BIBLIA DE SEMIOLOGIA

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ÍNDICE:
INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA 17
MÉTODO CLÍNICO 17
1. INTRODUÇÃO 17
2. MÉTODO CLÍNICO 18
2.1.SUBDIVISÃO DO MÉTODO CLÍNICO 19
2.1.1. ANAMNESE 19
● IDENTIFICAÇÃO 19
● QUEIXA PRINCIPAL 19
● HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 20
● ANTECEDENTES: AF., A.FAM, AS. E A.P.P. 20
● ANTECEDENTES FAMILIARES 21
2.1.2. EXAME FÍSICO 21
● INSPEÇÃO 21
● PALPAÇÃO 21
● PERCUSSÃO 21
● AUSCULTA 22
EXAMES COMPLEMENTARES 22
● DIAGNÓSTICO 22
● PROGNÓSTICO 23
SOMATOSCOPIA 23
● REVISÃO SOBRE MÉTODO CLÍNICO 23
● EXAME FÍSICO GERAL/SOMATOSCOPIA 24
INTRODUÇÃO 24
● ETAPAS DA SOMATOSCOPIA 24
1. ESTADO GERAL 24
2. PESO 25
● VARIAÇÕES DO PESO 25
3. ALTURA 26
● ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO ESTATURAL 26
4. BIÓTIPO 26
5. MARCHA 28
6. TEMPERATURA CORPORAL 31
● FEBRE 32
7. POSTURA 34
CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA 39
1. CONCEITO 39
TIPOS DE CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA 39
A) CAVA SUPERIOR 39
● ETIOLOGIA 40
● DADOS CLÍNICOS 40
B) BRAQUIOCEFÁLICA 40
À ESQUERDA 40
● ETIOLOGIA 40
● DADOS CLÍNICOS 40
À DIREITA 41
● ETIOLOGIAS 41
● DADOS CLÍNICOS 41
C) PORTA 41
● ETIOLOGIAS 41
● DADOS CLÍNICOS 41
● SENTIDO DO SANGUE 41
D) CAVA INFERIOR 41
● ETIOLOGIA 41
● DADOS CLÍNICOS 42
● SENTIDO DO FLUXO 42
E) CIRCULAÇÃO PORTO-CAVA INFERIOR 42
● ETIOLOGIA 42
EDEMA SUBCUTÂNEO 43
1. INTRODUÇÃO 43
2. CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO EDEMA 43
3. FENÔMENOS CLÍNICOS ASSOCIADOS 44
4. FISIOPATOLOGIA DO EDEMA 44
5. ENFISEMA SUBCUTÂNEO 46
6. MIXEDEMA 46
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO 47
1. REVISÃO ANATÔMICA 47
1.1. VIAS AÉREAS SUPERIORES 47
1.2. VIAS AÉREAS INFERIORES 47
1.3. PLEURAS 47
1.4. CIRCULAÇÃO PULMONAR 47
2. REVISÃO FISIOLÓGICA 47
3. ANATOMIA CLINICA 48
3.1. PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICA 48
3.2. LINHAS TORÁCICAS 49
● LINHAS VERTICAIS 50
● LINHAS HORIZONTAIS 50
3.3. REGIÕES TORÁCICAS 51
4. EXAME CLÍNICO 51
4.1. ANAMNESE 51
4.2. HDA 52
4.3. HISTÓRIA FAMILIAR 53
4.4. ANTECEDENTES PESSOAIS 53
4.5. HÁBITOS DE VIDA 53
5. SINAIS E SINTOMAS 53
5.1. DOR TORÁCICA 54
5.1.1. DOR PLEURÍTICA 54
5.1.2. DOR DIAFRAGMÁTICA 55
5.2. TOSSE 55
5.3. EXPECTORAÇÃO 56
5.4. HEMOPTISE 57
5.5. VÔMICA 57
5.6. DISPNÉIA 58
5.7. ROUQUIDÃO 58
6. EXAME FÍSICO DO TÓRAX 58
6.1. INSPEÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 58
● FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA 59
● TIPO RESPIRATÓRIO 59
● RITMOS RESPIRATÓRIOS 59
٭ CHEYNE-STOKES 60
٭ BIOT 61
٭ KUSSMAULL 61
٭ RESPIRAÇÃO SUSPIROSA 61
6.2. PALPAÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 62
● DAS BASES 62
● DOS ÁPICES (MANOBRA DE RUAULT) 62
● FACE ANTERIOR DO TÓRAX 63
● EXAME DA ELASTICIDADE 63
● VIBRAÇÕES 63
٭ FRÊMITO TÓRACO-VOCAL 63
٭ TORACOMETRIA 64
٭ FRÊMITO BRÔNQUICO 64
٭ FRÊMITO PLEURAL 64
6.3. PERCUSSÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 64
● TÉCNICA 65
6.4. AUSCULTA DO APARELHO RESPIRATÓRIO 65
● ALTERAÇÕES DO MV 66
● TEMPO RESPIRATÓRIO 66
● RUÍDOS ADVENTÍCIOS 66
● ESTERTORES SECOS 66
● ESTERTORES BOLHOSOS 67
● ATRITO PLEURAL 67
● SOPROS 67
7. EXAMES COMPLEMENTARES 68
7.1. EXAME DE ESCARRO 68
7.2. RADIOGRAFIA 68
7.3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 69
7.4. ANGIOGRAFIA 69
7.5. CINTILOGRAFIA PULMONAR 69
7.6. ULTRA-SONOGRAFIA 69
7.8. BRONCOSCOPIA 70
7.9. PROVAS DE FUNÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO 70
7.10. BRONCOESPIROMETRIA 70
7.11. EXAME DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS 70
7.12. EXAME DO LÍQUIDO PLEURAL 70
7.13. BIÓPSIA PULMONAR 70
7.14. TORACOTOMIA EXPLORADORA 70
8. SÍNDROMES CLÍNICAS 70
8.1 DERRAME PLEURAL 70
● SINAIS 70
● ETIOLOGIA 71
● SINTOMAS 71
● EXAMES COMPLEMENTARES 71
● COMPLICAÇÕES 71
● TIPOS DE DERRAMES 72
8.2- PNEUMOTÓRAX 72
● ETIOLOGIA 72
● TIPOS DE PNEUMOTÓRAX 72
● SINTOMAS 72
● SINAIS 73
● EXAMES COMPLEMENTARES 73
● COMPLICAÇÕES 73
8.3 SÍNDROMES PNEUMÔNICAS 73
● TIPOS 73
● ETIOLOGIA 73
● SINTOMAS 73
● SINAIS 73
● EXAMES LABORATORIAIS 74
● COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA 74
8.4 ATELECTASIAS 74
● ETIOLOGIA 74
● TIPOS DE ATELECTASIAS 74
● SINTOMAS 74
● SINAIS DA ATELECTASIA 75
● EXAMES COMPLEMENTARES 75
● COMPLICAÇÕES 75
8.5 ENFISEMA PULMONAR 75
● ETIOLOGIA 75
● SINTOMAS DO ENFISEMA PULMONAR 75
● SINAIS DO ENFISEMA 75
● EXAMES COMPLEMENTARES 76
● COMPLICAÇÕES 76
8.6. ABSCESSO PULMONAR 76
● ETIOLOGIA 76
● CONDIÇÕES PARA O DESENVOLVIMENTO DO ABSCESSO 76
● EXAMES LABORATORIAIS 76
● COMPLICAÇÕES DO ABSCESSO 77
8.7.HIPERTENSÃO PULMONAR 77
● ETIOLOGIA 77
● TIPOS DE HIPERTENSÃO PULMONAR 77
● SINTOMAS E SINAIS 77
● EXAMES COMPLEMENTARES 77
8.8. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 77
● TIPOS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 77
● ETIOLOGIA 78
● SINTOMAS 78
● SINAIS 78
● EXAMES COMPLEMENTARES 78
SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR 79
SINAIS E SINTOMAS 79
1. INTRODUÇÃO 79
2. SINAIS E SINTOMAS 79
2.1. DISPNÉIA 80
2.1.1. CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS 80
2.2. DOR TORÁCICA 81
2.2.1. ANGINA 81
2.2.2. INFARTO DO MIOCÁRDIO 81
2.3. PALPITAÇÃO 82
2.4. SÍNCOPE 82
2.5. EDEMA 82
2.6. CIANOSE 83
2.7. HEMOPTISE 83
EXAME FÍSICO DA REGIÃO PRECORDIAL 84
1. LIMITES DA REGIÃO 84
2. INSPEÇÃO 84
2.1. ABAULAMENTOS 85
2.2. RETRAÇÕES 85
2.3. PULSAÇÕES VISÍVEIS 85
3. PALPAÇÃO 88
3.1. FRÊMITO 88
3.2. ATRITO PERICÁRDICO 88
3.3. CHOQUE VALVAR 89
3.4. ICTUS CORDIS 89
3.4.1. LOCALIZAÇÃO 89
3.4.2. EXTENSÃO 89
3.4.3. MOTILIDADE 89
4. AUSCULTA 90
4.1. RITMO 90
4.2. FREQÜÊNCIA CARDÍACA 91
4.3. BULHAS CARDÍACAS 91
4.3.1. PRIMEIRA BULHA (B1) 91
● MECANISMO DE FECHAMENTO DAS VALVAS MITRAL E TRICÚSPIDE 92
4.3.2. SEGUNDA BULHA (B2) 93
4.3.3. FONESES 93
● HIPERFONESE DA 1º BULHA 93
● HIPOFONESE DA 1º BULHA 93
● HIPERFONESE DA 2ª BULHA 94
● HIPOFONESE DA 2ª BULHA 94
4.4. DESDOBRAMENTO 94
4.5. 4a BULHA 96
● CAUSAS 96
4.5. 3a BULHA 96
4.6. ESTALIDOS 97
● ESTALIDOS SISTÓLICOS DE EJEÇÃO 97
● ESTALIDOS DIASTÓLICOS 97
4.7. SOPROS 97
4.7.1. CLASSIFICAÇÃO 98
● SOPROS SISTÓLICOS 98
● SOPROS DIASTÓLICOS 99
● SOPROS SITODIASTÓLICOS OU CONTÍNUOS 99
● SOPROS INOCENTES 100
● VENOUS HUM (RUMOR VENOSO) 100
4.8. CARACTERÍSTICAS DE AUSCULTA DAS PRINCIPAIS LESÕES OROVALVARES 100
● ESTENOSE MITRAL 100
● ESTENOSE TRICÚSPIDE 101
● INSUFICIÊNCIA MITRAL 102
● INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE 102
● ESTENOSE AÓRTICA 102
● ESTENOSE PULMONAR 103
● INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 103
● INSUFICIÊNCIA PULMONAR 103
LESÕES OROVALVULARES ADQUIRIDAS 104
1. GENERALIDADES 104
2. ESTENOSE AÓRTICA 104
2.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 104
2.2. EXAME FÍSICO 105
2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 105
3. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 105
3.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 105
3.2. EXAME FÍSICO 105
● NO CORAÇÃO 106
● SINAIS PERIFÉRICOS 106
3.3. EXAMES COMPLEMENTARES 106
4. ESTENOSE MITRAL 107
4.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 107
4.2. EXAME FÍSICO 107
4.3. EXAMES COMPLEMENTARES 107
5. INSUFICIÊNCIA MITRAL 108
5.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 108
5.2. EXAME FÍSICO 108
5.3. EXAMES COMPLEMENTARES 109
6. ESTENOSE TRICÚSPIDE 109
6.1. EXAME FÍSICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 109
7. INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE 109
7.1. EXAME FÍSICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 109
EXAMES COMPLEMENTARES 110
1. INTRODUÇÃO 110
2. ELETROCARDIOGRAMA 110
2.1. ELETROCARDIÓGRAFO 111
2.2. O ECG NORMAL 111
● DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL 111
● DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 111
● REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 111
2.3. IMPORTÂNCIA DO ECG 112
3. EXAME RADIOLÓGICO 113
3.1. INTERPRETAÇÃO DE UMA RADIOGRAFIA 114
3.2. CONFIGURAÇÃO OU SILHUETA CARDÍACA 114
3.3. CIRCULAÇÃO PULMONAR 114
4. ECOCARDIOGRAMA 115
5. TESTE ERGOMÉTRICO 115
6. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO 116
7. HOLTER 116
8. CATETERISMO CARDÍACO 116
SÍNDROMES 117
1. INTRODUÇÃO 117
2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 117
2.2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) 118
● SINAIS E SINTOMAS DECORRENTES DA DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO 118
● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 119
● EXAMES COMPLEMENTARES 119
3. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 120
3.1. ÓRGÃOS ALVO ACOMETIDOS PELA HIPERTENSÃO 120
3.2. EXAME FÍSICO 121
3.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 121
3.4. EXAMES COMPLEMENTARES 121
4. DOENÇAS ISQUÊMICAS 122
4.1. ANGINA DO PEITO 122
4.2. INFARTO 122
● CARACTERÍSTICAS 122
● EXAMES COMPLEMENTARES 122
● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 123
● PROGNÓSTICO DO INFARTO 123
SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 124
1. INTRODUÇÃO 124
1.1. NEURÔNIO 125
1.2. NEURÓGLIA 125
1.3. MICRÓGLIA 125
VIAS DAS MOTRICIDADES E DAS SENSIBILIDADES 125
2. VIAS MOTORAS 125
2.1. VIA PIRAMIDAL 126
2.2. VIA EXTRAPIRAMIDAL 126
3. SENSIBILIDADE 127
3.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR 127
3.1.1. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL OU CUTÂNEA 127
3.1.2.SENSIBILIDADE PROFUNDA 127
3.2. SENSIBILIDADE COMPLEXA 127
3.3. VIAS DA SENSIBILIDADE 128
3.3.1. NEURÔNIO I OU PRIMEIRA ORDEM (SENSITIVO PERIFÉRICO) 128
3.3.2. NEURÔNIO II OU SEGUNDA ORDEM 128
3.3.3. NEURÔNIO III OU DE TERCEIRA ORDEM 128
4. VIAS 128
4.1. FEIXES GRACIAIS E CUNEATUS OU CUNEIFORME 128
4.2. FEIXES ESPINO-TALÂMICOS 129
4.2.1. FEIXE ESPINO-TALÂMICO LATERAL 129
4.2.2. FEIXE ESPINO-TALÂMICO VENTRAL OU ANTERIOR 129
4.2.3. FEIXES ESPINO-CEREBELARES 129
5. LESÕES MOTORAS E SENSITIVAS 130
5.1. LESÕES MOTORAS 130
● LESÕES PIRAMIDAIS E EXTRAPIRAMIDAIS 130
A) SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR OU CENTRAL 131
B) SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR OU PERIFÉRICO 131
5.2. LESÕES SENSITIVAS 132
5.2.1. NERVOS PERIFÉRICOS E RAÍZES POSTERIORES 132
5.2.2. MEDULA 132
5.2.3. LESÕES DO FEIXE ESPINO-TALÂMICO LATERAL 133
5.2.4. CEREBRAIS 133
6. EXAME DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS 133
● FORÇA MUSCULAR 134
7. EXAME DO TÔNUS MUSCULAR 134
7.1. HIPERTONIA 134
● HIPERTONIA PIRAMIDAL (EPASTICIDADE) 134
● HIPERTONIA OU RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL 135
7.2. HIPOTONIA 135
8. REAÇÕES MUSCULARES PATOLÓGICAS 139
9. CONTRAÇÕES E MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 140
● MOVIMENTOS CORÉICOS 140
● TIQUES 140
● MOVIMENTOS ATETÓTICOS 141
● MIOCLONIAS 141
● CÃIBRAS 141
● CONVULSÕES 141
● EXAME DO TROFISMO MUSCULAR E DA MARCHA 141
● DIFERENÇA DOS SINAIS PRESENTES NAS SÍNDROMES PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL 141
– SÍNDROME PIRAMIDAL 141
– SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS 142
10. COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO 142
10.1. ATAXIA ESTÁTICA 142
● ALTERAÇÕES NA COORDENAÇÃO 143
10.2. ATAXIA CINÉTICA 144
10.3. ATAXIA LOCOMOTORA 145
11. EXAME DA SENSIBILIDADE 145
11.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR 146
11.1.1. SENSIBILIDADE DOLOROSA 146
11.1.2. SENSIBILIDADE À PRESSÃO (BARESTÉSICA) 146
11.2.SENSIBILIDADE COMPLEXA 146
11.2.1. ESTATESIA 146
11.2.2. CINESTESIA 146
11.2.3. ESTEREOGNÓSIA 146
12. REFLEXOS 146
12.1. REFLEXOS SUPERFICIAIS (CUTÂNEO – MUCOSOS) 147
● REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR 147
● REFLEXOS ABDOMINAIS 147
● REFLEXO CREMASTÉRICO 148
● REFLEXO CÍNIO-ESPINHAL 148
● REFLEXO CORNEAL 148
● REFLEXO PALATINO 148
● REFLEXO FARÍNGEO 148
12.2. REFLEXOS PROFUNDOS OU OSTEOTENDINOSOS 148
● REFLEXO PATELAR 148
● REFLEXO BICIPITAL 149
● REFLEXO TRICIPITAL 149
● REFLEXO AQUILEU 150
● REFLEXO ESTILO RADICAL (OU BRAQUIORADIAL) 150
● REFLEXO CUBITAL (OU DOS PRONADORES) 150
● REFLEXO MANDIBULAR (OU MASSETÉRICO) 151
12.3. REFLEXOS DE DEFESA 151
12.4. REFLEXOS POSTURAIS 151
12.5. REFLEXO DA PREENSÃO 151
12.6. REFLEXO PILOMOTOR 151
12.7. REFLEXOS VAGAIS 151
ESTUDO DOS PARES CRANIANOS – PRINCIPAIS ALTERAÇÕES 152
1º PAR: NERVO OLFATÓRIO 153
2º PAR: NERVO ÓPTICO 153
3º PAR: NERVO OCULOMOTOR, 4º PAR: NERVO TROCLEAR, 6º PAR: NERVO ABDUCENTE 153
5º PAR: NERVO TRIGÊMIO 153
6º PAR: NERVO ABDUCENTE 153
7º PAR: NERVO FACIAL 153
8º PAR: NERVO AUDITIVO 154
9º PAR: NERVO GLOSSOFARÍNGEO 154
10º PAR: NERVO VAGO 154
11º PAR: NERVO ESPINHAL 154
12º PAR: NERVO HIPOGLOSSO 154
ROTEIRO DA AULA PRÁTICA 155
1. FORÇA MOTORA 155
2. SENSIBILIDADE 155
A) ELEMENTAR 155
B) COMPLEXA 155
C) SENSIBILIDADE PALESTÉSICA E BARESTÉSICA 155
3. COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO (ATAXIA) 155
4. REFLEXOS 155
A) SUPERFICIAIS 155
B) PROFUNDOS 155
5. EXAME DOS PARES CRANIANOS 156
6. EXAME DO PACIENTE COMATOSO 156
SEMIOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO 156
SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO DIGESTIVO 157
1- INTRODUÇÃO 157
2- DOR ABDOMINAL 157
● ORIGEM INTRA-ABDOMINAL 157
a) DOR PROTOPÁTICA 157
b) DOR EPICRÍTICA 157
c) DOR DEVIDA AO REFLEXO PERITÔNIO-CUTÂNEO DE MORLEY 157
● ORIGEM EXTRA-ABDOMINAL 158
a) PARIETAL 158
b) CENTRAL 158
c) METABÓLICA 158
d) DOR REFERIDA 158
● CARACTERÍSTICAS DA DOR ABDOMINAL 158
– LOCALIZAÇÃO DA DOR ANATOMICAMENTE 159
1- ABDOME ANTERIOR 159
A- LIMITES 159
B- DIVISÃO 162
● QUADRANTES: 162
● ANDARES 163
● REGIÕES 163
C- PROTEÇÃO NA PAREDE DOS ÓRGÃOS ABDOMINAIS 163
2- ABDOME POSTERIOR 164
3- DISFAGIA 164
4-ODINOFAGIA: DISFAGIA DOLOROSA 165
5-DISTÚRBIOS DO APETITE 165
6- AGEUSIA OU HIPOGEUSIA: 166
7- HALITOSE 166
8- PIROSE 166
9- NÁUSEAS E VÔMITOS 167
● CAUSAS 167
10- REGURGITAÇÃO 167
● CAUSAS 167
11- CONSTIPAÇÃO 168
● CAUSAS 168
12- DIARRÉIA E DISENTERIA 168
13- HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, SANGUE OCULTO 168
14- ICTERÍCIA 168
EXAME FÍSICO DO ABDOME 169
1- ESTABELECER OS LIMITES DO ABDOME 169
2- DIVISÃO DO ABDOME EM QUADRANTES E EM REGIÕES 169
A) INSPEÇÃO 169
A) FORMA E VOLUME DO ABDOME 169
B) CARACTERÍSTICAS DA PELE 172
C) ALTERAÇÕES DA CICATRIZ UMBILICAL 172
D) CIRCULAÇÃO VENOSA SUBCUTÂNEA 172
E) MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS 173
F) PULSAÇÕES 173
G) MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS 173
H) ABAULAMENTOS LOCALIZADOS 173
B) PALPAÇÃO DO ABDOME 173
٭ PALPAÇÃO SUPERFICIAL 174
1- ESPESSURA DA PAREDE 174
2- SENSIBILIDADE 174
3- TEMPERATURA 174
4- TENSÃO DA PAREDE 174
5- SOLUÇÕES DE CONTINUIDADE DA PAREDE 174
6- ABAULAMENTO DA PAREDE 174
7- REFLEXOS CUTÂNEOS ABDOMINAIS 175
٭ PALPAÇÃO PROFUNDA 175
1- SENSIBILIDADE 175
2- MASSA 175
3- TUMORAÇÃO 175
4- FRÊMITOS 176
5- SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONIAL 176
6- EXAME DOS ÓRGÃOS 176
● FÍGADO 176
● VESÍCULA E VIAS BILIARES 178
● BAÇO 179
● CÓLON E APÊNDICE 179
C) PERCUSSÃO DO ABDOME 180
● MACICEZ MÓVEL DE DECÚBITO 181
● PALPAÇÃO/PERCUSSÃO: SINAL DE PIPAROTE 182
D) AUSCULTA DO ABDOME 182
1- RUÍDOS HIDROAÉREOS 182
2- SOPROS 182
3- ATRITO PERITONIAL 182
4- BATIMENTOS CARDIO-FETAIS 182
HIPERTENSÃO PORTAL 183
1) CONCEITO 183
2) CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTAL 183
A) SUPRA HEPÁTICA 183
● ETIOLOGIAS 183
– CARACTERÍSTICAS DA H.P. SUPRA-HEPÁTICA 183
B) INTRA-HEPÁTICA 184
● ETIOLOGIAS 184
C) SUB-HEPÁTICAS 185
● ETIOLOGIAS 185
3) SINAIS E SINTOMAS DA HIPERTENSÃO PORTAL 185
A) HEMATÊMESE, MELENA E ENTERORRAGIA 185
B) ASCITE 186
C) CIRCULAÇÃO COLATERAL COM OU SEM CAPUT MEDUSAE 186
D) HEPATOMEGALIA 186
E) ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA 186
F) HIPERESPLENISMO 186
G) EDEMA 186
H) HEMORRÓIDEA 187
4) EXAMES COMPLEMENTARES 187
ASCITE 187
1) CONCEITO 187
2) FATORES FISIOPATOLÓGICOS 188
3) ETIOPATOGENIA 188
4)EXAME FÍSICO DO PACIENTE 188
A) INSPEÇÃO 188
B) PALPAÇÃO 188
C) PERCUSSÃO 189
D) AUSCULTA 189
5) NATUREZA DO LÍQUIDO ASCÍTICO 189
6- EXAMES COMPLEMENTARES 189
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 190
1) CONCEITO 190
2) ETIOLOGIA: 191
3) SINAIS E SINTOMAS 191
4) PROGNÓSTICO 192
5) COMPLICAÇÕES 192
– ENCEFALOPATIA PORTO-SISTÊMICA 193
6) EXAMES COMPLEMENTARES 194
ICTERÍCIA 194
1) CONCEITO 194
2) TIPOS DE BILIRRUBINA 195
3) GRUPO DAS ICTERÍCIAS 195
4) CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS 195
A) INÍCIO 195
B) COR DA URINA 195
C) COR DAS FEZES 195
D) INTENSIDADE DE COLORAÇÃO 196
E) DISPEPSIA BILIAR (PRECEDE A CÓLICA HEPÁTICA) 196
F) PRURIDO 196
G) VÍRUS 196
H) PERDA DE PESO 196
I) REGRA DE COURVOISIER-TERRIER 196
5) CLASSIFICAÇÃO 196
I) HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO CONJUGADA: IC. HEMOLÍTICA 196
II) HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (IC. COLESTÁTICA) 197
6) EXAMES COMPLEMENTARES 197
DIARRÉIAS 197
1) CONCEITO 197
2) MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS 198
3) CARACTERÍSTICAS DA DIARRÉIA 198
A) QUANTO À LOCALIZAÇÃO DA DOR 199
B) QUANTO AO NÚMERO DE EVACUAÇÕES 199
C) QUANTO À CONSISTÊNCIA 199
D) QUANTO AOS COMPONENTES 199
E) QUANTO AO VOLUME 199
F) QUANTO À URGÊNCIA 199
4) PRINCIPAIS CAUSAS DE DIARRÉIA 199
5) CLÍNICA 200
6) EXAMES COMPLEMENTARES 200
SÍNDROME DE MÁ ABSORÇÃO 201
1) CONCEITO 202
2) ETIOPATOGENIA 202
A) PRÉ-ENTÉRICA OU EXTRA-INTESTINAL 202
B) ENTÉRICAS 202
C) PÓS-ENTÉRICA 202
3) CLINICA 203
4) EXAMES COMPLEMENTARES 203
HEMORRAGIA DIGESTIVA 203
1) CONCEITO 204
2) CLASSIFICAÇÃO DAS H.P. 204
– CONSIDERAÇÕES PARA AS PERDAS SANGÜÍNEAS MÍNIMAS 204
3) VOLUME DE SANGUE PERDIDO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 204
4) CLASSIFICAÇÃO EM GRAUS 205
5) ETIOPATOGENIA 205
– HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 205
– HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 206
6) EXAMES COMPLEMENTARES 207
ABDOME AGUDO 208
1) CONCEITO 208
2) CLÍNICA (SINAIS E SINTOMAS) 208
A) DOR 208
B) DEFESA ABDOMINAL 208
C) DISTENSÃO ABDOMINAL 208
D) SINAL DE BLUMBERG 208
E) SINAL DE JOBERT 209
F) HIPERESTESIA CUTÂNEA. 209
G) PARADA DO TRÂNSITO INTESTINAL 209
H) PARADA DOS RUÍDOS HIDROAÉREOS 209
I)SINAIS GERAIS 209
3) ETIOPATOGENIA 209
4) EXAMES COMPLEMENTARES 209
SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO 210
1. INTRODUÇÃO 210
2. SINAIS E SINTOMAS210
A) DOR 210
B) EDEMA 211
C) AUMENTO DA TEMPERATURA  FEBRE 211
D) ALTERAÇÕES DA URINA 211
● ALTERAÇÕES DO VOLUME 212
● ALTERAÇÕES DA COR 212
● DISTÚRBIOS DA MICÇÃO 213
3. EXAME FÍSICO 213
3.1. RINS 213
● INSPEÇÃO 214
● PALPAÇÃO 214
● PERCUSSÃO 214
● AUSCULTA 214
3.2. URETER 214
3.3. BEXIGA 214
● PALPAÇÃO 214
3.4. URETRA 214
● PALPAÇÃO 215
4. EXAMES COMPLEMENTARES 215
4.1. EXAME DE URINA 215
● CARACTERÍSTICAS DA URINA 215
A) FÍSICAS 215
B) QUÍMICAS 216
C) SEDIMENTAÇÃO 216
4.2. EXAME DE SANGUE 216
4.3. MÉTODOS DE IMAGEM 216
A) UROGRAFIA EXCRETORA 216
B) PIELOGRAFIA ASCENDENTE 216
C) ARTERIOGRAFIA RENAL 217
D) CISTOGRAFIA 217
4.4. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 217
4.5. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 217
4.6. ULTRA-SONOGRAFIA 217
4.7. BIÓPSIA RENAL 217
SÍNDROMES 218
1. GLOMERULOPATIAS 218
1.1. SÍNDROME NEFRÍTICA 218
1.2. SÍNDROME NEFRÓTICA 219
1.3. FORMAS ASSINTOMÁTICAS 219
1.4. FORMAS SECUNDÁRIAS 219
2. INFECÇÕES URINÁRIAS 219
3. INSUFICIÊNCIA RENAL 220
3.1. AGUDA – IRA 220
3.2. CRÔNICA – IRC 220
SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO 221
1. INTRODUÇÃO 221
2. CICLO MENSTRUAL (SANGRAMENTOS) 221
A) ALTERAÇÕES NO CICLO MENSTRUAL 222
3. SINTOMAS 222
● DOR 222
● CORRIMENTO VAGINAL 223
● PRURIDO 223
● INFERTILIDADE 223
● SÍNDROME DE TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL 224
4. EXAME FÍSICO 224
A) INSPEÇÃO 224
B) TOQUE VAGINAL 224
SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL MASCULINO 225
1. SINTOMAS 225
A) DOR 225
● TESTICULAR 225
● PERINEAL 225
B) CORRIMENTO URETRAL (URETRITES) 225
C) ARDOR 225
D) IMPOTÊNCIA 226
E) PRIAPISMO 226
F) EJACULAÇÃO: PRECOCE; ESCASSA 226
G) ECTOPIA TESTICULAR 226
2. PÊNIS 226
A) FIMOSE 226
3. EXAME FÍSICO 227
SEMIOLOGIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO 228
1. INTRODUÇÃO 228
2. ANAMNESE 228
3. CARACTERES PROPEDÊUTICOS INQUIRIDOS 229
4. EXAME FÍSICO DO S.M.E. 229
● EXAME DAS ARTICULAÇÕES 229
● PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS MEMBROS SUPERIORES 230
I - INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DAS MÃOS E SEUS SEGMENTOS 230
II - PROPEDÊUTICA FÍSICA DO PUNHO, COTOVELO E OMBRO 231
● PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS MEMBROS INFERIORES 231
● EXAME DA COLUNA VERTEBRAL 234
1. INSPEÇÃO 234
1.1. INSPEÇÃO ESTÁTICA 234
1.2. INSPEÇÃO DINÂMICA 236
2. PALPAÇÃO 237
● MUSCULATURA PARAVERTEBRAL 237
● COMPRESSÃO DAS APÓFISES ESPINHOSAS 237
SÍNDROMES LOCOMOTORAS 240
1. SÍNDROMES TRAUMÁTICAS 240
2. FIBROSITES 240
3. ARTROPATIAS: ARTROSES E ARTRITES 241
3.1. ARTROSE 241
3.2. ARTRITE 243
3.2.1. MONOARTRITES 243
3.2.2. POLIARTICULAR 243
● DOENÇA REUMÁTICA 243
● ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 244
● LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 245
● ESPONDILITE ANQUILOSANTE 246
SEMIOLOGIA DAS ANEMIAS 247
1. INTRODUÇÃO 247
2. MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO DA ANEMIA 247
2.1. INTRAERITROCITÁRIOS 247
2.2. EXTRAERITROCITÁRIOS 247
3. QUEDA DA OXIGENAÇÃO TECIDUAL 248
4. CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 248
4.1. CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 248
4.1.1. ANEMIAS POR PERDAS E POR DEFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DAS HEMÁCIAS 248
4.1.2. ANEMIAS POR DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS 250
4.2. CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 251
4.2.1. VOLUME (VCM) 251
4.2.2. CONTEÚDO HEMOGLOBÍNICO (CHCM) 251
4.3. CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA 252
4.3.1. ANEMIA ARREGENERATIVA 252
4.3.2. ANEMIA REGENERATIVA 252
5. VALOR NORMAL DO RETICULÓCITO 253
● ORIENTAÇÃO À TERAPÊUTICA SEGUNDO O RETICULÓCITO 253
SEMIOLOGIA DAS LEUCEMIAS 254
1. ETIOPATOGENIA 254
2. FISIOPATOLOGIA 254
3. ASPECTOS CLÍNICOS 255
A) LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA 255
B) LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 255
C) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 255
D) LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 255
4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E FREQÜÊNCIA 256
5. ASPECTOS IMUNOLÓGICOS 257
6. ASPECTOS LABORATORIAIS 257
7. ASPECTOS DO TRATAMENTO 257
8. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 258
– TIPOS DE TMO 258
– PROTOCOLO PARA REALIZAÇÃO DO TMO 258
9. PROGNÓSTICO 258
SEMIOLOGIA DAS DOENÇAS HEMORRÁGICAS 260
1. HEMOSTASIA 260
1.1 FASES DA HEMOSTASIA 260
1.1.1. TEMPO PARIETAL OU HEMOSTASIA PRIMÁRIA 260
1.1.2. TEMPO PLASMÁTICO OU COAGULAÇÃO 260
1.1.3. TEMPO TROMBODINÂMICO 262
2. DOENÇAS HEMORRÁGICAS 262
2.2. CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS HEMORRÁGICAS 262
2.2.1. PÚRPURAS 262
2.2.2. COAGULOPATIAS 262
● HISTÓRIA CLÍNICA 262
● IDENTIFICAÇÃO 263
● QUEIXAS PRINCIPAIS 263
● HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 263
● EXAME FÍSICO 264
SEMIOLOGIA DO SISTEMA ENDÓCRINO 265
1. INTRODUÇÃO 265
2. GLÂNDULAS ENDÓCRINAS 265
3. ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 265
● HIPÓFISE 266
٭ ADENO-HIPÓFISE 266
1. HORMÔNIO SOMATOTRÓFICO 266
2. PROLACTINA 266
3. CORTICOTRÓFICOS 267
4. GONADOTRÓFICOS 267
5. TIREOTRÓFICAS (TSH) 267
٭ NEURO-HIPÓFISE 267
1. ANTI-DIURÉTICO (ADH) 267
2. OCITOCINA 268
● OUTROS HORMÔNIOS 268
1. TIREÓIDE 268
2. PARATIREÓIDE 268
3. SUPRA-RENAIS 269
4. PÂNCREAS 269
5. OVÁRIOS 269
6. TESTÍCULOS 269
● SINDROMES 269
٭ HIPÓFISE 269
– DESCRIÇÃO DAS SÍNDROMES 270
٭ TIREÓIDE 271
1. HIPOTIREOIDISMO 272
2. HIPERTIREOIDISMO 272
3. DOENÇAS DA TIREÓIDE 273
٭ PARATIREÓIDE 273
1. HIPOPARATIREOIDISMO 273
2. HIPERPARATIREOIDISMO 273
٭ SUPRA-RENAIS 274
1. EXCESSO DE GLICOCORTICÓIDE 274
2. DIMINUIÇÃO DOS GLICOCORTICÓIDES E MINERALOCORTICÓIDES 275
3. HIPERALDOSTERONISMO 275
٭ PÂNCREAS 277
A) HIPOFUNÇÃO GLANDULAR 277
B) HIPERFUNÇÃO GLANDULAR 278
٭ OVÁRIOS 278
٭ TESTÍCULOS 279
INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA
MÉTODO CLÍNICO
(Anadélia de França)
1. INTRODUÇÃO
A disciplina INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO é uma disciplina chamada de CLÍNICA MÉDICA, a qual, fazendo-se uma avaliação a partir da gênese, significa: aquilo que se ensina preliminarmente à beira do leito, pois, naturalmente, a estrutura de ensino consiste em uma enfermaria, originando esta denominação.
A evolução influenciou de tal forma que hoje já se fala na propedêutica de tal doença e a disciplina evoluiu para o que se chama hoje de SEMIOLOGIA MÉDICA, que seria nada mais do que o estudo dos sinais e sintomas, ou mais profundamente, o estudo do conhecimento, pois não existe semiologia apenas em medicina, daí porque quando passou a ser semiologia, se acresceu médica, que consiste no conhecimento médico.
Conhecendo as manifestações sintomáticas, as manifestações clínicas, a fisiopatologia desses sinais e sintomas e tendo acesso também a outra parte que é a quitação de exames físicos e complementares, seria aí o primeiro passo que é dado na formação do profissional, ou seja, o aluno de medicina.
Há em termos médicos uma expressão de um psiquiatra brasileiro que diz: ‘ninguém procura médico por felicidade’; na realidade só se procura um médico quando existe algum problema que está tirando a felicidade de quem o procura, ou seja, quando se sente um agravo à integridade passa-se a ter algo diferente, que é o que se chama de sintoma.
O sintoma que estatisticamente leva mais pacientes à procura de médico é a DOR, segundo alguns autores a intensidade está na razão direta do nível intelectual das pessoas; chega-se a dizer que a dor de um intelectual é muito mais intensa do que a dor de um trabalhador braçal.
Pode-se dizer que o sintoma é algo subjetivo, pois, quem sente é o paciente e o médico apenas imagina, tendo que acreditar. O médico pode até o duvidar ao fazer o raciocínio, porém, jamais poderá discordar, nem muito menos dizer que o paciente está mentindo, pela subjetividade dos próprios sintomas, pois, caso isto ocorra, estará quebrando os princípios elementares da relação médico/paciente.
Muitas vezes, entretanto, os sintomas embora subjetivos, dão margem para que se perceba alguma alteração, por ex: o indivíduo tem uma dor forte; esta dor forte pode dar lugar ao aparecimento do choro, ou ainda haver uma modificação na expressão facial, como também o paciente pode modificar a sua posição; há determinadas posições que são chamadas POSIÇÕES ANTALGICAS, onde o paciente adota determinada posição porque a mesma alivia a dor, tentando melhorar seu sofrimento. Então, dentro dessa subjetividade, existem alguns elementos que podem confirmar que o paciente esta sentindo aquele agravo.
Outras vezes a manifestação do agravo é de tal forma que existem elementos para identificá-lo, isto passa isso passar a constituir um SINAL.
Logo, o trabalho é fundamentado, praticamente, a partir dessas duas coisas: sinal e sintoma, que é o que o paciente sente subjetivamente e aquilo que o paciente manifesta do seu agravo,que é o que se observa. Por ex: uma criança com asma, logo se percebe a sua dificuldade respiratória; então, se observa, caracterizando o agravo sob forma de sinal.
Há do ponto de vista fisiopatológico, em determinado momento um ligamento entre o sinal e o sintoma, na razão porque isto é chamado de sinal-sintoma; a própria dispnéia é um sinal-sintoma; na criança com asma se observa a dificuldade de respirar caracterizando o sinal, entretanto a criança ou o adulto numa crise de asma informa que não está conseguindo respirar bem, caracterizando uma manifestação sintomática.
O conjunto de sinais e o conjunto de sintomas serve para que, se agrupando, seja diagnosticado determinadas condições, condições estas que podem ser chamadas de SÍNDROME ou simplesmente ser estabelecida como DOENÇA. A síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que aparecem em mais de uma condição, por ex: a síndrome da insuficiência cardíaca, ou ainda a síndrome do choque, que possui várias etiologias.
Outras vezes o destaque é de tal maneira que aquele conjunto de sinais e sintomas definem uma doença, por ex: um paciente portador de uma úlcera péptica, ele possui manifestações sintomáticas de tal ordem que ao serem obtidas as informações sobre a queixa, não haverão suspeitas com relação ao diagnóstico.
2. MÉTODO CLÍNICO
A partir da noção preliminar de sinal e sintoma, entra-se, então, numa etapa um pouco mais avançada. Aceita-se a opinião de vários autores quando eles postulam esta situação como MÉTODO CLÍNICO.
Retroagindo ao longo do tempo vê-se que o método clínico começou a desenvolver-se por volta de 1927. Desenvolveu-se em condições extremamente difíceis, mas, que na verdade, o faziam com brilhantismo em função da falta de recursos da época e até mesmo por falta de conhecimento, uma vez que não dispunham de conhecimento anatômico e fisiológico para entender esses agravos.
Não obstante, o método clínico foi evoluindo com até mesmo a descoberta de algumas pequenas coisas que passaram a ter um valor inestimável, como o estetoscópio que permitiu a adoção de um método de avaliação física, no qual se utiliza a audição para captar determinados sons produzidos por algumas estruturas, que se alteram na doença, ou mesmo em função de modificações fisiológicas: a partir daí as coisas chegaram até os dias atuais com uma facilidade bem maior.
2.1.SUBDIVISÃO DO MÉTODO CLÍNICO
O método clínico subdivide-se, praticamente, em três situações: uma primeira que é chamada Anamnese, uma Segunda que é o Exame físico e uma terceira que vai consistir na realização de Exames complementares para auxílio na formulação do diagnóstico.
2.1.1. ANAMNESE
Nesta primeira consideração, fazendo-se uma avaliação a partir da própria origem da palavra, verifica-se que anamnese significa: através da memória (ana = através e mnese = memória).Isto significa que através da anamnese o paciente faz uma rememoração dos fatos, onde se quer que o paciente traga uma rememoração daquilo que está ocorrendo, para que assim seja possível fazer um raciocínio. Na anamnese constam alguns itens importantíssimos, tais como:
● IDENTIFICAÇÃO
Neste primeiro item existem dados que passam a ter relevante importância na identificação do paciente; além do nome, que seria o fator mais importante para se saber com quem lida, encontra-se também a idade, estado civil, nacionalidade e naturalidade, cor, endereço, e procedência do paciente.
A diferença nestes dois últimos itens consiste em saber onde o paciente reside atualmente e de onde ele veio anteriormente, uma vez que esta procedência pode trazer algum dado importante na resolução do diagnóstico.
O sexo também é importante, pois, há doenças que atingem mais as mulheres e outras que atingem mais os homens. Por exemplo: a estenose mitral, que é uma lesão valvular de origem reumática, ela estatisticamente é mais freqüente no sexo feminino do que no masculino na proporção de dois para um, ou seja, duas mulheres para cada homem afetado. Isto implica dizer que 66,6% dos pacientes portadores de estenose mitral são mulheres e 33,4% são homens.
Entretanto a insuficiência aórtica, que é uma lesão da mesma etiologia, é mais freqüente no sexo masculino do que no sexo feminino.
É importante saber também a profissão, uma vez que há determinadas profissões que expõem ao risco de contrair doenças.
Ex.1: um radiologista está sujeito a Ter problemas dermatológicos de graves proporções devido às radiações; daí porque a legislação exige a proteção do trabalhador com aventais de chumbo.
Ex.2: na zona da mata, trabalhadores da cana-de-açúcar inalam partículas da própria folha seca, capazes de produzir alterações histopatológicas, constituindo um quadro que hoje está bem conhecido com o nome de bagaçose. Quadro este que consiste em hipertensão pulmonar, que se manifesta por dificuldade respiratória.
● QUEIXA PRINCIPAL
Logo após a identificação entra-se na queixa principal que é aquela manifestação que o paciente refere como uma coisa que mais uma perturba; tanto é que quando se pergunta ö que é que lhe traz aqui? O paciente responde que é uma dor, ou falta de ar, etc.
Às vezes ocorre de o paciente dizer coisas que não são tão importantes no conjunto fisiopatológico da doença do mesmo, mas que, na verdade, é o que mais o perturba.
Alguns autores afirmam que a QP é única, outros afirmam que pode haver mais de uma QP; em termos de paciente, deve-se ter uma maior habilidade, pois, não é por registrar uma queixa que se tenha um problema triado. E assim, não nos levaria a lugar nenhum se o paciente refere duas ou três queixas, pois elas serão, na verdade, o elemento que se vai ter como base para o passo difícil que é a coleta da história da doença atual (HDA). A QP deve ser anotada com as próprias palavras do paciente, evitando expressões grosseiras.
● HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
A HDA é um conjunto de informações muito importante na anamnese, uma vez que é feita uma rememoração e o paciente vai referir todo aquele agravo vem sentindo, onde se terá que defini-lo bem, a fim de que com essa história seja possível começar a formular, a idealizar a HIPÓTESE DIAGNÓSTICA.
Então precisa-se ouvir o paciente pormenorizadamente; deixa-lo falar e não interferir naquilo que o paciente está dizendo. Entretanto, há uma certa tendência de se querer interromper, em querer participar pretensamente ajudando, mas às vezes atrapalhando. Então, se corre o risco de até induzir, de forçar um caminho, onde, na realidade não é aquele. Logo, torna-se necessário que se deixe o paciente falar.
Não obstante, existem pacientes excessivamente faladores e chega então o momento em que o médico, sendo um profissional consciente, terá que mostrar ao paciente, tirá-lo do desvio e trazê-lo para a história dele.
Logo, é importante que se verifique o início da doença, como evoluiu, há quanto tempo ocorre, o que é que alivia, o que é que modifica (ou aliviando ou piorando), etc. Ex.: imaginando-se um paciente portador de insuficiência coronariana, ele chegará queixando-se de uma dor no peito. Então deve-se perguntar: se a dor é fraca ou forte (intensidade), se a dor vai para algum lugar (irradiação), sem no entanto forçar o caminho, pois a ansiedade é tal que ele quer uma solução para o problema e assim pode omitir informações.
Deve-se ainda procurar saber se a doença o afastou do trabalho, se houve perda de peso, enfim, se a doença modificou a sua estrutura corpórea, uma vez que as neoplasias malignas chegam ao ponto de fazer com que o paciente perca grandes quantidades de quilos e quase sempre falece numa condição onde seu estado geral encontra-se extremamente debilitado.
No modelo de observação, existem alguns tópicos a serem observados, como por exemplo, se o paciente já faz tratamento, pois é necessário fazer o registro de onde foi feito, com que tipo de droga , se ainda usa aquele tipo de droga ou não, porque isto pode ajudar.
Precisará ainda ser feito um inquérito no qual se interroga sobre os vários sistemas (revisão de sistemas) e aparelhos. Nesta interrogação se procurará saberdo paciente se houve ou se está havendo alguma alteração nos vários sistemas e aparelhos do mesmo. Isto dará uma informação global sobre o estado de saúde do paciente.
É natural que tudo isto demande tempo, tanto é que sempre é bom que se tenha em mente que as coisas mais importantes, deverão ser as mais pesquisadas, embora se deva sabê-las, para na necessidade do caso, realmente se pode recorrer. Por ex.: uma dor epigástrica poderá ser problema circulatório, respiratório, digestivo, etc.
● ANTECEDENTES: AF., A.FAM, AS. E A.P.P.
Logo em seguida vem outra importante parte da anamnese que são os antecedentes: fisiológico, familiar, social e patológico pregresso.
O paciente será interrogado sobre os seus antecedentes fisiológicos, quais foram as condições de nascimento do mesmo, por exemplo. Isto é importante para quem faz pediatria. Ex.: um jovem de 15 anos com uma monoplegia, será indagado e discutido sobre as condições de parto, para se saber se aquele problema é decorrente de um traumatismo.
Portanto, as vezes se faz necessário até mesmo em clínica de adulto se obter algumas informações que digam respeito ao nascimento e a primeira infância. ( A.fisiológicos).
Deve-se ainda indagar sobre a questão das vacinas, quando e como começou a caminhar (antecedentes fisiológicos), problemas que digam respeito ao aprendizado, se fez cirurgias anteriormente (APP), o problema da condição de vida, padrão de alimentação daquele paciente, moradia, etc. (AS)
Tudo isto porque, se a OMS conceitua saúde como o total estado de bem estar físico, mental e social, ver-se que este conceito é bastante amplo e para alcança-lo existem envolvimentos os mais variados, pois não se pode falar em saúde esquecendo saneamento, habitação, alimentação, etc., pois, isto tudo poderá trazer problemas capazes de aprovar a estrutura somática e psicológica de uma pessoa.
Exemplo: na zona da mata, às margens dos rios Mundaú e Paraíba muita gente se contamina com equistossomose por falta de condição sanitária adequada em sua habitação.
Deve ser indagado também sobre as questões de hábitos como o tabagismo, alcoolismo, drogas, etc. Fazendo a pergunta com bastante habilidade para obter informações corretas. O problema do homossexualismo deve ser abordado em função da AIDS e em função das DSTs (história social).
Um cuidado especial deve ser dado no que diz respeito à abordagem sobre a existência de mais alguém doente na família (história familiar). Lembrando também os problemas de ordem alérgica (medicamentos, drogas ou substância).
Quando se faz uma anamnese em pacientes do sexo feminino, é importante cuidar da história menstrual da mulher; da menarca à menopausa, pois, durante este período poderão haver ciclos menstruais normais, mas que podem sofrer influências das mais variadas, desde problemas de ordem física até problemas de ordem emocional, terapêutico ou hormonal que altere estes ciclos menstruais e se constituam em problema para a paciente. Sabendo-se, entretanto, que existe uma condição fisiológica que altera este ciclo, que é a gravidez. Logo, é necessário que se conheça a história geral da paciente: quantas vezes engravidou, se levou a gravidez a termo, se houve interrupção e porque, (se houve aborto e se foi espontâneo ou provocado). Enfim, tudo isto para compor a história menstrual da mulher, que é importantíssima para avaliação (história fisiológica).
● ANTECEDENTES FAMILIARES
Com relação aos antecedentes familiar há necessidade de correlacionar os problemas do paciente com problemas familiares, pois, sabe-se que determinadas doenças atingem vários membros da mesma família. Ex.: doença coronariana, hipertensão arterial, as neoplasias malignas, etc. conclui-se que é importante que o caráter familiar seja investigado.
Outro exemplo importante de doença que pode atingir vários membros de uma mesma família é a diabetes, que, pelas alterações vasculares que ela é capaz de produzir, pode afetar várias estruturas orgânicas.
Então com estes antecedentes se encerra, praticamente a anamnese, entra portanto, a segunda etapa do chamado MÉTODO CLÍNICO que é a realização do:
2.1.2. EXAME FÍSICO
O exame físico nada mais é do que uma avaliação do paciente com metodologia própria, na qual se utiliza os sentidos para proceder esta avaliação. No exame físico, portanto, tem-se quatro métodos de avaliação, que são:
● INSPEÇÃO
É um método de avaliação no qual se utiliza a visão, onde, num olhar diferenciado tentar-se-á identificar algum tipo de doença.
Em alguns momentos esta inspeção é puramente estática, ou seja, o paciente permanece parado diante da observação do médico. Em outros momentos a inspeção é dinâmica: seja o paciente andando para ser identificado o seu tipo de marcha; se a movimentação do tórax durante a respiração está normal ou anormal; se o tórax se expande bem ou mal; se existem movimentos anormais no paciente, uma vez que existem pessoas que traduzem a sua instabilidade emocional com aqueles tiques. Outras vezes um movimento anormal é capaz de traduzir um problema do SNC, por ex.: uma convulsão tônica. Exemplo: pálpebra trêmula é indicativo de manifestação epiléptica ou distonia neurovegetativo.
● PALPAÇÃO
A palpação é um método de avaliação no qual se aproveita a sensibilidade que se dispõe para trazer benefícios quando se examina um paciente. Exemplo: paciente encontra-se com tumoração amolecido e flutuante; a conduta médica neste caso é drenar este tumor.
Então, tudo isto é a utilização do tato para interpretação de alterações que podem ocorrer, ou ainda para a identificação da normalidade
● PERCUSSÃO
É outro método de avaliação, muito próprio sobretudo para delimitar áreas a partir de modificações de sons produzidos.
Como se sabe, existem estruturas capazes de produzir sons quando se percute. Um exemplo é o sistema respiratório, o qual pela presença de ar no seu interior, permite vibração dessas moléculas produzindo sons; mecanismo que poderia até ser comparado com um pandeiro.
O som maciço é característico de alguns órgãos como por exemplo o fígado, que é um órgão maciço; as vísceras do tubo digestivo tem um componente aéreo maior do que o próprio pulmão, então produz um som áudio-timpânico, ou seja, um som abafado. Então, pode-se delimitar o que é pulmão e fígado fazendo a diferença de sons entre ambos.
Logo, a percussão é um método que permite fundamentalmente a delimitação de áreas, estabelecendo-se também as condições diversas dos sons produzidos em determinadas áreas orgânicas.
● AUSCULTA
É outro método de exame físico no qual se utiliza também a audição, entretanto, na ausculta a audição torna-se mais importante.
Como se sabe, quando se inspira ocorre a penetração de ar na árvore respiratória. Este ar, à medida Que vai passando ao longo de toda árvore respiratória vai produzindo som, (som que tem intensidade diferente), até chegar no mais interno que é o alvéolo. No alvéolo ocorrem mecanismos fisiológicos que fazem com que haja distensão da própria cavidade e distensão da membrana, ocorrendo mecanismo de aposição e processando-se o que se chama de hematose. Tudo isto produz um som que é conhecido como ruídos respiratórios. Em condições normais aprende-se a defini-lo, e, desta forma, se saberá quando ele estiver alterado.
Com relação ao coração, no trabalho deste órgão, sabe-se que existe como resultante de um trabalho físico, físico-químico e químico puramente, uma contração muscular, e, nesta contração muscular existem abertura e fechamento de válvulas, aumento e diminuição da cavidade, etc. tudo isso pode gerar ruído normal (bulhas); uma primeira bulha cujo componente maior está nas válvulas mitral e tricuspide, embora haja também componentes musculares. A segunda bulha com responsabilidade maior para os sigmóides aórticas e pulmonares. Pode ainda existir uma 3a e 4a bulha, onde se terá que entendê-las como patológicas ou não.
Outras coisas podem aparecer na ausculta de um coração, assim como a presença de um sopro simplesmente pela modificação daquele fluxo laminar da corrente circulatória, ou seja, dofluxo sangüíneo dentro do coração, e, esta alteração é capaz de ser traduzida com ruído que se conhece como SOPRO, que é característico de algumas alterações.
OBS: existem ainda os chamados sopros inocentes, os quais não têm representatividade patológica.
