábitos alimentares, estilos de vida, fenótipos e 
localização geográfica, tornando difícil estabelecer uma classificação universal. 
Assim, apesar de extensa investigação, ainda não há um padrão-ouro para a definição de síndrome metabólica, que 
continua na pauta dos debates. O consenso brasileiro define SM como um conjunto de fatores de risco cardiovascular 
relacionados à obesidade visceral e à resistência insulínica (RI), que levam a aumento da mortalidade geral, 
especialmente de origem cardiovascular. A doença cardiovascular (incluindo a doença arterial coronariana, doença 
cerebrovascular e doença vascular periférica) se tornou a principal causa de morbidade crônica e mortalidade em países 
industrializados no século XX, tendo aumentado também nos países em desenvolvimento. 
Definição de síndrome metabólica: são diversos critérios, o risco cardiovascular é o mesmo? 
Durante décadas foram adotados diferentes critérios para se definir SM, levando-se em consideração, em geral, a 
presença de dislipidemia, HAS, RI, medidas de circunferência abdominal e índice de massa corporal (IMC), além da 
presença de disglicemia ou DM, nas suas diversas associações. 
Por que a necessidade de se definir síndrome metabólica? A primeira justificativa é que a síndrome metabólica agrega 
várias alterações clínicas, constituindo-se num fator de risco provável para doenças cardiovasculares. Como os seus 
componentes (dislipidemia, diabetes, hipertensão arterial, obesidade, etc.) isolados são fatores reconhecidos de risco 
cardiovascular, sua associação, consequentemente, confere muito maior risco. Outra característica fundamental da SM é 
que as alterações associadas parecem apresentar um elo comum que, para a maioria dos estudiosos, é a resistência à 
insulina. Nesse sentido, a avaliação dessa condição deveria ser obrigatória para se firmar o diagnóstico, o que em termos 
práticos não é de simples realização. Outros critérios utilizados (medida de insulina plasmática, HOMA, etc.) também 
não são práticos e totalmente fidedignos, portanto se deve buscar outra maneira para caracterizar a resistência à insulina, 
outra razão para a existência dos diversos critérios existentes, que em última análise procuram descortinar a resistência 
à insulina através de manifestações clínicas e/ou laboratoriais a ela associadas. 
No critério da OMS a resistência à insulina é critério formal, visto que é obrigatória a presença de diabetes tipo 2 ou 
glicemia de jejum alterada, condições nas quais a resistência à insulina é a regra. 
Pelo critério da ATPIII, a glicemia de jejum acima de 110mg/dl é apenas um dos componentes (nenhum é obrigatório), 
sendo que três componentes são necessários para definir SM. 
Já a resistência à insulina não é citada. Já pelos critérios da IDF, é obrigatória a presença da obesidade central que, 
frequentemente, está associada à resistência à insulina (sendo que a glicemia de jejum alterada passa a ser um dos critérios 
facultativos). Ressalte-se que tanto os valores de glicemia de jejum alterada como os valores da circunferência da cintura 
baixaram nos critérios do IDF quando comparados com os da ATPIII (100mg/dl versus 110mg/dl e 80cm para mulheres 
e 94cm para homens versus 88cm e 102cm respectivamente – IDF X ATPIII). Obviamente pelos critérios da IDF serão 
arrolados mais indivíduos com síndrome metabólica que nos outros dois critérios (menor glicemia e menor circunferência 
da cintura que no critério da ATPIII, e menores níveis de hipertensão arterial que no critério da OMS). 
Risco cardiovascular dos componentes isoladamente e em agregação: é diferente? 
A síndrome metabólica tem sido reconhecidatambém como um estado pró-trombótico, associada com níveis elevados 
de proteína C-reativa, interleucina (IL)-6 e inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1). Marcadores inflamatórios e 
pró-trombóticos estão associados com risco aumentado para as doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2, embora 
adipocinas e marcadores inflamatórios expliquem apenas uma pequena parte da associação entre a síndrome metabólica 
e a mortalidade por DCV. Associação causal entre PCR elevada e síndrome metabólica não foi demonstrada em estudo 
dos padrões de fenótipo associados à síndrome metabólica. 
