FPM - Cardio 3 - Taquiarritmias

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FPM – CARDIO – TAQUIARRITMIAS 
Referência: slides do professor e áudio da aula 
TAQUIARRITMIAS 
São responsáveis por inúmeras admissões hospitalares com real impacto na morbimortalidade. A abordagem 
adequada necessita de: abordagem clínica, avaliação dos mecanismos arritmogênicos, elaboração dos diagnósticos 
diferenciais. 
Um ponto fundamental na avaliação das taquiarritmias é a duração do QRS: estreito (<120 ms) remete a 
supraventriculares e largo (>120 ms) são ventriculares geralmente (existem algumas taquicardias supraventriculares 
que apresentam uma aberrância de condução tendo o QRS alargado, são casos particulares) . As arritmias 
supraventriculares são aquelas que se originam em um ponto acima do feixe de Hiss e ao se referir as arritmias 
ventriculares, pensa-se sempre em arritmias que estão abaixo do feixe de Hiss (seu fator deflagrador está em 
alguma estrutura do eixo de condução abaixo do feixe de Hiss). 
 
Manifestações clínicas: palpitações, dispneia, diaforese (sudorese fria), dor precordial, em alguns casos há também 
quadro de síncope e pré-síncope. 
Pode se classificar as taquiarritmias segundo seu local de origem (taquicardias supraventriculares e taquicardias 
ventriculares) e segundo as características do ECG (duração do QRS e ritmo do traçado). 
# Taquiarritmias Supraventriculares – QRS estreito 
Sempre que houver uma admissão de paciente com taquiarritmia e com QRS estreito, o próximo passo é realizar a 
avaliação do ritmo. Se o ritmo for regular, em seguida procura-se a presença de onda P; no quadro de taquicardia 
por reentrada nodal tem-se o QRS sem presença de onda P; já no quadro de taquicardia sinusal há a presença de 
onda P, que é o contrário da bradicardia sinusal, pois é um ritmo sinusal normal, porém taquicárdico. Agora, se o 
ritmo for irregular, geralmente é um quadro de fibrilação atrial. 
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 Taquicardia sinusal 
Pode ocorrer em resposta a um estímulo fisiológico (exercício, estresse emocional) e como consequência de um 
estímulo excessivo (hipertireoidismo, uso de medicações adrenérgicas atropina ou aminofilina). 
Por definição, é uma FC acima de 100 bpm e onda P com morfologia igual a sinusal. 
 