Neste tipo de avaliação há necessidade do uso de alguns aparelhos, tais como o estetoscópio, utilizado na ausculta, em outras ocasiões pode-se usar o oftalmoscópio, que é um aparelho no qual se visualiza o fundo do olho, para verificação do comportamento dos vasos da retina, e assim poder informar e orientar melhor o paciente, por exemplo, um diabético com lesões de fundo de olho já se pode observar uma gravidade bem maior no quadro, pois já existem lesões definidas em vasos da retina.
EXAMES COMPLEMENTARES
Como o próprio nome já diz, os exames complementares servem para complementar o que foi visto na anamnese e no exame físico, isto é, servem para definir um diagnóstico quando existe alguma dúvida.
Com isso, chega-se portanto, naquilo que se chama observação clínica ou história clínica. Ao alcançar este ponto restam duas coisas a serem feitas:
● DIAGNÓSTICO
O diagnóstico nada mais é do que decidir, através do conhecimento, o que é que o paciente tem. O médico pode, ao longo da observação fazer suspeita diagnóstica, antes mesmo dos exames complementares, é o que se chama de HIPÓTESE DIAGNÓSTICA; podendo-se ter para o mesmo exame físico mais de uma hipótese.
O diagnóstico é importantíssimo para a orientação terapêutica, pois se não há um diagnóstico correto, não existe condição de tratar o paciente.
● PROGNÓSTICO
Logo após a conclusão do diagnóstico, segue-se para uma etapa seguinte que se chama prognóstico, que consiste na evolução do próprio paciente em relação a um agravo. Para se saber como o paciente vai evoluir com relação à doença é necessário que se conheça a história natural da doença, para que assim seja possível informar ao paciente sobre a duração da doença. O prognóstico pode ser subdividido em:
1. Prognóstico quanto à cura que pode ser com:
٭ restituição integral
٭ restituição parcial
2. Prognóstico quanto à vida que pode ser:
٭ sombrio
٭ grave: com iminente perda da vida
٭ bom: quando há grandes possibilidades de cura
Finalmente vem o tratar que é o capítulo especial do exercício médico, que é a terapêutica; devendo ser tanto quanto possível a mais específica, para que assim se possa evitar problemas de toda ordem.
SOMATOSCOPIA
● REVISÃO SOBRE MÉTODO CLÍNICO
O exercício do diagnóstico deve ser bastante respeitado, este exercício, segue um caminho, o qual será assimilado no decorrer da disciplina. Portanto, é necessário que seja seguida uma seqüência bem disciplinada do exercício do diagnóstico, sem no entanto fazer diagnósticos imediatistas, pois, agindo dessa forma, corre-se o risco de errar mais.
E, para se alcançar este objetivo diagnóstico, fica-se na dependência de alguns detalhes fundamentais como:
1. Qualidade médica
2. Recursos tecnológicos disponíveis
3. A doença
Com relação a este último item, existem doenças cujo diagnóstico é simples, e outras cujo diagnóstico não é fácil de ser identificado.
Então, na procura do diagnóstico, a primeira coisa que deve ser observada é a história clínica do paciente. Como foi observado na aula anterior, a anamnese que é constituída da identificação e da história clínica do paciente, consiste numa conversa do médico com o paciente a qual contribui em 60% do diagnóstico a respeito da patologia; quando se faz o exame físico bem feito, ter-se-á um acréscimo de 10%. Então 70% das doenças são diagnosticadas através da anamnese e do exame físico.
Como foi visto a anamnese constitui-se da identificação e da história clínica. A identificação é importante, pois as doenças incidem de acordo com a idade, sexo, profissão etc. A história clínica que compreende a queixa principal, a história da doença atual, história patológica pregressa, história fisiológica, história familial, história familiar e história social, é de fundamental importância pois através dela são colhidos dados essenciais para se chegar ao diagnóstico.
Em seguida, entra-se numa parte muito delicada, que exige muito profissionalismo e respeito, consistindo na essência do relacionamento médico/paciente que é o exame físico. Entretanto, nem todas as vezes chega-se ao diagnóstico a essa altura (hipóteses diagnosticas); neste caso, reconhece-se à terceira etapa do método clínico que são os exames complementares.
Não distante, existem patologias onde não se obtém diagnóstico em vida, neste caso recorre-se as necropsias.
Quando se chega ao diagnóstico, a evolução da conduta médica é estipular o tratamento, o qual pode ser profilático que é o tratamento preventivo que são as vacinas, por ex., como também orientação de higiene dietética para os hipertensos e diabéticos; o tratamento pode ainda ser ainda curativo ou paliativo, neste último caso, tem-se a maioria das doenças degenerativas e como também a maioria das doenças cardiovasculares.
● EXAME FÍSICO GERAL/SOMATOSCOPIA
INTRODUÇÃO
Somatoscopia é a denominação que se dá à analise global do doente; é também chamada ECTOSCOPIA (visão do que está por fora). Logo, a somatoscopia é a primeira impressão que se tem de determinado paciente.
● ETAPAS DA SOMATOSCOPIA
1. ESTADO GERAL
Esta primeira etapa da somatoscopia é a impressão que se tem a respeito das condições gerais de saúde do paciente. Onde se verifica se a doença é crônica ou aguda, se o doente é eupnéico, acianótico, etc. Engloba também na análise a verificação do estado de nutrição, condições de higiene e modo pelo qual se apresenta para o exame se é deambulando normalmente, sentado em cadeira de rodas, deitado numa maca, consciente ou inconsciente, etc.
Existem situações onde não é possível se fazer anamnese, neste caso verifica-se se as condições vitais estão boas: coração, pressão, respiração. Geralmente esta medicina é executada em pronto socorro, porque nas enfermarias e nos ambulatórios, começa-se justamente pela anamnese. Não se pode chegar nas enfermarias e checar as condições vitais sem no entanto, conhecer aquele paciente.
Quando o paciente está em coma que é um estado clínico no qual ocorre uma perda parcial ou total da vida de relação (consciência, sensibilidade), conservando no entanto as funções vegetativas que são a circulação e a respiração. Então um paciente chegando em coma num PS diagnostica-se checando a perda :
1. consciência (total ou parcial)
2. perda ou diminuição das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil
3. movimentos
Há perda parcial ou total dos reflexos e habitualmente relaxamento dos esfíncteres.
Na maioria das vezes, as causas do coma são de ordem neurológica, quer seja por traumas, vasculares ou infecciosos (meningite por ex.). entretanto há outros comas cujas causas são endócrinas (diabetes, tireoideopatias), virêmicas, infecciosas (septicemias). E outras causas como intoxicação por envenenamento (hidróxido de carbono, alogenados, anestésicos).
O coma no paciente pode se instalar de várias formas:
٭ instalação rápida (AVCh, embolias cerebrais)
٭ instalação lenta (AVCI, ingestão de álcool)
٭ instalação progressiva (coma diabético, distúrbios hidroeletrolíticos, uremia).
Então, no estado geral, onde se faz uma primeira avaliação do paciente, é descrito da seguinte forma: normalmente se o paciente está bem: BOM ESTADO GERAL, ou o contrário: MAU ESTADO GERAL, ou ainda: REGULAR E PÉSSIMO.
Entretanto, não há limite entre o regular e o péssimo, pois, pode haver divergência, neste sentido de um médico para outro; só não pode, portanto, é haver discordância entre o mau estado geral e o bom estado geral.
2. PESO
O peso é outro dado importante na somatoscopia; pode ser medido pela balança comum ou por intermédio do leito-balança (para os pacientes impossibilitados de deambular).
Sabe-se que o peso normal de uma pessoa depende da raça da mesma, onde o peso ideal corresponde ao número de centímetros que excede um metro na altura do paciente e expresso em quilos. Exemplos: pacientecom 1,70cm de altura, seu peso ideal corresponde a 70kg.
Considera-se dentro do peso ideal as variações de 5% para o homem e as variações de 1 a 2% nas mulheres.
A questão do peso é fundamental, pois, conforme as estatísticas, as doenças incidem mais em obesos e além da dificuldade de tratamento, independente da contribuição que o peso traga na administração de uma conduta clínica, a evolução é mais desfavorável nos obesos. Exemplos: a resistência à insulina é maior nos gordos que nos magros e; a resposta a medicamentos nos gordos é desfavorável.
Então, a obesidade desfavorece em relação à sobrevida, onde em certas doenças ela pode ser insignificante e em outras doenças ela pode ser extremamente importante, como nas doenças cardíacas, endócrinas, nas síndromes renais, etc.
● VARIAÇÕES DO PESO
Nas variações do peso existem a magreza (constitucional, patológica e carencial) e a obesidade (endógena e exógena).
Na magreza constitucional o indivíduo é magro pela própria constituição, não por doença; alimenta-se bem, mas, tem um catabolismo muito ativo, e assim, serão sempre magras e comumente mais sadias.
A magreza patológica é conseqüente a doenças; por exemplo: nas diabetes, hipertireoidismo, câncer, infecções, arteriosclerose, psicopatias, etc.
A obesidade endógena: neste tipo de obesidade existem os gordos constitucionais os quais não possuem nenhum problema endócrino ou hipotalâmico, ou seja, são gordos pela própria constituição e; os gordos por problemas endócrinos, dos quais a pior situação com relação a prognóstico é o chamado gordo adrenogenital, onde a maior parte da gordura encontra-se na cintura e nas raízes das coxas; comumente apresenta o quarteto caracterizado por: hipertensão arterial, diabetes, doenças renais que se estabelecem e doenças coronarianas.
A obesidade hipotalâmica é outro caso de obesidade de ordem endógena.
A obesidade exógena: este tipo de obesidade normalmente é decorrente dos maus hábitos de vida e de alimentação, neuroses e condições afins.
3. ALTURA
É outra importante etapa da somatoscopia, a qual é uma medida antropométrica que deve ser verificada na prática médica, essencial no controle de crescimento e diagnóstico de patologias como o nanismo e o gigantismo.
● ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO ESTATURAL
٭ GIGANTISMO: é uma alteração que se caracteriza por alta estatura, ou seja, por estaturas acima de 2 metros; o gigantismo pode ser:
a) constitucional: ocorre na ausência de doenças. Ex.: jogadores de bola ao cesto que chegam a ter mais de 2 metros.
b) patológico: ocorre, normalmente por hiperfunção pituitária.
٭ NANISMO: caracteriza-se por baixa estatura, ou seja, estaturas inferiores a 1,50 metro no adulto de ambos os sexos. Existem três formas de nanismo, as quais possuem causas distintas:
a) nanismo genético: dentro do nanismo de causa genética existem dois tipos diferentes, que são: - N. dismórfico ou acondroplásico caracterizado por uma notória desproporção entre os membros (pequenos) e o tronco (normal). Entretanto, os anões dessa natureza são indivíduos absolutamente normais no que diz respeito ao desenvolvimento mental. – N.eumórfico ou constitucional: este tipo genético de nanismo é caracterizado pela proporção entre cabeça, tronco e membros como também pelo retardo mental.
b) nanismo carencial: é o tipo de nanismo caracterizado pela desnutrição, como também pela carência de vitamina D: raquíticos.
c) nanismo endócrino: tem causa endócrina, cujas as razões podem ser:
1. Insuficiência pituitária
2. Insuficiência tireóidea
3. Hiperandrogenismo gonádico e supra-renal
OBS.: uma criança, de qualquer sexo, acometida de uma hiperfunção nas gônadas ou supra-renais, atinge a puberdade com uma idade pequena, e assim, amadurece as epífises ósseas precocemente, prejudicando o crescimento.
4. BIÓTIPO
Antigamente, dizia-se que certas doenças incidiam em certos tipos de biótipos, porém, hoje, através de trabalhos, já se sabe que o biótipo não interessa às doenças. Ex.: as doenças cardiovasculares tanto acomete os longilíneos quanto os brevilíneos, como também os normolíneos.
O biótipo também é denominado tipo constitucional e está classificado da seguinte forma:
1. LONGILÍNEO: são indivíduos altos, magros, pescoços finos e alongados; há predomínio dos membros sobre o tórax; possuem tórax afilado e chato; musculatura e panículo adiposo escassos e ângulo de Charpy menor que 90o.
2. BREVILÍNEO: são indivíduos do tipo curto, hiperestêmico e picnico, cujas as principais características são: membros curtos, tórax alargado, abdome globoso, pescoço curto e grosso, paniculo adiposo desenvolvido, ângulo de Charpy maior que 90o.
3. NORMOLÍNEO: é o indivíduo que assume um tipo intermediário e normal, cujas as características são: equilíbrio entre membros e tronco, desenvolvimento harmônico entre a musculatura e o panículo adiposo e ângulo de Charpy igual a 90o.
Biótipos: Longilíneo, brevilíneo e normolíneo.
5. MARCHA
Um dado importante na somatoscopia de um paciente é a atitude assumida por este, quer seja uma atitude estática (deitado, sentado ou de pé), quer seja uma atitude dinâmica, que são as marchas:
A marcha deve ser analisada solicitando-se que o doente caminhe por si mesmo, sempre que possível, fazendo-o percorrer uma distância de alguns metros, observando-se a marcha nos dois sentidos, ida e volta.
Principais tipos de marchas:
a)MARCHA ESPÁSTICA: que pode ser também chamada de ‘’Marcha em foice, Marcha helicoidal ou ainda de Marcha de Todd’’. Ao andar, o paciente arrasta a perna comprometida e traça por seu intermédio um semicírculo, sendo que o pé igualmente se arrasta e se apoia no chão pelo lado externo e ponta. Essa marcha é típica dos AVCs.
Marcha espástica.
b)MARCHA PARÉTICA: é também chamada de Marcha escavante. Consiste no tipo de marcha em que quando o paciente tenta caminhar, os pés pendem e arrastam a ponta no chão, fato que obriga a levantar excessivamente a perna a cada passo fazendo com que o pé, na descida, se apoie por intermédio da ponta e borda externa. Exemplos: lesões dos nervos periféricos dos membros inferiores; radiculites; polineurites; poliomielite.
Marcha parética.
c)MARCHA TABÉTICA: é caracterizada pelo aumento da base de sustentação, por perda do equilíbrio (pés muito afastados), olhar dirigido para o solo e, ao caminhar, o tabético eleva súbita e violentamente os membros inferiores, recolocando-os no chão por intermédio dos calcanhares, inicialmente. É encontrada nas lesões dos cordões posteriores da medula.
Marcha tabética.
d)MARCHA CEREBELOSA: é outra marcha relacionada às neuropatias, é uma marcha caracteristicamente em Zig-Zag, resultante das lesões de tumores no cerebelo.
e)MARCHA DO PATO: é um tipo de marcha que se assemelha ao pato quando anda. É encontrada nas miopatias, em que o doente, pela acentuada lordose lombar, vê-se obrigado a caminhar inclinando o tronco, para a direita e esquerda, alternadamente. É também, muito comum nas mulheres grávidas.
f)MARCHA DOS PASSOS MIÚDOS: neste tipo de marcha, o doente caminha em passos curtos. É a marcha característica dos pacientes idosos, pois é trôpega e difícil; pode ser encontrada na doença de Parkinson e nos processos avançados de arteriosclerose cerebral; onde o paciente apresenta tremores(movimento de contar moedas).
d)MARCHA HISTÉRICA: é a marcha característica dos indivíduos histéricos, neuróticos, que muitas vezes para a chamar a atenção de alguém sobre sua doença, adotam uma marcha bizarra, cambaleante, como se fosse cair, comumente com os braços em contratura e se possível dirigindo-se para locais que causem danos; entretanto, nunca ocorre nada pois a consciência está preservada, constituindo-se apenas num jogo emocional. são comuns no PS, chamado também de pitialismo.
6. TEMPERATURA CORPORAL
A temperatura no interior do corpo permanece quase constante, dentro de uma variação de mais ou menos 36oC, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graças ao aparelho termorregulador localizado no hipotálamo.
Aceita-se como variação normala temperatura entre 35,5oC a 37oC; se o indivíduo estiver num estado em que está temperatura corporal caia abaixo de 35,5oC, isto é chamado de hipotermia, e acima de 37oC chama-se de hipertermia.
Várias situações poderão levar à hipotermia ou a hipertermia; na hipertemia, várias situações quer sejam fisiológicas, quer sejam patológicas poderão atingir este estágio. O maior exemplo de hipertermia fisiológica é o exercício físico.
Exemplos de hipertermia patológica: as infecções; os estados imuno-alérgicos; as neoplasias; os esmagamentos musculares e; a necrose tissular.
Estas situações liberam uma substância na corrente sangüínea chamada de Pirogênio que estimula o hipotálamo e este determina, através do centro termorregulador, o aumento da temperatura.
Nos casos de hipertermia fisiológicas como nas internações, insolações e nos exercícios físicos não existe substância pirogênica estimulando o hipotálamo.
Hipotermia: é uma diminuição da temperatura abaixo da média habitual. São causas de hipotermia: congelamento, tempo frio, choque, estados sincopais, estado isquêmico em algum segmento do corpo, psicopatias, etc.
● FEBRE
Ao contrário da hipertermia, que é apenas um sinal semiológico, a febre é uma síndrome, e como tal, um conjunto de sinais e sintomas cuja a principal manifestação é a hipertermia. Então, um paciente que tem febre, ele não só tem a hipertermia, este é apenas o principal constituinte.
Sinais e sintomas da febre: temperatura corporal acima de 37oC; cefaléia; anorexia; astenia; sudorese; taquicardia (aumento de 10 bat./min para cada grau de temperatura aumentado); taquifisimia; convulsões; dores musculares.
TIPOS DE FEBRE:
1. Quanto ao grau:
· Leve: é aquela onde a variação de temperatura é de 37oC a 37,5oC. Essa febre é também chamada de febrícula e existem médicos que chamam de estado febril. OBS.: a intensidade de temperatura, isto é, os graus de temperatura não necessariamente correspondem à gravidade da doença. Por exemplo, as neoplasias, colagenoses ou endocardites bacterianas são doenças seríssimas, onde o paciente pode ter apenas uma pequena variação de temperatura enquanto que numa simples amigdalite pode-se atingir 40oC.
· Moderada: é aquela febre cuja variação de temperatura está entre 37,5oC a 38,5oC.
· Alta ou elevada: é aquela cuja temperatura está acima de 38,5oC.
LOCAIS DE VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL:
O local mais utilizado para verificação da temperatura corporal é o oco axilar, entretanto, podem ser utilizados também a boca e o ânus.
Nas crianças, e na impossibilidade os locais anteriormente mencionados, a prega inguinal é outro recurso.
2. Quanto ao modo de evolução:
· Contínua: o paciente apresenta hipertermia diária, com variações de até 1oC, sem, contudo, haver períodos de apirexia. Ex.: infecções (gripe, pneumonia, febre tifóide, septicemias, etc.)
Febre contínua – Término em lise.
· Remitente: é aquele tipo de febre onde o paciente tem hipertermia diária, com variações de mais de 1oC, sem, como em febre contínua, haver períodos de apirexia. Esta variação superior a 1oC é por que em algum momento há uma maior penetração de bactéria no sangue, e, quando ocorre bacteremia a febre vem como conseqüência uma vez que o soro tem poderes bactericidas. Exemplos: os exemplos mais característicos ocorrem nos processos supurativos, ou seja, nos abcessos pulmonares e em empiema vesicular; nas tuberculoses, etc.
Febre remitente.
· Intermitente: é aquela em que a hipertermia é interrompida diariamente por um período de apirexia, ou seja, existem períodos de normalidade da temperatura corporal. A febre intermitente apresenta os seguintes subtipos:
1. Intermitente diária ou cotidiana: é quando o paciente apresenta somente um pico de febre por dia.
2. Intermitente bicotidiana: é quando o paciente apresenta dois acessos febris ao dia.
3. Intermitente terçã: neste caso, o paciente apresenta acessos febris em dias intercalados.
4. Intermitente quartã: o paciente tem acessos febris seguidos de dois dias de apirexia. Exemplos: malária, infecções urinárias, septicemias, neoplasias, colagenose (lupus eritematoso, artrite reumatóide, esclerodermia), etc.
Febre intermitente quartã – término em crise.
Febre intermitente terçã.
· Recorrente ou ondulante: caracteriza-se por períodos de apirexia prolongados (dias, semanas), intercalados com as crises febris. Exemplos: neoplasias e colagenoses.
Febre recorrente.
Febre intermitente – diária.
ANÁLISE DA FEBRE:
Diante de uma síndrome febril, analisa-se sempre:
1. início: súbito ou gradual
2. evolução: tempo de evolução (duração total da febre); modo de evolução (tipo de febre); terapêutica utilizada.
3. Término da febre:
· Em crise: cessação brusca da hipertermia, geralmente acompanhada de sudorese profusa e prostração. Ex.: malária
· Em lise: decréscimo gradual da hipertermia até atingir temperaturas normais. Ex.: viroses, endocardites infecciosas, etc.
OBSERVAÇÕES:
1. Nas endocardites infecciosas, o diagnóstico de certeza é dado pela hemocultura (cultura da bactéria em laboratório). Como o soro tem poder bactericida, para que se obtenha sucesso através da hemocultura, é necessário que o sangue seja colhido antes do pico febril que corresponde à elevação da bacteremia. Então, é necessário que as curvas térmicas dos pacientes internados sejam tomadas a fim de serem estudadas. Ex.: um paciente cujas crises febris sejam de 6 em 6 horas, isto somente será constatado mediante uma curva de temperatura, feita durante dois ou três dias.
2. Os laboratórios e as pesquisas diagnósticas excluíram outro tipo de febre chamada de Febre De Etiologia Desconhecida Ou Obscura, pois os avanços na tecnologia deram condições para que o diagnóstico chegue com mais facilidade.
3. É importante lembrar que não somente as doenças infecciosas, mas também as doenças sistêmicas levam à febre.
7. POSTURA
A postura e a posição adotada pelo paciente, seja do ponto de vista estático (deitado, sentado ou em pé), ou dinâmico (em marcha). A postura que do ponto de vista estático pode ser chamada de atitude, é dividida em dois grandes grupos: a atitude atípica ou indiferente e a atitude típica.
1. ATITUDE ATÍPICA OU INDIFERENTE:
Corresponde àquela em que o paciente pode adotar pode adotar várias posições sem que isto lhe cause qualquer desconforto, ou ainda alívio ou acentuação dos sintomas. É o paciente que hora é encontrado deitado, em decúbito dorsal, hora de lado, e comumente é visto sentado na cama.
Uma variante da atitude indiferente é a atitude preferencial que é aquela adotada pelo indivíduo por simples hábito ou preferência.
2. ATITUDE TÍPICA:
É aquela postura que o paciente assume para aliviar os seus sintomas, ou ainda para se adaptar a novas situações (gravidez).
As principais atitudes típicas são:
1. ATITUDE ORTOPNÉICA:
É também denominada ORTOPNÉIA. Esta atitude pode ser observada em qualquer doença que se acompanhe de dispnéia, onde, a primeira coisa que ele faz é aumentar o decúbito; então, comumente ele fica sentado em uma cadeira, pernas pendentes, tórax para frente e freqüências respiratórias bem elevadas.
É comum nos pacientes cardiopatas e nos pacientes pneumopatas; o paciente assume a atitude ortopnéica, no caso das doenças respiratórias, por que ela facilita a expansão do tórax, e também para colocar em trabalho a musculatura acessória da respiração. Neste caso, o paciente passa a maior parte do tempo acordado, uma vez que, o sono deprime o centro respiratório e os batimentos cardíacos, diminuindo a oxigenação.
A explicação fisiopatológica para o edema sendo pulmonar é a seguinte: do ponto de vista funcional, entre o coração direito e o coração esquerdo está o pulmão, ou seja, a rede alveolar, onde existem as grandes trocas.
Se houver um aumento da pressão veno-capilar ocasionada por insuficiência do coração esquerdo, provocará um aumento da pressão hidrostática capilar impedindo a reabsorção; dessa forma o líquido invade o alvéolo formando um edema, neste caso um edema pulmonar agudo ou alveolarprovocando insuficiência respiratória.
Esta fisiopatologia é refletida em clínica como uma intensa dispnéia, e, o fato do paciente assumir a atitude ortopnéica o ajuda a represar o sangue na periferia, dificultando o retorno venoso e diminuindo a situação de congestão pulmonar. Em outras palavras, o paciente faz uma verdadeira sangria branca ao assumir esta postura.
Obs.: o paciente cujo VE é deficiente, é preferível que o mesmo seja mantido sentado ou em pé, pois o fato dele está deitado facilita ainda mais o retorno venoso, levando ainda mais sangue para as vv. pulmonares, ocasionado pela dificuldade de bombeamento sangüíneo.
Atitude ortopnéica.
Atitude ortopnéica.
2. ATITUDES ANTÁLGICAS:
São atitudes assumidas pelo paciente para aliviar a dor. As variações da posição antálgica são diversas, onde a mais comum é a colocação da mão ou mãos no local que dói, como acontece nas cefaléias (mão na fronte), nas anginas do peito (mãos sobre o coração), nas cólicas biliares (mãos sobre o hipocôndrio direito), etc.
Outra posição antálgica freqüentemente encontrada é a do paciente em decúbito dorsal com as pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia, para alívio da dor dos processos irritativos pelviperitoneais.
Atitude antálgica.
OBS: outra posição antálgica bastante comum é no caso das pleuropneumopatias acompanhadas de dores pleuríticas, em que o paciente em certas ocasiões deita-se sobre o lado sadio para aliviar o comprometido ou o contrário; é denominada trepopnéia.
3. ATITUDE GENUPEITORAL:
Também chamada de atitude em prece maometana, onde o paciente permanece de joelhos e com o tórax encostado no chão; é também chamada travesseiro, uma vez que o paciente agarra o travesseiro. Essa atitude é bastante comum nos derrames pericárdicos (pericardites).
Atitude genupeitoral.
4. POSIÇÃO EM GATILHO:
N
Posição em gatilho.
esta posição contratural a cabeça do paciente fica hiperestendida, os braços fletidos e as coxas fletidas sobre o abdome. É mais encontrada nos processos de irritação meníngea (meningites).
5. ATITUDE DE CÓCORAS:
Esta atitude é mais comum nas crianças, e tem como causa mas freqüente uma doença chamada Tetralogia de Fallot, que consiste num defeito congênito de má formação no coração, e é constituída por: estenose ou atresia pulmonar, dextraposição da Aorta, comunicação interventricular e hipertrofia ventricular direita.
Tem-se, então, sangue do ventrículo direito entrando diretamente na Aorta, ou seja, sangue que não sofreu hematose e assim o paciente fica cianótico e dispnéico.
A atitude de cócoras é adotada, porque, nesta posição, as artérias que são ramos da artéria Aorta por estarem dobradas, provocam um aumento na sua resistência forçando o sangue a seguir pela artéria pulmonar aliviando a dispnéia. O tratamento, além de oxigênio, é providenciar um aumento na pressão arterial, para que assim o sangue seja desviado para a artéria pulmonar.
Atitude de cócoras ("squatting").
6. ATITUDES CONTRATURAIS:
As principais atitudes contraturais são:
· ORTÓTONO: nesta atitude, o paciente se encontra em decúbito dorsal e imóvel no leito. O simples toque pode revelar o estado contratural, provocando dor e convulsões.
· OPISTÓTONO: nesta atitude, o paciente se encontra num estado contratural tão intenso, que o corpo assemelha-se a um arco, apoiando-se na cabeça e nos calcanhares, conforme mostra a figura:
Opistótono.
· EMPROSTÓTONO: nesta atitude, vê-se o encurvamento de concavidade dirigida para cima, ou seja, é o contrário do opistótono é também mais rara do que essa posição.
· PLEUROTOTONO: o corpo acha-se encurvado lateralmente; é também bastante rara de ser observada.
OBS: as atitudes contraturais opistótono, ortótono, emprostótomo e pleurototono são vistas mais frequentementes no tétano, epilepsia, raiva, intoxicação por estricnina, etc.
CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA
1. CONCEITO
É quando se forma uma exuberante circulação venosa, quer seja profunda, quer seja superficial provocada por uma obstrução intrínseca, destruição interna do vaso, ou extrínseca, compressão externa de um tronco venoso profundo.
A importância em se estudar a circulação colateral venosa subcutânea é ser possível observar através da circulação colateral, qual o tronco venoso profundo que está obstruído, ou quais possíveis doenças podem comprometer aquele tronco venoso e assim ser possível formular uma hipótese diagnóstica, assumindo uma conduta terapêutica.
TIPOS DE CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA
A) CAVA SUPERIOR
Quando a cava superior é obstruída, há uma circulação auxiliar colateral da veia cava superior para a veia cava inferior , na tentativa de transportar a estase venosa que está ocorrendo no território superior do tórax para a veia cava inferior, com a finalidade de alcançar o ventrículo.
Localiza-se na face anterior do tórax e raiz dos membros superiores.
Então, caso ocorra uma obstrução na veia cava superior (a sede da obstrução está acima ou abaixo da desembocadura da v. ázigos na cava superior) o sangue segue pela v. ázigos e daí pelas vv. hemiázigos e v.hemiázigos acessória, alcançando a veia cava inferior. Está circulação colateral é chamada de azigótica, pois existe a participação da v. ázigos.
Entretanto, se a obstrução ocorrer ao nível da V. ázigos, o sangue será drenado pelas vv. hemiázigos e a hemiázigos acessória apenas, sem a participação da v.ázigos, por isto está circulação colateral é chamada de Anazigótica.
● ETIOLOGIA
Tumor no mediastino superior direito, geralmente por gânglios infartados, causando comumente por metástase ganglionar do câncer brônquico e linfomas (ocorre com mais freqüência o HODGKIN).
Pericardite com derrame volumoso.
Aneurisma da artéria aorta torácica.
● DADOS CLÍNICOS
Os dados clínicos são importantes na conclusão diagnostica, na identificação da obstrução da veia cava superior; os mais comuns são:
Estase jugular bilateral: isto é importante, pois, se for comprimido um tronco venoso profundo, as veias jugulares ficarão túrgidas e não pulsáteis. É importante lembrar que na insuficiência cardíaca direita, as jugulares também ficam túrgidas, porém pulsáteis;
Cianose, que ocorre devido à estase e a hematose prejudicada;
Edema da parte superior do tórax, pescoço e cabeça;
O fácies vultuoso e edemaciado, associado ao edema do tórax, caracteriza o edema En Pellerine;
Circulação colateral na parede anterior e lateral do tórax, nas espáduas, nas regiões supra e infra-ciamenlares (?) e algumas vezes ocupando até a metade superior do abdome, através da veia axilar, atingindo também o dorso.
Direção do fluxo sangüíneo de cima para baixo
B) BRAQUIOCEFÁLICA
Para provocar compressão na veia braquiocefálica é necessário é necessário que exista um aneurisma na crossa da aorta na sua parte convexa.
O tronco venoso braquiocefálico esquerdo é anatomicamente mais longo do que o direito, e este é mais verticalizado, enquanto que o esquerdo é mais horizontalizado, dessa forma, tem mais chance de sofrer compressão tanto pelo seu tamanho quanto pela sua horizontalidade.
Com isso, pode-se deduzir que a circulação colateral venosa braquiocefálica é mais freqüente no lado esquerdo, isto é, esta circulação colateral se assemelha a uma distribuição venosa em diagonal, predominando o lado esquerdo, mais precisamente na metade anterior esquerda do tórax.
À ESQUERDA
● ETIOLOGIA
Tumor ganglionar
Aneurisma na convexidade da croça da Aorta
Aneurisma do tronco arterial braquiocefálico.
● DADOS CLÍNICOS
Estase jugular esquerda, não pulsátil.
Edema na fossa supraclavicular esquerda
OBS: estes dados clínicos caracterizam o sinal de Dorendorff, salientando que há também a circulação colateral em esclavina, da esquerda para a direita.
OBS: paciente apresentando tumor pulsátil à direita ao nível da circulação esternoclavicular direita, e uma circulação colateral à esquerda, pode-se formular o diagnóstico de aneurisma no tronco arterial braquiocefálico (patognômico).
À DIREITA
● ETIOLOGIAS
Gânglio tumoral;
Aneurisma do joelhoanterior da croça da Aorta.
● DADOS CLÍNICOS
Estase jugular externa direita
Não pulsátil
Edema da fossa supraclavicular direita
Circulação colateral em esclavina direita para a esquerda.
OBS: esses dados clínicos caracterizam o sinal de Boinet.
C) PORTA
● ETIOLOGIAS
 Compressão e obstrução das vv. supra-hepáticas, isso é, a síndrome de Budd-Chiari.
 Por obstáculo venoso intra-hepático (cirrose hepática).
 Trombose da v. Porta (Piletromboflebite)
 Compressão da veia porta (tumores abdominais)
● DADOS CLÍNICOS
 Ascite;
 Circulação colateral venosa subcutânea nas regiões mesogástrica; epigástrica e parte inferior e anterior do tórax, podendo ser: supraumbilical, “caput medusae”, infraumbilical;
 Há também a circulação colateral venosa profunda (veias gástricas e esofágicas).
Síndrome de CRUVEILLIER-ISAUMGATTEN: recanalização da veia umbilical, evidenciando-se ao exame físico, o frêmito à palpação e o sopro à ausculta (patognômico).
● SENTIDO DO SANGUE
 Supraumbilical: de baixo para cima
 Infraumbilical: de cima para baixo.
D) CAVA INFERIOR
● ETIOLOGIA
 Compressão ou por obstrução da veia cava inferior ou das veias ilíacas.
● DADOS CLÍNICOS
 Circulação colateral no hemi-abdome inferior que se comunica com as veias longas torácicas abdominais.
 Não há ascite
● SENTIDO DO FLUXO
De baixo para cima.
E) CIRCULAÇÃO PORTO-CAVA INFERIOR
● ETIOLOGIA
Cirrose
Trombose da veia cava inferior
EDEMA SUBCUTÂNEO
1. INTRODUÇÃO
Edema é o acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial proveniente dos compartimentos extracelular e intravascular. O estudo do edema na semiologia é de fundamental importância, uma vez que além de está presente nas enfermarias, é uma queixa muito freqüente nos pacientes, tendo, portanto, um valor propendêntico valiossísimo.
Na análise do edema, observa-se um conjunto de sinais e sintomas, os quais fornecem pistas para se formular um diagnóstico. Entretanto, é necessário que este conjunto de sinais e sintomas justifiquem-se entre si.
O fato de pesar o paciente é importante, pois, se há formação de edemas, torna-se fácil detectar, visto que um aumento de 10% no líquido intersticial corresponde a um aumento de 1Kg no peso corpóreo do paciente. Pode-se encontrar uma variação no peso na ordem de ½ a 1Kg em um tempo de 24 horas, isto já seria, no caso um paciente com edema sem que, no entanto, houvesse expressão do mesmo. Isto é o que se chama de Pré-edema.
Então se diz que um edema somente é visualizado, ou seja, só se diagnostica o edema através de somatoscopia, em inspeção, quando este ultrapassa 10% do valor total do líquido fisiológico no interstício.
2. CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO EDEMA
2.1.Início: insidioso (gradativo) ou súbito, nos pés, pálpebras ou anasarca.
2.2.Localização: localizado ou generalizado (anasarca).
2.3.Tempo: matinal ou vespertino.
2.4.Região endemaciada: membros inferiores ou face; exacerba-se com gravidade ou não.
2.5.Temperatura: é um edema quente quando há processos inflamatórios, ou frio (insuficiência cardíaca congestiva direita).
2.6.Consistência: é um edema mole (ICC direita) ou duro (edema linfático).
2.7.Sensibilidade: é um edema doloroso ou indolor (na tromboflebite , que é um processo inflamatório na veia provocado por um trombo).
2.8.Intensidade: comprimindo-se com o polegar, algum seguimento do couro contra uma estrutura dura, óssea como maléolo, face anterior da tíbia, observa-se a intensidade do edema; a depressão que fica quando o edema é mole é chamada de sinal de Cacife, também chamado sinal de Godet (indica que a pele perdeu a sua elasticidade). A intensidade do edema é assinalada da seguinte forma:
Menos intenso: +/4+(4 elevado a mais)
Um pouco mais intenso: ++/4+
Intenso: +++/4+
Extremamente intenso: ++++/4+
2.9.Cor: palidez, cianose, rubor.
OBS: a cianose no edema pode-se afirmar que se trata de obstrução da veia cava superior, com exuberante circulação colateral tipo cava superior: edema en pellerine; um sinal evidente são as veias jugulares que se encontram túrgidas e não pulsáteis.
2.10.Evolução: pesa-se o paciente todos os dias para saber se o mesmo está envolvido com a terapêutica. Outro ponto relativo à terapêutica é medir a quantidade de urina expelida e a quantidade de líquido ingerido.
2.11.Textura da pele: se é lisa e brilhante indica edema agudo; se o edema é crônico a pele é espessa, esclerodérmica, muitas vezes tem ulcerações; hiperpigmentação e atrofia.
3. FENÔMENOS CLÍNICOS ASSOCIADOS
O paciente tem dispnéia, cansaço físico ao menor esforço físico (isto pode ser sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva direita); quando ocorre a febre este paciente pode está acometido de processo inflamatório; oligúria nas insuficiências renais.
4. FISIOPATOLOGIA DO EDEMA
Todo edema está relacionado a um aumento da permeabilidade capilar, polarizando para um segmento veno-capilar.
De acordo com a fisiopatologia, cada edema vai sendo explicado e entendido por um desses itens abaixo relacionados em predominância, ou somando mais de um item coexistente.
1. AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA: é característica de edema de estase central, ou seja de insuficiência cardíaca congestiva; neste paciente também há perda de proteína (proteína discretamente baixa e no líquido intersticial é encontrada uma percentagem de proteína de 0,5g por cento).
Um outro dado importante na insuficiência cardíaca congestiva é o hiperaldosteronismo secundário. A aldosterona que é um hormônio produzido pela córtex da supra-renal (camada glomerular), tem a função de absorver mais sódio e carrear mais água para o compartimento intersticial, aumentando o edema.
– A presença do hormônio anti-diurético (HAD) provocando oligúria.
2. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA: ou diminuição dos PTNA no plasma; está presente na síndrome nefrótica.
3. ALTERAÇÃO DA OSMOLARIDADE INTRA E EXTRA CAPILAR: com a participação do HAD/bomba de sódio e potássio.
4. DIMINUIÇÃO DO FLUXO LINFÁTICO: filariose, edema linfático (tem consistência dura e o comprometimento dos vasos linfáticos), metastáse que manda células para os gânglios linfáticos provoca estase devido aos linfoedemas formados, linfoma etc.
5. TIPOS DE EDEMA:
a) EDEMA DE ESTASE DE ORIGEM CENTRAL: é o edema de estase de origem central, ou seja, ocorre na insuficiência cardíaca congestiva; o paciente tem como queixa a dispnéia, cansaço físico, turgência das veias jugulares com pulso venoso, fígado aumentado de volume (hepatomegalia) o qual é chamado de fígado cardíaco, que se apresenta congesto, de consistência mole e doloroso, oligúria (diminuição na quantidade de urina eliminada), que ocorre devido à hipóxia do túbulo distal do nefron, tosse pela própria irritação . É um edema que obedece a ação da gravidade.
– Característica: é um edema de consistência mole; é indolor; aparece à tarde (edema vespertino); pele discretamente fria, lisa e brilhante e uma discreta de PTN no espaço intersticial, cerca de 0,5g%.
b) EDEMA DE ESTASE PERIFÉRICA: é o edema que pode ter origem de uma hepatopatia crônica importante ex.: paciente com uma cirrose hepática; ele apresenta uma baixa produção de proteína (albumina), hipoproteinemia, pelo hepatócito, provocando uma diminuição da pressão oncótica que é a principal fisiopatologia, onde o paciente apresenta edema nos membros inferiores, observando que também a presença de ascite. Ocorre um aumento, também, na pressão hidrostática devido a pressão à pressão da veia porta aumentada; a presença secundária elevada do hormônio aldosterona (hiperaldosteronismo secundário); aumento do HAD produzido pela hipófise posterior, desencadeando uma oligúria no paciente.
O edema de estase periférica ocorre também devido a: a) tromboflebites: pode ocorrer uma tromboflebite na v.femoral, v.axilar; é um edema pálido porque ocorre trombose e diminui o fluxo venoso, provoca dor pela própria obstrução e processo inflamatório, o edema apresenta-se com temperatura discretamente aumentada devido ao processo inflamatório; é uma PHLEGMATIA ALSA DOLENS. b) obstrução da veia cava superior:turgência bilateral das jugulares sem pulso; edema en pellerine e uma discreta cianose; a consistência é dura, o paciente apresenta o fácies vultuoso e o pescoço apresenta-se de forma cilíndrica, tornando-se plano em contiguidade com a cabeça e a parte superior do tronco.
c) EDEMA RENAL: o início deste edema normalmente é insidioso, comprometendo inicialmente a face, onde esta apresenta-se endemaciada: a fácies renal; normalmente é mole, frio podendo progredir, onde normalmente o faz alcançando a anasarca que é o edema generalizado.
Pode ser:
٭ EDEMA RENAL NEFRÓTICO: são lesões renais degenerativas, ou seja, já houve o processo inflamatório nefrótico no glomérulo renal; encontra-se, portanto, em estado crônico. Provém normalmente de uma glomerulonefrite crônica ou subaguda, mas especificamente de uma glomerulonefrite crônica proliferativa. Contudo, na síndrome nefrótica pode ser as doenças do colágeno: lupo eritematoso, doença do soro (manifesta-se 12 ou 15 dias após a administração do soro, consiste em lesão imunológica da membrana basal das células do glomérulo que proliferam, dando uma glomerulonefrite subaguda proliferativa). Podendo ser causada ainda por esquistossomose, picadas de cobra (jararaca, cascavel), substâncias tóxicas apresentando como (incompleto).
Características: anasarca, hipoalbuminemia, hiperalbuminúria, hiperaldosteronemia, hipoproteinemia (provocando uma baixa da pressão oncótica que é a explicação para o edema generalizado), presença de proteína no interstício, 0,1g% e hematúria.
٭ EDEMA RENAL NEFRITICO: provém de uma glomerulonefrite aguda. Quando o paciente apresenta uma glomerulonefrite aguda e vai apresentar um sinal importante que é o edema nefrítico, ele apresenta hematúria, edema facial ou então uma anasarca, hipertensão arterial e uma história marcante de episódio de infecção de orofaringe por estreptococos beta hemolítico e por complexos imunológicos possíveis de desenvolver uma glomerulonefrite aguda acompanhado de hipertensão arterial, oligúria, hematúria e história de infecção de orofaringe por estreptococos beta hemolítico. O edema nefrítico apresenta as seguintes características: vem de uma glomerulonefrite aguda difusa; aumento da permeabilidade capilar; proteína intersticial maior que 1g%; apresentando também a presença de complexos antígeno-anticorpo na membrana.
d) EDEMA DISCRÁSICO: um paciente com anemia grave pode desenvolver edema discrásico; esta anemia grave pode ser devido a neoplasias malignas, hemorragia grave, tuberculose pulmonar não tratada, por septicemiocrônica, como também por fome: edema palperum ou edema carencial.
e) EDEMA INFLAMATÓRIO: é um edema geralmente circunscrito, apresenta-se mole e elástico, com rubor e dor; não forma cacife, e se não for tratado pode torna-se crônico agredindo alguns canais linfáticos. Ex.: edema na região ileocecal, lombar .
f) EDEMA DE QUINCK: é também chamado de angioneurótico, onde o paciente apresenta sensibilidade a um alérgeno alimentar (chocolate, queijo, crustáceos, coco, leite...). esse edema é paroxístico (vem e depois desaparece), é localizado e apresenta urticárias, placas difusas com prurido e relevo, pápula e eritema. Aparece nas mãos, lábios escroto, olhos, faces, etc.
g) EDEMA LINFÁTICO: é provocado por câncer quando ocorre metástase, por filariose, linfagite (por irradiação), erisipela (nos pacientes diabéticos), edema familiar de Miroy (é hereditário e apenas um segmento do membro inferior se torna edemaciado. É um edema localizado, duro e indolor.
5. ENFISEMA SUBCUTÂNEO
Enfisema é a presença de ar, e neste caso, na tela subcutânea; no tecido celular subcutâneo encontra-se a presença de coleção gasosa. Pode ser bem localizado: no pescoço, na face; pode ser encontrado no abdome, no tronco, no escroto (homem) na vulva (mulher), como se fosse generalizado.
O enfisema subcutâneo ocorre quando há ruptura dos canais aeróforos (que conduzem ar como: laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos, alvéolos, esôfago, estômago, intestino).
Nesses canais como a um extravasamento de ar por traumatismos, por ex., uma fratura de costela num acidente automobilístico, pode atingir um segmento aeróforo e extravasar ar para o tecido conjuntivo interlobar que vai carrear este ar para o mediastino e daí para a tela subcutânea. Como o ar é leve ele vai para a parte superior, ou seja, tórax, pescoço, face, como também no abdome.
O diagnóstico é dado através da história e do exame físico, ou seja, da palpação, onde se sente uma crepitação, uma vez que as bolhas se desfazem à palpação no tecido celular subcutâneo, fazendo com que haja uma percepção de crepitação. O som é claro e levemente timpânico (som de tambor).
6. MIXEDEMA
É a presença de tumefação (protuberância anormal) nas pálpebras do paciente (é mais comum no sexo feminino) devido a uma síndrome endócrina de hipotireoidismo ( T3 e T4).
A tumefação não é formada por líquidos e sim por uma substância mucopolisacaride, protéica e glicosaminoglicanas. Pacientes com hipotireoidismo apresentam um aspecto de apatia, paciente perde o aspecto de vivacidade e inteligência. Olhos empapulados, sonolência, aumento de peso, alterações na menstruação, e principalmente fácies mixedematoso, complicações cardíacas com a cardiomegalia e rouquidão por problemas nas cordas vocais.
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO
(Daniella B. Duarte; Lilian Brito Lira Malta)
1. REVISÃO ANATÔMICA
Em termos semiológicos, é preciso que se tenha uma noção principalmente da parte anatômica, a fim de que se possa situar-se como se examina o aparelho respiratório, Isso facilita na ausculta, palpação, percussão e inspeção.
1.1. VIAS AÉREAS SUPERIORES
1.2. VIAS AÉREAS INFERIORES
Lembrar sempre dessas vias, onde as vias aéreas inferiores são compostas por traquéia e árvore brônquica.
1.3. PLEURAS
Não esquecer das pleuras, pois essas vão traduzir diversos sintomas, como por exemplo: atrito pleural, frêmito pleural; são situações que se vai deparar com muita freqüência; a chamada dor pleurítica, que é conseqüência de processos inflamatórios originados na própria pleura.
1.4. CIRCULAÇÃO PULMONAR
Então, todas essas estruturas anatômicas vão compor o aparelho respiratório que tem como finalidade básica fazer justamente a troca do CO2 e a absorção do O2; e, na verdade elas são os elementos de contato com o meio externo para que finalmente a célula possa respirar.
Portanto, quando se pensa em aparelho respiratório, deve-se lembrar sempre que na medida em que se faz a expiração e a inspiração, se está procurando fazer uma troca gasosa ou respiratória, no sentido de suprir aquela célula, que pode ser uma célula nervosa, hepática, renal, etc., mas que na verdade, quando há esta absorção de O2, buscando levar este O2 do meio externo até chegar àquela célula mais profunda do organismo.
Então estas estruturas, essencialmente só sobrevivem se tiver o parelho respiratório como um fator de absorção de O2 e eliminação dos elementos tóxicos que o organismo produz, onde um deles seria o CO2
Daí vem a importância dessa revisão anatômica, lembrando sempre essa cadeia que faz com que todo processo respiratório transcorra.
2. REVISÃO FISIOLÓGICA
Dentro desta revisão fisiológica deve-se lembrar o seguinte
2.1. Ventilação pulmonar  é a absorção do O2
2.2. Trocas gasosas  ao nível dos alvéolos, neste caso, já seria mais internamente, onde ocorre a absorção de O2 C eliminação de CO2.
2.3. Transporte sangüíneo dos gases  em seguida se tem o transporte sangüíneo desse O2, sendo carreado através da hemoglobina, esta hemoglobina vai se distribuir no organismo através dos grandes vasos e através dos pequenos vasos, para poder chegar no seu objetivo final, que na verdade é suprir a respiração celular.
Então, é necessário que haja esse contato desse oxigênio absorvido no meio externo até chegar a parte celular. É claro que também existe o transporte sangüíneo dos gases, no sentido da eliminação desses gases. Por exemplo, no momento em que as células executam seu metabolismo celular, elas eliminam tambémsubstâncias tóxicas e essas substâncias tóxicas vão cair na circulação e vão retomar através da pequena circulação inicialmente, e depois através da grande circulação até chegar às áreas pulmonares e devem ser eliminadas pelo próprio organismo.
Por último, vem a respiração celular, que é a finalidade de todo este mecanismo, de todo este complexo anatômico.
3. ANATOMIA CLINICA
3.1. PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICA
Basicamente, em relação à anatomia clínica, quando se vai partir para examinar um paciente, é preciso se ter alguns pontos de referência, ou seja, aquilo que se vai tomar como parâmetro para poder analisar o tórax. Por exemplo: se o indivíduo apresenta determinada lesão provocada por arma branca, ou arma de fogo, numa unidade de emergência, é preciso que se localize mais ou menos em que estrutura houve aquela lesão, para que se possa fazer uma descrição, diz-se, por exemplo: paciente sofreu urna perfuração por arma branca ao nível da região mamária esquerda; no 2º ou 3º espaço intercostal, próximo ao ângulo de Louis; ou ainda próximo ao esterno.
Então, isto são parâmetros que são tomados para que o médico se localize, e consiga transmitir à pessoa que for ler aquele laudo, descrevendo exatamente aonde ocorreu a lesão.
Para isso, foram criados os chamados pontos de referências anatômicas; estes pontos de referências é que vão nortear para que se tenha uma base onde se está examinando.
No momento que se diz que um paciente encontra-se com um estertor crepitante ao nível da base do pulmão esquerdo, ou ao nível da região infra-escapular; então, neste caso ter-se-á que ter uma noção dessas regiões para poder colocar o estetoscópio exatamente no local e perceber o estertor crepitante.
Então, os principais pontos de referência anatômica são:
A - ângulo de Louis F - ângulo da escápula
B - costelas e espaços intercostais G - sétima vértebra cervical
C – clavículas H - rebordo costal
D - apêndice xifóide 1 - fúrcula esternal
E - ângulo de Charpy
A - O ângulo de Louis localiza-se na junção do esterno com o manúbrio; então, neste local tem-se uma proeminência que faz com que se identifique bem.
A partir do ângulo de Louis se for traçada uma linha reta, tendo-se o manúbrio e o esterno, então, fica uma proeminência, que se pode palpar, ela corresponde exatamente ao segundo espaço intercostal.
B - Com relação às costelas, também representam um ponto importante, porque identificando onde está uma costela, consegue-se identificar logo abaixo o seu espaço intercostal; então, nos espaços intercostais ter-se-á melhor condição de ausculta, pois se o estetoscópio for colocado em cima da costela perde-se um parâmetro na ausculta, porque é um local onde existe osso e este atrapalha a ausculta pulmonar. Então, é importante que seja identificado o espaço intercostal, porque neste local existe apenas musculatura e fica muito mais fácil, em termos de se conseguir ouvir um murmúrio vesicular.
C - A clavícula também é um osso importante, pois por ser proeminente, é um osso de fácil visualização, onde se consegue, a partir dele, identificar os espaços intercostais, sobre onde está a chamada fossa supraclavicular que é um espaço que está acima da clavícula e que vai dar origem a diversas estruturas anatômicas. Nela há passagem de vasos importantes, onde se pode ter um aneurisma pode-se ter uma anomalia congênita, podendo através da mesma se perceber uma pulsação, uma anomalia vascular que se identifica com facilidade; daí a importância de se identificar onde está a clavícula e a partir dela se fazer todos os parâmetros.
D/E - O apêndice xifóide é também um ponto de referência, pois a partir do mesmo pode-se identificar o rebordo costal, o ângulo de Charpy que é exatamente a junção do rebordo das costelas.
F - O ângulo da escápula localiza-se na parte posterior do tórax, vê-se que as escápulas formam duas estruturas anatômicas importantes e esta região inter-escápulo-vertebral é urna região importantíssima no exame semiológico do aparelho respiratório na parte posterior do tórax.
1 - A fúrcula esternal é também uma estrutura importante, porque é nela que se consegue identificar um sopro; e através dela que se consegue identificar urna anomalia cardíaca, uma vez que o cajado da aorta passa a esse nível.
OBS.: É importante saber e memorizar a posição da caixa torácica, porque, ao se colocar o estetoscópio numa determinada área, tem-se que saber exatamente o que está por trás daquela parede ' pois, na parede torácica se tem a musculatura, o rebordo costal, tem-se as pleuras e atrás disso se tem os pulmões; então, colocando-se o estetoscópio numa região dessas é de se esperar que se vá ouvir murmúrios vesiculares, caso se coloque numa área do precórdio, você tende a ouvir os batimentos cardíacos. Supondo-se que seja feita uma percussão no tórax, é de se esperar que seja encontrado um som claro atimpânico porque se está percutindo uma área pulmonar, caso seja percutida uma área do precórdio, tende-se a encontrar uma área de macicez ou submacicez, dependendo da região onde se vai percutir, no fígado, percute-se um som maciço.
OBS.: Entretanto, é importante que se aprenda a normalidade para quando o indivíduo apresentar qualquer coisa estranha, seja fácil perceber que aquele som não era o que se esperava. Num caso de derrame pleural, por exemplo, auscultar-se-ia um som claro atimpânico nas regiões normais, quando se chega na área do derrame se ausculta um som maciço, pois ao invés de ar, se ausculta líquido retido. Se o indivíduo tiver, por exemplo, uma pneumonia, isto quer dizer que ao invés de estrutura alveolar ter-se-á uma estrutura condensada, com formação de pus, abscesso, então será uma área de macicez. Ou então, pode acontecer do examinador está auscultando o pulmão, auscultando normalmente os murmúrios vesiculares, de repente, quando se coloca o estetoscópio em cima do abscesso há um silêncio, pois não há uma dilatação do alvéolo neste local. Então, percebe-se que neste local há ausência de murmúrio; isto significa (é sinal) que há alguma patologia, alguma coisa que foi modificada, no caso, o tecido pulmonar.
