Aterosclerose

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1 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P MEDICINA 
Aterosclerose 
• Base das doenças coronarianas, cerebrais e 
vasculares periféricas. 
• Provoca morbidade e mortalidade mais do que 
qualquer outra doença. 
• Doença arterial coronariana constitui 
importante manifestação da aterosclerose. 
A probabilidade de aterosclerose é determinada pela 
combinação de: 
• fatores de risco adquiridos (níveis de colesterol, 
tabagismo, hipertensão), 
• hereditários (mutações nos genes dos 
receptores de lipoproteína de baixa densidade 
LDL) e 
• associados a sexo e à idade. 
Esses fatores, atuando em conjunto causam lesões da 
túnica íntima que fazem protusão na luz dos vasos – 
ateromas, placas ateromatosas ou ateroscleróticas. 
 
Placa ateromatosa: 
• lesão elevada 
• cerne mole e grumoso de lipídios (colesterol e 
ésteres de colesterol) 
• recoberta por capa fibrosa 
 
 
Importante: 
• As placas ateroscleróticas podem sofrer ruptura, 
levando à trombose vascular obstrutiva. 
• As placas ateroscleróticas podem aumentar a 
distância de difusão da luz até a média, levando à 
lesão isquêmica e ao enfraquecimento da parede 
do vaso – pode resultar em aneurisma. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
A redução da mortalidade por doenças infecciosas e 
a adoção do estilo de vida ocidental levaram a um 
aumento na prevalência da doença cardíaca 
isquêmica nos países de baixa renda. 
 
FATORES DE RISCO: 
• Fatores constitucionais – menos controláveis. 
• Fatores adquiridos ou relacionados com 
comportamentos específicos – são acessíveis à 
intervenção. 
 
 
Normalmente, esses fatores de risco apresentam 
efeitos mais do que aditivos, porém o tratamento 
(mesmo quando abaixo do ideal) pode reduzir parte 
do risco. 
 
Fatores de risco constitucionais: 
• Genética: a predisposição familiar bem 
estabelecida à aterosclerose e à doença cardíaca 
isquêmica é habitualmente poligênica. 
• Idade: o desenvolvimento da placa 
aterosclerótica é um processo progressivo que se 
manifesta clinicamente na meia-idade ou em uma 
idade mais avançada. Com o envelhecimento, há 
uma tendência à proliferação de clones 
hematopoéticos e essa hematopoese clonal está 
associada a um aumento da mortalidade 
cardiovascular. 
• Gênero: mulheres na pré-menopausa são 
relativamente protegidas contra a aterosclerose. 
Por isso, o IAM e outras complicações da 
aterosclerose são incomuns em mulheres na pré-
menopausa, a não ser que tenham predisposição 
ao DM, à hiperlipidemia ou à hipertensão grave. 
Entretanto, depois da menopausa, a incidência de 
doenças relacionadas com a aterosclerose 
aumenta. Importante: a terapia com estrogênio na 
pós-menopausa aumenta o risco cardiovascular. 
 
Fatores de risco modificáveis: 
• Hiperlipidemia e hipercolesterolemia: a 
hipercolesterolemia é suficiente para iniciar o 
desenvolvimento de uma lesão. O principal 
componente do colesterol sérico associado a um 
aumento de risco é o colesterol LDL (“colesterol 
ruim”). A LDL é o complexo de lipídio-colesterol-
proteína que libera colesterol nos tecidos 
periféricos; em contrapartida, a lipoproteína de 
alta densidade (HDL) é o complexo que mobiliza 
 
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colesterol da periferia (incluindo ateromas) e o 
transporta até o fígado para catabolismo e 
excreção biliar. A presença de níveis mais altos de 
HDL (“colesterol bom”) correlaciona-se com uma 
redução do risco. Reduzir os níveis de LDL é 
interessante, mas elevar exclusivamente os níveis 
de HDL não é efetivo. Ácidos graxos ômega-3 são 
benéficos. Gorduras insaturadas trans são 
adversas. As estatinas são uma classe de fármacos 
que reduzem os níveis circulantes de colesterol ao 
inibir a hidroximetilglutaril coenzima A (HMG 
CoA) redutase, a enzima limitadora de velocidade 
na biossíntese hepática de colesterol. As estatinas 
também tem efeitos não intencionais sobre a 
redução da inflamação. 
• Hipertensão: pode aumentar o risco de doença 
cardíaca isquêmica. Constitui a causa mais 
comum de hipertrofia ventricular esquerda – 
também um marcador substituto de risco 
cardiovascular. 
• Tabagismo: duplica a taxa de mortalidade por 
doença cardíaca isquêmica. O abandono do 
tabagismo reduz de modo substancial esse risco. 
• Diabetes melito: induz hipercolesterolemia e 
aumenta o risco de aterosclerose. A incidência de 
IAM é 2x mais alta em pacientes diabéticos. Existe 
também um aumento no risco de acidente 
vascular encefálico e um aumento de 100 vezes 
no risco de gangrena dos membros inferiores 
induzida pela aterosclerose. 
 