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Nesse ECG nota-se ritmo sinusal (presença de onda P enlaçada com o QRS nas derivações D1, D2 e AvF), FC por volta 
de 140 bpm (taquicardia). 
 Taquicardia atrial 
Frequentemente benigna, com a possível exceção das formas incessantes que podem levar à taquicardiomiopatia 
(cardiopatia dilatada que surge a partir de uma frequência cardíaca frequentemente mantida elevada). 
A onda P pode possuir uma morfologia distinta da sinusal, com frequência atrial de 100 a 250 bpm. Quando se tem 
uma taquicardia atrial, ela é avaliada em relação as ondas P e não em relação aos RR, pois os ventrículos podem 
estar batendo com sua frequência normal, porém o átrio fazendo sua contração repetidas vezes por estímulo; por 
isso que quando se fala em taquicardia atrial avalia-se a onda P, que nada mais é do que a representação gráfica da 
despolarização/contração atrial. Muitas vezes, para cada condução de um QRS têm-se duas ou até três 
despolarizações do átrio. 
Durante a arritmia, uma linha isoelétrica está usualmente presente entre as ondas P, podendo distinguir a 
taquicardia atrial do flutter atrial. 
Há duas formas de taquicardia atrial. A forma unifocal: na qual as ondas P possuem um ritmo regular com a mesma 
morfologia (são iguais). Já a na forma multifocal: a onda P tem pelo menos 3 morfologias distintas, o segmento PR 
possui variações mínimas e toda onda P é seguida por um QRS. 
Nesse ECG acima, no traçado superior nota-se a ausência de onda P. Em algumas situações, têm-se taquicardias 
supraventriculares com o QRS estreito e ausência de onda P. Na imagem debaixo desse ECG, onde há um zoom em 
outro traçado, percebe-se que entre um QRS há a presença de várias ondas P, o ventrículo está batendo com muitos 
estímulos atriais; se diferenciando de um BAVT porque terá uma FC normal ou aumentada, enquanto no BAVT a FC 
está diminuída. 
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Nesse outro ECG acima, percebe-se a presença de onda P, porém com morfologias diferentes da onda P sinusal. A FC 
atrial está em torno de 140 bpm; em um ritmo sinusal, a frequência atrial é igual a frequência ventricular porque a 
cada contração do átrio há um estímulo para a contração do ventrículo. Na taquicardia atrial, o átrio conduz e 
muitas vezes essa condução não leva a um mecanismo de contração ventricular. 
Sempre ao se deparar com uma taquicardia com o QRS estreito e ritmo regular, em seguida avaliar a presença da 
onda P, caso exista a onda P avaliar a frequência dessa onda P, se essa frequência estiver acima de 100 bpm 
classifica-se esse caso como taquicardia atrial. 
Na taquicardia atrial, o estímulo não sai apenas do nó sinusal, ele pode ter outras origens o que altera a morfologia 
da onda P. Em alguns ECG terá ondas P positivas ao mesmo tempo outras negativas, tendo outros pontos dentro do 
átrio que estão lançando batimento/cargas fazendo o átrio contrair. 
Nesse ECG acima ocorre ritmo atrial ectópico (forma multifocal), nota-se diferentes morfologias da onda P (positivas 
e negativas). Essa imagem é a demonstração eletrocardiográfica de estímulos cardíacos saindo de outros pontos do 
átrio que não o nó sinusal; a essa alteração damos o nome de ritmo atrial ectópico, ou seja, o ritmo sai do átrio 
tendo a onda P com morfologia diferente da morfologia do ritmo sinusal. Nesse caso, a frequência atrial encontra-se 
também aumentada ou não. 
 Fibrilação atrial 
A prevalência na população geral é 0,4 %, sendo maior com a progressão da idade, chegando a 6% na população 
acima de 80 anos. O risco de um acidente vascular cerebral (AVC) em um paciente com fibrilação atrial (FA) é de 
cerca de 5 % ao ano, o que é 2 a 7 vezes maior do que na população sem esta arritmia. 
Pode estar relacionada a condições temporárias: ingesta alcoólica, cirurgia torácica ou cardíaca, choque elétrico, 
infarto do miocárdio, pericardite, miocardite, embolia pulmonar ou outras patologias pulmonares, hipertireoidismo 
e distúrbios metabólicos. É comum pacientes com hipotireoidismo ou hipertireoidismo queixarem de palpitações, 
que na maioria dos casos estão relacionadas a fibrilação atrial paroxística (entram e saem do ritmo sinusal para FA), 
assim apresentam maiores riscos de evoluir com coágulos e AVC. 
Pode ser sintomática ou assintomática, dependendo do: estado funcional do paciente, da resposta ventricular, da 
duração da arritmia e da percepção individual. 
Mecanicamente em relação a FA, o átrio não contrai, ele somente vibra. Se o átrio só vibra, eletricamente não há a 
presença de onda P (não ocorre contração atrial). Nesse ECG pode se deparar com as ondas “f”, que seriam os 
tremores da linha de base. 
Ao ECG constata-se: ausência de onda P; presença de atividade atrial rápida e irregular (para diagnóstico de FA é 
preciso que o RR esteja irregular), de baixa amplitude (ondas “f” ausentes ou < 1 mm), numa frequência entre 350 a 
600 bpm. 
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No traçado anterior percebem-se pequenos tremores na região que era pra ter a onda P, é importante lembrar que 
na FA o átrionão está parado, ele vibra e essa vibração é reconhecida pelo eletrocardiograma. Na definição, ritmo 
sinusal é a presença de onda P com enlace com o QRS, dessa forma nesse caso não se tem um ritmo sinusal. 
Já nesse ECG acima, não há onda P bem definida nem enlace com o QRS, o ritmo se encontra irregular. Todas as 
vezes que se avaliar um ritmo irregular, sem enlace com o QRS e se detectar alguns tremores na linha de base, FA 
tem que ser o primeiro diagnóstico a ser cogitado. 
Os 3 tratamentos objetivos são: controle da resposta ventricular, restauração da sístole atrial e prevenção de 
episódios tromboembólicos. 
 Flutter atrial 
Ocorre, em geral, de maneira paroxística e transitória (raramente como arritmia crônica). No Flutter atrial também 
não há contração atrial, favorecendo a estase sanguínea dentro do átrio podendo formar coágulos, iguais aos 
encontrados na FA. 
Ao ECG detecta-se: ondas de ativação atrial (ondas “f”) rápidas, negativas nas derivações inferiores; aspecto 
morfológico em “dentes de serra” mais visível nas derivações inferiores (D2, D3, AVf) e em V1; frequência de 
aproximadamente 250 a 350 m/s. Em algumas situações o ritmo pode ser regular ou não; tendo o flutter típico e o 
atípico. 
Ao partir para o tratamento da reversão elétrica, a cardioversão elétrica da FA utiliza uma carga maior do que a 
carga usada para tratar o flutter (pois o flutter é uma arritmia mais superficial, mais fácil de resolver, então se 
administra uma carga menor para evitar rabdomiólise, risco de lesão muscular); porém as outras medidas de 
tratamento são iguais para os dois casos (ex: prevenção de eventos tromboembólicos). 
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 Extrassistoles 
Batimentos precoces que se originam fora do marcapasso sinusal. Nesse caso, há o ritmo sinusal normal e de 
repente se tem um estímulo externo/adrenérgico/por fibrose dentro do circuito de condução, que estimula outro 
ponto a liberar corrente elétrica culminando em um batimento. Esse evento pode ser causado por uma bradicardia 
muito prolongada e por meio de neurotransmissores é deflagrado um batimento precoce (extrassistole) através da 
adrenalina, antes do batimento sinusal. As extrassistoles são sístoles fora do seu local de origem normal, portanto 
fora do ritmo sinusal e que promovem a contração da cavidade, seja da cavidade atrial ou da ventricular 
 O quadro clínico pode ser assintomático ou com a presença de palpitação ou mesmo a sensação de “soco no 
peito”. Geralmente, não se sente o coração bater dentro do corpo, mas em alguns casos as extrassistoles são tão 
frequentes que elevam muito a FC e assim se inicia um quadro de palpitação e batimentos mais intensos, deve-se 
pesquisar nessas situações pela de presença de extrassistoles. Lembrar: nunca colocar “presença de extrassistoles” 
ao descrever um exame físico, mesmo que seja avaliada uma arritmia, pois as extrassistoles apenas são configuradas 
por meio de ECG. 
No exame físico é possível auscultar uma sístole prematura, geralmente sem onda de pulso e pausa pós-
extrassistole, seguida por B1 de intensidade maior. Existe uma pausa compensatória entre um batimento e outro 
*Observação: as arritmias podem ser rítmicas ou arrítmicas; um caso de arrítmicas é a FA, pois o RR é irregular; já 
um caso de arritmia rítmica é a extrassistole bigeminada. 
 Extrassistoles supraventriculares 
Uma das formas de extrassistole, estão acima do feixe de Hiss, espera-se um QRS estreito e possui um ritmo 
irregular. Em certas situações podem ter só as extrassistoles supraventriculares sem a onda P, sendo o batimento da 
extrassistole tão precoce que a onda P se encontra inserida dentro do QRS. 
 