OBS.: Não se deve basear nunca pelo mamilo, pois esta é uma estrutura muito variável ' existem indivíduos que têm mamilos mais altos, mais baixos- Então, o mamilo não é um parâmetro confiável Aconselha-se, ao invés de falar mamilo, fazer a descrição da seguinte forma: indivíduo sofreu uma perfuração no 5º espaço intercostal direito ou esquerdo, ao nível da linha hemiclavicular esquerda, pois, dessa forma dá-se urna precisão mais exata da lesão
OBS.: Então, deve-se procurar sempre utilizar estes pontos de referência como parâmetro para que se possa analisar o tórax.
3.2. LINHAS TORÁCICAS
A partir dos pontos de referência tem-se as linhas torácicas, que se dividem da seguinte forma:
A - FACE ANTERIOR
–
linhas torácicas laterais. 1- linha axilar posterior; 2- Linha axilar média; 3- Linha axilar anterior; 4- Linha sexta costal; 5- Linha terceira costal.
Linha paraesternal
– Linha esternal
– Linha médio-esternal
– Linha hemiclavicular
B - FACE POSTERIOR
– Linha espondiléia
– Linha paraesternal
– Linha escapular
– Linha axilar posterior
C - FACE LATERAL
– Linha axilar posterior
– Linha axilar anterior
Na face anterior do tórax, é bom que fique claro, que não existe região anterior nem região posterior do tórax nela existem as regiões, então, ao especificar uma região, deve-se citar o seguinte: paciente levou um traumatismo na face anterior do tórax, na região infra-clavicular, supra-clavicular, ele. Então, tem-se que determinar esta região.
Em relação à face anterior do tórax, existem as linhas. Observe a figura.
●
Linhas torácicas anteriores. 1- Linha médio-esternal; 2- Linha esternal; 3- Linha sexta-costal; 4- Linha hemiclavicular; 5- Linha clavicular; 6- Linha terceira costal.
Linhas torácicas posteriores. 1- Linha espondiléia; 2- Linha duodécima-costal; 3- Linha axilar posterior; 4- linha escapular; 5- Linha infra-escapular; 6- Linha espinoescapular.
LINHAS VERTICAIS
٭ A linha 1 correspondea linha esternal que encontra-se pareando o esterno.
٭ A linha 2, sai ao nível da clavícula e vai descendo e passando próximo ao mamilo é chamada linha PARAESTERNAL, por está localizada próxima ao esterno.
٭ A linha 3 ou linha hemiclavicular se aproxima da região lateral do tórax, sai da metade da clavícula, atravessa o mamilo chegando até o hipocôndrio; é essa linha que vai delimitar a presença do ictus.
٭ Linha 4 ou linha axilar anterior: esta linha fecha o tórax, dando esta constituição de fechamento da face anterior do tórax.
● LINHAS HORIZONTAIS
Caso se queira trabalhar ao nível das linhas horizontais, tem-se: Linha 5 ou linha clavicular superior e linha 6 ou linha clavicular inferior, fechando a clavícula; elas delimitam exatamente a clavícula.
٭ Descendo mais um pouco tem-se a linha 7 ou linha da terceira articulação condroesternal, dando a entender que nesta linha passa a costela que corresponde exatamente a este parâmetro.
٭ Linha 8 ou linha da sexta articulação condroesternal.
٭ Linha 9 ou linha médio-esternal.
OBS.: Estas linhas horizontais são linhas que não se usam rotineiramente, as linhas que são usadas de rotina mesmo são as linhas verticais, que são mais aplicadas no dia-a-dia e que serão exigidas no objeto deste estudo.
Na face posterior do tórax, tem-se também as linhas verticais e horizontais.
٭ Linha 1 ou linha escapular superior porque passa acima da escápula contorna os dois ângulos das escápulas, ou seja, é uma linha paralela que passa acima desses dois ângulos escapulares. * Linha 2 ou linha escapular inferior, corresponde exatamente a uma linha paralela que pa: escápula. * Linha 3 ou linha espondiléia, contorna exatamente a coluna vertebral, passando pelos processos espinhosos da coluna vertebral e fazendo um delineamento; esta linha divide os dois hemitórax, direito e esquerdo, pois passa no meio da coluna.
٭ A linha 4 ou linha paravertebral beira exatamente a coluna vertebral, passando, portanto, paralela a esta.
٭ A linha 5 ou linha escapular passa exatamente sobre a escápula.
٭ A linha 6 ou linha axilar posterior fecha exatamente o tórax, e junto à linha axilar anterior delimitam uma região chamada de região axilar, que se encontra dividida em região axilar superior e região axilar inferior (veja figura abaixo).
Então, estas são as principais linhas que serão necessárias para as delimitações das lesões, que, por exemplo, são descritas da seguinte forma: paciente apresentando um ferimento perfuro-contuso, região infraescapular, ao nível da linha escapular direita.
OBS.: A linha 1 corresponde a linha da sexta articulação condroesternal e divide a face lateral em região axilar e região infra-axilar.
3.3. REGIÕES TORÁCICAS
Com relação às regiões torácicas, as principais são:
A - REGIÕES DA FACE ANTERIOR DO TÓRAX
● região supraclavicular
● região infraclavicular
● região mamária
● região inframarmária (também chamada região do hipocôndrio esquerdo e direito)
● região esternal
B - REGIÕES DA FACE POSTERIOR DO TÓRAX
● região supraescapular
● região escapular
● região interescapulovertebral
● região infraescapular (esquerda e direita)
C - REGIÕES DA FACE LATERAL DO TÓRAX:
● região axilar
● região infra-axilar
OBS.: divididas pela linha da 6ª articulação.
OBS.: É importante memorizar estas regiões porque são elas que serão usadas com mais freqüência em termos de exame semiológico, pois, nós erramos ao colocar o estetoscópio sobre a região escapular, pois como é um osso, perde-se um grande parâmetro. O ideal, portanto, é começar sempre pelas regiões supraescapulares e descer pela região interescapulovertebral, terminando o exame na região infraescapular, isto porque, são áreas livres, são áreas que só têm musculatura, obtendo-se um contato quase que direto com o pulmão.
4. EXAME CLÍNICO
4.1. ANAMNESE
Esta frase expressa a importância de uma boa anamnese para o diagnóstico, não só de patologias ligadas ao aparelho respiratório, mas na propedêutica de forma geral.
Por exemplo, o paciente chega dizendo que estar com urna dor no hemitórax direito, e só consegue aliviá-la se dormir sobre o local da dor, já se pensaria numa dor pleurítica, que faz com que o paciente procure acomodar-se sobre esta dor para evitar que ela se exacerbe. Então, toda essa característica clínica é que vai fazer com que se faça o raciocínio em cima da parte respiratória.
OBS.: No exame do tórax utiliza-se todos os órgãos do sentido, numa boa avaliação.
٭ OLFATO É importante, pois se sabe que em determinadas patologias do aparelho respiratório, elas exalam um odor muito intenso. Um paciente com pneumonia, por exemplo, se esta pneumonia tem como etiologia um anaeróbio como as bactérias Klebsiella ou Pseudomonas, no próprio ato de falar ele já exala um cheiro intenso, que ali já se sabe haver um processo inflamatório intenso que está provocando todo aquele odor fétido. Daí já se pode fazer uma avaliação do quadro urna vez que já se sabe o agente etiológico; as pneumonias por estafilococos e estreptococos não exalam tal odor.
Lembrar que o olfato não só é importante nos diagnósticos de patologias do aparelho respiratório. Quando se examina, por exemplo, um paciente comatoso o qual exala de sua boca um cheiro profundo de álcool, é bem certo de que aquele coma é alcoólico. Já nos pacientes comatosos que exalam um cheiro ácido, hálito cetônico, trata-se de um paciente diabético.
٭ VISÃO  É importante porque através da mesma pode-se conseguir ver a expansibilidade deste tórax; um paciente com pneumonia ou com derrame pleural. O indivíduo teve uma pneumonia, e esta pneumonia fez urna pleurite e desenvolveu todo um quadro de derrame pleural, então ele tem nível líquido até determinado ponto. Então, quando este indivíduo respirar o pulmão normal vai tender a se expandir, ao se expandir este pulmão empurra a caixa torácica para o lado de fora. Entretanto, o outro pulmão como tem uma pequena área respirando, terá uma pequena área de expansão, pois a área que era para se expandir está tomada por líquido. Logo, é observado um hemitórax se expandindo e o outro fixo.
PNEUMONIA (PLEURITE) DERRAME PLEURAL
٭ AUDIÇÃO  É importante porque a partir dela pode-se fazer ausculta e, através desta identificar uma patologia que esteja comprometendo o hemitórax.
٭ TATO  É importante que seja feita apalpação do tórax, a percussão é muito importante nas afecções respiratórias, para saber onde existem sons maciços, timpânicos; se o indivíduo tiver urna tumoração, ver se ela é mole, se é fixa, se está presa aos brônquios profundos, se tem irradiação profunda que vai até a parte interna do tórax, se é só superficial estando apenas na derme e na epiderme, no paciente com uma lesão dermatológica, se há temperatura (calor), rubor, se há formação de abscesso interno, ou uma flutuação. Então, estas são situações em que é preciso o uso do tato.
Então, é preciso fazer uma história bem feita, minunciosa, se for uma criança, perguntar a mãe há quanto tempo começou o cansaço, há quanto tempo começou a dispnéia, há quanto tempo tem tosse e como é essa tosse, qual o aspecto da expectoração, qual a cor do escarro da criança, se ela está escarrando ou se ela está engolindo.
4.2. HDA
“Ouça o que o paciente diz e ele lhe contará o diagnóstico”.
A partir do que o paciente fala, faz-se uma seleção das coisas mais prováveis, eliminando as improváveis, procurando juntar todos os dados colhidos e procurar colocar na história os subsídios necessários, resumidamente, não de uma forma subjetiva, para que se possa transmitir isto para um registro como o prontuário, por exemplo.
O objetivo principal é fazer uma história curta, clara e concisa, procurando juntar todos aqueles dados que foram colhidos, e procurar colocar na história os subsídios necessários.
A) QUEIXA PRINCIPAL
A queixa principal com relação ao aparelho respiratório é o seguinte: algumas queixas são rotineiras no aparelho respiratório corno tosse, expectoração, dor, falta de ar, e hemoptise. São sintomas que acontecem com muita freqüência no aparelho respiratório.
B) IDENTIDADEA identidade do paciente é importante porque através dela já se tem um parâmetro para o diagnóstico, como por exemplo, a idade, este dado é importante porque determinadas patologias somente ocorrem em determinadas faixas etárias. Num recém-nascido, por exemplo, é muito mais provável encontrar uma patologia de esôfago (uma atresia), onde o mesmo fará uma pneumonia respiratória. Assim como é mais provável encontrar num adulto um quadro de enfisema pulmonar; a asma alérgica é mais provável na criança, por exemplo.
Com relação a raça, sabe-se que existem determinadas raças onde há uma freqüência maior de algumas doenças. Por exemplo, na raça negra existe uma freqüência maior de tuberculose, sarcoidose, anemia falciforme, no branco, as colagenases são freqüentes.
Em relação à profissão, é importante se colher este dado porque existem determinadas profissões que expõem o indivíduo a determinadas patologia.
A procedência é importante porque de acordo com a região existe maior incidência de determinada patologia- Se o indivíduo veio da região Norte, por exemplo, pensa-se logo em malária, uma vez que lá existem os maiores focos dessa doença, tendo em vista que lá existe todo um ambiente propício para o desenvolvimento da malária. Nesta região (Magoas), já existe todo um ambiente propício ao desenvolvimento da esquistossomose, onde há a presença do caramujo.
4.3. HISTÓRIA FAMILIAR
É importante porque sempre chega aos antecedentes; paciente com tosse, febril, com eliminação de escarro hemoptóide, ou seja, com presença de sangue e que tem na família casos de tuberculose, o contato do dia-a-dia, a falta de higiene, pode ter feito com que este indivíduo também adquirisse a tuberculose. Então não se pode esquecer de indagar sobre as condições de vida, suas origens, qual é o meio onde ele vive, hábito domésticos, se existem casos de asma ou outro tipo de alergia na família (eczema, dermatite atópica, etc.) bronquite.
4.4. ANTECEDENTES PESSOAIS
Verificar como foi a infância do paciente, qual foi seu ritmo de vida quando era mais jovem, s praticou esportes o que proporciona um aparelho respiratório eficiente, diferente do indivíduo que vive ri (interior alimentando-se mal e sem praticar nenhum tipo de esporte; se teve processos gripais, amigdalites faringites, estes têm uma maior predisposição a ter um aparelho respiratório mais deficiente).
٭ INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS GRANDES podem acarretar redução das reservas respiratórias (tecido cicatricial). Então, aquele indivíduo que teve uma patologia anteriormente, naquele local ao invés de te alvéolos respirando ele pode ter tecido cicatricial, ele pode ter uma fibrose. Logo, esta área está morta, ela não vai mais exercer a sua função, será uma área a menos do aparelho respiratório.
٭ PNEUMONIAS + IMPERTIGO + OTITE + SINUSITE = ESTAFILOCOCIAS
Se o paciente apresentava estas patologias na infância, e se chega apresentando tosse, febre caquexia, pode ser pneumonia por estafilococos, Este fato é importante porque na terapia já se entra com um antibiótico específico.
٭ ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
Procurar saber se este paciente fez um pneumotórax, hemotórax, hérnia diafragmática.
4.5. HÁBITOS DE VIDA
Indagar se o indivíduo é tabagista, pois, dessa forma, terá predisposição a ter certas patologia como: bronquite, asma, enfisema, carcinoma; indagar sobre o alcoolismo, pois se o mesmo freqüentar locais de pouca higiene ele ficará sujeito a ter uma pneumonia provocada por Klebsiella.
É preciso ter cuidado com as nebulizações, pois pode haver contaminação por Pseudomonas
Aerobacter em ambientes onde não há higienização (esterilização) das máscaras. Então, é necessário te cuidados ao usar nebulizador de forma comunitária, porque ele pode ser um veiculo, uma passagem de agente patógenos.
5. SINAIS E SINTOMAS
Os principais sinais e sintomas que acontecem no aparelho respiratório são:
DOR TORÁCICA VÔMICA
TOSSE ROUQUIDÃO
EXPECTORAÇÃO DISPNÉIA
HEMOPTISE
Estas são as situações que se irá deparar com mais freqüência, sem implicar, entretanto, que não haja anorexia, caquexia, cefaléia, tremores de extremidades, ou seja, o paciente pode apresentar uma série de sinais e sintomas que também estão associados a doenças respiratórias. O que será comentado aqui é o que se encontra com mais freqüência relativo ao aparelho respiratório.
5.1. DOR TORÁCICA
Esta dor não é do aparelho respiratório em si, mas da caixa torácica, porque ao se examinar a caixa torácica do paciente, deve-se examinar que não está examinando o aparelho respiratório, mas sim a caixa torácica como um todo. Examina-se, portanto, o aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho circulatório, sistema ósseo, então, tudo isso pode gerar um quadro de dor.
Então, na dor torácica verifica-se mais as causas relativas ao aparelho respiratório; a dor pleurítica e a dor diafragmática que são dores caracterizadas basicamente em relação ao aparelho respiratório. Outra situação de dor na caixa torácica é a isquemia no miocárdio; esofagite por ingestão de substância cáustica; doença de Chagas com megaesôfago (dilatação no esôfago); hérnia de hiato.
Nunca se deve, portanto, desprezar a questão das dores torácicas, porque elas traduzem algum sintoma importante em relação a esta caixa torácica. O médico terá que perguntar sobre esta dor, se piora com os movi mentos se tem relação com a alimentação, etc.
Então, na investigação da dor, deve-se seguir indagações básicas tais como:
● LOCALIZAÇÃO, por exemplo, região mamária.
● IRRADIAÇÃO: para o membro superior esquerdo. Anota-se, por exemplo: paciente com dor na região mamária que se irradia para todo o membro superior esquerdo.
● QUALIDADE: características próprias da dor.
● INTENSIDADE: se é intensa, leve ou moderada.
● DURAÇÃO: o tempo de duração dessa dor: 1 hora, 3 horas, 1 semana, 1 mês, etc.
● EVOLUÇÃO
● FATORES DESENCADEANTES: se a dor aparece quando o indivíduo sobe uma escada, ou quando caminha, quando se deita em decúbito.
Logo, é importante memorizar esta seqüência para que o diagnóstico seja facilitado, não só nas afecções do aparelho respiratório, mas nas afecções de um modo geral.
5.1.1. DOR PLEURÍTICA
A dor pleurítica tem características próprias, tais como:
A dor pleurítica é uma inflamação da própria pleura, pois existem as pleuras visceral e parietal; então, estas pleuras no momento que começa a haver um processo inflamatório que pode ser da própria pleura ou um processo inflamatório difuso, como uma pneumonia que se alastrou, por exemplo, uma pneumonia lobar, por contigüidade ela pode atingir a pleura e gerar um processo inflamatório.
Então, o paciente com dor pleurítica chega dizendo que tem tosse seca; na fase inicial não existe supuração ainda, o paciente apresenta apenas um processo irritativo local, que vai originar uma tosse irritativa. seca, podendo haver febre ou não. Se for na fase inicial, não haverá febre, mas se o paciente já tiver uma pneumonia instalada, com processo inflamatório, com condensação, trata-se de uma pneumonia lobar que vai irradiar gerando uma pleurite.
O paciente pode apresentar dispnéia que sugere derrame, pois, se há líquido, isto diminui a área respiratória. Isto compromete todos os órgãos, uma vez que as trocas gasosas estarão precárias.
A outra característica é a dor em pontadas, pois o paciente sente realmente a dor, diferente do anginoso que aponta para toda uma área, a área cardíaca.
– Localização precisa e fácil.
– Piora com os movimentos respiratórios, então o paciente passa a fazer uma superficialização da respiração, porque o paciente sabe que se respirar fundo a dor vai aumentar ainda mais, e como mecanismo de defesa passa a deitar-se sobre o lado da dor, para que aquele pulmão não se distenda e as pleuras, não se distendam tanto.
As causas da dor pleurítica são:
PNEUMONIA LOBAR PNEUMOTÓRAX
INFARTO PULMONAR TRAUMATISMOS
PLEURITES
O paciente sofrendo um trauma como um acidente automobilístico, só o fato da pancada, pode gerar inflamação local com todas as características inerentes à inflamação, gerando dor pleurítica.Numa situação em que haja presença de bactéria, agente etiológico presente, seria uma pneumonia lobar, pela continuidade do próprio lobo,
5.1.2. DOR DIAFRAGMÁTICA
É diferente, pois a dor diafragmática é em pontada ou continua, tem localização na parte inferior do tórax com irradiação para base do pescoço- Isto porque, qualquer inflamação ao nível do diafragma, como existe a inervação do nervo frênico, este tem uma tendência a desenvolver a irradiação da dor para as regiões supraclaviculares, ou regiões do pescoço. Então, esta característica diferencia a dor diafragmática da dor pleurítica.
Assim como acontece com a dor pleurítica, a dor diafragmática também piora com a respiração profunda, urna vez que, quando o indivíduo respira profundamente o diafragma baixa, como ele está irritado há distensão, provocando dor. Então, o indivíduo, passa a fazer respiração superficial, numa tentativa desse diafragma não se distender tanto.
CAUSAS:
● Irritação diafragmática
● Doenças torácicas: – pleurite (pode gerar devido ao contato íntimo com o diafragma)
– pneumonias
– pericardite aguda
OUTRAS CAUSAS:
● Hérnia de hiato esofagiano
● Tumores metásticos
● Abscesso subfrênico
● Peritonite  O peritônio reveste o abdome. Se houver uma apendicite quando esta peritonite provoca conseqüentemente uma dor diafragmática, e aquele paciente que lhe estava referindo dor na fossa ilíaca direita, como também dor no pescoço, raciocina-se da seguinte forma: o paciente deve estar com apendicite que provavelmente causou uma peritonite, promovendo o abdome "em tábua" que é característico da peritonite, e este abdome por sua vez, por continuidade está irritando o diafragma, que irrita o nervo frênico, gerando a dor no pescoço.
5.2. TOSSE
A tosse é um sintoma bem presente no aparelho respiratório, pois todo indivíduo que chega com problema nesse sistema, por exemplo: bronquite, enfísema, pneumonia, asma, este paciente queixa-se de tosse. A tosse, na verdade, é um mecanismo de defesa, no qual o indivíduo tenta expulsar aqueles elementos que estão agredindo o organismo, como por exemplo, uma bactéria pelas vias aéreas superiores, um acumulo de secreção, tudo isso pode gerar o processo de tosse.
A tosse consiste numa inspiração rápida e profunda seguida de fechamento da glote para que haja a contrapressão, pois no momento em que ele fecha a glote ele cria um gradiente de pressão diferente, para jogar para fora tudo aquilo que estiver na árvore respiratória, somado à contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada.
OBS.: Nem sempre deve-se bloquear a tosse, deve-se analisar até que ponto isto deve ser feito, pois, na verdade, a tosse é um mecanismo de defesa; um indivíduo cujos pulmões estejam cheios de secreções, caso ele faça uso de um antitussígeno, bloqueando a tosse, automaticamente esta secreção ficará retida, esta retenção é um fator de cultura excelente para as bactérias, gerando um novo processo inflamatório. Entretanto, se existe urna tosse seca, e o indivíduo refere uma coceira na garganta sem nenhuma secreção e nada que justifique, deve-se usar o antitussígeno, pois dessa forma bloqueia-se algo que está irritando o organismo e não trará benefícios ao organismo.
TIPOS
● seca
● úmida
FATORES DESENCADEANTES
● Estímulos inflamatórios: hiperemia, edema, secreções e ulcerações
● São todas as formas de infecção que gerem uma inflamação ao nível da mucosa , traquéia, laringe; tudo que esteja nesta composição das amígdalas até os brônquios pode gerar o processo de tosse.
●Estímulos mecânicos: poeira, corpo estranho
● Estímulos químicos: gases irritantes
● Estímulos térmicos: frio ou calor
CAUSAS
● Coqueluche (quintosa): a tosse da coqueluche é possível é possível ser diagnosticada a distância porque é aquela tosse contínua, tomando-se até irritativa, chegando a ponto de ficar muitas vezes asfixiado ou ainda estimular o centro do vômito.
● Corpo estranho
● Asma
● Enfisematosos
● Alveolite alérgica
● Estenose mitral
● Sinusite
● Sinusite crônica
À medida que se tem um processo inflamatório ao nível dos seios (frontal e maxilar), essa bactéria pode ser deglutida e, caindo nas vias aéreas superiores pode gerar um quadro irritativo ao nível da faringe ou da orofaringe, levando ao quadro de tosse.
5.3. EXPECTORAÇÃO
Procurar sempre ver as características da expectoração, pois, através desta característica é que se pode ver o grau de evolução de determinada doença. Basicamente, a expectoração é a eliminação, por meio da tosse, de material contido na árvore respiratória- Seria tudo aquilo que está contido na árvore respiratória, e que o indivíduo consegue eliminar através da tosse. E importante perguntar sobre a quantidade de secreção, sua consistência, seu odor (pode-se dar um diagnóstico através do odor da secreção. Por exemplo, o odor de uma secreção por pneumonia causada por pneumococos é diferente de uma por Pseudomonas), sua viscosidade, sua cor (a cor de tijolo é uma mistura de secreção purulenta com sangue, o que caracteriza um estado mais crônico de evolução da doença).
Em relação à característica da expectoração, deve-se observar se ela é mucosa. serosa, sanguinolenta, purulenta ou mista; lembrar que quando for mista por mistura de purulenta e sanguinolenta vai formar a chamada expectoração cor de tijolo.
5.4. HEMOPTISE
É a eliminação através da glote de sangue procedente do aparelho respiratório. É muito importante se fazer o diagnóstico diferencial entre a hemoptise e a hematêmese pois as condutas são completamente diferentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● HEMATÊMESE  é a mais importante, devido ao seu volume, que é bem aumentado.
● EPISTAXE  não é uma quantidade grande.
● ESTOMATORRAGIA  sangramentos da cavidade oral ou da mucosa que faz com que o indivíduo também possa eliminar sangue através da cavidade oral.
CAUSAS:
٭ tosse violenta ٭ bronquectasias
٭ tuberculose pulmonar ٭ gangrena pulmonar
٭ estenose mitral ٭ câncer de pulmão
٭ abscessos pulmonares ٭ infarto pulmonar
٭ micose pulmonar ٭ doenças do coração
DIFERENÇAS ENTRE HEMOPTISE E HEMATÊMESE
	HEMOPTISE
	HEMATÊMESE
	Procedida, acompanhada ou seguida de tosse.
Sempre seguida de escarros sangüíneos.
Hemoptise médias e grandes sempre de sangue vivo e espumoso.
Sem restos alimentares.
Muitas vezes, há história de dor pleurítica, dispnéia e tosse.
	Procedida ou acompanhada de vômitos/náusea.
Geralmente seguida de melena-
Sangue vivo ou em borra de café, nunca espumoso.
Pode conter restos alimentares, pH ácido.
Muitas vezes, há história de dor epigástrica, desconforto epigástrico e pirose.
٭ A HEMOPTISE geralmente é acompanhada ou seguida de tosse; já na HEMATÊMESE, o sangramento é seguido ou acompanhado de vômito ou náusea. Nesta, começa-se a sentir um mal-estar progressivo, que culmina com a eliminação do sangue (2 ou 3 litros).
٭ A HEMOPTISE é sempre precedida de alguns raios de sangue no escarro; já o paciente com HEMATÊMESE, vai apresentar melena.
OBS.: Melena é aquele sangue proveniente do estômago, mas que já passou por todo o processo do
organismo, sendo eliminado nas fezes, que ficam escurecidas.
٭ Na HEMOPTISE o sangramento adquire uma característica espumosa, pois o sangue mistura-se com o oxigênio que penetra pelas vias aéreas superiores, Já na HEMATÊMESE, o sangue é "vivo" e na MELENA o sangue apresenta-se com a característica de borra de café.
٭ Na HEMOPTISE, muitas vezes, o paciente vai apresentar dor pleurítica, dispnéia (que pode ser devida a uma afecção já existente, tipo tuberculose), enfisema; já na HEMATÊMESE, o paciente vai apresentar dor epigástrica, muitas vezes indicativa de gastrite, ou de uma úlcera, etc.
٭ Um outro sintoma que o paciente apresenta na HEMOPTISE é a rouquidão que ocorre devido a lesões nas cordas vocais por diversos fatores (tuberculose, blastomicose, pólipos, tumores, aneurisma da aorta, doenças da traquéia), como também por faringite.
5.5. VÔMICA
A vômica é a eliminação brusca de material líquido retido dentro do aparelho respiratório, Este material pode ser secreção purulenta,muco-purulenta, etc. Acontece nos abscessos pulmonares, por exemplo. A eliminação é exacerbada, a quantidade de líquido é grande. Não há sangue.
CAUSAS DA VÔMICA
● Abscesso pulmonar
● Empiema (coleção de pus dentro da cavidade pleurítica)
● Mediastinite supurativa
● Abscesso subfrênico
5.6. DISPNÉIA
É outra situação encontrada com bastante freqüência no aparelho respiratório. Não só pode ser de origem respiratória, mas também de origem cardíaca (o choque cardiogênico, por exemplo).
As dispnéias de origem respiratória são basicamente de dois tipos: objetiva e subjetiva.
DISPNÉIA SUBJETIVA é aquele em que o médico examina o paciente e não consegue distinguir exatamente onde está a sede do problema, ele não tem algo que justifique a dispnéia.
DISPNÉIA OBJETIVA  é aquela que é característica; sabe-se porque o paciente está cansado, pois se observam sibilos, roncos, estertores, etc. Neste tipo de dispnéia, há uma subdivisão em: dispnéia de grandes, médios e pequenos esforços. A mais grave é esta última, pois, ele vai apresentar a dispnéia sem fazer muito esforço.
Existe uma outra classificação, de acordo com a posição assumida pelo paciente; pode ser:
٭ DISPNÉIA DE DECÚBITO
٭ DISPNÉIA DE REPOUSO
5.7. ROUQUIDÃO
Edema de glote, faringite, laringite, tumor na laringe.
6. EXAME FÍSICO DO TÓRAX
● INSPEÇÃO
● PALPAÇÃO
● PERCUSSÃO
● AUSCULTA
6.1. INSPEÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Existem dois tipos de inspeção: a ESTÁTICA e a DINÂMICA. Na inspeção estática, olha-se o tórax do indivíduo como se fosse um cadáver; analisa-se o tórax como um todo.
O
Tórax enfisematoso ou em tonel.
Tórax cifoescoliótico.
Tórax chato.
bserva-se a morfologia do tórax: se é patológico, de enfisematoso, de sapateiro, chato, cifoescoliótico, em quilha ou peito de pombo, em forma de sino.
Tórax em sino.
Tórax de sapateiro.
Tórax em quilha.
OUTRAS DEFORMIDADES DO TÓRAX:
● Abaulamentos unilaterais (derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotórax hipertensivo).
● Abaulamentos localizados (enfisema subcutâneo, abscesso de parede, aneurisma de aorta, fratura, tumores.
● Retrações (atelectasias, fibrose pulmonar, atrofia muscular, toracoplastia).
Quando se observa um abaulamento unilateral, deve-se pensar na estrutura interna deste tórax, o paciente pode apresentar um tumor naquele local, um aumento de líquido, fazendo surgir um derrame pleural pode ter escoliose; acentuado pneumotórax hipertensivo. Caso o paciente esteja atrapalhando a inspeção, manda-se o mesmo parar um pouco de respirar.
Os abaulamentos localizados, geralmente são por edema de subcutâneo, pequenas tumorações localizadas, abscessos da parede, aneurisma de aorta, fratura de costela, etc.
As retrações, geralmente são devidas as atelectasias (é quando o pulmão ao invés de se expandir normalmente, sua expansão restringe-se a uma pequena área, ele fica colabado). nessa pressão negativa intratorácica percebe-se uma retração dos espaços intercostais (como se eles estivessem sendo puxados para dentro).
INSPEÇÃO DINÂMICA
Com relação à inspeção dinâmica, observa-se a movimentação deste tórax, ou seja, como é que ele desempenha a sua função principal,
O paciente é colocado na frente (ao lado, por trás ...) do examinador, sentado, sem camisa; observa-se inicialmente seu tórax sem tocá-lo.
É importante que o local seja bastante iluminado, onde o tórax terá que está de frente para a luz, sem sombras. Observa-se:
● FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA
Em um indivíduo adulto normal, ela é de 16 a 20 incursões por minuto; acompanha-se o espaçamento dos espaços intercostais ou mesmo a fúrcula. Se estiver acima de 20 inspirações por minuto, há uma taquipnéia, ao contrário, há uma bradpnéia.
● TIPO RESPIRATÓRIO
٭ Tóraco-abdominal com predomínio abdominal (mais no homem e nas crianças)
٭ Tóraco-abdominal com predominância torácica (mais comum nas mulheres)
٭ Abdominal puro
٭Torácico puro
● RITMOS RESPIRATÓRIOS
٭ NORMAL: inspiração e expiração
٭ RITMOS ANORMAIS:
٭ CHEYNE-STOKES
O paciente começa a fazer uma inspiração cada vez mais profunda, que vai aumentando, depois vai diminuindo até fazer uma apnéia.
É encontrado em pacientes em coma.
٭ BIOT
O paciente apresenta picos de inspiração e expiração, em seguidas faz pequenas apnéias. É um tipo totalmente irregular; apresenta um quadro mais grave que o Cheyne-Stokes.
OBS.: Em relação a expansibilidade torácica, manda-se o paciente fazer uma inspiração forçada, então se observa a distensibi1idade torácica bilateral, caso o paciente apresente um derrame, o hemitórax afetado não se expandirá.
٭ KUSSMAULL
É o tipo mais parecido com o Cheyne-Stokes. O paciente apresenta uma simetria, isto é, faz uma inspiração, depois uma apnéia; em seguida faz uma expiração, depois uma apnéia, e assim por diante. É totalmente regular. Geralmente é encontrado em pacientes diabéticos.
٭ RESPIRAÇÃO SUSPIROSA
É caracterizado por movimentos respiratórios interrompidos por “suspiros-, ou seja, o indivíduo apresenta uma respiração normal, de repente apresenta um suspiro. É comum em pacientes estressados”.
OBS.: Geralmente, observa-se em crianças, a chamada TIRAGEM que consiste no seguinte: são
retrações dos espaços intercostais, bordas supraclaviculares, supra-esternais e sub-costais, observado nas
grandes dispnéias, enfísema e bronquite crônica.
6.2. PALPAÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Na palpação, tenta-se identificar o tipo de lesão que foi observada na inspeção estática; se foi observado, por exemplo, um abaulamento, o examinador terá que colocar a mão para sentir este abaulamento ou retração; se este paciente tem um frêmito, uma vibração (frêmitos), pulsação, abscesso de parede, etc.
Às vezes, o paciente refere dor no hemitórax direito, por exemplo, pensa-se que é uma dor pleurítica diafragmática, quando se trata apenas de uma fratura, um cavalgamento de costela que não consolidou.
Portanto, é preciso palpar realmente, não como a palpação do precórdio, onde o examinador apenas coloca a mão para sentir os batimentos cardíacos é palpar como se tivesse examinando a pele, o tecido subcutâneo, a musculatura, observar quais são as anomalias, se os mamilos estão desenvolvidos, nos casos de ginecomastia desencadeada por hepatopatias.
Basicamente serão analisadas:
1 - Exame das alterações cutâneas
2 - Expansibilidade
Neste caso, existem algumas manobras onde se observa a expansibilidade pulmonar:
● DAS BASES
Coloca-se as mãos logo abaixo do rebordo costal, junta-se os dois polegares, deixando, entretanto, uma pequena distância e faz-se com que o paciente faça uma manobra de respiração profunda; neste momento, observa-se a movimentação e a expansibilidade torácica através da análise dos dois polegares, se o deslocamento de ambos está ocorrendo de forma simétrica:
Se o paciente apresentar, por exemplo, um derrame no lado esquerdo, no momento da manobra, o polegar esquerdo não se desloca, ele permanece fixo. Neste caso, descreve-se da seguinte forma: paciente com diminuição da expansibilidade da base do pulmão esquerdo.
● DOS ÁPICES (MANOBRA DE RUAULT)
Nesta manobra, avalia-se a expansibilidade nos ápices; coloca-se as mãos apoiadas nos ombros, cujos dedos ficam repousados sobre as fossas supraclaviculares, sendo apoiados pela própria clavícula. Observa-se através da respiração profunda do paciente, se há deslocamento simétrico de ambos os polegares. Com isso, avalia-se se há uma boa expansibilidade dos ápices pulmonares.
Manobra de Ruault.
● FACE ANTERIOR DO TÓRAX
Colocam-se as duas mãos sobre a face anterior do tórax, aproximando os dois polegares e deixando um pequeno afastamento. Após isso, pede-se para o paciente respirar profundamente e observa-se o deslocamento das mãos: se os pulmões estiverem funcionando satisfatoriamente, será simétrico; se um dos lados não acompanhar, ter-se-á uma diminuição da expansibilidade.
OBS: Esta manobra também pode ser feita para avaliar a expansibilidade dos lobos médios da seguinte forma: coloca-se as mãos ao nível do ângulo da escápula, e da mesma formaque as outras manobras, manda-se o paciente respirar fundo, ao mesmo tempo em que se observa o deslocamento dos polegares. Assim, torna-se possível observar se há simetria ou não, avaliando-se dessa forma a expansibilidade dos lobos médios.
● EXAME DA ELASTICIDADE
Na pesquisa da elasticidade, não se manda o paciente inspirar profundamente, apenas comprime-se o tórax a fim de se analisar a sua distensão, até que se observe se o tórax é elástico ou não.
Então, colocam-se as duas mãos, ântero e posteriormente e aperta o tórax do paciente. Quando se realiza esse tipo de manobra em um paciente idoso, este tórax, ao ser comprimido, apresentará uma certa resistência, pois esses pacientes apresentam muita calcificação nestas articulações. No caso do paciente ser uma criança, esta compressão se fará com muito mais facilidade.
Esta manobra pode ser feita lateralmente; manda-se o paciente abrir os braços e nas duas regiões axilares, comprime-se também fazendo a elasticidade lateral.
Então com este exame, pode-se avaliar a elasticidade antero-posterior e as elasticidades laterais no sentido de apertar as duas regiões axilares.
OBS: Não esquecer de que os exames da expansibilidade e da elasticidade do tórax são dois exames distintos.
● VIBRAÇÕES
٭ FRÊMITO TÓRACO-VOCAL
No momento em que se vai fazer este tipo de palpação, chamada de frêmito tóraco- vocal, coloca-se a mão espalmada sobre o dorso e inicia-se a palpação a partir dos ápices de forma programada, isto é, analisando toda região a partir da região supra-escapular até as bases pulmonares; deve-se ter o cuidado de não colocar a mão sobre as escápulas, pois, por se tratar de uma região óssea, o som não é transmitido.
Ao mesmo tempo em que se palpa, o paciente vai falando "trinta e três"; neste momento a voz transmite-se pela caixa torácica, onde se irá ouvir o frêmito tóraco- vocal. Todavia, este exame não pode ser feito com as duas mãos (com uma mão e outra), mas apenas com uma única mão, pois a sensibilidade de uma mão é diferente da outra, procurando sempre palpar a região interescapulo- vertebral.
Quando um paciente está com um derrame pleural, ao se palpar a região pulmonar e se simultaneamente o paciente estiver falando "trinta e três", o som não será percebido tactilmente porque a coleção líquida não transmite a vibração da voz. Essa diminuição da vibração ocorrerá também nos casos de pneumotórax. F.T.V. diminuído ou abolido
Pesquisa do frêmito tóraco-vocal.
٭ TORACOMETRIA
É a medida do tórax com uma fita métrica, manda-se o paciente fazer uma respiração profunda, a medida é feita na inspiração e na expiração, obtendo-se em seguida uma medida diferencial que é chamado de toracometria,
٭ FRÊMITO BRÔNQUICO
São vibrações causadas pelas secreções brônquicas, sentidas quando se palpa a parede torácica; neste caso, o paciente relata que ao dormir sente o peito "roncar".
٭ FRÊMITO PLEURAL
É observado somente na fase inicial dos frêmitos, quando o líquido pleural deixa de ser produzido e começa a haver um atrito entre as duas pleuras. São vibrações sentidas ao se colocar a mão na parede torácica provocadas pelo atrito entre as duas pleuras.
O frêmito pleural é percebido na fase inicial de uma pleurite, pois na fase mais avançada, como há uma tendência das pleuras a formarem mais líquido, elas tendem a se afastar e o frêmito deixará de ser percebido.
E percebido quando se colocam as mãos nas bases.
6.3. PERCUSSÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
A percussão é uni procedimento muito importante no sentido de se identificar os sons que fazem parte da caixa torácica. Então quando se faz a manobra da percussão, tenta-se obter determinados sons que são característicos de determinadas áreas. Por exemplo, a área do precórdio possui um som caracteristicamente maciço, acima um pouco do precórdio tem-se um som sub-maciço; na área pulmonar o som é claro e timpânico.
Logo, é exatamente a distinção dos sons dessas regiões que permite a identificação de determinadas patologias, Se naquela área normalmente era encontrado um som claro e timpânico e que no momento se encontra um som maciço, subtende-se que há alguma patologia. Ex. derrame.
Na percussão do hipocôndrio direito, ao nível do C espaço intercostal direito, encontra-se um som maciço, o qual é característico do fígado (macicez hepática); na área do esterno, como é uma região óssea, obtém-se um som sub-maciço. No espaço de Traube, onde se encontra o estômago, que é um órgão oco e no seu interior pode conter ar ou alimento, espera-se encontrar um som timpânico.
Logo, na área pulmonar é encontrado um som claro timpânico; na área precordial sub-maciço e maciço, na região de Traube que corresponde à área do estômago, será encontrado um som timpânico, isto porque é um som comparado ao de um tambor, pois se tem a pele e abaixo desta encontra-se a cavidade gástrica com um conteúdo aéreo.
● TÉCNICA
A técnica utilizada geralmente é a dígito- digital, isto é, percute-se o 3º quirodactilo de unia mão sobre o 3º quirodáctilo da outra, procurando-se obter um som; todavia, deve-se colocar apenas o dedo a ser percutido sobre a parede, tentando-se afastar os demais, procurando deslocar a mão que percute através da movimentação do punho, conforme mostra a figura abaixo:
Outro detalhe importante é procurar sempre os locais que se vai percutir.
Na face posterior do tórax as regiões preferidas são: Interescápulo-vertebral, Supra-escapular e Infraescapular. Percutindo de cima para baixo, sempre alternadamente.
Na face anterior do tórax faz-se a percussão nos espaços intercostais.
Então, numa avaliação da área pulmonar, qualquer alteração será identificada através da mudança de som da área percutida, do normal, para um som eventualmente anormal.
6.4. AUSCULTA DO APARELHO RESPIRATÓRIO
A ausculta é a parte mais importante no exame do aparelho respiratório, e é através desta que se obtém parâmetros para se chegar ao diagnóstico de um paciente que chega tossindo, com episódio de vômitos e dispnéia, por exemplo.
Então, é através da ausculta que se percebe um sibilo, um estertor crepitante, um estertor subcrepitante, um ronco, um sopro, etc. Trata-se, portanto, de um exame semiológico básico, um exame físico dos pulmões.
Deve-se procurar ouvir ao máximo o murmúrio vesicular normal O murmúrio vesicular (MV) é um procedimento normal de entrada e saída de ar de dentro dos alvéolos; ocorre uma dilatação normal desses alvéolos, gerando um som característico, chamado de MV. Então, o MV é o som normal característico das vias pulmonares.
● ALTERAÇÕES DO MV
Esta entrada de ar poderia, alguma vezes, estar alterada, isto é, diminuída ou aumentada. As situações em que se tem o aumento do MV seriam as que se encontra um maior volume de ar circulante; se existe uma diminuição na entrada de ar nesses alvéolos, ter-se-á uma diminuição do MV.
٭ AUMENTO- Essas situações seriam: dispnéias, taquipnéias, hiperventilações são situações em que o indivíduo tem necessidade de injetar uma quantidade de ar dentro dos alvéolos, nesse momento, forçosamente ele aumenta o MV.
Pacientes que possuem uma hiperatividade física tais como os atletas, em que há uma maior exigência do aparelho respiratório, normalmente tem o MV um pouco mais aumentado. Pelo contrário um indivíduo de vida sedentária, sem necessidade de exigir mais do aparelho respiratório, é encontrado um MV relativamente baixo, comparando-se ao exemplo anterior.
٭ DIMINUIÇÃO- O MV estará diminuído sempre que houver redução do ar corrente, por exemplo: nos casos de respiração senil, enfisematoso, obesidade, atelectasias.
Em indivíduos idosos, devido ao fato de possuírem alvéolos respirantes menores, há unia atividade muscular bem mais relaxada, o que diminui seu potencial de respiração, logo ele terá uma diminuição no ar que entra e sai desse pulmão, conseqüentemente duninuindo o MV.
No obeso isso ocorre porque, devido à espessura do tecido adiposo, ocorre um afastamento da pele na área pulmonar. Então, mesmo que ele possua um volume circulatório normal, a tendência é se encontrar um MVdiminuído. Além disso, o obeso possui uma certa dificuldade de híperventilação pela própria gordura, pela compressão do diafragma e por diversos fatores, pois ele tem uma respiração menor do que o habitual.
Outros exemplos semelhantes são: pneumotórax (não existe alvéolo respiratório), derrame pleural, tumores. Nesses casos ter-se-á ausência do murmúrio vesicular, pois no caso do derrame, ao invés de se ter alvéolos distendendo-se, encontra-se uma quantidade de líquido.
No caso do pneumotórax, ao invés de pulmão respirante, tem-se uma área vazia dentro da própria caixa torácica, gerando ausência do MV, pois apesar de estar fora do pulmão, o ar empurra para o lado através da compressão da pleura visceral no mesmo.
● TEMPO RESPIRATÓRIO
Com relação ao tempo respiratório, deve ser bastante observado, onde normalmente a inspiração e maior que a expiração (1/4); entretanto, em algumas patologias, ocorrem modificações tais que a expiração passa a ser maior que a inspiração. Isso ocorre, principalmente na DPOC (doenças pulmonares obstrutivas crônicas),
Existe um grupo de doenças classificadas como DPOC tais como: bronquite crônica, enfisema, asmático. São pacientes que normalmente sofrem uma modificação com relação ao tempo respiratório.
● RUÍDOS ADVENTÍCIOS
Neste caso, já são incluídos os sons patológicos, onde são encontrados as diversas classificações. Os ruído adventícios podem ser: estertores secos, estertores crepitantes,
● ESTERTORES SECOS
Os estertores secos são classificados em: ronco, sibilos, cornagem.
٭ RONCOS: São as crepitações da secreção dentro dos brônquios sendo movimentado pelo ar; quando o ar penetra, provoca borbulhamento nestas secreções produzindo os chamados roncos.
Um paciente tabagista, por exemplo, possui muitas secreções retidas dentro de sua área pulmonar, então, ao auscultá-lo, percebe-se claramente esse borbulhamento, que se apresenta de forma mais intensa, gerando os roncos que são ruídos de tonalidade grave que caracteriza as bronquites de uma forma geral: bronquite crônica c bronquite aguda.
É possível se intensificar esses roncos da seguinte forma: mandando-se o paciente tossir, pois o processo de tosse desloca esta secreção,
٭ SIBILOS: São ruídos mais finos, presentes geralmente nos pacientes que apresentam processo asmático; o enfisematoso também tem sibilos.
Os sibilos são produzidos da seguinte forma: são pequenas dificuldades na micro- passagem de ar através dos espaços aéreos, provocando os “chiados” ou sibilos. No asmático ocorre um broncoespasmo, ou seja, há uma bronconstrição. Então, à medida que ele faz o processo de inspiração o ar passa pelos brônquios com unia certa dificuldade gerando os sibilos, que são ruídos de tonalidade aguda (fino).
٭ CORNAGEM: São estertores das vias aéreas superiores, então, ao invés de ocorrer nos brônquios terminais, tal como ocorre no sibilo que é produzido devido a um estreitamente, destas, a cornagem é provoca- o ar ao passar por estas estruturas,
da por estreitamento das vias aéreas superiores, ou seja, traquéia, laringe, gera também um determinado som característico, denominado cornagem
٭ ESTERTORES crepitantes = úmidos:
São bastante comuns em pacientes que estão acamados: em coma, pacientes debilitados, pacientes idosos, etc. Então por passarem muito tempo numa mesma posição estática, ocorre acumulo de secreções nas regiões mais terminais dos brônquios gerando os chamados estertores crepitantes ou úmidos.
São conseqüentes também de fibroses intersticiais, início de pneumonias, atelectasias. alveolites, que são processos inflamatórios que juntam secreções a este nível e gera um som característico. Seria um som mais ou menos semelhante ao som produzido quando se atrita o cabelo.
● ESTERTORES BOLHOSOS
São mobilizações de líquidos na árvore brônquica, alvéolos ou cavidades; neste caso, existe uma maior quantidade de líquido.
Estes estertores bolhosos podem, ainda ser classificados corno: finas, médias e grossas bolhas, as quais são ouvidas e identificadas com a prática; ocorrem de acordo corri a intensidade e volume de secreção presente, onde a partir daí é que se faz a classificação.
Depende também da evolução do paciente: se for um paciente que se encontra num quadro agudo, a classificação será de finas bolhas.
À medida que este quadro vai se modificando, ou seja, cronificando (paciente idoso- já com secreção há muito tempo, um tabagista crônico, um enfisematoso), as bolhas ouvidas serão classificadas como bolhas grossas.
● ATRITO PLEURAL
É o chamado "ranger do couro cru". É como se estivesse fazendo uma movimentação num couro ressecado, gerando um som característico.
Ocorre da seguinte forma: nos processos inflamatórios (pleurite inicial), o líquido que é normalmente produzido pelas pleuras para permitir que ambas se deslizem uma sobre a outra, deixa de ser produzido e isto faz com que haja um atrito entre essas pleuras, chamado de ATRITO PLEURAL, na palpação o examinador vai percebê-lo através do FRÊMITO PLEURAL e na ausculta ATRITO PLEURAL.
● SOPROS
São também sons que podem ser auscultados; são mais encontrados em algumas patologias como a tuberculose, pacientes que têm formação de abscessos pulmonares, pois estes pacientes formam cavernas, espaços aéreos dentro do próprio pulmão, os quais permitem que o ar circule dentro dos mesmos e gerem tini som característico.
Existem os chamados sopros Normais que são o laringotraqueal e o Sopro Brônquico (turbilhonamento de ar ao respirar profundamente).
O sopro laringotraqueal é produzido quando o ar passa pela traquéia e brônquios fonte que são estruturas cujos espaços aéreos são maiores, ou seja, seus calibres são bem maiores, quando um som característico, que é melhor audível no momento em que o paciente respira na região esternal ou região interescapulovertebral nas suas porções superiores,
O sopro brônquico seria gerado a partir da entrada de ar nos brônquios.
Os sopros anormais são:
٭ Sopro torácico  ocorre nas pneumonias lobares e nos derrames pleurais, devido a passagem de ar.
٭ Sopros cavitários  estão presentes na tuberculose, onde o paciente apresenta cavernas que permitem que o ar penetre gerando sons característicos.
٭ Sopros anfórico  está presente no pneumotórax, com fistulas broncopleurais abertas pois o ar passa ou para dentro ou para o interior do abdome através da fistula, gerando sons característicos.
Quando se ausculta o paciente e se percebe a ausência de MV e a presença de sopros. já pode se pensar em sopro anfórico que é causado pelo pneumotórax com fistulação.
7. EXAMES COMPLEMENTARES
Após se ter feito uma boa anamnese e um exame físico completo do paciente, obtido através dos dados clínicos importantes e uma semiologia bem encaminhada, parte-se para os exames complementares que apenas servem para completar o raciocínio clínico.
Pode-se dizer que as radiografias, de uma maneira geral, são exames ótimos com relação ao aparelho respiratório, entretanto trazem complicações, as quais serão submetidos os pacientes e o médico que também será exposto
Então, existem uma série de situações que vai complicar em função de um exame solicitado precocemente. Além disso, deve-se lembrar dos custos de tais exames, o que nem sempre o paciente dispõe para pagá-lo,
Dos exames complementares, os principais são:
7.1. EXAME DE ESCARRO
É o exame mais prático, mais fácil e mais acessível; é feito em casos de suspeita de tuberculose, a partir do qual é feito o citológico e o bacteriológico, onde neste caso será pesquisado o agente etiológico (bacilo álcool-ácido-resistente). Normalmente faz-se três coletas, pois se dá uma margem maior de segurança, visto que nem sempre o material colhido nos exames, trata-se do material purulento existente nas vias aéreas inferiores,
Na avaliação citológica será observado que tipos de células estão presentes naquele escarro, se tem eosinófilo, se tem basófilo, se tem proteínas, ou seja, toda uma estrutura citológica que traduz uma determinada patologia.
7.2. RADIOGRAFIA
Com relação a radiografias, que são conseqüentes aoexame de escarro, tem-se o RX de tórax que é o mais rotineiro que se usa em termos de aparelho respiratório. Sempre que se pede um RX de tórax, é necessário se colocar quais são as posições que se quer em relação a este tórax.
٭ Radiografia em póstero-anterior: É assim chamada porque o raio entra pela posição posterior e sensibiliza o filme ria face anterior do tórax, pois é a película de filmagem que vai sensibilizar e demarcar fazendo com que surja a imagem.
٭ Radiografia em perfil: Deve-se sempre colocar: RX do tórax PA e perfil, pois esse é o padrão normal, de rotina, que se pede em ambulatório, colocando-se o perfil que se quer, pois pode ser direito e o esquerdo dependendo de onde esteja a lesão.
Todavia, existe uma norma, em radiologia que é o seguinte: quando o médico não coloca o perfil o técnico de RX faz o esquerdo; é algo pré-estabelecido.
٭ Radiografia em oblíquo: Neste caso tem-se que dizer também o que se deseja, qual a posição desejada. Pode ser Oblíqua Anterior Esquerda e Oblíqua Anterior Direita, onde o raio será posicionado de acordo com a fratura ou lesão pulmonar.
٭ Radiografia em decúbito lateral com raios horizontais: Este RX é bastante importante, pois em casos de pacientes na fase inicial de um derrame, será detectado facilmente. Enquanto que numa radiografia do tórax em PA não será possível se visualizar bem este derrame.
Então, deita-se o paciente em decúbito lateral c injeta-se os raios no sentido horizontal, a partir daí, cria-se uma imagem em que aquele líquido, que estava retido nas bases, tenderá a distribuir-se formando uma imagem linear, onde se tem condições de visualizar melhor os derrames mínimos.
Logo a finalidade do Rx em decúbito lateral com raios horizontais é tentar a identificação de pequenos derrames pleurais.
٭ Radiografia em inspiração e ou expiração forçada: É quando se quer avaliar a capacidade de expansibilidade do paciente; então, quando ainda existe dúvida com relação à manobra utilizada, pode-se, numa radiografia de PA mandar o paciente respirar fundo, e após isso, o técnico bate o raio-x. em seguida orienta-se o paciente a expelir todo o ar dos pulmões.
Então, estas técnicas servem para a pesquisa de possíveis dificuldades de eliminação do ar presente, por exemplo, nos enfisematosos, em quem há sempre unia certa quantidade de ar residual maior que o fisiológico. Isso explica o fato de que esses pacientes sempre apresentam cianose, como conseqüência do CO2 que sempre ficará retido. O paciente pode apresentar: unhas em banqueta de tambor, cianose de extremidade, etc.
