DTM

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1- CARACTERIZAR DTM
· CLASSIFICAÇÃO
· FATORES PREDISPONENTES
· DIAGNOSTICO
· TRATAMENTO
· PROGNOSTICO
· CONTROLE DA CONDIÇÃO (LONGO E CURTO PRAZO) 
De acordo com a American Association of Orofacial Pain (2017), a disfunção temporomandibular (DTM) faz parte de um subgrupo das dores orofaciais, constituída por sinais e sintomas como dores nos ouvidos e músculos da região, entre eles mastigatórios e cervicais, estalidos ou crepitação, limitações nos movimentos de abertura e fechamento da boca e até dificuldade na mastigação.
A etiologia da disfunção temporomandibular é multifatorial, ou seja, pode ser causada por um conjunto de fatores que atuam juntos ou não; esses fatores podem ser locais ou sistêmicos, psicológicos ou até mesmo hereditários. Esse problema é considerado complexo e difícil de ser detectado. Para identificar o problema, o paciente pode ser um grande aliado, pois é por meio do seu relato que se pode encontrar os sinais e sintomas presentes (CLARO, 1998).
Para que um tratamento seja efetivo, esses casos exigem uma equipe de profissionais envolvidos, entre eles devem estar presentes um cirurgião-dentista, para análise oclusal, muscular e articular, um psicólogo, já que o paciente pode estar com alta taxa de estresse, e um fisioterapeuta, para propor exercícios afim de melhorar a atividade muscular da região analisada. Todos esses profissionais da área da saúde trabalhando concomitantemente acrescentarão na melhora da qualidade de vida do paciente (ROSENBAUM et al., 1997).
A terapia proposta para as ATMs é paliativa, ou seja, tem objetivo de aliviar a dor, envolvendo repouso da articulação. Em alguns casos, as placas podem proporcionar esse alívio dos sintomas, pois, de acordo com Clark (1989), as placas miorrelaxantes melhoram a função do sistema mastigatório, reduzem a atividade muscular anormal, melhoram e estabilizam a função da ATM e protegem os dentes do atrito e de cargas traumáticas adversas. Em estudos relacionados ao uso de placa miorrelaxante, foi possível observar ausência de dor na região articular e na região muscular em uma porcentagem das pessoas analisadas. Também foi possível perceber diminuição dos ruídos na região. 
Fonte: PASINATO, Joyce; SOARES, Pietra Mariah; DALLANORA, Lea Maria. Uso de placa miorrelaxante como codjuvante no tratamento de DTM: relato de caso clínico. Ação Odonto, n. 2, 2018.
A disfunção temporomandibular (DTM) é considerada como um conjunto de distúrbios articulares e musculares que afetam a região orofacial, caracterizada por sinais e sintomas como redução dos movimentos mandibulares e diminuição da função da Articulação Temporomandibular (ATM)1 . Os principais sinais e sintomas das DTMs são: limitação dos movimentos mandibulares, sensibilidade à palpação, dor nos músculos faciais, cervicais ou da cabeça, ruídos articulares e assimetria na atividade dos músculos mastigatórios. Assim, quando desencadeada, pode causar danos como: fraturas ou desgastes nos dentes, agravamento da lesão periodontal devido ao trauma oclusal, hipertrofia muscular e dor miofascial. 
A dor normalmente se localiza na área pré-auricular, irradiando-se para a região temporal, frontal ou occipital, podendo se apresentar também associada à cefaléia e zumbido no ouvido. 
O diagnóstico das DTMs compreende um minucioso estudo da anamnese associada a exames complementares, sendo que a maioria das informações para um correto diagnóstico são obtidas durante a anamnese e exame clínico, onde são analisados os movimentos mandibulares, padrão mastigatório, odontograma, hábitos parafuncionais, análise oclusal e exame da musculatura articular4,5 . Alguns métodos terapêuticos podem ser utilizados para eliminar a dor em pacientes com disfunção da ATM, são eles a psicoterapia, farmacoterapia, placas interoclusais, ajustes oclusais e fisioterapia. Atualmente, a modalidade terapêutica mais utilizada tem sido a placa oclusal, caracterizada por um dispositivo removível, freqüentemente construído de resina acrílica rígida que se ajusta sobre os dentes, buscando obter uma estabilidade oclusal. O sucesso ou a falha das placas oclusais dependerá da sua correta seleção, confecção e ajuste, além da cooperação do paciente. Entre as placas mais comuns estão a estabilizadora lisa e a de posicionamento anterior, já as placas de mordida anterior (“Front-Plateau”) e posterior possuem uma menor aplicação clinica. Estes aparelhos realizam uma redução da atividade dos músculos envolvidos na movimentação da mandíbula, aumento da estabilidade oclusal e da dimensão vertical, simulação de uma oclusão ideal, favorecimento da relação côndilo/disco, proteção dos dentes em pacientes com bruxismo, além de aliviar a dor e atuar como placebo. 
Existem atualmente diversas modalidades de tratamento para DTMs, visto que estas possuem uma variedade de sintomas e apresentam uma etiologia multifatorial. Como modalidades de tratamento estão: orientação do paciente e autocuidado, modificação do comportamento, medicamentos, placas oclusais estabilizadoras, terapia oclusal (ortodontia, reabilitação oral, ajuste oclusal) e cirurgia. O objetivo da cirurgia é retomar o disco para uma relação de função normal com o côndilo, esse procedimento de ser considerado quando a terapia não invasiva fracassar em resolver adequadamente os sinais e sintomas. 
No entanto os tratamentos conservadores, promovem resultados tão ou mais eficientes que terapias não conservadoras. Dentre as terapias consideradas conservadoras, pode-se destacar o aconselhamento, termoterapia, farmacoterapia, fisioterapia, terapia psicocomportamental e o uso de placas oclusais. Estas são dispositivos confeccionados em resina acrílica que podem ter cobertura total ou parcial, serem rígidas ou resilientes e ainda confeccionadas no arco superior ou inferior.
Alencar Junior et al. 6 avaliaram os resultados obtidos com 24 pacientes para os quais foram indicados tratamentos com uso de placa oclusal establizadora confeccionada em resina acrílica rígida utilizadas no arco inferior, observando-se uma melhora significativa na sintomatologia dolorosa (79,2%). Destes pacientes tratados, 41,6% deixaram de usar este dispositivo após o final do tratamento e permaneceram sem dor, sugerindo que as mudanças comportamentais causadas pelo uso da placa oclusal e do aconselhamento, foram eficientes no tratamento a longo prazo destes pacientes. Acrescentar tempo de uso detalhar mais o trabalho.
 Em outro estudo Strini et al. 3 selecionaram 20 pacientes portadores de DTM sendo 19 mulheres e 01 homem, com idades variando de 17 a 43 anos e com queixas de alterações articulares, musculares, sintomatologia dolorosa e distúrbios nos movimentos mandibulares. Os indivíduos selecionados já apresentavam sinais e sintomas por um período mínimo de seis meses, caracterizando um quadro de dor crônica. Foi realizada a confecção da placa oclusal miorrelaxante e os pacientes foram orientados ao uso contínuo durante a primeira semana e apenas o uso noturno a partir deste período, até completar um mês de tratamento. Após o período de avaliação, observou-se que o uso da placa oclusal durante um mês, permitiu alívio da dor relatada inicialmente e melhor distribuição do lado de predominância mastigatória.
Fonte: LIMA, Danilo Araujo Brito; MEYER, Guilherme Andrade. Placas oclusais: revisão de literatura. 2015.
Disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a um grupo de doenças que acometem a articulação temporomandibular (ATM), músculos mastigatórios e estruturas adjacentes. Existe uma subdivisão dos tipos de DTM que são: articular, na qual os sinais e sintomas estão relacionados a ATM; muscular, os sinais e sintomas estão relacionados aos músculos mastigatórios, ou ainda pode ser mista,(Surgeons, 2001; Del et al., 2010). A disfunção representa um problema de saúde pública, pois é a patologia mais comum de dor facial, podendo evoluir para dor crônica e incapacidade, afetando 5% a 12% da população entre 20 a 40 anos (Moraes et al., 2013). Existe uma relação entre os fatores hormonais e a DTM em mulheres, devido aos níveiselevados de estrogênio, porém o mecanismo ainda não está claro na literatura, contundo sabe-se que essa disfunção afeta a qualidade de vida dos indivíduos (Liu, Steinkeler.,2013). A DTM tem etiologia multifatorial, fatores como: estresse, ansiedade, alterações na coluna cervical, alterações posturais, trauma, doenças inflamatórias crônicas e má oclusão podem desencadear a disfunção (Rossi et al., 2014). Os sintomas comumente apresentados pelos indivíduos com DTM são dores nos músculos mastigatórios, limitação do movimento da ATM, ruídos articulares durante o movimento de abertura da mandíbula e alguns pacientes apresentam enxaquecas associadas a disfunção (Graff-Radford, Bassiur, 2014). A dor tem sido atribuída a contração excessiva dos músculos mastigatórios ou hipertonia, resultado da hiperatividade muscular, que prolongada, pode causar isquemia local (List,Jensen., 2017). Além disso, foi observado através da eletromiografia, que indivíduos com dor miofascial têm maior atividade dos músculos masseter e temporal em repouso comparado ao momento de isometria desses músculos (Fassicollo et al., 2017).
 O diagnóstico para DTM é feito através da investigação clínica e a utilização da eletromiografia e a aplicação do Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) podem serem utilizados de forma complementar. O RDC/TMD é um questionário que avalia aspectos biopsicossociais da dor nos indivíduos com DTM e consiste em dois eixos, sendo eixo I relacionado aos aspectos físicos e o eixo II aos fatores psicológicos (Schiffman et al., 2014). Além da aplicação do RDC/ TMD, utiliza-se a eletromiografia (EMG) nos músculos mastigatórios para avaliar de forma quantitativa a atividade muscular. Assim, auxilia tanto no diagnóstico como na progressão e nos efeitos do tratamento da disfunção (Tartaglia et al., 2008).
Fonte: FREITAS, Carla Pereira. O tratamento fisioterapêutico em pacientes com placa oclusal miorrelaxante na terapia da disfunção temporomandibular: estudo clínico randomizado. 2018.
ETIOLOGIA DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
Embora os sinais e sintomas de desordens no sistema mastigatório sejam comuns, a compreensão de sua etiologia pode ser muito complexa. Não há uma única etiologia que justifique rodos os sinais e sintomas.
A causa das DTM é complexa e multifatorial. Existem inúmeras causas que contribuem para as DTM e os fatores que aumentam o risco das DTM são chamados fatores predisponentes. 
Fatores que ocasionam o início das DTM são chamados fatores desencadeantes, e os fatores que interferem na cura ou aumentam a progressão das DTM são chamados de fatores perpetuantes. Em alguns casos um único fator pode desempenhar um ou todos esses papéis. O controle bem-sucedido das DTM depende da identificação e do controle desses fatores contribuintes.
Para o dentista que tenta controlar um paciente com DTM, é essencial a compreensão dos fatores etiológicos principais que podem estar associados à condição. Isto é essencial para a seleção de uma terapia efetiva e adequada. Estes fatores são a condição oclusal, trauma, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda e atividades parafuncionais.
CONDIÇÃO OCLUSAL
Um dos fatores contribuintes para as DTM que é fortemente debatido. No início do desenvolvimento desta área, a Odontologia acreditava que os fatores oclusais eram os que mais contribuíam para as DTM. Porém recentemente, muitos pesquisadores argumentaram que eles, ao contrário, desempenhavam pouco ou nenhum papel nas DTM.
Se os fatores oclusais estão relacionados com as DTM, o dentista é o único profissional da área da saúde que pode oferecer a terapia mais adequada. Por outro lado, se os fatores oclusais não estão relacionados com as DTM, o dentista deve se abster de tratá-las através de mudanças oclusais. Ainda, o papel da oclusão como fator etiológico nas DTM não é o mesmo em todos os pacientes. O clínico deve se lembrar de que os fatores oclusais não são os únicos fatores etiológicos que podem contribuir para as DTM.
Quando é feita uma avaliação da relação entre fatores oclusais e DTM, a condição oclusal deve ser considerada tanto estática quanto dinamicamente. Até hoje, a maior parte dos estudos oclusais avalia a relação estática dos dentes. Quatro condições oclusais ocorreram principalmente em pacientes com DTM e eram raras em indivíduos saudáveis:
(1) Presença de mordida aberta anterior esquelética;
(2) Discrepância da posição de contato retruída com deslize maior que 2 mm;
(3) Traspasse horizontal maior que 4 mm;
(4) Cinco ou mais dentes posteriores perdidos e não substituídos.
Infelizmente, todos estes sinais são raros não só em indivíduos saudáveis, indicando uma limitação do uso diagnóstico destas características.Pullinger et al, concluíram que muitos parâmetros oclusais que tradicionalmente se acreditava serem influentes contribuem muito pouco para mudança de risco na análise de múltiplos fatores usada nesse estudo.
Portanto, deduziram que a oclusão não pode ser considerada o fator mais importante na definição das DTM. A análise multifatorial de Pullinger sugere que, exceto por algumas poucas condições oclusais definidas, há uma relação relativamente pequena entre fatores oclusais e DTM.
RELAÇÕES FUNCIONAIS DINÂMICAS ENTRE	OCLUSÃO E DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
Ao considerar a relação funcional dinâmica entre a mandíbula e o crânio, parece que a condição oclusal pode afetar algumas DTM de pelo menos duas maneiras.
1- Refere-se ao modo como a condição oclusal afeta a estabilidade ortopédica da mandíbula, quando esta exerce carga contra o crânio.
2- Como mudanças agudas na condição oclusal influenciam a função mandibular, levando assim aos sintomas de DTM.
Efeitos dos Fatores Oclusais na Estabilidade Ortopédica
A estabilidade ortopédica existe quando a MIH está em harmonia com a posição ME dos côndilos na fossa. Quando esta condição existe, as forças funcionais podem ser aplicadas aos dentes e articulações sem dano tecidual. Quando existe instabilidade ortopédica e os dentes não estão em oclusão, os côndilos são mantidos em suas posições pelos músculos elevadores. Já quando existe uma instabilidade ortopédica e os dentes são levados em contato, somente um dente pode estar em contato. Isto representa uma posição oclusal instável, mesmo que cada côndilo permaneça numa posição articular estável. 
Como a estabilidade oclusal é básica para a função (mastigar, deglutir e falar), a prioridade é obter uma estabilidade oclusal e a mandíbula ser levada para uma posição que maximiza os contatos oclusais (a MIH). Quando isto ocorre, a mudança pode forçar um ou ambos os côndilos da sua posição músculo-esqueletal, levando a uma instabilidade ortopédica, significando que quando os dentes estão numa posição estável para a carga, os côndilos não estão (ou vice-versa).
Como a MIH representa a posição mais estável para os dentes, a carga é aceita por eles sem nenhuma consequência. Se os côndilos estão, também, numa relação estável na fossa, a carga não causa nenhum efeito adverso nas estruturas das articulações. Se, entretanto, a carga ocorrer quando a articulação não estiver numa relação estável com o disco e a fossa, um movimento não usual pode ocorrer numa tentativa de obter estabilidade.
Este movimento, embora pequeno, geralmente é um movimento translatório entre o disco e o côndilo. Estes movimentos podem causar tensão nos ligamentos discais e, as vezes, um alongamento dos ligamentos e uma redução na espessura do disco. Estas mudanças podem levar a um grupo de desordens intracapsulares.
Dois fatores determinam se ocorrerá o desenvolvimento de uma desordem intracapsular:
(1) O grau de instabilidade ortopédica: com discrepâncias de 1 ou 2 mm provavelmente não são significantes o suficiente para criarem um problema. Entretanto, se as discrepâncias entre a posição músculo esqueleticamente estável dos côndilos e a máxima intercuspidação dos dentes tornarem-se maiores, o risco de desordens intracapsulares aumentará.
(2) A quantidade de carga: Consequentemente, pacientes com bruxismo e instabilidade ortopédicaapresentam um risco muito mais alto de desenvolver problemas quando comparados aos pacientes com a mesma instabilidade ortopédica, porém sem bruxismo. Também, a mastigação unilateral forçada pode gerar mecanismos que conduzam a desordens intracapsulares abruptas. Essas variáveis talvez possam explicar por que pacientes com condições oclusais semelhantes não desenvolvem desordens semelhantes.
Desvios superiores a 3 mm impõem fatores de risco mais significativos para DTM.
a) Efeitos das Mudanças Agudas na Condição Oclusal e Desordem Temporomandibular
Uma segunda maneira pela qual a condição oclusal pode afetar os sintomas é através de uma mudança súbita ou aguda. A introdução de um leve contato prematuro entre os dentes pode induzir dor na musculatura mastigatória em alguns indivíduos.
O que se deve questionar é “Como os contatos oclusais influenciam a atividade muscular” e “Que tipo de atividade muscular pode levar aos sintomas de DTM?” 
Para responder a essas importantes questões deve-se distinguir entre os diferentes tipos de atividades dos músculos mastigatórios.
Atividades do Sistema Mastigatório.
As atividades da musculatura mastigatória podem ser divididas em dois tipos básicos:
(1) Funcional: que inclui mastigar, falar e deglutir;
(2) Parafuncional: inclui apertar ou ranger os dentes (bruxismo) e vários hábitos orais.
Contatos Oclusais e Hiperatividade Muscular.
Hip. muscular é um termo que se refere a qualquer aumento do nível de atividade muscular que não está associada à atividade funcional. Isto não só inclui o bruxismo e o apertamento dentário, mas também qualquer aumento na tonicidade muscular relacionada a hábitos, postura ou aumento do estresse emocional.
Embora tenha sido demonstrado que padrões específicos de contatos oclusais podem influenciar grupos musculares específicos quando os indivíduos voluntariamente apertam e movem para posições excêntricas, tem sido, do mesmo modo, demonstrado que o padrão de contato oclusal dos dentes não influencia o bruxismo noturno.
Como a Oclusão se Relaciona com as Desordens Temporomandibulares
Em resumo, a condição oclusal pode afetar as DTM por meio de dois mecanismos. Um mecanismo está relacionado com a introdução de mudanças agudas na condição oclusal. Ainda que mudanças agudas possam criar uma resposta muscular de co-contração, levando a uma condição de dor muscular na maior parte das vezes, novos engramas musculares são criados e o paciente se adapta com poucas consequências.
A segunda maneira através da qual a condição oclusal pode afetar as DTM é a presença de instabilidade ortopédica. Ela deve ser considerável e deve haver concomitância de uma sobrecarga significante. Uma maneira simples de lembrar estas relações é a seguinte: problemas para se levar os dentes para uma posição de intercuspidação são respondidos pelos músculos. Contudo, uma vez estando os dentes em oclusão, os problemas com sobrecargas sobre as estruturas mastigatórias são respondidos pelas articulações. Estes relacionamentos são, na verdade, a maneira como a Odontologia está ligada as DTM. Portanto, se uma destas duas condições existir, a terapia odontológica pode ser indicada. Ao contrário, se nenhuma delas existir, a terapia odontológica é contraindicada.
TRAUMA: Certamente, trauma às estruturas faciais pode levar a distúrbios funcionais no sistema mastigatório. O trauma parece ter um impacto maior na desordem intracapsular do que nas desordens musculares. O trauma pode ser dividido em dois tipos gerais:
O macrotrauma é considerado qualquer força súbita que pode resultar em alterações estruturais, como um golpe direto à face. O microtrauma refere-se a qualquer força pequena que é repentinamente aplicada às estruturas por um longo período de tempo.
Atividades como o bruxismo ou apertamento dentário podem produzir microtrauma aos tecidos que estão sendo sobrecarregados (i.e., dentes, articulações ou músculos).
ESTRESSE EMOCIONAL: Um evento sistêmico comum que pode influenciar a função mastigatória é o aumento do nível de estresse emocional vivenciado pelo paciente.
O estresse pode afetar o corpo ativando o hipotálamo, que por sua vez prepara o corpo para responder. O hipotálamo faz com que aumente a atividade dos eferentes gama, que fazem com que as fibras intrafusais dos fusos musculares se contraiam. Isto sensibiliza o fuso e qualquer leve estiramento do músculo causará um reflexo de contração. O efeito final é um aumento na tonicidade muscular.
O estresse emocional deve ser compreendido e avaliado pelo profissional de saúde, por representar um papel importante nas DTM. O estado emocional do paciente é amplamente dependente do estresse psicológico que ele vivencia. Circunstâncias que criam o estresse são conhecidas como agentes estressantes.
Níveis elevados de estresse emocional vivenciados pelo paciente aumentam não somente a tonicidade muscular da cabeça e do pescoço, como também os níveis de atividade muscular parafuncional, como o bruxismo ou o apertamento dentário. Outro fator sistêmico que pode influenciar a tolerância fisiológica individual para certos eventos é a atividade simpática ou tônus do paciente. O sistema nervoso autônomo constantemente monitora e regula numerosos sistemas subconscientes, os quais mantêm a homeostasia.
Atividade simpática aumentada ou tônus representa, portanto, um fator etiológico que pode influenciar os sintomas das DTM. O estresse emocional pode influenciar os sintomas da DTM pela redução da tolerância fisiológica do paciente. Isto é provável de ocorrer devido ao aumento do tônus simpático.
Este efeito frequentemente representa a resposta dada a vários agentes estressantes aprendida pelo indivíduo.
ESTÍMULO DE DOR PROFUNDA: Embora frequentemente despercebido, um estímulo de dor profunda pode excitar centralmente o tronco encefálico, produzindo uma co-contração protetora. Isto representa uma maneira normal saudável pela qual o corpo responde à lesão ou ao risco de lesionar.
 Portanto, é plausível encontrar um paciente que esteja sofrendo de dor, como a dor de dente, com abertura limitada de boca. A abertura limitada de boca é meramente uma resposta secundária à experiência de dor profunda.
Se o clínico não reconhecer este fenômeno, contudo, ele pode concluir que a abertura limitada de boca é um problema de DTM primário e o tratamento poderá ser equivocado. Qualquer fonte constante de dor profunda pode representar um fator etiológico que pode levar à abertura limitada de boca e, portanto, clinicamente se apresentar como uma DTM.
Muito frequentemente, os dentistas não compreendem este fenômeno e começam a tratar o paciente para queixas de DTM. Somente após o fracasso do tratamento é que a condição da dor cervical é identificada como sendo responsável pela criação da dor facial e abertura de boca limitada.
ATIVIDADES PARAFUNCIONAIS: Elas referem-se a qualquer atividade que não seja considerada funcional (mastigação, fala e deglutição). Isto inclui o bruxismo, o apertamento dentário e certos hábitos orais. Algumas destas atividades podem ser responsáveis por criar sintomas de DTM. As atividades parafuncionais podem ser divididas em dois grupos gerais:
(1) Aquela que ocorre durante o dia (diurna);
(2) Aquela que ocorre à noite (noturna).
Atividade Diurna: Atividade parafuncional durante o dia consiste em apertar ou ranger os dentes, bem como muitos hábitos orais geralmente feitos sem que o indivíduo tenha consciência deles (morder língua e bochecha, chupar dedos, morder canetas, alfinetes ou unhas, ou segurar objetos debaixo do queixo como fone ou violino).
É comum, durante o dia, o indivíduo manter os dentes em contato e aplicar uma grande força. Este tipo de atividade diurna pode ser visto em pessoas que estão concentradas em alguma tarefa ou desempenhando algum trabalho que exija muito esforço físico. O músculo masseter se contrai periodicamente de uma maneira que é totalmente irrelevante para a tarefa manual.
Os clínicos devem reconhecer que a maior parte das atividades parafuncionais ocorre de maneira subconsciente. Portanto,meramente questionar o paciente não é um modo confiável de determinar a presença ou ausência destas atividades.
Atividade Noturna: Dados de várias fontes têm sugerido que atividade parafuncional durante o sono é muito comum, denominados apertamento e bruxismo. Em muitos pacientes, ambas as atividades ocorrem e são, algumas vezes, difíceis de separar. Por esta razão, o apertamento dentário noturno e o bruxismo geralmente são referidos como eventos de bruxismo.
 
Para entender melhor o bruxismo noturno, é preciso conhecer o processo do sono. O sono é investigado pelo monitoramento da atividade das ondas cerebrais de um indivíduo durante o sono. Este monitoramento é chamado de polissonografia. É muito importante para o clínico que trata de DTM ter um conhecimento da relação entre sono e dor muscular.
Estágios do sono e eventos de bruxismo: Os eventos de bruxismo podem estar associados à mudança do sono profundo para o sono leve, como pode ser demonstrado di um foco levando luz ao rosto da pessoa que está dormindo. Tal estimulação demonstra induzir o ranger dos dentes.
A mesma reação foi observada seguindo estimulações sonoras e táteis. Portanto, este e outros estudos têm indicado que o bruxismo pode estar intimamente associado às fases de despertar do sono.
Duração dos eventos de bruxismo: Estudos do sono também revelaram que o número e a duração dos eventos de bruxismo durante o sono variam imensamente, não só entre as pessoas, mas também entre a mesma pessoa.