Fatores de risco adicionais: 
Até 20% de todos os eventos cardiovasculares 
ocorrem na ausência de fatores de risco importantes 
(p. ex., hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo ou 
diabetes melito). Com efeito, mais de 75% dos 
eventos cardiovasculares em mulheres anteriormente 
saudáveis ocorrem com níveis de colesterol LDL 
abaixo de 160 mg/dℓ (níveis geralmente 
considerados indicadores de baixo risco). 
Evidentemente, existe a contribuição de outros 
fatores. Entre os fatores comprovados ou suspeitos, 
destacam-se os seguintes: 
• Inflamação: observada em todos os estágios da 
aterogênese e está ligada à formação da placa 
aterosclerótica e sua ruptura. Diversos 
marcadores circulantes da inflamação exibem 
uma correlação com a doença cardíaca 
isquêmica, e a proteína C reativa (PCR) surgiu 
como um dos mais estáveis e mais simples de 
medir. A PCR é um reagente de fase aguda 
sintetizado principalmente pelo fígado. Embora a 
PCR não pareça ter nenhuma relação causal com 
o desenvolvimento da aterosclerose ou suas 
sequelas, já está bem estabelecido que a PCR 
plasmática constitui um forte marcador de risco 
independente para o infarto do miocárdio, o 
acidente vascular encefálico, a doença arterial 
periférica e a morte súbita cardíaca, até mesmo 
entre indivíduos aparentemente saudáveis. Por 
conseguinte, os níveis de PCR são agora 
incorporados nos algoritmos de estratificação de 
risco. Curiosamente, os níveis de PCR também 
estão normalmente reduzidos em associação a 
outras medidas de redução de risco, incluindo 
abandono do tabagismo, perda de peso, 
exercício e administração de estatinas. 
• Hiper-homocistemia: Os níveis séricos de 
homocisteína apresentam uma correlação com a 
aterosclerose coronariana, a doença vascular 
periférica, o acidente vascular encefálico e a 
trombose venosa. A homocistinúria, devido a 
erros inatos raros do metabolismo, resulta em 
níveis circulantes elevados de homocisteína (> 
100 μmol/ℓ) e está associada a doença vascular 
prematura. 
• Síndrome metabólica: associada a obesidade 
central, caracteriza-se por resistência à insulina, 
hipertensão, dislipidemia (níveis elevados de LDL 
e valores diminuídos de HDL), 
hipercoagulabilidade e estado pró-inflamatório. 
A dislipidemia, a hiperglicemia e a hipertensão 
constituem fatores de risco cardíaco, enquanto os 
estados de hipercoagulabilidade sistêmica e pró-
inflamatório podem contribuir para a disfunção 
endotelial e/ou trombose. 
• Lipoproteína a: forma alterada de LDL que 
contém a porção de apoliproteína B-100 da LDL 
ligada à apoliproteína A (apo A). Os níveis de 
Lp(a) estão associados a um risco de doenças 
coronariana e cerebrovascular, 
independentemente dos níveis de colesterol total 
ou LDL. 
• Fatores que afetam a hemostasia: Diversos 
marcadores da função hemostática e/ou 
fibrinolítica (p. ex., nível elevado do inibidor do 
ativador do plasminogênio 1) são potentes 
preditores de risco para eventos ateroscleróticos 
importantes, incluindo infarto do miocárdio e 
acidente vascular encefálico. Os fatores derivados 
das plaquetas, bem como a trombina – por meio 
de efeitos tanto pró-coagulantes quanto pró-
inflamatórios –, são cada vez mais reconhecidos 
como importantes fatores que contribuem para a 
patologia vascular local. 
• Outros fatores: sedentarismo, estilo de vida 
estressante e competitivo (personalidade tipo A), 
obesidade. 
 