Os participantes foram avaliados para fatores de risco cardiovascular, medidas antropométricas, hábitos de vida e alguns 
marcadores séricos. O objetivo era comparar o risco de infarto conferido pelos fatores de risco individualmente ou em 
conjunto e o risco conferido pela presença de síndrome metabólica, tanto segundo os critérios da OMS quanto segundo 
os critérios da IDF. Os resultados confirmaram que a presença de SM, tanto pelos critérios da OMS quanto da IDF 
implicou maior risco cardiovascular. Entretanto, o risco determinado pela presença da SM não foi maior que o risco 
determinado pela presença de hipertensão e tampouco pelo diabetes mellitus tipo 2. Entretanto, o risco foi maior quando 
havia HDL baixo e circunferência da cintura aumentada. Além disso, o estudo avaliou o impacto da combinação de 
alguns fatores de risco. A concomitância de diabetes e hipertensão, por exemplo, determinou risco de infarto comparável 
à presença dos quatro componentes da SM. 
REFERÊNCIA: Tratado de Geriatria e Gerontologia 
Além de aumentar o risco para DCV e DM2, também se associou ao risco de desenvolver outras comorbidades. No 
estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), a SM esteve implicada com o desenvolvimento de fibrilação 
atrial em cerca de 15.094 participantes, negros ou brancos. Essa associação não foi diferente entre as raças e foi maior 
quando havia mais componentes da SM. Estudo prospectivo com 749 idosos com mais de 75 anos de idade investigou a 
associação entre a SM e o desenvolvimento de demência, uma vez que já se encontra estabelecida a relação entre os FR 
que a compõem individualmente e a incidência dessa condição. Os resultados mostraram que, abaixo dos 75 anos de 
idade, não houve relação entre a demência e a SM, ou mesmo com qualquer dos FR que a caracterizam. Entretanto, nos 
indivíduos acima dessa idade a SM esteve associada a maior risco de demência vascular, mas não de doença de 
Alzheimer. Estudo com 73.547 indivíduos tailandeses com mais de 75 anos (Taipei Elderly Health Examination 
Program) avaliou os efeitos da SM e seus componentes em todas as causas de mortalidade e na mortalidade por DCV. 
Foi encontrada uma prevalência de 42,6% de SM nesses indivíduos. Após ajustes para as características 
sociodemográficas e outras comorbidades, a SM esteve associada ao aumento do risco de mortalidade cardiovascular, 
mas não com todas as causas de mortalidade. Entre os componentes da SM, o HDL-colesterol baixo e a hiperglicemia 
estiveram associados ao aumento significativo da mortalidade por todas as causas. Hipertensão arterial (HA) e 
HDL-colesterol baixo foram melhores preditores de mortalidade cardiovascular e, quando comparados à SM, 
aumentaram a extensão desse risco, indicando que, em idosos, os componentes individuais da SM são melhores 
preditores de mortalidade do que a SM per si. 
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6. Alterações endócrinas decorrentes do envelhecimento. 
SISTEMA ENDÓCRINO 
O sistema endócrino, como o sistema nervoso, coordena respostas fisiológicas aos fatores ambientais, melhorando a 
sobrevida individual. As alterações hormonais influenciam o declínio funcional, as incapacidades, as doenças da pessoa 
idosa e a longevidade. 
TIREOIDE: Geralmente os valores de tiroxina (T4) e tri-iodo-tironina (T3) estão em níveis normais baixos e os do TSH 
normais altos. O hormônio tireoestimulante (TSH) elevado e a T4 normal podem ocorrer devido à manutenção da 
imunorreatividade do TSH nas análises laboratoriais, porém com ação biologicamente menos ativa. 
A diminuição dos hormônios tireoidianos, especialmente a conversão de T4 em T3, sugere uma ação protetora para o 
organismo contra o catabolismo, levando à diminuição da taxa do metabolismo basal (46 kcal em homens e 43 em 
mulheres de 14 a 16 anos para 35 e 33 de 70 a 80 anos, respectivamente) e ao aumento progressivo do tecido adiposo 
corporal. Este, metabolicamente menos ativo que a massa magra, diminui a demanda pelo hormônio tireoidiano, 
fechando o ciclo. Os hormônios tireoidianos estimulam o consumo de oxigênio em quase todos os tecidos, aumentando 
a taxa do metabolismo celular e contribuindo para a manutenção da temperatura corporal. Seu efeito calorigênico diminui 
com o aumento da idade, aumentando a suscetibilidade de hipotermia nos idosos. A resposta ao calor também está 
comprometida devido à menor sudorese. A redução da resposta febril ao ataque de diferentes agentes se dá pela 
incompetência termorregulatória observada, em que a participação dos hormônios tireoidianos, junto com a resposta 
termostática do hipotálamo, é fundamental. 