Especialistas não têm certeza sobre o número e a duração dos eventos de bruxismo que podem causar sintomas musculares. Christensen demonstrou que a dor foi causada na musculatura mandibular após 20 a 60 segundos de apertamento voluntário.
Intensidade dos eventos de bruxismo: A intensidade dos eventos de bruxismo não foi ainda bem estudada, mas Clarke demonstrou um achado interessante. Ele encontrou que um evento de bruxismo médio envolveu 60% da força máxima de apertamento antes da pessoa dormir.
Esta é uma significante quantidade de força, levando-se em conta que a força máxima ultrapassa em muito a força normal usada durante a mastigação ou qualquer outra atividade funcional. Mais recentemente, Rugh demonstrou que 66% dos eventos de bruxismo noturno eram maiores que a força da mastigação, mas apenas 1% dos eventos excedeu a força máxima do apertamento voluntário.
Certa quantidade de bruxismo noturno está presente na maior parte dos indivíduos normais. Devemos lembrar, entretanto, que ambas as atividades parafuncionais diurnas e noturnas ocorrem em um nível subconsciente e, portanto, o desconhecimento da atividade é comum.
Posição de dormir e eventos de bruxismo: 	Apenas em poucos estudos a posição de dormir e o bruxismo foram estudados. O que foi mais relatado é que pacientes com bruxismo mudam mais de posição de dormir do que indivíduos sem bruxismo.
 Forças de Contato dos Dentes: Ao avaliar o efeito de contato dos dentes sobre estruturas do sistema mastigatório, dois fatores devem ser considerados: a magnitude e a duração dos contatos.
Um jeito razoável de comparar os efeitos dos contatos funcionais e parafuncionais é avaliar a quantidade de força aplicada aos dentes em quilogramas por segundo por dia para cada atividade. Tanto atividades de mastigação quanto de deglutição devem ser avaliadas (normalmente não existem contatos dentais durante a fala). Tem sido estimado que durante cada ciclo mastigatório uma média de 26,7 kg de força é aplicada aos dentes por 115 ms. 
Isto produz 3,07 kg por segundo por mastigação. Tendo em vista o fato de que ocorrem, por dia, uma estimativa de 1.800 ciclos mastigatórios, pode-se calcular que o tempo total de atividade de força oclusal aplicada seria 5,53 kg por segundo por dia. As forças de deglutição também devem ser consideradas. As pessoas engolem cerca de 146 vezes por dia enquanto comem.
Devido a uma média de 30,31 kg de força aplicadas aos dentes por 522 minutos durante cada deglutição, o que significa 2.310 kg por segundo por dia. Portanto, o total de tempo de atividade de força por mastigação e deglutição é por volta de 7.841 kg por segundo por dia. Contatos dentários durante as atividades parafuncionais são mais difíceis de avaliar, pois pouco se sabe a respeito da quantidade de força aplicada aos dentes.
Direção das Forças Aplicadas: Durante a mastigação e a deglutição, a mandíbula movimenta-se, principalmente, na direção vertical.
Conforme ela se fecha e os contatos dentários ocorrem, as forças predominantes aplicadas aos dentes também acontecem na direção vertical. Forças verticais são bem aceitas pelas estruturas de suporte dos dentes. Durante as atividades parafuncionais (bruxismo), entretanto, forças pesadas são aplicadas aos dentes quando a mandíbula se movimenta de um lado para o outro. Este movimento produz forças horizontais, que não são bem aceitas e aumentam a probabilidade de danos aos dentes e/ou às estruturas de suporte.
Posição Mandibular: A maior parte das atividades funcionais ocorre perto ou na MIH. Embora nem sempre a MIH seja a posição mais ME para os côndilos, ela é estável para a oclusão devido ao número máximo de contatos dentários que ocorrem.
As forças da atividade funcional são, portanto, distribuídas para muitos dentes, minimizando o dano potencial para um único dente. Padrões de desgaste dos dentes sugerem que a maior parte da atividade parafuncional ocorre em posições excêntricas. Poucos contatos dentários ocorrem durante esta atividade e geralmente os côndilos são transladados para longe da posição estável. Atividade nesse tipo de posição mandibular aplica uma carga maior no sistema mastigatório, fazendo com que este se torne mais suscetível ao colapso.
Tal atividade resulta na aplicação de forças pesadas em poucos dentes e com a articulação numa posição instável e, consequentemente, há um aumento naprobabilidade de surgirem consequências patológicas nos dentes e articulações.
Tipo de Contração Muscular: A maioria das atividades funcionais consiste de contrações rítmicas e bem controladas e do relaxamento dos músculos envolvidos durante a função mandibular. Esta atividade isotônica permite o adequado fluxo sanguíneo para oxigenar os tecidos e eliminar os bioprodutos do metabolismo acumulados em nível celular.
A atividade funcional é, portanto, uma atividade muscular fisiológica. Atividade parafuncional, em contrapartida, geralmente resulta em contração muscular mantida por longos períodos.
Este tipo de atividade isométrica inibe o fluxo sanguíneo normal dos tecidos musculares. E, como resultado, há um aumento do acúmulo dos bioprodutos do metabolismo nos tecidos musculares, criando sintomas de fadiga, dor e espasmo.
Influência dos Reflexos de Proteção: Reflexos neuromusculares estão presentes durante as atividades funcionais, protegendo as estruturas odontológicas de serem danificadas. Durante as atividades parafuncionais, entretanto, os mecanismos de proteção neuromusculares parecem estar, de alguma forma, menos intensos, resultando em menor influência nas atividades musculares. Isto permite um aumento da atividade parafuncional, que eventualmente alcança altos níveis, suficientes para causar um colapso das estruturas envolvidas.
Etiologia dos Eventos de Bruxismo: Durante muitos anos muita controvérsia tem cercado a causa do bruxismo e apertamento dentário. No início, a odontologia estava quase convencida de que o bruxismo era diretamente ligado às interferências oclusais. Consequentemente, os tratamentos eram direcionados para a correção da condição oclusal.
Estudos posteriores contradizem esta idéia. Embora esteja claro que os contatos oclusais influenciam a função do sistema mastigatório, eles provavelmente não contribuem para o bruxismo. Um fator que parece influenciar a atividade de bruxismo é o estresse emocional. Estudos preliminares que monitoraram níveis de atividade de bruxismo noturno demonstraram uma forte relação temporal associada a eventos estressantes.
À medida que o indivíduo se depara com um evento estressante, a atividade noturna do masseteraumenta. Associado a esta atividade estava um período de aumento de dor. O aumento do estresse emocional, entretanto, não é o único fator que comprovadamente afeta o bruxismo. Certas medicações podem aumentar os eventos de bruxismo.
Alguns estudos sugerem que há uma predisposição genética para o bruxismo. Outros relatam uma relação entre bruxismo e distúrbios do SNC.
Atualmente, ainda acredita-se que a atividade parafuncional pode ser um fator etiológico, mas é muito mais complexo do que isto. Os clínicos também reconhecem que o bruxismo e o apertamento dentário são comuns, sendo quase achados normais na população em geral.
A maioria dos indivíduos possui algum tipo de atividade parafuncional que nunca resulta em alguma consequência maior. Contudo, a atividade parafuncional precipita problemas e a terapia necessita ser direcionada para o seu controle.
Em outras circunstâncias, ela pode não ser a causa principal dos sintomas de DTM, mas um fator perpetuante que mantém ou acentua os sintomas. Neste caso, tanto o principal fator etiológico quanto a atividade parafuncional necessitam ser tratados para a completa resolução dos sintomas.	O clínico competente deve ser capaz de diferenciar quando a atividade parafuncional é importante para os sintomas do paciente e quando ela é somente uma condição secundária. Isto é obtido pela avaliação cuidadosa da história e dos achados clínicos do paciente.
Bruxismo em Crianças: O bruxismo é um achado comum em crianças. Frequentemente os pais ouvirão seus filhos rangerem os dentes durante o sono e ficarão preocupados. Os especialistas geralmente aceitam que, embora o bruxismo em crianças seja comum, ele raramente é associado aos sintomas.
Estudo concluíram que o bruxismo em crianças é um fenômeno autolimitante, não associado a sintomas significativos e não relacionado com um risco aumentado de bruxismo no adulto.	Os pais preocupados devem ser informados da natureza benigna desta atividade e solicitados a monitorar qualquer queixa da criança.
Se a função mastigatória é um problema, a criança deve ser avaliada no consultório. Se a criança se queixa de dores de cabeça frequentes e significativas, um exame de DTM também é indicado para eliminar a disfunção mastigatória como possível causa.
SINAIS E SINTOMAS DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
Os sinais clínicos e os sintomas da disfunção mastigatória podem ser agrupados em categorias de acordo com as estruturas afetadas: Os músculos, as ATM’s e a dentição. Incluídos com os sinais e sintomas de cada um, estão os fatores etiológicos que podem tanto causar como contribuir para a desordem. 
Desordens funcionais dos músculos: Representa a queixa mais comum de DTM dos pacientes que procuram tratamento no consultório odontológico. Com relação à dor, as desordens funcionais são secundárias apenas às odontalgias (i.e., dor de dente ou dor periodontal).
Existem dois sintomas principais que podem ser observados: 
(1) dor 
(2) disfunção.
DOR
Certamente a queixa mais comum dos pacientes com desordens da musculatura mastigatória é a dor muscular, a qual varia desde uma leve sensibilidade até um desconforto extremo. A dor sentida nos tecidos musculares é chamada de mialgia. A mialgia pode ocorrer a partir de níveis aumentados de uso muscular.
 Os sintomas estão freqüentemente associados a uma sensação de fadiga e tensão muscular. Embora a origem exata deste tipo de dor muscular seja discutível, alguns autores sugerem que ela está relacionada com a vasoconstrição das artérias nutrientes relevantes e com o acúmulo de subprodutos metabólicos nos tecidos musculares.
Dentro da área isquêmica do músculo, certas substâncias alógenas (p. ex., bradicininas, prostaglandinas) são liberadas, causando dor muscular. A dor muscular, contudo, é muito mais complexa que um simples uso exagerado ou fadiga. Na verdade, dor muscular associada à maioria das DTMs parece não estar fortemente correlacionada com o aumento da atividade, tal como o espasmo.
A gravidade da dor muscular está diretamente relacionada com a atividade funcional do músculo envolvido. Portanto, os pacientes geralmente relatam que a dor afeta suas atividades funcionais.
Lembre-se quando um paciente relata dor durante a mastigação ou fala, estas atividades funcionais não são geralmente a causa da desordem. Ao contrário, elas aumentam a consciência do paciente quanto à desordem. É mais provável que algum tipo de atividade ou algum efeito do sistema nervoso central (SNC) tenham levado à dor muscular, portanto, direcionar o tratamento para a atividade funcional não será apropriado ou bem-sucedido; preferivelmente, o tratamento deve ser direcionado no sentido de diminuir a hiperatividade muscular ou os efeitos do SNC.
O clínico deve lembrar que dor miogênica (dor originada nos tecidos musculares) é um tipo de dor profunda e, se ela se tornar constante, pode produzir efeitos excitatórios centrais. Outro sintoma comum associado às dores dos músculos mastigatórios é a dor de cabeça.
DISFUNÇÃO
A disfunção é um sintoma clínico comum associado às desordens da musculatura mastigatória. Geralmente é vista como uma diminuição da amplitude dos movimentos mandibulares.
Quando os tecidos musculares tiverem sido comprometidos pelo excesso de uso, qualquer contração ou estiramento aumenta a dor. Portanto, para manter o conforto, o paciente restringe os movimentos dentro de uma amplitude que não cause o aumento do nível de dor.	Clinicamente isto aparece como dificuldade de abrir a boca amplamente. A restrição pode ser em qualquer grau de abertura, dependendo de onde o desconforto é sentido.
Em algumas desordens miálgicas o paciente pode vagarosamente abrir mais, mas a dor continua e pode até piorar. A má oclusão aguda é um outro tipo de disfunção. A má oclusão aguda refere-se a qualquer mudança repentina na posição oclusal que tenha sido criada por uma desordem.
Uma má oclusão aguda pode resultar de uma mudança repentina no comprimento de repouso de um músculo que controla a posição mandibular. Quando isto ocorre, o paciente descreve uma mudança no contato oclusal dos dentes.
A posição mandibular e a alteração das relações oclusais resultantes dependem dos músculos envolvidos. Por exemplo, com um leve encurtamento funcional do músculo pterigóideo lateral inferior, ocorrem a desoclusão dos dentes posteriores no lado ipsilateral e o contato prematuro nos dentes anteriores (especialmente os caninos) no lado contralateral. Com o encurtamento funcional dos músculos elevadores (clinicamente uma má oclusão menos aguda detectável), o paciente geralmente irá se queixar de uma dificuldade de ocluir normalmente.
O clínico deve lembrar que uma má oclusão aguda é o resultado de uma desordem muscular, e não a causa. Portanto, o tratamento nunca deve ser direcionado para a correção da má oclusão. Ao contrário, deve-se ter como objetivo a eliminação da desordem muscular. Quando esta condição é reduzida, a condição oclusal voltará ao normal.
Todas as desordens da musculatura mastigatória não são iguais clinicamente. Existem, pelo menos, cinco tipos diferentes, e ser capaz de distingui-las é importante porque o tratamento de cada uma é relativamente diferente.
Co-contração protetora (espasmo muscular), sensibilidade dolorosa muscular local, dor miofascial (ponto de gatilho), mioespasmo e mialgia crônica mediada centralmente. Uma sexta condição conhecida como fibromialgia também deve ser discutida. As três primeiras condições (co-contração protetora, sensibilidade dolorosa muscular local e dor miofascial) são comumente encontradas no consultório odontológico.
Mioespasmo e mialgia crônica mediada centralmente são encontradas com menos frequência. Muitas destas desordens musculares ocorrem e se resolvem em um período de tempo relativamente curto. Quando estas condições não são resolvidas, podem ocorrer mais desordens com dores crônicas.
Desordens crônicas da musculatura mastigatória se tornam mais complicadas e o tratamento é geralmente orientado de uma forma diferente do que para problemas agudos. Portanto, o clínicodeve ser capaz de distinguir as desordens crônicas das agudas, para que se possa aplicar a terapia adequada.
Fibromialgia é uma desordem miálgica crônica, que se apresenta como um problema de dor músculo-esquelética sistêmica que deve ser reconhecido pelos clínicos e é melhor controlado pelo profissional da área médica mais indicado.
MODELO CLÍNICO NA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA 
Para compreender as relações entre as diferentes desordens de dor muscular, um modelo de dor da musculatura mastigatória é apresentado.
A função muscular normal pode ser interrompida por certos tipos de eventos.
CO-CONTRAÇÃO PROTETORA (CONTRATURA MUSCULAR)
A primeira resposta dos músculos mastigatórios a um dos eventos previamente descritos é a co-contração protetora. Co-contração protetora é uma resposta do SNC a injúrias ou ameaças de injúria. Esta resposta também tem sido chamada contratura muscular protetora.
Co-contração protetora pode ser comparada à co-contração observada durante muitas atividades funcionais normais, como tonificar os braços ao tentar uma tarefa com os dedos. Na presença de estímulos sensoriais alterados ou dor, grupos de músculos antagonistas parecem se contrair durante o movimento, na tentativa de proteger a parte traumatizada.
No sistema mastigatório, por exemplo, um paciente com co-contração apresentará um aumento na atividade muscular dos músculos elevadores durante a abertura da boca. Durante o fechamento da boca é observada uma atividade aumentada nos músculos depressores. Esta co-ativação dos músculos antagonistas é tida como um mecanismo normal de proteção ou guarda e deve ser reconhecida pelos clínicos.
A co-contração protetora não é uma condição patológica, embora, quando prolongada, possa levar a sintomas musculares. A etiologia da co-contração protetora pode ser qualquer mudança no estímulo sensorial ou proprioceptivo das estruturas associadas. Um exemplo de tal evento no sistema mastigatório é a colocação de uma coroa alta.
A co-contração protetora pode também ser causada por qualquer fonte de estímulo de dor profunda ou um aumento do estresse emocional. A co-contração é relatada clinicamente como um sentimento de fraqueza muscular diretamente após algum evento. Não há dor relatada quando o músculo está em repouso, mas o uso do músculo geralmente aumenta a dor.
O paciente freqüentemente apresenta limitação de abertura de boca; mas quando é solicitado a abrir a boca vagarosamente, a abertura completa pode ser conseguida.
O segredo para identificar a co-contração é que esta se segue imediatamente a algum evento; portanto a história é muito importante. Se a co-contração protetora continua por muitas horas ou dias, o tecido muscular pode ficar comprometido e pode-se desenvolver um problema muscular local.
SENSIBILIDADE DOLOROSA MUSCULAR LOCAL (MIALGIA NÃO-INFLAMATÓRIA)
A sensibilidade dolorosa muscular local é uma desordem de dor miogênica primária, não inflamatória. É, geralmente, a primeira resposta do tecido muscular a uma co-contração prolongada.
 Considerando que a co-contração seja uma resposta muscular induzida pelo SNC, a sensibilidade dolorosa muscular local representa uma condição caracterizada por mudanças no ambiente local dos tecidos musculares.
Estas mudanças são caracterizadas pela liberação de certas substâncias algogênicas (como bradicinina, substância P, e até mesmo, histamina) que causam dor. Estas mudanças iniciais podem representar nada mais do que fadiga. Além da co- contração prolongada, outras causas da sensibilidade dolorosa muscular local são trauma local ou o uso excessivo do músculo.
Quando a etiologia for o uso excessivo, pode haver demora para o início da sensibilidade muscular. Este tipo de sensibilidade dolorosa muscular local é geralmente denominada sensibilidade muscular de início tardio ou sensibilidade muscular pós-exercício.
Como a própria sensibilidade dolorosa muscular local é uma fonte de dor profunda, um importante evento clínico pode ocorrer. Dor profunda gerada pela sensibilidade muscular pode, na verdade, produzir co-contração protetora.
Esta co-contração adicional, por sua vez, pode produzir mais sensibilidade muscular. Os clínicos devem estar atentos para as complicações que este ciclo pode trazer no diagnóstico. Por exemplo, o músculo pterigóideo medial é lesionado pelo bloqueio do nervo alveolar inferior. Este trauma causa sensibilidade dolorosa muscular local.
A dor associada à sensibilidade, por sua vez, produz co-contração protetora. Como a co- contração protetora pode levar à sensibilidade muscular, o ciclo se inicia. Durante este ciclo, o dano tecidual produzido pela injeção melhora.
Quando a reparação tecidual se completa, a fonte original de dor é eliminada; entretanto, o paciente pode continuar a sofrer de desordem de dor muscular cíclica.
Como a causa original da dor não faz mais parte do quadro clínico, o clínico pode facilmente se confundir durante o exame.O clínico deve reconhecer que embora a causa original da dor se tenha resolvido, existe uma condição de dor muscular cíclica que deve ser tratada.
Esta condição é um achado clínico extremamente comum, e quando não identificada geralmente leva a um controle incorreto do paciente. Sensibilidade dolorosa muscular local se apresenta clinicamente com os músculos sensíveis à palpação e revela um aumento da dor com a função.
 
Disfunção estrutural é comum, e quando os músculos elevadores estão envolvidos, ocorre uma limitação da abertura da boca.
Diferentemente da co-contração protetora, o paciente tem muita dificuldade de abrir a boca além deste limite. Com a sensibilidade dolorosa muscular local há uma verdadeira fraqueza muscular. A força muscular volta ao normal quando a contratura muscular é resolvida.
EFEITOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NA DOR MUSCULAR
As condições de dor muscular descritas até aqui são relativamente simples, tendo suas origens predominantemente nos tecidos musculares locais.
Infelizmente, a dor muscular pode se tornar muito mais complexa. Em muitos casos, atividade no SNC pode tanto influenciar quanto na verdade ser a origem da dor muscular. Isto pode tanto ser secundário à presença de um estímulo de dor profunda ou de estímulos sensoriais alterados quanto surgir de influências centrais, como o mecanismo de supersensibilização do sistema nervoso autônomo (i.e., estresse emocional). Isto ocorre quando uma alteração dentro do SNC excita neurônios sensoriais periféricos (aferentes primários), criando a liberação antidrômica de substâncias algogênicas nos tecidos periféricos, resultando em dor muscular (i.e., inflamação neurogênica).
Estes efeitos excitatórios centrais podem também levar a efeitos motores (eferentes primários), resultando num aumento da tonicidade muscular (co-contração). Terapeuticamente, é importante que o clínico leve em conta que a dor muscular tem agora origem central. O SNC responde desta maneira secundariamente a um dos três fatores:
(1) A presença de um estímulo de dor profunda já existente,
(2) Níveis elevados de estresse emocional (super sensibilização do sist. nervoso autônomo),
(3) Mudanças no sistema descendente inibidor que leva a uma diminuição na capacidade de se opor ao estímulo aferente, seja ele nociceptivo ou não.
As desordens de dor muscular centralmente mediadas são terapeuticamente divididas em desordens miálgicas agudas, como o mioespasmo, ou desordens miálgicas crônicas, as quais são divididas em desordens miálgicas regionais ou desordens miálgicas sistêmicas. 
Desordens miálgicas regionais são subdivididas em dor miofascial e mialgia crônica mediada centralmente. Um exemplo de desordem miálgica sistêmica é a fibromialgia.
MIOESPASMO (MIALGIA DE CONTRAÇÃO TÔNICA)
Mioespasmo é uma contração muscular tônica induzida pelo SNC. Durante muitos anos os dentistas achavam que os mioespasmos eram a fonte mais comum de dor miogênica. Estudos mais recentes, entretanto, deram nova luz sobre as dores musculares e mioespasmos.
É razoável suspeitar que um músculo em espasmo ou contração tônica poderia revelar um nível relativamente altode atividade EMG. Os estudos, entretanto, não apoiam a suposição de que músculos doloridos têm um significante aumento na sua EMG. Esses estudos têm nos forçado a repensar a classificação de dor muscular e diferenciar mioespasmo de outras desordens de dor muscular. 
Embora ocorram mioespasmos dos músculos da mastigação, esta condição não é comum e, quando presente, é normalmente fácil de identificar pelas características clínicas.	A etiologia dos mioespasmos não tem sido bem documentada.
É provável que muitos fatores se combinem para promover o mioespasmo. Condições musculares locais certamente parecem criar mioespasmos. Estas condições envolvem fadiga muscular e mudanças no equilíbrio eletrolítico local.
Estímulos de dor profunda podem também causar mioespasmos. Mioespasmos são facilmente reconhecidos pela disfunção estrutural que produzem. Como um músculo em espasmo é contraído, grandes alterações na posição mandibular ocorrem de acordo com o músculo ou músculos em espasmo.
Estas mudanças de posição criam certas más oclusões agudas (discutidas em detalhe em capítulos posteriores). Mioespasmos são também caracterizados por enrijecimento muscular, como se nota à palpação.
Os mioespasmos são geralmente curtos, durando somente alguns minutos por vez. Eles são a mesma coisa que uma câimbra aguda em um músculo da perna. Algumas vezes, estas contrações musculares descontroladas podem se tornar repetitivas com o tempo. Quando elas são repetitivas, a condição pode ser classificada como distonia.
DESORDENS MIÁLGICAS REGIONAIS
Dor Miofascial (Mialgia com Ponto de Gatilho): Dor miofascial é uma condição de dor miogênica regional caracterizada por áreas locais firmes hipersensitivas de tecidos musculares conhecidos como pontos de gatilho.
Esta condição é às vezes referida como dor com ponto de gatilho miofascial. Isto é um tipo de desordem muscular que não é amplamente conhecido ou completamente compreendido, entretanto ocorre comumente em pacientes com queixas miálgicas. Em um estudo mais de 50% dos pacientes que reportaram dor a um centro de dor universitário foram diagnosticados como tendo este tipo de dor.
Dor miofascial se origina de áreas hipersensíveis nos músculos chamadas de pontos de gatilho. Estas áreas localizadas nos tecidos musculares, nas suas inserções tendinosas, ou em ambos, são geralmente sentidas como áreas de tensão quando palpadas, as quais provocam dor.
A natureza exata dos pontos de gatilho não é conhecida. Tem sido sugerido que certas terminações nervosas localizadas nos tecidos musculares podem ser sensibilizadas por substâncias algogênicas, criando uma zona localizada de hipersensibilidade. Pode ocorrer uma elevação local da temperatura nas áreas de pontos de gatilho, que sugere um aumento na demanda metabólica ou do fluxo sanguíneo, ou ambos, para estes tecidos.
O ponto de gatilho é uma região circunscrita, na qual apenas aparentemente algumas poucas unidades motoras parecem se contrair.	Se todas as unidades motoras de um músculo se contraírem, o músculo, obviamente, irá diminuir seu comprimento. Esta condição é chamada de mioespasmo.
Como um ponto de gatilho tem apenas um grupo seleto de unidades motoras em contração, não ocorre diminuição no comprimento total do músculo (como ocorre com o mioespasmo).
A característica peculiar dos pontos de gatilho é que eles são uma fonte constante de dor profunda e, portanto, podem produzir efeitos excitatórios centrais. Se um ponto de gatilho excita centralmente um grupo de interneurônios aferentes, resulta normalmente em dor referida, em geral com um padrão previsível de acordo com a localização do ponto de gatilho envolvido.