PATOGÊNESE: 
Hipótese de resposta à lesão– considera a 
aterosclerose uma resposta inflamatória crônica e 
reparadora da parede arterial à lesão endotelial. 
A progressão da lesão ocorre por meio da interação 
de lipoproteínas modificadas, macrófagos e linfócitos 
T com CE e CML da parede arterial. 
 
A aterosclerose progride de acordo com esta 
sequência: 
• Lesão e disfunção endoteliais, causando (entre 
outros problemas) aumento da permeabilidade 
vascular, adesão dos leucócitos e trombose 
 
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• Acúmulo de lipoproteínas (principalmente LDL e 
suas formas oxidadas) na parede do vaso 
• Adesão dos monócitos ao endotélio, seguida de 
migração na túnica íntima e transformação em 
macrófagos e células espumosas 
• Adesão plaquetária 
• Liberação de fatores das plaquetas ativadas, 
macrófagos e células da parede vascular, 
induzindo o recrutamento de CML a partir da 
média ou de precursores circulantes 
• Proliferação de CML, produção da MEC e 
recrutamento de células T 
• Acúmulo de lipídios tanto extracelular quanto no 
interior de células (macrófagos e CML) 
• Calcificação da MEC e restos necróticos 
tardiamente na patogênese. 
 
 
 
 
Lesão endotelial: 
Pilar da hipótese da resposta à lesão. 
As lesões iniciais surgem em locais de endotélio 
morfologicamente intacto, que demonstram 
características de disfunção endotelial – aumento da 
permeabilidade, aumento da adesão dos 
leucócitos e alteração da expressão gênica. 
As causas da disfunção das CEs incluem: 
• Toxinas da fumaça do cigarro 
• Homocisteína 
• Produção de citocinas inflamatórias 
As 3 causas mais importantes de disfunção endotelial 
são: 
• Distúrbios hemodinâmicos 
• Hipercolesterolemia 
• Inflamação 
 
Distúrbios hemodinâmicos: 
Turbulência hemodinâmica: as placas tendem a se 
localizar nos óstios de saída dos vasos, nos pontos de 
ramificação e ao longo da parede posterior da parte 
abdominal da aorta – onde há padrões de fluxo 
desordenado e não laminar. 
O fluxo laminar não turbulento aumenta a produção 
de fatores de transcrição e, em particular, do fator tipo 
Krüppel (KLF2), que ativam genes ateroprotetores e 
desativam a transcrição de genes inflamatórios. 
O fluxo turbulento não laminar desencadeia 
transcrições genéticas que torna os sítios propensos 
à aterosclerose. 
Obs: efeitos ateroprotetores das estatinas ocorrem 
por meio da suprarregulação do KLF2. 
 
Hipercolesterolemia: 
Os lipídios são transportados na corrente sanguínea 
em sua forma ligada a apoproteínas específicas – 
complexos de lipoproteínas. 
As dislipoproteinemias são anormalidades das 
lipoproteínas que podem estar presentes na 
população geral. Incluem: 
• Aumento dos níveis de colesterol LDL 
• Diminuição dos níveis de colesterol HDL 
• Aumento dos níveis de Lp(a) anormal. 
Essas anormalidades podem resultar de mutações em 
apoproteínas ou receptores de lipoproteínas ou 
podem se originar de outros distúrbios subjacentes 
que afetam os níveis circulantes de lipídios, como 
síndrome nefrótica, alcoolismo, hipotireoidismo ou 
 
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DM. Todas essas anormalidades estão associadas a 
um aumento no risco de aterosclerose. 
 
• Lipídios dominantes nas placas ateromatosa são o 
colesterol e os ésteres de colesterol. 
• Defeitos genéticos na captação e no metabolismo 
das lipoproteínas estão associados à 
aterosclerose acelerada. 
• Análises epidemiológicas demonstram 
correlação entre a gravidade da aterosclerose e 
os níveis de colesterol plasmático total ou LDL. 
• Redução do colesterol sérico diminui a 
velocidade de progressão da aterosclerose, 
produz regressão de algumas placas e reduz o 
risco de eventos cardiovasculares. 
 
