fichamento cap 8 cognitiva (1)

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Principais Técnicas 9P, 133 -158). Capítulo 8.
Terapia Cognitivo – Comportamental na Prática Psiquiátrica – São Jose – Artmed 2004
A terapia cognitiva (TC) efetiva envolve construir habilidades, e isso somente é conseguido pelo treinamento (Padesky e Greenberger, 1995).
o objetivo da terapia cognitiva é identificar, examinar e modificar as cognições distorcidas ou disfuncionais em seus três níveis: primeira mente os pensamentos automáticos (PA), em seguida as crenças intermediárias (pressupostos subjacentes e regras) e, por fim, as crenças nucleares (esquemas).
Como sabemos, a mudança na cognição produz a mudança no comporta mento, e vice­versa. Assim, as intervenções cognitivas intentam promover alterações na cognição e, por conseguinte, no comportamento, e as técnicas comportamentais visam a alterações no comportamento que levem a mudanças na cognição.
A TC não é a aplicação de um punhado de técnicas cognitivas e comportamentais tiradas do instrumental terapêutico disponível. Conforme Beck (1976) enfatiza, a terapia cognitiva não é definida pelas técnicas que são em prega das, mas pela ênfase que o terapeuta dá ao papel dos pensamentos na causa e na manutenção dos transtornos.
 Os pensamentos automáticos usualmente são o primeiro tipo de cognição que o paciente aprende a identificar, com o intuito de posteriormente avaliar sua validade e/ou utilidade e corrigi-los. Pensa mentos automáticos (que podem ser palavras, imagens ou memórias) estão na borda da consciência e são parte tão integrante da visão que o paciente tem de si e do mundo que a ele não parecem distorcidos ou problemáticos, afigurando-se completamente plausíveis.
Os PA podem ocorrer antes mesmo da situação em si, como no caso das expectativas que o paciente tem de uma situação, durante a situação ou posteriormente à situação.
Para evocar e identificar os pensamentos automáticos (para posterior exame e testagem na realidade), pode-se utiliza r alguma das técnicas descritas a seguir.
Perguntar diretamente os pensamentos durante a sessão, à medida que vai relatando acontecimentos, o paciente pode apresentar uma variedade de emoções, influencia das ou decorrentes de seus pensa mentos. Os pensamentos que apresentam forte carga emocional foram denominados por Padesky (1994) de "cognições quentes" (hot cognition). Segundo a autora, questionar diretamente tais pensamentos com maior valência afetiva pode trazer maiores possibilidades terapêuticas e também dar à dupla terapêutica uma ideia do rumo e da marcha das intervenções.
Deve-se evitar perguntas vagas ou muito rebuscadas que possam trazer alguma confusão. 
Pode haver inúmeras variações na forma de evocar diretamente os pensamentos do paciente u. Beck, J; 1995). Como nos exemplos a
seguir:
Mudança ou intensificação do humor durante a sessão, descrição de uma situação ocorrida fora da sessão, foco nas emoções, foco nas situações, recriação de situação vivenciado pelo paciente, utilização de uma imagem que passou pela cabeça ou que melhor descreve o pensamento teraoeuta sugere um pensamento plausível que o paciente pode ter tido, o terapeuta sugere um pensamento contrario ao que pode ser esperado na situação, conversão da incerteza em possibilidade, conversão de perguntas em afirmações e entre outas.
Descoberta guiada busca de significados, a descoberta guiada por meio do questionamento socrático é uma das pedras angulares da terapia cognitiva (Padesky e Green berger, 1995) e tem por objetivo trazer informação à consciência do paciente, correlacionando o PA à consequente emoção e comportamento.
Desde os primeiros escritos de Albert Elis (1962}. seu modelo A----B----C tem sido vastamente usado, tanto para explicar e familiarizar o paciente com o modelo cognitivo como para ajudá-lo a identificar as cognições que intermedeiam a situação e suas resultantes emoções e comportamentos o "A" d o A----B----C refere-se aos eventos ativadores ( activating events). Também chamados situações ativadoras, experiências ativadoras ou simplesmente ativadores. "B" refere-se a beliefs, isto é, crenças, mas abrange qualquer nível de cognições: pensamentos automáticos, pressupostos ou esquemas. São todas e quaisquer ideias, conceitos, avaliações, etc. que o paciente faz acerca de si mesmo e das outras pessoas. O "('' são as consequências (ou reações); derivadas ou influenciadas pelos pensamentos, as consequências podem ser de três tipos: emocionais, comportamentais ou físicas.