A dor é normalmente relatada pelo paciente como uma dorde cabeça. A etiologia da dor miofascial é complexa. Infelizmente nos falta uma completa compreensão desta condição de dor miogênica. Consequentemente, é difícil ser específico no que se refere a todos os fatores etiológicos.
Travell e Simons, descreveram certos fatores locais e sistêmicos que parecem estar associados, tais como trauma, hipovitaminose, condição física desfavorável, fadiga e infecções virais. Outros fatores importantes prováveis são estresse emocional e estímulo de dor profunda.
A característica clínica mais comum da dor miofascial é a presença de áreas locais de tensão, enrijecimento e hipersensibilidade dos tecidos musculares (i.e., pontos de gatilho). Embora a palpação dos pontos de gatilho produza dor, sensibilidade dolorosa muscular local não é a queixa mais comum dos pacientes que sofrem de dor miofascial com pontos de gatilho.
O sintoma mais comum é geralmente associado aos efeitos excitatórios criados pelos pontos de gatilho. Em muitos casos os pacientes podem estar conscientes apenas da dor referida e nem sequer terem o conhecimento dos pontos de gatilho. Um perfeito exemplo, é o paciente que sofre de dor miofascial com ponto de gatilho no músculo trapézio, o qual cria dor referida na região temporal. A principal queixa é a dor de cabeça temporal, com muito pouco reconhecimento do ponto de gatilho no ombro. Esta apresentação clínica pode facilmente distrair o clínico da fonte do problema. O paciente desvia a atenção do clínico para o local da dor (dor de cabeça temporal) e não para a fonte. O clínico deve sempre lembrar que, para o tratamento ser efetivo, ele deve ser direcionado para a fonte da dor e não para o local da dor. Portanto o clínico deve sempre procurar pela verdadeira fonte de dor.
Uma importante característica clínica de um ponto de gatilho é que ele pode se apresentar tanto em estado ativo quanto latente. Em um estado ativo, ele causa efeitos excitatórios central. Portanto, quando um ponto de gatilho está ativo, normalmente se sente dor de cabeça. Como a dor referida depende totalmente da sua fonte original, a palpação de um ponto de gatilho ativo (provocação local) em geral, aumenta tal dor.
Quando os pontos de gatilho estão latentes, eles não são encontrados pela palpação, e o paciente não se queixa de dor de cabeça. Neste caso, a história é o único dado que leva o clínico a realizar o diagnóstico de dor miofascial. Especialistas acreditam que os pontos de gatilho não se resolvem sem tratamento. Eles podem na verdade se tornar latentes ou dormentes, criando um alívio temporário da dor referida.
Os pontos de gatilho podem ser ativados por vários fatores, como aumento do uso do músculo, sobrecarga no músculo, estresse emocional, e até uma infecção das vias respiratórias superiores. Quando os pontos de gatilho são ativados, as dores de cabeça voltam. Isto é comum nos pacientes que reclamam de dores de cabeça regulares ao final de um dia cansativo e estressante.
Além da dor referida, outros efeitos excitatórios centrais podem ser sentidos. Quando uma hiperalgesia secundária está presente, ela é normalmente sentida como um aumento da sensibilidade ao toque no couro cabeludo. Alguns pacientes irão até relatar que seus "cabelos doem" ou que é doloroso penteá-los.
Co-contração é outra condição comum associada à dor miofascial. Pontos de gatilho no ombro ou nos músculos cervicais podem produzir co-contração nos músculos da mastigação.
Se continuar, pode desencadear uma pequena sensibilidade nos músculos mastigatórios.
Em resumo, os sintomas clínicos relatados na dor miofascial estão mais comumente associados aos efeitos excitatórios centrais criados pelos pontos de gatilho, e não aos próprios pontos de gatilho. O clínico deve estar atento para isto e procurar os pontos de gatilho envolvidos. Quando são palpados, eles aparecem como áreas hipersensíveis, geralmente sentidas como bandas de tensão dentro do músculo.
Normalmente não há dor local quando o músculo está em repouso, mas há alguma dor quando ele é usado. Geralmente uma leve disfunção estrutural é vista no músculo que possui os pontos de gatilho. Isto é normalmente reportado como “torcicolo”.
CONSIDERAÇÕES SOBRE A DOR MUSCULAR CRÔNICA
Quando a dor miogênica persiste, desordens de dor crônica, geralmente mais complexa, podem se desenvolver. Com a cronicidade, as desordens dedor miogênicas se tornam ainda mais influenciadas pelo SNC, resultando em uma dor mais regional ou, até mesmo, às vezes, em condição de dor global.
Comumente dor muscular cíclica também se torna uma característica importante que perpetua a condição.	Como regra geral, é considerada dor crônica a dor que está presente há pelo menos seis meses ou mais. A duração da dor, entretanto, não deve ser considerada o fator mais importante na determinação da cronicidade.
Algumas dores são sentidas durante anos e nunca se tornam condições de dor crônica. Da mesma forma, algumas condições de dor se tornam clinicamente crônicas em questão de meses. O fator adicional que deve ser considerado é a continuidade da dor.
Quando a experiência de dor é constante, sem períodos de alívio, as manifestações clínicas de cronicidade se desenvolvem rapidamente. Por outro lado, se a dor é interrompida por períodos de remissão (sem dor), a condição pode nunca se tornar crônica.
Em muitos casos, o dentista sozinho não tem ferramentas sufi cientes para controlar estas desordens. É importante, portanto, que o dentista reconheça as desordens de dor crônica e considere o fato de encaminhar o paciente para uma equipe de profissionais apropriada que esteja apta para controlar esta condição de dor.
Fatores Perpetuantes: Certas condições ou fatores, quando presentes, podem prolongar a condição de dor muscular. Estes fatores são conhecidos como fatores perpetuantese podem ser divididos entre os de fontes locais e os de fontes sistêmicas. 
Fatores Perpetuantes Locais: As condições seguintes representam fatores locais que podem ser responsáveis pela progressão de uma desordem muscular aguda relativamente simples para uma condição de dor crônica mais complexa:
1. Causa prolongada: se o clínico falha em eliminar a causa de uma desordem miálgica aguda, é provável que uma condição mais crônica se desenvolva.
2. Causa recorrente: se o paciente apresenta episódios recorrentes da mesma etiologia que produziu uma desordem miálgica aguda, é provável que esta desordem progrida para uma condição mais crônica (p. ex., bruxismo, traumarecorrente).
Fatores Perpetuantes Sistêmicos: As condições seguintes representam fatores sistêmicos que podem ser os responsáveis pela progressão de uma desordem muscular aguda para uma condição de dor crônica:
1. Estresse emocional contínuo: Como o aumento do estresse emocional pode ser um fator etiológico no desenvolvimento de uma desordem muscular aguda, níveis significativos contínuos de estresse emocional podem representar um fator perpetuante, que pode avançar esta condição para uma desordem de dor crônica.
2. Regulagem baixa do sistema descendente inibitório: O sistema descendente inibitório é representado por um grupo de estruturas do tronco encefálico que regulam a atividade neural ascendente.
Um sistema descendente inibitório efetivo minimiza os estímulos nociceptivos em sua progressão para o córtex. Se este sistema se torna menos eficiente, uma nocicepção maior pode alcançar o córtex, resultando em uma experiência de dor maior. Não está claro que fatores provocam baixa regulagem do sistema, mas este conceito em parte pode ajudar a explicar as diferenças marcantes nas respostas individuais a vários eventos.
3. Distúrbios do sono: Distúrbios do sono parecem estar normalmente associados com muitas desordens de dor miálgica crônica. Não se sabe se a condição de dor crônica produz um distúrbio do sono ou se um distúrbio do sono é um fator significativo para o início da dor crônica.
Independentemente desta questão de causa-efeito, a relação entre distúrbios do sono e desordens de dor crônica deve ser reconhecido, uma vez que pode ser necessária sua abordagem durante a terapia.
4. Comportamento aprendido: Pacientes que sentiram um sofrimento prolongado podem desenvolver um comportamento de doença que parece perpetuar a desordem de dor. Em outras palavras, as pessoas aprendem a ficar doentes ao invés de saudáveis. Os pacientes que demonstram comportamentos de doença devem receber terapiapara promover um comportamento de bem-estar antes, para que a cura completa seja alcançada.
5. Ganho secundário: Desordens de dor crônica podem produzir certos ganhos secundários para os pacientes em sofrimento. Quando um paciente aprende que dor crônica pode ser usada para alterar eventos da vida normal, o paciente pode ter dificuldade em desistir da dor e voltar para as responsabilidades normais. Por exemplo, se a dor crônica se torna uma desculpa para evitar o trabalho, é difícil para o clínico resolver o problema a menos que o paciente queira voltar ao trabalho.
 É importante para o clínico reconhecer a presença de ganhos secundários para que eles sejam adequadamente abordados. Se não se consegue eliminar os ganhos secundários, será difícil resolver a desordem de dor crônica. 
6. Depressão: Depressão psicológica é um achado comum em pacientes com dor crônica. Pacientes que sofrem por longos períodos de tempo frequentemente irão se tornar deprimidos.
Como a depressão pode se tornar um problema psicológico independente, ela deve ser apropriadamente abordada para o controle completo do paciente. A eliminação somente do problema de dor não eliminará, necessariamente, a depressão.
Mialgia Centralmente Mediada (Miosite Crônica)
Mialgia centralmente mediada é uma desordem de dor muscular crônica, contínua, originária predominantemente dos efeitos do sistema nervoso central, os quais são sentidos perifericamente nos tecidos musculares. Esta desordem clinicamente se apresenta com sintomas semelhantes aos de uma condição inflamatória do tecido muscular e, consequentemente, é algumas vezes relatada como miosite. 	Esta condição, entretanto, não é caracterizada pelos sinais clínicos clássicos associados a inflamação (p. ex., vermelhidão, inchaço), e, portanto, miosite não é um termo preciso.
A mialgia crônica mediada centralmente pode ser causada pelo estímulo de dor muscular local prolongada associado à sensibilidade dolorosa muscular local ou dor miofascial. Em outras palavras, quanto mais tempo o paciente se queixa de dor miogênica, maior a probabilidade de mialgia crônica mediada centralmente. Contudo, outros mecanismos centrais podem desempenhar um papel significante na etiologia da mialgia centralmente mediada, como uma super-regulação do sistema nervoso autônomo, exposição crônica ao estresse emocional ou outras fontes de estímulo de dor profunda.
O clínico deve observar que a mialgia crônica mediada centralmente é mais intimamente associada à continuidade da dor muscular do que à própria duração. Muitas desordens álgicas musculares são episódicas, com períodos intermitentes sem dor muscular. Os episódios periódicos de dor muscular não produzem a mialgia crônica mediada centralmente.
Um período constante e prolongado de dor muscular, contudo, provavelmente leva à mialgia crônica mediada centralmente. Em alguns casos, uma infecção bacteriana ou viral pode se espalhar para o músculo, produzindo uma verdadeira miosite infecciosa.
Esta condição não é comum, mas, quando presente, deve ser identificada e adequadamente tratada. Uma característica clínica de mialgia crônica mediada centralmente é a presença de dor miogênica constante. A dor está presente durante o repouso e aumenta com a função. Os músculos estão bastante sensíveis à palpação, e adisfunção estrutural é comum. A característica mais comum é a duração prolongada dos sintomas.
Desordens Miálgicas Sistêmicas Crônicas (Fibromialgia)
A palavra sistêmica é usada porque os sintomas são relatados pelo paciente como espalhados ou globais e a causa parece estar associada a mecanismos centrais. Uma desordem miálgica sistêmica crônica, à qual o dentista precisa estar atento, é a fibromialgia.
Esta condição representa uma desordem de dor músculo-esquelética global, que pode ser frequentemente confundida com uma desordem muscular mastigatória aguda. De acordo com um recente grande consenso publicado, fibromialgia é uma desordem de dor músculo-esquelética espalhada em que a sensibilidadeé sentida em 11 ou mais de 18 pontos de sensibilidade específicos por todo o corpo.
Fibromialgia não é uma desordem de dor mastigatória, ainda que muitos pacientes com fibromialgia frequentemente relatem queixas clínicas semelhantes às DTM. Esta apresentação semelhante pode fazer com que alguns pacientes com fibromialgia sejam erroneamente tratados com terapias para DTM.
Isto ocorre porque 42% dos pacientes com fibromialgia também relatam sintomas similares aos das DTM. Como várias condições álgicas musculares sistêmicas crônicas podem coexistir, o clínico precisa reconhecê-las e encaminhar o paciente para o profissional médico adequado.
CLASSIFICAÇÃO DAS DTM DOR MIOFASCIAL (DDM)
Dor e disfunção miofascial é a causa mais comum de dor mastigatória e do funcionamento limitado pelos quais os pacientes procuram tratamento e consulta odontológica.
A fonte da dor e disfunção é muscular, com músculos mastigatórios desenvolvendo sensibilidade e dor como resultado da função muscular anormal ou hiperatividade.
A DDM é frequentemente associada ao apertamento diurno ou ao bruxismo noturno. A causa da DDM é multifatorial. Uma das causas mais aceitas é o bruxismo resultante de estresse e ansiedade, com a oclusão sendo um fator modificador ou agravante.
DDM também pode ocorrer devido a problemas internos nas articulações tais como transtornos de deslocamento do disco ou doença articular degenerativa (DAD). Pacientes com DDM geralmente se queixam de dor difusa, mal localizada, pré auricular que também pode envolver outros músculos da mastigação como o temporal e o pterigoideo medial.
Em pacientes com bruxismo noturno, a dor é frequentemente mais grave pela manhã.Os pacientes geralmente descrevem diminuição da abertura da mandíbula com dor durante as funções como a mastigação.
Dores de cabeça, geralmente bi temporais no local, também podem estar associadas a esses sintomas. Por causa do papel do estresse, a dor é geralmente mais severa durante períodos de tensão e ansiedade. Exame do paciente revela sensibilidade difusa da musculatura mastigatória.
 As ATMs frequentemente não são sensíveis à palpação. Na DDM isolada, ruídos articulares geralmente não estão presentes. 	A amplitude dos movimentos mandibulares pode estar diminuída e é associada ao desvio da mandíbula em direção ao lado afetado. Os dentes frequentemente têm facetas de desgaste. Mas, a ausência das facetas não elimina o bruxismo como a causa do problema. Radiografias das ATMs são geralmente normais. Alguns pacientes têm evidência dealterações degenerativas, como: contornos de superfície alterados, erosão ou osteófitos. Essas mudanças, no entanto, podem ou não ser associadas ao problema da DDM.
DESORDENS POR DESLOCAMENTO DO DISCO
Frequentemente os pacientes com dor e disfunção na ATM têm uma relação anormal entre o côndilo, disco e fossa articular. Esse relacionamento anormal é comumente referido como desarranjo interno.
Deslocamento anterior do disco com redução: O disco está disposto anterior e medialmente em relação ao côndilo na posição fechada. Durante a abertura, o côndilo se move sobre a região posterior do disco e retorna eventualmente para a relação normal do côndilo e disco, descansando sobre a zona intermédia fina.
Durante o fechamento, o côndilo desliza posteriormente e repousa sobre o tecido retrodiscal, com o disco retornando à posição anterior, deslocada medialmente. 	Pacientes com estágio I de desarranjo interno geralmente não têm sintomas, exceto um pequeno ruído articular.
Ruído articular é comumente ouvido com a abertura, quando o côndilo se move da zona posterior do disco para uma área côncava fina no meio do disco. Em alguns casos, o ruído de clique pode ser ouvido ou palpado durante o ciclo de fechamento.	A abertura máxima pode ser normal ou ligeiramente limitada, com o clique ocorrendo durante o movimento de abertura.
Anatomicamente, o clique de abertura corresponde ao disco em redução para uma posição próxima do normal. O clique de fechamento (ou seja, clique recíproco) corresponde ao disco falhando em manter a sua posição normal entre a cabeça condilar e a eminência articular e deslizando para frente para a posição anteriormente deslocada.
Crepitação pode estar presente e é geralmente um resultado do movimento articular ao longo de superfícies irregulares. Exame do paciente com estágio II de desarranjo interno irá demonstrar ruídos articulares semelhantes, mas também ocorrerá sensibilidade articular. Outros sintomas podem incluir sensibilidade muscular, dores de cabeça temporal ou bloqueio articular transitório.
As imagens obtidas na radiografia simples de ATM em pacientes com deslocamento anterior do disco com redução podem ser normais. 	Imagens de RM na posição de boca fechada geralmente demonstram o deslocamento anterior do disco, considerando que imagens na posição de boca aberta evidenciarão a zona intermediária do disco reduzido entre o côndilo e a eminência articular.
Deslocamento anterior do disco sem redução: Neste tipo de desarranjo interno, fase III, o deslocamento de disco não pode ser reduzido.
Nestes pacientes, nenhum clique ocorre porque eles são incapazes de transladar o côndilo sobre a região posterior do disco. Essa falta de translação pode resultar na abertura restrita, desvio para o lado afetado e diminuição das excursões laterais para o lado contralateral. Algumas evidências sugerem que a limitação de movimento não pode ser diretamente relacionada ao deslocamento real do disco, mas, sim, em consequência da aderência do disco à fossa, causando uma restrição da função de deslizamento articular.
A avaliação do deslocamento de disco sem redução usando a radiografia simples ou TC irá produzir resultados semelhantes como no deslocamento anterior do disco com redução.
RM geralmente demonstra o deslocamento de disco anteromedial na posição de boca fechada semelhante aos estágios I e II de Wilkes de desarranjos internos. No entanto, nesta desordem, imagens obtidas na posição máxima de boca aberta continuam a mostrar o deslocamento anterior do disco.
DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA (ARTROSE, OSTEOARTRITE) - DADs
Elas incluem uma variedade de achados anatômicos: discos irregulares, perfurados ou severamente danificados em associação às anormalidades das superfícies articulares, como a formação de osteófitos, erosões, ou achatamento de superfície articular.
Os mecanismos de doenças degenerativas da ATM não são claramente compreendidos, mas são entendidos como sendo multifatoriais. Conceitos atuais de DAD incorporam três possíveis mecanismos de lesão: (1) trauma mecânico direto, (2) lesão por hipoxia/reperfusão e (3) inflamação neurogênica.
Trauma mecânico pode resultar de significante e óbvio traumatismo da articulação oumicrotrauma devido a excessiva carga mecânica. O estresse excessivo produzido na articulação pode ocasionar ruptura molecular e geração de radicais livres, com estresse oxidativo resultante e danos intracelulares. Carga em excesso também pode afetar populações de células locais e reduzir a capacidade reparadora da articulação.
A teoria de hipoxia-reperfusão sugere que a excessiva pressão hidrostática intracapsular dentro da ATM pode exceder a pressão de perfusão dos vasos sanguíneos, resultando em hipoxia.
 Esse tipo de aumento de pressão intracapsular foi claramente demonstrado em pacientes durante apertamento e bruxismo.
Quando a pressão na articulação é diminuída e a perfusão é restabelecida, os radicais livres são formados. Esses radicais livres podem interagir com outras substâncias na articulação (p. ex, hemoglobina) para produzir ainda mais danos.
A inflamação neurogênica resulta quando uma variedade de substâncias é liberada de neurônios periféricos. É suposto que em casos de deslocamento do disco, a compressão ou o alongamento de nervos, ricos, no tecido retrodiscal possa resultar na liberação de neuropeptídios pró-inflamatórios. A liberação de citocinas resulta na liberação e na ativação de uma variedade de substâncias, incluindo prostaglandinas, leucotrienos e enzimas degradantes da matriz.Esses compostos não só têm um papel no processo da doença, mas também podem servir como marcadores biológicos que podem ajudar a diagnosticar e, eventualmente, tratar condições patológicas da articulação. Deve-se salientar que é impossível predizer a progressão de condições patológicas da articulação.
O diagnóstico de DAD ou osteoartrite é um termo amplo que abrange tanto os estágios Wilkes IV e V dos desarranjos internos. Pacientes com DAD frequentemente experimentam dor associada a clique ou crepitação localizada diretamente sobre a ATM. Em geral, uma limitação óbvia de abertura está presente, e os sintomas aumentam com a função. 
Os achados radiográficos são variáveis, mas costumam exibir diminuição do espaço articular, erosões superficiais, osteófitos e achatamento da cabeça condilar. Esses achados podem ser vistos em radiografias panorâmicas e TC. Irregularidades na fossa e na eminência articular também podem estar presentes.	Perfuração do disco ou dos seus anexos posteriores delineia a diferença entre desarranjo interno estágios IV e V.
CONDIÇÕES ARTRÍTICAS SISTÊMICAS
Uma variedade de condições artríticas sistêmicas é conhecida por afetar a ATM. A mais comum delas é a artrite reumatoide. Outros processos, tais como lúpus eritematoso sistêmico também podem afetar a ATM. Nestes casos, os sintomas são raramente restritos às ATMs, e vários outros sinais e sintomas da artrite estão normalmente presentes em outras áreas do corpo.
No caso da artrite reumatoide, o processo inflamatório resulta na proliferação anormal do tecido sinovial, chamada de formação de pannus. Sintomas da ATM que resultam da artrite reumatoide podem ocorrer em uma idade mais avançada do que aqueles associados à DAD.
Achados radiográficos da ATM inicialmente mostram alterações nos aspectos anteriores e posteriores da cabeça condilar. Tais alterações podem progredir para grandes áreas erodidas que deixam a aparência de um pequeno e pontiagudo côndilo em uma grande fossa articular.
Eventualmente, o côndilo inteiro e o colo condilar podem ser destruídos. Destruição dos côndilos bilateralmente pode resultar em perda da altura ramo-condilar, resultando em contato prematuro dos dentes posteriores e mordida aberta anterior. 
Testes laboratoriais, tais como taxa de sedimentação de eritrócitos e fator reumatoide podem ser úteis para confirmar o diagnóstico de artrite reumatoide.
DESLOCAMENTO (LUXAÇÃO) RECIDIVANTE CRÔNICO
Ocorre frequentemente e é causada por hipermobilidade mandibular. Subluxação é um deslocamento do côndilo, que é autorreduzível e geralmente não requer qualquer tratamento. Uma condição mais grave ocorre quando o côndilo mandibular translada anteriormente à frente da eminência articular e fica bloqueado nesta posição.
A luxação pode ser unilateral ou bilateral e pode ocorrer espontaneamente, depois de abrir a boca amplamente, tais como durante um bocejo, ao comer, ou durante um procedimento odontológico. A luxação do côndilo mandibular que persiste por mais de alguns segundos, geralmente torna-se dolorosa e é frequentemente associada aos espasmos musculares severos.
Luxação deve ser reduzida assim que possível. Esta redução é realizada aplicando uma pressão para baixo em dentes posteriores e pressão ascendente sobre o queixo, acompanhada pelo deslocamento posterior da mandíbula. Geralmente, a redução não é difícil.
ANQUILOSE
Anquilose intracapsular: A anquilose intracapsular ou fusão da articulação causa redução da abertura mandibular, que varia de redução parcial no funcionamento à imobilidade completa da mandíbula.
Ela resulta de uma fusão entre o côndilo, disco e fossa articular e tem como resultado a formação de tecido fibroso, fusão óssea, ou uma combinação de ambos. A causa mais comum de anquilose envolve macrotraumatismo, mais frequentemente associado à fratura condilar. Outras causas de anquilose incluem tratamento cirúrgico anterior que resulte em cicatrizes e, em casos raros, infecções.
A avaliação do paciente revela uma severa restrição de abertura máxima, desvio para o lado afetado e diminuição das excursões laterais para o lado contralateral. Se a anquilose for principalmente resultado de fibrose tecidual, a mobilidade da mandíbula será maior do que se a anquilose for resultado de fusão óssea.
Avaliação radiográfica revela superfícies articulares do côndilo e fossa irregulares, com graus variados de conexão calcificada entre estas superfícies articulares.
Anquilose extracapsular: 	Anquilose extracapsular geralmente envolve o processo coronoide e o músculo temporal.
Causas frequentes de anquilose extracapsular são alargamento do processo coronoide, ou hiperplasia, e trauma na área do arco zigomático. Infecção em torno do músculo temporal também pode produzir anquilose extracapsular.	Os pacientes inicialmente têm limitação de abertura e desvio para o lado afetado. Nesses casos, a restrição completa da abertura é rara e movimentos laterais e de protrusão limitados podem geralmente ser executados, indicando a ausência de anquilose intracapsular.
Radiografia panorâmica geralmente demonstra o alongamento do processo coronoide. Uma radiografia do submento-vértix ou incidência de Hirtz pode ser útil em demonstrar uma fratura no arco zigomático ou complexo zigomático-maxilar.
NEOPLASIA
Neoplasias na ATM são raras. Neoplasias podem ocasionalmente resultar em restrição de abertura e dor nas articulações. Tumores na ATM podem resultar em um relacionamento anormal do côndilo e fossa ou em uma anquilose intracapsular. Uma discussão completa dos processos neoplásicos conhecidos da área de ATM está além do escopo deste capítulo.