Os mecanismos pelos quais a hiperlipidemia contribui 
para a aterogênese incluem os seguintes: 
• Comprometimento da função das CEs – a 
hiperlipidemia aumenta a produção local de 
espécies reativas de oxigênio que causam dano à 
membrana e às mitocôndrias, e aceleram a 
decomposição do NO, reduzindo sua atividade 
vasodilatadora. 
• LDLs modificadas – na hiperlipidemia crônica, as 
lipoproteínas acumulam-se dentro da íntima e 
sofrem modificação (oxidação ou agregação). 
Quando modificadas, são acumuladas por 
macrófagos, e por serem modificadas, não 
podem ser degradadas por completo, então a 
ingestão crônica leva à formação de macrófagos 
preenchidos de lipídios (células espumosas). 
As lipoproteínas modificadas não apenas são tóxicas 
para as CEs, as CMLs e os macrófagos como também 
a sua ligação e captação estimulam a liberação de 
fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas, que 
criam um círculo inflamatório vicioso de recrutamento 
e ativação dos monócitos. As lesões iniciais que 
contêm macrófagos repletos de lipídios são 
denominadas estrias gordurosas. 
 
Inflamação: 
A inflamação crônica contribui para o início e a 
progressão das lesões ateroscleróticas. 
A inflamação pode ser desencadeada pelo acúmulo 
de cristais de colesterol e ácidos graxos livres nos 
macrófagos e outras células. 
As células detectam a presença de materiais anormais 
por meio de receptores imunes inatos citosólicos – a 
ativação do inflamassomo leva à produção da IL-1 que 
recruta e ativa células mononucleares (macrófagos e 
linfócitos T). 
A ativação de células mononucleares leva à produção 
local de citocinas e quimiocinas, que recrutam e 
ativam mais células inflamatórias. 
Os macrófagos ativados produzem espécies reativas 
de oxigênio, que intensificam a oxidação das LDL e 
elaboram fatores de crescimento que estimulam a 
proliferação de CML. 
Os linfócitos T ativados nas lesões da íntima em 
crescimento elaboram citocinas inflamatórias (p. ex., 
interferona-γ ), que, por sua vez, podem ativar os 
macrófagos, bem como as CEs e as CMLs. 
Por conseguinte, muitas das lesões da aterosclerose 
são atribuídas à reação inflamatória crônica na parede 
dos vasos. 
 
 
 
Infecção: 
Embora evidências circunstanciais tenham sido 
apresentadas, estabelecendo uma ligação da 
aterosclerose com herpes-vírus, citomegalovírus e 
Chlamydophila pneumoniae, a infecção não 
desempenha nenhum papel etiológico estabelecido. 
 
Proliferação do músculo liso e síntese de matriz: 
A proliferação de CML na íntima e a deposição de 
MEC convertem a estria gordurosa em um ateroma 
maduro e contribuem para o crescimento progressivo 
das lesões ateroscleróticas. 
Vários fatores de crescimento estão implicados na 
proliferação de CML e na síntese da MEC, incluindo o 
fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), 
liberado por plaquetas aderentes ao local, bem como 
macrófagos, CE e CML; fator de crescimento do 
fibroblasto e fator de crescimento transformador α. 
Esses fatores também estimulam as CMLs a sintetizar 
a MEC (notavelmente o colágeno), o que estabiliza as 
placas ateroscleróticas. Em contrapartida, as células 
inflamatórias ativadas nos ateromas podem aumentar 
a degradação de componentes da MEC, resultando 
em placas instáveis. 
 
Visão geral: 
Existem várias vias patogênicas na aterogênese – 
natureza multifatorial. 
Destaque: aterosclerose como uma resposta 
inflamatória crônica. 
Tentativa de reparo vascular – estimulada por uma 
variedade de agressões, incluindo lesão das CE, 
oxidação e acúmulo de lipídios e inflamação. 
Os ateromas são lesões dinâmicas, que consistem em: 
• CE disfuncionais 
• CML em proliferação 
 