Outros exames importantes seriam:
7.3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
É utilizada em casos em que se detecta uma imagem através da radiografia onde a mesma não se mostra de forma nítida. imaginando-se que a mesma pode tratar-se de unia lesão, (nódulo, por exemplo), pode-se pedir uma tomografia computadorizada especificamente dessa área, a fim de se fazer uma avaliação melhor da mesma.
Então, o computador vai centralizar a radiação neste local dando uma planificação de urna área como se fosse unia área precisa em relação à lesão.
7.4. ANGIOGRAFIA
Serve para analisar as partes circulatórias das vias aéreas.
7.5. CINTILOGRAFIA PULMONAR
Assim como nas radiografias, serve para analisar a parte circulatória, principalmente na identificação de lesões neoplásicas. tumorações onde através de uma quantidade de elemento radioativo recebido pelo cintilógrafo, esse material vai se impregnar na área pulmonar e o cintilógrafo vai fazer um traçado toda vez que passar sobre aquela imagem, sobre o papel, será traçada uma imagem por pontilhadas características e de uma coloração diferente. dando a entender que naquele local existe uma área onde não há captação suficiente de material radioativo, gerando uma imagem.
7.6. ULTRA-SONOGRAFIA
Não é comum ser utilizada em avaliações do aparelho respiratório; é mais utilizada na identificação de estruturas como tumores localizados no abdome, tireóide.
7.8. BRONCOSCOPIA
É um exame importante para avaliações de afecções do aparelho respiratório, no qual se introduz o aparelho broncoscópio e procura captar mais profundamente a fim de se fazer uma biópsia, tirar um corpo estranho, analisar as mucosas da laringe, traquéia, isto é, analisa-se de forma mais precisa o órgão
7.9. PROVAS DE FUNÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
É importante porque, o enfisematoso, por exemplo, sempre possui um ar residual que pode ser medido: manda-se o paciente inspirar profundamente, e em seguida expirar profundamente, através de um canudo, sabe-se exatamente quanto está ficando de ar retido dentro do pulmão,
7.10. BRONCOESPIROMETRIA
Serve, também, para medir a capacidade expiratória do paciente.
7.11. EXAME DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS
Pode ser feita através do broncoscópio.
7.12. EXAME DO LÍQUIDO PLEURAL
É importante, é realizado através de uma punção do líquido utilizando-se uma agulha de raquianestesia que é introduzida na área do derrame e em seguida aspirada. Muitas vezes o líquido pleural tem origem neoplásica, infecciosa (tuberculose),
7.13. BIÓPSIA PULMONAR
É feita através do broncoscópio ou muitas vezes através de punção do liquido pleural,
7.14. TORACOTOMIA EXPLORADORA
É um exame apelativo; situação em que se precisa abrir o tórax para poder identificar ou chegar a uma conclusão diagnostica, todavia isto ocorre em casos extremos.
8. SÍNDROMES CLÍNICAS
São as patologias mais comuns do aparelho respiratório, correlacionando com a parte semiológica. palpação, inspeção, percussão, ausculta, isto é, o que se espera encontrar numa ausculta referente a um derrame pleural, numa palpação com relação a uma atelectasia, etc.
8.1 DERRAME PLEURAL
● SINAIS
Neste caso. o paciente não consegue fazer uma expansibilidade, logo, haverá um hemitórax diminuído de expansão que será percebido através das manobras anteriormente citadas.
Diminuição do frêmito tóraco-vocal, pois, numa área de derrame, a voz não se transmite bem por causa do líquido; lembrar que a voz se transmite bem através dos V.A. Logo, o FÁ.V. estará diminuído ou abolido dependendo da área do derrame.
Sub-macicez ou macicez: onde, ao se percutir unia área de derrame, ao invés de se perceber um som claro-timpânico referente a uma área pulmonar normal, percebe-se um som de sub-macicez na parte transitória e de sub-macicez na área de derrame mesmo, devido à presença de líquido.
Diminuição do M.V. devido à presença de liquido.
Desvio de mediastino (lado contra-lateral): isto porque à medida que o derrame vai crescendo, ele vai empurrando as estruturas anatômicas que estão nas proximidades, como a traquéia. Como o mediastino está desviado para o lado contra-lateral o derrame vai se caracterizar desta forma: sempre que o derrame ocorre em um lado, as estruturas serão desviadas para o outro, isto ocorre porque ao crescer o derrame comprime todas as estruturas que estão próximas, empurrando o mediastino para o lado contra-lateral.
● ETIOLOGIA
٭ Infecciosa  bactérias, vírus
٭ Neoplásica  tumor primitivo, metástase
٭ Insuficiência cardíaca
٭ Diversos  cirrose, síndrome nefrótica
● SINTOMAS
Dispnéia, dor pleurítica, tosse, febre, sensação de peso no hemitórax.
● EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames pedidos para se avaliar um derrame são os seguintes:
٭ Radiologia: Inicialmente pede-se um radiológico: PA, Perfil, Decúbito Lateral, que serve para analisar os derrames mínimos iniciais; nos derrames já instalados não é necessário, pois ao se fazer o exame de PA, será logo identificada a área comprometida.
٭ Toracocentese: É outro procedimento que poderia ser adotado. Ele consiste numa punção do derrame com a finalidade de investigar a citologia e bacteriologia do mesmo como também para se fazer a drenagem desse derrame, aliviando as dores e a dispnéia do paciente.
٭ Biopsia pleural: É importante porque se analisa a etiologia dessa secreção.
● COMPLICAÇÕES
Pode-se ter corno complicações o enfisema (coleção de pus nas pleuras), Encarceramento Pulmonar, isto é, a medida que o derrame vai aumentando, o pulmão tende cadavez mais a colabar e ficar no mesmo lugar, principalmente se o derrame for total, pois haverá uma compressão muito grande do líquido empurrando o pulmão, que por sua vez deslocará o mediastino para o lado contra-lateral, promovendo também uma compressão no outro pulmão, que por causa disso aumentará ainda mais a dispnéia do paciente, sendo chamado assim, de derrame hipertensivo .
Então este paciente poderá alcançar o quadro de insuficiência respiratória aguda passando a fazer acidose respiratória, fazendo toda uma alteração hidro-eletrostática levando o indivíduo a falência respiratória e morte.
● TIPOS DE DERRAMES
Os derrames pleurais podem ser:
٭ Inflamatório  pleurisia.
٭ Mecânico  hidrotórax, que neste caso é provocado por traumatismo, isto é, impactos diretos sobre este tórax.
8.2- PNEUMOTÓRAX
É a mesma situação de derrame pleural, só que, ao invés de se ter urna coleção líquida, ter-se-á presença de ar na cavidade pleural. Então, no espaço pleural, o qual normalmente é virtual, pois possui apenas unia pequena quantidade de líquido com a finalidade de facilitar o deslizamento entre as pleuras de forma harmônica, começará a entrar ar no interior do mesmo.
Então a pleural visceral começa a se afastar da parietal empurrando o pulmão cada vez mais para o centro. O indivíduo passa a ter um quadro característico de insuficiência respiratória porque não existe área respiratória e sim um vácuo.
● ETIOLOGIA
٭ FERIDAS PENETRANTES: Nos casos de facadas, tiros ou instrumentos perfuro- cortantes, ocorre passagem de ar do meio externo para o meio interno. Tal situação é favorecida pela pressão negativa existente na cavidade pleural.
٭ RUPTURAS DE BOLHAS DE ENFISEMA (pneumotórax, espontâneo): Neste caso, trata-se do paciente enfisematoso, cujas bolhas rompem, passando a mandar ar para o espaço pleural, gerando toda esta situação de vácuo. A medida que o indivíduo respira manda ar para a bolha enfisematosa, esta por sua vez, por meio de uma fistula, joga ar para o espaço pleural durante a expiração. Pode ser atingido o quadro de pneumotórax hiperextensivo.
٭ ABSCESSO SUBFRÊNICO: Acidente de punção: São acidentes que podem ocorrer durante uma punção, onde ao invés de fazer a punção, faz-se uma injeção de ar para o interior da pleura.
● TIPOS DE PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax aberto; Pneumotórax, Hiperextensivo.
Pneumotórax Bilateral  ocorre dos dois lados, o qual é uma situação muito grave onde o indivíduo fica totalmente sem poder respirar.
OBS: Pode-se ter associado ao pneumotórax, hidrotórax, piotórax e hemotórax, ou seja, formação de
ar com líquido; formação de ar com pus e formação de ar com sangue. Ex: no rompimento da bolha enfisematosa tem-se também a saída de sangue, que saiu e ficou retido no espaço interpleural.
Pneumotórax espontâneo  é o caso do enfisematoso, o qual apresenta bolhas enfisematosas que se rompem espontaneamente para o interior do espaço pleural, fazendo com que haja penetração de ar dentro do espaço. Então, neste caso, a bolha se rompe sem nenhum traumatismo, sem nenhum vácuo, ocorre apenas devido à fragilidade da camada que reveste as bolhas.
● SINTOMAS
O paciente apresentará toda a sintomatologia semelhante a um derrame: dispnéia, dor pleurítica, tosse, cianose, pois já que não está havendo trocas gasosas, esse paciente provavelmente ficará retendo o CO2 a nível celular, pois o organismo não está recebendo uma boa quantidade de oxigênio, o CO2 retido e acumulado será traduzido através da cianose de extremidades.
● SINAIS
Diminuição da expansibilidade do lado do pneumotórax;
Diminuição do frêmito tóraco-vocal, pois não existe ar circulando, mesmo que o paciente diga "trinta e três", no entanto a voz não irá progredir porque o ar está compactado, parado, portanto não há movimentação da voz.
Diminuição do murmúrio, pois não há alvéolo distendendo-se.
Timpanismo, ou seja, um som semelhante ao de um tambor, pois neste caso tem-se um ar aprisionado coberto pela caixa torácica;
Desvio da traquéia, que corresponde justamente ao desvio do mediastino;
● EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-x em inspiração: Esse exame é realizado para se observar o potencial respiratório do outro pulmão e ver a questão da expansibilidade.
Radioscopia: É realizada com o intuito de se ver o Pneumotórax com maior precisão.
Dosagem de gases: É realizado, pois, quando ocorre um caso de pneumotórax, há uma alteração da gasometria.
● COMPLICAÇÕES
Empiema; hemopneumotórax; choque; insuficiência respiratória aguda; encarceramento pulmonar, pois o pulmão fica preso a uma área restrita, gerando o chamado encarceramento pulmonar.
8.3 SÍNDROMES PNEUMÔNICAS
● TIPOS
Lobar ou segmentar. subsegmentar, broncopneumônico; pneumonite intersticial.
● ETIOLOGIA
Bactérias: vírus. Mycoplasmas:
● SINTOMAS
Dispnéia, tosse, expectoração, febre; dor pleurítica, porque a própria pneumonia com a continuidade com as pleuras vai gerar uma dor localizada e esta dor localizada vai gerar o quadro de dor pleurítica.
● SINAIS
Diminuição da expansibilidade, pois do lado em que se tem a pneumonia, o pulmão não irá se distender, tendo em vista que a área estava substituída por material purulento; tudo isto fazendo com que haja uma diminuição da expansibilidade do lado comprometido.
Diminuição do MV. pois a entrada e a saída de ar nesta área estão comprometidas. provocando uma diminuição do MV.
Frêmito tóraco-vocal reforçado, pois na área afetada há material purulento, como também há penetração de ar nesses espaços. portanto a voz vai conseguir se transmitir com bastante facilidade,
Som maciço à percussão, então quando se percute, como aquela área encontra-se densa, pois há pus misturado ao material aéreo, então ter-se-á um som maciço (substituindo o som claro timpânico), devido à condensação presente naquela área.
Estertores crepitantes vão estar presentes a ausculta, uma vez que, ao se fazer ausculta da área afetada, percebe-se as secreções misturadas com a parte aérea respirante, provocando um borbulhamento.
● EXAMES LABORATORIAIS
Em primeiro lugar pede-se um raio-x de tórax;
Para se ter identificação etiológica, pode-se pedir um exame de escarro, não é que esse exame mostre qual é exatamente a bactéria que está contaminando, mas pode-se fazer o exame de escarro principalmente através da broncoscopia, tirando secreções mais profundas. Entretanto, este exame é mais preciso na tuberculose. O hemograma é um exame complementar requisitado, porque se existe um processo infeccioso, localizado, ter-se-á uma modificação: no hemograma ocorrerá uma leucocitose, um desvio à esquerda, este paciente pode apresentar uma cosmofilia. Então, existe toda uma característica hematológica que se caracteriza um quadro infeccioso.
● COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA
Derrame pleural, Empiema, septicemia (se o paciente não for tratado), choque, abscesso pulmonar (pois o material poderá ficar encapsulado e gerar o chamado abscesso pulmonar).
8.4 ATELECTASIAS
São situações em que há um colabamento da área pulmonar, ou seja, o pulmão passa a ficar colabado e sem possibilidade de respiração.
● ETIOLOGIA
٭ CARCINOMA BRÔNQUICO: Há uma invasão progressiva do carcinoma culminando com a obstrução do brônquio, onde não mais há passagem de ar; a tendência é haver um colabamento da área que se encontra posteriormente a obstrução.
٭ ADENOMA,
٭ CORPO ESTRANHO: Pode ser tanto a nível de brônquio forte, como pode obstruir um lobo apenas; neste caso, trata-se de uma atelectasia localizada.
٭ ESTENOSE CICATRICIAL: Por processo inflamatório, a luz do vaso pode ser fechada devido à estenose, onde posteriormente a estenose pode haver um colabamento.
● TIPOS DE ATELECTASIAS
Pode ser de um pulmão apenas, de um lobo, de um segmento. Então, tem-se as atelectasias: Subsegmentar e basal, são, portanto classificações anatômicas.
● SINTOMAS
Dispnéia, que depende da atelectasia; tosse, de forma produtiva procurando expulsar o corpo estranho; dor pleurítica - seria também devido a um processo irritativo ao nível da pleura; febre.
● SINAIS DA ATELECTASIA
Retração do hemitórax, reduçãodos espaços intercostais, diminuição da expansibilidade presença da tiragem intercostal diminuição ou abolição do F.T.V; diminuição do F.T.V, desvio do mediastino para o lado da lesão.
● EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-x, Broncoscopia, Broncografia, no sentido de identificar a extensão da atelectasia, escarro.
● COMPLICAÇÕES
Supuração, cavitação, derrame pleural, Empiema, septicemia.
8.5 ENFISEMA PULMONAR
O enfisema pulmonar é uma das complicações básicas do indivíduo que é tabagista.
● ETIOLOGIA
O indivíduo, que é tabagista crônico, possui uma bronquite crônica, pois ele tem um fator irritante a vida toda. Com a continuidade do vício, vai havendo uma destruição desses tecidos internos, gerando o que se chama de enfisema.
Predisposição Genética: existem alguns casos onde há predisposição genética de desenvolvimento de enfisema pulmonar.
Bronquiolites: são processos inflamatórios.
OBS: No enfisematoso a capacidade de elasticidade do alvéolo não é como num indivíduo normal-, ele apresenta um potencial mais ou menos normal com relação e absorção, mas a eliminação é sempre maior ocorrendo o que se chama de ar residual.
Então toda vez que ele tenta expelir o ar dos alvéolos, não consegue por completo, todavia. ao invés de ficar com o oxigênio, o que permanece é o gás carbônico. Nesta retenção constante de gás carbônico com o passar do tempo este indivíduo apresentará cianose de extremidade: unhas em banqueta de tambor, pois são processos conseqüentes do acúmulo de gás carbônico.
● SINTOMAS DO ENFISEMA PULMONAR
Dispnéia, cianose, chiado (isto ocorre porque, na busca de colocar o ar para fora, o indivíduo começa a forçar, provocando o chiado).
● SINAIS DO ENFISEMA
٭ Tórax em tonel: é característico do paciente enfisematoso, porque na busca da colocar o resto do gás carbônico para fora, ele começa a desenvolver os grandes peitorais, hipertrofiando-os, gerando um tórax arredondado.
٭ Diminuição da expansibilidade como um todo, não é localizada.
٭ Diminuição do MV, pois há uma dificuldade nas trocas gasosas.
٭ Diminuição do frêmito tóraco-vocal
٭ Hipersonoridade, no momento que se percute a área pulmonar há um Timpanismo (semelhante à batida de tambor), isto é, ter-se-á um som claro timpânico um pouco mais exacerbado, pois existe ar preso dentro dos alvéolos.
٭ Hipocratismo digital  é a cianose de extremidade, as unhas passam a ficar arroxeadas e espessas. devido a uma má oxigenação nas extremidades.
● EXAMES COMPLEMENTARES
٭ Radiologia: dá uma imagem característica.
٭ Função respiratória (comprometida)
٭ Gasometria: diminuição de oxigênio e aumento de gás carbônico, modificando o pH.
● COMPLICAÇÕES
Infecções broncopulmonares, devido à retenção de gás carbônico, que aliada às secreções gera infecções.
Bronquectasia, insuficiência respiratória aguda.
Pneumotórax, pois à medida que ocorre retenção de gás carbônico dentro dos alvéolos, termina-se formando bolha enfisematosa a própria parede do alvéolo vai retendo o gás carbônico, e rompendo-se. Depois da união de vários alvéolos, ocorre a formação da Bolha Enfisematosa, que pode romper-se e por continuidade com a pleura, provocando o rompimento desta também, gerando um quadro de pneumotórax, ao mandar o ar para dentro da cavidade pleural.
8.6. ABSCESSO PULMONAR
O abscesso pulmonar pode ser uma das complicações da pneumonia. À medida que se tem a condensação, o material necrótico é envolvido por uma cápsula e esta cápsula vai gerar o abscesso pulmonar.
● ETIOLOGIA
Bactérias: as causas são diversas, mas na maioria das vezes é devido à infecção bacteriana (aeróbias e anaeróbias), estafilococos, pneumococos etc. Quando a causa é por bactéria anaeróbia (Pseudomonas, Klebsiella), se houver rompimento do abscesso, o indivíduo exala um odor fétido insuportável.
● CONDIÇÕES PARA O DESENVOLVIMENTO DO ABSCESSO
Pneumonia, aspiração de corpo estranho. Pode ser encapsulado formando o abscesso pulmonar, sinusites, porque à medida que se tem um processo infeccioso nos seios paranasais, esta bactéria poderá cair na traquéia, ao ser deglutida, seguir pelo brônquio e gerar um abscesso pulmonar.
Expectoração, inicialmente pequena e quando há rompimento abrupto do abscesso e eliminação de forma repentina pelas vias aéreas superiores do material purulento contido no abscesso.
Tosse, pois existe material purulento.
Amigdalite, infarto pulmonar, septicemia, bronquectasia, febre.
● EXAMES LABORATORIAIS
٭ Radiologia: onde se vê a imagem de condensação exatamente precisa.
٭ Escarro, pode dar um parâmetro.
٭ Broncoscopia, hemograma. VHS.
● COMPLICAÇÕES DO ABSCESSO
Hemoptise, pois pode haver um rompimento de um vaso próximo e esse abscesso, fazendo com que o paciente elimine grande quantidade de sangue junto com o material purulento do próprio abscesso.
Disseminação Brônquica, Gangrena Gasosa; Empiema; Septicemia; Choque.
8.7.HIPERTENSÃO PULMONAR
● ETIOLOGIA
Insuficiência cardíaca congestiva, Valvulopatia mitrais; bronquite crônica; Fibrose pulmonar, Embolia pulmonar, Arterite.
● TIPOS DE HIPERTENSÃO PULMONAR
٭ De fluxo: é a modificação do fluxo através de processos como a embolia pulmonar.
٭ De estase; Vasoclusiva; Vasocontrictiva; Mista.
● SINTOMAS E SINAIS
Dispnéia e cianose.
● EXAMES COMPLEMENTARES
٭ ECG, pois pode ser identificado um quadro de cardiopatia, levando a hipertensão pulmonar.
٭ Gasometria, tendo como parâmetros o pH, pCO2 e pO2.
٭ Raio-x,
8.8. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
A insuficiência respiratória é o quadro final do aparelho respiratório
● TIPOS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
٭ AGUDA  ocorrem nos casos de ICC, onde o indivíduo não apresenta nenhum problema, quando de repente faz um quadro de edema agudo de pulmão.
Então, neste caso, tem-se uma insuficiência respiratória aguda, pois o paciente estava compensado, quando passou a descompensar, "encharcando" o pulmão uma vez que ocorre uma passagem de líquido intersticial para o interior dos alvéolos, fazendo com que o indivíduo desenvolva o quadro de edema agudo de pulmão que é chamado de Insuficiência Respiratória Aguda,
٭ CRÔNICA  ocorre no enfisematoso; é aquele paciente que vem retendo CO2, apresentando cianose, causando, onde o quadro se agrava cada vez mais, atingindo o quadro de insuficiência respiratória crônica.
٭ CRÔNICA AGUDIZADA  ocorre nos pacientes que tem insuficiência respiratória crônica, causada por enfisema, e de repente ocorre o rompimento de uma bolha enfisematosa, faz um quadro de Pneumotórax repentino e complica o quadro com unia insuficiência respiratória crônica descompensada e agudizada. Ocorre também com pacientes asmáticos.
● ETIOLOGIA
Enfisema; Bronquite crônica; Asma; Derrame pleural (de acordo com o derrame)-, Pneumotórax.
● SINTOMAS
٭ Cianose; Taquicardia; Hipotensão
٭ Coma (hipóxia): o coma ocorre por causa da hipóxia; e má oxigenação cerebral levando o paciente a entrar num quadro de semiconsciência, inconsciência e aprofundando com o coma.
● SINAIS
Cefaléia, Vertigem; Confusão; Tremor; Hipertensão; Sudorese; Coma.
● EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-x de tórax; Gasometria, Hemograma.
SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
(Arthur Dantas Vieira; Breno Régis Diniz; Fabiana Sophia Gonzalez da Nóbrega; Flávia Mª Cerqueira de M. Cavalcante; Flávio Abs de Lima; Hérika da Silva Rangel; Jandir Nicácio; Sarah Barbosa da Silva)
SINAIS E SINTOMAS
1. INTRODUÇÃO
A história contada pelo paciente é de fundamental importância, pois, já dá ao médico uma idéia da emotividade, da personalidade do paciente, o que aquela doença está trazendo de transtorna para sua vida, e o mais importante neste estudo da anamnese é para o diagnóstico.
Então, a história contada, é o dado essencial para qualquer diagnóstico, superando até mesmo, todos os exames disponíveis da tecnologia mundial.
2. SINAIS E SINTOMAS
Existem alguns sintomas e sinais que podem levar o médico a pensar ou imaginar que o paciente que o procura seja cardíaco, isto é, são dados que ora aparecendo juntos ou isolados podem levar a pensar que se esteja diante de uma cardiopatia.
Contudo, existe a advertênciade que um paciente pode referir qualquer sinal ligado às doenças cardíacas, no entanto sendo normal, pois, todos esses sinais e sintomas podem pertencer a outras doenças. Portanto, os sintomas peculiares às doenças cardíacas podem ser provenientes de uma pessoa não cardiopata.
A outra advertência é que um cardiopata pode ser assintomático, isto é, uma cardiopatia pode estar assintomática ou porque o doente está tratado, ou porque a cardiopatia no seu estágio evolutivo ainda não deu sintomas.
1-EXEMPLO: Um paciente com uma comunicação interventricular (cardiopatia congênita), sendo esta comunicação pequena, ela pode não apresentar nenhum sintoma durante toda a sua vida, e somente vir a descompensar depois de uma certa idade.
2-EXEMPLO: O infarto agudo do miocárdio provoca necrose do músculo, e 99% dos casos ocorrem devido à obstrução das artérias coronárias. Esta obstrução consiste numa placa de arteriosclerose, a qual não se faz no momento do infarto e sim ao longo do tempo por depósitos de gordura. Portanto, antes de sofrer o infarto, o paciente já era um cardiopata, entretanto, foi no momento infarto que eclodiram os sintomas.
Logo, uma cardiopatia pode ser assintomática e os sintomas peculiares ao coração podem vir de uma patologia, mas existem nestes sintoma alguns dados, que se explorando bem na anamnese pode justamente ser atribuído ao coração ou não.
2.1. DISPNÉIA
A dispnéia pode Ter origem em várias patologias, como por exemplo, alguém cardíaco, pulmonar, alteração na hemoglobina, anemia, ansiedade, etc.
No caso da dispnéia de origem cardíaca, esta pode aparecer de várias formas: com relação aos esforços, toda dispnéia de origem cardíaca aumenta com os esforços físicos, pois aumenta o trabalho cardíaco (todos os sintomas de origem cardiológica aumentam com os exercícios). Pode ser ao grandes, médios e aos pequenos esforços, entretanto, é preciso saber fazer a diferença de acordo com as possibilidades de cada indivíduo; por exemplo, um atleta não sente dispnéia quando corre, caso ele venha sentir, há uma necessidade de se pesquisar esta dispnéia.
Então, é preciso saber se esta dispnéia é desproporcional ao seu esforço, exemplos:
· Aos médios: andar rápido
· Aos pequenos: falar, correr;
· Ao repouso: estando parado
Outra forma de aparecimento da dispnéia pode ser quando o paciente fica em decúbito, isto é, o paciente somente tem dispnéia quando deita, neste caso ele assume a atitude ortopnéica para se livrar deste agravo. Ou então, a dispnéia chamada PAROXÍSTICA NOTURNA, que é aquela em que o paciente vai dormir e acorda no meio da noite sentindo falta de ar. Isto é um protótipo da estenose mitral.
A dispnéia aparece ainda no EDEMA AGUDO DE PULMÃO, onde o paciente apresenta um quadro angustiante de intensa falta de ar, ou ortopnéica e tosse com expectoração rósea.
2.1.1. CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS
CONGESTÃO PULMONAR: qualquer doença cardíaca que leve à congestão pulmonar provoca dispnéia. Como se sabe, a congestão pulmonar pode ser causada por qualquer obstrução que eleve a pressão venocapilar pulmonar (Ex: trombose de veias pulmonares), levando a uma congestão do sistema e conseqüente prejuízo à hematose, uma vez que a fina membrana alvéolo capilar, nesta situação de hipertensão se distende prejudicando a difusão do oxigênio, levando à dispnéia. Doenças como, por exemplo:
● Trombose de veias pulmonares
● Toda doença que dificulte o esvaziamento do átrio esquerdo, como por exemplo, a estenose mitral , um trombo ou tumor no átrio ou ventrículo esquerdo; tudo isto provoca um aumento de volume sangüíneo residual e da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Isto, por sua vez vai produzir um aumento da pressão atrial esquerda e da pressão venocapilar pulmonar (Lei de Starling).
Logo a pressão hidrostática de certo capilar pulmonar ultrapassa a pressão osmótica, há um extravasamento de líquido pelo tecido intersticial pulmonar, com conseqüente aumento da turgência e diminuição da complacência pulmonar, aumentando desta forma, o trabalho respiratório, e com isto, o paciente terá uma dificuldade de respiração.
Então, toda doença do lado esquerdo do coração pode desencadear esse processo e gerar a dispnéia, tais como: cardiopatia chagásica, a crise hipertensiva da pressão arterial, onde o ventrículo entra em falência devido à alta pressão na artéria aorta, provocando a partir daí o EDEMA DE PULMÃO e conseqüente dispnéia.
Em suma, a insuficiência cardíaca de qualquer ordem, isto é, as miocardiopatias de maneira geral podem levar a um quadro de congestão pulmonar e dispnéia: miocardite idiopática, viral, infecciosa, septicêmica, metabólica, enfim insuficiência cardíaca de qualquer etiologia.
CARDIOPATIA CONGÊNITA: os pacientes portadores de cardiopatia congênita com shunt esquerdo-direito têm dispnéia por um aumento de fluxo para o pulmão, uma vez que com essa comunicação entre os ventrículos, o ventrículo direito é abarrotado com sangue que vem tanto da circulação sistêmica quanto do ventrículo esquerdo.
OBS.: O shunt esquerdo-direito é um defeito cardíaco caracterizado pelo retorno de sangue oxigenado do lado esquerdo do coração diretamente para o lado direito do coração ou para a artéria pulmonar, sem passagem através da circulação sistêmica.
OBS.: As dispnéias dos cardiopatas que podem surgir aos esforços (onde, inicialmente decorre de grandes esforços, evoluindo progressivamente para os médios e pequenos esforços), como também ao decúbito, todas elas são conseqüência de:
● Dificuldade de esvaziamento do fluxo das veias pulmonares em qualquer altura ou de uma diminuição do fluxo pulmonar.
2.2. DOR TORÁCICA
A dor torácica pode ser proveniente de doença do coração ou não. As doenças que podem provocar dor no tórax são: doenças cardíacas, doenças pulmonares, doenças neurológicas, doenças digestivas, doenças do esôfago doenças músculoesqueléticas.
Serão estudadas aqui as dores torácicas de origem cardíaca provocadas por isquemia, as quais podem ocorrer de duas maneiras: ANGINA ou INFARTO.
Portanto quando se avalia a dor de origem cardiovascular, é necessário que se determine sua localização, irradiação, qualidade e duração, fatores que a desencadeiam e a aliviam.
2.2.1. ANGINA
A isquemia caracteriza-se por uma ausência de fluxo; a fibra miocárdica trabalha com oxigenação permanente e o metabolismo do coração ocorre através do metabolismo aeróbico. Portanto existe um índice que se chama ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO MIOCÁRDICA, o qual é constante e cujos parâmetros são: a oferta e o consumo:
I O2= OFERTA/ CONSUMO
A oferta é dependente do consumo, e assim tanto faz o indivíduo estar dormindo ou em atividade, pois, se há um aumento de oxigênio pelo miocárdio, a oferta também tende a aumentar, pois a coronárias se adaptam para manter esse índice constante. Quando se dorme a oferta é baixa, quando se acorda ocorre um aumento natural do consumo, e quando se chega a exaustão a oferta é máxima.
Não obstante, se houver placa de arteriosclerose, haverá alteração na oxigenação das fibras. Por exemplo: se o consumo aumentar decorrente de um esforço físico e o indivíduo vir a sentir dor , caso ele repouse imediatamente, fazendo com que este consumo caia, se a oferta for suficiente para manter a fibra oxigenada, não haverá isquemia. Entretanto, se houver aumento do trabalho cardíaco e a artéria coronária doente (arteriosclerose) não acompanhar com a oferta proporcional, haverá isquemia do músculo cardíaco, cuja área se restringe à irrigada por tal artéria.
A isquemia, portanto, manifesta-se sob a forma de dor, ou seja, é um quadro caracterizado por dor precordial ou retroesternal, geralmente com irradiação para o membro superior esquerdo (face cubital) ou então mandibular, dorso e abdome (epigastro acompanhado de aerofagia).
A angina tem duração de um a três minutos, desde que a causa desencadeadora seja afastada como já foi citado anteriormente. Ela possui caráter constrictivo (aperto), podendo se apresentar como fisgada, queimação ou peso. Em geral é desencadeada por esforço, emoção, exposição ao frio,alimentação, etc, e aliviada com o repouso e com o uso de vasodilatador coronariano de efeito rápido.
O grande exemplo desta dor é a dor da ATEROSCLEROSE CORONARIANA. Um outro exemplo de dor anginosa diz respeito à anormalidade do músculo cardíaco, como é o caso da HIPERTROFIA MIOCÁRDICA, onde as coronárias podem estar íntegras. Outro exemplo de aparecimento dor anginosa consiste na ESTENOSE AÓRTICA, onde o coração tem dificuldades de esvaziar a artéria aorta, provocando fortes dores.
OBS.: A dor anginosa além de sua curta duração (1 a 3 min.), não se modifica com a posição do tórax (movimentos respiratórios); pode ser uma constrição, queimor ou explosão, mas também pode apresentar-se apenas como desconforto. Outro detalhe importante é que a dor tanto pode ser localizada como irradiada e comumente ela se situa em uma área e não apenas num ponto, onde o paciente coloca a polpa digital.
2.2.2. INFARTO DO MIOCÁRDIO
A dor do infarto é topograficamente igual à angina, entretanto, difere desta em alguns aspectos; ela é, em geral, severa e prolongada, cuja duração vai de 20 minutos a 6 ou 18 horas, e neste caso a dor passa a ser contínua, e o paciente não melhora com os nitratos que são vasodilatadores coronarianos, uma vez que a coronária encontra-se totalmente destruída, a não ser com morfina e derivados, por exemplo, que é um potente analgésico.
É desencadeada mesmo em repouso, não necessitando, portanto, de um esforço físico. Costuma ter a mesma qualidade de constrição, a mesma localização e irradiação, porém em geral é de intensidade maior e acompanhada de outros sinais, tais como: palidez, sudorese, mal-estar geral, vômitos e por vezes de doenças.
Cerca de 30% dos infartos ocorrem sem o paciente ter sentido nada anteriormente, ou seja, o infarto é o primeiro sintoma sem nenhuma dor antes. Isso é mais comum nos pacientes diabéticos, pois esses apresentam alterações das terminações nervosas, impedindo a sensação de dor, e assim eles não apresentam sensibilização à dor.
Estes pacientes infartam sem dor, por dispnéia ou edema agudo de pulmão.
OBS.: A SÍNDROME INTERMEDIÁRIA= SÍNDROME INSTÁVEL é um estado entre a angina e o infarto e se caracteriza por uma dor mais prolongada que a dor anginosa (10 minutos), entretanto não há evolução para necrose e, além disso, não há alterações de enzimas. É um sinal de quase processo destrutivo coronariano e necessita de providências urgentes para que não evolua para o infarto do miocárdio.
OBS.: Outra dor de origem cardíaca é o prolapso da valva mitral, não tem as mesmas características da angina e pode provocar infarto.
2.3. PALPITAÇÃO
É um sintoma comum que pode ser definido como uma percepção desagradável dos batimentos cardíacos. A palpitação ocorre todas as vezes que o coração aumenta o seu poder de atuação, ou seja, nos casos de aceleração do ritmo ou da freqüência cardíaca e nos casos de aumento da contratilidade miocárdica.
Então, nos casos de arritmias, que são batimentos irregulares, o indivíduo tanto pode Ter palpitações nas taquicardias como nas bradicardias, isto porque, na bradicardia o coração se enche muito de sangue e no próximo batimento ele trabalha com mais volume, são as extra-sístoles como também as fibrilações atriais.
A força contrátil aumenta devido à descarga de catecolamina, isto se chama hiperetismo; todas as vezes que o coração está em hiperetismo ocorrem palpitações.
OBS.: A presença da queixa de palpitações não significa que a doença seja ou não séria, pois pacientes com grandes arritimias, não as sentem e outros pacientes extremamente anciosos sentem batimentos que na realidade não existem.
OBS.: Uma doença que dá bastantes palpitações é o hipertireoidismo, pois a tiroxina é um metabólito que aumenta as contrações cardíacas.
2.4. SÍNCOPE
É a perda transitória da consciência, pode ter origem cardíaca, cerebral, hematológica, etc.
Das causas cardíacas que levam à síncope, têm-se todas as doenças que provocam a diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro tais como: as doenças da insuficiência cardíaca congestiva, estenose aórtica, arritmias, miocardiopatias, etc.
2.5. EDEMA
O edema é o aumento do volume extravascular, levando a um aumento do volume subcutâneo e conseqüentemente a um aumento do peso.
O edema das cardiopatias, da insuficiência cardíaca, por exemplo, ocorre porque com a falência ventricular há um aumento da pressão venosa central e arterial, com conseqüente aumento da pressão capilar, levando a saída de líquido para espaço intersticial, com conseqüente diminuição de volume plasmático.
O edema cardíaco caracteriza-se por ser mole e indolor, e ainda, predominantemente repentino, pois obedece à lei da quantidade. Entretanto pode variar de acordo com a posição adotada pelo paciente, ou seja, se o paciente passa muito tempo em pé ou sentado a tendência é o edema formar-se no membro inferior ou em alguns casos no escroto; se a posição adotada é deitada, a localização passa a ser a nível sacral; depende, portanto de fatores locais. De forma que, para acompanhar a evolução de um paciente que se encontra edemaciado, não é conveniente, por exemplo, basear-se pelo seu estado à noite, pois neste horário, pela própria posição, há uma tendência de distribuição do edema, sendo viável, neste caso uma observação uma observação maior nas regiões ilíaca e sacra, como também analisar o peso do paciente.
2.6. CIANOSE
É a coloração azulada da pela e das mucosas; é um sinal de cardiopatia, e na maioria das vezes, de cardiopatias congênitas (shunts dir.-esq.), onde o fluxo venoso mistura-se com o arterial (oxigenado), devido à comunicação entre os ventrículos. Esta cianose é de origem central.
De maneira geral, a cianose manifesta-se quando a hemoglobina reduzida está aumentada, com valores superiores a 5 g/l no sangue, nos pequenos vasos dessas áreas. Sendo melhor visualizada nos lábios, leito ungueal, orelhas e eminências malares.
Todavia a cianose pode ser de origem CENTRAL e PERIFÉRICA; na cianose central ocorre uma insaturação arterial excessiva, embora o consumo de oxigênio nos capilares seja normal. Nesse caso, tanto a mucosa como a pele estão afetados. Na cianose periférica, não há uma falta de oxigenação capilar e sim uma grande perda de oxigênio na rede capilar; ocorre na insuficiência circulatória periférica e na vasoconstricção decorrente do frio, e ainda na trombose arterial, na flebotrombose, etc.
2.7. HEMOPTISE
É a eliminação, através da glote, de sangue procedente do aparelho respiratório, podendo ser da laringe, traquéia, brônquios ou pulmões.
A hemoptise pode ocorrer em virtude de doenças cardíacas e pulmonares, é preciso que seja feito um interrogatório sobre o sangue eliminado, isto é, quantidade, cor. A tosse e o escarro com grandes quantidades de sangue (sangue bastante "vivo”), pode ser devido à ruptura de vasos da árvore brônquica.
Entretanto, o sangue em pequena quantidade, coagulado, escuro que vem acompanhado de tosse e das cardiopatias, onde, neste caso, os mais comuns são aqueles que levam a congestão pulmonar, como por exemplo: A estenose mitral e a insuficiência cardíaca.
A hemoptise surge na estenose mitral, comumente quando paciente se submete ao esforço físico.
A insuficiência cardíaca leva a uma estase pulmonar tão grande que provoca as embolias pulmonares.
É importante lembrar que nos casos de lesão de válvulas da aorta, e hipertensão pulmonar que levam ao edema agudo de pulmão, não se tem hemoptise, e sim, escarro, devido à ruptura de capilares por aumento da pressão veno-capilar.
EXAME FÍSICO DA REGIÃO PRECORDIAL
1. LIMITES DA REGIÃO
O precórdio é uma região anatômica que está compreendida numa linha imaginária que passa:
· 2º espaço intercostal direito, linha parietoesternal direita;
· Apêndice xifóide;
· 2º espaço intercostal esquerdo, linha parietoesternal esquerda;
· Ictus cordis (no ápice).
Limites da região precordial.
Então, unindo-se estes quatro pontos através de uma linha imaginária, ter-se-á a região precordial.
2. INSPEÇÃO
A inspeção consiste em observar o paciente comoum todo; após ter colhido o interrogatório do mesmo, é necessário que seja feita esta inspeção, a fim de verificar se existe alguma alteração tanto no precórdio como também em outras regiões, principalmente se existe suspeita de haver outras alterações patológicas associadas às cardiopatias.
Então, na inspeção da região precordial observa-se em primeiro lugar:
2.1. ABAULAMENTOS
Estes abaulamentos podem te causas cardíacas ou não; entre as causas não cardíacas, tem-se todas as deformidades do tórax, a cifoescoliose por exemplo.
Logo uma heteromorfia torácica, uma deformidade de grade do tórax, são capazes de provocar abaulamentos na região precordial, sem ser, no entanto, por doença do coração.
Outra causa de abaulamentos dessa região, são as tumorações ou ainda a própria mama esquerda, no caso da mulher.
Outro exemplo de abaulamento devido a causas extra cardíacas é o escavatum que é o peito de sapateiro, que consiste numa depressão côncava, que também deforma o precórdio.
Das causas que dão abaulamentos referentes a doenças do coração tem-se as DILATAÇÕES DAS CÂMARAS CARDÍACAS.
Então, se realmente o precórdio está abaulado e não é devido a deformidades do tórax, é porque existe uma dilatação das câmaras cardíacas, especialmente dos ventrículos (direito e esquerdo).
As principais causas de dilatações dessas câmaras são: insuficiência cardíaca, insuficiência aórtica e insuficiência mitral, provocando abaulamentos no precórdio.
Outras causas de dilatação do precórdio são: os ANEURISMAS da aorta ascendente.
2.2. RETRAÇÕES
As retrações precordiais também são detalhes importantes que devem ser observados na inspeção.
O precórdio está comumente retraído por deformidade óssea, isto é, deformidades do esqueleto ósseo ao nível de tórax; uma agenesia de costelas, por exemplo, deixa o precórdio retraído.
Não existem causas cardíacas que levem à retração; o problema da retração é, portanto, da grade torácica, todavia, interessa muito a este estudo, uma vez que numa retração do precórdio por uma causa de parede costal promoverá uma modificação na ausculta, podendo haver sopro sem ser de origem cardíaca. Além disso, uma deformidade pode provocar alterações no ECG e no Rx de tórax.
2.3. PULSAÇÕES VISÍVEIS
É outro dado importante na inspeção, onde o médico observará se as pulsações visíveis são normais ou não.
Existe apenas uma pulsação normal no precórdio, a do ICTUS CORDIS, que é o choque da ponta do ventrículo esquerdo contra a parede torácica durante a sístole.
Então, é preciso analisar onde está pulsando o ICTUS CORDIS; normalmente ele está localizado no 5º ou 4º espaço intercostal esquerdo, distando de 6 a 8 cm da linha medio-esternal.
Nas variações patológicas, como hipertrofias, o ictus cordis pulsa de forma desviada caso haja um desvio para fora e para baixo, ou seja, 6º ou 7º espaços intercostais esquerdos, e para fora da linha hemiclavicular, em direção à linha axilar, significa que há hipertrofia do VENTRÍCULO ESQUERDO.
Na HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO DIREITO o ictus é observado sendo desviado para dentro e para a direita, sendo bem evidenciado ao nível do 3º ou 4º espaços intercostais direitos, junto ao bordo esternal.
OBS.: Às vezes a hipertrofia do ventrículo direito se evidencia por amplos batimentos epigástricos.
Então, o ictus visível só é normal caso esteja bem localizado, cujo batimento ocupa mais ou menos uma polpa digital, ou seja, de 1 a 2 cm; se estiver ocupando uma grande área, isto demonstra que há hipertrofia, pois, quem deve bater é apenas a ponta do ventrículo, se este cresce e encosta-se à grade do tórax, ter-se-á uma área pulsando maior do que uma polpa digital, é o que se chama de ICTUS DIFUSO.
OBS.: Lembrar que todos estes fenômenos estão na dependência do diâmetro do tórax; numa pessoa magra é fácil de se ver o ictus, ao passo que no gordo, torna-se mais difícil, e isto é válido para todas as etapas do exame físico: ausculta, inspeção e palpação.
Localização do ictus cordis.
Então as pulsações visíveis fora do ictus são anormais quando a grade torácica é normal.
As pulsações anormais quando localizadas no precórdio, além de serem devidas às hipertrofias ventriculares, são também por dilatações arteriais: artéria aorta, artéria pulmonar, enfim, toda dilatação arterial que se encoste à grade do tórax.
Na COARCTAÇÃO DA AORTA, o estreitamento nessa artéria provoca uma alta pressão nas artérias intercostais, que ficam hiperpulsáteis; como estas artérias correm nos espaços intercostais, haverá pulsação visível ao longo da parede lateral do tórax, pulsações anormais que também ocorrem devido à circulação colateral, numa tentativa das artérias intercostais suprirem o processo Obstrutivo aórtico.
OBS.: Às vezes podem ser encontrados pulsações amplas abdominais em pessoas magras ou com eretismo cardiovascular, sendo nesses casos perfeitamente normal.
3. PALPAÇÃO
O precórdio deve ser inicialmente palpado em toda a sua extensão, com a mão do examinador espalmada; convém, nessa etapa, identificar o ictus, bem como frêmitos, atritos, choques valvulares, número de bulhas, ritmo cardíaco, pulsações anormais, etc.
3.1. FRÊMITO
Em primeiro lugar, procura-se a existência de frêmitos, que é a sensação palpável de um sopro, ou seja, é o rastejo percebido pela mão do examinador.
Portanto, toda vez que houver frêmito é porque existe sopro, entretanto, nem toda vez que houver sopros existe presença de frêmitos, pois os sopros que dão frêmitos são sopros de grande intensidade. São observados, então, os frêmitos que correspondem aos sopros acima de duas cruzes (++).
Ao se examinar o frêmito estuda-se:
● SEDE DO FRÊMITO: local onde se palpa o frêmito.
● TEMPO DO FRÊMITO: em que ciclo cardíaco ele aparece: sístole, diástole, se é sisto-diastólico ou contínuo.
● INTENSIDADE DO FRÊMITO: se é intenso, médio ou fraco.
OBS.: Quando o frêmito é contínuo, sente-se o rastejar do mesmo continuamente através da mão.
3.2. ATRITO PERICÁRDICO
O atrito pericárdico é outro dado importante na palpação, que é a sensação de atrito sob a mão do examinador. Isto ocorre quando os folhetos pericárdicos estão se atritando um com o outro, comum nas pericardites.
É um rastejo semelhante ao frêmito, no atrito pericárdico tem-se a sensação que existe uma superfície sendo lixada.
3.3. CHOQUE VALVAR
É a sensação de impacto palpável pelo examinador e produzida pelo fechamento das valvas cardíacas.
O choque valvar é o equivalente tátil das bulhas de grande intensidade, sendo possível se palpar a 1ª e 2ª bulha e ainda 3a e 4a, sendo estas patológicas. Pode ser percebido em condições normais, como após exercícios, emoções e nas crianças, diz-se que neste caso as bulhas estão hiperpalpáveis; em situações anormais, o choque valvar é mais comum nos focos da base (aórtico e pulmonar) e reflete a existência de hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar.
As bulhas estarão hipopalpáveis quando a válvula estiver obstruída e quando não se sente o batimento da mesma, ou ainda, se o indivíduo é obeso.
Nos casos de estenose mitral pode-se o choque da valva ao nível da ponta do coração (foco mitral).
Logo, todas as bulhas hiperpalpáveis não são anormais, depende do tamanho do tórax.
3.4. ICTUS CORDIS
Depois que se pesquisa o frêmito, o atrito e o choque valvar, é importante que se estude o ictus cordis através da palpação, principalmente se o mesmo não foi observado na inspeção.
O ictus cordis deverá ser palpado no paciente em decúbito dorsal, no qual procura-se o ictus com a mão do examinador espalmada no precórdio, localizando com a ponta do dedo, após sentir o seu batimento.
3.4.1. LOCALIZAÇÃO
A localização do ictus cordis é a primeira coisa a ser estudada na palpação. E como já foi citado anteriormente, nos normolíneos o ictus ocupa o 4o ou 5o espaços intercostais esquerdos, de 6 a 8 cm da linha médio-esternal. Nos brevilíneos é palpável no 4o espaço intercostal esquerdo, a mais de 8 cm da linha médio-esternal. Nos longilíneos, ao nível do 4o espaço intercostal esquerdo, a menos de 8 cm da linha médio-esternal.
Nas variaçõespatológicas, como HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO DIREITO, por exemplo, as pulsações estão desviadas para a direita e para frente, ou seja, é observado um batimento sistólico mantido na região paraesternal baixa, sendo bem evidenciado ao nível do 3o ou 4o espaços intercostais esquerdos, junto ao bordo esternal. Isto é o que se chama de ICTUS DE VENTRÍCULO DIREITO ou IMPULSÕES SISTÓLICAS DO VENTRÍCULO DIREITO.
Entretanto, nas hipertrofias de ventrículo esquerdo há um desvio das pulsações palpáveis para baixo e para a esquerda; Observa-se um exagero do ictus, tanto em amplitude como em duração.
OBS.: Nos casos de grande derrame pleural e/ou grande pneumotórax, o ictus desvia-se para o lado oposto ao processo patológico em questão. E ainda nos aneurismas de aorta torácica, tumores de mediastino, enfisema pulmonar e retrações pulmonares, o ictus também pode encontrar-se desviado.
3.4.2. EXTENSÃO
Normalmente o ictus tem a extensão de uma polpa digital, ou seja, de 1 a 2 cm e pode estar aumentado no caso de grandes dilatações.
Logo, encontrando-se um ictus cuja área de palpação seja maior que uma polpa digital, este ictus estará DIFUSO, também conhecido como ICTUS PROPULSIVO.
3.4.3. MOTILIDADE
O examinador localizará o ictus com o paciente em decúbito dorsal, em seguida mandará o paciente mudar para o decúbito lateral, esquerdo ou direito. Constata-se, portanto, que, geralmente, o ictus normal é móvel e se desloca, portanto, para a direita ou esquerda, de acordo com o decúbito adotado.
O deslocamento do ictus para a esquerda varia de 2,5 a 3,5 cm, enquanto que, para a direita, o deslocamento pode ser de 1 a 1,5 cm.
Portanto, o ictus normal é móvel, enquanto que o ictus anormal é fixo; um exemplo de patologia que fixa o ictus é a PERICARDITE CONSTRICTIVA, onde esta segura o coração, pois ocorre uma aderência no pericárdio.
Em outras ocasiões o ictus pode estar ausente, e um exemplo de patologia onde isto ocorre é o TAMPONAMENTO CARDÍACO. Outros exemplos de doenças extracardíacas que tornam o ictus ausente são: pneumotórax, derrame pleural, etc.
Pesquisa da mobilidade do ictus cordis.
Outro exemplo de doença cardíaca é a ESTENOSE MITRAL, a qual impede a contração normal do ventrículo esquerdo, tornando o ictus ausente, ou, se estiver presente, jamais estará aumentado ou desviado.
4. AUSCULTA
Quando se coloca um estetoscópio num paciente, a primeira norma a ser seguida é a determinação do local de ausculta nesse paciente. Deve-se, neste caso, auscultar todo o precórdio. E às vezes o tórax e pescoço, pois podem existir sopros nesses locais e devem ser estudados.
Todavia, como a maioria das doenças cardíacas que acomete às pessoas, ocorrem mais devido às válvulas, convencionou-se os cinco focos de ausculta.
Focos de ausculta:
· foco aórtico: 2º espaço intercostal direito, na linha paraesternal direita.
· Foco aórtico acessório: 3º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal (localização da base da válvula aórtica).
· Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, linha para esternal.
· Foco mitral : 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular esquerda ; sede do ictus.
· Foco tricúspide : pode ser auscultado no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha paraesternal esquerda; na base do apêndice xifóide.
Limites da região precordial.
Na ausculta cardíaca deve ser observado:
4.1. RITMO
O ritmo cardíaco pode ser regular ou irregular; normalmente é regular, ou seja, apresenta intervalos iguais (tum- tac, tum-tac), podendo apresentar algumas variações respiratórias. Entretanto, quando irregular, é quase sempre devido a uma arritmia cardíaca, seja ela uma fibrilação atrial ou extra-sístoles freqüentes.
A maioria das crianças tem arritmia respiratória. Logo, o coração da criança bate acelerado e com arritmias, são extrasistoles, isto é, a arritmia da criança é uma arritmia que segue alguns termos: ela é taquicárdica e de alta freqüência.
OBS.: não se pode esquecer de que os focos de ausculta não correspondem às localizações das válvulas que lhes emprestam o nome
4.2. FREQÜÊNCIA CARDÍACA
Freqüência cardíaca é o numero de batimentos por minuto; então para se determinar esta freqüência , deve-se contar o numero de batimentos cardíacos, no intervalo de 1 minuto.
Normalmente, em pessoas adultas, vai de 60 a 100 o número de batimentos por minuto. Menos de 60 contrações p/minuto chama-se bradicardia e mais de 100, taquicardia.
A freqüência normal varia, portanto, com a idade, Observe:
	· IDADE
	· FREQÜÊNCIA
	· recém natos
	· 130 a 160 bpm
	· lactentes
	· 110 a 130 bpm
	· crianças
	· 80 a 120 bpm
	· adultos
	· 60 a 100 bpm
OBS.: O aumento ou diminuição da freqüência cardíaca, taquicardia e bradicardia respectivamente, podem ocorrer em situações fisiológicas e patológicas. Um exemplo de taquicardia fisiológica pode ocorrer nas emoções e esforço físico; as taquicardias patológicas podem ocorrer nas síndromes hipercinéticas, arritmias, insuficiência cardíaca, etc. A bradicardia de forma de forma fisiológica pode ocorrer nos atletas; no caso das patologias cardíacas, a bradicardia pode aparecer no bloqueio átrio- ventricular total, na intoxicação digitálica, na doença do nó sinusal, etc.
4.3. BULHAS CARDÍACAS
As bulhas cardíacas são o resultado das vibrações produzidas durante o ciclo cardíaco. Muitas das vibrações são inaudíveis devido a sua baixa intensidade, só sendo evidenciadas pelo fonocardiograma.
4.3.1. PRIMEIRA BULHA (B1)
O principal elemento na formação da 1º bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide; tem-se, portanto, o componente mais importante dessa bulha chamado M1-T1, apesar de existirem outros componentes.
Em condições normais a 1º bulha (som grave) tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2º bulha. Entretanto, a 1º é audível em todo precórdio numa espessura de tórax normal para representa-la é usada a expressão onomatopaica TUM.
Fonocardiograma - bulhas.
● MECANISMO DE FECHAMENTO DAS VALVAS MITRAL E TRICÚSPIDE
O fechamento das valvas mitral e tricúspide ocorre devido à pressão nos ventrículos, que neste momento, encontra-se superior a pressão dos átrios.
A diástole, que corresponde ao momento do enchimento ventricular, possui duas fases: o enchimento rápido e o enchimento lento.