INFECÇÕES
Infecções na região da ATM são raras, mesmo em caso de trauma ou intervenção cirúrgica nesta área. Em diversos países em desenvolvimento, onde a terapia antibiótica de infecções do ouvido médio pode não estar disponível, a extensão de processos infecciosos pode, ocasionalmente, envolver a ATM e resultar em anquilose intracapsular.
DIAGNÓSTICO
Um diagnóstico é obtido através de uma avaliação cuidadosa das informações coletadas no histórico e nos procedimentos de exame.	Estas informações devem levar à identificação de uma desordem específica.
Se o paciente tem uma única desordem, o diagnóstico se torna, relativamente, um procedimento rotineiro. O clínico deve se lembrar, entretanto, que não existem regras limitando o paciente a apenas uma única desordem de cada vez.
 
Na verdade, muitas pessoas que sofreram por vários meses são propensas a ter mais de uma desordem. É responsabilidade do clínico identificar cada desordem e então (quando possível) priorizá- la de acordo com sua significância.
Esta pode ser uma tarefa complexa, considerando, por exemplo, a possível relação entre apenas dois problemas comuns: uma desordem de desarranjo do disco e uma desordem da musculatura mastigatória. Se o paciente relata apenas dor articular ou dor muscular, o diagnóstico é simples.
No entanto, muitos pacientes possuem ambas as dores, articular e muscular; por isso é importante identificar a relação dessas dores, uma vez que o tratamento é relativamente diferente.
DIAGNOSTICANDO AS DESORDENS DOLOROSA
Nas desordens em que a dor é o sintoma principal é imperativo que a fonte da dor seja identificada. Se é uma dor primária, não será difícil, pois a origem e o local da dor são os mesmos.
Na dor primária, o paciente aponta exatamente para a origem da dor. Entretanto, se a dor for heterotópica, o paciente irá dirigir a atenção para o local da dor, o qual pode estar um tanto longe da verdadeira origem da dor.
O tratamento é efetivo quando é direcionado para a origem da dor e não para o local dela. Quando os sintomas de dor se tornam complexos, às vezes é necessário usar bloqueio anestésico local seletivo dos tecidos para ajudar a diferenciar o local e a origem da dor.
O bloqueio anestésico deve ser um procedimento diagnóstico de rotina para o clínico. O bloqueio diagnóstico de um ponto de gatilho muscular pode ser extremamente útil quando se suspeita de dor miofascial com ponto de gatilho.
Comparada com ador referida, a hiperalgesia secundária responde diferentemente ao bloqueio anestésico local. Quando a fonte original da dor é bloqueada, a dor referida resolve-se imediatamente, mas a hiperalgesia secundária pode permanecer por horas.
Portanto, o efeito da injeção de anestésico local na hiperalgesia secundária não deve ser avaliado até o dia seguinte. As quatro regras seguintes resumem as técnicas de exame usadas para diferenciar dor primária de dor referida.
1. Estimulação local do local da dor não aumenta a dor.
2. Estimulação local da origem da dor aumenta a dor não só na origem como no local da dor.
3. Bloqueio anestésico local no local da dor não diminui a dor.
4. Bloqueio anestésico local na origem da dor diminui a dor na origem e no local da dor.
FATORES-CHAVE PARA SE FAZER UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embora as desordens musculares e articulares tenham alguns achados clínicos em comum, sete áreas de informações adquiridas durante o histórico e exame clínico irão ajudar a separá-las.
Estes fatores-chave para o diagnóstico são os seguintes: 
(1)	histórico,
(2)	restrição mandibular,
(3)	interferência mandibular,
(4)	má oclusão aguda,
(5)	sobrecarga na articulação,
(6)	manipulação funcional e
(7)	bloqueio anestésico diagnóstico.
1. Histórico: O histórico é sempre útil para distinguir desordem muscular de articular. Atentemos para um evento que pareça ter desencadeado a desordem.
Quando uma articulação é traumatizada, os sintomas provavelmente começarão em associação com o trauma e serão relativamente constantes ou piorarão daquele período em diante. Desordens musculares, por outro lado, parecem flutuar e mudam de graves para moderados sem nenhum evento desencadeante aparente. Problemas musculares estão mais relacionados às mudanças nos níveis de estresse emocional, ou seja, períodos de total remissão são comuns quando o estresse é menor.
2. Restrição mandibular: 	A restrição da abertura da boca e dos movimentos excêntricos são achados comuns tanto em desordens articulares como em musculares.
A característica da restrição, entretanto, pode ser um tanto diferente. Restrição na abertura de boca por causa de problemas intracapsulares (p. ex., um disco deslocado sem redução) geralmente ocorre com 25 a 30 mm.
A partir deste ponto a boca não consegue abrir mais, mesmo aplicando uma força passiva moderada. Esta “sensação terminal” rígida está normalmente associada ao deslocamento do disco, bloqueando a translação do côndilo. A restrição da abertura de boca como resultado de uma desordem muscular pode ocorrer em qualquer ponto durante o movimento de abertura. Por exemplo, uma abertura restrita de 8 a 10 mm certamente tem mais probabilidade de ser de origem muscular.
Quando a abertura de boca é restringida pelos músculos, uma força passiva moderada geralmente alonga levemente o comprimento dos músculos, resultando em um pequeno aumento da abertura. Isto representa uma “sensação terminal” macia, a qual é típica de restrição muscular.
Combinando estes achados clínicos com o início da abertura limitada de boca obtida no histórico é útil na compreensão da razão para a restrição. A restrição mandibular também deve ser avaliada, observando o paciente mover nas posições excêntrica esquerda e direita. Em pacientes com uma restrição intracapsular (i.e., deslocamento do disco sem redução), o movimento excêntrico contralateral será limitado, mas o movimento ipsilateral será normal.
 Entretanto, com as desordens musculares, os músculos elevadores (temporal, masseter e pterigóideo medial) são responsáveis por uma limitação de abertura de boca; e, pelo fato de os movimentos excêntricos geralmente não alongarem estes músculos, existe um padrão normal dos movimentos excêntricos.
3. Interferência mandibular: Quando a boca é aberta, o trajeto da mandíbula é observado com relação a qualquer desvio ou deflexão.
Se ocorrer algum desvio durante a abertura e a mandíbula voltar para a linha média antes dos 30 a 35 mm de abertura total, é provável que esteja associado a uma desordem de desarranjo do disco. Se a velocidade de abertura altera a localização do desvio, é provável que seja um movimento do disco, tal como um mal posicionamento do disco com redução.
Se a velocidade de abertura não altera a distância interincisal do desvio, e se a localização do desvio é a mesma para a abertura e fechamento, então um diagnóstico provável é de incompatibilidade estrutural. Desordens musculares que causam desvio da mandíbula no trajeto de abertura são comumente movimentos amplos, inconsistentes e impetuosos e não associados a ruídos articulares. Estes desvios são o resultado de um engrama muscular.
Os desvios podem também ocorrer devido à subluxação na posição de abertura máxima. Esta é uma desordem intracapsular, mas não necessariamente uma condição patológica.
4. Má oclusão aguda: É uma alteração repentina da condição oclusal, secundária a uma desordem. Uma má oclusão aguda causada por uma desordem muscular irá variar de acordo com os músculos envolvidos. Se o músculo pterigóideo lateral inferior está em espasmo e contraído, o côndilo será trazido ligeiramente para frente na fossa no lado envolvido.
Isto irá resultar em uma desoclusão dos dentes posteriores ipsilaterais e um contato forte nos caninos contralaterais. Se o espasmo for nos músculos elevadores, o paciente provavelmente irá relatar que “de repente os dentes não se encaixam direito”; mesmo que clinicamente seja difícil visualizar qualquer mudança. Uma má oclusão aguda resultante de uma desordem intracapsular geralmente está bem relacionada com o evento que alterou a função articular.
5. Sobrecarga na articulação: Posicionar os côndilos em suas posições músculoesqueleticamente estáveis e aplicar carga às estruturas com uma força manipuladora não produz dor em uma articulação saudável. Quando se produz dor, deve-se suspeitar de uma fonte intracapsular de dor.
6. Manipulação funcional: A manipulação funcional pode ser útil na identificação da localização da dor. Os procedimentos de manipulação funcional que não produzem dor praticamente descartam as desordens musculares como a fonte do problema.
7. Bloqueio anestésico diagnóstico: Para os pacientes nos quais os seis procedimentos anteriores não ajudaram de forma convincente a fazer um diagnóstico diferencial entre desordem muscular e articular, o bloqueio anestésico está indicado.
O bloqueio anestésico do nervo auriculotemporal pode rapidamente descartar ou definir uma desordem intracapsular. O dentista que trabalha com desordens de dor deve estar bem familiarizado com esta técnica de injeção e usá-la sem hesitação como auxílio no diagnóstico.
TRATAMENTO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES TRATAMENTO DEFINITIVO
A terapia definitiva tem por objetivo a eliminação ou a alteração dos fatores etiológicos responsáveis pela desordem. Por exemplo, o tratamento definitivo para o deslocamento anterior do disco articular irá restabelecer a relação apropriada entre côndilo e disco.
Por ser direcionado para a etiologia, é essencial um diagnóstico preciso. Um diagnóstico inapropriado leva à seleção inapropriada do tratamento.
As DTMs ocorrem quando a atividade normal do sistema mastigatório é interrompida por um evento. O evento, portanto, é a etiologia. Eventos comuns podem ser trauma local aos tecidos ou aumento do estresse emocional.
Um evento pode também ser qualquer coisa que altere de maneira aguda o input sensorial às estruturas mastigatórias (p. ex., mudanças na oclusão). Isso representa um mecanismo no qual a oclusão pode levar a certas DTMs.
O segundo efeito influenciador da oclusão ocorre através da instabilidade ortopédica. A instabilidade ortopédica isolada não leva necessariamente a DTMs.
Os problemas surgem quando a instabilidade ortopédica é combinada com forças associadas à carga. Portanto, a instabilidade ortopédica é considerada um componente que influencia a tolerância fisiológica do paciente.	O histórico e o exame são extremamente importantes na compreensão do papel da condição oclusal na DTM.eve-se lembrar sempre que a mera presença de interferências oclusais não é indicativa de etiologia. Quase todos os indivíduos apresentam interferências oclusais. Mas a condição oclusal certamente não é a etiologia de todas as DTMs. Ela deve ter sido alterada de maneira aguda ou representa uma instabilidade ortopédica significativa.
Quando a oclusão representa um fator etiológico, os tratamentos oclusais tornam-se as terapias definitivas. Outra etiologia comum das DTMs é o aumento do estresse emocional. Quando se suspeita dessa condição, consideram-se definitivas as terapias usadas para reduzir o estresse.
Embora o trauma também possa causar DTMs, ele frequentemente representa um evento único, sendo que a etiologia não está mais presente quando o paciente procura por tratamento. O tratamento dos tecidos que foram afetados pelo trauma pode ser somente através de terapia de suporte.
or outro lado, se o trauma é o resultado de um microtrauma repetido — p. ex., atividade funcional na presença de um deslocamento de disco — então o tratamento definitivo seria qualquer terapia que estabelecesse uma situação mais favorável para carga. Qualquer fonte de dor profunda também pode ser responsável pela criação de DTM. Um receptor de dor profunda pode referir dor na face e causar uma co-contração protetora.
Quando uma fonte de dor profunda está presente, ela precisa ser eliminada para que a dor secundária e a resposta muscular sejam resolvidas. A eliminação dessa dor é considerada terapia definitiva. 
A atividade parafuncional. Seja ela diurna ou noturna, bruxismo ou apertamento, esse tipo de atividade muscular pode ser responsável pelos sintomas de DTM.
Quando ela está presente, a terapia definitiva deve objetivar a eliminação dessa atividade muscular.
Determinar o fator etiológico principal que causa a DTM é geralmente difícil, especialmente na consulta inicial. Portanto, é prudente iniciar o tratamento com cuidado, evitando num primeiro momento ser muito agressivo. De acordo com esse raciocínio, a seguinte afirmação é feita: Todo tratamento inicial deve ser conservador, reversível e não-invasivo.
Considerações da terapia definitiva sobre os fatores oclusais
Considera-se terapia oclusal qualquer tratamento direcionado à alteração da posição mandibular e/ou padrão de contato oclusal dos dentes. Ela pode ser de dois tipos: reversível e irreversível.
1. Terapia oclusal reversível
A terapia oclusal reversível altera a condição oclusal do paciente apenas temporariamente, e é mais bem executada com uma placa oclusal. Que é um aparelho em acrílico usado sobre os dentes de uma arcada, apresentando uma superfície oclusal que cria e altera a posição mandibular e o padrão de contato dos dentes.
A posição mandibular e oclusão exatas dependerão da etiologia da desordem. Quando se trata uma atividade parafuncional, a placa fornece uma posição mandibular e uma oclusão que se encaixam nos critérios de relações oclusais ideais.
Assim, quando a placa está sendo utilizada, é estabelecido um padrão de contato oclusal que se encontra em harmonia com a relação côndilo-disco-fossa ideal para o paciente. A placa fornece estabilidade ortopédica. 
Logicamente, a estabilidade ortopédica é mantida somente enquanto a placa está sendo usada, sendo assim considerada um tratamento reversível. Quando ela é removida, a condição preexistente retorna. Uma placa oclusal que utiliza a posição condilar músculo-esqueleticamente estável (relação cêntrica) é referida como placa estabilizadora.
2. Terapia Oclusal Irreversível
Terapia oclusal irreversível é qualquer tratamento que altere permanentemente a condição oclusal e/ou a posição mandibular. Alguns exemplos são o desgaste seletivo de dentes e procedimentos restauradores, que modificam a condição oclusal. Outros exemplos são o tratamento ortodôntico e os procedimentos cirúrgicos destinados a alterar a oclusão e/ou posição mandibular.
Aparelhos que são planejados para alterar o crescimento ou reposicionar permanentemente a mandíbula são também considerados terapias oclusais irreversíveis. Quando se trata um paciente, deve ter sempre em mente a complexidade das várias DTM.
Normalmente, quando se lida com hiperatividade muscular, fica impossível afirmar qual é o fator etiológico principal.	Portanto, a terapia reversível é sempre indicada como tratamento inicial para pacientes com DTMs.
Considerações da terapia definitiva sobre o estresse emocional
 Algumas DTMs são etiologicamente relacionadas a certos estados emocionais.O estresse emocional é certamente um dos diversos fatores psicológicos que precisam ser considerados.
Níveis aumentados de estresse emocional podem afetar a função muscular por aumentar a atividade em repouso (co-contração protetora), aumentar o bruxismo, ou ambos. Níveis elevados de estresse emocional também ativam o sistema nervoso simpático, o que pode, por si só, ser uma fonte de dor muscular.
A ativação do sistema nervoso autônomo pode também estar associada a outras desordens psicofisiológicas comumente associadas à DTM, tais como a síndrome do cólon irritado, síndrome pré-menstrual e cistite intersticial. É extremamente importante que o clínico reconheça essa relação e altere os tratamentos apropriadamente.
Dentistas que tratam DTMs devem ter conhecimento desses problemas para que, se indicados, possam ser realizados encaminhamentos apropriados. A terapia oclusal reversível pode ser útil na exclusão de outros fatores etiológicos, auxiliando o diagnóstico de fatores de estresse emocional. Quando se suspeita de altos níveis de estresse emocional, o tratamento é direcionado para a redução desses níveis.
Quando um paciente vai ao dentista com sintomas que estão intimamente relacionados à hiperatividade muscular, o primeiro tratamento é informar a essa pessoa sobre a relação entre estresse emocional, hiperatividade muscular e o problema. Uma consciência dessa relação deve ser criada antes de se iniciar qualquer tratamento.
 Deve-se lembrar também que a atividade parafuncional ocorre quase inteiramente em períodos subconscientes, e, por isso, os pacientes geralmente não a percebem. Eles comumente negam qualquer apertamento ou bruxismo. Deve-se ter certeza de que o paciente tenha consciência de que o estresse é uma experiência cotidiana comum e não uma desordem psicótica ou neurótica.
Quando possível, movimentos dolorosos devem ser evitados por aumentarem a co- contração muscular protetora e serem capazes de aumentar os sintomas da desordem através de efeitos excitatórios centrais e dor muscular cíclica. O paciente é instruído a trabalhar dentro de um limite indolor de movimento. A regra geral é: “Se dói, não o faça.” Isso geralmente significa uma alteração na dieta.
Dois tipos de terapia de relaxamento podem ser instituídos para reduzir os níveis de estresse emocional: substitutiva e ativa.
Substitutiva: pode ser tanto uma substituição de fatores estressantes quanto uma interposição entre eles numa tentativa de diminuir seu impacto sobre o paciente. Ela é mais precisamente descrita como modificação comportamental, e pode ser qualquer atividade apreciada pelo paciente que o remova da situação de estresse.
Ativa: reduz a atividade muscular. Treinar o paciente para relaxar os músculos de maneira eficaz reduz os sintomas de duas maneiras diferentes.
Considerações sobre terapia definitiva para o trauma
O trauma pode ocorrer de duas formas: macrotrauma e microtrauma. 
Macrotrauma: a terapia definitiva tem pouco significado, pois ele não está mais presente. Assim que o macrotrauma produz a injúria tecidual, deve-se optar pela terapia de suporte que ajudará na resposta tecidual. Porém, no caso do macrotrauma, medidas preventivas devem ser sempre consideradas. Quando a chance de um macrotrauma ocorrer é grande, por exemplo, evento esportivo, deve-se considerar a proteção adequada das estruturas mastigatórias.
Microtrauma: Terapia definitiva para interromper o trauma. Caracterizado por pequenas forças que são repetidas durante um longo período. O microtrauma pode resultar de cargarepetitiva nas estruturas articulares, tais como bruxismo ou apertamento. Nessa condição, a terapia definitiva consistiria em reduzir ou eliminar essas atividades parafuncionais. 
A terapia definitiva teria como objetivo o estabelecimento de uma relação côndilo/disco mais favorável que irá aliviar a carga dos tecidos retrodiscais e transferi-la para o disco. Isso pode ser alcançado através do uso de uma placa oclusal.
Considerações da terapia definitiva sobre a recepção de dor profunda
Provavelmente, o fator etiológico associado à DTM mais comumente despercebido é uma outra fonte de dor profunda. Antes de começar um tratamento para DTM, o clínico deve ter certeza de que um histórico e um exame completos confirmam o diagnóstico de um tipo específico de DTM.
TRATAMENTO DE SUPORTE
 A terapia de suporte é direcionada para a alteração dos sintomas do paciente e geralmente não tem efeito sobre a causa da desordem. Um exemplo é a administração de aspirina ao paciente para uma dor de cabeça que é causada pela fome. O paciente pode sentir um alívio da dor de cabeça, mas não há alteração no fator causal (fome) que criou o sintoma.
Como muitos pacientes sofrem bastante de DTM, a terapia de suporte frequentemente é extremamente útil ao fornecer alívio imediato dos sintomas.A terapia de suporte é apenas sintomática (redução da dor e disfunção) e não deve substituir a terapia definitiva.
Os fatores etiológicos devem ser distinguidos e eliminados para que se possa ter sucesso no tratamento a longo prazo. Os dois tipos gerais de terapias de suporte são a terapia farmacológica e a fisioterapia.
Terapia farmacológica
Pode ser um método eficaz de tratar os sintomas associados a muitas DTMs. Os pacientes devem ter consciência de que a medicação geralmente não oferece a solução ou cura para seus problemas. Entretanto, a medicação em conjunto com a fisioterapia apropriada e o tratamento definitivo pode oferecer a abordagem mais completa para muitos problemas. Deve-se ter o cuidado com o tipo e a maneira como são prescritas as drogas. Como muitos sintomas presentes na DTM são periódicos ou cíclicos, existe a tendência de se prescrever drogas na base do “se necessário”.
Isso estimula o paciente ao abuso de drogas, levando à dependência física ou psicológica.	As drogas mais comumente utilizadas em abuso pelos pacientes são os analgésicos narcóticos e os tranquilizantes. Elas fornecem um breve período de euforia ou sensação de bem-estar e podem às vezes se tornar uma recompensa inconsciente pela dor sofrida.
1. Analgésicos: Podem muitas vezes ser uma parte importante da terapia de suporte para muitas DTMs. Nas desordens em que a fonte de dor profunda é realmente a causa do problema (dor muscular cíclica), os analgésicos representam um tratamento definitivo.
Os analgésicos são preparações opióides ou não-opióides. Os não-opiódes são eficazes para as dores leves a moderadas associadas à DTM.
Uma das primeiras medicações de escolha para alívio da dor moderada é o Tylenol. Essa medicação é geralmente bem tolerada pelo paciente com mínimos efeitos colaterais. A aspirina (salicilato), que inibe a síntese de prostaglandina, é o protótipo dos compostos analgésicos. Todos os salicilatos são antipiréticos, analgésicos e antiinflamatórios, mas há diferenças importantes em seus efeitos. Se o paciente for sensível à aspirina, uma aspirina não-acetilada, colino magnésio trisalicilato ou salsalato podem ser eficazes. Em raras ocasiões, podem ser necessários analgésicos mais fortes. A codeína ou hidrocodona combinada com salicilato ou acetaminofem podem ser úteis. 
2. AINES: São úteis na maioria das dores de DTM. São eficazes para condições inflamatórias leves a moderadas e para dor aguda pós-operatória. Eles podem oferecer um bom controle nas dores musculoesqueléticas associadas à DTM.
Entretanto, assim como com outras medicações, essas drogas fornecem somente alívio sintomático e não detêm a progressão da injúria do tecido patológico. Eles podem ser divididos em dois grupos: (1) indóis (a indometacina é o protótipo), que inclui sulindaco e tolmetin sódico; e (2) derivados do ácido propiônico com meia-vida mais curta (p. ex., ibuprofeno, naproxeno e fenoprofeno).
Esses agentes, quando prescritos pelo efeito anti-inflamatório, devem ser usados por um mínimo de 2 semanas, seguindo-se rigidamente os horários. O ibuprofeno provou ser eficaz na redução de dores musculoesqueléticas. Uma dosagem comum de 600 a 800 mg 3 vezes ao dia frequentemente reduz a dor e interrompe os efeitos cíclicos da fonte de dor profunda.
3. Corticosteróides: Corticosteróides são anti-inflamatórios potentes não comumente prescritos para uso sistêmico no tratamento das DTMs devido aos seus efeitos colaterais. A exceção é na inflamação aguda articular e muscular generalizada associada às poliartrites.
Os corticosteróides podem ser administrados por via oral ou podem ser injetáveis. A injeção de um anti-inflamatório como a hidrocortisona na articulação tem sido indicada para alívio da dor e restrição dos movimentos.
Uma única injeção intra-articular parece ser mais útil em pacientes mais velhos; contudo, tem sido observado um sucesso menor em pacientes com menos de 25 anos.	Outra solução injetável que é usada para injeções intracapsulares é o hialuronato de sódio. Embora ele não seja um anestésico local, o hialuronato de sódio tem sido sugerido para o tratamento da doença articular da ATM.
4. Agentes Ansiolíticos: Quando se desconfia de que altos níveis de estresse emocional possam estar contribuindo para a DTM, os ansiolíticos podem ser úteis no controle dos sintomas.
Eles não eliminam o estresse, mas alteram a percepção ou reação ao estresse. O uso desses agentes, portanto, é uma terapia de suporte. Um grupo de ansiolíticos comumente usado são os benzodiazepínicos, dos quais o diazepam (Valium) tem recebido a maior atenção.
Os outros benzodiazepínicos que têm sido utilizados em certas desordens dos músculos mastigatórios são o clonazepam e alprazolam. Esses agentes podem ser úteis no controle dos sintomas agudos, especialmente os relacionados à ansiedade e ao bruxismo noturno, porém o potencial de dependência e efeitos sedativos contraindicam o uso a longo prazo em condições mais crônicas. 
5. Relaxantes Musculares: Durante muitos anos eles têm sido prescritos para pacientes com DTM, embora a maioria dos clínicos concorde que seu efeito sobre os sintomas é mínimo.
Talvez isso seja compreensível quando se observa que a maioria das condições de dor muscular não está associada a um aumento significativo na atividade muscular. A maioria dos relaxantes musculares apresenta um efeito central que seda o paciente.
Talvez essa sedação seja a principal explicação para a resposta positiva de alguns pacientes. A mefenesina é o protótipo para a maioria dos relaxantes músculo- esqueléticos orais, que incluem os propanodióis (p. ex., caisoprodol e o metocarbamol). Um relaxante muscular que apresenta menos efeitos centrais é a metaxalona. Essa medicação pode ser mais apropriada para o paciente que precisa trabalhar enquanto faz uso do relaxante muscular.
6. Antidepressivos: Embora os antidepressivos tricíclicos tenham sido originalmente desenvolvidos para o controle da depressão, o desenvolvimento mais recente dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina provou ser muito mais eficaz.