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• Linfócitos T e macrófagos misturados 
Todos os quatro tipos de células são capazes 
deliberar mediadores capazes de influenciar a 
aterogênese. Assim, nos estágios iniciais, as placas na 
íntima são constituídas por apenas alguns agregados 
de CML, macrófagos e células espumosas; a morte 
dessas células libera lipídios e restos necróticos. Com 
a progressão, o ateroma é modificado pela MEC 
sintetizada pelas CMLs; o tecido conjuntivo é 
particularmente proeminente na face da íntima, 
formando uma capa fibrosa. Normalmente, as lesões 
conservam um cernede células preenchidas de 
lipídios e restos lipídicos, que podem sofrer 
calcificação. 
Embora a placa na íntima possa inicialmente causar 
remodelagem da média e expansão para fora, a placa 
aterosclerótica em crescimento – com graus variáveis 
de calcificação, dependendo da natureza da matriz 
circundante – finalmente invade a luz do vaso e 
compromete o fluxo sanguíneo. A placa também 
pode comprimir a túnica média subjacente, levando à 
sua degeneração, ou pode erodir ou sofrer ruptura, 
expondo fatores trombogênicos que resultam na 
formação de trombo e oclusão vascular aguda. 
 
 
Figura 11.12 Sequência de interações celulares na 
aterosclerose. A hiperlipidemia, a hiperglicemia, a 
hipertensão e outras influências causam disfunção 
endotelial. Isso resulta em adesão das plaquetas e dos 
monócitos, com liberação subsequente de citocinas e 
fatores de crescimento, levando à migração e 
proliferação das células musculares lisas. As células 
espumosas presentes nas placas ateromatosas 
originam-se de macrófagos e células musculares lisas 
que acumularam lipídios modificados (p. ex., 
lipoproteínas de baixa densidade [LDL] oxidadas e 
agregadas), por meio de proteínas de depuração e 
relacionadas ao receptor de LDL. O lipídio 
extracelular provém da insudação a partir da luz do 
vaso, particularmente na presença de 
hipercolesterolemia, bem como das células 
espumosas em degeneração. O acúmulo de 
colesterol na placa reflete um desequilíbrio entre o 
influxo e o efluxo; a lipoproteína de alta densidade 
(HDL) provavelmente ajuda a eliminar o colesterol 
desses acúmulos. Em resposta às citocinas e 
quimiocinas elaboradas, as células musculares lisas 
migram para a íntima, proliferam e produzem matriz 
extracelular, incluindo colágeno e proteoglicanos. IL-
1, interleucina-1; MCP-1, proteína quimioatrativa dos 
monócitos 1. 
 
MORFOLOGIA: 
Estrias gordurosas: 
• Compostas por macrófagos espumosos repletos 
de lipídios. 
• Surgem como pequenas máculas amarelas e 
planas, que finalmente podem coalescer, 
formando estrias alongadas de 1 cm ou mais de 
comprimento. 
• As lesões não são elevadas e não provocam 
qualquer distúrbio no fluxo. 
• Podem evoluir e formar placas, mas nem todas se 
transformam em lesões avançadas. 
• As aortas de lactentes podem exibir estrias 
gordurosas, e essas lesões estão presentes em 
praticamente todos os adolescentes, mesmo 
naqueles sem fatores de risco conhecidos. 
• Evolução temporal: as estrias gordurosas 
coronarianas começam a se formar na 
adolescência, nos mesmos locais anatômicos 
onde tendem a desenvolver placas. 
 
 
Placa aterosclerótica: 
Os processos fundamentais na aterosclerose 
consistem em espessamento da túnica íntima e 
acúmulo de lipídios. 
• As placas ateromatosas são castanho 
amareladas e são elevadas acima da parede 
circundante do vaso. 
• Qualquer trombo superposto às placas ulceradas 
exibe uma coloração marrom-avermelhada. 
• As placas variam quanto a seu tamanho e podem 
coalescer, formando massas maiores. 
 
 
As lesões ateroscleróticas: 
• São focais e raramente circunferenciais. 
 
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• Acometem apenas parte de qualquer parede 
arterial – em corte transversal aparecem 
excêntricas. 
• As paredes vasculares têm exposição uniforme a 
fatores como toxinas de fumaça do cigarro, níveis 
elevados de LDL, hiperglicemia. 
• O caráter focal das lesões é atribuível às variações 
da hemodinâmica vascular. 
• Os distúrbios locais do fluxo, como o fluxo não 
laminar (turbulência) nos pontos de ramificação, 
fazem com que certas porções da parede do vaso 
sejam mais suscetíveis à formação de placa. 
• Embora sejam inicialmente focais e de 
distribuição esparsa, as lesões ateroscleróticas 
tendem a aumentar com o passar do tempo e 
tornam se mais numerosas e de distribuição mais 
ampla. Além disso, em qualquer vaso, é frequente 
a coexistência de lesões em vários estágios. 
 