Entretanto, ao final da sístole e início da diástole o relaxamento ventricular se inicia subitamente, possibilitando a rápida diminuição das pressões intraventriculares, caracterizando uma fase que antecede o enchimento rápido, chamado relaxamento isovolumétrico. Nessa fase, o músculo ventricular continua a relaxar; durante este período as pressões intraventriculares caem de volta a seus valores diastólicos, muito baixas. Neste momento, as valvas A-V se abrem para iniciar novo ciclo de bombeamento ventricular.
O enchimento rápido, portanto, ocorre logo após a abertura das valvas A-V, e o que caracteriza esta fase é a passagem rápida do sangue que se encontra na projeção das valvas, e dura aproximadamente um terço da diástole
À medida que os ventrículos vão se enchendo, passam a oferecer uma maior resistência, pois a pressão nas mesmas tende a se elevar, ao mesmo tempo em que a pressão nos átrios vai diminuindo; isto caracteriza a fase de enchimento lento, na qual, apenas uma pequena quantidade de sangue flui normalmente para os ventrículos.
Durante o último terço da diástole, os átrios contraem-se e dão um impulso adicional ao influxo de sangue para os ventrículos, é a sístole atrial, a qual responde por cerca de 10 a 15% do enchimento dos ventrículos durante cada ciclo cardíaco.
Neste momento, ocorre o fechamento das valvas A-V, promovendo a 1ºbulha cardíaca.
Após a 1º bulha vem a sístole, em seguida tem-se um silêncio que é o silêncio sistólico , qualquer ruído ouvido neste momento, é sistólico: um sopro ou um estalido, por exemplo.
4.3.2. SEGUNDA BULHA (B2)
A segunda bulha é produzida pelo fechamento das valvas sigmóides aórticas e pulmonar, entretanto, o componente aórtico em condições normais precede o pulmonar, visto queo ventrículo esquerdo tem seus fenômenos mecânicos e elétricos centésimos de segundos adiantados com relação ao direito. O fenômeno aórtico também provoca um som de maior intensidade, devido à complexidade do mesmo.
Logo, o componente aórtico, ou A2, por ser normalmente mais intenso que o pulmonar ou P2; é o dominante na ausculta da 2º bulha.
Não OBStante, durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior efluxo sangüíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é o suficiente para se perceber, de modo nítido, os dois componentes. Então, a este fato se chama desdobramento fisiológico da 2º bulha cardíaca.
Para o reconhecimento da 2º bulha deve-se estar atento para o fato de ela ocorrer depois do pequeno silêncio, ser de timbre mais agudo e ressoar de maneira mais seca. Estas características permitem compara-la ao som produzido quando se pronuncia a expressão TAC.
Em condições normais, a 2º bulha é mais intensa nos focos da base (aótico e pulmonar); este fato é explicado pela maior proximidade da parede torácica das estruturas onde se originam esses sons.
OBS.: a segunda bulha coincide com a incisura dicrótica da curva arterial ou do pulso carotídeo , e corresponde ao final da sístole e início da diástole. (fig. Abaixo).
OBS.: o grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é observado em quase todas as crianças.
OBS.: Às vezes torna-se difícil identificar a 1º e 2º bulha, então, para facilitar é necessário saber que toda bulha que vier depois do silêncio maior (silêncio diastólico), é a primeira bulha. Entretanto , na taquicardia, onde a diástole, ter-se-ia que recorrer a outros conhecimentos, como por exemplo, o timbre das bulhas, ou ainda pegando-se o pulso do paciente, onde a bulha que se ouve é a 2, correspondendo ao final da sístole ventricular.
4.3.3. FONESES
As bulhas podem ser hipofonéticas e hiperfonéticas , para isto estão na dependência de vários fatores, tais como: diâmetro do tórax, espessura do tecido celular subcutâneo, etc; quanto menor a espessura da parede, mais hiperfonéticas são as bulhas.
Logo, numa criança RAQUÍTICA, não há hiperfonese, assim como num obeso pode não haver hipofonese.
Na ausculta da doença pulmonar e enfisematoso existem bulhas inaudíveis, portanto, as foneses podem ocorrer devido a problemas extra-cardíacos.
Todavia, na dependência diretamente das estruturas, a bulha pode ser hiperfonética ou hipofonética.
● HIPERFONESE DA 1º BULHA
O aumento da intensidade da 1º bulha pode ser devido a :aceleração do fechamento valvas, que é o que acontece nas taquicardias, hipertireoidismo, hipertensão arterial; maior tempo de execução do fechamento das valvas átrio- ventriculares como nas casos de diminuição do espaço P-R do eletrocardiograma, nos hiperfluxos através das valvas mitral ou tricúspide, como nas CIV e PCA.
Alteração anatômica das valvas, como na estenose mitral, onde a valva ainda com flexibilidade, leva maior tempo par se deslocar dentro do ventrículo até o seu fechamento.
● HIPOFONESE DA 1º BULHA
A diminuição da intensidade pode ser devido a :
· Insuficiência mitral, pois os folhetos encontram-se insuficientes.
· Insuficiência ventricular esquerda, provocando retardo no fechamento da valva mitral por fluxo lento no final da diástole.
Exemplos: infarto, doença de chagas, enfim, todas os estados que levem à diminuição da contratibilidade.
· Menor tempo de excursão das valvas atrioventriculares, nos casos de espaço PR longo, aumento da pressão diastólica final (pd2) nos casos de estenose aórtica e na insuficiência cardíaca.
· Lesão valvar com regurgitação. Calcificação valvar.
· Dificuldade na transmissão do som através da parede torácica como acontece no enfisema pulmonar.
● HIPERFONESE DA 2ª BULHA
Quando o ventrículo encontra-se terminando a sua sístole, as pressões por um momento ficam iguais; no término da sístole ocorre uma diminuição da pressão ventricular, cessando a sua força de contração.
Neste momento, há um aumento da pressão e força nas raízes das artérias aorta e pulmonar, fechando suas respectivas valvas.
Com relação às doenças que podem levar à hiperfonese, tem-se o seguinte: como a intensidade da 2º bulha depende basicamente da tensão diastólica pulmonar e sistêmica, toda vez que houver uma hipertensão, ter-se-á uma hiperfonese. Se esta for sistêmica a hiperfonese será do elemento aórtico (A2); se pulmonar, do elemento P2.
Logo, as causas mais freqüentes de hiperfonese da 2º bulha são:
● De A2: hipertensão arterial
● De P2: hipertensão pulmonar decorrente da estenose mitral, CIA e embolia pulmonar.
Lembrar também que uma coarctação da artéria aorta provoca um aumento de pressão na mesma, promovendo hiperfonese da B2.
● HIPOFONESE DA 2ª BULHA
Pode ocorrer hipofonese tanto de A2 como de P2, ou ainda dos dois elementos ao mesmo tempo.
A hipofonese de A2 ocorre nos casos de grave insuficiência aórtica e de estenose aórtica severa, pois estas provocam uma diminuição na pressão desta artéria, dificultando o fechamento da valva no caso da estenose aórtica; no caso da insuficiência aórtica a pressão cai devido ao refluxo sangüíneo.
Com relação ao elemento P2, a hipofonese ocorre nos casos de tetralogia de Fallot e na estenose pulmonar grave.
A hipofonese dos dois elementos ocorre nos casos de baixo débito cardíaco e enfisema pulmonar.
OBS.: Algumas vezes, o sopro pode encobrir a 2a bulha, tornando inaudível o componente A² , ficando audível somente o elemento P².
OBS.: O aneurisma também provoca hipofonese da segunda bulha , tendo em vista que neste há um aumento de área promovendo uma queda na pressão, sendo explicado a partir da expressão P = F/A .
OBS.: Outra situação em que ocorre hipofonese, agora por comprometimento do ventrículo , é o infarto , uma vez que este diminui a força de contração ventricular diminuindo o afluxo de sangue tanto para a artéria pulmonar, quanto para a artéria aorta. A insuficiência mitral também provoca hipofonese na segunda bulha.
4.4. DESDOBRAMENTO
Como já se sabe, existe um desdobramento fisiológico nos componentes A² e P² , o qual somente é audível na fase inspiratória da respiração, podendo atingir até 0,16 segundos e sendo melhor audível nos focos da base.
Entretanto, na existência de uma doença que provoque atraso no componente P², ter-se-á um desdobramento bem maior e será patológico.
Então, o desdobramento patológico da B² é o desdobramento fixo , não guardando relação com a respiração e é provavelmente decorrente da incapacidade do ventrículo em variar o seu débito sistólico, mantendo uma duração constante durante toda a sístole.
Ocorre na insuficiência do VD, na estenose pulmonar, bloqueios do ramo direito, onde o atraso elétrico leva a uma ativação tardia do VD e conseqüente atraso de fechamento da valva pulmonar, etc.
Pode ocorrer também o desdobramento paradoxal, o qual acontece quando o atraso leva à inversão dos componentes, isto é, o P² vem antes do A². Nesse caso, o desdobramento é máximo na expiração e atenua ou desaparece na inspiração.
Pode ocorrer ou por atraso elétrico, nos casos de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso em VD e por atraso mecânico, por obstáculo na vía de saída do VE, como na estenose aórtica onde o ventrículo demora muito para colocar o sangue na artéria aorte e ainda nos casos em que há prolongamento da sístole ventricular esquerda, como ocorre na insuficiência coronariana.
Desdobramento de B2.
4.5. 4a BULHA
São vibrações de baixa freqüência produzidas pelo exagero da contração atrial.
Como já foi citado anteriormente quando o ventrículo está no final da diástole, a valva mitral vai se fechando devido ao aumento de pressão, e em seguida ocorre a contração atrial.
Quando o ventrículo é doente, ele aumenta muito a resistência ao enchimento, e por conseqüência leva o átrio a aumentar a sua força de contração a fim de desenvolver o seu trabalho.
Então, nesses casos deaumento na resistência ao esvaziamento atrial ou aumento da resistência ao enchimento ventricular, o átrio aumenta sem poder de contração, e na sua contração o sangue que provêm do mesmo choca-se com o sangue já contido no ventrículo , gerando vibrações e sendo possível se ouvir um ruído que é chamado de 1a bulha.
A presença da 4a bulha é sempre patológica, sendo melhor audível em decúbito lateral esquerdo.
No ciclo cardíaco, a 4a bulha encontra-se no final da diástole, pois, é neste momento que ocorre a contração atrial ; é chamada portanto , de bulha pré-sistólica. Logo, ela é tão próxima à 1a bulha que se confunde com o desdobramento da mesma.
● CAUSAS
A 4a bulha ocorre todas as vezes que o ventrículo estiver com suas resistências aumentadas , podendo ter como causas as seguintes doenças:
· Estenose aórtica ; pois o ventrículo é levado a aumentar sua resistência para vencer esta barreira.
· Hipertensão arterial ; a exemplo da estenose aórtica, na hipertensão arterial o ventrículo aumenta sua resistência , todo hipertenso tem 4a bulha .
· Insuficiência aórtica ; pois o sangue reflui e na diástole seguinte haverá mais sangue no ventrículo esquerdo, aumentando assim as pressões e a dificuldade de bombeamento do átrio.
· Hipertrofia ventricular
· Insuficiência cardíaca
4.5. 3a BULHA
São vibrações de baixa freqüência que ocorrem nos 2/3 da diástole , sendo geradas na fase de transição de enchimento rápido para o lento, provocando um ruído.
O enchimento do ventrículo não acontece por igual, no princípio há um enchimento rápido e com o passar da diástole , cai de rápido para lento , ocorre uma desaceleração .
Nos ventrículos normais , esse fenômeno não gera vibração nenhuma , entretanto, nos ventrículos doentes , cheios de sangue, a fase de enchimento rápido é pequena , pois , ao encher, imediatamente oferecem resistência .
Então, a desaceleração do enchimento rápido para o lento nos ventrículos doentes é intensa, gerando a 3a bulha.
A 3a bulha é encontrada nas miocardiopatias ou em crianças normais , isto ocorre porque o ventrículo ainda não está completamente desenvolvido . Entretanto , a sua presença no adulto denota a existência de uma patologia cardiovascular. Já a 4a bulha , sempre que for encontrada , mesmo em crianças denota patologia .
OBS.: Quando esta 3a bulha está presente ouve-se um som semelhante à expressão TUM – TÁ – TA , isto é chamado de ritmo de galope , uma vez que se assemelha às patas de um cavalo galopando . Ritmo de galope ou galope diastólico , pois quem produziu o ritmo de galope foi a 3a bulha . Às vezes este ritmo é produzido pela 4a bulha , é o ritmo de galope pré-sistólico , pois a 4a bulha é chamada de pré-sistólica .
OBS.: A 4a bulha é uma bulha pré-sistólica , quando aparece não é normal , e sim anormal , devido à resistência ventricular elevada ; enquanto que a 3a bulha é uma bulha protodiastólica , também anormal e aparecendo nas disfunções ventriculares . Então , toda vez que houver resistência elevada aparecerá a 4a bulha e toda vez que houver disfunção ventricular , ter-se-á a 3a bulha . Entretanto , é preciso lembrar que toda disfunção promove uma resistência elevada , mas nem toda resistência é devido à disfunção , o ventrículo pode hipertrofiar-se e oferecer resistência estando , no entanto , com uma boa contractilidade.
4.6. ESTALIDOS
Os estalidos são ruídos de alta intensidade e timbre metálico , eles são ouvidos em algumas ocasiões , (normalmente não são ouvidos) como no momento da abertura das válvulas . Podem ser sistólicos e diastólicos.
● ESTALIDOS SISTÓLICOS DE EJEÇÃO
São ruídos escutados logo após a 1a bulha , ou seja , no início da sístole ; estes ruídos são produzidos no início da ejeção do sangue dos ventrículos paraa aorta e pulmonar .
Logo, os estalidos sistólicos correspondem a ruídos que se podem ouvir na abertura das valvas aórtica e pulmonar .
Aparecem nas estenoses , nas escleroses presentes em pacientes idosos, principalmente da valva aórtica , pode aparecer também na insuficiência das valvas .
● ESTALIDOS DIASTÓLICOS
São ruídos que correspondem à abertura das valvas A-V , mitral e tricúspide . Ocorre no final do período de relaxamento isovolumétrico, quando a pressão atrial está elevada e provoca a abertura dessas valvas .
Esses estalidos ocorrem nos casos de estenose dessas valvas .
OBS.: Quando se fecham as valvas A-V , as valvas semilunares não se abrem no mesmo momento , decorre um pequeno período ; neste momento o músculo cardíaco desenvolve a sua força contraindo-se sem no entanto houver alteração no seu volume sanguíneo . Esse momento é chamado de contração isovolumétrica , cuja pressão eleva-se bastante e provoca a abertura das valvas aórtica e pulmonar , promovendo o estalido .
OBS.: Da mesma forma , após fechamento das valvas semilunares , não ocorre abertura instantânea das valvas A-V . Nesta fase , o músculo ventricular continua a se relaxar mesmo que o seu volume não se altere ; este momento é chamado de período de relaxamento isovolumétrico.
4.7. SOPROS
Os sopros são vibrações que poderão ser ouvidos durante uma ausculta cardíaca, ou seja , são vibrações que surgem durante o ciclo cardíaco devido à turbulência que o sangue pode sofrer ao entrar em contato com alguma estrutura anormal .
O sangue corre nos vasos de maneira laminar, caso esse vaso esteja estreitado ou dilatado , este fluxo deixará de ser laminar e passará a ser turbilhonar .
Então , os sopros podem aparecer todas as vezes que o vaso sofrer uma modificação na sua estrutura , como é o caso dos aneurismas e das estenoses , por exemplo ; ou ainda nas comunicações anormais do coração , podendo formar turbilhão ; nas situações onde há regurgitação e o sangue volta para a câmara anterior , por exemplo, na insuficiência mitral onde o sangue volta do ventrículo esquerdo para átrio esquerdo.
OBS.: O aumento da velocidade sangüínea em um vaso ou no coração como acontece nos casos de hipertiroidismo , gera sopros.
No estudo do sopro deve-se observar :
1 – INTENSIDADE : O sopro será maior onde tiver maior fluxo sangüíneo passando por aquela estrutura ; dependem , portanto , da amplitude das vibrações e podem ser classificadas de 1 até 4 cruzes , onde:
+ sopro suave
+ + sopro moderado
+ + + sopro forte
+ + + + sopro intenso
OBS.: É importante lembrar que os sopros de moderado em diante , são acompanhados de frêmitos .
2 – TIMBRE : O sopro apresenta vários timbres : pode variar de timbre musical (ruflar) , como é o caso da insuficiência mitral , onde muitas vazes lembra o piado de uma gaivota ; suave ; tipo aspirativo como é o caso da insuficiência aórtica ; áspero como na estenose mitral e rude como na estenose aórtica .
3 – SEDE : A sede do sopro é o local aonde o mesmo é formado e onde é mais audível . Por exemplo : caso seja ouvido um sopro de 4 cruzes no pescoço e baixando o estetoscópio ele caia para 2 cruzes é porque o mesmo é gerado no pescoço .Então o sopro pode localizar-se em uma área precisa do tórax , de acordo com a lesão que lhe está causando , e irradiar-se para outras áreas.
Um exemplo é um sopro na área mitral , onde o mesmo se localiza na ponta do coração , isto é , na projeção da valva mitral e irradia-se para a axila e tórax , mas vai perdendo a sua intensidade à medida que se afasta do local onde o mesmo foi formado .
4 – IRRADIAÇÃO : A irradiação é , em geral , dependente da intensidade do sopro , como também da direção do fluxo . Por exemplo , o sopro da estenose aórtica irradia-se para a fúrcula do pescoço , pois é para lá que o fluxo segue ; o sopro da insuficiência mitral irradia-se para a axila , pois , o átrio esquerdo é uma câmara posterior , logo se ausculta uma irradiação para o dorso .
O sopro da insuficiência aórtica tende a descer , então é mais ouvido no foco aórtico acessório , pois é para lá que o fluxo segue .
4.7.1. CLASSIFICAÇÃO
Esta classificação é feita com relação à situação do sopro no ciclo cardíaco, dessa forma, os sopros podem ser: SISTÓLICOS, DIASTÓLICOS e SISTODIASTÓLICOS ou CONTÍNUOS.
● SOPROS SISTÓLICOSOs sopros sistólicos são classificados em dois tipos: SOPROS SISTÓLICOS DE EJEÇÃO e SOPRO SISTÓLICO DE REGURGIRTAÇÃO.
Os SOPROS SISTÓLICOS DE EJEÇÃO são causados por estenose das valvas aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular, particularidade tão importante que deu origem à sua designação.
O sopro de ejeção começa alguns centésimos de segundos após a 1ª bulha, intervalo que corresponde à fase de contração isovolumétrica. Como foi visto anteriormente, neste período a pressão intraventricular se eleva e as valvas A-V (mitral e tricúspide) se fecham dando origem à 1ª bulha. Contudo, a pressão intravascular (aorta e pulmonar) ainda está mais elevada do que a pressão dentro dos ventrículos, e por isto as valvas sigmóides (aórticas e pulmonares) continuam fechadas sem que haja saída de sangue dos ventrículos. Em conseqüência deste fato, percebe-se o sopro após a 1ª bulha. SOPRO SISTÓLICO DE REGURGITAÇÃO: Estes sopros são causados pela regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação entre eles.
Este tipo de sopro é audível desde o início da sístole, por isso aparece junto com a 1ª bulha, recobrindo-a e mascarando-a. Ocupa todo o período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2ª bulha ou pode recobri-la.
OBS.: Para se compreender o sopro de regurgitação, deve-se lembrar que durante a fase de contração isovolumétrica, período que as valvas A-V (mitral e tricúspide) estão se fechando, a pressão dentro dos ventrículos já está mais alta que a dos átrios, por este motivo o sangue regurgita para a câmara de menor pressão desde o início da sístole. Durante todo o período sistólico, o sangue continua regurgitando e só deixa de fazê-lo ao terminar a contração ventricular.
● SOPROS DIASTÓLICOS
Os sopros diastólicos, como o nome indica, aparecem durante a diástole e, conforme o momento em que nela se situam, são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos.
Ocorrem em dois grupos de afecções:
· ESTENOSE MITRAL e TRICÚSPIDE
· INSUFICIÊNCIA DAS VALVAS AÓRTICA e PULMONAR
SOPRO DIASTÓLICO DE ENCHIMENTO VENTRICULAR: ocupa a parte média da diástole, momento em que se dá o enchimento rápido dos ventrículos. São causados por estenoses A-V (estenose mitral e estenose tricúspide).
Algumas vezes se prolonga, podendo sofrer certos reforços no fim da diástole ou pré-sistole. O reforço pré-sistólico depende da contração atrial.
OBS.: Existe um nítido intervalo entre a 2ª bulha e o início destes sopros. Isto porque neste período as pressões intra-atriais e intraventriculares são quase iguais e passa pouco sangue pelo orifícios valvares.
OBS.: Outra característica importante é a sua qualidade, ou seja, são sopros de baixa freqüência e tonalidade grave, o que lhes confere o caráter de “RUFLAR”, designação muito usada para caracterizá-los.
SOPROS DE REGURGITAÇÃO: É outro grupo de sopros diastólicos os quais aparecem devido à insuficiência aórtica e pulmonar, pois, sendo assim elas não se fecham completamente e o sangue reflui causando sopro (durante a diástole).
Iniciam-se imediatamente após a 2ª bulha, porque neste momento já é importante o gradiente de pressão entre os vasos da base (aorta e pulmonar) e os ventrículos, podem ficar restritos à primeira parte da diástole (protodiástole) ou ocupar também a mesodiástole e a telediástole.
São sopros de alta freqüência, em decrescente e tonalidade aguda, qualidade que, em conjunto, dão a estes sopros caráter “ASPIRATIVO”.
● SOPROS SITODIASTÓLICOS OU CONTÍNUOS
Os sopros contínuos são ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a 1ª e 2ª bulha.
A parte sistólica destes sopros costuma ser mais intensa e rude. Entretanto, existem sopros contínuos que não respeitam nem a 1ª nem a 2ª bulha, são os chamados SOPROS “EM LOCOMOTIVA”, ou SOPROS “EM MAQUINARIA” porque lembram o ruído de máquina a vapor em movimento.
Costumam aparecer na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anormalidades dos septos aortopulmonares e no rumor venoso.
● SOPROS INOCENTES
Os sopros inocentes têm as características semiológicas dos sopros funcionais típicos, ou seja, são sopros sistólico, de baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem variação; mais audíveis na área pulmonar e região mesocárdica, com nítidas variações pelas mudanças na posição do paciente. Além disso, não são acompanhados de alterações das bulhas cardíacas e de frêmitos e não há evidências de dilatações e/ou hipertrofia das cavidades cardíacas. (ver fig. 32)
São mais freqüentes em crianças e seu encontro exige uma completa investigação clínica para descartar em primeiro a existência de febre ou anemia, principais condições responsáveis por estes sopros. Uma investigação cardiológica também é indispensável.
Sopro inocente.
OBS.: A denominação de “sopros inocentes” não caracteriza um tipo especial de sopro. Significa, sim, uma CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA. Quer dizer, quando se rotula um sopro de “inocente” é porque o paciente já foi adequadamente examinado, inclusive com a realização de exames complementares indicados para o caso, permitindo concluir-se que aquele sopro não traduz uma alteração estrutural do coração.
● VENOUS HUM (RUMOR VENOSO)
O rumor venoso, também denominado ruído venoso, é um ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula direita.
O rumo venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico, não indicando, portanto, alterações dos vasos ou do coração. Ocorre, geralmente, em pessoas jovens, pessoas anêmicas ou febris, onde a velocidade do sangue encontra-se bastante aumentada.
Este sopro deve ser diferenciado do sopro de persistência do canal arterial que também é um sopro contínuo, para melhor diferenciar, basta fazer uma compressão na veia jugular acima do sopro, caso este desapareça é porque se trata de um rumor venoso.
4.8. CARACTERÍSTICAS DE AUSCULTA DAS PRINCIPAIS LESÕES OROVALVARES
● ESTENOSE MITRAL
· ÁREA DE AUSCULTA: foco mitral
· IRRADIAÇÃO: ausente
· 1ª BULHA: encontra-se hiperfonética, pois, estando a valva estreitada e endurecida, seu mecanismo apresenta-se anormal; este fato constitui um dos sinais característicos da estenose mitral.
· 2ª BULHA: a 2ª bulha constitui-se do fechamento aórtico e pulmonar, então, se a estenose mitral levar a uma hipertensão pulmonar, haverá hiperfonese. Portanto, P2 poderá estar alterado ou não.
· ESTALIDOS: após a 2ª bulha, com a abertura da valva A-V doente, ocorre um estalido, o qual é melhor audível em decúbito lateral esquerdo, na expiração e após algum exercício físico. Por vezes, é o único sinal estetoacústico da estenose mitral.
· SOPRO DIASTÓLICO: este sopro ocorre no final da diástole, e é aumentado com a contração atrial, pois, neste momento, o sangue passa com uma rapidez enorme pelo orifício estreitado, e isto aumenta este sopro. Este sopro, é, portanto, reforçado, e este reforço é chamado de REFORÇO PRÉ-SISTÓLICO. Então, SOPRO DIASTÓLICO com REFORÇO PRÉ-SISTÓLICO é denominado de RUFLAR DIASTÓLICO.
OBS.: Não existe 4ª bulha nem 3ª bulha na estenose mitral, pois, as mesmas ocorrem devido a resistência aumentada (e insuficiência ventricular respectivamente), e, na estenose mitral não existe resistência aumentada por parte do ventrículo esquerdo, e nem insuficiência ventricular.
● ESTENOSE TRICÚSPIDE
· ÁREA DE AUSCULTA: apêndice xifóide
· IRRADIAÇÃO: ausente
· 1ª BULHA: encontra-se hiperfonética, tal como na estenose mitral.
· ESTALIDOS: Encontra-se presente e melhor audível no apêndice xifóide e bordo esternal baixo, como diferencial da estenose mitral, ele encontra-se na inspiração profunda.
· SOPRO: encontra-se presente o sopro diastólico tricúspide, alémdo RUFLAR TRICÚSPIDE.
OBS.: Neste caso, B2 jamais será normal uma vez que P2 encontra-se alterado B2 será, portanto, HIPOFONÉTICA (pressão baixa na raiz da pulmonar).
● INSUFICIÊNCIA MITRAL
· ÁREA DE AUSCULTA: foco mitral
· IRRADIAÇÃO: axila e escápula esquerda
· 1ª BULHA: encontra-se hipofonética, devido a falta de coarctação dos folhetos da valva mitral. Quando se encontra hiperfonética, é sinal de estenose associada.
· SOPRO: o sopro sistólico é sinal da insuficiência mitral; com a deficiência da valva, ocorre refluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, caracterizando a expressão: TUM-SHUUU. Este sopro é holosistólico, ou seja, estende-se da B1 até a B2. A sua intensidade é variável com a velocidade e o volume do refluxo sistólico.
· 2ª BULHA (B2): é comum o desdobramento amplo da 2a bulha no foco pulmonar, devido ao encurtamento da sístole ventricular esquerda e antecipação do fechamento da valva aórtica. Além disso, devido as pressões retrógradas, P2 poderá estar normal ou hiperfonética.
· 3ª BULHA: poderá ou não haver 3ª bulha, uma vez que a insuficiência mitral poderá levar a uma disfunção do ventrículo, por este não conseguir ejetar todo o sangue, e este sangue residual fará o ventrículo crescer, e no futuro torna-se doente, causando a 3a bulha.
· 4ª BULHA: o sangue residual cria resistência ao esvaziamento atrial; então, toda vez que houver resistência ao esvaziamento atrial e este se hipertrofiar, ter-se-á 4ª bulha.
● INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE
· ÁREA DE AUSCULTA: apêndice xifóide
· IRRADIAÇÃO: ausente
· 1ª BULHA: da mesma forma que na insuficiência mitral, B1 encontra-se hipofonética ou normal, na insuficiência tricúspide.
· SOPRO: é um sopro de regurgitação, ou seja, holosistólico, diferencia-se da insuficiência mitral por aumentar com a inspiração profunda.
· 2ª BULHA: o componente aórtico pode estar encoberto pelo sopro, entretanto, o componente pulmonar está presente e é anormal, difere da insuficiência mitral, onde o mesmo é encontrado alterado.
● ESTENOSE AÓRTICA
· ÁREA DE AUSCULTA: como se sabe, a estenose aórtica é uma barreira ao esvaziamento do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. A área de ausculta é o foco aórtico e aórtico acessório.
· IRRADIAÇÃO: o sopro irradia-se para o pescoço, especificamente para a carótida direita.
· 1ª BULHA: normal
· SOPRO (sístole): existe um sopro sistólico em diamante, isto é, tipo ejeção, em crescente-decrescente, e causando pela turbulência produzida pela passagem do sangue ejetado pelo ventrículo, através de um orifício estreitado. Ele inicia-se logo após o ciclo de ejeção, atinge sua amplitude máxima na metade da sístole e termina antes da 2ª bulha, que nos casos graves é única.
· 2ª BULHA (B2 única ou com desdobramento paradoxal pois há um atraso do componente A2): encontra-se diminuída (hipofonética), pois, quem fecha a valva aórtica é a pressão na artéria, e esta se encontra diminuída por redução do fluxo sangüíneo.
· ESTALIDO: encontra-se presente o estalido de abertura nesta valva.
● ESTENOSE PULMONAR
· ÁREA DE AUSCULTA: foco pulmonar
· B1: normal
· SOPRO: o sopro é sistólico de ejeção, de caráter crescendo-decrescendo, e variando de acordo com a gravidade da estenose.
· B2: encontra-se desdobrada devido ao atraso do fechamento da valva pulmonar
OBS.: O que ocorre na estenose pulmonar é semelhante ao que ocorre na estenose aórtica, a diferença é o foco de ausculta e a 2ª bulha uma vez que nesta há desdobramento.
● INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
· ÁREA DE AUSCULTA  Foco aórtico e aórtico acessório.
· IRRADIAÇÃO  Ponta do coração (ictus cordis, foco mitral).
· 1º BULHA  Normal.
· ESTALIDO  de ejeção no foco aórtico e presume-se que seja devido à abrupta distensão da a aorta pelo volume sistólico.
· SOPRO  O sopro diastólico da insuficiência aórtica é aspirativo, de alta freqüência e inicia-se logo após o A2.
· 2ª BULHA (B2)  Normal (ou hipofonética, devido a A2) a não ser nos casos graves, em que o A2 se encontra apagado ou ausente. B3 poderá estar presente.
● INSUFICIÊNCIA PULMONAR
· ÁREA DE AUSCULTA  Foco pulmonar.
· IRRADIAÇÃO  Ausente.
· B1  Normal.
· B2  Hipofonética, devido ao componente P2.
· SOPRO  Sopro diastólico, que se migra logo após o componente P2.
OBS.: O paciente que tem INSUFICIÊNCIA AÓRTICA, terá angina, pois, como as coronárias se contraem na diástole, esse mecanismo trará prejuízos ao fluxo sanguíneo. Além disso, terá tontura, síncope e hipotermia.
OBS.: De todas essas lesões, as únicas que não poderão apresentar a 4ª bulha são as ESTENOSES MITRAL E TRICÚSPIDE. Enquanto que a única que não apresentará 3ª bulha é a ESTENOSE MITRAL.
LESÕES OROVALVULARES ADQUIRIDAS
1. GENERALIDADES
Os aparelhos valvulares do coração podem sofrer alterações em suas diferentes estruturas, que resultam em ESTENOSE ou INSUFICIÊNCIA, sendo comum a associação de ambas as condições.
As valvas mais freqüentemente lesadas são: A VALVA MITRAL e a VALVA AÓRTICA, e essas lesões são em quase a sua totalidade resultado de uma doença que é chamada DOENÇA REUMÁTICA ou FEBRE REUMÁTICA, a qual é comum em países subdesenvolvidos, ou áreas subdesenvolvidas, como, por exemplo, o Nordeste brasileiro, onde existem bastantes casos, com poucos diagnósticos.
As manifestações clínicas dependem das repercussões hemodinâmicas ao nível do próprio coração ou de suas conseqüências sobre a perfusão de outros órgãos. Os defeitos valvulares determinam, em geral, vários sinais objetivos, destacando-se os sopros e alterações nas bulhas cardíacas.
2. ESTENOSE AÓRTICA
A estenose aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica por malformação congênita, lesão arterosclerótica e doença reumática, onde, neste caso, o processo inflamatório determina o espessamento dos folhetos da valva e fusão das comissuras, impedindo sua abertura normal.
2.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas da estenose aórtica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que é o mecanismo de que dispõe o coração para vencer a Obstrução e manter o débito cardíaco adequado.
Além das manifestações de insuficiência ventricular esquerda, são freqüentes os sintomas de deficiência coronariana, tipo angina do peito e síncopes ou tonturas após o esforço, os quais são explicados pela vasodilatação periférica que “rouba” o sangue da circulação cerebral, em virtude do débito cardíaco estar impossibilitado de aumentar durante o esforço físico (baixa P.A. e baixo débito).
2.2. EXAME FÍSICO
· Ao exame físico encontra-se um pulso radial de pequena amplitude e com um longo tempo de duração, devido a um maior período de esvaziamento do ventrículo.
· Ictus cordis (impulsivo) intenso, pouco deslocado para baixo e para a esquerda, indicando hipertrofia ventricular esquerda.
· Frêmito sistólico;
· Sopro sistólico de ejeção (crescente-decrescente – diamante), rude, localizado no foco aórtico com irradiação para cima, em direção à face lateral esquerda do pescoço.
· Na estenose aórtica leve pode ser ouvido um clique sistólico que antecede o sopro. Na estenose aórtica grave ocorre desdobramento invertido (desdobramento paradoxal) da 2º bulha cardíaca.
2.3 EXAMES COMPLEMENTARES
O ECG registra sobrecarga ventricular esquerda com onda T negativa em precordiais esquerdos no caso de estenose grave.
No exame radiológico do tórax não há, como na insuficiência aórtica, aumento do ventrículo esquerdo, a não ser nos pacientes que apresentam falência ventricular esquerda.
OBS.: É bastante comum pacientes com estenose aórtica apresentarem insuficiência vascular cerebral; são pacientes que fazem quadros constantes de tontura e síncope, devido ao baixo débito cardíaco.
3. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Insuficiência aórtica é a incapacidade de fechamento das sigmóides aórticas permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole.
O grau de insuficiência varia dentro de amplos limites; sendo a repercussão hemodinâmica e as manifestações clínicas diretamente proporcionais ao volume de sangue refluído. Na insuficiênciaaórtica grave a falência ventricular esquerda pode sobrevir no espaço de poucos anos.
É importante frisar que a insuficiência ventricular esquerda ocorre quando a dilatação desta cavidade ultrapassa determinados valores, a partir dos quais a contração ventricular não é mais beneficiada pelo aumento do volume diastólico final.
3.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Além da DISPNÉIA e de outros sintomas indicativos de insuficiência ventricular esquerda, pode estar presente o quadro de ANGINA DO PEITO, devido ao “roubo” do fluxo coronariano (EFEITO VENTURI) provocado pela rápida passagem de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole.
· O paciente pode apresentar tontura e síncope, que são sinais de BAIXO FLUXO CEREBRAL.
3.2. EXAME FÍSICO
A insuficiência aórtica apresenta abundantes dados ao exame físico, classicamente subdivididos em sinais periféricos e sinais ao nível do próprio coração. Observe:
● NO CORAÇÃO
O ictus cordis encontra-se deslocado para baixo e para a esquerda, tipo amplo, indicativo da dilatação e da hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Sopro diastólico, aspirativo, em decrescendo, audível no foco aórtico ou foco aórtico acessório, com irradiação para a ponta do coração.
OBS.: Nos casos graves ausculta-se também um sopro sistólico, de ejeção, causado pelo hiperfluxo de sangue pela valva aórtica.
● SINAIS PERIFÉRICOS
São decorrentes da grande pressão diferencial tanto pelo aumento da pressão sistólica devido a um maior volume de sangue ejetado, como por diminuição da pressão diastólica, decorrente da própria lesão da valva, registrando valores em torno de 160/60, 150/40 e 140/zero. Daí surgem o pulso radial amplo e célere (PULSO EM MARTELO D’ÁGUA), as pulsações visíveis das carótidas, chamadas de DANÇA DAS CARÓTIDAS.
Existe a presença do pulso digital e pulso capilar, como também oscilações da cabeça, acompanhando os batimentos cardíacos, chamado de SINAIS DE MUSSET.
Insuficiência aórtica.
3.3. EXAMES COMPLEMENTARES
O ECG evidencia sobrecarga diastólica do ventrículo esquerdo, com ondas R altas e pontiagudas nos precordiais esquerdos (V5 E V6).
No Rx de tórax observa-se o aumento da área cardíaca, devido ao crescimento do átrio e ventrículo esquerdos.
4. ESTENOSE MITRAL
A estenose mitral consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e fibrose das cúspides valvares e fusão das suas comissuras.
A valva mitral estenosada implica numa dificuldade de esvaziamento do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, aumentando assim a pressão no átrio esquerdo. Com o passar do tempo, devido a esta pressão muito alta no átrio esquerdo, haverá estase nessa câmara cardíaca, dando origem à formação de trombos, os quais poderão se desprender e seguir para a circulação sistêmica produzindo os acidentes vasculares, principalmente os acidentes vasculares cerebrais.
A pressão elevada no átrio esquerdo transmite-se pelas vias pulmonares aos capilares dos pulmões, com duas conseqüências:
· A primeira, responsável pela sintomatologia de congestão pulmonar, é o edema intersticial e transudação de líquidos para o interior dos alvéolos.
· A segunda é a hipertensão pulmonar, responsável pela hipertrofia do ventrículo direito, que pode ser avaliada clinicamente pelo componente pulmonar (P2) da 2º bulha cardíaca (hiperfonética).
Portanto, este aumento na pressão se transmite de forma retrógrada até os pulmões, produzindo hipertensão pulmonar, refletindo-se através da circulação pulmonar para o ventrículo direito que se hipertrofiará.
Logo, é comum se encontrar na estenose mitral um grande átrio esquerdo, um grande ventrículo direito e hipertensão pulmonar, provocando hipertrofia de ventrículo esquerdo e átrio direito.
4.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Com o progresso da doença, haverá insuficiência cardíaca, pois, no ventrículo direito vão aparecer sinais de insuficiência.
O aumento de pressão no território pulmonar promovendo a transudação de líquido para dentro do alvéolo, inundando-o, traduz-se por DISPNÉIA. O paciente pode apresentar uma dispnéia só de esforço, podendo transformar-se numa dispnéia progressiva levando-o à morte. Ocorre, portanto, EDEMA AGUDO DE PULMÃO.
Neste caso, o paciente apresentará HEMOPTISE, que a presença de sangue no escarro, caracterizado por uma espuma rósea.
Na ectoscopia pode-se encontrar cianose nas mãos e no rosto.
4.2. EXAME FÍSICO
À inspeção do tórax, quando há hipertensão pulmonar grave, pode-se encontrar um abaulamento paraesternal esquerdo.
Na palpação, percebe-se a 1º bulha no foco mitral e a 2º bulha no foco pulmonar, pois são palpáveis. Percebe-se também um frêmito diastólico no foco mitral.
À ausculta encontra-se hipofonese da 1º bulha no foco mitral e da 2º no foco pulmonar; isto porque, a hipertensão pulmonar provoca alteração no componente P2, aumentando-o.
O paciente apresenta também ESTALIDO de abertura mitral e, logo após, um sopro diastólico (RUFLAR DIASTÓLICO), com reforço pré-sistólico na área mitral, que ocorre devido à contração atrial.
Devido à insuficiência cardíaca direita, o paciente apresentará TURGÊNCIA DAS JUGULARES E HEPATOMEGALIA.
4.3. EXAMES COMPLEMENTARES
Ao ECG observa-se sobrecarga atrial esquerda, e quando há hipertensão pulmonar, sobrecarga ventricular direita.
A radiografia simples do tórax demonstra o aumento do átrio esquerdo, dilatação da artéria pulmonar e crescimento do ventrículo direito se houver hipertensão pulmonar.
Como se percebe na figura abaixo, a congestão pulmonar é denunciada pelos sinais de edema intersticial.
OBS.: Se o paciente tem fibrilação atrial, desaparece a contração atrial e conseqüentemente o reforço pré-sistólico dado ao sopro diastólico pode ser constatado no ECG com a ausência de onda P.
5. INSUFICIÊNCIA MITRAL
A insuficiência mitral consiste no fechamento incompleto da válvula mitral com refluxo do sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular.
É uma lesão muito mais freqüente, uma vez que ela pode ter natureza diversa além da doença reumática, muito embora, esta seja sua causa principal ,além do infarto agudo do miocárdio. As miocardiopatias e a mioesclerose, com grande dilatação da cavidade ventricular esquerda, também podem determinar insuficiência mitral.
A história natural deste defeito valvular, bem como sua sintomatologia, dependem basicamente do modo de sua instalação que difere em cada etiologia. Entretanto, no qual, as principais evidências são as seguintes: o sangue que flui para o átrio esquerdo durante a sístole, na diástole é somado ao sangue que vem dos pulmões; isto provoca uma dilatação no AE que passa a mandar mais sangue ao VE, que termina se dilatando também. Ocorre, portanto, na IM, dilatação das cavidades esquerdas.
Essa quantidade aumentada de sangue dentro do AE aumenta a pressão pulmonar, podendo haver intervenção pulmonar, porém ela não é tão grave quanto na estenose mitral, pois neste caso existe um orifício estreitado prendendo o sangue.
Todavia, com a continuação do tempo, esta lesão pode comprometer o lado direito do coração, muito embora ocorra de forma mais tardia. O paciente que possui esta lesão apresenta-se com menos sintomas do que na EM.
5.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quando a insuficiência mitral é importante, além da dilatação do átrio esquerdo, há, também, aumento de pressão nesta cavidade, o qual se transmite para a circulação pulmonar, causando hipertensão pulmonar de intensidade variável.
Então, clinicamente, este paciente pode apresentar DISPNÉIA, podendo chegar a EDEMA AGUDO DE PULMÃO, porém não com tanta facilidade quanto na estenose mitral.
5.2. EXAME FÍSICO
· Na inspeção e na palpação do precórdio encontra-se um ictus cordis propulsivo com características de dilatação do ventrículo esquerdo, isto é, desviado para a esquerda e para baixo.
· Encontra-se também um frêmito sistólico no foco mitral.
À ausculta percebe-se uma bulha cardíaca, sopro sistólico (holossistólico) de regurgitação localizado no foco mitral, com irradiação para o oscilo e que mascara a primeirabulha cardíaca, onde esta se apresenta hipofonética.
Pode apresentar quarta bulha originada pela contração vigorosa do átrio esquerdo.
5.3. EXAMES COMPLEMENTARES
O ECG evidencia sobrecarga ventricular esquerda e sobrecarga atrial esquerda, principalmente se houver também estenose mitral.
No RX simples de tórax encontra-se o crescimento destas cavidades e sinais de congestão pulmonar nos casos que apresentam hipertensão venocapilar (VER FIG.2).
6. ESTENOSE TRICÚSPIDE
A estenose tricúspide consiste na redução do orifício da válvula tricúspide; é bastante semelhante à lesão na valva mitral, entretanto, é bastante rara. Quando existir estenose tricúspide, quase que obrigatoriamente estará associada às lesões de valva aórtica, ela nunca vem sozinha.
6.1. EXAME FÍSICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As maiores evidências, que poderão ser observadas na inspeção, são as jugulares túrgidas e pulsáteis, uma vez que esta lesão provoca hipertensão venosa sistêmica (enquanto que a estenose mitral provoca hipertensão venosa pulmonar).
Esta hipertensão venosa sistêmica será traduzida também por HEPATOMEGALIA e EDEMA.
Na ausculta ter-se-á um sopro diastólico, melhor audível no foco tricúspide.
A pressão venosa é tão alta que ao se contrair, a aurícula direita transmite a sua contração ao fígado, provocando pulsação neste órgão (“Pulso hepático”). Este pulso coincide com a quarta bulha, e é chamado, portanto, de PULSO HEPÁTICO PRÉ-SISTÓLICO, pois ocorre devido à contração atrial.
7. INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE
A insuficiência tricúspide, analogamente á insuficiência mitral, decorre do incompleto fechamento da valva tricúspide com regurgitação de sangue para o átrio direito, durante a sístole ventricular.
Pode ser orgânica, pois está invariavelmente associada à estenose tricúspide, ou funcional, o que é mais freqüente, em conseqüência de insuficiência ventricular direita devido à HIPERTENSÃO PULMONAR.
Então, a condição mais freqüente para que haja esta lesão é a hipertensão pulmonar alta, que desencadeia hipertrofia em seguida dilatação do ventrículo direito, tornando-o insuficiente.
Pode-se dizer que esta valva tricúspide torna-se insuficiente com uma facilidade muito grande, sendo esta incompetência vista de forma positiva, uma vez que serve de válvula de escape, ou seja, serve para amenizar as altas pressões pulmonares.
7.1. EXAME FÍSICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Existe a presença de um sopro sistólico (holossistólico), que diminui com a expiração e aumenta com a inspiração; isto ocorre porque na inspiração há acúmulo de sangue para o lado direito do coração, e na expiração ocorre o contrário.
Há evidência clara de HIPERTENSÃO PULMONAR.
A radiografia do tórax apresenta evidências de aumento do átrio direito associado à dilatação do ventrículo direito.
No ECG encontra-se sinais de sobrecarga atrial e ventricular direitos.
OBS.: O paciente com insuficiência mitral e tricúspide, apresenta dois sopros sistólicos, sendo que são auscultados separadamente nos seus respectivos focos.
EXAMES COMPLEMENTARES
1. INTRODUÇÃO
Os exames complementares, como o próprio nome diz, complementam o diagnóstico, servem para a investigação das doenças cardiovasculares, quantificam as patologias e dão informações sobre o prognóstico, entretanto, é importante que o médico não fique limitado aos mesmos, pois representam apenas um complemento.
Dentro da cardiologia existem alguns exames complementares que são considerados elementares e quase sempre são solicitados, que são: ECG, ECOCARDIOGRAFIA, RX DE TÓRAX, TESTE ERGOMÉTRICO, CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO, HOLTER e o CATETERISMO CARDÍACO.
Nunca esquecer que o exame pode ser normal e o paciente no entanto Ter alguma patologia, ou seja, eles não são a última palavra. Quando isto ocorre, é chamado de FALSO NEGATIVO.
Portanto, a última palavra é a do médico, onde o mesmo que reuniu seus conhecimentos, sua vivência e somando-os aos exames complementares podem fazer o diagnóstico de tal doença, ou então afastar a possibilidade de existência da mesma.
2. ELETROCARDIOGRAMA
O ECG é o registro prático da atividade elétrica do coração. Como se sabe, para o coração se contrair é necessário que haja uma atividade elétrica, isto é, que haja a chamada despolarização, a qual ocorre às custas de trocas iônicas.
As células vivas, verticalmente às fibras do coração, têm sua membrana polarizadas, com cargas negativas na superfície interna e positivas na superfície externa. A membrana atua como uma resistência que permite o armazenamento de forças elétricas (potencial elétrico), de tal modo, que entre o interior e o exterior da célula há uma diferença de potencial.
A distribuição dos corpos elétricos deve-se à presença dos íons de sódio e potássio nos meios intra e extracelulares, ocorrendo contínuas trocas entre ambos, feitas através da membrana celular.
Um estímulo aplicado na célula permite a migração dos corpos elétricos; os corpos negativos migram para neutralizar os corpos positivos, ou seja, ocorre uma despolarização. Nesta, há uma inversão de cargas elétricas, onde ocorre uma despolarização cél. A cél.
Uma seqüência de fenômenos físico-químicos ocorre após a despolarização, refazendo-se a distribuição dos corpos elétricos na superfície da membrana. A isto se chama REPOLARIZAÇÃO, o qual se deve também às trocas iônicas, com saída de sódio da célula e entrada de potássio.
2.1. ELETROCARDIÓGRAFO
É um aparelho onde existe um Galanômetro, onde se coloca na superfície do corpo 12 derivações, 12 eletrodos; de forma que o coração é mapeado e Observado sob 12 ângulos, são as chamadas derivações, onde cada uma possui uma morfologia diferente para o mesmo fenômeno.
2.2. O ECG NORMAL
● DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL
Com relação à atividade cardíaca, quem primeiro se despolariza é o nó sinusal localizado no átrio direito, e, como se sabe a despolarização é um processo dinâmico que pode ser representado numa cél. Muscular alongada, como sendo o deslocamento de um dipolo elétrico (-+), ao longo da membrana celular; sendo esse dipolo representado por um par de cargas (-+), o qual pode ser representado por um pequeno vetor.
Após a despolarização do nó sinusal, ocorre a despolarização dos átrios (primeiro o átrio direito e em seguida o átrio esquerdo), resultando em dois vetores, um vetor para o átrio direito e outro para o esquerdo; a força vetorial resultante é o chamado VETOR DE DESPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS, que resulta na primeira deflexão registrada no ECG. Então, no ECG normal, a primeira onda é resultante da despolarização dos dois átrios e é chamada de ONDA P.
● DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
Observa-se que as ondas Q, R e S são pontudas e muito rápidas, chamados de COMPLEXO QRS. Este complexo é causado pelo segundo fenômeno do coração que é a despolarização ventricular.
OBS.: O intervalo PQ é o segmento PQ somado à onda P, corresponde ao tempo decorrido desde a despolarização atrial até o início da despolarização ventricular; corresponde ao tempo do enchimento ventricular.
ONDA Q: É a primeira onda do complexo QRS, cuja deflexão é para baixo (NEGATIVA) no traçado; consiste na DESPOLARIZAÇÃO DO SEPTO.
ONDA R: É uma deflexão para cima (pontuda) do complexo QRS.
ONDA S: É a Segunda deflexão para baixo (NEG.) do complexo QRS; qualquer deflexão para baixo, precedida de uma deflexão para cima é uma onda S.
● REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
É o terceiro fenômeno importante e é registrado pela onda T.
OBS.: O Segmento ST corresponde ao tempo que decorre entre a DESPOLARIZAÇÃO e a REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR. Logo, as dificuldades de repolarização vão aparecer no segmento ST ou na onda T.
OBS.: Então, P, Q, R, S e T são as deflexões normais do eletrocardiograma; as alargações morfológicas que podem aparecer são específicas ou inespecíficas de certas patologias. O eletrocardiograma varia com o peso, sexo, estado fisiológico, idade, biótipo, anormalidade torácica (cifoescoliose, etc), pois os fenômenos elétricos do coração dar-se-ão de acordo com a posição do coração dentro do tórax. Portanto, o ECG anormal, não necessariamentese representa doença.
Intervalos e segmentos de um eletrocardiograma normal.
2.3. IMPORTÂNCIA DO ECG
RITMO: É importante na observação das arritmias, pois todo ECG normal começa com a onda P.
● EXTRA SÍSTOLE: Caracteriza-se por apresentar batimento prematuro com pausa compensatória obrigatória.
● TAQUICARDIA VENTRICULAR:
● FIBRILAÇÃO VENTRICULAR:
SOBRECARGA: Das doze derivações, existe algumas delas que, por exemplo, estudam o lado direito do coração, por estarem mais à direita, entretanto, outros estudam o lado esquerdo por se encontrarem mais à esquerda do coração.
Ex: As derivações D1 e aVL são derivações esquerdas. As derivações D2, D3 e aVR estão à direita. No plano horizontal que se distribui pelo tórax são encontradas seis derivações: V1, V2, V3, V4, V5 e V6; V1 e V2 são derivações direitas, V5 e V6 são derivações esquerdas. Portanto, não se pode Ter o mesmo QRS, devido à própria localização das derivações; logo, de V1 a V6 tem-se uma transição, aonde o R vai crescendo e o S vai diminuindo.
Então se existe uma sobrecarga ventricular esquerda, por exemplo, pode-se fazer o raciocínio em cima de uma insuficiência aórtica, insuficiência mitral, etc.
Se existir uma sobrecarga ventricular direita ter-se-á grandes ondas R em V1 e V2 e pequenas ondas S.
Por outro lado, a presença de grandes ondas R em V5 e V6 mostram sobrecarga de câmaras esquerdas.
OS DEFEITOS DE PERFUSÃO MIOCÁRDIACA: São também dados a serem observados na ECG, pois, como já se sabe, quando existe processo de isquemia, lesão ou necrose, há deformações morfológicas no ECG. Quando existe necrose, o ECG apresenta ondas T bastante alargadas; no infarto agudo do miocárdio ter-se-á desnivelamento de segmento ST, existe um supradesnivelamento e as ondas serão negativas.
Isquemia.
Infarto agudo do miocárdio.
3. EXAME RADIOLÓGICO
O exame radiológico permanece indispensável na investigação diagnóstica das doenças do coração, compreendendo a TELERRADIOGRAFIA DO TÓRAX em póstero-anterior (PA) e perfil-anterior (PE).
3.1. INTERPRETAÇÃO DE UMA RADIOGRAFIA
Para se obter o máximo de informações, a interpretação de uma radiografia do tórax deve apoiar-se em três formas de avaliação que são bastante importantes:
ÁREA CARDÍACA OU VOLUME CARDÍACO:
Em primeiro lugar verifica-se se o volume cardíaco estar aumentado, ou seja, se existe cardiomegalia; dessa forma é importante que o índice cardíaco (ICT), que terá que ser sempre menor do que 50% do diâmetro transverso máximo do tórax.
ICT= DTC/DTT
OBS.: Caso esse diâmetro seja superior a 50% do tórax, esse paciente terá cardiomegalia.
3.2. CONFIGURAÇÃO OU SILHUETA CARDÍACA
A configuração ou silhueta cardíaca pode sofrer modificações em função do tipo (sistólica ou diastólica) e da intensidade de sobrecarga.