Atualmente, os antidepressivos tricíclicos são raramente usados para depressão. Contudo, eles têm valor no controle de uma variedade de dores crônicas. Esse é especialmente o caso da dor neuropática. O efeito terapêutico dessa drogas parece estar relacionado à sua capacidade de aumentar a disponibilidade das aminas biogênicas serotonina e norepinefrina na junção sináptica no sistema nervoso central. Os antidepressivos tricíclicos são benéficos em doses tão baixas quanto 10 mg no tratamento da dor de cabeça do tipo tensional e dor musculoesquelética
7. Anestésicos Locais: Podem ser úteis no diagnóstico e até no controle de uma variedade de DTMs. Um dos usos mais importantes é no estabelecimentodo diagnóstico correto. Os anestésicos locais podem ser usados para diferenciar uma fonte verdadeira de dor de um sítio de dor. Os anestésicos locais também podem ser usados para certas desordens como tratamento real.
 Por exemplo, a injeção de anestésico local em um ponto de gatilho miofascial pode resultar em redução significativa da dor por muito tempo depois da metabolização do anestésico.
Outro uso dos anestésicos locais no controle de algumas DTMs crônicas está relacionado ao controle da dor. O efeito terapêutico é atingido pela ruptura do ciclo da dor. Uma vez eliminada a fonte de dor profunda (mesmo temporariamente), neurônios centrais sensibilizados têm a oportunidade de retornar a um estado mais normal. As duas drogas anestésicas locais mais comumente usadas para uma redução de curta duração da dor nas DTMs são a lidocaína a 2% e a mepivacaína a 3%.
 Para injeções musculares, deve ser usada uma solução sem vasoconstritor. Quando é indicado um anestésico de longa duração, a bupivacaína a 0,5% pode ser usada. 
mbora ela seja indicada para dor articular (bloqueio do nervo aurículo-temporal), ela não deve ser usada rotineiramente por via muscular devido à sua miotoxicidade. Outra solução injetável que é utilizada para injeções intracapsulares é o hialuronato de sódio. Embora ele não seja um anestésico local, o hialuronato de sódio tem sido sugerido para o tratamento da doença articular da ATM.
FISIOTERAPIA
A fisioterapia representa um grupo de ações de suporte que é geralmente instituído em conjunto com o tratamento definitivo. Ela pode ser uma parte importante do sucesso do controle de muitas DTMs.
Embora a fisioterapia tenha sido usada para reduzir os sintomas associados à DTM, a evidência que sustenta cada tipo específico de tratamento ainda deve ser estabelecida. Como as técnicas de fisioterapia são normalmente bastante conservadoras, o profissional sente relativo conforto ao usá-las mesmo não existindo dados baseados em evidência.
A maioria das terapias físicas se enquadra em uma de duas categorias gerais: modalidades e técnicas manuais. Elas geralmente funcionam melhor quando apropriadamente selecionadas e combinadas às necessidades individuais do paciente.
1. Termoterapia: Usa o calor como um mecanismo primário e é baseada na premissa de que o calor aumenta a circulação na área aplicada. Embora a origem da dor muscular seja incerta e complexa, a maioria das teorias discute que a condição inicial de diminuição de fluxo sanguíneo para os tecidos é responsável pela mialgia associada à sensibilidade dolorosa muscular local.
A termoterapia neutraliza isso criando uma vasodilatação nos tecidos comprometidos, levando à redução dos sintomas. Aplica-se calor superficial através de toalhas quentes e úmidas sobre a área sintomática. Um frasco de água quente sobre a toalha ajuda a manter o calor. Essa combinação deve permanecer no lugar por 10 a 15 min, não excedendo 30 min. Uma almofada elétrica pode ser usada, mas deve-se ter o cuidado de não deixá-la sem assistência. Cair no sono sobre uma almofada elétrica pode causar sérias queimaduras.
2. Terapia de resfriamento: É um método simples e frequentemente eficaz de redução de dor. A sugestão que tem sido feita é que o frio estimula o relaxamento dos músculos que se encontram em espasmo, aliviando, assim, a dor associada. O gelo deve ser aplicado diretamente sobre a área afetada e em movimentos circulares sem pressão nos tecidos moles. 
O paciente inicialmente vai sentir um desconforto que irá rapidamente se transformar em uma sensação de queimação. A continuação com o gelo vai resultar em uma dor leve e depois em dormência. Quando iniciar a dormência, o gelo deve ser removido. Uma terapia de refrigeração comum utiliza spray.
Dois dos mais comuns sprays utilizados são o cloreto de etila e o fluorometano. Foi observado que o cloreto de etila é inflamável e depressor cardíaco se inalado. O fluorometano tem sido sugerido mais recentemente, pois ele não apresenta esses riscos.
3. Terapia com ultrassom: O ultrassom é um método de se produzir um aumento da temperatura na interface dos tecidos e, portanto, os afeta mais profundamente do que o calor na superfície.
O ultrassom não somente aumenta o fluxo sanguíneo nos tecidos profundos como também parece separar as fibras colágenas. Isso melhora a flexibilidade e o alongamento dos tecidos conjuntivos.
Alguns especialistas sugeriram que o calor na superfície e o ultrassom sejam utilizados em conjunto, especialmente quando se trata pacientes pós-trauma.
4. Fonoforese: Administrar drogas através da pele por meio de ultrassom.
Por exemplo, um creme de hidrocortisona a 10% é aplicado em uma articulação inflamada e o transdutor do ultrassom é então direcionado para a articulação. Os efeitos dos salicilatos e outros anestésicos tópicos também podem ser intensificados dessa maneira.
5. Iontoforese: A iontoforese, assim como a fonoforese, é uma técnica através da qual certas medicações podem ser introduzidas nos tecidos sem afetar qualquer outro órgão.
Com a iontoforese, a medicação é colocada em uma compressa que é posicionada sobre o tecido na área desejada. Depois, passa-se uma corrente elétrica baixa através da compressa, conduzindo a medicação para dentro do tecido. Os anestésicos locais e os anti-inflamatórios são medicações mais comuns usadas.
6.Terapia de estimulação eletrogalvânica (EGS): A EGS utiliza o princípio de que a estimulação elétrica de um músculo causa sua contração. Um impulso elétrico rítmico é aplicado ao músculo, criando contrações e relaxamentos repetidos involuntários.
A intensidade e a frequência destes podem ser variadas de acordo com o efeito desejado, e elas podem ajudar a quebrar o mioespasmo, assim como aumentar o fluxo sanguíneo para os músculos. Ambos os efeitos levam à redução da dor em tecidos musculares comprometidos. Se, contudo, ocorrer simultaneamente uma estimulação motora significativa, isso pode vir a prejudicar o efeito analgésico e de fato exacerbar a dor muscular aguda.
7. Estimulação nervosa elétrica transcutânea: É produzida por uma estimulação contínua de fibra nervosa cutâneas em um nível indolor. Quando a unidade da TENS é colocada sobre os tecidos de uma área dolorida, a atividade elétrica diminui a percepção da dor.
A TENS usa uma corrente bifásica de baixa voltagem e baixa amperagem de frequência e é planejada principalmente para contra estimulação sensitiva em desordens dolorosas. Quando a intensidade da unidade da TENS é elevada ao ponto de ativação das fibras motoras, ela se torna uma unidade de EGS que não é mais usada para controle da dor, mas sim para relaxamento muscular. A alternância frequente desses termos confunde alguns profissionais.
8. Acupuntura: Ela usa o próprio sistema antinociceptor do organismo para reduzir os níveis de dor. A estimulação de certas áreas parece causar a liberação de endorfinas, o que reduz as sensações dolorosas através da estimulação de interneurônios aferentes com estímulos abaixo do limiar de gatilho.
Isso bloqueia a transmissão dos impulsos nocivos, reduzindo, assim, as sensações de dor. A estimulação intermitente de aproximadamente dois pulsos por segundo parece ser mais eficaz na redução do desconforto relacionado à disfunção mastigatória.
A acupuntura tem sido usada com sucesso em alguns sintomas de DTM, embora os pacientes pareçam preferir tratamentos mais tradicionais. Modalidade promissora, apesar de seu mecanismo de ação não ser bem compreendido.
mbora a acupuntura e a TENS pareçam envolver mecanismos semelhantes, algumas evidências sugerem que elas são fisiologicamente diferentes.Ela parece usar endorfinas para modulação da dor, enquanto a TENS pode não utilizá-las.
9. Laser frio: Recentemente, tem sido investigado na cicatrização de feridas e alívio da dor. Ele não é considerado uma modalidade de fisioterapia de rotina.
A maioria dos estudos sobre o laser frio relata seu uso em condições dolorosas musculoesqueléticas crônicas, reumáticas e condições dolorosas neurológicas. Acredita-se que o laser frioacelere a síntese do colágeno, aumente a vascularização dos tecidos na cicatrização, diminua o número de microrganismos e diminua a dor.
10. Mobilização dos tecidos moles: A fisioterapia pode ser útil na recuperação da função normal e mobilidade dos tecidos lesados ou doloridos. A mobilização de tecidos moles é útil para as condições de dor muscular e é realizada através de massagem superficial e profunda.
A estimulação leve de nervos sensitivos cutâneos exerce uma influência inibidora da dor. Dessa forma, a massagem suave dos tecidos sobre uma área dolorosa pode, geralmente, reduzir a percepção da dor. O paciente pode ser instruído e estimulado a realizar técnicas de automassagem conforme necessário para redução da dor. Essas técnicas tornam o paciente ativamente envolvido no tratamento, o que pode dar ao paciente uma sensação importante de controle.
11. Mobilização da articulação: A mobilização da articulação é útil na diminuição da pressão intra-articular, assim como no aumento da amplitude dos movimentos articulares. A distensão suave da articulação pode auxiliar na redução de aderências temporárias e talvez até na mobilização do disco.
Em algumas circunstâncias, a distensão da articulação é útil no controle do deslocamento agudo do disco sem redução. Acredita-se que a distensão passiva iniba a atividade dos músculos que tracionam a articulação.
A distensão da ATM é realizada através da colocação do polegar na boca do paciente sobre a área do segundo molar inferior, no lado a ser distendido. Com a cabeça imobilizada pela outra mão, o polegar aplica uma força para baixo sobre o molar enquanto os outros dedos da mesma mão tracionam a porção anterior da mandíbula (mento) em direção anterior.
A distensão para o relaxamento muscular não requer translação da articulação, e sim o alívio da posição fechada da articulação. A distensão é mantida por vários segundos e depois relaxada. Ela pode ser repetida diversas vezes. Quando o problema é a imobilização da articulação, a distensão é combinada com a translação manual da articulação.
É importante observar que a distensão suave de uma articulação normal não produz dor. Se esta surgir, o terapeuta deve suspeitar de uma desordem articular inflamatória e descontinuar o procedimento de distensão.
12. Condicionamento muscular: Pacientes que sofrem de sintomas de DTM freqüentemente diminuem o uso da mandíbula devido à dor. Se isso se prolongar, os músculos podem se tornar encurtados e atrofiados. O paciente deve ser instruído na auto-administração de exercícios que ajudem na restauração da função e amplitude de movimento normais.
Quatro tipos de programas de exercício podem ser instituídos pelo fisioterapeuta ou dentista: alongamento muscular passivo, alongamento muscular assistido, exercícios de resistência e treinamento postural.
13. Alongamento Muscular Passivo: O alongamento muscular passivo de músculos encurtados dolorosos pode ser eficaz no tratamento de algumas DTMs.
Esse alongamento muscular neutraliza o músculo encurtado que contribui para a diminuição do fluxo sangüíneo e o acúmulo de substâncias alogênicas, que podem ser responsáveis pela dor muscular. Geralmente, o alongamento passivo de um músculo pode auxiliar no restabelecimento do comprimento e função muscular normais.
O paciente deve ser orientado a abrir a boca devagar e deliberadamente até que sinta dor. A dor deverá ser evitada porque ela pode levar à dor muscular cíclica. Às vezes é útil para o paciente com dor muscular observar sua própria abertura de boca em um espelho, para que ele possa abrir a boca de maneira simétrica, sem desvios.
Movimentos excêntricos laterais e protrusivos também devem ser estimulados dentro de limites indolores. Nas desordens intracapsulares, pode não ser possível ou desejável a abertura simétrica de boca.
Pedir ao paciente com deslocamento de disco ou incompatibilidade estrutural para abrir a boca de maneira simétrica pode de fato agravar a condição dolorosa. Esses pacientes devem ser instruídos a abrir a boca o máximo que for confortável, de maneira que cause a menor resistência à desordem de interferência do disco. Às vezes, o paciente aprende alguns desvios na abertura de boca (memória muscular), e a tentativa de correção pode, na verdade, agravar essa condição.
14. Alongamento Muscular Assistido: O alongamento muscular assistido é usado quando há necessidade de recuperação do comprimento muscular. O alongamento nunca deve ser súbito ou muito forte.
Ele deve ser realizado com força suave, intermitente, sendo aumentada gradativamente. Os pacientes podem ajudar realizando seu próprio alongamento, já que eles provavelmente não causarão uma superextensão ou traumatismo nos tecidos envolvidos.
Quando outra pessoa auxilia no exercício de alongamento, o paciente deve ser instruído a comunicar qualquer desconforto. Se houver dor, deve-se diminuir a intensidade da força. O alongamento muscular assistido é um regime importante no tratamento da dor miofascial.
Simons e Travell351 descreveram uma técnica de spray-e-alongamento que é o tratamento mais comumente utilizado para eliminação dos pontos de gatilho.
A técnica utiliza spray de fluorometano como agente contra-irritante* antes do alongamento muscular. 	O spray de fluorometano é aplicado sobre a área do ponto de gatilho e depois direcionado à área de dor referida. O spray é então cessado e depois reaplicado da mesma maneira .
Após três ou quatro borrifadas do spray, o músculo é ativamente alongado até seu comprimento funcional máximo. Uma vez alongado o músculo, ele é aquecido com a mão e o procedimento é repetido duas a três vezes. Supõe-se que os pontos de gatilho sejam eliminados pelo alongamento ativo do músculo.
15. Exercícios de Resistência: Os exercícios de resistência utilizam o conceito de relaxamento reflexo ou inibição recíproca.
Quando o paciente tenta abrir a boca, são ativados os depressores da mandíbula. Os músculos elevadores, que normalmente relaxam lentamente, impedem que a mandíbula abaixe abruptamente.
Se os músculos depressores encontram resistência, a mensagem neurológica enviada aos músculos antagônicos (os elevadores) é a de relaxar mais completamente. Esse conceito pode ser usado orientando-se o paciente a colocar o punho sob o mento e abrir a boca levemente contra a resistência.
Se os movimentos excêntricos estiverem restritos, pode-se pedir ao paciente para mover a mandíbula para uma posição excêntrica contra uma leve resistência. Esses exercícios são repetidos 10 vezes em cada sessão, seis vezes ao dia. Se houver dor, os exercícios devem ser interrompidos.Esses exercícios somente são úteis se a restrição de abertura for secundária a uma condição muscular e não devem ser usados para restrições intracapsulares dolorosas. Também é importante que esses movimentos contra a resistência não produzam dor, o que poderia levar a dor muscular cíclica.
CONCEITO DE AUTO-REGULAÇÃO FÍSICA
Quando uma DTM é aguda, a terapia imediata direcionada a uma etiologia evidente é normalmente sufi ciente para reduzir e, freqüentemente, eliminar os sintomas. Entretanto, quando os sintomas são prolongados, o controle se torna muito mais difícil.
A DTM crônica freqüentemente não é resolvida com procedimentos simples (p. ex., uma placa oclusal). Isso provavelmente ocorre devido à presença de outros fatores significativos que não estão fortemente relacionados à condição dentária.
Alguns desses fatores podem ser questões psicossociais que são associadas às alterações características na fisiologia controlada pelo cérebro. Em um estudo interessante de Phillips et al.,140 pacientes com sintomas de DTM aguda foram avaliados psicossocialmente mas não foram tratados de maneira formal. Esses indivíduos foram então chamados novamente após 6 meses para avaliação dos sintomas de DTM. Phillips relatou que indivíduos que continuaram a apresentar sintomas de DTM eram diferentes, em diversos aspectos psicossociais, daqueles que não apresentavam mais os sintomas. Indivíduos com DTM crônica apresentavam mais desordens depressivasde ansiedade do que aqueles que tinham se recuperado.
Também foram relatadas diferenças entre homens e mulheres. Homens que desenvolveram DTM crônica eram mais propensos a demonstrar uma desordem de personalidade, enquanto mulheres eram mais propensas a demonstrar um grau signifi cativo de uma psicopatologia mais grave.
Abordagem de tratamento para dores orofaciais crônicas que é baseada em interpretações de achados de pesquisa desenvolvida pelos Drs. Peter Bertrand e Charles Carlson em 1993. O foco desse tratamento está em (1) tratar a dor e a fadiga como distúrbios fisiológicos que necessitam de correção, (2) controlar a desregulação autônoma, (3) alterar os padrões de respiração não funcionais e (4) melhorar o sono. Como essa abordagem envolve a utilização de habilidades específicas para alterar os padrões fisiológicos, ela tem sido chamada de treinamento de auto-regulação física (ARF).
FONTE: OKESON, Jeffrey. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. Elsevier Brasil, 2013.
FATORES ETIOLÓGICOS
A ATM é uma articulação complexa formada por um osso móvel e um osso rígido da base do crânio, interpostos por um disco articular fibroso com baixa nutrição. Essa articulação é extremamente solicitada mecânica e biologicamente, em decorrência das funções fisiológicas e da alta atividade que exerce no aparelho estomatognático (AE). Dessa forma, traumas, lesões ou problemas de formação da ATM podem resultar em processos degenerativos e perda de função para os pacientes acometidos.
Assim, para melhor compreender e planejar o tratamento dos distúrbios temporomandibulares, deve-se primeiramente determinar os fatores etiológicos que podem estar associados à sua origem, tais como sexo, estrutura esquelética, nutrição, postura, oclusão, limiar de dor, alterações emocionais e comportamentais, histórico de trauma, distúrbios do sono e bruxismo.
Pertes e Gross1 ressaltam a importância desses fatores na etiologia da DTM e suas consequências para o tratamento das disfunções. Esses autores agruparam didaticamente as três principais categorias de fatores etiológicos da seguinte forma:
• fatores predisponentes: predispõem o paciente ao risco de DTM ou de desenvolvimento da dor orofacial;
• fatores determinantes: causam o início do distúrbio; 
• fatores perpetuantes: interferem no tratamento e no controle do distúrbio.
ATENÇÃO: Alguns fatores, como o bruxismo, incluem-se em mais de uma categoria, podendo ser classificados como determinantes e perpetuantes. Tais fatores não são necessariamente etiológicos, pois podem ser o resultado da disfunção, e não sua causa.
FATORES PREDISPONENTES
Incluem fatores biomecânicos, genéticos e psicológicos. As condições sistêmicas, como os distúrbios reumáticos, hormonais, infecciosos, nutricionais e metabólicos, podem influenciar no aparelho mastigatório e promover o aparecimento da DTM. Fatores predisponentes biomecânicos incluem lesões, malformação esquelética, desequilíbrios posturais e alterações associadas à oclusão.
Tradicionalmente, fatores oclusais como discrepância entre a máxima intercuspidação (MI) e a relação cêntrica (RC) ou presença de interferência nos movimentos excêntricos foram considerados como fatores primários na etiologia da DTM. Porém, as evidências científicas que sustentam a relação entre a maloclusão e as DTMs são inconclusivas. Muitos clínicos associam a presença de certas condições oclusais, como mordida aberta anterior ou mordida cruzada unilateral, com os sinais e sintomas relacionados à DTM.
A mordida aberta anterior tem etiologia multifatorial, pois pode ser de origem genética ou causada por hábitos de sucção digital, podendo causar mudanças degenerativas na ATM e mialgia mastigatória. A significância da mordida cruzada não é clara, mas talvez a idade seja um fator importante. Como a mordida cruzada em um paciente jovem produz o deslocamento da mandíbula para o lado da mordida cruzada, ela deve ser corrigida para reduzir as demandas adaptativas do AE. Quando a mesma condição existe no adulto, o problema pode não ser tão importante, porque a adaptação esquelética já ocorreu.
Outro aspecto relacionado à ocorrência de DTMs, particularmente com deslocamentos do disco articular associados ou não à reabsorção condilar, é a maloclusão de Classe II, com ângulo do plano oclusal aumentado e rotação horária da mandíbula. Essa condição leva a uma retroposição mandibular e predispõe ao deslocamento anterior do disco articular, particularmente em pacientes jovens do sexo feminino, podendo, entretanto, estar presente em qualquer faixa etária e gênero.
Okeson2 relata que a perda do suporte dentário posterior pode ser um fator significativo no aumento da carga sobre a ATM (Fig. 6.4), o que possivelmente levaria a mudanças degenerativas na superfície articular.
LEMBRETE: A ausência de cinco ou mais dentes posteriores aumenta a probabilidade de desenvolver disfunção e seus sintomas.
FATORES DETERMINANTES
Os fatores que determinam a DTM geralmente se incluem em duas categorias: macrotraumas e microtraumas.
O macrotrauma pode ser definido como uma força súbita na articulação, de origem extrínseca ou intrínseca, capaz de causar nela danos estruturais. Um exemplo clássico de macrotrauma extrínseco seria o impacto direto ocorrido durante um acidente automobilístico ou esportivo, que pode causar fratura condilar ou mesmo um processo inflamatório crônico da ATM. Durante o parto de recém-nascidos, a utilização de fórceps também pode causar macrotrauma na região das ATMs, promovendo alterações de forma e anquilose. 
Em relação aos fatores intrínsecos mais comuns, temos a mastigação de alimentos mais duros, o bocejo e longos período de boca aberta (para tratamentos odontológicos ou entubação para anestesia geral), que podem também precipitar a DTM.
O microtrauma é o resultado de sobrecargas que podem causar mudanças adaptativas e degenerativas na ATM, bem como produzir disfunção dolorosa dos músculos mastigadores. Interferência oclusal, contato prematuro e hábitos pararafuncionais bucais, como o apertamento dentário ou rangimento (bruxismo) e o ato de roer unhas (ornicofagia), podem gerar disfunções, em especial quando associados a problema oclusal. Em razão de sua grande frequência na população, o bruxismo, em particular, merece especial atenção.
FATORES PERPETUANTES
Parafunção, fatores hormonais e psicossociais associados a qualquer fator determinante ou predisponente podem sustentar a disfunção ou complicar o seu controle.
ATENÇÃO! A anamnese deve ser criteriosa, incluindo a avaliação das ATMs. O atendimento odontológico de pacientes com história prévia de distúrbio articular deve prever uma maior duração, a fim de prevenir qualquer dano adicional às ATMS.
CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES
Um grande problema correlacionado ao estudo dos DTMs é a diversidade de termos encontrada na literatura. Dessa maneira, para facilitar e organizar todas as condições correlacionadas aos distúrbios temporomandibulares, utilizaremos a classificação sugerida pela American Academy of Orofacial Pain (AAOP), a qual se integra a um índice já existente de diagnóstico médico usado pela International Headache Society, que tem recebido boa aceitação.
DESVIOS NA FORMA
Para Okeson e de Leeuw,4 alguns distúrbios de interferência do disco resultam de problemas entre as superfícies articulares das ATMs. Uma articulação sadia apresenta superfícies articulares estáveis e polidas que, quando lubrificadas com fluido sinovial, se movem quase sem fricção. No entanto, se essas superfícies se tornam alteradas, o movimento mandibular é comprometido. Um dos sinais clínicos característico de qualquer problema intracapsular é a alteração de movimento, que pode ser observada na forma de desvio em abertura. A dor pode se manifestar com diferentes níveis de intensidade.DEFEITOS NA SUPERFíCIE ARTICULAR: A maioria dos defeitos na superfície articular, que requerem tratamento, se localizam na superfície condilar. Os defeitos que acometem a superfície condilar podem estar associados a distúrbios hormonais, artrite reumatoide, artrose e degeneração condilar idiopática, o que pode causar alteração dos movimentos mandibulares e frequentes queixas álgicas.
Essas irregularidades na superfície articular podem ser causadas por trauma à mandíbula quando os dentes apresentam maloclusão, inflamação, anormalidades estruturais ou condições de desenvolvimento, tais como remodelamento fisiológico relacionado a forças adversas. Pode, ainda, haver correlação com outros distúrbios, como anquilose fibrosa (Fig. 6.5).
Interferências no movimento podem variar com mudanças na pressão passiva interarticular que, por sua vez, variam com o nível da tensão emocional. Dessa forma, quando a tensão emocional é elevada, a pressão interarticular pode ser excessiva, de modo que qualquer interferência no movimento seja percebida.
Para Pertes e Gross,1 o paciente com defeito da superfície articular deve ser encorajado a desenvolver trajetória de movimento mandibular que evite a interferência, para permitir que ocorra uma adaptação no local comprometido. Essa tentativa deve ser acompanhada por um esforço consciente para reduzir a força de mastigação e eliminar hábitos abusivos. Mastigar do lado comprometido também pode ser útil, por diminuir a pressão intra-articular. 