Sempre que houver uma extrassistole com o QRS estreito, tem-se uma extrassistole supraventricular. Podem ser 
extrassistoles somente isoladas ou pareadas (uma ao lado da outra). 
 Extrassistoles ventriculares 
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Batimento precoce que se origina nos ventrículos, fora do circuito elétrico sinusal, por isso espera-se ausência de 
onda P (caso tenha onda P pode-se inferir que seja extrassistole supreventricular com aberrância de condução). É 
comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico (exceto se ocorrem com alta frequência). Quando há 
cardiopatia associada a extrassistoles ventriculares aumenta-se o riso de MS (morte súbita). Em pacientes com SCA 
(síndrome coronariana aguda), a presença de extrassistoles ventriculares, em grandes quantidades, pode precipitar 
FV (fibrilação ventricular). 
 
Nesse ECG acima, o primeiro traçado demonstra a presença de atividades elétricas diferente da sinusal, nota-se 
extrassistoles com o QRS alargado, sendo classificada então como extrassistole ventricular (monomórfica 
bigeminada e isolada). Na extrassistole supraventricular existe apenas uma morfologia, que é o QRS estreito, já as 
extrassistoles ventriculares podem ter várias morfologias (pois elas podem surgir de vários lugares diferentes, 
como do ventrículo direto tanto quanto do ventrículo esquerdo). 
*Observação: extrassistoles ventriculares bigeminadas ou bigeminismo ventricular são extrassistoles que 
apresentam um traçado com a seguinte sequência – um batimento normal, uma extrassistole, um batimento 
normal, uma extrassistole. 
As extrasssistoles ventriculares podem ser monomórficas ou polimórficas. Nas monomórficas todas as 
extrassistoles possuem a mesma morfologia (como é o caso do primeiro traçado da figura acima) e nas polimórficas 
as extrassistoles possuem traçados distintos. 
Ao se analisar o traçado inferior da figura acima, percebe-se que as extrassistoles são diferentes sendo então 
classificadas como polimórficas. 
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Nesse ECG, no traçado de cima percebe-se primeiramente um batimento normal, seguido de um batimento 
diferente do anterior que é precoce (antecede o próximo batimento normal), caracterizando como uma extrassistole 
com o QRS alargado sendo então de origem ventricular; uma extrassistole ventricular. 
No traçado debaixo da imagem acima, nota-se no início um batimento sinusal seguido de uma extrassistole com o 
QRS alargado (sendo assim de origem ventricular), seguido de outro batimento sinusal, acompanhado em seguida 
por dois batimentos de extrassistole (QRS largo) que possuem morfologia totalmente distinta da primeira 
extrassistole. Nesse caso é detectada uma extrassistole ventricular polimórfica, com extrassistoles isoladas, pareadas 
e bigeminadas, essa variação confere um prognóstico muito ruim ao paciente. Só de um paciente ter extrassistole 
polimórfica, quer dizer que elas podem derivar tanto do ventrículo direito quanto do esquerdo e acaba fazendo uma 
sequência de extrassistoles, que podem favorecer uma taquicardia ventricular e as vezes progridem para uma 
fibrilação ventricular. 
Recapitulando: 
1) Na extrassistole supraventricular: geralmente a onda P está presente e é diferente da P sinusal, o QRS é 
sempre estreito. 
2) Na extrassistole ventricular: geralmente a onda P está ausente, QRS alargado, analisar a morfologia das 
extrassistoles (monomórfica ou polimórfica). 
 