Ellis (1994) explica: As pessoas têm quase inumeráveis crenças (Bs) - ou cognições, pensamentos ou ideias - acerca dos eventos (Ativadores - As ). Estes Bs influenciam de forma direta suas consequências (Cs). emocionais, comportamentais e físicas. Embora os As frequentemente pareçam contribuir ou causar "diretamente" os Cs, raramente isto é verdade, porque os Bs normalmente servem de importantes mediadores entre As e Cs. E, por isso, mais diretamente causam ou criam Cs. As pessoas primariamente trazem seus Bs para os As; e preconcebidamente vêem ou vivencia m As à luz de seus Bs (expectativas, avaliações) e também à luz de suas consequências (Cs) emocionais (desejos, preferências, vontades, motivações, gostos, transtornos). Por isso, os humanos virtualmente nunca experienciam A sem B e C, mas também raramente vivenciam B e C sem A.
Os indivíduos trazem-se a si mesmos (seus objetivos, pensa mentos, desejos e propensões fisiológicas) para os As. Em algum grau , por isso, eles são estes eventos ativadores, e os As (seu ambiente) são eles.
Beck e colaboradores ( 1979) afirmam que: a maior tarefa do terapeuta é ajudar o paciente a pensar respostas razoáveis às suas cognições negativas e a diferenciar entre uma apreciação realista dos eventos e uma apreciação distorcida por causa de significados idiossincráticos. Para que a apreciação realista dos eventos aconteça, é necessário que o paciente aprenda a desenvolver um distanciamento de seu problema. 
Registro de pensamentos disfuncionais (RPD), As cinco técnicas seguintes estão incluídas na feitura do RPD, que são, identificação de pensametos disfuncionais, identificação de emoções, avaliação do grau de emoção associada com o pensamento, Categorização das distorções cognitivas e exame das evidências. 
Análise de custo-beneficio (vantagens e desvantagens), colocação da situação em perspectiva, construir explicações alternativas.
Blackburn e Davidson (1995) afirmam: Solicitar ao paciente uma lista de interpretações alternativas de uma situação e então estabelecer a probabilidade realística de cada interpretação é uma técnica poderosa, e não rejeita a interpretação negativa original, mesmo que seja improvável, mas contrasta esta interpretação com as mais prováveis.
Descatastrofização, os indivíduos por vezes reagem como se determinada situação temida fosse ter um impacto devastador em suas vidas.
Retribuição, frequentemente, os pacientes consideram-se os culpados por determinada situação ao inversamente, colocam toda a culpa nos outros.
Ressignificação, pela descoberta guiada, o terapeuta vai dirigindo o paciente para a busca dos significados que atribui aos eventos de sua vida.
Distinção de comportamentos de pessoas, num processo de rotulação e polarização, os comportamentos são interpretados como atributos universais da pessoa.
Exame das contradições internas, frequentemente encontramos no discurso do paciente contradições entre o que ele quer e o que efetivamente é possível conseguir realisticamente.
Transformação da adversidade em vantagem, uma adversidade pode ser transformada em vantagem, embora num primeiro olhar isso possa não ser aparente.
Educação sobre o transtorno, assim como na clínica médica, a informação de dados científicos objetivos acerca de seu problema ou transtorno mental pode oferecer uma explicação que provoque alívio ao paciente, pela correção de interpretações equivoca­ das.
Imaginário, para muitos pacientes, imaginar-se, em um futuro próximo, livres de seus distúrbios pode ajudar no exame e na modificação de pensamentosatuais e no planejamento da solução de problema.