Por ordem descendente, os vasos mais extensamente 
acometidos são: 
• Porção inferior da parte abdominal da aorta e 
artérias ilíacas 
• Artérias coronárias 
• Artérias poplíteas 
• Artérias carótidas internas 
• Vasos do polígono de Willis 
Os vasos dos membros superiores são, em geral, 
relativamente poupados, assim como as artérias 
mesentéricas e renais, exceto em seus óstios. 
Embora a maioria dos indivíduos tenha tendência a 
apresentar um grau consistente de carga 
aterosclerótica na vasculatura afetada, a gravidade da 
doença em uma distribuição arterial não prevê 
necessariamente a gravidade em outra. 
 
As placas ateroscleróticas apresentam 3 
componentes principais: 
• Células, incluindo número variável de CML, 
macrófagos e linfócitos 
• MEC, incluindo colágeno, fibras elásticas e 
proteoglicanos 
• Lipídios intracelulares e extracelulares 
• Calcificações nas placas de estágio mais tardio 
Esses componentes ocorrem em proporções e 
configurações variáveis em diferentes lesões. 
Normalmente, há uma capa fibrosa superficial 
composta de CML e de colágeno relativamente 
denso. 
Abaixo e ao lado dessa capa (o “ombro”) existe uma 
área mais celular que contém macrófagos, linfócitos 
T e CML. 
Abaixo da capa fibrosa, encontra-se um cerne 
necrótico contendo lipídios (colesterol e ésteres de 
colesterol), restos de células mortas, células 
espumosas (macrófagos e CML repletos de lipídios), 
fibrina, trombo em graus variáveis de organização e 
outras proteínas plasmáticas. O colesterol 
frequentemente está presente como agregados 
cristalinos que são eliminados durante o 
processamento de rotina do tecido, deixando fendas 
vazias. 
A periferia das lesões exibe neovascularização. 
A maioria dos ateromas contém lipídios em 
quantidade abundante, porém algumas placas 
(“placas fibrosas”) são compostas quase 
exclusivamente por CML e tecido fibroso, que pode 
ser densamente calcificado. 
 
 
Em geral, as placas continuam mudando e aumentam 
de modo progressivo, em consequência da morte e 
degeneração das células, síntese e degradação 
(remodelamento) da MEC, organização de qualquer 
trombo superposto e calcificação secundária dos 
fosfolipídios ou restos necróticos. 
 
As placas ateroscleróticas são suscetíveis a alterações 
patológicas clinicamente importantes. 
A espessura e o conteúdo de MEC da capa fibrosa 
sobrejacente têm impacto na estabilidade ou na 
fragilidade da placa e na sua tendência a sofrer 
alterações secundárias: 
• Ruptura, ulceração ou erosão: expõem a 
corrente sanguínea a substâncias altamente 
trombogênicas e levam à trombose, que pode 
causar oclusão parcial ou completa da luz do vaso. 
Se o pct sobreviver, o trombo pode se organizar e 
ser incorporado na placa em crescimento. 
• Hemorragia dentro de uma placa: A ruptura da 
capa fibrosa sobrejacente ou dos vasos de 
paredes finas nas áreas de neovascularização 
pode causar hemorragia dentro da placa; um 
hematoma contido pode expandir a placa e 
induzir a sua ruptura. 
• Ateroembolismo: a ruptura da placa pode liberar 
restos ateroscleróticos na corrente sanguínea, 
produzindo microêmbolos. 
• Formação de aneurisma: A pressão induzida 
pela aterosclerose ou a atrofia isquêmica da 
túnica média subjacente, com perda do tecido 
elástico, causam fraqueza e ruptura potencial. 
 