# Taquicardias Ventriculares 
Dentre as taquicardias, sem dúvida estas são as de maior morbimortalidade, possuem alta possibilidade de 
degeneração para fibrilação ventricular e assistolia. 
Divisão: elas podem ser TVNS (taquicardia ventricular não sustentada), TV sustentada monomórfica, TV sustentada 
polimórfica e torsades de pointe. 
Para se referir a taquicardia ventricular é necessário pelo menos 3 batimentos extrassistolicos consecutivos(só 2 
são considerados extrassistoles pareadas), muitas vezes elas desaparecem sozinhas como é o caso da TVNS. Na TVNS 
as extrassistoles não ficam fixas, tem a presença de 3 batimentos até 30 segundos. Já a TV sustentada, esses 
batimentos de extrassistoles duram mais que 30 segundos e a partir dessa constatação se faz a avaliação para saber 
se ela é monomórfica ou polimórfica (com diferentes morfologias). Dentro da classe das TV sustentada polimórfica, 
tem-se uma entidade chamada torsades de pointe. 
Em relação ao quadro clínico, as taquicardias ventriculares geralmente cursam com: palpitações, dor torácica (855 
têm anatomia cardíaca anormal), até com pré-síncope e síncope, baixo DC, congestão pulmonar e mesmo parada 
cardiorrespiratória são manifestações possíveis. A sintomatologia nas TV é variada, mas geralmente está presente e 
associada a risco de morte, especialmente nos pacientes com cardiopatia estrutural. 
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 TV não sustentada 
Apresenta ritmo ventricular repetitivo, com 3 ou mais batimentos consecutivos, autolimitado com duração inferior 
a 30 segundos, FC superior a 100 bpm. 
No ECG acima detecta-se mais de 3 batimentos consecutivos, caracterizando a taquicardia ventricular. É perceptível 
que os batimentos são monomórficos. Esse traçado não é sustentado, pois possui um batimento sinusal (ECG precisa 
ser avaliado por completo) antes de 30 segundos de evolução. 
 
 Taquicardia monomórfica sustentada 
O ritmo ventricular tem morfologia uniforme, frequência superior a 100 bpm, duração maior que 30 segundos. 
 
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 Taquicardia sustentada polimórfica 
Ritmo ventricular com QRS de morfologia variável, frequência superior a 100 bpm, duração superior a 30 segundos. 
 
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No ECG anterior, percebe-se uma taquicardia com QRS largo e com mais de 30 segundos de duração, sendo que os 
batimentos estão com morfologias diferentes; assim tem-se o quadro de taquicardia ventricular sustentada 
polimórfica. O prognóstico dessa arritmia é muito ruim. 
 Taquicardias ventriculares polimórficas – Torsades de Pointes 
É uma taquicardia com QRS largo, polimórfica (morfologia totalmente diferente uma da outra), autolimitada (entra 
e sai desse quadro, ela degenera/evolui muito rápido para fibrilação ventricular), com QRS “girando” em torno da 
linha de base (como se fosse uma corda balançando). Geralmente, é precedida por ciclos: longo-curto (extrassistole 
batimento sinusal-extrassistole) e QT longo, que pode ser congênito ou secundário a fármacos. 
Nesse caso de torsades de pointes, o tratamento é a desfibrilação, pois em segundos evolui para uma fibrilação 
ventricular. 
 Fibrilação ventricular 
Eletrocardiograficamente caracteriza-se por ondas bizarras, caóticas (não seguem nenhum padrão), de amplitude e 
frequência variáveis. Esse ritmo pode ser precedido de taquicardia ventricular ou torsades de pointes, que 
degeneram em fibrilação ventricular. A maior incidência dos ritmos de parada é na fibrilação ventricular. O 
tratamento da fibrilação ventricular é com desfibrilação. 
 
 Assistolia 
É a ausência de qualquer atividade ventricular contrátil e elétrica em pelo menos 2 derivações eletrocardiográficas. 
Não há batimentos, nem atividade elétrica e mecânica no coração. 
 
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