AFINAMENTO E PERFURAÇÃO DO DISCO: No apertamento dentário, a sobrecarga na ATM pode resultar no afinamento da parte central do disco. Eventualmente, a pressão contínua pode causar a perfuração no corpo médio do disco, gerando um orifício circular com as bordas fragmentadas. Ocorre mais provavelmente em indivíduos idosos, como resultado de anos de desgaste. A perfuração do disco pode levar a mudanças degenerativas nas superfícies articulares.
A ruptura do disco pode manifestar-se clinicamente por si só, como alteração na oclusão, quando os dentes estão em MI. A oclusão varia com base na presença ou ausência de fragmento de disco entre as superfícies articulares. Em razão da incapacidade de regeneração do disco, sua perfuração frequentemente requer intervenção cirúrgica, caso o paciente não consiga tolerar os sintomas.
DIAGNÓSTICO:	Qualquer diagnóstico de afinamento ou perfuração do disco deve ser confirmado por imagens, preferencialmente de ressonância magnética.
DESLOCAMENTO DO DISCO
O deslocamento do disco se refere a um desarranjo interno caracterizado por um relacionamento anormal entre côndilo, disco articular e fossa glenóidea. O alongamento de seus ligamentos e a deformação ou afinamento de sua banda posterior permite seu deslocamento anterior ou anteromedial. Em uma articulação saudável, a banda posterior do disco termina no ápice do côndilo, quando os dentes estão em oclusão (ver Cap. 1).
O disco articular tem a função de acompanhar a cabeça do côndilo durante o movimento mandibular, facilitando o movimento e protegendo as estruturas associadas. No entanto, se no momento do fechamento o disco apresenta a frente da cabeça do côndilo, ele perde toda a sua função protetora e estabilizadora da ATM. Além disso, devido ao posicionamento anterior do disco, o tecido retrodiscal ou zona bilaminar se interpõe entre as superfícies articulares, o qual é altamente inervado e responsável pelas frequentes queixas álgicas. Essa condição recebe o nome de deslocamento de disco articular e pode ser dividida em duas situações clínicas:
DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO (DDCR):	O disco retorna à sua função no movimento de translação do côndilo/ abertura, retornando à posição anteriorizada ao côndilo no final do movimento.
DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO (DDSR):	O disco se mantém durante todo o movimento mandibular em posição anterior ao côndilo.
A característica clínica mais comum dos deslocamentos de disco consiste na identificação, na análise frontal do movimento de abertura da boca, da existência ou não de desvio da mandíbula ao final do movimento. Caso seja encontrado, o desvio deve ser mais bem estudado no intuito de prover um diagnóstico mais preciso (Fig. 6.6) associado a exames complementares como ressonância magnética (RM) ou artografia.
LEMBRETE: É importante que o clínico investigue alterações dos movimentos mandibulares, desvios durante a abertura bucal e ruídos articulares, a fim de obter um diagnóstico precoce, estabelecer um tratamento adequado e prevenir agravos.
DESLOCAMENTOS DO DISCO ARTICULAR
DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO (DDCR): Em uma articulação normal, o disco articular encontra-se interposto entre as superfícies do côndilo mandibular e da fossa glenóidea. No entanto, em algumas situações de anormalidade, o disco não se encontra entre as superfícies articulares, mas sim anterior a elas. No deslocamento anterior do disco com redução, durante a abertura de boca, o côndilo desliza para anterior. Durante esse movimento, o disco, que está anteriorizado, se interpõe entre as superfícies e torna a assumir a sua posição anterior no momento do fechamento. Essa separação entre côndilo e disco gera o efeito sonoro conhecido como estalido, tanto na abertura quanto no fechamento.
Clinicamente, sinais e sintomas de DTM devem ser acompanhados regularmente para controle e manutenção da ATM. Para Pertes e Gross,1 nem todos os casos de deslocamento de disco com redução requerem tratamento, desde que haja uma devida adaptação por parte do paciente e os sinais e sintomas se mantenham estáveis. Contudo, a presença de dor espontânea ou à palpação sugere ausência de resposta adaptativa. Esse fato serve de alerta para o profissional analisar possíveis fatores dentro da sua área de atuação que possam estar colaborando como fatores etiológicos para o estabelecimento da doença. As causas odontológicas mais comuns foram bastante exploradas neste capítulo e se referem a parafunção (excesso de carga no conjunto côndilo-disco e fossa mandibular), ausência de suporte dentário (reposicionamento do côndilo) e interferência oclusal (sobrecarga da ATM). Dessa forma, o tratamento desses fatores etiológicos também é odontológico..
DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO (DDSR): Cirurgicamente, redução significa repor no devido lugar ossos luxados ou fraturados. Dessa maneira, ao contrário do que ocorre no DDCR, no DDSR o disco não retorna à sua posição fisiológica sobre a cabeça do côndilo e abaixo da fossa articular em momento algum do movimento de abertura e fechamento da boca. Nessa disfunção, o disco articular se mantém anteriorizado ao côndilo, isto é, todo o deslocamento do côndilo se dá sobre o tecido conjuntivo dos ligamentos retrodiscais. Isso resulta em um movimento incompleto, limitado, alterado e responsável, em determinados casos, por intensas queixas álgicas pela compressão do tecido retrodiscal.
Conhecendo as funções do disco, a natureza dos tecidos retrodiscais e a importância e potência dos movimentos de translação do côndilo, podemos concluir que o DDSR é altamente degenerativo e agressivo para o AE. Além dos movimentos alterados (deflexão para o lado da lesão, abertura limitada), o quadro clínico se completa com sinais sonoros de crepitação.
Determinados casos de DDSR podem evoluir com queixas álgicas intensas e limitação severa da abertura bucal, oferecendo limitações fisiopsicossociais ao paciente. O tratamento cirúrgico desse tipo de distúrbio pode ser indicado após as abordagens clínicas conservadoras e a confirmação do diagnóstico pela RM. A cirurgia é a discopexia, que consiste no reposicionamento do disco na sua posição interarticular e na estabilização por meio de miniâncoras de titânio.
DESLOCAMENTO DO COMPLEXO DISCO-CÔNDILO (LUXAÇÃO E SUBLUXAÇÃO DA MANDÍBULA)
A cápsulaarticular é a estrutura mais importante que estabiliza a articulação, sendo reforçada pelos ligamentos laterais. No entanto, o deslocamento da cabeça do côndilo para fora da fossa mandibular pode ser influenciado pela ação inadequada dos ligamentos articulares, da morfologia do côndilo, da fossa mandibular, da eminência articular e do arco zigomático. Esses fatores são determinados principalmente pelo tipo e pela direção de deslocamento do côndilo em relação à fossa mandibular.
O deslocamento do complexo disco/côndilo é caracterizado pelo movimento da cabeça do côndilo a partir da sua posição normal na fossa articular, localizada na parte timpânica do osso temporal, até a eminência articular.
A luxação ocorre quanto o côndilo ultrapassa a eminência articular. Pode ser parcial (subluxação) ou completa (luxação), bilateral ou unilateral, aguda, crônica recorrente ou crônica. Além disso, pode ser anteromedial, superior, com deslocamento medial lateral ou posterior e com causa espontânea ou induzida por trauma, abertura de entubação oro ou nasotraqueal, procedimentos odontológicos traumáticos e prolongados, endoscopia, abertura excessiva da boca ao bocejar, rir, vomitar e também durante crises epiléticas.
Para Lowery e colaboradores,5 as luxações anteriores são mais comuns e levam ao deslocamento do côndilo anteriormente à eminência articular do osso temporal. Luxações anteriores são geralmente secundárias a uma interrupção na sequência normal da ação muscular quando a boca fecha após uma abertura extrema. Os músculos masseter e temporal elevam a mandíbula antes do relaxamento do músculo pterigóideo lateral, resultando no deslocamento do côndilo que ainda está anterior à fossa mandibular na região da eminência óssea. Assim, espasmo dos músculos masseter, temporal e pterigóideos mediais causam trismo e impedem o côndilo de retornar para a fossa mandibular.
Luxações posteriores são extremamente raras e ocorrem normalmente em reação a um golpe direto na região do mento. O côndilo é empurrado em direção posterior à região do mastoide e pode comprometer o canal auditivo externo. Deslocamentos superiores, também conhecidos como deslocamentos centrais, podem ocorrer a partir de um golpe direto com a boca parcialmente aberta, resultando em fratura da fossa mandibular. Esse tipo de luxação pode evoluir para quadros de lesão do nervo facial, hematomas intracranianos, contusão cerebral e danos ao oitavo nervo craniano, resultando em surdez.
O deslocamento lateral está geralmente associado a fraturas de mandíbula. Na luxação aguda, o côndilo migra lateralmente e superiormente e muitas vezes pode ser palpado no espaço temporal, redutível pela manobra de Hipócrates, com condução forçada da mandíbula em direção posteroinferior à eminência articular. Depois de 2 semanas, espasmos e encurtamento dos músculos temporal e masseter tornam difícil uma redução manual, o que leva ao início do deslocamento prolongado e crônico. Além disso, a eminência articular alongada pode impedir o deslizamento para trás da cabeça do côndilo, para a posição normal na fossa mandibular. Nesse caso, o deslocamento crônico prolongado gera uma nova pseudoarticulação, ocasionando dificuldade em fechar a boca e padrão de oclusão alterado com prognatismo da mandíbula e mordida cruzada anterior.
Em determinados casos, a consolidação fibrosa e óssea pós-trauma, com posicionamento anterior do côndilo em relação à eminência articular, pode progredir para um quadro de anquilose e oclusão alterada. Luxações crônicas por deslocamentos recorrentes com abertura de boca sem esforço ou trauma são geralmente espontâneas e autorredutíveis, dependendo do grau de alteração da morfologia da ATM e das estruturas associadas.
Quando a eminência articular é longa, o deslocamento não será facilmente autorredutível. Ele ocorre comumente em pacientes com hipoplasia da eminência, fossa estreita, cápsula frouxa, doenças do colágeno, côndilo pequeno, síndromes de hipermobilidade, distonias oromandibulares e uso de neurolépticos.
O tratamento de escolha é a redução manual do deslocamento, trazendo o côndilo para uma posição fisiológica na fossa mandibular. Além disso, a frequência da luxação recidivante e a autorredutibilidade podem ser inversamente relacionadas à altura da eminência articular. Para Shakya e colaboradores,6 os métodos mais complexos e invasivos de tratamento não são necessariamente as melhores opções.
Akinbami7 conclui que a indicação do tratamento cirúrgico deve ser baseada no tipo de deslocamento, no mecanismo, na etiopatogênese, nos fatores predisponentes, na morfologia óssea, na idade do paciente e na capacitação da equipe médico-odontológica. O tratamento cirúrgico de escolha para as luxações recorrentes é a eminectomia, que consiste na remoção cirúrgica da eminência articular, facilitando a excursão condilar e evitando a sua luxação anterior.
SAIBA MAIS: Os componentes estruturais alterados na luxação incluem cápsula frouxa, ligamentos fracos, côndilo pequeno e atrófico, eminência articular atrófica, eminência articular alongada, arcos zigomáticos hipoplásicos e pequenos, fossa glenoide rasa.
LEMBRETE: Idade, dentição, causa e duração do deslocamento e função dos músculos da mastigação são fatores que contribuem significativamente para o mecanismo de controle e deslocamento da ATM.
LEMBRETE: Abordagens conservadoras devem ser esgotadas e utilizadas adequadamente antes da adoção de técnicas cirúrgicas, que devem ser feitas somente após análise aprofundada e planejamento.
DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS
A sobrecarga da articulação causada por bruxismo, mastigação excessivamente pesada, trauma, pressão ou infecção pode causar resposta inflamatória na cápsula fibrosa, na membrana sinovial e nos tecidos retrodiscais.
Dor contínua, mesmo em repouso, aumentada pelo uso funcional da ATM, é o principal sintoma dos distúrbios inflamatórios. Como a dor é contínua, efeitos excitatórios secundários centrais, tais como dor referida, contratura muscular, hiperalgesia (resposta exagerada a estímulos nocivos) e alodinia (resposta dolorosa a estímulos leves sobre a área afetada) são frequentemente parte do conjunto de sintomas. Os distúrbios inflamatórios da ATM podem ser classificados como capsulite, sinovite e retrodiscite.
CAPSULITE E SINOVITE: Capsulite é a inflamação da camada externa de fibras da cápsula articular. Já a sinovite é a inflamação do revestimento sinovial interno. Esses distúrbios possuem basicamente as mesmas características clínicas e são geralmente considerados uma única entidade clínica. Ambas as condições podem ocorrer secundariamente a um trauma que comprime a ATM após a abertura de boca prolongada ou a repentina extensão ou a pressão dos ligamentos capsulares ou discais.
O principal sintoma é dor em repouso, intensificada durante a função ou quando a articulação é pressionada. Como consequência secundária da dor, o movimento pode estar limitado.
O tratamento depende, em grande parte, da etiologia. Se um macrotrauma for o fator iniciador e não será repetido, indica-se, então, a limitação funcional da mandíbula, analgésicos leves (não esteroides) e calor úmido ou ultrassom na articulação. Quando a inflamação estiver relacionada a microtrauma crônico ou ocorrer secundariamente como deslocamento do disco, terapia mais definitiva pode ser indicada.
RETRODISCITE: É o processo inflamatório dos tecidos retrodiscais. Esses tecidos são altamente vascularizados e inervados e, portanto, são incapazes de tolerar forças excessivas. Se houver alteração brusca ou crônica do côndilo na fossa mandibular, provavelmente ocorrerá um processo inflamatório que causa dor constante, frequentemente aumentada por hábitos parafuncionais (apertamento). Quando há edema, o côndilopode ser forçado anteriormente, resultando em uma maloclusão repentina, vista clinicamente como desoclusão dos dentes posteriores do lado da inflamação, e, no contato prematuro dos dentes anteriores, no lado oposto.
TRATAMENTO:	O tratamento da retrodiscite consiste na indicação de um anti-inflamatório não esteroide (observar se há alguma contraindicação ao uso desses medicamentos) associada a dieta pastosa, compressa quente no local e repouso (carga controlada).
Como na capsulite e na sinovite, o trauma é o fator etiológico mais comum na retrodiscite. Fatos mais comumente reportados são traumas no mento provenientes de acidentes e quedas. Contudo, microtraumas podem promover o afilamento da banda posterior do disco associado ao alongamento dos ligamentos, o que dá mais liberdade aos côndilos e facilita o trauma nos tecidos.
DOENÇAS DEGENERATIVAS
As doenças degenerativas são um processo destrutivo pelo qual as superfícies articulares ósseas do côndilo e da fossa se tornam alteradas. Em algumas classificações, essas entidades clínicas têm sido categorizadas sob a denominação de artrites. Doenças degenerativas incluem três tipos de distúrbios localizados: osteoartrose, osteoartrite e poliartrite, que são causadas por uma condição generalizada sistêmica de artrite.
A ATM se adapta a demandas funcionais por meio de processos de remodelamento articular progressivo que mantêm o equilíbrio entre a forma e a função. Entretanto, se ocorrer sobrecarga das estruturas articulares, a capacidade reparativa da articulação pode ser excedida, e as superfícies articulares tornam-se incapazes de se adaptarem. Essa doença é considerada uma resposta da estrutura ao aumento da carga na articulação.
OSTEOARTROSE: A osteoartrose (OA) é uma das doenças musculoesqueléticas mais prevalentes e é causada por um desequilíbrio na homeostasia do condrócito. Apesar de o condrócito ser considerado o elemento-chave na manutenção da homeostasia da cartilagem, outras estruturas como o osso subcondral e a membrana sinovial também estão envolvidas no desenvolvimento e na progressão da OA. De fato, a OA é considerada um exemplo da falência global das estruturas articulares.
O osso subcondral é o tecido subarticular mineralizado que se estende desde a união entre a cartilagem calcificada e a não calcificada até o início da medula óssea. Suas funções principais consistem em dar suporte à cartilagem articular suprajacente, distribuir a carga mecânica na diáfise cortical subjacente, absorver a tensão contínua dos impactos mecânicos e alimentar as camadas profundas da cartilagem. Enquanto uma carga média ou sobrecarga articular pode levar a remodelação óssea, a pressão excessiva sobre a ATM pode gerar degeneração do tecido fibroso articular que recobre o côndilo.
Para Castañeda-Sanz e colaboradores,8 há até pouco tempo ainda se considerava mínima a participação da membrana sinovial na OA, secundária e apenas nas fases tardias. Porém, existe sinovite nos estágios precoces da OA. De fato, a participação da membrana sinovial na OA pode ser de extrema importância no processo de cronicidade e na perpetuação da lesão articular, já que a membrana sinovial ativada sintetiza e liberta múltiplos mediadores de inflamação, como proteases, citocinas pró-inflamatórias, mediadores lipídicos e radicais livres que modulam o metabolismo condrocitário com claro predomínio dos fenômenos catabólicos.
As OAs são caracterizadas pela ausência de dor e falta de pontos sensíveis na articulação quando palpada. A mandíbula pode ter limitação de abertura bucal com deflexão para o lado comprometido secundariamente às mudanças articulares. Geralmente há crepitação causada pelas mudanças nas superfícies articulares durante a abertura e o fechamento bucal, sendo mais provável estar presente em estágios mais avançados da doença.
OSTEOARTRITE OU ARTRITE INFLAMATÓRIA: Embora semelhante à osteoartrose em vários aspectos, a osteoartrite difere significativamente pela existência de inflamação secundária na ATM. Alguns pacientes podem desenvolver resposta inflamatória à sobrecarga da ATM por razões que não são prontamente aparentes.
A maioria dos casos de osteoartrite tem início gradual e é autolimitante. O processo degenerativo, até mesmo na ausência de terapia definitiva da ATM, geralmente desaparece em um período de 3 anos. A dor desaparece, um grau aceitável de mobilidade retorna, e os ruídos parecem diminuir. Entretanto, alguma alteração estrutural óssea no côndilo ou na fossa permanece. Essa condição estabelecida é algumas vezes referida como osteoartrose, em virtude do desaparecimento do componente inflamatório e da dor.
O sintoma característico da osteoartrite na ATM é a dor localizada e constante. Nos estágios iniciais, a dor é relatada como exacerbada após alimentação ou função e aliviada no repouso. Posteriormente, pode haver dor após o repouso, rigidez articular ao acordar e crepitação. Frio e tempo úmido frequentemente aumentam a dor. 
A dor pode causar limitação no grau de movimento, incluindo deflexão para o mesmo lado e alguma restrição no movimento para o lado oposto.
EXAME:	O exame radiográfico costuma evidenciar alterações de forma nos estágios tardios da osteoartrite e podem incluir achatamento do côndilo, osteófitos, formação cística e diminuição do espaço da articulação.
A farmacoterapia é um tratamento adjunto importante. Analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides podem ser prescritos para controlar a dor e a inflamação articular, e relaxantes musculares ou agentes ansiolíticos são sugeridos aos pacientes com hiperatividade muscular. Pelo fato de a sobrecarga mecânica da articulação ser a causa principal da osteoartrite, é recomendado o uso de placa estabilizadora durante o maior número de horas possível. Se houver deslocamento do disco e, se isso for um fator contribuinte significativo, a terapia de reposicionamento pode ser considerada. Se a dor for resistente ao tratamento e intolerável, a intervenção cirúrgica pode ser necessária.
POLIARTRITE: Os distúrbios poliartríticos são sistêmicos e podem também afetar a ATM. Frequentemente apresentam características clínicas que lembram a osteoartrite, por isso, o diagnóstico diferencial é extremamente importante para uma melhor indicação de tratamento. São encontradas mudanças degenerativas na cartilagem articular e no osso adjacente, associadas a inflamação dos tecidos capsular e sinovial. Incluídos na categoria de poliartrite, há vários distúrbios com diferentes etiologias, tais como artrite reumatoide, artrite reumatoide juvenil, artrite infecciosa, doença de Lyme e distúrbios metabólicos, como hiperuricemia. Caracteristicamente, as doenças reumáticas inflamatórias envolvem ambos os lados do corpo. Isso se aplica também à ATM, e mais articulações são afetadas pela doença.
No estágio agudo, ocorrem dor e sensibilidade à palpação lateral da ATM. O tecido sobre a articulação pode exibir outros sinais de inflamação, tais como edema, rubor, calor e função limitada. A crepitação pode também ser evidente. Os sintomas podem ser ampliados com atividade parafuncional, mastigação abusiva e eventualmente atividade normal. Quando a artrite reumatoide afeta as ATMs, mudanças degenerativas severas nos côndilos podem permitir que o processo condilar remanescente se mova superiormente dentro da fossa, resultando em contato oclusal somente nos últimos molares (mordida aberta anterior).
ATENÇÃO: Caso o envolvimento da ATM seja secundário, é importante que o distúrbio sistêmico seja primeiramente identificado e tratado pelo profissional.
ANQUILOSE
A anquilose da ATM é uma séria e incapacitante condição com limitação de expressão, dificuldade de mastigação, cárie rampante, higiene oral deficiente, distúrbios de crescimento, comprometimento das vias aérearesultando em incapacidade física e psicológica. Essa condição pode ser classificada por uma combinação de localização (intra-articular ou extra-articular), tipo de tecido envolvido (ósseo, fibroso ou fibro-ósseo); extensão e de fusão (com completa ou incompleta). A anquilose é mais comumente associada a trauma (31 a 98%) e infecção local, como otite média aguda (10 a 49%).
Para Chidzonga,9 a idade de início para a maioria dos casos antecede os 10 anos de idade. A correção cirúrgica deve ser realizada o mais precocemente possível, uma vez que a nutricão é completamente afetada pela limitação de abertura da boca. Além disso, o comprometimento da capacidade de higiene oral oferece sérios riscos de desenvolvimento de processos infecciosos na cavidade bucal. Segundo esse autor, a incidência da doença está em declínio na Europa e na América do Norte, como resultado de um melhor manejo nos casos de fraturas de côndilo e da utilização de antibióticos, que reduz a persistência e a recorrência de processos inflamatórios.
O tratamento cirúrgico da anquilose pode ser realizado a partir de diferentes técnicas, variando de acordo com a severidade e o tipo apresentados. Artroplastia simples, artroplastia interposicional, ressecção do bloco anquilótico e reconstrução com enxerto ósseo constituem opções de tratamento. Outra técnica recentemente utilizada para o tratamento da anquilose da ATM é a utilização de osteotomia vertical para a ressecção do côndilo e da borda posterior do ramo ascendente, a regularização da cabeça do côndilo e o reposicionamento e a fixação das estruturas ósseas osteotomizadas.
ANQUILOSE FIBROSA: Entre os tipos de anquilose, a fibrosa é a mais comum. Sua etiologia está associada ao trauma na região anterior do mento, com compressão severa no sentido posterior do côndilo, ou a infecções otológicas recorrentes, como a otite média aguda. Normalmente, resulta de uma união fibrótica entre superfícies deslizantes. A hemorragia ocorrida dentro da articulação, também chamada de hemartrose, pode criar uma matriz para o desenvolvimento da fibrose.
Radiograficamente se percebe uma alteração de forma na cabeça do côndilo. Um fato que diferencia essa condição da anquilose óssea é que ainda se observam espaços entre o côndilo e a fossa. Clinicamente se observam hipomovimentação de abertura da mandíbula, deflecção para o lado comprometido e restrição no lado oposto. A anquilose fibrosa não está associada a dor ou a alteração repentina de oclusão. Em pacientes ainda em estágio de desenvolvimento ósseo (crianças e adolescentes), podem ser encontradas alterações faciais. Por ser uma doença degenerativa em estágio avançado, o tratamento cirúrgico está indicado seguido de fisioterapia intensa.
ANQUILOSE ÓSSEA: A anquilose óssea é mais comumente associada a infecção prévia, casos de fratura de côndilo com histórico de complicação e inflamação crônica. Seus sinais clínicos são muito próximos aos encontrados na anquilose fibrosa. A correção do problema articular envolve método invasivo com remoção da união óssea e formação de uma nova superfície articular.
A imagem radiográfica característica na maioria dos casos de anquilose óssea apresenta diminuição ou obliteração completa do espaço articular, com fusão do côndilo para a fossa mandibular e alongamento do processo coronoide. Nos casos de anquilose fibrosa, o espaço articular é reduzido em tamanho, mas ainda se observam as margens ósseas do côndilo e da fossa.
Tanto nos casos de anquilose fibrosa quanto nos de óssea, a fisioterapia é fator fundamental na recuperação de pacientes reabilitados cirurgicamente, já que a recidiva de tecido fibroso na região operada é elevada. 
São indicados exercícios simples que, uma vez iniciados no ambiente ambulatorial, são facilmente reproduzíveis pelo paciente. Os exercícios de abertura levemente forçada, associados à contrarresistência, são os mais indicados no início da terapia.
Para Okeson,11 os exercícios de contrarresistência são feitos instruindo o paciente a colocar uma força contrária ao movimento de abertura. No caso ilustrado na Figura 6.13, é o profissional quem faz a contrarresidência, por se tratar de paciente pediátrico. Contudo, em pacientes adultos, a prática do autoalongamento é importante para o sucesso do tratamento.
Fonte: NETO, FERNANDES, Alfredo Julio, NEVES, Flávio das, SIMAMOTO JR., Paulo Cézar. Oclusão - Série Abeno: Odontologia Essencial - Parte Clínica.