CRENÇAS SUBJACE NTES (INTERMEDIÁRIAS), encontramos em um nível mais fundo e, portanto, menos acessível à consciência imediata as crenças subjacentes (pressupostos e regras) e as crenças nucleares. Se a condições dos pressupostos e das regras estão sendo mantidas, o individuo pode permanecer relativamente estável, isto é só quando as crenças nucleares vêm à tona d e sua latência, acionadas por circunstâncias existenciais, que aparece toda desadaptação.
Seta descendente, uma vez identificado um pensamento automático com forte carga emocional, o processo de desvendar camadas de cognições mais fundas para chegar aos pressupostos e às regras dá-se por meio de uma série de perguntas, buscando o significado que os pensamentos mais manifestos têm para o paciente ( Beck et a i., 1993). J udith Beck (1 995) pondera que perguntar o que um pensamento significa para o paciente evoca crenças intermediárias ( pressupostos e regras) , enquanto perguntar a ele o que um pensamento significa sobre ele evoca crenças nucleares.
Identificar temáticas recorrentes, ao longo do tratamento, o paciente vai falando sobre várias situações e pessoas com as quais ele se relaciona sempre da mesma forma , seguindo um padrão idiossincrático.
Experimentos comportamentais, como foi dito, o indivíduo somente extraídas situações d a sua vida aquilo que se encaixa em suas convicções previamente formadas e cristalizadas em pressupostos e esquemas. Numa retro-alimentação das distorções, acaba agindo na vida de forma a confirmar suas profecias disfuncionais. Toda vez que deixa de lidar com alguma situação que poderia trazer mais dados de realidade para modificar suas cognições distorcidas, o indivíduo reforça tais distorções.
Lista de vantagens e desvantagens, esta técnica de análise do custo e beneficio, utilizada tanto para PA como para crenças, pode ser trabalhada colaborativamente na sessão bem como servir de tarefa entre as sessões. Como as desvantagens de manter os pressupostos são maiores do que as vantagens, isso permite ao paciente iniciar mudanças pessoais com pressupostos mais funcionais.
Desenvolver pressupostos e regras adaptativas, a ideia é levar o paciente a decidir pelos benefícios de ser mais flexível em seus padrões e comportamentos. Após examinar a lista exaustiva de todos os custos e benefícios das crenças subjacentes, o paciente, com o auxílio do terapeuta, pode construir novos pressupostos que abarquem as vantagens dos pressupostos antigos e remova mas partes desvantajosas.
Cartões-lembrete, uma revisão dos contratos pessoais que os pacientes construíram em suas cabeças, substituindo-os por pressupostos e regras mais funcionais, o que Burns ( 1980) chamou de "reescrever as regras". Este é o conceito utilizado nos cartões lembrete, por vezes chamados de cartões de enfrentamento. O cérebro precisa "aprender" a pensar diferente. As regras disfuncionais, que guiaram o indivíduo ao longo de toda a sua vida, são a sua natureza, seu jeito de ser.
Role-play racional-emocional, Nesta forma de role-play, o paciente representa a parte "racional" da sua mente, enquanto o terapeuta dramatiza a parte "emocional".
Variações do mesmo role-play podem ser usadas, representando como ponto-contraponto pessoas que tenham crenças disfuncionais semelhantes;
Adequação histórica, alguns pressupostos e regras podem ter sido muito funcionais no passado, em circunstâncias específicas e por algum tempo determinado, mas apresentam-se extemporâneos e inúteis/inválidos no presente.
CRENÇAS NUCLEARES, que formam os esquemas cognitivos encontram-se no nível cognitivo mais profundo.
Psicoeducação, como em todo o processo terapêutico da TC, ensinar o paciente sobre suas crenças pode ajudá-lo a evocar e a identificar suas crenças nucleares e seus esquemas. Usamos um folheto explicativo sobre as crenças, copiado fielmente dos trabalhos de J. Beck.
Em relação às técnicas para examinar e modificar crenças nucleares (esquemas), devemos lembrar que as crenças nucleares disfuncionais não mudam facilmente, é necessário muito tempo de exercícios continuados para ir enfraquecendo os esquemas disfuncionais a fim de substituí-los por outros mais funcionais. Muitas vezes, não há mudança nas crenças nucleares mais rígidas e inflexíveis.