P
or isso, é importante que seja solicitado tanto o RX do tórax em póstero-anterior (PA), quanto em perfil esquerdo (PE), pois, neste último caso será feita uma delimitação da massa cardíaca em relação ao esterno e coluna vertebral.
Sempre existe um espaço livre entre o esterno e o coração, são chamados espaços PRÉ-MEDIASTINAIS; sendo normal também a existência de espaços livres entre a coluna e o coração, são os chamados espaços RETROMEDIASTINAIS.
Portanto, se existir grande quantidade de massa cardíaca, onde, de perfil perceba-se esta massa encostando-se ao esterno, apagando o espaço pré-mediastinal, será o ventrículo direito que se encontra aumentado, pois, anatomicamente o VE encontra-se por trás do esterno. Ou ainda se existir grande quantidade de massa cardíaca apagando o espaço retromediastianal, é o ventrículo esquerdo que está aumentado.
Entre a coluna e a massa cardíaca encontra-se o esôfago que desce normalmente, praticamente reto; o esôfago pode ser, portanto, utilizado como um referencial: manda-se o paciente ingerir bário, e em seguida bate-se o RX.
Como o esôfago é depressível, caso exista anormalidade na massa do átrio esquerdo, este fará compressão no esôfago na porção superior.
Ás vezes é encontrado um desvio no esôfago, posteriormente (para a direita), desde sua porção superior até a inferior, são, portanto, as câmaras esquerdas que se encontram sobrecarregadas.
Então, o desvio do esôfago posteriormente, leva ao diagnóstico de sobrecarga de câmaras esquerdas (veja a fig.); se na sua porção superior, será de AE, e inferior será de VE.
3.3. CIRCULAÇÃO PULMONAR
As imagens do parênquima pulmonar correm por conta quase exclusivamente das estruturas vasculares, arteriais e venosas.
Então, outro recurso na análise do RX é a situação pulmonar, pois se existir muito sangue no pulmão, é porque existe ESTASE PULMONAR; por outro lado, se os pulmões se apresentam bastante escuros (prestos) é sinal de HIPOVOLEMIA PULMONAR, situação encontrada nos casos de estenose da valva pulmonar, ou estenose da valva tricúspide.
Além disso, o RX mostra também a situação dos grandes vasos, pois, conforme pode ser Observado na fig. 4 há, à esquerda do esterno, a formação de três arcos e à direita, é vista a sombra da veia cava superior.
· 1° Arco: DILATAÇÃO NORMAL DA ARTÉRIA AORTA, cujas doenças capazes de provocar uma dilatação anormal são: aneuirisma da aorta, coarctação de aorta, hipertensão arterial.
· 2º Arco: DILATAÇÃO PULMONAR DA ARTÉRIA PULMONAR, cujas doenças capazes de aumentar anormalmente esta dilatação são: estenose pulmonar, hipertensão pulmonar primária, esquistossomose pulmonar.
· 3º Arco: DILATAÇÃO NORMAL DO VE, dilatado anormalmente pela sobrecarga ventricular.
4. ECOCARDIOGRAMA
É também um exame bastante solicitado na clínica médica. Esta técnica utiliza sons de alta freqüência e curto comprimento de onda, denominados ultra sons, ou seja, é feito através de reflexão de feixes de ultra sons; se os feixes de ultra sons refletem em determinada estrutura, é dado, através de um aparelho um conjunto de imagens.
Então, se é colocado na superfície do tórax, de onde são fornecidos imagens do VD, o SEPTO e o VE, como também respectivos tamanhos e espessuras, e ainda, contratilidades paredes, integridade do septo, diâmetro e abertura das valvas.
Atualmente já existem aparelhos de cardiografia que mapeiam o sangue com cores, ou seja, conseguem dá coloração diferente ao sangue, na dependência de Observação ou afastamento do sangue com relação ao aparelho.
Ex: Numa insuficiência aórtica, como há refluxo sanguíneo, todo sangue que se aproxima do transdutor aparece em vermelho e o que se afasta, em azul, caracterizando o sangue que está referindo.
Logo o ecocardiograma revela a anatomia e função do coração, se houver, por exemplo, num sopro, má formação na base etiológica do mesmo será mostrada através do eco.
5. TESTE ERGOMÉTRICO
Consiste em submeter o coração a um esforço, e através de algumas respostas clínicas, eletrocardiográficas ou hemodinâmicas, apurar se existe ou não anormalidades cardíacas.
A base de solicitação dos testes ergométricos são as doenças isquêmicas; como se sabe o coração trabalha com a oferta sempre igual ao consumo. Logo, o ECG do repouso pode aparecer normal, porque a oferta está igual ao consumo.
Quando o coração de um indivíduo normal é submetido a exercícios, não ocorrem alterações morfológicas nesse eletrocardiograma, tendo e vista que há equilíbrio entre a oferta e o consumo. Entretanto, quando se coloca um indivíduo que tenha coronáriopatia, por exemplo, mesmo que haja compensação do consumo no repouso, no teste ergométrico, ou seja, quando submetido a uma condição de estresse, seu eletrocardiograma será morfologicamente alterado. Esta alteração aparecerá ou no segmento ST ou na onda T, tendo em vista que se trata de um processo isquêmico, consiste numa resposta eletrocardiográfica.
Com relação à resposta clínica que pode ser dada com a utilização do teste ergométrico a fim de se fazer uma correlação com a patologia é a DOR NO PEITO; o paciente em repouso, mesmo que tenha coronáriopatia, pode não senti-la, porém, quando submetido a um exercício que aumente o seu trabalho cardíaco, sim.
A resposta hemodinâmica consisteno seguinte: o coração normal, durante um esforço sofre um aumento na sua freqüência cardíaca e na sua pressão arterial pela própria necessidade de aumentar o seu débito cardíaco. Se durante uma prova ergométrica, o paciente sofre uma queda de PA, ou não consegue aumentar a sua freqüência cardíaca, isto é uma resposta extremamente desfavorável, pois, reflete uma disfunção miocárdica, isto porque, teria que haver uma adequação dos ventrículos à situação de esforço, onde estes teriam que aumentar seu poder de contração a fim de aumentar suas pressões para manter o débito.
Então, no caso da disfunção miocárdica no esforço, já pode ser em sinal de coronáripatia.
OBS.: Este teste utiliza ou uma bicicleta ergométria, isto é, uma bicicleta que se regula a carga a ser dada, ou uma esteira com velocidade e inclinação variáveis. O paciente então é monitorizado com pelo menos cinco derivações eletrocardiográficas e com pressão arterial controlada.
6. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO
É uma método de alta tecnologia no qual é utilizado radioisótipos; consiste em se fazer o mapeamento de determinada área do miocárdio com radioisótipos, com a finalidade de mostrar áreas isquêmicas, uma vez que este material impregna todas as células do miocárdio.
7. HOLTER
É um eletrocardiograma dinâmico; consiste num aparelho que durante 12 ou 24 horas registra as atividades do coração através de uma fita cassete.
É bastante indicado às pessoas que têm lipotímia, que pode ser conseqüência de uma taquicardia ventricular, de uma arritmia cardíaca.
Ao ser indicado um Holter, o paciente terá suas atividades cardíacas registradas durante um determinado período, que serão importantes na investigação da lipotímia, síncope, tontura, etc, pois será pois feita uma associação de registro da gravação com o horário de queixa apresentada.
8. CATETERISMO CARDÍACO
Consiste em colocar um catéter no interior de um vaso (art. ou veia) e alcançar o coração do paciente; em seguida colher amostras sangüíneas para fazer oximetria, injetar contraste dentro ca cavidade, filmar o percurso do contraste e medir as pressões intra cardíacas.
Ex: Paciente que apresenta um defeito de perfusão, teste ergométrico alterado e com dores no peito, tudo indica que este paciente tem doença arterial coronária.
No tratamento desse paciente, existem três modalidades de tratamentos: o clínico, através de dilatação e cirurgia de ponte safena; para fazer a escolha de qual modalidade de tratamento deve ser utilizada, é importante que seja feito um cateterismo cardíaco.
Outro exemplo refere-se a um paciente com insuficiência aórtica, que pode ser identificado através do sopro diastólico auscultado, análise de sobrecargas Observadas no ECG ou Ecocardiograma mostrando o mosaico de cores, entretanto, os mais indicados são o eco, o qual mostra a qualificação desse sopro, ou um cateterismo. Neste caso injeta-se contraste na aorta através de um catéter; no caso de haver insuficiência aórtica ocorre retorno desse contraste para dentro do ventrículo.
A saturação de oxigênio de sangue do lado direito é diferente do lado esquerdo: no lado direito a saturação fica em torno de 75% , e no lado esquerdo cerca de 95 a 100%. (OXIMETRIA)
Ao ser introduzir um catéter no átrio direito e em seguida no ventrículo direito, as respectivas saturações de oxigênio terão que ser iguais, e caso sejam diferentes, ou seja, a do ventrículo seja maior, é sinal que este ventrículo está recebendo sangue arterializado; existe comunicação entre estes ventrículos, é a COMUINICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV).
A pressão no interior do ventrículo esquerdo é de 120 mmHg, que terá que ser igual à pressão na raiz da artéria aorta; caso sejam diferentes, ou seja, a pressão na aorta baixar pra um valor discrepante, como por exemplo 80 mmHg, é porque existe uma dificuldade na transmissão de pressão do ventrículo esquerdo para a aorta, que pode ser encontrado na estenose aórtica.
Portanto, no cateterismo cardíaco injeta-se contrate nos vasos para se verificar a existência de obstrução, como também nas cavidades cardíacas a fim de se Observar anatomofisiopatologia do mesmo. Além disso, neste exame ainda se faz a oximetria e aferições de pressões das cavidades cardíacas.
SÍNDROMES
1. INTRODUÇÃO
Sendo o coração um órgão estruturalmente complexo e podendo ser acometido por diferentes enfermidades, torna-se difícil propor uma sistematização nosológica que tenha utilidade prática.
Dessa forma, é melhor reunir as enfermidades cardíacas em alguns grupos que incluem afecções com características fisiopatológicas comuns, mesmo que possam ser de diferentes etiologias.
Todavia, serão vistas aqui as Síndromes que mais acontecem no dia-a-dia nas emergências; deixando de citar as Síndromes mais raras, com por exemplo as cardiopatias congênitas.
2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca é uma importante síndrome cardiovascular cujo reconhecimento é relativamente fácil mas que exige a capacidade de analisar conjuntamente vários sinais e sintomas, comuns a diferentes enfermidades.
Caracteriza-se por apresentar uma congestão venosa pulmonar e/ou sistêmica, associada a um débito cardíaco diminuído, sendo possível considerar separadamente a insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita, ou seja, se esta insuficiência cardíaca for conseqüência de uma deficiência no VENTRÍCULO ESQUERDO, esta insuficiência será chamada de INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA, e se a insuficiência for conseqüência de insuficiência do VENTRÍCULO DIREITO, será chamada de INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA.
Entretanto, se a insuficiência ocorrer em ambos os ventrículos ter-se-á, portanto, a INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA.
2.2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)
Na grande maioria dos casos encontram-se sinais e sintomas de insuficiência de ambos os ventrículos, trata-se, portanto, da insuficiência cardíaca congestiva.
A ICC é, portanto, uma síndrome congestiva, onde o coração é incapaz de realizar os seus trabalhos, a fim de satisfazer as necessidades normais do organismo.
Causas da ICC:
São vária as causas da insuficiência cardíaca congestiva, entretanto, uma das causas principais, a qual é responsável pela diminuição da contratilidade cardíaca são as:
· MIOCARDIOPATIAS: são doenças do próprio músculo que possuem uma gama de etiologias: As parasitárias, as infecciosas, as idiopáticas, as miocardiopatias que são conseqüências de distúrbios neuronais, as miocardiopatias de causa endócrina, por ex. o hipertireoidismo, as miocardiopatias devido às doenças valvares, as doenças pulmonares, as cardiopatias congênitas, as doenças isquêmicas do coração como aterosclerose, etc.
· A HIPERTENSÃO ARTERIAL: é outra causa de insuficiência cardíaca. Nas fases avançadas pode deteriorar o ventrículo e levar a uma miocardiopatia.
Um substrato fisiopatológico no reconhecimento de uma miocardiopatia congestiva é a diminuição da contratilidade do ventrículo, pois, esta diminuição promoverá uma queda no débito cardíaco, e conseqüentemente uma estase no interior do ventrículo.
A estase no interior dos ventrículos gera pressões retrógradas que são transmitidas ao átrio e ao capilar pulmonar.
● SINAIS E SINTOMAS DECORRENTES DA DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
· Síncope
· Cianose periférica
· Lipotímia
· Palidez e sudorese
Ocorrem como defesa no paciente que tem baixo débito, pois há uma tendência de aumentar a volemia para manter o débito às custas de uma VASOCONSTRICÇÃO, que é representada por palidez e sudorese.
OBS.: Os pacientes podem não apresentar todos os sintomas, pois, existem vários casos de ICC, entretanto, quanto maior a repercussão do agravo mais sintomas aparecerão.
Todavia, os principais e mais significativos sintomas da ICC são decorrentes do fenômeno da hipertensão veno-capilar pulmonar que é representada pela DISPNÉIA. É o principal sintoma de insuficiência cardíaca, podendo ocorrer aos esforços (pequeno, médio e grande), em repouso, em decúbito e até mesmo em ortopnéia.
Pode ocorrer ainda HEMOPTOSE e TOSSE.
Quando esta pressãoé muito alta, pode-se chegar no grau mais avançado de hipertensão veno-capilar que é a penetração do transudato para dentro do alvéolo, constituindo o que se chama de EDEMA AGUDO DE PULMÃO. Então, o edema agudo de pulmão reflete o grau bem elevado de insuficiência cardíaca, onde geralmente o paciente expele uma secreção espumosa rósea.
Com a estase do VENTRÍCULO DIREITO, ocorre uma estase jugular, e no pescoço aparecem as veias distendidas.
Ocorre ESTASE DO FÍGADO, onde se terá a hepatomegalia dolorosa.
E o EDEMA PERIFÉRICO.
● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A ICC pode ser tolerada, isto é, o paciente pode tolerar esse agravo, entretanto, há um momento em que a situação se agrava e o paciente normalmente chega nas emergência com EDEMA AGUDO DE PULMÃO, apresentando uma série de evidências:
· BATIMENTOS DA ASA DO NARIZ;
· TAQUIPNÉIA;
· ORTOPNÉIA (paciente não consegue permanecer em decúbito);
· TOSSE;
· PALIDEZ;
· SUDORESE;
· VEIAS DO PESCOÇO DISTENDIDAS;
· RESPIRAÇÃO EXPECTORADA.
No exame físico será Observado:
· ESTASE JUGULAR
· O ICTUS ESTARÁ PROPULSIVO E DESVIADO PARA ESQUERDA
O protótipo da ausculta cardíaca na ICC é:
· PRESENÇA DE 3ª BULHA, onde se percebe o RITMO DE GALOPE;
· A PRESENÇA DE 4ª BULHA;
· BULHAS HIPOFONÉTICAS.
OBSERVAÇÕES:
1. Na insuficiência cardíaca congestiva o diagnóstico é eminentemente clínico, portanto, os exames que se pode fazer serão apenas para quantificar ou ter idéia do prognóstico e evolução do paciente.
2. A existência de sopros está na dependência da etiologia da ICC, se for uma doença valvar, como por ex. a insuficiência mitral haverá sopro, entretanto, se for uma doença isquêmica poderá não haver sopro.
3. A base do tratamento da ICC consiste na diminuição do trabalho cardíaco; tudo que se fizer para diminuir o trabalho cardíaco desse paciente será um grande benefício para o mesmo, por exemplo:
· ORTOPNÉIA
· REPOUSO
· SANGRIA BRAGA E CONSEQÜENTE DIMINUIÇÃO DA VOLEMIA
● EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares que podem ser feitos na ICC são:
· ECOCARDIOGRAMA: onde este apresentará as sobrecargas ventriculares, mostrando o tamanho dos ventrículos e a morfologia do coração, isto é, se existe má formação nas valvas.
· ELETROCARDIOGRAMA: que mostrará as sobrecargas ventriculares quantificando-as.
· RX DE TÓRAX: este apresentará uma cardiomegalia, para o qual, existe um índice cardiotorácico, onde este terá que ser superior a 50%; mostrará também os campos pulmonares esbranquiçados (costumam ser escuros), evidenciando a presença exagerada de sangue, isto se chama HIPERVOLEMIA PULMONAR ou ESTASE PULMONAR.
OBS.: O pulmão normal, apresenta-se no RX como uma área escurecida, pois o ar no interior dos pulmões mostra-se transparente; com a presença de líquido o pulmão perde esta característica de transparência.
3. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
É um dado clínico representado por elevados níveis pressóricos. Existem vários limites de normalidade para a pressão arterial, às vezes muito próximas, mas de uma forma geral, a OMS define como hipertenso todo paciente cuja pressão sistólica esta acima de 140 mmHg e a pressão diastólica acima de 90 mmHg.
A hipertensão pode ser classificada em diversos tipos:
· LEVE: de 140 a 165 mmHg
· MODERADA: de 165 a 185 mmHg
· GRAVE: de 185 a 220 mmHg
· SEVERA acima de 220 mmHg
É importante saber que estes itens variam muito, e mais importante do que a classificação em leve, moderada, grave ou severa, é saber se esta hipertensão é complicada ou não. Pois, o paciente que tem uma hipertensão arterial considerada moderada (170 x 100 ou 170 x 90 mmHg, por exemplo), em muitas ocasiões, terá um prognóstico muito melhor que um hipertenso leve. Isto, portanto, está na dependência da existência de lesões em órgãos alvo.
3.1. ÓRGÃOS ALVO ACOMETIDOS PELA HIPERTENSÃO
A hipertensão arterial acomete 4 órgãos de maneira irreversível, sendo, muitas vezes assintomática, ou seja, ela evolui assintomaticamente; o paciente pode passar dez anos hipertenso sem Ter nenhum sintoma, e geralmente quando vem perceber já é irreversível.
· CORAÇÃO: este órgão é predisposto a duas doenças: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA e ATEROSCLEROSE CORONARIANA.
· RINS: insuficiência renal
· CÉREBRO: AVC
· ARTÉRIAS: neste caso são as dilatações, as aneurismas de artéria aorta, por exemplo.
Logo, o que dá o prognóstico do hipertenso, é exatamente o fato de sua hipertensão ser complicada ou não, ou seja, se já existe a presença de lesão que é o fator agravante.
OBS.: O paciente hipertenso com insuficiência cardíaca e insuficiência renal, ou já fez episódios de AVC ou tem aneurisma de aorta.
3.2. EXAME FÍSICO
O exame físico do hipertenso, a priori, pode parecer normal, no que se refere à palpação e à inspeção, entretanto, na ausculta cardíaca sempre existirá HIPERFONESE DE 2ª BULHA, onde dois dados são importantes nesta ausculta:
· A2 HIPERFONÉTICO
· A PRESENÇA DE 4ª BULHA (devido à resistência ao esvaziamento atrial), que é explicada através da diminuição da luz do ventrículo, aumentando dessa forma o poder de contração atrial.
3.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O reconhecimento da existência de hipertensão é bastante simples, basta aferir a PA do paciente, pois, normalmente ele é assintomático uma vez que os sintomas manifestam-se com complicações:
· CEFALÉIA
· DISTÚRBIOS VISUAIS
· DISPNÉIA
· VÔMITOS
OBS.: A hipertensão arterial em si, não é uma emergência, entretanto, quando existem, além de elevados níveis pressóricos, os sintomas referidos acima (cefaléia, distúrbios visuais, dispnéia e vômitos), podendo ser também acompanhada de EDEMA AGUDO DE PULMÃO, será chamada de CRISE HIPERTENSIVA, e consiste uma emergência.
3.4. EXAMES COMPLEMENTARES
Nos casos de hipertensão arterial, os exames complementares são bastante simples:
· O ECG mostra sobrecargas esquerdas ou seja, sobrecarga tanto no ventrículo como no átrio esquerdo.
· O ECOCARDIOGRAMA apresenta também aumento das câmaras cardíacas esquerdas, quantificando-as.
· O RX simples de tórax rela aumento do VE, AE e também de ARTÉRIA AORTA.
4. DOENÇAS ISQUÊMICAS
Na maioria das vezes, as doenças isquêmicas têm como etiologia às ateroscleroses das artérias coronárias. Nesta doença, ocorre oclusão nas artérias coronárias provocada por placas de ateromas que vão se formando na luz do vaso. Isto restringe o fluxo sangüíneo ao miocárdio, levando-o à isquemia.
Esta síndrome pode ser representada através de:
4.1. ANGINA DO PEITO
A angina é uma isquemia transitória, na qual a Obstrução é parcial e dura de 1 a 3 minutos.
Como se sabe existe um índice de oxigenação miocárdica (IO2 = oferta / consumo), que é igual à oferta sobre o consumo.
Então, se o consumo aumenta, necessariamente a oferta terá que aumentar, caso isto não ocorra, isto é, se a oferta não aumentar é porque a mesma está restrita e será traduzida numa dor anginosa.
Este consumo aumenta quando o trabalho cardíaco é aumentado, expressando assim, a dor anginosa que nada mais é que uma manifestação das doenças por aterosclerose coronariana.
A dor anginosa pode ser desencadeada por emoção, esforço físico, refeição copiosa, enfim, em todas as situações onde ocorra aumento do trabalho cardíaco. É aliviada em todas as situações em que diminua o trabalho cardíaco, ou que aumente a oferta. Ex.: repouso, nitratos sublinguais (pois são vaso dilatadores).
OBS.: A SÍNDROME INTERMEDIÁRIA é uma dor mais prolongada que a angina, porém inferior à dor do infarto; vai de 30 a 40 minutos.
4.2. INFARTO
O infarto consiste na oclusão total da artéria coronária, produzindo neste caso, uma dor mais duradoura, pois a isquemia é permanente.
Prolonga-se de 1 a 8 hs, ou até mesmo 24 hs, ininterruptamente, diferente da dor anginosa que não é contínua. Isto porque, o músculo encontra-se em necrose, e mesmo que o indivíduo permaneça em repouso ou faça uso de nitratos sublinguais não aliviará; a dor do infarto somente é aliviada através de morfina e derivados (opiáceos).
● CARACTERÍSTICAS
· Uma das primeiras características do infarto é que ela é sempre precedida pela dor anginosa.· Pode ser precordial, retroesternal, torácica bilateral, podendo irradiar-se para os braços (esquerdo), pescoço e mandíbula.
· Tem intensidades variáveis, e não é considerada uma das maiores dores, caracteristicamente, é uma dor mais angustiante, pois, o indivíduo tem a sensação prévia da morte. Geralmente o paciente diz sentir uma dor em garra, uma constricção; podendo ser de queimor, explosão, etc.
· É acompanhada geralmente de palidez, sudorese e vômitos.
· O paciente pode infartar sem dor, isto ocorre normalmente com pacientes diabéticos, onde o principal sinal é a dispnéia súbita, podendo já chegar no PS com dispnéia e edema agudo de pulmão (infartado).
● EXAMES COMPLEMENTARES
O ECG da angina, se o paciente estiver fora do período anginoso, pode se apresentar normal ou com alterações de ondas T, onde estas estarão invertidas. Entretanto, na síndrome intermediária, o ECG apresentará o que se chama de SUPRA DESNIVELAMENTO DE SEGMENTO ST, que posteriormente volta à linha de base; é a chamada corrente de lesão.
No dia seguinte a lesão (1ª horas após) a corrente de lesão vai voltando ao normal; vai aparecendo uma onda Q característica de necrose.
Após 2 ou 3 dias define-se este ECG, onde a onda Q de necrose aparece bem característica: é a curva de infarto cicatrizado; o segmento ST volta a linha de base ficando a isquemia e a grande necrose.
OBS.: A onda R, que consiste na grande despolarização de células vivas, com a necrose ela não mais vai existir, podendo ainda estar diminuída, isto vai depender da propagação do infarto. Logo, quanto maior for o infarto, maior será a área de necrose e menor será a onda R.
● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O infarto é uma doença séria, causada por uma oclusão da artéria coronária com substituição de células musculares por tecido de necrose, onde o paciente, normalmente apresenta-se com DOR, PALPITAÇÃO, AFLIÇÃO e VÔMITO.
A DOR, como já foi citado anteriormente, pode não existir, aparecendo o que se chama de EQUIVALENTE ANGINOSO, que é a DISPNÉIA, ou às vezes, DESMAIOS.
Todavia, é importante que a prevalência seja considerada; se o paciente tem dores no peito ma sé jovem, a probabilidade de infarto é muito pequena, entretanto, se o paciente apresenta a mesma dor, os mesmos sintomas e é um paciente obeso, idoso, fumante e com história de diabetes, a probabilidade de infarto é máxima.
Então, não é somente a história na anamnese, mas a prevalência da doença com relação à idade, sexo, peso, raça, etc.
Em seguida, se o clínico quiser comprovar o diagnóstico (infarto), ou até mesmo para utilizar o tratamento, faz um cateterismo cardíaco, que neste caso seria a coronariografia, a qual mostrará a artéria ocluída.
● PROGNÓSTICO DO INFARTO
O prognóstico do infarto depende da proporção do mesmo; se for um vaso pequeno que foi acometido, terá uma menor repercussão, porém se é um tronco de uma artéria ou um ramo importante, a área será maior, pois as ramificações decorrentes dessa artéria ficarão todas isquêmicas.
Então, quanto maior for a destruição miocárdica, mais agravante será o infarto, e o que pode sobrevir de um infarto que acomete grande parte de um ventrículo é a INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC).
O infarto que se apresenta em ritmo de galope é gravíssimo, uma vez que denota insuficiência cardíaca, e mostrando assim que grande parte do músculo foi envolvida.
O paciente que apresenta infarto com edema agudo de pulmão é também de uma gravidade muito grande.
Logo, a gravidade do infarto está na decorrência dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente; os quais representam uma necrose maior ou menor.
É preferível que o paciente se apresente referindo uma grande dor no peito, ao paciente que se apresente sem dor, porém com dispnéia, baixa PA, palidez e sudorese.
OBSERVAÇÕES
1. O diagnóstico do infarto é simplesmente clínico, entretanto, o paciente infartado que chega no PS com dores no peito dá-se o diagnóstico clínico, porém, ele é também eletrocardiográfico, pois com a clínica e o exame fecha-se o diagnóstico.
2. Para comprovar a existência da necrose, pode-se Observar, através do ECG, a evolução da onda Q, podendo-se ainda comprovar através de enzimas sangüíneas. Neste caso, Observa-se a presença de elevados níveis de enzimas sangüíneas do tipo: CPK, TGO, TGP, DLH e CK.
3. Todavia, é importante saber que estas enzimas demoram a aparecer no sangue, a CPK, por exemplo, aparecerá após 6 horas e as demais, isto é, TGO, TGP, DLH e CK, a partir de 8 horas. Portanto, não se deve liberar um paciente com suspeita de infarto porque não se constatou as referidas enzimas, nem muito menos esperar que as enzimas se elevem no sangue para fazer o diagnóstico.
SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
(Kallianna Paula Duarte Gameleira; Cristiane Cedrim Sampaio; Evelyne de Amorim Gameleira; Fabiana Sophia Gonzalez da Nóbrega)
1. INTRODUÇÃO
Todas as funções celulares, de tecidos, de órgãos, de aparelhos e sistemas somáticos, bem como todas as funções complicadas e prolixas da psique são controladas fisiologicamente pelo SNC (encéfalo e medula espinhal), Sistema Nervoso Periférico e Sistema Nervoso Autônomo (ou seja, os nervos e centros denominados Simpático e Parassimpático).
Portanto, a propedêutica física do Sistema Nervoso não poderá ser interpretada em seus fundamentos fisiopatológicos se não ficarem bem fixadas certas noções já bem estabelecidas:
1.1. NEURÔNIO
O Sistema Nervoso, como qualquer outro sistema, é formado de tecido, o qual é formado por células: os neurônios. O neurônio ou célula nervosa é constituído de um corpo celular com citoplasma, membrana citoplasmática, todas as organelas citoplasmáticas de conformação comum a todas as células.
O corpo celular continua-se em um pólo pelos prolongamentos dendríticos, e no outro pólo, por um prolongamento mais longo e mais espesso que é o cilindro-eixo.
Os dendritos recebem os impulsos para as excitações que transitam até o corpo celular no interior do qual se elaboram os trabalhos enzimáticos e bioquímicos que se resolvem nas três qualidades de energia: conservação, armazenamento e específica, e esse trabalho de energia específica transita pelo cilindro-eixo até o órgão efetor – músculo e glândula de todos os órgãos, pele, etc.
Todas as funções dos bilhões de neurônios psíquicas, motoras e sensitivas decorrem dos circuitos nervosos que se resumem no chamado ARCO REFLEXO, que é constituído de neurônio sensitivo aferente, neurônio motor eferente, neurônio intercalar (também chamado células de Kerushaw) que equilibra a excitação e a inibição.
Toda via que vai da periferia para o Sistema Nervoso Central é chamada de VIA AFERENTE, que é uma VIA ASCENDENTE ou VIA SENSITIVA; quando o trajeto desce do SNC para a periferia é chamado de EFERENTE – VIA DESCENDENTE ou MOTORA, a qual traz a ordem para o músculo efetor, que vai ser o músculo ou glândula.
1.2. NEURÓGLIA
Em meio do trajeto dos neurônios acha-se a neuróglia, que é tecido de sustentação dos neurônios do encéfalo e da medula espinhal, constituindo também importante elemento porque é sede de riquíssima irrigação sangüínea pela microcirculação desses centros e cuja alteração (glia e/ou microcirculação) explica o denominador de todos os processos patológicos: vasculares, inflamatórios ou infecciosos e neoplasias primárias ou metastásicas, como também o edema encefálico ou espinhal.
1.3. MICRÓGLIA
São células pequenas da neuróglia do SNC, providas de longos processos e que manifestam atividade amebóide e fagocitária sob condições patológicas.
VIAS DAS MOTRICIDADES E DAS SENSIBILIDADES
2. VIAS MOTORAS
● Central-piramidal
● Extrapiramidal
Considera-se como setor PIRAMIDAL o setor responsável pelos movimentos voluntários e EXTRAPIRAMIDAL, os movimentos involuntários; agem harmonicamente, com predominância evidente do piramidal.
EXEMPLOS:
● Quando se pega em um objeto, executa-se movimentos voluntários, ou seja, piramidal; entretanto, a coordenação motora, a contração dos músculos, são executados de forma inconsciente e portanto extrapiramidal.
● Quando se caminha,executa-se movimentos voluntários, é piramidal, porém, no momento que se anda, balança-se os braços (ocorre para melhorar o equilíbrio) e é extrapiramidal.
● Ao se examinar a musculatura de um indivíduo percebe-se que existe um estado de semi-contração que é chamado TÔNUS, ou seja, a pessoa não permanece com a musculatura totalmente flácida, e isto é extrapiramidal.
OBS.: Ao se pesquisar um reflexo patelar, se o indivíduo apresentar hipereflexia isto significa que há LESÃO PIRAMIDAL. Isto porque, quando se percute o tendão no reflexo patelar, percute-se o tendão do músculo quadríceps e a resposta é uma extensão do mesmo. Este arco reflexo envolve um neurônio que vai até à medula, chamado neurônio aferente, e desta sai outro neurônio que vai ao centro cortical, Acontece que, os centros superiores têm um papel inibitório sobre a medula, então, quando ocorre uma lesão piramidal, a medula fica livre da inibição cortical, e o indivíduo apresenta o fenômeno da HIPEREFLEXIA.
O Sistema Extrapiramidal, portanto, é o sistema responsável pelos movimentos involuntários, tais como:
Coordenação motora
Equilíbrio
Tônus
Postura
Movimentos involuntários
Existem algumas estruturas que são importantes na formação do Sistema Extrapiramidal, que são:
Núcleo caudado
Putamens
Globo pálido
Substância negra
OBS.: Com relação ao equilíbrio, existe uma participação muito grande do cerebelo.
2.1. VIA PIRAMIDAL
As fibras que formam o Sistema Piramidal origina-se no córtex cerebral e vão até a medula, daí ser chamado de VIA ou TRACTO CÓRTICO ESPINHAL.
No trajeto do córtex até o bulbo as fibras formam apenas um feixe, entretanto, ao nível das pirâmides bulbares, uma parte das fibras deste tracto cruza-se e vai constituir o TRACTO CÓRTICO-ESPINHAL LATERAL ou PIRAMIDAL CRUZADO. Todavia, um número de fibras não se cruza, continua em sua posição anterior e constitui o TRACTO CÓRTICO-ESPINHAL ANTERIOR ou PIRAMIDAL DIRETO.
Assim, a motricidade voluntária é cruzada, o que significa que o córtex de um hemisfério cerebral comanda os neurônios motores situados na medula do lado oposto, visando a realização de movimentos voluntários.
É fácil entender que uma lesão do Tracto Córtico-espinhal, acima da decussação das pirâmides, causa paralisia da metade oposta do corpo.
OBS.: A doença que mais causa lesão piramidal é o AVC, a qual ocorre numa prevalência muito alta; logo, o AVC é o protótipo da doença que vai promover o aparecimento de uma Síndrome Piramidal.
2.2. VIA EXTRAPIRAMIDAL
Da mesma forma que o sistema piramidal, o Sistema Extrapiramidal faz sinapses com neurônios medulares, todavia, suas fibras não se originam no córtex cerebral, mas em várias áreas do tronco encefálico.
Logo, no Sistema Extrapiramidal, os corpos dos neurônios estão situados em núcleos, formando tractos, onde os mais importantes são:
● Tecto-espinhal
● Rubro-espinhal
● Vestíbulo-espinhal
● Olivo-espinhal
● Retículo-espinhal
OBS.: A doença que mais caracteriza as lesões nas fibras do Sistema Extrapiramidal é a DOENÇA DE PARKINSON, cuja principal característica é a presença de tremores, principalmente das extremidades.
3. SENSIBILIDADE
Quando se estuda a sensibilidade, deve-se lembrar que existe um tipo de sensibilidade mais elementar, isto é, mais simples e outra mais complexa.
3.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR
A sensibilidade elementar pode ser dividida em superficial e profunda.
3.1.1. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL OU CUTÂNEA
Pode ser:
Dolorosa
Térmica
Táctil
OBS.: A sensibilidade táctil fina é chamada de TÁCTIL CRÍTICA e a mais grosseira é chamada de TÁCTIL PROTOPÁTICA.
3.1.2. SENSIBILIDADE PROFUNDA
Ë também chamada de sensibilidade PROPRIOCEPTIVA, que pode ser consciente e inconsciente.
3.2. SENSIBILIDADE COMPLEXA
Existem três tipos de sensibilidade complexas, que devem ser examinadas nos pacientes:
Estatesia
Cinestesia
Estereognósia
A) ESTATESIA  ë um tipo de sensibilidade no qual o indivíduo parado e de olhos fechados, sabe descrever a posição correta dos seus segmentos corporais.
EXEMPLO: Membro superior direito encontra-se à direita ou à esquerda, para baixo ou para cima, etc.
Isto significa que o paciente tem uma noção estática dos segmentos corporais.
B) CINESTESIA  Este tipo complexo de sensibilidade consiste na noção de movimento dos segmentos corpóreos; refere-se, portanto, à percepção das atitudes segmentares do corpo, e pode ser analisada pedindo-se que o paciente faça, por exemplo, com o membro superior esquerdo o que o examinador faz com o direito. Estando o paciente de olhos fechados.
C) ESTEREOGNÓSIA  Consiste na capacidade de reconhecimento dos objetos pela palpação. É pesquisada colocando-se em cada uma das mãos, sucessivamente, objetos familiares (moeda, chave, lápis, objetos de metal, madeira, vidro, etc.), que devem ser prontamente identificadas, estando o paciente com os olhos fechados. Neste caso o paciente terá que saber reconhecer, se não o objeto, mas sua forma, consistência, temperatura, superfície, etc.
3.3. VIAS DA SENSIBILIDADE
Os neurônios que formam as vias sensitivas, ou seja, as grandes vias aferentes podem, pois, ser consideradas como cadeias neuronais, unindo os receptores ao córtex. No caso das VIAS INCONSCIENTES, esta cadeia é constituída apenas por dois neurônios (I e II). Já nas VIAS CONSCIENTES, estes neurônios são geralmente três, sobre os quais podem ser estabelecidos os seguintes princípios gerais:
3.3.1. NEURÔNIO I OU PRIMEIRA ORDEM (SENSITIVO PERIFÉRICO)
Localiza-se nos GÂNGLIOS ESPINHAIS, situados nas raízes dorsais. Ë um neurônio sensitivo, em geral pseudo-unipolar, cujo dendraxônio se bifurca em “T”, dando um prolongamento periférico e outro central. O prolongamento periférico liga-se ao receptor, enquanto o prolongamento central penetra na medula através do corno posterior desta, ou conectam-se a núcleos
3.3.2. NEURÔNIO II OU SEGUNDA ORDEM
Localiza-se no CORNO POSTERIOR DA MEDULA ou em NÚCLEOS DO TRONCO ENCEFÁLICO (GOLL e BUDACH). Originam-se neurônios que geralmente cruzam o plano mediano logo após sua origem e entram na formação de um tracto ou lemnisco.
3.3.3. NEURÔNIO III OU DE TERCEIRA ORDEM
Localizam-se no TÁLAMO e originam um axônio que chega ao córtex por uma radiação talâmica, onde ocorre a conexão de todos as sensações (faz exceção a via olfatória).
OBS.: A área de PRIJAÇÃO CORTICAL encontra-se no córtex cerebral ou no córtex cerebelar; no primeiro caso a via nos permite distinguir as diversos tipos de sensibilidade é, portanto, CONSCIENTE; no segundo caso, ou seja, quando a via termina no córtex cerebelar, o impulso nos determina qualquer manifestação sensorial e é utilizado pelo cerebelo para realização de sua função primordial de integração motora – é a VIA INCONSCIENTE.
OBS.: O TRAJETO PERIFÉRICO compreende um nervo espinhal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo a este nervo. De um modo geral, nos nervos que possuem fibras com funções diferentes, elas se misturam aparentemente ao acaso.
4. VIAS
No seu trajeto pelo Sistema Nervoso Central, as fibras que constituem as VIAS AFERENTES agrupam-se em feixes (tractos, fascículos, lemniscos) de acordo com suas funções, das quais as principais são:
4.1. FEIXES GRACIAIS E CUNEATUS OU CUNEIFORME
Por esta via chegam ao córtex impulsos nervosos responsáveis pelas seguintes sensibilidades:
· Propriocepção consciente (ou cinestesia)
· Tato epicrítico (táctil fina)
· Sensibilidade vibratória
O tato epicrítico e a propriocepção consciente permitem ao indivíduo a discriminação de dois postos e o reconhecimento da forma e tamanho dos objetos colocados na mão (estereognósia).
Esses feixes sensitivos constituem o CORNO POSTERIOR DA MEDULA, logo, na ocorrência de uma patologia que agrida estes cordões de forma seletivas, o paciente perderá esses três tipos de sensibilidade, e a doença que mais provoca lesão nesses feixes é a Tabes Dorsalis, como será frisada em observação posterior.
OBS.: A sensibilidade vibratória é também chamada de SENSIBILIDADE PALESTÉSICA, e não será verificada na prática pois para isto precisa-se de um DIAPASÃO.
OBS.:Os impulsos que seguem por esta via torna-se consciente exclusivamente em nível cortical.
4.2. FEIXES ESPINO-TALÂMICOS
Podem ser: Lateral e Ventral.
4.2.1. FEIXE ESPINO-TALÂMICO LATERAL
Por esta via chegam ao córtex cerebral ao impulsos nervosos originados em receptores térmicos e dolorosos situados no tronco e nos membros. Logo, este feixe é responsável pelas sensibilidades:
٭ Térmica
٭ Dolorosa
OBSERVAÇÕES:
1. A importância de saber que o feixe espino-talâmico lateral conduz a sensibilidade térmica e dolorosa consiste no reconhecimento e localização da sede da lesão, caso se esteja diante de um paciente que tenha perdido tais sensibilidades.
2. A doença que mais lesa este feixe é a SIRINGOMIELIA (do grego SIRINGO= cavidade, MIELOS= medula), que se caracteriza pela formação de cavidades no canal central da medula, levando a uma destruição da substância cinzenta intermediária central e da comissura branca. Esta destruição interrompe as fibras que formam os dois tractos espino-talâmicos laterais, quando eles cruzam ventralmente ao canal central. Ocorre, assim, uma perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados, em uma área que corresponde aos dermátomos relacionados com as fibras lesadas.
3. É importante lembrar que já em nível talâmico esses impulsos tornam-se conscientes.
4.2.2. FEIXE ESPINO-TALÂMICO VENTRAL OU ANTERIOR
Por este caminho chegam ao córtex os impulsos originados nos receptores de pressão e de tato, situados no tronco e nos membros. Entretanto, como no caso anterior, estes impulsos tornam-se conscientes já em nível talâmico. Logo, este feixe espino-talâmico anterior é responsável pela condução das sensibilidades:
● Táctil protopática (Táctil Grosseira)
● Sensibilidade da Pressão (ou Barestésica)
4.2.3. FEIXES ESPINO-CEREBELARES
Podem ser: Lateral e Ventral.
Estes feixes são responsáveis pela condução da PROPRIOCEPÇÃO INCONSCIENTE, cujos receptores envolvidos são os fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos, situados nos músculos e tendões.
Através destas vias os impulsos proprioceptivos originados na musculatura estriada esquelética chagam até o cerebelo. Os impulsos originados no tronco e membros inferiores seguem pelos dois tractos espino-cerebelares (lateral e ventral); os originados nos membros superiores e no pescoço seguem pelas fibras arqueadas externas dorsais, após passarem pelo núcleo cuneiforme acessório.
5. LESÕES MOTORAS E SENSITIVAS
O estudo das lesões e processos patológicos que acometem o sistema nervoso contribui fundamentalmente para o conhecimento deste sistema, particularmente no homem onde não se pode fazer experiências.
Com efeito, a correlação entre a localização anatômica de uma lesão e o sintoma clínico observado é um dos processos mais utilizados para se estabelecer o significado funcional de uma área do Sistema Nervoso Central. O conhecimento destas correlações anátomo-clínicas é muito importante para o médico interessado em estabelecer a localização precisa de uma lesão, com base nos sintomas e sinais clínicos observados.
Portanto, as lesões do Sistema Nervoso segmentar manifestam-se principalmente por alteração da motricidade e da sensibilidade.
5.1. LESÕES MOTORAS
As alterações da motricidade podem ser da MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA ou DOS REFLEXOS, sendo necessário conhecer alguns termos que designam tais alterações.
Com relação à MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA, a incapacidade parcial de realizar movimentos voluntários denomina-se PARESTESIA; a incapacidade total á chamada de PARALISIA (ou plegia). Assim, tem-se HEMIPLEGIA quando a perda da motricidade voluntária ocorre em todo um lado do corpo; TETRAPLEGIA, nos quatro membros; PARAPLEGIA, nos dois membros inferiores; MONOPLEGIA, em um só membro.
Por TÔNUS entende-se o estado de relativa tensão em que se encontra permanentemente um músculo normal em repouso. As alterações do tônus pode ser de:
● aumento  HIPERTONIA
● diminuição  HIPOTONIA
● ausência  ATONIA
Com relação aos REFLEXOS, nas alterações da motricidade decorrente de lesões do Sistema Nervoso, pode haver:
● ausência  ARREFLEXIA
● diminuição  HIPORREFLEXIA
● aumento  HIPERRAFLEXIA
dos reflexos músculo-tendinosos, como por exemplo o REFLEXO PATELAR.. Pode ainda haver o aparecimento de reflexos patológicos. Assim, quando se estimula a pele da região plantar a resposta reflexa normal consiste na flexão plantar do hálux. Contudo, em casos de lesão dos tractos córtico-espinhais ocorre a extensão dorsal do hálux. Constitui esta resposta o clássico SINAL DE BABINSKI, que representa um dos mais preciosos sinais da propedêutica neurológica e o mais importante elemento semiológico da LESÕES PIRAMIDAIS.
OBS.: Pode-se dizer que existe dois tipos de paralisias, onde ambas decorrem de lesões piramidais, porém em afecções distintas: PARALISIAS FLÁCIDAS, nas quais há hiporreflexia e hipotonia - SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR ou PERIFÉRICO- e PARALISIAS ESPÁSTICAS, onde há hiperreflexia e hipertonia – SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR ou CENTRAL.
● LESÕES PIRAMIDAIS E EXTRAPIRAMIDAIS
Baseado no estudo das funções dos sistemas piramidal e extrapiramidal feito anteriormente, torna-se fácil entender os sintomas que decorrem de suas lesões.
Lesões do sistema piramidal resultam em paralisias ou paresias, isto é, incapacidade ou dificuldade de realização de movimentos voluntários. Já nas lesões do sistema extrapiramidal não há paralisias; pelo contrário, ocorrem movimentos involuntárias espontâneos (HIPERCINESIA) e alterações do tônus, sendo mais comum as HIPERTONIAS.
Assim, estes sintomas permitem caracterizar as diversas síndromes extrapiramidais, tais como a CORÉIA, a ATETOSE ou a SÍNDROME DE PARKINSON.
Em clínica neurológica costuma-se distinguir ainda dois quadros sintomáticos ligados às lesões das VIAS MOTORAS que constituem as chamadas:
1. SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR OU CENTRAL
2. SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR OU PERIFÉRICO
A) SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR OU CENTRAL
Classicamente, admite-se que a lesão esteja no tracto córtico-espinhal ou na área 4. Esta síndrome ocorre com maior freqüência nos acidentes cerebrais (os chamados derrames cerebrais ou AVCs), que acometem a cápsula interna ou área motora do córtex.
Após um rápido período inicial de paralisia flácida instala-se uma PARALISIA ESPÁSTICA (com hipertonia e hiperreflexia), com presença do SINAL DE BABINSKI. Neste caso, praticamente não há hipotonia muscular, pois o neurônio motor inferior está intacto, e assim a musculatura continua inervada, ou seja, o músculo não está desconectado a sua terminação nervosa; a não ser que a atrofia ocorra por falta de uso, e é por isso que se aconselha pacientes acometidos dessas lesões a prática de fisioterapia que visa evitar a atrofia muscular por desuso, como também a rigidez articular.
O mecanismo exato da espasticidade e hiperreflexia que ocorrem nesta síndrome é ainda discutido . Admite-se que seja devido ao fato de que, simultaneamente com as fibras piramidais, são também lesadas algumas fibras extrapiramidais que normalmente exercem uma ação inibidora sobre o neurônio motor inferior.
● Resumo dos sinais e sintomas presentes na lesão no nervo central:
movimentos voluntários ausentes
paralisia espástica
atrofia ausente
fibrilação muscular ausente
reações elétricas normais
reflexos profundos aumentados
sinal de Babinski presente
B) SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR OU PERIFÉRICO
Esta síndrome ocorre, por exemplo, na paralisia infantil; nela há destruição do neurônio motor inferior situado na coluna anterior da medula ou em núcleos motores de nervos cranianos.
Neste caso, há paralisia com perda dos reflexos e do tônus muscular, caracterizando a PARALISIA FLÁCIDA; seguindo-se depois de algum tempo, de HIPOTROFIA dos músculos inervados pelas fibras nervosas destruídas.
O comprometimento do nervo fibular acarreta a paralisia dos músculos dorso-flexores do pé e extensores dos artelhos, e consequentemente o paciente apresenta a atitude de “pé caído”, ao caminhar, o paciente flexiona exageradamente a coxa, a fimde evitar que, a cada passo, os artelhos rocem o solo. Este tipo de marcha ( escarvante ou em “Steppage”) é observado, uni ou bilateralmente, em processos traumáticos, compressivos, inflamatórios ou degenerativos do nervo fibular ou dos segmentos medulares e raízes correspondentes (L4-L5-S1): neurites isoladas ou múltiplas (entre os quais , a HANSENIANA), polineurites e polirradiculoneurites, lesões da cauda eqüina, hérnia discal, poliomielite anterior, etc.
O paciente não apresenta o sinal de Babinski.
● RESUMO DOS SINAIS E SINTOMAS PRESENTES NA LESÃO DO NERVO PERIFÉRICO:
movimentos voluntários e involuntários ausentes
atrofia muscular
reações elétricas de degeneração
reflexos profundos diminuídos ou ausentes
não há sinal de Babinski
OBSERVAÇÕES:
1. Nas paralisias cerebrais infantis (diplegias congênitas, síndrome de Litte), que traduz anóxia pré-natal, ou seja, quando há sofrimento do feto no momento do parto, ao lado da hipertonia dos extensores, existe intensa contratura dos adutores das coxas; a marcha é oscilante, os passos curtos e os joelhos acolados um ao outro, cruzam-se alternativamente durante o caminhar (marcha em tesoura). Em muitos casos, os pés em pronunciada hiperestensão, apoiam-se no solo apenas pelos artelhos (caráter digitígrado)
2. Como foi citado anteriormente, a TABES DORSALIS é a patologia que mais provoca lesão nos cordões posteriores (raízes dorsais) da medula, e como estes contêm as fibras que formam os fascículos grácil e cuneiforme, estes são também destruídos. Como conseqüência, além do paciente apresentar marcha tabética, há perda da propriocepção consciente, tato epicrítico, sensibilidade vibratória e da estereognósia. A TABES é conseqüência da neurossífilis, a sífilis acomete também o sistema cardiovascular dando aneurisma de aorta. Felizmente sua prevalência foi consideravelmete diminuída com a descoberta da penicilina em 1945.
5.2. LESÕES SENSITIVAS
Ao se iniciar o estudo das lesões sensitivas, é importante que se conheça alguns termos empregados nas principais alterações da sensibilidade.
A) ANESTESIA  Desaparecimento total de uma ou mais modalidade de sensibilidade após estimulação adequada. O termo emprega-se mais freqüentemente para a perda da sensibilidade TÁTIL, reservando-se o termo ANALGESIA para a perda da sensibilidade dolorosa.
B) HIPOESTESIA  Diminuição da sensibilidade
C) HIPERESTESIA  Aumento da sensibilidade
D) PARESTESIA  Aparecimento, sem estimulação, de sensação espontâneas e mal definidas como, por exemplo, o “formigamento”.
E) ALGIAS  Dores em geral.
5.2.1. NERVOS PERIFÉRICOS E RAÍZES POSTERIORES
Quando existe irritação em uma terminação nervosa provoca o que se chama de HIPERESTESIA e PARESTESIA. Esta irritação é muito freqüente nos pacientes que apresentam... que é mais conhecido como “Bico de papagaio”. Isto ocorre porque as saliências ósseas comprimem os nervos, provocando a irritação e consequentemente a hiperestesia, que são justamente o aumento da sensibilidade acompanhado da sensação de formigamento, respectivamente.
Por outro lado, se houver lesão de um nervo sensitivo, o paciente apresentará a perda parcial ou total da sensibilidade, o que é chamado respectivamente de HIPOESTESIA e ANESTESIA.
Muitas vezes, pode-se verificar em lesões de nervos, algumas ERUPÇÕES VESICULARES; são pequenas bolhas que se formam no trajeto de um determinado nervo periférico. Ocorre comumente após evolução histo-patológica e clínica da infecção neuro virótica do HERPES ZOSTER, chamado também de COBREIRO.
Isto pode acontecer algum tempo após o indivíduo Ter sido acometido por varicela (catapora) que é uma patologia benigna, porém o vírus pode alberga-se nos nervos intercostais, permanecer latente durante muito tempo, e numa queda nas defesas do organismo, aparece sob a forma de uma lesão vesicular. Inicialmente o paciente apresenta uma grande dor na base do hemitórax, ao nível do trajeto dos nervos intercostais e depois de alguns dias aparecem pequenas bolhas que confirmam o diagnóstico.
5.2.2. MEDULA
Quando são observadas lesões medulares as conseqüências dependem da topografia dessas lesões. Observe:
A) LESÕES DOS CORDÕES POSTERIORES:
Um paciente com uma lesão dos cordões posteriores da medula, como estes contêm as fibras que formam os fascículos grácil e cuneiforme, apresentará perda das seguintes sensibilidades, uma vez que estes as conduzem:
● sensibilidade vibratória (ou parestésica)
● sensibilidade táctil fina (ou tato epicrítico)
● Propriocepção consciente (ou cinestesia)
OBSERVAÇÕES:
1. Na prática a perda da propriocepção consciente manifesta-se por uma perda do sentido de posição e de movimento, ou seja, quando de olhos fechados o doente é incapaz de saber em que posição está um braço ou uma perna, ou que tipo de movimento foi realizado quando se desloca uma parte de um de seus membros; assim, será incapaz de dizer se o examinador fletiu ou estendeu o seu hálux.
2. Com relação a perda do tato epicrítico, o indivíduo perde a discriminação tátil. Assim, ele é incapaz de saber as características táteis de um objeto que toca, ou seja, se é duro, mole, liso, rugoso, etc. Além disso, o doente é incapaz de distinguir dois estímulos táteis aplicados simultaneamente na área lesada com as duas pontas de um compasso ou outro objeto (discriminação de dois pontos)
3. Essa perda de um tipo de sensibilidade e persistência dos demais tipos caracteriza o que se chama de ANESTESIA DISSOCIADA ou DISSOCIAÇÃO, a qual é freqüentemente ocasionada pelaTabes dorsalis que é uma doença neurológica que lesa os cordões posteriores da medula, cuja principal etiologia é a sifílis. Neste caso é chamada de DISSOCIAÇÃO TABÉTICA.
5.2.3. LESÕES DO FEIXE ESPINO-TALÂMICO LATERAL
Neste caso, como este feixe conduz as sensibilidades TÉRMICA e DOLOROSA, uma lesão neste feixe faz com que haja perda desses dois tipos de sensibilidade.
É, portanto, uma lesão no funículo lateral da medula, cuja causa mais freqüente é a SIRIGOMIELIA; assim, é chamada de DISSOCIAÇÃO SIRINGOMIÉLLICA.