Introdução
Muitas vezes, a dor é um sintoma tratado sem o conhecimento de sua causa. As dores faciais envolvem múltiplas especialidades médicas e odontológicas, e até mesmo o concurso de outros profissionais para diagnóstico e tratamento.
O diagnóstico preciso deve identificar não só a doença causal, bem como o tipo e o tempo de dor, além de vários outros aspectos que serão utilizados no planejamento do tratamento. A dor orofacial de origem neuropática tem tratamento diferente da dor articular ou da dor muscular que resulta em disfunção mandibular, e assim por diante. A distinção entre dores aguda e crônica é fundamental.
Além disso, alguns tratamentos são puramente sintomáticos e podem ser a melhor ou a única opção para o controle da dor, principalmente da dor crônica. Alguns pacientes têm históricos complexos de saúde; outros têm síndromes álgicas complexas e exigem abordagem multidisciplinar e, em outras ocasiões, procedimentos tecnologicamente avançados, como estimulação magnética transcraniana (TMS) ou toxina botulínica, que nem sempre estão disponíveis em todo serviço de dor. Esclarecimento, placas de mordida, medidas fisioterápicas e, em casos selecionados, medicamentos são comuns no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM) e estão entre as opções terapêuticas mais simples; entretanto, muitas outras podem ser necessárias, pois as DTM têm origem multifatorial e, portanto, diferentes tratamentos.
Os medicamentos adjuvantes, como os antidepressivos tricíclicos, constituem a linha de frente do tratamento da dor crônica em geral e, particularmente, das dores neuropáticas. Tratamentos odontológicos e cirurgias odontológicas ou neurológicas têm indicações específicas. Orientação dos doentes, esclarecimento e identificação dos fatores perpetuantes, sejam oclusais, posturais, emocionais, psiquiátricos ou médicos, são medidas também indispensáveis para o controle da dor crônica.
Na dor crônica é fundamental estabelecer todos os fatores envolvidos, sejam sensitivos, sejam afetivos. A decisão terapêutica deve levar em conta o diagnóstico, mas também outros fatores relevantes para o controle da dor: tempo de dor (aguda ou crônica); tipo de dor (inflamatória, neuropática ou mista); natureza da dor (dentes, músculos, articulações, nervo etc.); distribuição e localização da dor; presença de doenças crônicas ou mórbidas associadas, físicas ou mentais (depressão); fatores contribuintes ou perpetuantes da dor; e o próprio prognóstico do paciente. É necessário também estabelecer os riscos e os benefícios de cada intervenção de modo individualizado, além de estabelecer o risco médico do tratamento odontológico ou da dor orofacial quando o paciente tem doenças sistêmicas crônicas, transtornos psiquiátricos ou mesmo quando sua condição álgica é considerada complexa, como em algumas dores neuropáticas ou cefaleias primárias. 
A adesão do paciente ao tratamento é indispensável para o sucesso do tratamento e deveria ser avaliada permanentemente.
▶Planejamento do tratamento de pacientes com disfunções temporomandibulares
O tratamento de pacientes com dores crônicas na face pode exigir planejamento, de modo semelhante ao que se faz nas especialidades odontológicas. Para isso, diversos fatores devem ser considerados: natureza, tempo, tipo e localização da dor, presença de morbidades associadas e de fatores perpetuantes, prognóstico da dor e adesão do paciente ao tratamento recomendado.■Natureza da dor
O diagnóstico preciso é o primeiro passo para sua cura ou seu controle. Embora os medicamentos sejam de uso comum no tratamento da dor, a escolha do grupo terapêutico, a dosagem e o tempo de uso dependem do diagnóstico e das características de cada caso. Nas dores dentais, o tratamento é essencialmente operatório ou cirúrgico; já nas dores musculoesqueléticas, como na dor e na disfunção mandibular, geralmente é fisioterápico. Nas dores neuropáticas, o tratamento é essencialmente medicamentoso e, em alguns casos, neurocirúrgico.
■Tipos de dor
O diagnóstico causal ou nosológico da dor torna possível compreender a origem das alterações sensitivo-discriminativas da dor, sendo  fundamental para a escolha inicial do tratamento.
■Tempo da dor
Nas dores agudas, o tratamento busca encontrar as causas da dor. Pulpites, traumatismos musculoesqueléticos e fraturas são alguns bons exemplos. A inflamação é o principal componente da dor aguda. É mais intensa no início e cessa com a cicatrização dos tecidos. Os medicamentos indicados são os analgésicos e anti-inflamatórios, tendo como objetivo dar conforto ao paciente e reduzir a sensibilização central. Outras medidas úteis na dor aguda são repouso ou redução da atividade mandibular e dieta adequada. Nos traumatismos agudos da articulação temporomandibular (ATM) ou dos músculos da mastigação, a placa de mordida reduz a hiperalgesia mecânica intra-articular, sendo indicado seu uso no período da inflamação, associado ou não a medicamentos e demais medidas citadas anteriormente. Na dor crônica, o uso de medicamentos pode ser amplo e prolongado, e os analgésicos adjuvantes são os de eleição. Transtornos psiquiátricos ou psicológicos são comuns nesses pacientes e necessitam de tratamento especializado. Monitoramento permanente é uma necessidade nesses pacientes. Sempre que a dor for persistente ou refratária, o paciente deve ser reavaliado minuciosamente, pois, além da doença principal, podem surgir outras causas de dor. Deve-se ficar atento à possibilidade de recidivas das crises em pacientes com dor crônica controlada, o que pode sinalizar agudização da doença.
■Dor aguda e dor crônica
A dor aguda é essencialmente inflamatória ou nociceptiva, e o melhor exemplo de dor crônica é a neuropática. É possível que esses tipos de dor ocorram concomitantemente em um mesmo segmento do corpo (p.ex., neuralgia de trigêmeo com dor e disfunção mandibular ou pulpite). Quando coexistem, os tratamentos são diferentes e devem ser individualizados; entretanto, pode haver necessidade de definir prioridade de tratamento. 
Durante o curso do tempo e da própria doença, como o exemplo da neuralgia do trigêmeo, combinações distintas podem ocorrer, exigindo atenção profissional tanto do neurologista quanto do cirurgião-dentista. Além disso, em paciente com dor crônica controlada podem surgir outras dores agudas, como dor de dente, sinusite ou cefaleia. Em suma, pacientes com dor orofacial crônica, mesmo sob controle, devem ser reavaliados periodicamente e, em especial, nos períodos de crises ou de recidivas da dor.
■Localização da dor
A complexidade, tanto de diagnóstico quanto de tratamento, geralmente é diferente em casos de dor recente localizada exclusivamente na face do que de paciente com histórico de lombalgia ou fibromialgia e que também tem dor na face. Além dos aspectos sensitivos envolvidos, um paciente com histórico de dor crônica pode apresentar alterações afetivo-comportamentais ou presença de morbidades associadas na área da saúde mental, como a depressão, as quais deveriam ser consideradas tanto no tratamento quanto no prognóstico do paciente.
■Morbidades associadas
Nos idosos aumenta a frequência de doenças crônicas, como hipertensão, diabetes, cardiopatias, artropatias etc. Esse histórico deve ser considerado tanto para o diagnóstico da dor facial quanto para seu tratamento, pois, dependendo da gravidade da doença sistêmica, também pode variar o risco das intervenções.
Outras doenças crônicas, por exemplo, diabetes, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, anemia falciforme e AIDS, podem ter manifestações orofaciais dolorosas, podendo afetar dentes, músculos da mastigação e ATM. Quando isso ocorre, é necessário o controle da doença sistêmica. O tratamento passa a ser multidisciplinar, envolvendo tanto o controle da doença crônica pelo médico quanto o controle de doenças musculoesqueléticas locais pelo cirurgião-dentista. Em geral, o tratamento odontológico desses pacientes seguirá os protocolos para atendimento odontológico de pacientes com necessidades especiais, avaliando riscos e benefícios dos tratamentos tanto médico como odontológico. O controle de morbidades associadas, como a depressão ou outras anormalidades na área da saúde mental, quando disponível, deve ser realizado por profissional especializado.
■Fatores contribuintes
No caso de dor e disfunção mandibular, fatores como oclusão dental, bruxismo, postura, estresse emocional, presença de outras dores no segmento ou no corpo, doenças sistêmicas crônicas, entre outros, podem estar envolvidos. A correção desses fatores, inclusive oclusais, quando seu papel ficar bem estabelecido, é fundamental; atenção odontológica, realçando o conhecimento de oclusão funcional e das interações sensório-motoras do aparelho mastigatório será importante. A oclusão pode ter papel relevante e deverá ser avaliada pelo cirurgiãodentista no contexto clínico de cada paciente. O bruxismo é outra condição que deve ser avaliada também nesse contexto.
■Prognóstico da dor
Conhecer a epidemiologia de cada condição álgica e de seus tratamentos ajuda na decisão terapêutica e, acima de tudo, possibilita esclarecer o paciente e orientá-lo sobre sua dor ou doença. A dor de dente irradiada à cabeça poderá causar confusão e demorar a ser identificada, porém seu prognóstico é bom. Entretanto, caso a dor de cabeça decorra de um câncer, há vários fatores que terão influência no prognóstico. 
Por exemplo, estágio, local, presença de metástases e condição clínica do paciente. Em geral, o grande desafio de conhecer o prognóstico de uma doença é a experiência do profissional nesse tipo de doença, independentemente de seu modo de manifestação ou estágio.
■Adesão ao tratamento
Qualquer tratamento depende do modo como o paciente o recebe e o conduz. Existem condutas consideradas simples e para as quais o paciente pode contestar seu papel terapêutico, como um bochecho, e outras complexas, como o uso crônico de medicamentos ou cirurgias para dor, que podem assustar o paciente. Por outro lado, não se pode impor ao paciente nenhum tratamento. Todos exigem explicação, compreensão de riscos e benefícios e a aceitação pelo paciente. As placas de mordidas e as próteses removíveis, incluindo as totais, são exemplos cotidianos que exigem cooperação do paciente. Cada medida deve ser cuidadosamente explicada e justificada e, se possível, determinado seu objetivo e tempo de aplicação. Medidas relativamente simples, como a realização de bochechos periódicos, ajudam o profissional a verificar a adesão do paciente ao tratamento. Pacientes complexos devem ser avaliados por equipe multiprofissional.
▶Terapêutica das dores orofaciais e disfunções temporomandibulares
A terapêutica das dores orofaciais e disfunções mandibulares varia desde métodos não invasivos e reversíveis, que são de baixa morbidade e alta eficácia, até levemente invasivos – como medicamentos – a invasivos – como cirurgias. O tratamento de morbidades associadas médicas, em geral, ou odontológicas pode ser necessário.
■Esclarecimento do paciente
É fundamental que o paciente saiba o que tem e qual o prognóstico de sua dor ou doença. Isso deve ser feito de modo realista, mas sem aterrorizá-lo. Conheça bem a doença ou o problema que você trata e não confunda com a técnica que pratica e domina.
O efeito placebo é definido como a mudança que ocorre no corpo como resultado de evento simbólico atribuído a fatos ou objetos no momento da cura. Esse efeito está fortemente relacionado com a atitudeprofissional, e existem inúmeros estudos a respeito disso em medicina e odontologia. Na ausência de forte relacionamento entre médico e paciente, o uso dos placebos pode ter pouca importância. Nesse sentido, o próprio médico ou dentista, de todos eles, é o mais poderoso placebo.
A analgesia por placebo é acompanhada pela redução do ritmo cardíaco; além disso, pacientes com doença de Alzheimer não respondem a esse efeito por causa do comprometimento da área cerebral relacionada à cognição.
Na fase do diagnóstico, o esclarecimento pode reduzir a ansiedade do paciente e ajudar no enfrentamento da dor. Expandir essas informações aos parentes dos pacientes com dor crônica na boca também pode ser benéfico.
O repouso mandibular é indicado na dor aguda, como no pós-operatório de cirurgias bucais ou maxilares. Pacientes com agudização de doenças crônicas na ATM também necessitam de algum repouso mandibular. Reduzir a fala, evitar movimentos amplos da mandíbula e ingerir alimentos que exijam menor esforço são úteis nesses casos.
■Bloqueios anestésicos
Os bloqueios anestésicos são úteis tanto para o diagnóstico da dor referida ou difusa quanto para o tratamento de dores musculares crônicas. Os bloqueios anestésicos, além de eliminar a dor temporariamente, podem reduzir a sensibilização central. Essas técnicas são conhecidas há muito tempo, principalmente no coto de membros amputados e também em odontologia.
■Placas de mordidas
As placas são aparelhos conhecidos pelos dentistas há longa data. Pela facilidade de confecção e uso, tornaram-se comuns em diversas condições álgicas. A despeito das controvérsias sobre sua eficácia, sabe-se que são úteis desde que se sigam alguns critérios de utilização. O uso de placas de mordida depende do tipo específico de DTM. Quanto ao mecanismo de ação, a literatura em geral alerta para a possibilidade do efeito placebo sobre a dor, o que não invalida seu uso, mas realça a influência do profissional.
O modelo convencional amplamente conhecido e usado há mais de 30 anos é sem guias caninos. Os tipos, as indicações e os possíveis mecanismos de ação de placas de mordida para o tratamento de DTM, exceto para os deslocamentos do disco articular, ainda são controversos. Em nossa experiência, embora sem estudos controlados a longo prazo, a placa lisa de acrílico não precisa ser usada em tempo integral e tampouco por períodos superiores a 45 dias, exceto no bruxismo idiopático. Nos quadros agudos, é utilizada na fase inflamatória, geralmente com a finalidade de reduzir a sensibilização central. Nesses casos, o uso diurno pode ser incluído e associado a medidas físicas.
A placa de mordida na dor e na disfunção mandibular aguda tem a função de (1) dar conforto ao paciente, (2) reduzir os efeitos da mordida sobre a articulação inflamada, (3) reduzir ou evitar a hiperalgesia mecânica na ATM 
em decorrência do contato oclusal, (4) reduzir a sensibilização central e (5) reduzir os efeitos musculares secundários.
■Tratamento com métodos fisioterápicos
Métodos fisioterápicos são indispensáveis em cirurgia bucomaxilofacial, tanto no pós-operatório quanto no traumatismo agudo, incluindo os da ATM. O ideal é que cada serviço de cirurgia tenha protocolos para cada situação cirúrgica em particular; entretanto, isso nem sempre ocorre. A participação do profissional especializado – fisioterapeuta ou fonoaudiólogo – é desejável nas equipes de cirurgia bucomaxilofacial. A escolha do método de fisioterapia dependerá do diagnóstico e da própria experiência do profissional. A seguir são elencadas indicações de medidas de fisioterapia.
Neuroestimulação elétrica transcutânea
Há muitos anos é usada em odontologia. Em geral, segue os mesmos fundamentos daquela utilizada em dor crônica; entretanto, a mandíbula tem características especiais que tornam o método muito apropriado em casos de problemas musculares.
Embora a neuroestimulação elétrica transcutânea siga princípios básicos, pode haver diferenças entre aparelhos, e os resultados nem sempre são iguais, embora, a curto prazo, ocorra alívio da dor quando comparado a placebo. Geralmente, as sessões de aplicação duram de 20 a 30 min e são repetidas em intervalos variados.
As correntes de baixa ou alta intensidade devem ser sempre menores que o limiar de percepção dolorosa. Não se sabe exatamente as diferenças entre as estimulações de alta ou baixa intensidade, mas acredita-se que os efeitos centrais são mais comuns pela alta intensidade. 
Também não é conhecido se o efeito envolve arcos reflexos simples ou complexos, ou áreas mais centrais do sistema nervoso, e ainda se há efeito seletivo para as lâminas I e V de Rexed no corno posterior da medula espinal e nos núcleos trigeminais.
Contraindicação para uso de neuroestimulação elétrica transcutânea
Em pacientes cardíacos graves e naqueles que usam marca-passo deve existir precaução e absoluta contraindicação ao uso na região torácica, embora sua interferência no ritmo cardíaco seja menor quanto mais distante estiver do coração. O tipo de marca-passo é outro fator limitante ao seu uso.
Laser terapêutico
Ainda existem controvérsias e falta de estudos controlados que atestem a eficácia do laser em diferentes tipos de dores.
Variações nas doses aplicadas, tipos de aparelhos utilizados e falta de uniformidade sobre os locais de aplicação são algumas das possíveis razões de resultados discrepantes na literatura sobre o laser de baixa potência.
■Medicamentos em dores orofaciais e disfunções mandibulares
Os medicamentos para dores orofaciais e disfunções mandibulares são úteis em inúmeras situações álgicas, tanto agudas como crônicas. Na dor orofacial aguda, a escolha inicial é pelos analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, ao passo que na dor orofacial crônica os medicamentos adjuvantes (antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes etc.) são os indicados. Seu uso deve ser criterioso, sempre de acordo com o perfil clínico do paciente, a extensão e a natureza da lesão, quando houver, e o tempo previsto de uso. Na dor e disfunção mandibular crônica, principalmente na muscular, podem ser efetivos em casos bem selecionados, embora os estudos atuais de revisão sistemática não sejam conclusivos pela falta de homogeneidade das amostras estudadas. Possivelmente, esse panorama sofrerá mudanças futuras. Na dor neuropática orofacial é indispensável o uso de analgésicos adjuvantes.
Os medicamentos de ação tópica em dores orofaciais geralmente não estão disponíveis no mercado, exceto os anti-inflamatórios para uso cutâneo, que necessitam de formulação específica. Ainda faltam estudos clínicos controlados sobre esses medicamentos, porém a experiência clínica e a literatura apontam para diversas modalidades com indicações específicas. Principalmente em pacientes crônicos, muitas vezes submetidos a regime intenso de medicação, que limita ou torna intolerante o uso de mais medicação sistêmica, os tópicos podem ser muito efetivos. Entre a medicação tópica para uso na cavidade bucal, destacam-se os anestésicos locais (lidocaína e benzocaína) e a capsaicina.
Os corticoides têm indicação restrita para dor articular crônica de intensidade leve a moderada, normalmente em injeção intra-articular única. Na osteoartrose avançada, quando há dor ou limitação da abertura bucal, eles também contribuem para a melhora do quadro. Pode ser utilizado um corticoide com meia-vida intermediária, como a metilprednisolona.
A injeção articular é limitada a casos de osteoartrose avançada da ATM, quando há limitação dolorosa rebelde aos demais tratamentos. Pode ser uma opção em pacientes com doença articular sistêmica, como a artrite reumatoide, quando há limitação e dor localizada na ATM. A injeção de corticoide no periodonto em pacientes com pericementite não infecciosa também é benéfico para tratar a crise.
■Injeção ou agulhamento muscular
As microlesões e alterações da estrutura muscular que contribuem ou causam dor crônica levam à formação de pontos dolorosos no interior do músculo, os pontos-gatilho (trigger points). O ponto-gatilholatente emite dor, quando provocado, normalmente no padrão descrito pelo paciente, enquanto o ponto-gatilho ativo produz dor espontânea. O agulhamento ou a infiltração anestésica para destruição dessas microáreas fibróticas produz bons resultados longitudinais de controle da dor miofascial. Utilizam-se anestésicos sem vasoconstritores para reduzir o risco de isquemia e necrose tecidual. Em odontologia, a injeção pode ser realizada por vias intra e extraoral. Sua escolha dependerá do ponto que se deseja alcançar. Regiões próximas ao músculo pterigóideo lateral, ricamente inervadas, como o plexo pterigóideo, exigem cuidado, pois existe risco de sangramento e formação de hematoma. A preferência pessoal, possivelmente pela longa experiência clínica em anestesia odontológica, é a via intraoral, embora esta não seja possível em todos os casos. Alongamento muscular e exercícios musculares são indicados após a infiltração anestésica nos pontos-gatilho.
É necessário ter cuidado com pacientes com discrasias sanguíneas ou que fazem uso de anticoagulantes.
■Acupuntura
Essa modalidade terapêutica tem se mostrado muito eficaz em dores musculares em geral. A despeito da escassez de bons estudos clínicos controlados, inúmeras experiências têm sido relatadas sobre seu uso e seus benefícios. No Brasil, é especialidade reconhecida pela medicina, e seu uso é cada vez mais frequente em odontologia. A acupuntura apresenta a vantagem de diminuir o uso de medicamentos, é um 
meio seguro de tratamento e auxilia no diagnóstico diferencial. Tem efeitos mais gerais, como relaxamento e melhora da qualidade do sono, ao passo que a placa de mordida obtém melhores efeitos relacionados à região orofacial, como aumento ou diminuição da salivação, repousos articular e muscular e diminuição do efeito tensional sobre os dentes.
■Terapia cognitivo-comportamental
A terapia cognitivo-comportamental é uma linha de psicoterapia breve que envolve um conjunto de técnicas e estratégias terapêuticas, com a finalidade de mudança dos padrões de pensamento. No tratamento trabalha-se a criação de estratégias para lidar com o sofrimento, sendo importante para o enfrentamento da dor pelo paciente. Diversos estudos mostram sua importância em pacientes crônicos, e a associação com medicamentos ou outras modalidades é altamente salutar. Entre as restrições, discute-se a escassez de profissionais especializados no tratamento da dor crônica. A terapia cognitivo-comportamental é eficiente na melhora da qualidade de vida de pacientes com dor facial crônica, sugerindo que há melhor enfrentamento dessa situação. Embora não haja necessariamente alteração nos níveis de dor, ela pode ser controlada por medicamentos, como antidepressivos tricíclicos. A associação entre eles e a terapia cognitivo-comportamental parece reduzir o grau de interferência da dor na vida do paciente crônico e aumentar o controle deste sobre a própria vida, o que contribui para reduzir as visitas desses pacientes aos serviços de tratamento da dor.
■Hipnose
A hipnose é considerada medida eficaz em doentes com dor clínica, desde que responsivos à técnica. Seu uso também é mais frequente em centros multidisciplinares de dor. 
Em nosso meio, há falta de estudos sobre a hipnose no tratamento de pacientes com dor crônica, incluindo na região orofacial. Técnicas de relaxamento são úteis na odontologia e em cirurgias sob anestesia local, sendo, muitas vezes, utilizadas inconscientemente pelos profissionais. Muitos estudos demonstram a importância das dimensões emocional e cognitiva sobre a manutenção e o controle da dor. Ansiedade, expectativas e antecipação têm papel relevante na dor. Estudos mostram que os mecanismos centrais da hipnose parecem estar desvinculados das endorfinas e ocorrer por meio do córtex cerebral.
■Cirurgias odontológicas ou neurológicas
Estão indicadas em casos específicos, como na osteoartrose avançada de ATM com restrição mandibular. A dor geralmente não é o principal fator indicador de cirurgia, exceto em dores neuropáticas orofaciais, quando as neurocirurgias podem ser necessárias. Como exemplo, pode-se citar a dor facial atípica e a neuralgia idiopática do trigêmeo.
Certamente, pacientes com dor por câncer em estágio avançado podem se beneficiar das técnicas neurocirúrgicas para o controle da dor.
■Tratamentos odontológicos em pacientes com dor
Dores dentais rotineiras causadas por cáries ou doenças periodontais podem agir como morbidades associadas e piorar ou confundir quadros álgicos persistentes. Por isso, é sempre indispensável a avaliação da saúde bucal em pacientes com dor crônica. Entretanto, o benefício desses tratamentos deve ser avaliado perante a experiência atual e os dados da literatura científica, que ainda são escassos, principalmente no que se refere à relação de infecções odontogênicas crônicas, como a doença periodontal, e a dor crônica. Entretanto, não se justifica que pacientes com doenças crônicas, incluindo dores, permaneçam com infecção na boca, como se essa fosse uma situação normal.
Pacientes com DTM crônica deveriam receber tratamento dentário caso apresentassem doença periodontal crônica ou focos infecciosos bucais, incluindo as cáries dentais, pois essas doenças podem agir como fatores precipitantes ou perpetuantes. Não se justificam tratamentos oclusais preventivos para disfunção mandibular, seja qual for sua natureza. Por exemplo, a relação da ortodontia com DTM está relativamente bem definida na atualidade. Certamente, a reabilitação oral pode ser útil em paciente com fator oclusal perpetuante para dor facial, bem como em paciente com instabilidade de próteses totais ou falta de dentes posteriores.
■Estimulação magnética transcraniana e toxina botulínica
Pacientes com dores orofaciais complexas ou refratárias aos tratamentos convencionais podem se submeter a protocolos, alguns ainda experimentais, para o tratamento da dor. Entre eles, destacam-se a estimulação magnética transcraniana (TMS) e a toxina botulínica.
A TMS é uma modalidade moderna de tratamento que visa à estimulação de estruturas corticais do cérebro e parece promissora no tratamento de dores crônicas rebeldes. A indicação e a seleção de pacientes devem ser realizadas por equipes com experiência nessa modalidade terapêutica.
Quanto à toxina botulínica, ainda existem controvérsias sobre seu uso em dores neuropáticas e faltam estudos controlados. Sua indicação principal é no caso de distonias ou espasticidade muscular; portanto, em odontologia, pode ser indicada no bruxismo secundário. Seu uso no bruxismo idiopático e principalmente na dor muscular idiopática ainda é controverso. 