Registro de crenças nucleares, tendo em vista o processamento de informações inadequado pelo qual o paciente extrai de suas experiências existenciais apenas aquilo que se encaixa em sua crença disfuncional, esta técnica permite que o paciente possa auto monitorar objetivamente o que de fato acontece em sua vida.
Teste histórico, como os esquemas são formados desde a mais tenraidade, e o paciente extraiu repetida e consistentemente apenas dados confirmatórios das crenças, ele precisa fazer um levantamento retrospectivo de pessoas e situações que poderiam desconfirmá-los.
Agir "como se", assim como modificações nas crenças alteram os comportamentos, o contrário também é verdadeiro: à medida que o paciente promove mudanças em seu comportamento, as crenças vão se enfraquecendo. Nós somos frutos de aprendizados, somos aquilo que aprendemos a ser. Dessa forma, mesmo que o paciente ainda não acredite que pode se tornar aquela pessoa mais saudável que gostaria, ele pode começar a se pensar diferente e a construir cognitivamente um jeito novo de ser.
Reestruturar memórias, muitos pacientes percebem as mudanças desejadas "com a cabeça", mas não "com o coração". O role-play, como vimos, é uma técnica usada com múltiplos propósitos; no intuito de reestruturar memórias traumáticas, ou que estejam muito carregadas emocionalmente, pode ser usado para dramatizar um evento ocorrido de forma que o paciente possa reinterpretar a experiência e, assim, promover a reestruturação do significado desse evento na sua memória.
 TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS, todos os experimentos com portamentais têm um elemento cognitivo. O objetivo das intervenções comportamentais é aumentar o comportamento positivo enquanto diminui o negativo ( Lea hy, 1996). O engajamento em um comportamento que traz resultados positivos aumenta auto-eficácia do indivíduo e estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos.
Auto monitoramento, a intervenção terapêutica mais simples e menos intrusiva é o auto monitoramento (Leahy, 1996). A dupla terapêutica precisa prescrever de forma clara o comportamento, pensamento ou emoção que será monitorado.
Programação de atividades, uma vez monitoradas as atividades que mais dão prazer e/ou habilidade, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que tragam recompensas ao paciente.
Programação de atividades com previsão de prazer e habilidade, uma variação interessante para alguns pacientes é fazer a programação de atividades com uma estimativa de quanto prazer e habilidade esperam obterem cada uma. 
Prescrição de tarefas graduais, os comportamentos que produzem prazer e/ou habilidade frequentemente são escolhidos de um menu de recompensas que a dupla terapêutica constrói conjunto 
Solução de problemas, de acordo com D'Zurilla e Goldfried ( 1971 ), solução de problemas refere-se a tornar disponível uma variedade de respostas efetivas para lidar com uma situação problemática, aumentando a possibilidade do paciente selecionar a resposta alternativa mais efetiva disponível ( Dobson, 2001 ). A terapia cognitiva está focada na solução de problemas. A dupla terapêutica está sempre engajada na resolução dos problemas do paciente, desde a elaboração inicia l de uma lista de problemas, cujas soluções serão as metas do tratamento.
Treinamento de comunicação, instrução de como editar o que quer dizer de forma clara e objetiva, comunicando o que espera dos outros.
Treinamento de escuta ativa, são instruções para escutar, perguntar, refrasear, empatizar e valida r.
Alvos comportamentais - O terapeuta ajuda o paciente a identificar possíveis comportamentos específicos que deseja modificar a curto, médio e longo prazos.
Modelagem - O terapeuta modelaa resposta/comportamento desejado.
Ensaio comportamental – O paciente dramatiza o comportamento que planeja conduzir fora da terapia.
Exposição com prevenção da resposta - Confrontar uma situação ou estímulo temido.
Hierarquia de respostas/estímulos - Uma lista de situações ou respostas, das mais temidas até as menos temidas, para serem usadas em exposição.
Auto-recompesa – Usar auto-elogio, gratificações e reforços concretos para incrementar comportamentos desejáveis.
Treinamento de relaxamento-relaxer diferentes grupos musculares.
Comentários finais, quaisquer técnica são apenas os instrumentos para fazer um bom trabalho psicoterápico.