O aumento do colesterol sérico, assim como das lipoproteínas de baixa densidade, observado no envelhecimento, pode 
ser devido ao declínio da função tireoidiana. 
PARATIREOIDE: As glândulas paratireoidianas, responsáveis pela secreção dos hormônios paratireoidiano (PTH) e 
calcitonina, parecem não alterar suas funções de forma marcante. Algumas diferenças étnicas e de gênero têm sido 
observadas. Mulheres negras e asiáticas, pós-menopausa, apresentam baixos níveis de PTH e elevados níveis de cálcio 
em relação às mulheres brancas. Os homens mantêm baixos níveis desse hormônio, coincidindo com menor incidência 
de osteoporose que as mulheres. Já o aumento do PTH pode ser devido a piora do clearance renal ou acúmulo de 
fragmentos biologicamente inativos. Pode ser ainda uma resposta compensatória pela redução de cálcio intestinal. 
Os níveis do cálcio sérico são mantidos ao longo da vida, porém o mecanismo da regulação muda com o avanço da idade. 
Sabe-se que a manutenção dos níveis plasmáticos do cálcio, na infância e na fase adulta, é mantida mediante ingesta de 
cálcio sem perda óssea. Na idade avançada a calcemia é mantida pela reabsorção do cálcio ósseo mais do que pela 
absorção intestinal do cálcio ofertado pela dieta ou pela reabsorção do mineral pelo rim. Uma possível explicação para 
essa mudança pode ser uma diminuição na capacidade do PTH de estimular a produção da forma ativa da vitamina D, a 
qual estimula a absorção de cálcio intestinal. Embora a reabsorção óssea seja reconhecida quando o PTH está elevado, 
existem evidências de que a administração intermitente do PTH aumenta a força mecânica e a massa óssea pela 
transformação das células precursoras em osteoblastos. Este hormônio também aumenta a formação óssea, prevenindo 
a apoptose dos osteoblastos. 
HIPÓFISE: Com o envelhecimento, a hipófise aumenta de volume, e as alterações bioquímicas que aí ocorrem variam 
de indivíduo para indivíduo. Os níveis de melatonina tanto diurnos quanto noturnos diminuem na maioria das pessoas, 
interferindo no sono, visto que este hormônio tem efeito hipnótico. Este hormônio também apresenta ação protetora 
contra os danos oxidativos. 
PÂNCREAS: São pequenas as alterações morfológicas observadas no pâncreas com o envelhecimento, o mesmo não 
ocorrendo com os hormônios. É esperado um leve aumento da glicemia de jejum relacionado à idade (1 mg/dℓ/década). 
Para os idosos ativos pode não haver essa diferença. Entretanto, após ingesta de alimentos a glicemia alcança níveis mais 
elevados e o tempo de retorno ao normal é mais longo quando comparado com adultos jovens. 
A intolerância à glicose com o envelhecimento é devida a váriosfatores, além da diminuição da insulina. Os mecanismos 
que levam ao surgimento da intolerância à glicose com o envelhecimento ainda não estão completamente esclarecidos. 
Parece haver uma exaustão progressiva do turnover das células β. O fato é que ocorre menor resposta dos tecidos à 
glicose e à insulina. Diminui de tamanho, endurece pelo aumento da fibrose e torna-se mais amarelado pelo depósito de 
lipofuscina. 
Alguns fatores responsáveis pela intolerância à glicose com o envelhecimento. 
Alteração nos receptores de insulina 
Diminuição do número das unidades transportadoras de glicose 
Aumento proporcional da secreção da proinsulina em relação à insulina 
Diminuição da musculatura e aumento do tecido adiposo 
Diminuição da atividade física 
Aumento da gliconeogênese hepática 
Aumento dos níveis do glucagon