OBS.: Então, na presença de pacientes que apresentam alteração na sensibilidade, é importante que seja feita uma pesquisa, pois, na presença de umas e ausência de outras, percebe-se que a lesão não é de um nervo uma vez que se assim o fosse haveria um comprometimento de todos os tipos sensibilidade.
5.2.4. CEREBRAIS
Quando existem lesões cerebrais tem-se a perda de sensibilidades mais complexas, como por exemplo a ESTEREOGNÓSIA, que é a capacidade que se tem de reconhecer os objetos sem utilizar os sentidos da visão.
6. EXAME DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS
No estudo da motricidade é necessário se estudar a força muscular e os movimentos espontâneos.
● FORÇA MUSCULAR
Para se avaliar a força muscular, manda-se o paciente fazer movimentos contrários ao que se está executando, ou seja, o examinador se opõe ao movimento executado pelo paciente. Por exemplo, ao mandar o paciente fazer uma flexão do braço estuda-se a força muscular de seu bíceps; entretanto, quando o paciente estende o braço e o examinador se opõe a este movimento, verifica-se a força muscular de seu tríceps.
Ao se opor, por exemplo, ao movimento de extensão da perna, estuda-se se a força muscular de seu quadríceps, e assim por diante.
Quando se faz uma preensão palmar também se estuda a força muscular, onde, uma força muscular mais ou menos intensa e simétrica, é normal. E, muitas vezes se encontra diminuição ou ausência da força muscular.
Quando se tiver um paciente que não tenha capacidade de executar um movimento, pois sua força muscular encontra-se totalmente perdida, isto se chama de PARALISIA; quando esta perda é parcial, chama-se de PARESIA.
Caso esta diminuição ou perda ocorra em um só membro chama-se respectivamente de MONOPARESIA e MONOPLEGIA.
A PARAPLEGIA, porém, refere-se a perda da força muscular somente dos membros inferiores, enquanto que a TETRAPLEGIA são os quatro membros.
A DIPLEGIA é a paralisia de partes homólogas nas duas metades de corpo.
A hemiplegia ou hemiparesia cruzadas ocorre quando há lesão nas fibrascruzadas.
EXEMPLO: Um paciente com hemiplegia direita, e afásico (AFASIA é a desintegração ou dissolução das atividades da linguagem), isto significa que ele tem lesão no hemisfério esquerdo do cérebro, pois, se há perda da fala é porque o centro da fala (ÁREA DE BROCA) FOI ATINGIDA.
OBS.: Normalmente quando se tem paralisia de par craniano, por ser do nervo facial, esta paralisia acompanha a lesão, ou seja, é sempre do mesmo lado da lesão pode acontecer o inverso, isto é, hemiplegia cruzada, entretanto, é bastante raro.
7. EXAME DO TÔNUS MUSCULAR
O tônus muscular é o estado de semi-contração que existe, mesmo no repouso. É bastante importante o exame do tônus, e este é feito palpando-se a musculatura, a partir daí percebe-se se a mesma encontra-se em estado de semi-contração ou não, cujas principais alterações são:
7.1. HIPERTONIA
Distingue-se vários tipos de hipertonia, destacando-se pela sua importância os relacionados às lesões piramidais e extrapiramidais.
● HIPERTONIA PIRAMIDAL (EPASTICIDADE)
É observada freqüentemente nas hemiplegias conseqüentes a acidentes vasculares cerebrais, nas mielites e compressões medulares, nas diplegias cerebrais infantis e, de modo geral, em todas as afecções que acometem o conjunto piramidal.
Tem como principais características:
A) É seletiva  Preponderando em certos grupos musculares, os flexores nos membros superiores e os extensores nos inferiores; atinge ainda nos membros superiores os adutores e rotadores internos do braço, e os pronadores do antebraço; nos membros inferiores, os adutores do pé e da coxa.
B) É elástica  Os músculos em hipertonia opondo resistência à distensão, o que se percebe especialmente quando os movimentos são executados de modo rápido e forçado, terminada a distensão, o segmento retorna progressivamente à atitude anterior; a resistência é notada sobretudo na fase inicial da movimentação passiva.
C) Acompanha-se, na maioria das vezes, de HIPERREFLEXIA PROFUNDA, dos REFLEXOS DE AUTOMATISMO, SINAL DE BABINSKI, de SINCINESIAS e de PARALISIA.
OBS.: Sincinesias são movimentos associados, involuntários, que acompanham a execução de determinados movimentos voluntários.
● HIPERTONIA OU RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL
É observada nas afecções que acometem o sistema nigropalidal ( doença de Parkinson e síndromes Parkisoniana).
Caracteriza-se por ser GLOBAL e PLÁSTICA. A hipertonia interessa todos os grupos musculares, agonistas e antagonistas, flexores e extensores, apresentando, contudo, certa predileção para os músculos do tronco, pescoço e raízes dos membros. O paciente não apresenta PARALISIA.
OBS.: A hipertonia pode ainda manifestar-se, de modo permanentemente ou transitório, em outros numerosos estados mórbidos, como por exemplo: rigidez descerebrada, processos irritativos meníngeos, no tétano, nas intoxicações ( estricnina, ergotina), na hidrofobia, nas cãibras, etc.
7.2. HIPOTONIA
A hipotonia integra o quadro de numerosas condições mórbidas : neuropatias periféricas (neurites, polineurites, afecções dos plexos e raízes nervosas, polineurite anterior aguda, amiotrofia espinhal progressiva); afecções radiculomedulares, tais como: degeneração cordonal posterior - Tabes
Particularmente- , mielopatias de tipo transverso – secção completa da medula, na fase inicial- , etc.
De forma geral, nas LESÕES PERIFÉRICAS, como por exemplo, a síndrome do neurônio motor inferior ou periférico, a HIPOTONIA é acompanhada de PARALISIA, caracterizando a chamada PARALISIA FLÁCIDA.
Contudo, existem lesões nas quais ocorre hipotonia, porém não existe paralisia, tais como:
– Lesão das vias proprioceptivas
– Síndrome cerebelar
– Lesões vestibulares periféricas
Síndrome piramidal – hemiplegia.
Polineuropatia.
8. REAÇÕES MUSCULARES PATOLÓGICAS
O comprometimento meníngeo (menigoradicular) traduz-se, entre outras manifestações, pela positividade de uma série de sinais dos quais os mais importantes são:
B) RIGIDEZ DA NUCA  Resistência à flexão passiva da cabeça e mesmo retração da cabeça, conseqüente à hipertonia dos músculos cervicais posteriores.
C) SINAL DE KERNIG I  Estando o paciente em decúbito dorsal, tenta-se colocá-lo sentado; o paciente com irritação meníngea, ao ser executado esse movimento, fletirá instantaneamente as pernas, ou apenas uma perna, pois, às vezes, a musculatura de um lado poderá estar mais comprometida do que do outro.
OBSERVAÇÕES:
1. Este sinal não é tão sensível quanto o sinal de BRUDIZINSKI, pis, quando se tenta colocar uma pessoa idosa sentada, ela tenderá a fletir as pernas.
2. Existe também o SINAL DE KERNIG II, no qual, estando o paciente em decúbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a coxa, tanto quanto o possível; observar-se-á resistência e limitação deste movimento ao mesmo tempo que o paciente refere dor.
C) SINAL DA NUCA DE BRUDIZINSKI  Estando o paciente em decúbito dorsal, faz-se uma flexão passiva da nuca; esta determinará flexão involuntária das pernas e coxas. O movimento é feito como se quisesse que o paciente encostasse o pescoço no externo. (fig.50)
OBS.: Este sinal é bastante importante, tanto para diagnóstico de irritação meníngea, quanto para descartar uma simulação de irritação meníngea, como é o caso de ptiatismo.
D) SINAL CONTRALATERAL DA PERNA DE BRUDZINSKI  Executando-se passivamente, e no máximo grau, a flexão da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, manifesta-se movimento similar, de flexão, no lado oposto (resposta “idêntica”) ou, às vezes, movimento em extensão (resposta “recíproca”).
Sinal de Kerning II.
Sinal de Kerning I.
Sinal de Brudzinski.
9. CONTRAÇÕES E MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
São movimentos incoercíveis e sem finalidade, de diversos tipos, que integram o quadro clínico de numerosas afecções neurológicas, particularmente do sistema extrapiramidal.
● MOVIMENTOS CORÉICOS
A coréia é uma doença causada principalmente por infecção cujo a agente etiológico são estreptococos -hemolíticos do grupo A, onde as lesões ocorrem predominantemente no NEO-ESTRIADO, ou seja, no NÚCLEO CAUDADO E NO PUTAMEN. Caracteriza-se por apresentar movimentos involuntários que nunca se repetem.
Os movimentos coreicos são , portanto, polimorfos, irregulares, imprevisíveis, desordenados e arrítmicos. São bruscos (caráter clônico), tem geralmente grande amplitude e podem surgir em qualquer segmento corporal, tendo contudo preferência para articulações distais dos membros, face e língua.
● TIQUES
São movimentos involuntários que geralmente exprimem um gesto que não tem significado clínico.
São produzidos a partir de contrações musculares rápidas e repetidas, estereotipadas e em geral limitadas, de início, o músculo da face (pálpebras, periorais), pescoço e ombros; determinam deslocamento dos segmentos atingidos e podem também localizar-se no tronco, membros e músculos que intervém na respiração e tonação, assim como podem mostrar-se difusamente distribuídas.
● MOVIMENTOS ATETÓTICOS
São movimentos sinuosos, ondeantes, irregulares; são menos variados e mais prolongados que os movimentos coréicos; lentos e arrítmicos, sucedem-se quase continuamente e têm amplitude relativamente pequena.
● MIOCLONIAS
São contrações rápidas e repetidas de grupos musculares ou de apenas um músculo somente. São contrações súbitas, intensas, comparáveis a descargas elétricas.
● CÃIBRAS
São contrações tônicas dolorosas de um músculo ou grupos musculares extensores ou flexores, por acidose local do músculo.
● CONVULSÕES
As convulsões podem ser clônicas e tônicas. As contrações clônicas são contrações violentas, ordenadas de todos os segmentos de um membro, no sentido de flexão das grandes articulações e/ou da face; nas contrações tônicas existe a contração em extensão do membro dos membros ou da face.
São características da fase motora, em inconsciência, das síndromes convulsivas por epilepsia, ou por edema cerebral da crise hipertensiva, da síndrome nefrítica ou nefrótica, dos tumores cerebrais, ou da “eclampsia” da gravidez ou do puerpério.OBS.: Além de acúmulo de ácido lático, as cãibras podem ocorrer em pessoas que têm tendência, como também nos pacientes hipertensos que fazem uso de diuréticos, isto ocorre devido ao desequilíbrio hidroelétrico. Neste caso, existe uma tendência errada em se administrar potássio, quando a conduta correta seria a administração de sódio.
● EXAME DO TROFISMO MUSCULAR E DA MARCHA
1) ATROFIA:
É importante que a musculatura do paciente seja examinada, a fim de se verificar a existência ou não de atrofias musculares.
A atrofia muscular pode ser secundária a uma patologia neurológica, que neste caso é chamada de NEUROGÊNICA; podendo ser também conseqüência do próprio músculo: MIOGÊNICA.
2)MARCHA:
A observação e análise do tipo de marcha do paciente, constitui um dado importante para o diagnóstico das neuropatias (Veja no estudo do exame físico).
● DIFERENÇA DOS SINAIS PRESENTES NAS SÍNDROMES PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL
– SÍNDROME PIRAMIDAL
As lesões piramidais ocasionam comprometimento da motilidade voluntária, produzindo paralisias ou paresias, de tipo ESPASMÓTICO.
Ao lado da síndrome deficitária, geralmente predominante nos segmentos distais dos membros, evidenciam-se os sinais que integram a “síndrome piramidal de libertação”, tais como: SINAL DE BABINSKI, reflexos de automatismo medular, HIPERTONIA MUSCULAR, SELETIVA (atinge mais os membros) e ELÁSTICA, ou seja, NÃO PLÁSTICA (pois observa-se que há uma oposição à distensão- SINAL DO CANIVETE- e quando esta é executada, o segmento retorna progressivamente à atitude anterior), e SINCINESIAS, que são movimentos associados, involuntários, que acompanham a execução de determinados movimentos voluntários.
RESUMINDO:
· Movimentos voluntários ausentes
· Movimentos involuntários ausentes
· Hipertonia não plástica (elástica)
· Hipertonia seletiva
· Sincinesias
· Babinski
– SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS
As lesões extrapiramidais determinam especialmente alterações da motilidade automático-associada e do tono muscular.
Há comprometimento ainda, com freqüência, da harmonização das atividades motoras, condicionando o aparecimento de MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS anormais, espontâneos (hipercinesias). Estas hipercinesias classificam-se em vários tipos : TREMORES, CORÉIAS, ATETOSES, etc.
Ocorre HIPERTONIA, entretanto, não é acompanhada de paralisia; esta hipertonia além de ser SELETIVA é PLÁSTICA, isto é, não há resistência à mudança de posição, havendo também uma tendência na manutenção da mesma.
RESUMINDO:
· Movimentos voluntários lentos (bradicinesia)
· Movimentos involuntários (tremores, coréia e atetose)
· Hipertonia plástica e seletiva
· Não há sincinesias
· não há Babinski
10. COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO
A execução dos movimentos voluntários pode apresentar-se prejudicada não por deficiência da força muscular, mas por pertubação da coordenação motora e do equilíbrio, que são comandadas pelo sistema extrapiramidal e cerebelo.
Os movimentos executam-se então defeituosamente, são irregulares, desarmônicos, desordenados, evidenciando predominantemente, em alguns casos, erros na medida e, em outros, erros na direção geral do movimento.
TAXE significa coordenação motora; as desordens da coordenação motora denominam-se ATAXIAS, que podem ser:
1. Ataxia estática
2. Ataxia cinética ou dinâmica
3. Ataxia locomotora
10.1. ATAXIA ESTÁTICA
É observada na manutenção das atitudes. Investiga-se a ATAXIA ESTÁTICA que é chamada ATAXIA POSTURAL, através de provas relacionadas à manutenção do equilíbrio e das atitudes segmentares: manifesta-se então a titubeação, a insegurança na atitude ereta e na posição sentada, assim como a impossibilidade de conservar uma postura fixa, como o demonstra a PROVA DE ROMBERG; paciente em pé, conforme mostra a figura 51, e de olhos fechados.
Normalmente, admitem-se pequenas oscilações, sem queda- ROMBERG AUSENTE; a queda ou sua possibilidade constituem o ROMBERG PRESENTE.
Manobra de Romberg sensibilizada.
Manobra de Romberg simples.
● ALTERAÇÕES NA COORDENAÇÃO
O Romberg presente pode ser encontrado nas lesões dos nervos periféricos (polineurite), lesões dos cordões posteriores da medula e nas labirintopatias.
Na síndrome cerebelar a manobra de Romberg é negativa.
● ATAXIA SENSITIVA Neste caso há lesões dos cordões posteriores da medula, cuja doença que mais causa este tipo de lesão é a TABES DORSALIS. O paciente acometido de Tabes, alem do Romberg positivo, apresenta: marcha tabética, perda da sensibilidade vibratória, tato epicrítico e da sensibilidade proprioceptiva consciente, e ainda perda da sensibilidade no tendão de Aquiles.
Ainda em razão do envolvimento das fibras radiculares longas, pode a ataxia sensitiva manifestar-se em determinadas formas de polineuropatias periféricas.
● ATAXIA LABIRÍNTICA Neste caso os pacientes apresentam oscilações, como as pessoas normais apresentam, entretanto diferem destas no sentido dessas oscilações ocorrerem sempre para o mesmo lado.
OBS.: Atualmente tem uma atitude suspeita de achar que todo paciente que se apresenta com tonturas tem uma labirintipatia. Entretanto, essas labirintites apresentam algumas características próprias, tais como: o paciente apresenta tonturas, principalmente posturais, onde, uma simples mudança na posição da cabeça ou olhar pode deixá-lo tonto; o paciente apresenta também manifestações digestivas, com náuseas e vômitos; é muito freqüente também nas labirintites agudas o paciente apresentar uma sensação vertiginosa, que ele define como se o ambiente em torno do mesmo estivesse girando.
● ATAXIA CEREBELOSA Ocorre devido a lesões cerebelares e o Romberg é sempre negativo.
10.2. ATAXIA CINÉTICA
É notada por ocasião da execução dos movimentos voluntários; é pesquisada observando-se de início, como se executam os atos motores espontâneos (gestos, mudança de posição, utilização de objetos, ato de vestir-se, etc.), procedendo-se depois à realização de provas especiais, que devem ser praticadas num e noutro lado do corpo, estando o doente primeiramente com os olhos abertos e a seguir com os olhos fechados, deverá ser apreciada a execução dos movimentos de modo rápido e ainda de modo vagaroso.
É verificada pelas seguintes provas:
● PROVA DEDO-NARIZ:
O
Prova dedo-nariz.
paciente, em movimentos sucessivos, tenta colocar a ponta do indicador na extremidade do nariz, estendendo e afastando o braço a cada movimento. A prova realiza-se para os dois lados e com o paciente de olhos abertos e fechados. (FIG.53)
● PROVA CALCANHAR-JOELHO:
É feita com o paciente em decúbito dorsal; dessa forma, tenta-se colocar o calcanhar direito no joelho esquerdo e vice-versa e em seqüência procura deslizar o calcanhar ao longo da crista da tíbia. (FIG.54)
Prova calcanhar-joelho.
Em outras provas, deverá o paciente executar movimentos que requerem maior habilidade, tais como: apreender entre os dedos um pequeno objeto, colocado de preferência em superfície lisa , enfiar agulha, escrever, abotoar-se, etc.
Caso o examinador mande o paciente fazer movimentos alternados com rapidez, isto permite que seja verificado se o mesmo apresenta as seguintes alterações:
● HIPERMETRIA OU DISMETRIA
Neste caso, os movimentos rápidos processam-se imperfeitamente, acusando erros na intensidade e na medida dos movimentos. Às vezes, o objetivo visado não chaga a ser atingido, é alcançado com violência ou mesmo ultrapassado.
Então, quando o paciente vai fazer um gesto, e este vai além da finalidade, é porque há uma alteração camada de HIPERMETRIA ou DISMETRIA; é como se o paciente não tivesse consciência da medida necessária para executar aquele gesto.
● ASSINERGIA:
É a manifestação essencial da síndrome cerebelar; consiste na decomposição dos movimentos, tornando-os mais lentos e mais simples. Isto ocorre porque o paciente não é capaz de fazer um gesto completo, uma vez que para isto necessitaria de vários grupos musculares que são postos ao mesmo tempo em movimento.
Então, o paciente que tem assinergia perde esta capacidade de executar movimentos rápidos de forma completa; executam de forma lenta edecomposta.
● ADIADOCOCINESIA:
É a capacidade que os pacientes apresentam de executar rapidamente movimentos sucessivos, alternativos e opostos. Este distúrbio geralmente mais nítido nos membros superiores, pode ser surpreendido por movimentos simples, que põem em ação agonistas-antagonistas, como na prova da pronação/supinação das mãos, realizada com os membros superiores estendidos ou com as mãos inicialmente apoiadas nos joelhos; também a flexão/extensão sucessivas dos dedos, o gesto de bater palmas rapidamente, a oposição do polegar aos demais dedos.
10.3. ATAXIA LOCOMOTORA
A ataxia locomotora é uma forma especial de ataxia cinética; é a que se verifica durante a marcha.
11. EXAME DA SENSIBILIDADE
O exame da sensibilidade exige do clínico habilidade paciência e, por outro lado, subordina-se à atenção, disposição e mentalidade do examinando.
É necessário, portanto, que sejam revisados alguns termos que denominam estados da sensibilidade:
● Quando existe uma área onde não há sensibilidade, dizem que esta é uma área de: ANESTESIA; se existe diminuição da sensibilidade, chama-se de HIPOESTESIA; se há aumenta,HEPERESTESIA;
● Quando o paciente tem sensação de dormência, chama-se de PARESTESIA;
● Quando se perde um tipo de sensibilidade e há permanência de outras, chama-se de ANESTESIA DISSOCIADA OU DISSOCIAÇÃO; existem 2 tipos de dissociação: aquela em que se perde a sensibilidade táctil fina e vibratória, que é a DISSOCIAÇÃO TARSÉTICA, e aquela em que há perda das sensibilidades térmica e dolorosa que é a DISSOCIAÇÃO SICINEOMIÉLICA.
OBS.: A dissociação tarsética ocorre devido a lesão dos cordões posteriores da medula (lesão dos feixes grácil e cuneatos) e siningomiélica por lesão do feixe espino-talâmico lateral.
OBS.: Quando existe apenas a perda de sensibilidade dolorosa chama-se de ANAGELSIA; quando há uma diminuição, HIPOALGESIA.
OBS.: Quando se usa anestésico, ocorre uma supressão apenas da dor, havendo persistênsia da sensibilidade tátil e propnioceptina é denominada de ANESTESIA. A anestesia quando é observada apenas em um lado do corpo é chamada de HEMIANESTESIA.
OBS.: ALOQUIRIA é um distúrbio de sensibilidade no qual o paciente é estimulado em uma área e sente a dor na área oposta, isto é, faz-se a pesquisa da sensibilidade de um lado e o paciente percebe sempre no lado homólogo.
AS SENSIBILIDADES EXPLORADAS SÃO:
11.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR
11.1.1. SENSIBILIDADE DOLOROSA
A pesquisa dessa sensibilidade é feita através de estímulo da pele em várias regiões, por intermédio de objeto pontiagudo, estando o paciente com os olhos fechados, ou não. Comp. Bilateralmente, perguntando ao doente se sente o tipo de estímulo e se o mesmo estímulo provoca sensações diferentes.
11.1.2. SENSIBILIDADE À PRESSÃO (BARESTÉSICA)
Na pesquisa dessa sensibilidade, o examinador pressiona partes do corpo (braço, mão, dorso) do paciente com os dedos devidamente separados a uma distância de 5 centímetros, onde o paciente de olhos fechados terá que dizer o número de dedos que estão sendo pressionados.
OBS.: As sensibilidades térmicas e vibratória (PARESTÉSICA) não serão pesquisadas, habitualmente.
11.2.SENSIBILIDADE COMPLEXA
11.2.1. ESTATESIA
Neste caso haverá posição estática dos segmentos corporais, e o paciente de olhos fechados terá que descrever tais segmentos no espaço.
11.2.2. CINESTESIA
É o sentido de movimento das segmentos e o paciente terá que, de olhos fechados identificar tais movimentos; e ainda fazer com um braço o que o examinador está fazendo com o outro.
11.2.3. ESTEREOGNÓSIA
Tentar identificar os objetos apenas com o tato, e sem o auxílio dos outros sentidos (visão, olfação ou audição).
Podem ocorrer distúrbios de percepção quanto a forma, tamanho, estrutura, consistência e peso dos objetos.
A perda da capacidade de identificar objetos pela palpação denomina-se ASTEREOGNOSIA, OU AGNOSIA TÁCTIL e denota LESÃO CEREBRAL PARIETAL (cortical ou subcortical).
12. REFLEXOS
Os reflexos representam uma parte do exame físico muito importante; quando pesquisadas é necessário que sejam examinadas dois tipos de reflexos: Os reflexos SUPERFICIAIS, que também são chamados CUTÂNEOS e os reflexos PROFUNDOS que são os OSTEOTENDINOSOS.
Quando os reflexos estiverem aumentados é chamados de HIPERREFLEXIA, quando estiverem diminuídos HIPORREFLEXIA, e quando estiverem ausentes ARREFLEXIA.
Se ao invés da resposta esperada, obtém-se a resposta imersa, por ex., no cutâneo plantar normal a resposta é a flexão do hálux, se houver, uma resposta invertida que no caso seria a extensão, trata-se de: REFLEXO INVERTIDO.
O reflexo pode apresentar-se de uma forma que se chama de POLICINÉTICO, isto ocorre quando se faz um estímulo e o paciente responde com várias contrações.
Algumas vezes quando se pesquisa o reflexo a musculatura vizinha se contrai e o paciente fixa o membro. Isto ocorre porque o estímulo difundiu-se para a musculatura vizinha e é chamado deREFLEXO DIFUSO.
OBS.: O reflexo difuso e o reflexo policinético, têm o mesmo significado da HIPERREFLEXIA.
12.1. REFLEXOS SUPERFICIAIS (CUTÂNEO – MUCOSOS)
Os reflexos superficiais mais importantes são:
● REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR
Na pesquisa desse reflexo estimula-se a planta do pé com um estilete, e a resposta normal é a FLEXÃO do primeiro pododáctilo. Como pode ser observado na figura abaixo, o estímulo é realizado do calcanhar para cima e pela borda externa do pé.
Q
Sinal de Babinski.
Reflexo plantar normal.
uando a manobra descrita provoca extensão do primeiro pododáctilo e abertura em leque dos outros pododáctilos, trata-se do reflexo plantar anormal ou SINAL DE KAKINSKI, (abertura em leque pode não ocorrer).
OBS.: A mesma resposta eu se observa com o estímulo da região plantar, pode-se obtê-la com o estímulo da crista da tíbia(fricção), compressão da panturrilha e percussão do maléolo; são chamados de SUCEDÂNEO DE BABINSKI e possuem nomes respectivos.
OBS.: Tem-se verificado que este reflexo não apresenta significado patológico em crianças abaixo de 2 anos, uma vez que suas fibras nervosas não estão completamente mielinizadas.
OBS.: A presença do sinal de BABINSKI indica LESAO PIRAMIDAL.
● REFLEXOS ABDOMINAIS
O reflexo abdominal é pesquisado através de estímulos em três locais do abdome:
· Paralelo ao rebordo costal chamado neste caso de REFLEXO ABDOMINAL SUPERIOR;
· Na região da cicatriz umbilical chamado R. ABD. MÉDIO e
· Na crista ilíaca, chamado de R. ABDOMINAL INFERIOR.
Quando a pele do abdome é estimulada, a resposta é o deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado.
● REFLEXO CREMASTÉRICO
É Também um reflexo superficial, porém mais observado em crianças; consiste no estímulo à pele da parte interna da coxa, cuja resposta é a contração do cremaster, e conseqüente elevação do testículo.
● REFLEXO CÍNIO-ESPINHAL
É outro reflexo superficial que consiste na fricção da região cervical, obtendo-se como resposta a MIDRÍASE no lado estimulado e consensualmente no outro.
● REFLEXO CORNEAL
Este reflexo é importante porque é um dos últimos reflexos a desaparecer; consiste em tocar a córnea com um chumaço de algodão. O paciente vai apresentar um reflexo chamado de CÓNEO-PALPEBRAL cuja resposta é o fechamento dos olhos.
● REFLEXO PALATINO
Consiste na estimulação do palato com o abaixador de língua, ou seja, toca-se o palato posterior e a resposta é a contração do palato e elevação da úvula.
● REFLEXO FARÍNGEO
Quando se estimula a orofaringe, isto desencadeia o reflexo do vômito.
OBS.: Existem outros reflexos superficiais que não serão pesquisados, que são os reflexos : ANAL EXTERNO E GLÚTEO. O primeiro consiste na estimulação da margem externa do ânus, obtendo-se com resposta a contração do esfíncter anal. No segundo, o estímulo a região glútea obtém-se como resposta a contração do músculo glúteo.
12.2. REFLEXOS PROFUNDOS OU OSTEOTENDINOSOS
Os reflexos profundos que serão pesquisados são os seguintes:
● REFLEXO PATELAR
Os reflexo patelar consiste na percussão do LIGAMENTO PATELAR provocando a extensão da perna; esta respostaocorre devido a contração do quadríceps femural, com conseqüente extensão da perna.
A pesquisa é feita com o paciente sentado, com as pernas pendentes, estando as pernas semiflertidas e apoiadas na mão do examinador. (veja figura)
Reflexo patelar.
Obs.: Ao se pegar no martelo neurológico para verificação dos reflexos; é importante lembrar que este terá que ser tomado da mesma forma com que se pega uma caneta.
Obs.: Quando o paciente apresenta uma atenção muito voltado para a perna, tornando-a contraída, faz-se a manobra de JENDRASSIK, que consiste em unir os dedos das mãos, puxando-as para os lados opostos. Este movimento chama a atenção do paciente, que libera mais a perna, e dessa forma o reflexo é melhor observado.
● REFLEXO BICIPITAL
Neste reflexo o examinador percute o próximo polegar colocado sobre o tendão do bíceps do paciente, estando o antebraço do mesmo em semiflexão; a resposta é a flexão do antebraço sobre o braço. (veja figura abaixo)
Reflexo bicipital.
● REFLEXO TRICIPITAL
Consiste na percussão do tendão do tríceps acima do olecrânio, estando o braço em semi-flexão; a resposta é a extensão do antebraço. (Figura abaixo)
Reflexo tricipital.
● REFLEXO AQUILEU
Pode ser pesquisado com a perna do paciente sobre a cadeira ou o paciente deitado. Neste percute-se o tendão de aquiles. A resposta é a contração do tríceps sural (ms. Gastrocnêmio e sóleo) ocorrendo a extensão do pé sobre a perna.
Reflexo aquileu.
● REFLEXO ESTILO RADICAL (OU BRAQUIORADIAL)
A pesquisa desse reflexo é feita com o antebraço do paciente semifletido, punho em ligeira pronação e apoiado na mão do examinador. Faz-se a percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio.
RESPOSTAS: Contração predominante do braquiorradial; flexão e ligeira pronação do antebraço; contração associada dos bíceps e dos flexores da mão e dedos. Esta resposta é pequena ou nula em condições normais, nítida nos casos de hiperexcitabilidade reflexa.
● REFLEXO CUBITAL (OU DOS PRONADORES)
Na pesquisa desse reflexo, o antebraço ficará apoiado em semiflexão e ligeira pronação. O ponto de percussão é o processo estilóide do cúbito, superfície dorsal.
RESPOSTA: Contração dos pronadores (quadrado e redondo) e consequente pronação da mão. Pode associar-se adução e flexão do punho, flexão dos dedos.
● REFLEXO MANDIBULAR (OU MASSETÉRICO)
Na pesquisa desse reflexo faz-se a percussão do mento, com a interposição do dedo do examinador, estando a boca entreaberta. A resposta é a contração dos masseteres e consequente elevação da mandíbula.
OBS.: Na observação e pesquisa desses reflexos, caso seja encontrado uma HIPERREFLEXIA, significa lesão piramidal. Se for encontrado uma HIPORREFLEXIA ou ARREFLEXIA, denota uma lesão periférica. Todavia, tanto a hiporreflexia quanto a arreflexia, podem ser observadas nos DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS no HIPOTIREOIDISMO.
12.3. REFLEXOS DE DEFESA
Consiste numa compressão do hálux, ou indução de outros estímulos dolorosos em um paciente em coma, inconsciente, cuja resposta é a retirada do pé, ou a tríplice flexão do membro inferior (pé, perna e coxa).
Podem ser também chamados de “reflexos de automatismo medular” ou “fenômeno da retirada por encurtamento”; resultam da supressão das funções inibidoras dos centros superiores (lesões piramidais), manifestam-se especialmente nas afecções medulares do tipo transverso. Não indica que o paciente tenha consciência, apenas é um reflexo que permanece mesmo nos pacientes comatosos.
12.4. REFLEXOS POSTURAIS
Os reflexos miotáticos tônicos ou posturais são reflexos proprioceptivos que regulam as atitudes do corpo, mantendo-as ou modificando-as de acordo com estímulos originados sobretudo nos músculos.
Caracterizam-se por determinarem contração muscular lenta e persistente. Compreendem, especialmente, os múltiplos reflexos tônicos que intervém no equilíbrio estático do corpo e os reflexos tônicos cervicais.
Os reflexos tônicos de postura apresentam-se exagerados em certas afecções do sistema extrapiramidal (doença de Parkinson, atetoses) e diminuídos ou abolidos em lesões puras da via piramidal, do arco reflexo elementar, na tabes e nas afecções do cerebelo.
12.5. REFLEXO DA PREENSÃO
É obtido colocando-se um objeto em contato íntimo com a região palmar; verifica-se como resposta a flexão involuntária e enérgica dos dedos, que apreendem firmemente o objeto. Este reflexo é também chamado de GRASPING e pode ser observado até o 6º mês de vida aproximadamente, sendo considerado normal.
Entretanto, a presença deste reflexo em indivíduos adultos constitui manifestação patológica, especialmente relacionada a lesões do LOBO FRONTAL.
12.6. REFLEXO PILOMOTOR
Este reflexo normalmente não é pesquisado. Consiste na estimulação da região cervical e conseqüente contração do músculo eretor do pêlo (o indivíduo arrepia-se).
É um reflexo simpático e pode-se verificar que, ao se estimular um lado, a resposta corresponde ao lado estimulado.
12.7. REFLEXOS VAGAIS
Os primeiros reflexos vagais que se devem pesquisar são:
● REFLEXOS ÓCULO-MOTOR  na pesquisa deste reflexo, manda-se o paciente olhar para a ponta do nariz e, em seguida, fechar os olhos; logo após, o examinador pressiona o globo ocular bilateralmente, a resposta é uma BRADICARDIA (tomando-se o pulso radial, simultaneamente)
OBS.: O fato de se mandar o paciente olhar para baixo (ponta do nariz) tem como finalidade evitar que haja o deslocamento da retina durante a compressão.
● REFLEXO DO SEIO CAROTÍDEO  Palpando-se a região cervical, e fazendo-se uma leve massagem no seio carotídeo, obtém-se como resposta uma diminuição da freqüência cardíaca podendo o paciente ter tonturas. As pessoas que têm hipersensibilidade do seio carotídeo podem apresentar síncope, chamada de SÍNCOPE DO SEIO CAROTÍDEO.
OBS.: Esses pacientes queixam-se de tonturas, por exemplo, ao retirar uma camisa apertada ou colocar uma gravata.
OBS.: É importante saber que não se deve fazer pesquisa de pulso carotídeo, verificando-se os dois ao mesmo tempo, pois, em pessoas que tem hipersensibilidade do seio carotídeo, ou até mesmo que apresente obstrução de uma das carótidas, poderá haver síncope. Aconselha-se fazer esta compressão com o estetoscópio ao mesmo tempo em que palpa o pulso radial.
OBS.: A importância de saber palpar o pulso consiste também no fato de que um paciente apresentado uma parada cardio-respiratória a principal manifestação é a perda da consciência acompanhada de ausência de pulso. A ausculta cardíaca não é um dado fiel, porque existem situações (em pacientes enfisematosos, por exemplo), onde o paciente apresenta bulhas hipofonéticas.
OBS.: Outro detalhe importante é a observação do estado das pupilas, se estão em MIOSE ou em MIDRÍASE; a midríase pode ser observada, em média, 1 minuto após a parada cardio-respiratória e é importante que seja logo diagnosticada, uma vez que o limite máximo para se suportar uma parada é de 4 minutos.
ESTUDO DOS PARES CRANIANOS – PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
1º PAR: NERVO OLFATÓRIO
Normalmente quando o paciente apresenta distúrbios do nervo olfatório, a queixa principal é a perda do olfato, acompanhada também da perda do paladar.
A perda do olfato é chamada de ANOSMIA. Outra queixa que o paciente pode apresentar é a de sentir constantemente odores fétidos.
2º PAR: NERVO ÓPTICO
O paciente com distúrbio do nervo óptico apresenta, principalmente, problemas visuais; não confundir com problemas de refração.
As HEMIALOPSIAS (TEMPORAL ou NASAL) são distúrbios onde o paciente perde metade do campo visual e que sugere lesão óptica; estas, portanto, são manifestações freqüentes de tumores de hipófise, principalmente por alteração da sela túrcica.
3º PAR: NERVO OCULOMOTOR, 4º PAR: NERVO TROCLEAR, 6º PAR: NERVO ABDUCENTE
Estes três pares de nervos cranianos promovem a ação dos músculos motores do globo ocular; sendo que, os movimentos de ADUÇÃO e ABAIXAMENTO são executados pelo nervo OCULOMOTOR (3º par), que também promove MIOSE e acomodação da visão de objetos colocados em diferentesdistâncias.
O nervo TROCLEAR (4º par) inerva o músculo oblíquo superior que juntamente com o reto superior promove a ROTAÇÃO INTERNA DO OLHO.
O nervo ABDUCENTE (7º par) inerva o músculo lateral ou externo do globo ocular, promovendo, portanto, portanto a ABDUÇÃO deste.
As lesões nervosas correspondentes às estruturas que inervam os músculos oculomotores, são facilmente diagnosticados, pois o paciente é impossibilitado de executar os movimentos solicitados que se encontram prejudicados na sua inervação. Além disso, aparece ainda a ptose palpebral e a dilatação da pupila.
OBS.: Com ajuda do oftalmoscópio pode-se fazer o exame de fundo de olho, onde se observa as artérias, as veias, os cruzamentos artério-venosos e a papila. Para isto, manda-se o paciente olhar na altura do supercílio do examinador. Caso se observe papilo-edema, que é sinal de hipertensão liquórica, não se deve fazer punção lombar, pois, se houver descompressão do canal raqui-medular, haverá parada respiratória.
5º PAR: NERVO TRIGÊMIO
O nervo trigêmio (5º par) tem uma função sensitivo-motora. Alterações na parte sensitiva por irritação deste nervo, promove o que se chama de NEURAGIA DO TRIGÊMIO, que é uma dor intensa, sendo às vezes necessário fazer algum procedimento invasivo (secção) no tratamento desta.
Com relação à função motora, o paciente que tem um distúrbio no trigêmio, apresentará paralisia no masseter visto que a musculatura mastigadora é inervada por este nervo. Então, ao fechar a boca este paciente apresentará uma oclusão lateral, havendo também desvio da mandíbula para o lado paralisado.
6º PAR: NERVO ABDUCENTE
Abduz o olho.
7º PAR: NERVO FACIAL
O paciente que apresenta uma lesão no nervo facial, a paralisia ocorrerá em toda hemiface.
Dessa forma, o paciente apresenta sinais que são importantes no diagnóstico, descartando, assim, uma paralisia de ordem central:
– O paciente com paralisia do nervo facial não enruga a testa.
– O paciente fecha apenas um olho, pois há paralisia da pálpebra; dessa forma o globo ocular se desloca e o que aparece é a parte branca do olho; isto é chamado SINAL DE BELL.
– Um paciente com paralisia do nervo facial apresenta assimetria do sulco nasolabial e assimetria da fenda labial.
– O paciente fica incapacitado de fazer uso da musculatura bucinadora, então ele não consegue asoviar.
Então, a paralisia é periférica quando toda hemiface é atingida, caracterizando lesão do neurônio motor inferior do facial, e apesar de apresentar-se em maior proporção é benigna e tem um bom prognóstico. É homolateral.
Entretanto, a paralisia central ou supra-nucleares ocorre por lesão do neurônio motor superior, e apesar de manifestar-se apenas nos músculos da metade inferior da face, tem um pior prognóstico. É contralateral.
O fato da paralisia central manifestar-se apenas nos músculos de metade inferior da face, isto se explica devido ao fato de que as fibras córtico-nucleares, que vão para os neurônios motores do núcleo do facial que inervam os músculos da metade superior da face, são homo e heterolaterais, ou seja, terminam no núcleo do seu próprio lado e no do lado oposto.
Já as fibras que controlam os neurônios motores para a metade inferior da face são todos heterolaterais. Deste modo, quando há uma lesão do tracto córtico-nuclear de um lado há completa paralisia da musculatura mímica da metade inferior da face do lado oposto, mas na metade superior os movimentos são mantidos pelas fibras homolaterais que permanecem intactas.
8º PAR: NERVO AUDITIVO
Este nervo possui um ramo vestibular e um ramo coclear.
Caso o paciente apresente lesão no ramo COCLEAR, terá perda da audição, que é chamada de surdez ou hipoacusia.
A perda da audição pode ser, às vezes, uma manifestação iatrogênica, um exemplo são os aminoglocosídios que são OTOTÓXICOS; a GARAMICINA tanto é ototóxica quanto nefrotóxica.
O ramo VESTIBULAR, quando lesado, o paciente terá manifestações de perda do equilíbrio, e na PROVA DE ROMBERG, apresentará um Romberg lateralizado.
9º PAR: NERVO GLOSSOFARÍNGEO
Quando lesado, o paciente apresentará dificuldade na deglutição.
10º PAR: NERVO VAGO
A distribuição desse nervo é bastante extensa e assim não será possível examiná-lo; apenas serão feitas manobras já citados anteriormente como manobras do seio carotídeo e óculo vagal.
11º PAR: NERVO ESPINHAL
Caso este nervo esteja lesado, haverá paralisia do músculo trapézio; logo, o paciente não poderá elevar o ombro, caracterizando um sinal bastante importante para o diagnóstico.
12º PAR: NERVO HIPOGLOSSO
O principal sinal em casos de lesão desse nervo é o fato do paciente apresentar a língua desviada para um lado, sendo impossibilitado de colocá-la para o lado oposto.
ROTEIRO DA AULA PRÁTICA
1. FORÇA MOTORA
● TÔNUS E TROFISMO MUSCULAR
● MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS E INVOLUNTÁRIOS
● SINAIS DE KERNING E BRUNDZINSKI
2. SENSIBILIDADE
A) ELEMENTAR
● SUPERFICIAL: TÁCTIL, DOLOROSA, TÉRMICA E DOLOROSA
● PROFUNDA: (PROPRIOCEPTIVA) – CONSCIENTE
– INCONSCIENTE
B) COMPLEXA
● ESTATESIA
● CINESTESIA
● ESTEREOGNÓSIA
C) SENSIBILIDADE PALESTÉSICA E BARESTÉSICA
3. COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO (ATAXIA)
● CINÉTICA: HIPERMETRIA, ASSINERGIA E DISDIACONOCINESIA
● ESTÁTICA: ROMBERG
● LOCOMOTORA: MARCHA
4. REFLEXOS
A) SUPERFICIAIS
– CUTÂNEO-PLANTAR
– ABDOMINAL
– CREMASTÉRICO
– CORNEAL
– PALATINO
– FARÍNGEO
– CÍLIO-ESPINHAL
B) PROFUNDOS
– PATELAR
– AQUILEU
– BICIPITAL
– TRICIPITAL
– ESTILORADIAL
– CUBITAL
– MAXILAR
٭ REFLEXOS VAGAIS: – SEIO CAROTÍDEO
– ÓCULO-VAGAL (ÓCULO-CARDÍACO)
5. EXAME DOS PARES CRANIANOS
6. EXAME DO PACIENTE COMATOSO
SEMIOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO
(Fabiana Sophia Gonzalez da Nóbrega; Valfrido Leão de Melo Neto)
SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO DIGESTIVO
1- INTRODUÇÃO
Os sinais e sintomas do aparelho digestivo são de grande valor, pois, através deles pode-se elaborar a anamnese que, somada ao exame encaminha o médico ao diagnóstico. Todavia, não só saber os sinais e sintomas é importante, mas saber articula-los de forma que se justifiquem em todas as suas características.
Logo, toda anamnese tem o seu valor técnico e todo paciente é diferente à medida que apresenta uma sintomatologia específica ao seu caso, daí a grande importância do conhecimento dos sinais e sintomas do aparelho digestivo.
2- DOR ABDOMINAL
● ORIGEM INTRA-ABDOMINAL
A dor de origem intra-abdominal pode ser:
a) DOR PROTOPÁTICA
A dor chamada PROTOPÁTICA é uma dor VISCERO-VISCERAL, a qual tem como participante a inervação autônoma, isto é, simpática e parassimpática; sendo assim, a dor protopática não é localizada; é uma dor DIFUSA, pois não há inervação somática. Essa dor está presente na 1º fase da apendicite aguda.
Então, a dor protopática caracteriza o cólon irritável, onde o paciente apresenta-se poliqueixoso: diarréia alternada com prisão de ventre, taquicardia, insônia, etc. Nesta fase a dor não está ainda localizada na fossa ilíaca direita, pois não há uma irritação peritoneal bem definida, completa.
Todavia, mesmo nesta 1º fase da apendicite aguda, onde se faz presente a dor protopática, já existe o sinal de BLUMBERG, que é um sinal fiel à irritação peritoneal.
b) DOR EPICRÍTICA
A dor epicrítica é VISCERO-SENSORIAL, pois há a participação da inervação somática (nervos espinhais), de modo que nesta ocorre uma resposta da parede do abdome. A víscera comprometida faz o reflexo para o peritônio parietal através do contato, pela proximidade, provocando uma peritonite localizada.
Corresponde, portanto, à segunda fase da peritonite aguda ou ainda a uma nefrolitíase; as ZONAS DE HEAD são áreas bem definidas, que apareceria na fossa ilíaca direita, significando uma apendicite aguda ou uma nefrolitíase, onde nesta há uma dor lombar, que se propagaria para os flancos, raiz da coxa, escroto no homem e para a vulva, na mulher.
Então, a dor protopática é a dor causada pelo reflexo viscero-visceral, enquanto que a dor epicrítica pelo reflexo viscero-sensorial.
c) DOR DEVIDA AO REFLEXO PERITÔNIO-CUTÂNEO DE MORLEY
Ocorre nas peritonites localizadas e generalizadas.É uma dor espontânea, na qual o peritônio sendo estimulado pela inflamação estimula o dermátomo correspondente provocando uma reação espontânea de parede; corresponde, portanto a uma contratura de defesa, uma vez que ocorre um enrijecimento natural daquela área.
Neste caso, o paciente sente dor não pelo estímulo VISCERO-PERITÔNIO, mas sim através do estímulo do peritônio à parede (peritônio-cutâneo) por meio de dermátomos, a qual ocorre espontaneamente; diferente do sinal de BLUMBERG que é uma dor provocada por um estímulo à palpação.
● ORIGEM EXTRA-ABDOMINAL
A dor de origem extra-abdominal corresponde a um dado de avaliação muito importante, podendo ser:
a) PARIETAL
Ocorre nas afecções da coluna, nervos e meninges.
Um paciente com MENINGITE, por exemplo, apresenta vômitos, febre e rigidez abdominal de parede (neste caso apresentará sinais de KERNIG e BRUDISINSKI), que poderá levar tal paciente à cirurgia, em caso de médicos despreparados.
Um paciente com EPILEPSIA ABDOMINAL, que é um tipo de epilepsia que se expressa exclusivamente no aparelho digestivo, o paciente apresenta vômitos acompanhados de dor abdominal aguda e rigidez de parede, que é a própria convulsão abdominal; pode ser observada através de um EEG, e da mesma forma que o exemplo anterior, o paciente poderá ser cirurgiado erroneamente.
b) CENTRAL
Ocorre nas alterações cerebrais vasculares e tumores.
c) METABÓLICA
Ocorre na ceto-acidose diabética, porfiria, etc. No caso da porfiria, ocorre devido a um defeito enzimático no fígado (defeito inato do metabolismo), caracterizado pela presença de quantidades aumentadas de porfirinas no sangue e em outros tecidos, bem como nas fezes e na urina. Sintomas abdominais, disenterias e grande variedade de outros sintomas e sinais neurológicos e psiquiátricos, bem como descoloração escura da urina em repouso e exposta à luz solar.
d) DOR REFERIDA
Ocorre no infarto do miocárdio, pleuris, pneumotórax, herpes zoster, etc.
● CARACTERÍSTICAS DA DOR ABDOMINAL
A dor abdominal não deve ser referida de forma solta, a história deve ter coerência; então, para isto, qualquer sinal e sintoma terá que ser avaliado minuciosamente, com todas as suas características. Na dor abdominal terão que ser analisadas: LOCAL, INTENSIDADE, IRRADIAÇÃO, DURAÇÃO, RECORRÊNCIA, RITMO, RELACIONAR COM ALIMENTAÇÃO, FLATOS, TERAPÊUTICA, EMOÇÕES, ESFORÇO.
Observe o exemplo:
Paciente há dias apresenta dor, inicialmente dor epigástrica intensa, depois de 24 hs, com esta evolução, a dor localiza-se na fossa ilíaca direita, mais intensa, seguida de náuseas, vômitos, parestesia do MID e tendo o seu trânsito intestinal parado, quando antes evacuava uma vez por dia. Apresenta uma síndrome febril: anorexia, inapetência, sudorese, hipertermia, cefaléia (desde o início).
Na SOMATOSCOPIA, paciente com fascies pálida, de angústia, sudorese; no EXAME FÍSICO, paciente apresenta dor à palpação da fossa ilíaca direita, isto é, SINAL DE BLUMBERG POSITIVO.
Hipótese diagnóstica: APENDICITE AGUDA.
Nesta caso, solicita-se hemograma completo, onde aparecerá: leucocitose, desvio à esquerda, stress eosinofílico, granulações tóxicas, grandes e grosseiras nos polimorfonucleares.
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO.
– LOCALIZAÇÃO DA DOR ANATOMICAMENTE
É necessário o conhecimento da divisão topográfica do abdome e a projeção de suas vísceras, para que os métodos usados na semiotécnica tenham os seus elementos de referência, não só na pesquisa da dor, mas para quaisquer afecção do aparelho digestivo.
1- ABDOME ANTERIOR
A- LIMITES
O abdome anterior tem seus limites internos e externos:
– EXTERNOS: ٭ REBORDO COSTAL
٭ CRISTA ILÍACA
٭ PREGA INGUINAL
– INTERNOS: Observe a figura abaixo:
Limites internos do abdome
Limites externos do abdome.
B- DIVISÃO
O abdome anterior pode ser dividido em: QUADRANTES, ANDARES E REGIÕES, sendo que, a divisão por regiões é a mais utilizada tendo em vista que é a mais completa e atende melhor à localização de lesões, sintomas e sinais relativos ao aparelho digestivo.
● QUADRANTES:
Nesta divisão em quadrantes, tem-se duas linhas:
1- LINHA VERTICAL UNINDO O APÊNDICE XIFÓIDE À SÍNFISE PUBIANA
2- LINHA HORIZONTAL PASSANDO PELA CICATRIZ UMBILICAL
Dessa forma tem-se:
A- QUADRANTE SUPERIOR DIREITO
B- QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO
C- QUADRANTE INFERIOR DIREITO
D- QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
A-B  HEMIABDOME SUPERIOR
C-D  HEMIABDOME INFERIOR
A-C  HEMIABDOME DIREITO
B-D  HEMIABDOME ESQUERDO
● ANDARES
Nesta divisão em andares são utilizados quatro linhas horizontais:
1- LINHA HORIZONTAL PASSANDO NO REBORDO COSTAL
2- LINHA HORIZONTAL PASSANDO PELAS ESPINHAS ILÍACAS ANTERIORES
Fechando acima com uma linha que passa na BASE DO APÊNDICE XIFÓIDE tem-se (observe a figura):
B- EPIGÁSTRIO
E- MESOGÁSTRIO
H- HIPOGÁSTRIO
● REGIÕES
Nesta divisão em regiões, por ser mais completa, acrescenta-se duas linhas verticais às linhas horizontais utilizadas na divisão em andares.
3- PROLONGAMENTO DA LINHA HEMICLAVICULAR DIREITA
4- PROLONGAMENTO DA LINHA HEMICLAVICULAR ESQUERDA
Obtém-se:
A- HIPOCÔNDRIO DIREITO B- EPIGÁSTRIO C- HIPOCÔNDRIO ESQUERDO
D- FLANCO DIREITO E- MESOGÁSTRIO F- FLANCO ESQUERDO
G- FOSSA ILÍACA DIREITA H- HIPOGÁSTRIO I- FOSSA ILÍACA ESQUERDA
C- PROTEÇÃO NA PAREDE DOS ÓRGÃOS ABDOMINAIS
Nesta projeção, tem-se os órgãos INTRAPERITONIAIS e os órgãos RETROPERITONIAIS (figura 6 e 7):
Órgãos intraperitoniais: 1- Fígado e vias biliares; 2- Estômago e duodeno; 3- Baço; 4- Cólon descendente; 5- Sigmóide; 6- Cólon ascendente; 7- Intestino delgado; 8- Cólon transverso.
Órgãos retroperitoniais.
2- ABDOME POSTERIOR
Na divisão do abdome posterior, tem-se 2 linhas horizontais:
– LINHA DA 12ª COSTELA
– LINHA DA CRISTA ILÍACA
Verticalmente tem-se a LINHA MÉDIA (LINHA ESPENDILÉIA) e lateralmente a esta as BORDAS DAS MASSAS MUSCULARES PARA-VERTEBRAIS.
Observar abaixo as depressões ligeiras e simétricas laterais, em continuação com o abdome anterior.
3- DISFAGIA
A disfagia constitui-se também de uma queixa bastante freqüente, principalmente pelas doenças regionais, como a doença de Chagas : megaesôfago, acalasia de esôfago, que é a incapacidade de relaxamento do esfíncter esofagiano. Por lesões mioentéricas dos plexos neurológicos de A e M causadas pelas formas amastigotas do parasito.
Tais lesões provocam hipertonia das fibras musculares no terço inferior do esôfago e conseqüente dilatação do mesmo, caracterizando assim o MEGAESÔFAGO. Apesar de dilatado, este esôfago também é longo e, às vezes, de tão grande ele dobra formando o MEGADOLICOESÔFAGO.
Então, a DISFAGIA, que é a dificuldade de deglutir, pode ter a seguinte classificação:
٭ OROFARÍNGEA  quando a causa é alta, isto é, depende de lesão dolorosa na língua (tumores, afta), e ainda lesões de IX e XII pares cranianos e divertículo de Zenker.
٭ ESOFAGIANA  quando é proveniente de lesões no esôfago: hérnia de hiato, esofagite de refluxo, úlcera do esôfago, Doença de Chagas (megaesôfago, acalásia), neoplasias, esclerodermia, etc.
OBS: O Divertículo de Zenker ocorre na junção trígono-faríngea e forma-se a partir de uma área desnudada de fibras musculares, ou seja, com pouca fibra, tornando-se assim, uma área vulnerável, onde, por pressão, ocorre uma invaginação da mucosa, originando uma lesão sacular, que é o divertículo de Zenker.