 
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CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA 
ATEROSCLERÓTICA: 
• Infarto do miocárdio (ataque cardíaco) 
• Infarto cerebral (AVE) 
• Aneurismas da aorta 
• Doença vascular periférica (gangrena das pernas) 
 
As grandes artérias elásticas (p. ex., aorta, artérias 
carótida e ilíaca) e as artérias musculares de grande e 
de médio calibres (p. ex., artérias coronárias e 
poplíteas) representam os principais alvos da 
aterosclerose. 
A doença aterosclerótica sintomática acomete, com 
mais frequência, as artérias que suprem o coração, o 
encéfalo, os rins e os membros inferiores. 
História natural, principais características 
morfológicas e principais eventos patogênicos:Características das lesões ateroscleróticas que 
normalmente são responsáveis pelas manifestações 
clínico-patológicas: 
Estenose aterosclerótica: 
• Nas pequenas artérias, as placas ateroscleróticas 
podem provocar oclusão gradual da luz do vaso, 
comprometendo o fluxo sanguíneo e causando 
lesão isquêmica. 
• Nos estágios iniciais da estenose, o 
remodelamento da túnica média do vaso tende 
a preservar o tamanho da luz. Entretanto, o grau 
de remodelamento tem limites, e, por fim, o 
ateroma em expansão invade a luz a ponto de 
comprometer o fluxo sanguíneo. 
• A estenose crítica refere-se ao estágio em que a 
oclusão é grave o suficiente para causar isquemia 
tecidual. 
• Na circulação coronariana isso ocorre quando a 
oclusão produz redução de 70 a 75% na área de 
corte transversal da luz. Com esse grau de 
estenose, pode ocorrer dor torácica com esforço 
(angina estável). 
• Embora a ruptura aguda da placa seja a 
consequência mais perigosa, a aterosclerose 
também provoca efeitos adversos por meio da 
diminuição crônica da perfusão arterial. 
• A oclusão mesentérica e a isquemia intestinal, a 
morte súbita cardíaca, a doença cardíaca 
isquêmica crônica, a encefalopatia isquêmica e a 
claudicação intermitente (perfusão diminuída dos 
membros) representam consequências das 
estenoses com limitação do fluxo. 
• Os efeitos da oclusão vascular dependem, em 
última análise, do suprimento arterial e da 
demanda metabólica do tecido afetado. 
• Se a estenose ocorrer lentamente, os vasos 
menores adjacentes podem compensar em parte 
pelo aumento e criação de circulação colateral 
para perfundir o órgão. 
 
Alteração aguda da placa: 
Normalmente, a erosão ou a ruptura da placa é 
seguida imediatamente de trombose vascular parcial 
ou completa, resultando em infarto agudo do tecido 
(IAM ou AVE). As alterações da placa são classificadas 
em 3 categorias gerais: 
• Ruptura/fissura - com exposição dos constituintes 
da placa altamente trombogênicos, que ativam a 
coagulação e induzem trombose. Esta, com 
frequência, é totalmente oclusiva 
• Erosão/ulceração - com exposição da membrana 
basal subendotelial trombogênica ao sangue, 
induzindo, com menos frequência, trombose 
totalmente oclusiva 
• Hemorragia no ateroma – com expansão de seu 
volume 
 
Sabe-se agora que as placas responsáveis pelo infarto 
do miocárdio e por outras síndromes coronarianas 
agudas são, com frequência, assintomáticas antes de 
sofrer uma súbita alteração normalmente 
imprevisível. 
Assim, os estudos clínicos e patológicos mostram que, 
na maioria dos casos, as placas que sofrem ruptura 
abrupta e causam oclusão coronariana 
anteriormente só apresentavam estenose leve a 
moderada e não crítica da luz. Por conseguinte, um 
grande número de adultos assintomáticos pode estar 
correndo o risco de um evento coronariano 
catastrófico. 
Embora exames de imagem estejam sendo 
desenvolvidos para a identificação antecipada dessas 
lesões, é evidente que os exames angiográficos 
 
8 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P MEDICINA 
padrões são lamentavelmente inadequados para 
visualizá-las até depois do evento. 
 
As placas sofrem ruptura quando são incapazes de 
suportar o estresse mecânico gerado pelas forças de 
cisalhamento vascular. Os eventos que desencadeiam 
alterações abruptas nas placas e trombose 
subsequente são complexos e incluem tanto fatores 
intrínsecos (p. ex., estrutura e composição da placa) 
quanto elementos extrínsecos (p. ex., pressão arterial, 
reatividade plaquetária e espasmo vascular). 
 
A capa fibrosa sofre remodelamento contínuo, que 
pode estabilizar a placa ou, pelo contrário, torná-la 
mais suscetível à ruptura. O colágeno é o principal 
componente estrutural da capa fibrosa, 
responsável pela sua resistência e estabilidade 
mecânicas; o equilíbrio entre a síntese e a 
degradação do colágeno afeta a integridade da 
capa. Por conseguinte, as placas com capas fibrosas 
finas e células inflamatórias ativas sobre um cerne 
necrótico têm mais tendência a sofrer ruptura e são 
designadas como “placas vulneráveis”. 
 
