termo de retirada de equipamento

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Universidade Federal de Uberlândia 
 Faculdade de Educação Física e Fisioterapia 
 Rua Benjamin Constant, 1286 – Bairro Aparecida 
 38400-678 – UBERLÂNDIA - MG 
 
Termo de Responsabilidade de Retirada de Equipamento 
Nome:__________________________________________ Telefone:_______________ 
Equipamento:____________________________ Acessórios: _____________________ 
Marca e Modelo:__________________________________N° Patrimônio___________ 
Finalidade do Uso_______________________________________________________ 
Local do Uso___________________________________________________________ 
Data de retirada:_________________________ Previsão de Devolução_____________ 
Assumo total responsabilidade por extravios ou danos encontrados após a 
retirada do equipamento supracitado. 
Atesto ainda, que antes da retirada do equipamento foi verificada a integridade 
do mesmo juntamente com a técnica de laboratório responsável e observou-se que: 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
Uberlândia , de de 20 
 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do Aluno 
 
Profa. Dra. Jadiane Dionisio 
Coordenadora da Clínica 
 
Assinatura da Técnica Responsável