OBS: Lesões no GLOSSOFARÍNGEO (IX par) e no HIPOGLOSSO (XII par) podem provocar disfagia orofaríngea porque, no caso do nervo Glossofaríngeo, este inerva 1/3 posterior da língua e o 1/3 posterior do palato (que é o duro); além disso, é responsável pela motricidade da faringe. Já o nervo Hipoglosso, que mantém a motricidade da língua, lesões no mesmo provocam desvio da língua para o lado da lesão, levando à disfagia orofaríngea.
OBS: Lesões também no nervo VAGO (X par) podem causar alterações na orofaringe, pois o paciente perde a sensibilidade ao paladar, levando à disfagia que é muitas vezes paralítica, onde o paciente engole bem o sólido, no entanto entala-se com o líquido.
Então, a análise da disfagia é muito importante,seja por esofagite de refluxo originando ulcerações e conseqüentes fibroses estenosando o órgão, seja por Doença de Chagas, neoplasias, esclerodermia, divertículo de Zenker, isto é, tanto por causa orofaríngea quanto esofagiana, o paciente queixar-se-á de dificuldade para deglutir e conseqüente anorexia, perda de peso, etc.
4-ODINOFAGIA: DISFAGIA DOLOROSA
5-DISTÚRBIOS DO APETITE
APETITE é a vontade que o indivíduo sente de se alimentar e FOME é um estado fisiológico resultante de privação de alimentos específicos ou gerais e abolido pela ingestão desses alimentos, manifestada por procedimentos e sensações específicas. Enquanto que SACIEDADE é a falta do desejo de se alimentar após satisfação da fome; é a anorexia fisiológica.
Existem, entretanto, tendências consideradas patológicas, as quais foram designadas DISTÚRBIOS DO APETITE, tais como:
٭ ANOREXIA  É a perda do desejo de se alimentar; tem causas orgânicas e psíquicas.
– CAUSAS ORGÂNICAS  infecções graves; tumores malignos em geral; doença renal avançada; tuberculose pulmonar; endocrinopatias; carências vitamínicas, etc.
– CAUSAS PSÍQUICAS  anorexia nervosa; complexo de culpa; desejo de atrair atenção (greve de fome); depressão.
٭ HIPOREXIA  é a diminuição do desejo de se alimentar.
٭ SITIOLOGIA  é o medo de se alimentar devido à sensações desagradáveis experimentadas anteriormente. EXEMPLOS: síndrome de “dumping”, úlcera péptica, odinofagia, etc.
OBS: Em caso de adenocarcinoma visceral onde há a necessidade de uma gastrojejunostomia, o fato de se fazer uma anastomose ligando o estômago diretamente ao intestino delgado prejudica o funcionamento dos alimentos, então o paciente ao alimentar-se tem taquicardia, sudorese, sensação de náusea e falência; logo, este paciente terá medo de ingerir alimentos.
٭ HIPEROREXIA  á o apetite exagerado, levando à ingestão de alimentos em quantidade superior às necessidades metabólicas do organismo. Ocorre em lesões hipotalâmicas, do lobo frontal e nas neuroses.
٭ POLIFAGIA  é a necessidade de ingerir grande quantidade de alimentos antes de surgir a sensação de saciedade; pode ter causas orgânicas e funcionais.
– CAUSAS ORGÂNICAS: infestações, diabetes, insuficiência pancreática crônica, estados hipermetabólicos, gravidez, tuberculose pulmonar (alguns casos), doença de Addison, fístulas gastrintestinais, doença celíaca.
– CAUSAS FUNCIONAIS: (nervosas).
٭ BULIMIA  é a volta da sensação de fome logo após a alimentação. Não há aumento de apetite; tem causa psíquica e, talvez, orgânica.
٭ ACOPIA  é a ausência de saciedade. Ocorre em tumores cerebrais, sífilis cerebroespinhal e psiconeuroses.
٭ PAROREXIA  É o apetite para alimentos raros ou pervesão do apetite normal. Ex: paciente come cabelo, barro, etc. Geralmente devida à psiconeurose ou psicose. Pode resultar de alterações metabólicas, eletrolíticas ou carências. Recebe denominações outras, tais: pica, malácia, alotriofagia.
6- AGEUSIA OU HIPOGEUSIA:
É a ausência ou diminuição da gustação. Ocorre normalmente devido a lesões do nervo GLOSSOFARÍNGEO (IX PAR CRANIANO), nas fibras sensitivas deste; como também por lesão do nervo de WRISBERG (nervo facial – VII par craniano), responsável pela gustação do 1/3 superior da língua.
7- HALITOSE
É o hálito desagradável ou “mau hálito”
– CAUSAS
a) OROFARINGEANAS  infecções crônicas nasais e paranasais; má higiene bucal; cáries, gengivites e estomatites; amigdalites e faringites crônicas.
b) PULMONARES  tuberculose; gangrena do pulmão; abscesso; bronquiectasia; empiema com fístula pleurobrônquica.
c) DIGESTIVAS  constipação crônica; lesões destrutivas altas; estase no esôfago e estômago; câncer gástrico (com necroses sobretudo).
d) HEPÁTICAS  insuficiência hepática grave.
e) OUTRAS  FUNCIONAL (causa mais freqüente), toxemias; acidose; alcalose; febre; uremia; psiconeurose.
– HÁLITOS ESPECIAIS
٭ CETÔNICO  Ocorre nas acidoses, principalmente na cetoacidose diabética, e o seu odor lembra o da cetona.
٭ URÊMICO  Ocorre nas insuficiências renais com grande retenção nitrogenada e o seu odor lembra o da urina.
٭ HEPÁTICO  Ocorre nas insuficiências hepáticas graves e o seu cheiro é adocicado, lembrando maçã.
8- PIROSE
Pirose ou azia é a sensação de queimação retroesternal ou epigástrica; tem causas orgânicas e funcionais.
– CAUSAS ORGÂNICAS  hérnia de hiato; esofagite de refluxo, com ou sem úlcera; úlcera pilórica ou duodenal; estrongiloidíase; colelitíase; cólon irritável.
– CAUSAS FUNCIONAIS  alterações funcionais na junção cardioesofágica; hábitos alimentares errôneos; aerofagia; espasmo esofágico (psicogênico).
9- NÁUSEAS E VÔMITOS
٭ NÁUSEAS  é a sensação de desejo iminente de vômito, do qual geralmente é seguida, mas pode apresentar-se isolada. É o enjôo. Acompanhada de distúrbios vasomotores e do sistema nervoso autônomo, como tonteira, fraqueza, sudorese, salivação, palidez e, às vezes, hipotensão e bradicardia.
٭ VÔMITOS  é a expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca. O mecanismo do vômito é regulado pelo centro do vômito (bulbar) e por uma “trigger zone” quimiorreceptora que envia estímulos ao primeiro, não sendo capaz de provocar êmese isoladamente, mas podendo provocar náuseas.
● CAUSAS
a) Excitação do centro do vômito por impulsos provenientes do tubo gastrintestinal e outras estruturas periféricas.
٭ Doenças orgânicas do estômago e intestino alto.
٭ Distensão gástrica, obstrução intestinal.
٭ Inflamação de órgãos do aparelho digestivo e outros órgãos intra-abdominais.
٭ Congestão das vísceras abdominais devida à insuficiência cardíaca congestiva.
٭ Irritação da orofaringe.
٭ Dor somática intensa.
٭Crises gástricas na tabes dorsalis.
b) Excitação do centro do vômito por impulsos provenientes de níveis mais altos do sistema nervoso central.
٭ Psíquicos (baixa do limiar de excitabilidade), por “stress” emocional ou visões, odores e gostos desagradáveis.
٭ Hipertensão intracraniana (traumatismos, acidentes vasculares cerebrais, crises convulsivas, etc).
c)Excitação do centro do vômito por impulsos mediados pela “trigger zone” quimiorreceptora.
٭ Cinetose
٭ Substâncias químicas (apomorfina, morfina, sulfato de cobre, glicosídios, alcalóides do ergot).
٭ Toxinas bacterianas (também agem diretamente sobre o centro do vômito)
٭ Uremia
٭ Gravidez
10- REGURGITAÇÃO
É a eliminação pela boca de conteúdo esofágico e (segundo alguns autores) também de conteúdo gástrico recentemente deglutido (sem que tenha havido tempo de mistura suficiente com a secreção cloropéptica).
Além dessa característica topográfica (a regurgitação é chamada também, às vezes, de vômito esofágico), a regurgitação distingue-se por constituir-se de pequenos volumes (a não ser nos casos de megaesôfago), e não ser geralmente precedida de náuseas, sem solicitar, em geral, os músculos da respiração (intercostais, diafragma e abdominais).
● CAUSAS
a) FUNCIONAL  na infância.
b) ORGÂNICA  (ESOFAGIANAS): obstruções; divertículos; dilatações (megaesôfagos); tumorações; diminuição do tônus do esfíncter inferior do esôfago (esôfago curto, hérnia de hiato).
11- CONSTIPAÇÃO
Evacuação insatisfatória em número e quantidade. Possui causas crônicas e agudas:
● CAUSAS
a) AGUDAS  Pós-operatório; dieta pobre em resíduos, uso de alcalinos (hidróxidos de alumínio); abdome agudo; jejum prolongado; pós diarréias agudas.
b) CRÔNICAS  Pode ser FUNCIONAL e ORGÂNICA:
٭ FUNCIONAL: hábitos errôneos; uso excessivo de laxantes (dependência medicamentosa); cólon irritável.
٭ ORGÂNICA (suboclusões intestinais): tumores; estenoses; fecalomas.
OBS: A ILIOCOLOAPENDICULAR é uma região em encruzilhada (ÍLIO-CECO-APÊNDICE), a qual é bastante suscetível à patologias, tais como: apendicite aguda, tuberculose intestinal, síndrome carcinótica, linfoma.
12- DIARRÉIA E DISENTERIA
Diarréia é o aumento no número de evacuações; pode ter consistência líquida ou pastosa, e quando associada a muco, pus, sangue e febre passa a denominar-se DISENTERIA.
13- HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, SANGUE OCULTO
٭ HEMATÊMESE  É a eliminação de sangue atravésda cavidade oral, proveniente do trato digestivo; é sangue precedida de náuseas, vômitos, dores; enquanto que o sangue proveniente do aparelho respiratório (HEMOPTISE) é precedido de tosse, dor torácica, dor pleurítica, dispnéia.
٭ MELENA  É a eliminação de sangue pela via baixa, a retal; encontra-se digerido tendo em vista que já sofreu ação dos sucos digestivos, ácidos biliares, pancreático, entérico.
٭ENTERORRAGIA  É a eliminação de sangue também pela via baixa, entretanto, significa hemorragia baixa, uma vez que o sangue eliminado tem uma cor vermelho rutilante.
٭ SANGUE OCULTO  É o sangue que não é visível ao exame macroscópico de materiais produzidos pelo organismo, como as fezes, demonstrado somente mediante provas de laboratório.
OBS: Para evitar um resultado falso positivo, ao se fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes, o paciente terá que se abster de carne por três dias.
14- ICTERÍCIA
EXAME FÍSICO DO ABDOME
1- ESTABELECER OS LIMITES DO ABDOME
2- DIVISÃO DO ABDOME EM QUADRANTES E EM REGIÕES
A) INSPEÇÃO
A) FORMA E VOLUME DO ABDOME
Verificar as alterações globais de forma e volume:
1- ABDOME DAS COLEÇÕES LÍQUIDAS – ASCITE
٭ ASCITE LIVRE  É o ventre de BATRÁQUIO, onde o líquido tende a se acumular nas partes mais baixas, mudando a forma do abdome conforme a posição que o paciente adota. Quando em decúbito dorsal, alarga-se nos flancos e achata-se no centro; a cicatriz umbilical geralmente é protusa (veja a figura).
Abdome de batráquio (ascite livre).
٭ ASCITE ENCISTADA  Ocorre nos grandes cistos de ovário, sendo mais proeminente no sentido ântero-posterior, apresentando uma concavidade para baixo e não mudando a forma com a posição adotada pelo paciente.
2- ABDOME GLOBOSO
Ocorre nas distenções gasosas; neste caso, há aumento em todas as direções e não alterando sua forma conforme a posição adotada pelo paciente. Está presente nos médios e pequenos obesos; nos grandes obesos, o panículo adiposo aumentado forma uma grande prega, caracterizando o ABDOME EM AVENTAL.
Abdome globoso.
Abdome da gravidez.
3- ABDOME DA GRAVIDEZ
É característico e possui aspecto piriforme (veja figura acima).
4- ABDOME RETRAÍDO OU ESCAVADO
Ocorre quando há espasmo tônicos dos músculos parietais, desaparecimento do panículo adiposo, diarréias e vômitos acentuados e também quando há aderência do peritônio parietal e as vísceras, como na tuberculose peritonial. As pessoas jovens e magras também podem apresentar, de forma normal, abdome côncavo.
B) CARACTERÍSTICAS DA PELE
Verificar se há alterações da pele, da parede abdominal, tais como:
٭ CICATRIZES: Se é cirúrgica ou traumática.
٭ ESTRIAS: Que podem ser gravídicas, da ascite, da obesidade e da doença de Cushing (ocorrem devido à rutura de fibras elásticas da derme). As estrias são mais encontradas nas fossas ilíacas e nos flancos; na gravidez, ascite e obesidade geralmente surgem com uma coloração rósea que mais tarde se torna branca; as estrias de Cushing têm cor malácia.
٭ MANCHAS: Podem aparecer manchas que são sinais importantes, mas tardios, encontrados: na pancreatite aguda hemorrágica, que neste caso são MANCHAS DE GRAY TURNER (equimose nos flancos); MANCHAS DE HALSTEAD E MANCHAS DE CULLEN (equimoses periumbilicais), são encontrados nos casos de prenhez ectópica, que esteja sangrando lentamente. Essas manchas são devido ao acúmulo de sangue no retroperitônio.
C) ALTERAÇÕES DA CICATRIZ UMBILICAL
Verificar se há protusão da cicatriz umbilical, comum na ascite; deslocamento, nas tumorações.
D) CIRCULAÇÃO VENOSA SUBCUTÂNEA
Caso esteja presente, identificar o tipo de circulação, podendo ser:
– TIPO PORTA
– TIPO CAVA INFERIOR E PORTOCAVA
– TIPO CAVA SUPERIOR
E) MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS
Verificar a presença de movimentos peristálticos visíveis, pois, na existência de qualquer obstáculo à progressão normal do bolo alimentar, são visíveis as contrações peristálticas na parede abdominal, esporadicamente ou provocadas; quer por pequenos golpes dados no abdome ou por aplicação de substâncias frias (prova do éter).
OBS: A direção das ondas peristálticas é importante na identificação do segmento do tubo digestivo que se encontra ocluído. Por exemplo, uma onda peristáltica no flanco direito, progredindo de baixo para cima, sugere obstrução do intestino grosso e, em sentido inverso, do delgado.
F) PULSAÇÕES
É importante verificar a existência de pulsações visíveis na parede abdominal e tentar identificar as pulsações normais, como, por exemplo, A PULSAÇÃO NORMAL DA AORTA e as anormais em casos de ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL e TUMOR ou CISTO PANCREÁTICO.
G) MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS
Estando diminuídos nos casos de distensão abdominal acentuada, na ascite, por exemplo; e ausentes em casos de abdome agudo (peritonites), ocorre como defesa, para não exacerbar a dor.
H) ABAULAMENTOS LOCALIZADOS
Estes abaulamentos podem ser provocadas por:
٭ Distensão de segmentos do tubo digestivo
٭ Visceromegalias acentuadas
٭ Tumores intra-abdominais de grande tamanho
٭ Tumores da parede abdominal
٭ Hérnias e eventrações
OBS: A manobra da tosse é importante, pois provoca a protuberância nas hérnias abdominais.
٭ Pode-se pedir para o paciente fazer um esforço ou a própria manobra de Valsava (expiração forçada contra a glote fechada, aumentando a pressão intra-abdominal), a fim de identificar a localização de um tumor: caso o tumor se identifique é tumor de parede, se não, é tumor de cavidade.
٭ A manobra da tosse pode provocar dor em áreas do abdome correlacionadas com processos irritativos peritoniais: quadrante superior esquerdo, COLECISTITE; quadrante inferior direito, APENDICITE, por exemplo.
٭ Pode-se também provocar dor, nas mesmas condições, solicitando ao paciente que, ao invés de tossir, estufe a barriga para fora ou encolha-a para dentro.
B) PALPAÇÃO DO ABDOME
Pode ser superficial ou profunda.
٭ PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Na palpação superficial pesquisa-se:
1- ESPESSURA DA PAREDE
Pesquisa-se pinçando o tecido celular subcutâneo entre o polegar e o indicador. Encontra-se aumentada em casos de EDEMA e ADIPOSIDADE. Encontra-se diminuída em casos de DESNUTRIÇÃO, DESIDRATAÇÃO, AUMENTOS REPETIDOS DO ABDOME (ascite, gravidez, etc.)
OBS: Na desidratação e nas pessoas idosas, a turgência também se encontra diminuída.
2- SENSIBILIDADE
Devem ser pesquisadas as sensibilidades tátil e dolorosa.
٭ HIPERESTESIA: encontra-se presente nos processos abdominais inflamatórios, principalmente os peritoniais (ÁREAS DE HEAD); como também nos processos neurológicos.
٭ HIPOESTESIA: presente nos processos neurológicos.
3- TEMPERATURA
4- TENSÃO DA PAREDE
Pesquisa-se colocando a mão direita apoiada sobre o abdome em sentido longitudinal, e sentindo-se a resistência com os dedos. Convém sempre pesquisar em diversos pontos, comparando-se com o lado oposto e com as áreas adjacentes.
٭ CAUSAS DE AUMENTO DE TENSÃO DE PAREDE
– INTRA-ABDOMINAIS: acúmulo de líquidos e grandes massas.
– PARIETAIS: voluntária, irritação peritonial e reflexos somáticos, como: mãos frias e cócegas.
OBS: Pode surgir resistência à palpação que tanto pode ser voluntária quanto involuntária; a resistência voluntária poderá ser caracterizada a partir de uma manobra útil que consiste em pressionar a parte inferior do esterno com a mão esquerda e palpar o abdome com a mão direita. Quando o paciente altera a respiração contra a pressão, relaxará a musculatura abdominal. A resistência involuntária geralmente indica irritação peritonial e persiste após manobras de relaxamento
5- SOLUÇÕES DE CONTINUIDADE DA PAREDE
a) HÉRNIA  Protusão anormal de víscera e de seu saco peritonial através das paredes da cavidade que geralmente ocupam.
b) DIÁSTESE DOS RETOS  afastamento dos retos abdominais por enfraquecimento da linha alba. Encontrada em pacientes com musculatura abdominal flácida, nos obesos e nas mulheres multíparas.
6- ABAULAMENTO DA PAREDE
Podem ser da própria parede ou por tumor intra-abdominal que provoque o levantamento da mesma.
As principais diferenças são:
٭ Asformações intraperitoniais costumam deslocar-se para baixo durante a inspiração, o que não ocorre com as da parede e os retroperitoniais.
٭ Contraindo-se os músculos abdominais (elevando-se os membros inferiores ou por meio da manobra de Valsava), os tumores da parede tornam-se mais evidentes e os intra-abdominais tendem a desaparecer.
OBS: No caso das hérnias, a manobra de Valsava provoca aumento dos tumores de origem intraperitonial.
7- REFLEXOS CUTÂNEOS ABDOMINAIS
Pesquisa-se, no sentido horizontal, na parte superior, média e inferior do abdome, comparando-se os dois lados.
Estão abolidos em:
٭ Enfermidades nervosas
٭ Quando há contratura de parede: voluntária e involuntária.
٭ PALPAÇÃO PROFUNDA
Na palpação profunda pesquisa-se:
1- SENSIBILIDADE
2- MASSA
3- TUMORAÇÃO
Observando-se as características quanto:
a) SEDE
b) SENSIBILIDADE  Os tumores inflamatórios são geralmente mais dolorosos à palpação; os tumores malignos, especialmente os de crescimentos mais lento, são geralmente indolores, tornando-se dolorosos quando são alvo de necrose tecidual.
c) TAMANHO  É bastante variável. Os tumores do retroperitônio são de difícil palpação. Somente os de grande volume são percebidos.
d) CONSISTÊNCIA  Os tumores malignos são geralmente mais duros; os cistos apresentam consistência própria, cística (elástica); os inflamatórios, como os abcessos, dão uma sensação de “empastamento”; o acúmulo de fezes no intestino grosso dá consistência branda, podendo a massa mudar de forma e local durante a palpação.
e) SUPERFÍCIE
f) PULSATILIDADE
g) EXPANSILIDADE
h) MOBILIDADE RESPIRATÓRIA
PASSIVA
٭ MOBILIDADE RESPIRATÓRIA  Encontra-se acentuada nos tumores de vísceras que se encontram bastante próximas ao diafragma, sofrem influência do seu movimento, principalmente o fígado, baço e estômago, ou ainda tumores de outras vísceras que se encontram aderidos a esses órgãos. Sendo assim, os tumores que acometem víscera e/ou estruturas retroperitoniais têm pouca mobilidade respiratória.
٭ MOBILIDADE PASSIVA  Maior nos tumores benignos, principalmente os localizados no mesentério, sigmóide e cólon transverso; os tumores malignos perdem sua mobilidade quando ocorre invasão e aderência às estruturas vizinhas; os tumores inflamatórios também têm sua mobilidade diminuída.
i) METÁSTASES  Após a caracterização do tumor, devem ser pesquisadas possíveis metástases intra-abdominais (fígado, prateleira pélvica) e extra-abdominais (gânglios, pele, etc.). os implantes metastásicos em gânglios periféricos de neoplasias malignas do aparelho digestivo se fazem, predominantemente, na fossa supraclavicular esquerda (estômago e pâncreas) e região inguinal (cólon e reto).
4- FRÊMITOS
Podem ser percebidos em casos de aneurisma, estenoses, fístula e irradiação de sopros nas artérias, principalmente a aorta.
5- SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONIAL
● SINAL DE BLUMBERG  Ou descompressão dolorosa. Indica uma reação localizada do peritônio que ocorre desde o início da apendicite aguda. Faz-se pressão lenta e enérgica sobre o ponto de McBurney, deprimindo-se a parede abdominal; depois retira-se a mão subitamente. Se houver inflamação do peritônio, o paciente sentirá dor mais ou menos intensa. Encontra-se em outras afecções, principalmente anexites.
● SINAL DE ROVSING Consiste em fazer uma modificação dos gases para o ceco (conforme indica a figura abaixo), provocando dor. Quando bem nítido, é bastante sugestivo de apendicite.
Sinal de Rovsing.
OBS.: O PONTO DE McBURNEY é a parte, da linha que une o umbigo à espinha ilíaca ântero-superior direita.
6- EXAME DOS ÓRGÃOS
Verificar a forma, volume, consistência, sensibilidade, mobilidade e todos os demais aspectos que possam interessar.
● FÍGADO
٭LIMITE INFERIOR REBORDO COSTAL - Pode ser palpável normalmente a 2 cm do RCD (rebordo costal direito) na LHCD, à inspiração profunda e à 4-6 cm do apêndice xifóide.
– TÉCNICAS DE PALPAÇÃO PELOS MÉTODOS:
Palpação bimanual do Fígado.
a) SIMPLES E BIMANUAL (LEMOS TORRES)  Diferem apenas pela presença ou não da mão esquerda na região costo-lombar, fazendo compressão e obrigando o fígado a descer um pouco. Coloca-se a mão direita de plano sobre o abdome, superficialmente ou aprofundando-a um pouco, paralelamente ao rebordo costal direito, ou no sentido longitudinal, por fora do músculo reto abdominal. Inicia-se a palpação pelas regiões mais baixas do abdome (fossa ilíaca, flancos), ascendendo progressivamente. Pede-se, então, que o paciente respire mais ou menos profundamente, de preferência com a boca aberta; sentir-se-á o rebordo hepático.
b) MÉTODO DE MATHIEU  Unem-se as duas mãos pelas bordas dos indicadores e os dedos ficam ligeiramente flexionados em garras. As mãos são deslizadas, deprimindo-se a parede abdominal, da fossa ilíaca direita até o rebordo costal direito, enquanto o paciente respira mais ou menos profundamente, até sentir-se o rebordo hepático.
Palpação do Fígado – Método de Mathieu.
4. MANOBRA DO RECHAÇO (ASCITE VOLUMOSA)  Em caso de ascite, imprimem-se leves golpes com os dedos na parede anterior do abdome, abaixo do rebordo costal direito, e obtém-se a sensação de choque de retorno. Possibilita somente a verificação de possível aumento do fígado.
Manobra do rechaço.
● VESÍCULA E VIAS BILIARES
LOCALIZAÇÃO DO PONTO CÍSTICO  Corresponde à localização da vesícula, localizado na intersecção do músculo reto anterior com o rebordo costal direito. Pode ser determinado da seguinte forma: considere um ângulo reto cujo vértice seja o umbigo; a intersecção da bissetriz desse ângulo com o rebordo costal marca o ponto cístico.
SINAL DE MURPHY  Coloca-se a mão esquerda sobre a margem costal direita, de maneira que o polegar fique sobre o ponto vesicular. Manda-se o paciente fazer inspiração profunda, se houver dor, ele sustará o movimento automaticamente. Diz-se, neste caso, que a manobra é positiva.
Manobra de Murphy positiva.
Palpação do baço – decúbito dorsal.
Palpação do baço – posição Schuster.
– PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR  Em condições normais é impalpável; palpa-se, às vezes, quando muito aumentada de volume.
MÉTODO DE CHIRAY-PAVEL  O paciente fica em decúbito lateral esquerdo, tendendo para o ventral, com as coxas flexionadas e um pouco curvado. O médico fica por trás e explora com a mão direita a região epigástrica.
REGRA DE COURVOISER TERRIER  Em casos de icterícia obstrutiva, se a vesícula for palpável (normalmente não é), é mais provável a hipótese de câncer da cabeça do pâncreas; se impalpável, é mais sugestiva a possibilidade de litíase com colecistite crônica anterior (vesícula esclerotrófica).
● BAÇO
No adulto normal, o baço não é palpável, enquanto que no recém-nato, pode ser palpado. O baço só é palpado no adulto quando o seu volume for três vezes maior que o normal, na ptose esplênica ou se estiver rebaixado por grande derrame pleural esquerdo. Na palpação do baço, usam-se as seguintes técnicas:
– PALPAÇÃO BIMANUAL EM DECÚBITO DORSAL  Esta técnica deve ser feita em primeiro lugar. A mão esquerda espalmada sobre a região costolombar esquerda, faz firme pressão de fora para dentro. A mão direita não deve deprimir demasiadamente a parede abdominal.
– PALPAÇÃO NA POSIÇÃO DE SCHUSTER  O paciente fica numa posição intermediária entre o decúbito dorsal e o lateral direito. A pelve fica em completo decúbito lateral direito; a perna direita mantém-se estendida e a perna esquerda flexiona-se sobre a pelve; o braço esquerdo fica diante do tórax. O médico pode ficar pela frente ou por trás do paciente; quando utilizará a manobra de Mathieu (vide palpação do fígado).
O baço deve ser palpado suavemente, muito especialmente nas esplenomegalias decorrentes de mononucleose infecciosa, pelo risco de ruptura do órgão nas palpações intempestivas.
– CARACTERÍSTICA  Tamanho e posição; forma; sensibilidade; superfície; mobilidade.
● CÓLON E APÊNDICE
– PALPAÇÃO DOS CÓLONS
– PONTO DE McBURNEY
– SINAL DE BLUMBERG
–TOQUE RETAL  É bastante importante tanto na mulher quanto no homem; na mulher são palpadosna parede anterior através do toque retal: o colo uterino, fundo de saco de Douglas e válvula de Houston inferior. No homem são palpados póstata, vesícula seminal, fundo de saco retovesical e fundo de saco de Houston inferior. Neste, o toque retal também é importante porque, além de identificar a presença de líquido ascítico, identifica alterações na próstata.
O FUNDO DE SACO DE DOUGLAS que é uma depressão do folheto parietal do peritônio entre o reto, a vagina (ESPAÇO RETO-VAGINO-UTERINO) e útero, quando se faz toque retal na mulher, se alcança 10 cm. Logo, este exame torna-se bastante importante, pois, através dele pode se palpar não só o fundo de saco de Douglas, como também a vagina e o útero, sendo possível a identificação de ascite, inflamações uterinas, peritonites, tumorações, etc.
C) PERCUSSÃO DO ABDOME
No abdome, o som predominantemente à percussão é o TIMPÂNICO que varia de acordo com a o tamanho das vísceras ocas, as quais caracterizam o som timpânico, a quantidade e tensão dos sólidos, líquidos e gases que se encontram no interior dessas vísceras.
O som MACIÇO será encontrado, normalmente, na percussão de vísceras sólidas, ocas repletas de líquido ou fezes ou na contratura acentuada da parede. O achado de som maciço, excluindo esses casos, em áreas que deveriam ser timpânicas significa PRESENÇA DE COLEÇÕES SÓLIDAS OU LÍQUIDAS.
O HIPERTIMPANISMO será encontrado nas distensões das alças intestinais, por predomínio de gases e no pneuperitônio.
– LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO  A percussão permite identificar o limite superior do fígado através da mudança do som pulmonar, que é o CLARO ATIMPÂNICO, para SUBMACICEZ no 5º ou 6º espaço intercostal direito na linha hemiclavicular direita.
– ESPAÇO DE TRAUBE  É a zona de projeção da tuberosidade maior do estômago, a qual tem, normalmente, um som timpânico. Entretanto, este espaço tornar-se-á maciço nas ESPLENOMEGALIAS, nas grandes HEPATOMEGALIAS e nos DERRAMES PLEURAIS ESQUERDOS de mais de 1 litro.
– PERCUSSÃO DO BAÇO  Com o paciente deitado, na posição de SCHUSTER, percute-se na linha axilar média até se encontrar o limite superior, continuando-se até o espaço intercostal imediatamente inferior, até se alcançar o pólo inferior do baço e o timpanismo abdominal.
● LIMITE SUPERIOR DO BAÇO: 9-10 costela, na linha axilar média.
● DIÂMETRO VERTICAL : 3 a 5 cm, entre a 9 e 12 costelas.
OBS.: O baço é de difícil percussão e todo o baço facilmente percutível sugere ESPLENOMEGALIA.
OBS.: No SINAL DE JOBERT ou timpanismo pré-hepático, determinando a ausência de macicez hepática, é sinal de PNEUMOPERITÔNIO.
Projeção do baço na parede.
Espaço de Traube.
● MACICEZ MÓVEL DE DECÚBITO
É característica das coleções livres. Na ASCITE LIVRE, para ser reconhecida à percussão, é necessário existir um mínimo de 1000 ml de líquido intra-peritonial.
Com o paciente em decúbito dorsal, conforme mostra a figura abaixo, haverá macicez no hipogástrio, fossas ilíacas e flancos até uma altura variável, conforme a quantidade do derrame, e o seu limite será uma curva com concavidade superior; a região umbilical apresentará HIPERSONORIDADE.
Macicez de decúbito – dorsal
Comprovada a macicez, marca-se o limite com o dedo e faz-se o paciente adotar o decúbito lateral esquerdo, por exemplo, e a zona anteriormente maciça e marcada, tornar-se-á timpânica.
Macicez de decúbito – decúbito lateral esquerdo.
OBS.: Se o derrame for pequeno, convém percurtir em pé e na posição genupeitoral; no primeiro caso, a macicez será suprapúbica e no segundo, periumbilical.
OBS.: Na ascite septada ou em tabuleiro de xadrez e no cisto de ovário, não há macicez de decúbito; na primeira são encontradas zonas maciças alternadas com zonas timpânicas; na segunda a macicez é na parte central do andar inferior.
● PALPAÇÃO/PERCUSSÃO: SINAL DE PIPAROTE
É feito com o paciente em decúbito dorsal; coloca-se uma das mãos espalmada em um dos flancos e golpeia-se com os dedos da outra mão com o lado oposto. Um ajudante (ou o paciente) deve colocar o lado cubital da mão comprimindo levemente a linha média, no sentido longitudinal. Na presença de coleções líquidas livres no peritônio, a mão oposta à aquela que efetuou o “piparote” perceberá a transmissão da onda líquida se chocando de encontro à mão espalmada na face lateral do abdome.
É denominado sinal do piparote positivo e é encontrado: NAS ASCITES LIVRES E GRANDES COLEÇÕES LÍQUIDAS ENCISTADAS.
Sinal de piparote.
D) AUSCULTA DO ABDOME
1- RUÍDOS HIDROAÉREOS
Os movimentos são normalmente audíveis sob a forma de ruídos de alta freqüência; ocorrem numa freqüencia média de 5 movimentos por minuto, entretanto pode ser encontrado aumentado, diminuído ou ausente.
2- SOPROS
São encontrados em estenoses e aneurismas das artérias aorta, ilíacas, renais e hepática; insuficiência aórtica; hipertensão porta com veia umbilical permeável e tumores hepáticos hipervascularizados (benignos e malignos).
3- ATRITO PERITONIAL
Peritonite crônica.
4- BATIMENTOS CARDIO-FETAIS
Auscultáveis a partir do 5º mês de gravidez. BRADICARDIA E TAQUICARDIA  sofrimento fetal.
HIPERTENSÃO PORTAL
1) CONCEITO
A Hipertensão portal é uma síndrome caracterizada pelo aumento pressórico da veia porta acima de 10 cm H2O, podendo chegar a 20, 30 ou mais cm H2O. Possuindo etiologia variada; é acompanhada de sinais e sintomas que são característicos da doença.
2) CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTAL
a) SUPRA-HEPÁTICA: pós-hepática ou extra-hepática.
b) INTRA-HEPÁTICA: de origem hepática.
c) SUB-HEPÁTICA: de origem hepática
A) SUPRA HEPÁTICA
É a hipertensão porta causada por aumento na pressão das veias SUPRA-HEPÁTICAS e das veias CENTRO LOBULARES, ou por trombose das mesmas.
● ETIOLOGIAS
a) Insuficiência cardíaca congestiva, estenose e insuficiência tricúspide, levando o fígado à ESTASE e podendo evoluir para FIBROSE HEPÁTICA e conseqüente HIPERTENSÃO PORTA.
b) SÍNDROME DE BUDD-CHIARI é causa de Hipertensão porta, entretanto são várias as causas que levam ao aparecimento dessa síndrome, por exemplo: uso de anticoncepcionais durante a gravidez, nas doenças proliferativas da medula, na POLICITEMIA VERA, na qual o indivíduo apresenta um número de glóbulos vermelhos muito aumentados; nela há uma poliglobulia, o hematócrito elevado, eosinofilia.
Todavia, 50-70% da etiopatogenia da trombose das veias supra-hepáticas é desconhecida.
OBS.: A pericardite constrictiva também é causa extra-hepática de Hipertsensão Porta.
– CARACTERÍSTICAS DA H.P. SUPRA-HEPÁTICA
Na hipertensão porta cuja causa é a insuficiência cardíaca congestiva - ICC, o paciente apresentará, neste caso, uma associação de doenças. Caso este paciente apresente uma insuficiência cardíaca pura, não associada a nenhuma outra moléstia, poderá ser observado um fígado aumentado de volume, ou seja, uma HEPATOMEGALIA, que pela estase, este fígado apresentará uma consistência AMOLECIDA, bordas rombas e superfície lisa; pois não há cirrose.
O paciente apresentará dor à palpação, que ocorre devido a rapidez com a qual se dá a distensão da cápsula de Glisson, ou seja, a congestão se instala e a cápsula terá que se adaptar àquela distensão de maneira brusca, e não paulatinamente, como ocorre na cirrose ou por infiltração de um tumor, por exemplo.
É chamado também de Fígado Cardíaco Congestivo, pois há uma correlação com a doença cardíaca, isto é, a hipertensão porta causa uma hepatomegalia, porém de origem cardíaca, podendo evoluir para uma fibrose hepática. No princípio tem consistência amolecida porém com a evolução pode tornar-se endurecido pela instalação da fibrose.
No caso da Hipertensão Porta causada por insuficiência tricúspide, haverá um sopro sistólico de regurgitação e pulso hepático.
Na hipertensão portal causada pela Síndrome de Budd-Chiari, o paciente apresentará dor no hipocôndrio direito (tanto pela trombose quanto pela estase) e na face lateral e posterior do hemitórax direito, devido a irradiação.
B) INTRA-HEPÁTICA
Neste caso há comprometimento da área nobre do fígado, causado por alteraçõesdos ramos intrahepáticos da veia porta.
● ETIOLOGIAS
a) Hepatite aguda que evolui para cirrose pós-necrótica, causada por vírus C, B e Delta; hepatites crônicas.
b) Cirrose de LAENNEC (cirrose alcoólica)
c)Fibrose hepática por esquistossomose
Hipertensão porta.
C) SUB-HEPÁTICAS
A hipertensão portal de causa sub-hepática é originada a partir de compressões extrínsecas da veia Porta.
● ETIOLOGIAS
a) Pancreatites aguda, crônica, tumor pancreático e metástases.
b) Trombose intra-luminar da veia porta causada por processo inflamatório e tumoral, levando à piletromboflebite (inflamação da veia porta por um trombo)
OBS.: Neste caso pode-se fazer uma Esplenoportografia que serve para medir os níveis pressóricos da veia porta, como também se injeta contraste radiológico para observar radiologicamente a veia porta.
3) SINAIS E SINTOMAS DA HIPERTENSÃO PORTAL
A) HEMATÊMESE, MELENA E ENTERORRAGIA
A HEMATÊMESE é proveniente de rotura de varizes esofagianas; caso este paciente seja submetido a uma videolaparoscopia, serão observadas varizes no ligamento falciforme do fígado; apesar de não apresentar circulação colateral visível, já apresenta circulação colateral profunda, em virtude da hipertensão porta.
OBS.: Para se ter certeza que uma hematêmese é proveniente de H.P. é preciso fazer uma endoscopia no paciente, uma vez que tal sangramento pode ser originado de uma patologia associada, uma úlcera, por exemplo. Logo, é importante que se faça uma hipótese diagnóstica à base de toda uma metodologia e subsídios adequados.
MELENA: é o sangue que entrou em contato com os sulcos digestivos (gástrico, pancreático, entérico, biliar, etc) sofrem ação desses sulcos e se apresenta nas fezes com uma cor escura. Então, é importante que a melena seja registrada na H.D.A., pois está presente no quadro de hipertensão portal, porque neste ocorrem episódios de hemorragias digestivas.
B) ASCITE
Ascite que é a coleção líquida livre na cavidade abdominal, faz parte do quadro clínico da H.P.; ocorre não só devido ao aumento da pressão hidrostática, mas também devido a quantidade de albumina está diminuída, ou seja, há uma diminuição da síntese de albumina devida à lesão do hepatócito, com conseqüente hipoalbuminemia e queda da pressão coloidosmótica (transudato com PTN < 2,5 g / 100ml).
C) CIRCULAÇÃO COLATERAL COM OU SEM CAPUT MEDUSAE
Isto quer dizer que não é preciso que a circulação colateral seja rica em desenho venoso. Muitas vezes observa-se apenas uma mancha azulada periumbilical, acompanhada de frêmito que é sentido à palpação e um sopro à ausculta, tudo isto sugere que há recorralização (?) da veia umbilical.
D) HEPATOMEGALIA
E) ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA
Na hipertensão portal o baço encontra-se caracteristicamente congesto, pelo acúmulo de sangue, as veias encontram-se dilatadas, e devido a fibrose possui consistência endurecida; logo, é um baço ESCLEROCONGESTIVO.
F) HIPERESPLENISMO
É o aumento da função hemocaterética do baço; hoje já se aceita a hipótese de ser uma doença auto-imune, onde o paciente apresenta uma pancitopenia, que é a queda de células em geral (leucócitos, queda de plaquetas, eritrócitos, etc).
OBS.: Devido ao hiperesplenismo, o paciente com hipertensão portal terá suas varizes de esôfago mais susceptíveis a sangramentos, originado pela queda nos fatores de coagulação, que são produzidos pelo fígado e pela queda no número de plaquetas.
Há menos parênquima nobre do fígado funcionamento, pois pela perda de sangue a área normal entra em necrose, agravando a hepatopatia.
Como o fígado encontra-se deficiente e sem a capacidade de manter uma boa metabolização, a amônia e outros metabólitos promovem uma encefalopatia porto-sistêmica.
G) EDEMA
O edema ocorre devido a queda das proteínas e conseqüente queda da pressão coloidosmótica, além disso por estímulo dos barorreceptores e diminuição da pressão arterial, ocorre um aumento antidiurético e ativação do sistema nervoso simpático. Como conseqüência, há retenção de água e sal e formação de edemas. A pressão da própria ascite volumosa, pressionando as veias ilíacas e vasos linfáticos favorecem à formação de edemas.
OBS.: deve-se ter o cuidado de não oferecer uma dieta rica em proteínas ao paciente, tendo em vista que seu metabolismo hepático encontra-se debilitados e isto aumentaria ainda mais a quantidade de amônia no sangue.
H) HEMORRÓIDEA
Ocorre pela própria pressão aumentada na V. epigástrica repercutindo até o plexo hemorroidário, originando as hemorróideas que estão sujeitas a sangramentos.
4) EXAMES COMPLEMENTARES
a) Hemograma completa  é importante porque, um paciente com hipertensão portal, devido ao hiperesplenismo o exame apresentará anemia, leucopenia, etc, ou até mesmo para pesquisar uma infecção do líquido ascítico associada.
b) Endoscopia digestiva alta  através deste observa-se a existência de varizes de esôfago; se existe gastroporta congestiva da hipertensão portal, etc.
c) Paracentese  é a punção do abdome, para colher ou drenar líquido ascítico; é realizada no quadrante inferior esquerdo do abdome e tem 2 finalidades: a primeira é propedêutica, onde o líquido terá que ir para exame, e a segunda é aliviadora, onde se tenta diminuir o desconforto causado pela grande quantidade de líquido no interior do abdome, provocando dispinéia, dor.
d) Ultrassonografia do andar superior do abdome
e) Anuscopia
f) Esplenoportografia  é importante para se observar se o paciente tem fissuras, se há trombose da veia porta, como também medir a pressão do sistema porta.
g) Biópsia hepática  verifica a presença de hepatopatia e sua etiologia; deve ser evitada quando o tempo e ATIVAÇÃO dos fatores de coagulação estiverem alterados. (TAE elevado).
ASCITE
1) CONCEITO
A palavra ascite vem do grego ASKOS, que significa SACO, cavidade; quantidade de líquido aumentada na cavidade abdominal, que não seja uma hemorragia por rotura de uma víscera maciça, ou abscesso. Antes a ascite era vista apenas como um dado clínico presente na hipertensão portal, hoje já é estudada como uma doença com várias etiopatogenias, inclusive a hipertensão portal.
A ascite poderá se apresentar de forma livre na cavidade abdominal, ou septada; as ascites septadas ou multiloculadas podem apresentar-se com diferentes volumes abdominais. O líquido na cavidade não se desloca com a mudança de decúbito, estando represado em diversos compartimentos ou lojas pseudomembranosas. O exame típico é a ascite Tuberculosa.
2) FATORES FISIOPATOLÓGICOS
a) queda da síntese de albumina
b) hipertensão portal
c) retenção de sal e água pelo hiperaldosteronismo
d) nódulos de regeneração comprimindo vasos linfáticos: isto é chamado de "subersão hepática: , onde se percebe (através da coloração pela reticulina) uma desorganização de toda reticulina; são hepatócitos normais que se proliferam sem haver uma orientação de linha da reticulina, formando nódulos de regeneração. Os vasos linfáticos, por compressão, são distorcidos funcional e morfologicamente, e transudar pela cápsula de Glisson, e desta para a cavidade abdominal.
e) Hiperaldosteronismo secundário
f) Aumento dos níveis plasmáticas de hormônio antidiurético - ADH (vasopressina).
g) Hipoproteinemia na Síndrome Nefrótica
h) Proteinúria
3) ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia é bastante variada: –CIRROSE HEPÁTICA, ICC, PERITONEAL (tuberculose, carcinomatose metastática -primária ou secundária- , mesotelioma, infecção secundária, cisto hidático - escólex fixa-se no peritônio - origem parasitária), síndrome nefrótica, obstrução linfática (linfomas), neste caso tem-se uma ascite quilosa, de cor esbranquiçada, peritonite bacteriana.
4)EXAME FÍSICO DO PACIENTE
A) INSPEÇÃO
٭ ATITUDE LORDÓTICA  paciente com ascite assume um eixo de gravidade devido ao aumento de peso, a fim de ficar em equilíbrio.
٭ CIRCULAÇÃO COLATERAL TIPO PORTA  entretanto, se a ascite não for acompanhada de hipertensão portal, na tuberculose peritoneal, por exemplo, o paciente não apresentará circulação colateral do tipo porta.
٭ HÉRNIA UMBILICAL, INGUINALOU INGUINO-ESCROTAL  Esta susceptibilidade a herniações dá-se devido a pressão abdominal aumentada, e conseqüentemente distensão da parede.
٭ FORMA E VOLUME DO ABDOME  o volume adominal muito aumentado (chamada de ascite tensa é formada por um grande volume), o abdome assume uma forma globosa; na ascite de médio volume, quando o paciente assume a posição de pé, o volume líquido se restringe a cerca de dois terços da altura abdominal, dando uma protusão menor e caracterizando o ABDOME em PÊNDULO; quando o paciente se deita, o líquido escoa para os flancos e goteiras parietocólicas, enquanto que o centro do abdome torna-se plano. Esta forma de abdome é conhecida como ABDOME DE BATRÄQUIO. Neste caso, o sinal de PIPAROTE é negativo.
B) PALPAÇÃO
٭ À palpação percebe-se o tônus aumentado na parede abdominal, e uma simples manobra do "piparote" (veja página 19, aqui, porque na apostila é 93). Confirma o diagnóstico, mas para isto é necessária a presença de mais de 5 litros do líquido.
٭ Pode-se fazer a MANOBRA DO RECHAÇO HEPÁTICO, se houver ascite, o fígado mergulha na mesma e depois emerge.
٭ Toque retal Ý este exame é importante porque se houver de 300 a 1000ml de líquido ascítico, este permanecerá alojado no FUNDO DE SACO DE DOUGLAS (na mulher: reto-vésico-uterino / e ao se fazer o toque retal, na face anterior, será, encontrado um abaulamento, correspondente ao líquido ascítico ali alojado. Esta quantidade de líquido demonstra uma ascite incipiente.
C) PERCUSSÃO
٭ Na pesquisa da ascite na existência de uma quantidade superior a 1000 ml e inferior a 5.000 ml, pode-se percutir, fazendo-se a manobra conhecida como "macicez móvel do decúbito", descrita na página 19 ou 93. Então, esta macicez que se move com o decúbito, ela se presta para um diagnóstico de 1000 a 5000 ml; acima de 5 litros pela inspeção já se percebe um abdome globoso, sendo possível fazer o diagnóstico. Numa quantidade pequena de líquido ascítico, o diagnóstico é melhor estabelecido com a utilização de recursos complementares como a ULTRA-SONOGRAFIA.
٭ Pode-se fazer ainda o Semi-círculo de SKODA; neste caso, o paciente em pé, pela ação da gravidade o líquido ascítico aloja-se no hemi-abdome inferior; consiste, portanto, numa percussão limitante, em leque, onde se percebe a presença do líquido ascítico formando um semi-círculo.
D) AUSCULTA
A ausculta na ascite é pouco valiosa. SINAL DO DUPLO TOM
5) NATUREZA DO LÍQUIDO ASCÍTICO
a) SEROSO  amarelo citrino, transparente, densidade menor que o 1015; quantidade de PTN menor que 3g / 100ml. Caracterizando um TRANSUDATO e são encontradas na cirrose, esquistossomose e insuficiência cardíaca. É o mais freqüente.
b) SERO-FIBRINOSO  amarelo intenso, não transparente, densidade 1020; quantidade de PTN maior que 3g / 100ml caracterizando um EXSUDATO; são encontrados nos processos inflamatórios ou tumorais.
c) PURULENTO  amarelo com grumas (aglutinação de PTNs, piócitos, etc.) Ocorre nas perfurações de órgão oco: estômago, intestinos, infecção bacteriana.
d) MEMORRÁGICO  ocorre nas tuberculoses, metástase carcinomatosa, etc.
e) MUCOSO  líquido claro, esbranquiçado; ocorre nos casos de pseudomixoma peritoneal.
f) BILIOSO  característico de perfurações das vias biliares.
g) QUILOSO  o líquido é branco claro e característico dos linfomas.
6- EXAMES COMPLEMENTARES
Após retirada, manda-se o líquido ascítico para o laboratório no qual é feita uma pesquisa bacteriológica: cultura e antibiograma na verificação de um líquido séptico ou asséptico. Faz-se então:
٭ Citometria  na verificação de quantos polimorfonucleares existem por mm3: Purulento (líquido infectado) Ý mais que 500 PMN por mm3.
٭ Citologia  para observar qual o tipo de célula presente no líquido: céls tumorais, céls inflamatórias.
٭ Bacteriológico  bacterioscopia direta, cultura.
٭ Bioquímica  verifica-se a quantidade de PTN g / litro:
● PROTEÍNA < que 30 g/ litro  TRANSUDATO – característico de cirrose, ICC e esquistossomose;
● PROTEÍNA > que 30 g / litro  EXSUDATO – presente nos processos inflamatórios e neoplásico.
● GLICOSE E AMILASE  glicose baixa: tuberculose ou perfuração intestinal, amilase > que 400 U - pancreatite aguda.
● COLESTEROL (sua dosagem é utilizada no diagnóstico diferencial entre Ascite maligna e não maligna): maior que 48 mg %  neoplasia.
● MUCOPROTEÍNAS : neoplasia - colagenase
● PH: > que 7.45  líquido estéril (alcalino)
< que 7.35 Ý líquido infectado (ácido)
● LAPAROSCOPIA
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
1) CONCEITO
É a falência, subaguda dos hepatócitos, cuja etiologia é múltipla, determinando uma clínica polimorfa, sem no entanto determinar a doença do órgão.
Caracteriza-se pelas alterações das funções mais nobres do fígado, como por exemplo: produção de albumina, fatores da coagulação; o metabolismo dos protídios, lipídios, glicídios, metabolização de medicamentos, de substâncias variadas, de hormônios, etc. Então, são inúmeras as funções do fígado.
Na falência do órgão, para ocorrer uma supressão clínica e laboratorial, por ser um órgão tão complacente, tão compensador em termos de lesão, é necessário 60% de lesão desse órgão para que a bipquímica possa revelar alterações.
“Somente quando se ultrapassa um estado de comprometimento de 75% do parênquima hepático, propriamente dito, é que os sinais e sintomas das alterações verificadas e também a identificação das alterações enzimáticas e bioquímicas estão presentes”.
Logo, o médico ao diagnosticar um paciente com insuficiência hepática, não se sabe a etiopatogenia, se é uma cirrose biliar primária, cirrose de LAENNEC, etc.
2) ETIOLOGIA:
É bastante variada:
٭ fase terminal da cirrose;
٭ neoplasia maligna;
٭ fase final da atrofia amarela aguda do fígado (febre amarela, leptospirose, intoxicação por fósforo);
٭ infiltração intensa de gordura no fígado (esteatose);
٭hepatite por vírus;
٭ gravidez; pré-eclâmpsia; eclâmpsia
3) SINAIS E SINTOMAS
1) PRODÔMICOS  são os sinais que aparecem antes de se instalar os sintomas marcantes da insuficiência hepática; são eles: – Astenia, sonolência, icterícia, oligúria.
2) ICTERÍCIA  é sub-clínica e ocorre devido a colestose intra-hepática.
3) EDEMA  hipossoroalbuminemia: ocorre devido uma queda na produção de albumina e este fato constitui um mecanismo fisiopatológico na presença do edema.
4) ERITEMA PALMAR, TELANGIECTASIA CUTÂNEA  ocorrem às custas de alterações hormonais, pois, o estrógeno vindo da supra-renal não metabolizado pelo fígado, aumenta os níveis plasmáticos desse hormônio, trazendo tais alterações.
OBS.: O eritema palmar ocorre porque o estrogênio diminui a velocidade sangüínea, fazendo com que haja a dilatação dos "SHUNTS" (criado para estase venular) arterio-valvares. Então, se observa uma vasodilatação palmar Ý eritema palmar. Algumas pessoas normais apresentam eritema palmar constitucional.
OBS.: As telangiectasias cutâneas (spiders) são manchas salientes, de cor vermelha escura, superficiais e planas, presentes na pele, que se assemelham a aranhas e estão associadas a dilatação das veias.
5) GINECOMASTIA, ALOPÉCIA, DISTRIBUIÇÃO FEMINÓIDE DOS PÊLOS causadas por hisperestrogenismo. Além deisso, ocorre contratura e atrofia muscular, e atrofia da próstata.
6) SÍNDROME TOXÊMICA  a qual é caracterizada por desordens do sistema nervoso: cefaléia, turpor, agitação, confusão mental, delírio, respiração de Kussmanl, convulsões, coma.
OBS.: Então, na insuficiência hepática, além da expressão clínica de alteração hormonal, o paciente pode apresentar também expressão clínica nas alterações toxêmicas; pois, devido a falência do fígado, a amônia não sofre transformação em uréia, e assim ocorre uma hiperamonemia.
7) SÍNDROME DIASTÉSICO-HEMORRÁGICA (equimose, petéquia, epistaxes, melenas, hematúria, metrorragia)  Esta expressão clínica de hemorragia nesta síndrome, dá-se às custas de alterações dos fatores de coagulação, pois, devido a insuficiência, a protrombina que é produzida no fígado deixa de ser, e assim, a atividade protrombínica diminui cerca de 80 a 100%, e o tempo de protrombina torna-se aumentado; o normal