 
O colágeno na placa aterosclerótica é produzido 
principalmente pelas CMLs, de modo que a perda 
dessas células resulta em uma capa menos resistente. 
Além disso, a renovação do colágeno é controlada 
por metaloproteinases (MMPs), enzimas elaboradas, 
em grande parte, pelos macrófagos e CMLs dentro da 
placa ateromatosa. Por outro lado, os inibidores 
teciduais das metaloproteinases (TIMP, tissue 
inhibitors of metalloproteinases), que são produzidos 
por CEs, CMLs e macrófagos, modulam a atividade 
das MMPs. Em geral, a inflamação da placa resulta em 
aumento efetivo da degradação do colágeno e 
redução de sua síntese, desestabilizando, assim, a 
integridade mecânica da capa fibrosa. 
A inflamação induzida pelos depósitos de colesterol 
pode contribuir para a desestabilização da placa. Por 
outro lado, as estatinas podem ter um efeito 
terapêutico benéfico não apenas ao reduzir os níveis 
circulantes de colesterol, mas também ao estabilizar 
as placas por meio de uma redução de sua 
inflamação. 
 
As influências extrínsecas às placas também 
contribuem para alterações agudas da placa. A 
estimulação adrenérgica pode aumentar a pressão 
arterial sistêmica ou pode induzir vasoconstrição 
local, aumentando, assim, os estresses físicos sobre 
determinada placa. Com efeito, a estimulação 
adrenérgica associada ao despertar e levantar-se, 
pode causar picos de pressão arterial (seguidos de 
aumento da reatividade plaquetária), que foram 
causalmente ligados à periodicidade circadiana 
pronunciada para o início do infarto agudo do 
miocárdio (cujo pico ocorre entre 6 horas da manhã e 
meio-dia). O intenso estresse emocional também 
pode contribuir para a ruptura da placa; isso é 
ilustrado de maneira mais dramática pelo aumento da 
incidência de morte súbita associada a desastres 
naturais ou outros desastres, como terremotos e o 
ataque ao World Trade Center em 11 de setembro de 
2001. 
 
É também importante observar que nem todas as 
rupturas de placas resultam em tromboses oclusivas 
com consequências catastróficas. Com efeito, a 
ruptura da placa e a agregação plaquetária superficial 
e trombose que se seguem constituem, 
provavelmente, complicações comuns, repetitivas e, 
com frequência, clinicamente silenciosas do ateroma. 
O reparo dessas rupturas subclínicas das placas – e a 
organização dos trombos sobrejacentes – constitui um 
importante mecanismo no crescimento das lesões 
ateroscleróticas. 
 
A trombose parcial ou total associada à ruptura de 
uma placa constitui um fator central nas síndromes 
coronarianas agudas. Em sua forma mais grave, o 
trombo leva à oclusão total do vaso afetado. Por outro 
lado, em outras síndromes coronarianas, a obstrução 
luminal pelo trombo é incompleta e pode até mesmo 
aumentar e diminuir com o passar do tempo. 
 
O trombo mural em uma artéria coronária também 
pode embolizar. Com frequência, pequenos 
fragmentos embólicos de trombo podem ser 
encontrados na circulação intramiocárdica distal ou 
em associação a microinfartos em pacientes com 
aterosclerose que sofrem morte súbita. A trombina e 
outros fatores associados à trombose são potentes 
ativadores das CMLs e, por conseguinte, podem 
contribuir para o crescimento das lesões 
ateroscleróticas. 
A vasoconstrição compromete o tamanho da luz e, ao 
aumentar as forças mecânicas locais, pode 
potencializar a ruptura da placa. A vasoconstrição nos 
locais de ateroma pode ser estimulada por (1) 
agonistas adrenérgicos circulantes, (2) conteúdo das 
plaquetas liberado localmente, (3) disfunção das CE, 
com comprometimento da secreção de fatores de 
relaxamento derivados do endotélio (NO) relativos a 
fatores de contração (endotelina), e (4) mediadores 
liberados das células inflamatórias perivasculares. 
 
Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2023). Robbins & Cotran 
Patologia: Bases Patológicas das Doenças (10th ed.). Grupo GEN. 
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