Em DTM muscular, seu uso não se mostrou superior ao placebo nem mesmo a medidas fisioterapêuticas, como massoterapia. Em tais casos, seu uso deve ser pontual e em casos selecionados.
FONTE: MANGANELLO, Luiz Souza, SILVEIRA, Maria da, SILVA, Alexandre Augusto da. Cirurgia da Articulação Temporomandibular.
DEFINIÇÃO DE DTM
Os primeiros estudos sobre as disfunções temporomandibulares foram impulsionados por James B. Costen, um otorrinolaringologista que, em 1934, relatou uma série de sintomas como alterações oclu- sais, dor, desconforto, ruídos, vertigens, sinais auditivos alterados, zumbidos e tinidos que ficaram conhecidos por Síndrome de Costen. Embora seu modelo teórico não tenha sido explicado cientificamente, os sinais e os sintomas descritos por Costen são freqüentemente obser- vados e parecem enquadrar-se mais adequadamente nas várias altera- ções das estruturas temporomandibulares.
Até a década de 1980, as disfunções temporomandibulares eram definidas como o conjunto de sinais e sintomas manifestados em de- corrência de alterações no sistema estomatognático, cuja etiologia envolvia tensão emocional, interferências oclusais, perda de dentes ou má posição dentária, alterações funcionais das musculaturas mastiga- tória e adjacente, alterações extrínsecas e intrísecas dos componentes estruturais da articulação temporomandibular e a combinação desses fatores.Além disso, vários termos têm sido empregados para definir os quadros clínicos observados em pacientes, como síndrome da dor miofascial, síndrome da disfunção dolorosa da articulação temporo- mandibular, disfunção crânio-cérvico-mandibular, disfunção tem- poromandibular, tornando a sua denominação mais um dos aspectos que dificultam sua identificação.
Estudos epidemiológicos revelam que a maior parte dos sintomas é relatada pela população de 20 a 40 anos. Saber as causas da DTM pode ser muito complexo, já que raramente os distúrbios relacionam- se com um único sintoma.
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
A DTM pode ser caracterizada por diversos sinais e sintomas, como dor, sons articulares, cefaléias, zumbidos e compressões, entre outros. Sua etilogia é tão variada quanto sua sintomatologia, pois inúmeros fatores podem afetar o equilíbrio dinâmico das estruturas desse com- plexo. Sendo a ATM e todo sistema estomatognático afetados por uma ampla variedade de causas, apresentando infinitas conseqüências, pode-se dizer que a etiologia da DTM é multifatorial. Os sinais e sintomas, em geral, são comuns, o que acaba dificultando o diagnóstico diferencial do paciente analisado individualmente.
Atualmente os estudos clínicos apresentam uma base mais sólida, mas ainda muito discutida e controvertida, pois não há um consenso sobre quais são os sinais clínicos relevantes e quais deles são consis- tentes. Existem sinais e sintomas clínicos considerados importantes (dor, ruído articular, má postura cervical), mas que não são sempre confiáveis, pois dependem do estado psicofuncional do paciente, ou seja, se este for avaliado podem ser encontrados novos dados. Portan- to, o conhecimento e a prática clínica devem ser sempre associados.
EPIDEMIOLOGIA
Os distúrbios temporomandibulares afetam grande parte da po- pulação, que apresenta pelo menos um de seus sinais ou sintomas. Os mais comuns são sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios e ruídos.
A DTM ocorre em todas as faixas etárias, mas principalmente entre 20 e 45 anos. Entre 15 e 40 anos, a causa mais freqüente é a miogê- nica (origem muscular) e a partir dos 40 anos, a artrogênica (origem articular degenerativa). A incidência é maior em mulheres, em uma proporção estimada de 5:1 em relação aos homens. Apenas 10% da população acometida busca ajuda terapêutica.
SINTOMATOLOGIA
Fatores objetivos e subjetivos contribuem com o processo diagnós- tico. A sintomatologia subjetiva refere-se ao relato do paciente, por exemplo, a dor; a objetiva refere-se aos achados clínicos, que, soma- dos ao relato do paciente, contribuem para o diagnóstico. Porém é importante ressaltar que a dor é a sintomatologia mais prevalente.
A dor é sempre uma percepção subjetiva que resulta da combina- ção de diferentes fatores e raramente sua intensidade corresponde à severidade da patologia clínica. Há autores que consideram a queixa dolorosa variável conforme o sexo, a ocupação, a cultura, os grupos étnicos, o humor e a motivação.
Assim, a escolha por uma medida de avaliação da dor deve con- templar os diferentes aspectos de formulação da queixa, a fim de refle- tir o conceito adotado, deve ser altamente válida e confiável, deve permitir a comparação entre a magnitude de mudança do quadro doloroso, ser relativamente livre de elementos influenciadores ou ten- denciosos, ser útil para avaliação de dores produzidas experimental- mente ou observadas na prática clínica, deve permitir comparação entre medidas fisiológicas obtidas em animais e humanos, e ser relati- vamente fácil de ser aplicada. É importante ressaltar que a completa avaliação da dor requer indispensavelmente a colaboração do sujeito e as anotações de respostas verbais ou motoras que reflitam sua expe- riência com a dor.
TIPOS DE DTM
Cada estrutura do sistema estomatognático apresenta um grau de tolerância às forças exercidas sobre ela. Quando essas forças excedem um nível suportável, os tecidos e as estruturas colapsam. Um nível anterior a este pode ser chamado de tolerância estrutural.
Se qualquer estrutura sofrer uma força superior à sua capacida- de, com certeza ocorrerá um colapso e as conseqüências aparecerão em forma de dor, desequilíbrios, desarranjos, ruídos etc. A tolerância estrutural é influenciada diretamente pela forma anatômica, por traumas prévios e pela formação tecidual.
Como esse estudo visa analisar os efeitos do tratamento fisiote- rápico em pacientes com sinais e/ou sintomas de DTM (especificamen- te disfunção muscular) decorrentes de parafunção (apertamento e/ou frendor), é importante entender as características da muscula- tura mastigatória.
As atividades da musculatura mastigatória podem ser divididas em dois tipos:
FUNCIONAL: influenciada por estímulos periféricos (inibitórios), ou seja, pelos músculos, o que permite ao sistema mastigatório desem- penhar as funções necessárias com um dano mínimo para qualquer estrutura. Exemplos: mastigar, falar e deglutir.
PARAFUNCIONAL (não funcional): predominantemente influenciada por estímulos do sistema nervoso central. Exemplos: apertar e ranger os dentes (bruxismo) e outros hábitos orais.
Quando a hiperatividade muscular, por exemplo, provocar al- guma alteração na mecânica mastigatória, as estruturas mais fracas mostrarão sinais de colapso. Essas estruturas afetadas podem ser os próprios músculos, a articulação temporomandibular, os dentes e suas estruturas de suporte. Se forem os músculos, o indivíduo poderá apre- sentar assimetrias musculares, desvios nos movimentos mandibulares e articulares, descompasso côndilo/disco e limitações nos movimen- tos, com ou sem dor, todos podendo ser observados durante a avalia- ção prévia.
Os artigos de revisão dos achados etiológicos mostram que o fator mais comum da DTM miogênica é a hiperatividade muscular, que pode contribuir para desarranjos intra-articulares (internos da ATM). Esse fator pode ser gerado por maloclusão, alterações posturais, alte- rações emocionais, e também por traumas, doenças sistêmicas e de- sordens de crescimento.
As parafunções, ou funções inadequadas, como os hábitos de ran- ger ou apertar os dentes, roer unhas, chupar dedos, morder boche- chas, mascar chicletes e fumar, geralmente são consideradas co-fatores importantes na etiologia da DTM. Essas parafunções causam dor mus- cular e/ou articular, degeneração articular, descompasso côndilo/disco, cefaléias, hipertrofia muscular, lesão periodontal e abrasão dental, entre outros.
As atividades parafuncionais podem ser divididas entre as que ocorrem durante o dia (diurnas) e as que ocorrem à noite (noturnas). As diurnas consistem em apertar ou ranger os dentes, morder a lín- gua ou a bochecha, chupar dedos, ter hábitos posturais errados ou relacionados com o trabalho, como morder canetas, alfinetes ou unhas, ou segurar objetos debaixo do queixo, como telefone ou violino. 
As noturnas, que ocorrem durante o sono, compõem-se em geral de epi- sódios únicos (relacionados com o apertar) e de contrações rítmicas (conhecidas como bruxismo).
O bruxismo é o ato de ranger ou apertar os dentes de forma sub- consciente ou parafuncional; ocorre com mais freqüência durante o sono, mas pode ocorrer também durante o dia. Nessa disfunção, for- ças são aplicadas contra os dentes quando a mandíbula se movimenta de um lado para o outro; esse movimento produz forças horizontais, que não são bem aceitas e aumentam a probabilidade de danos aos dentes ou às estruturas de suporte.
A atividade muscular isotônica durante o bruxismo ou qualquer outra atividade parafuncional resulta em contração muscular manti- da por longos períodos e inibe o fluxo sangüíneo normal dos tecidos musculares. Como resultado há um acúmulo maior de metabólitos nas células dos tecidos musculares, levando a sintomas como fadiga, dor e espasmo.
Durante as atividadesparafuncionais, os mecanismos de proteção neuromusculares parecem de alguma forma ser menos intensos, re- sultando em menor influência nas atividades musculares, o que per- mite um aumento da atividade parafuncional; eventualmente essa atividade alcança um nível suficiente para causar o colapso das estru- turas envolvidas.
Quando um ligamento é estirado, o reflexo nociceptivo é ativado, causando uma parada dos músculos que agem na articulação envol- vida (na boca, é o ligamento periodontal). Quando há um forte con- tato dentário, o ligamento periodontal é sobrecarregado, causando um reflexo nociceptivo para os músculos que agem na articulação (os músculos elevadores – temporal, masseter e pterigóideo medial).
O estresse emocional parece aumentar o bruxismo, mas não é sua única causa. Certas medicações podem gerar bruxismo e alguns estu- dos sugerem que há uma predisposição genética para sua ocorrência ou mesmo uma relação com distúrbios do SNC.
Portanto, pode-se relacionar o bruxismo noturno não apenas com o contato entre os dentes, mas também associá-lo às mudanças nos estágios do sono e do nível de estresse emocional (atividade do SNC). É indispensável compreender essas diferenças para se estabelecer um diagnóstico e desenvolver um plano de tratamento para o paciente.
Uma condição boa e estável é fundamental para uma função mus- cular saudável durante a mastigação, a deglutição, a fala e a postura mandibular. A hiperatividade muscular não está apenas relacionada com o bruxismo e com o apertamento dos dentes, mas também a qual- quer aumento da tonicidade muscular relacionado com hábitos, pos- tura ou aumento do estresse emocional.
Recentemente foi encontrada uma relação linear entre a força isométrica da mordida e a atividade elétrica dos músculos temporal e masseter durante a contração unilateral. Assim, o estado de ativi- dade elétrica pode ser correlacionado à força da mordida durante a contração bilateral. O músculo temporal, se comparado com o mús- culo masseter, demonstra ter um efeito maior sobre a disfunção tem- poromandibular. Além disso, a disfunção temporomandibular está relacionada com o mau posicionamento da mandíbula.
 A função de reposicionamento da porção anterior do temporal explica a ação desse músculo na disfunção, porque a principal função do aperta- mento é a de tônico postural. A discrepância intermuscular entre o masseter e o temporal, portanto, pode refletir em disfunções tem- poromandibulares.
Estudos eletromiográficos estão sendo realizados para indicar a ati- vidade muscular e permitir a análise da disfunção temporomandibular, oferecendo uma perspectiva promissora para um possível parâmetro de diagnóstico. A análise de parâmetros pode focalizar a combinação entre fadiga e dor, e investigar as mudanças na EMG para analisar a con- tração dos músculos.
Assim, estudos eletromiográficos de análise da contração muscu- lar durante o apertamento da mandíbula podem ser uma medida apropriada para o estudo da eletromiografia de superfície da hipera- tividade muscular induzida por esforços musculares.
As alterações musculares decorrentes do apertamento e do bruxis- mo são projetadas diretamente nas musculaturas mastigatória e cervi- cal e podem ser avaliadas e observadas de acordo com as alterações na EMG, que estuda as alterações elétricas dos músculos (ver Capítulo 8).
As alterações desse complexo articular ligadas às parafunções são importantes desencadeadoras e perpetuadoras dos desarranjos da ATM, principalmente do tipo miogênico, mas influenciam tam- bém no tipo artrogênico. Outros fatores de predisposição à DTM são a hipermobilidade articular e a instabilidade ou lassidão ligamentar da ATM.
Não é fácil avaliar a ATM por se tratar de uma articulação bilateral unida por um único osso, a mandíbula, sendo que seu pequeno ta- manho dificulta a movimentação quando há dor.
Os pacientes com hipermobilidade, em geral, são mais suscetíveis a micro e macrotraumas e a comprometimentos intra-articulares no complexo côndilo/disco, além de instabilidade articular (ver teste de lassidão generalizada com indicativo de lassidão na ATM).
Nas disfunções musculares podemos encontrar:
DOR MIOFASCIAL: é uma desordem muscular caracterizada por sen- sibilidade em pontos localizados no músculo esquelético, os pontos- gatilho, com apresentação de dor perto ou longe desses pontos. Pode ser detectada por palpação específica e por padrão consistente de dor. A dor miofascial também tem etiologia multifatorial. Alguns fatores responsáveis por seu desenvolvimento são hábitos parafuncionais, posturas inadequadas, estresse e trauma físico, entre outros.
MIALGIA: refere-se à dor muscular, mas na classificação de distúrbios temporomandibulares faz parte do diagnóstico. Pode ser leve, mode- rada ou severa, dependendo de sua localização. A palpação dos mús- culos comprometidos é dolorosa.
ESPASMO MUSCULAR: é uma desordem aguda de um músculo ou grupo de músculos. Caracteriza-se por contração súbita e involuntá- ria causando dor e limitação do movimento. Dependendo do com- prometimento muscular, poderá haver limitação na abertura da boca e/ou maloclusão aguda, expressa como modificação da mordida.
CONTRATURA: é um encurtamento clínico do comprimento de repouso de um músculo, sem interferência em sua habilidade de con- tração. A longo prazo a contratura causa restrição indolor do movi- mento mandibular; é uma das causas da hipomobilidade articular.
MIOSITE: é a inflamação muscular com causa local; pode ocorrer por trauma externo, esforço muscular exagerado ou infecção. Os sinais clínicos da inflamação são dor, calor, rubor e tumor.
DISTENSÃO: é um estiramento muscular com possibilidade de ruptu- ra de fibras. Apresenta regiões hipersensíveis, dor na inserção mus- cular, diminuição da função e dor durante o movimento mandibular e à palpação.
TENDINITE: é uma lesão inflamatória dos tendões. Causa dor locali- zada, dificuldade de movimento e dor durante o movimento e a pal- pação.
RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO MUSCULAR E DOR
A disfunção e a dor muscular formam um grupo de distúrbios com múltiplos sinais e sua avaliação requer uma abordagem multissenso- rial incluindo distúrbios musculares, deslocamento de disco e doen- ças articulares.
A mastigação prolongada ou exaustiva de alimentos duros e fibro- sos pode levar à fadiga muscular, causando dores e cansaço muscular. Esse tipo de dor pode estar relacionado com espasmos musculares ocorridos como reflexo protetor para limitar movimentos de uma arti- culação comprometida.
O apertamento e/ou frendor (bruxismo) também pode provocar esse sintoma. A porção anterior dos músculos temporais e o masseter são os mais comprometidos. O apertamento e o bruxismo também desencadeiam problemas como pontos-gatilho, compressão da zona bilaminar e da fissura petrotimpânica, podendo levar a um processo inflamatório (sinovite e/ou capsulite) e outros aparentemente rela- cionados com a orelha.
As dores podem aparecer em uma determinada região e sua causa localizar-se em outro local, por exemplo, uma dor nos seios parana- sais pode ter sua causa no músculo pterigóideo lateral (figura 4.2). Locais de dor podem apresentar sintomas à distância (ou zona referi- da) e em alguns casos, quando estimulado o ponto-gatilho, é possível perceber o local da dor.
Os pontos-gatilho, ou desencadeantes, são palpáveis, sensíveis e apresentam porções endurecidas do músculo e da fáscia. Uma pres- são sustentada pode induzir dor nesses pontos.
Na figura 4.3 pode-se observar pontos-gatilho em todo o masseter e no trapézio. Os pontos no masseter referem-se às regiões dos mola- res superiores e inferiores e aos músculos cervicais superiores, poden- do gerar dor na ATM e na orelha. Os pontos-gatilho do músculo trapézio irradiam-se paraos músculos da base occipital e temporal, seguindo um trajeto conhecido popularmente como cabo de guarda-chuva.
A figura 4.4 apresenta pontos-gatilho espalhados nos músculos temporal e esternocleidomastóideo. Os pontos nos temporais são irradiados a curta distância no próprio músculo temporal. Quando há pontos-gatilho o músculo esternocleidomastóideo, por sua vez, apre- senta-se como um cordão e irradia tensão e dor para as regiões da ATM, dos seios maxilares, dos molares e para a região supraciliar, po- dendo levar à cefaléia tensional.
A etiologia das síndromes de dor muscular crônica, incluindo DTM, fibromialgia e dor miofascial, tem sido considerada um ciclo vicioso do estresse, levando à hiperatividade muscular e, como conseqüên- cia, à cefaléia.
Vários achados eletromiográficos detectaram uma relação entre hiperatividade muscular e cefaléia do tipo tensional e/ou disfunção muscular, o que melhorou ainda mais os critérios de diagnóstico dife- rencial por meio da EMG.
No entanto para o estudo e para a avaliação de condições dolorosas, o questionário de dor de McGill (McGill Pain Questionnaire – MPQ) é, até agora, o método multidimensional conhecido e válido mais vasta- mente empregado para as mais variadas condições patalógicas. Consis- te em vinte séries de descritores verbais qualitativos e quantitativos designados para medir as dimensões sensorial, afetiva, subjetiva e mista da dor. Além disso, com a avaliação multidimensional podemos obter dados sobre a localização da dor no mapeamento em diagramas do corpo humano e sobre a intensidade da dor por meio de uma escala âncora com número-palavras. O questionário possui ainda um conjun- to de informações sobre o impacto da dor na qualidade de vida envol- vendo os aspectos do relacionamento social, tipo e quantidade de medição utilizada para o eventual controle da dor.
Como no MPQ a avaliação qualitativa da dor é feita por meio de um conjunto de palavras denominadas descritores, o uso de uma tradução literal da versão original para qualquer outra língua-alvo traria problemas de adaptação causados pela constituição histórica e social própria da língua.
DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO
É uma disfunção caracterizada por relacionamento anormal entre cabeça da mandíbula, disco e tubérculo articular. O deslocamento do disco pode ser anterior, ântero-medial, medial e, raramente, poste- rior. Caracteriza-se pela vibração produzida pela redução ou pelo movimento do disco articular durante a excursão mandibular. Nos pacientes, observa-se desvio da mandíbula para o lado ipsilateral, até que ocorra a redução discal e, em conseqüência, um realinhamento mandibular.
A avaliação inicia-se quando solicita-se ao paciente que abaixe e eleve a mandíbula, com os indicadores do terapeuta colocados sobre a cabeça da mandíbula em ambos os lados. Caso um lado apresente deslocamento significativamente maior que o outro, a mandíbula desse paciente desenvolverá movimento com desvios laterais duran- te o abaixamento, realinhando-se no final. Essa situação é definida clinicamente como desvio mandibular.
DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO
As características do disco articular deslocado sem redução são limitação da abertura bucal, desvio acentuado para o lado ipsilateral na tentativa de abertura, restrição do movimento protrusivo, movi- mento laterotrusivo normal, dor articular e dor muscular. Os pacien- tes ainda descrevem vibrações na ATM afetada até que trave.
Partindo do mesmo princípio, a avaliação inicia-se quando solici- ta-se ao paciente que abaixe e eleve a mandíbula, com os indicadores do terapeuta colocados sobre a cabeça da mandíbula em ambos os lados. 
Assim, caso um lado apresente deslocamento um pouco maior que o outro, a mandíbula do paciente também apresentará menor amplitude de movimento, além disso, durante o abaixamento, a man- díbula realizará um desvio lateral sem realinhamento final. Essa situa- ção é definida clinicamente como deflexão mandibular.
Portanto, no primeiro caso diagnostica-se clinicamente um deslo- camento anterior do disco, com redução, podendo ou não apresentar um clique articular na abertura. No segundo caso ocorre um deslocamento anterior do disco, sem redução, nesse caso raramente verifica-se um clique articular.
Na avaliação clínica verifica-se a presença ou não de redução dis- cal, pois o deslocamento anterior está presente quando a mandíbula encontra-se em posição postural de repouso.
Toda sobrecarga direta sobre a ATM pode danificar as estruturas ou alterar a mecânica e o relacionamento normal entre cabeça da mandí- bula, disco e tubérculo articular, provocando dor e/ou lesão. Desordens articulares manifestam-se clinicamente como movimentos mandibula- res (desvios, restrições), promovendo desvios da linha mediana e/ou aparecimento de ruídos (vibrações).
LUXAÇÃO ARTICULAR
Quando ocorre translação da cabeça da mandíbula depois de se ultrapassar o limite de abertura, o tubérculo articular não volta à posi- ção normal, travando-se a mandíbula aberta. Nos casos em que a mandíbula retorna à posição de repouso sem ajuda ocorre a subluxa- ção. Há indícios de que a subluxação e a luxação relacionam-se com o afrouxamento de ligamentos.
ESTALIDOS ARTICULARES
Os sintomas mais freqüentes nos casos de DTM são estalidos e/ou ruídos crepitantes em uma ou em ambas as articulações temporo- mandibulares.
O estalido ocorre freqüentemente durante os movimentos de abaixamento, elevação, lateralidade e protrusão mandibular, assim como na mastigação de alimentos mascáveis.
Geralmente são audíveis pelo paciente e pouco audíveis pelo tera- peuta, sendo necessário um estetoscópio em algumas situações.
Como a maioria das desarmonias internas, o estalido não apre- senta uma causa bem definida e é considerado um “descompasso processo condilar-disco” contra a superfície articular do osso tem- poral.
A crepitação sugere alterações estruturais da própria articulação, como perfurações do disco ou má posição da cabeça da mandíbula. A crepitação também pode ser indício de remodelagem ativa da articu- lação e também há incidência de estalidos na presença de desarmo- nias oclusais.
Estudos recentes apontam o deslocamento anterior do disco como uma das explicações mais prováveis dos estalidos recíprocos ocorridos no início do movimento de abertura da boca. O fechamento da boca provoca um estalido semelhante.
Os estalidos também são freqüentes durante os movimentos de laterotrusão e protrusão, quando se fala em deslocamento anterior do disco com reposição consecutiva. O disco articular encontra-se deslo- cado durante a posição inicial (máxima intercuspidação). Quando o grau de abertura da boca é pequeno, a relação entre disco articular e cabeça da mandíbula normaliza-se depois do estalido. As excursões da mandíbula, quando observadas no plano frontal, revelam breve des- vio ipsilateral (ver Capítulo 2).
DISFUNÇÕES INFLAMATÓRIAS
CAPSULITE: é a inflamação mais comum, resultado da dor e da irri- tação desencadeadas por alterações funcionais decorrentes, por exem- plo, do desvio da linha mediana que pressiona a parede lateral da cápsula. Microtraumas ou macrotraumas mandibulares, ou ainda, má postura da mandíbula podem causar a capsulite.
RETRODISCITE: é a inflamação da zona bilaminar, ou zona retrodis- cal da ATM, bastante vascularizada e inervada, por isso muito susce- tível a inflamações quando traumatizada, mesmo que o trauma seja pouco intenso. A inflamação pode ser decorrente do apertamento e/ou frendor, que causa posteriorização do processo condilar e com- prime essa região.
DISFUNÇÕES NÃO-INFLAMATÓRIAS
OSTEOARTRITE PRIMÁRIA: disfunção não-inflamatória que afeta os tecidos articulares e o osso subcondral. Como sintoma secundário, o paciente apresenta capsulite.
OSTEOARTRITE SECUNDÁRIA:tem as mesmas características da os- teoartrite primária, mas ocorre após doenças que envolvam a articu- lação, como história de trauma na articulação, infecção na ATM, artrite sitêmica etc.
ANQUILOSE: é uma restrição no movimento mandibular de abertu- ra, com desvio ipsilateral quando unilateral, causada por uma fixação fibrosa da cabeça da mandíbula ao osso temporal. O tratamento para anquilose é somente cirúrgico.
OUTRAS CAUSAS DE DESORDEM DA ATM
MALOCLUSÃO: os dentes exercem muita influência sobre a ATM, por isso a maloclusão causa um desequilíbrio muscular e um déficit na posição do processo condilar, podendo levar a um desarranjo discal. Geralmente as maloclusões graves ocorrem quando os dentes poste- riores (com exceção dos terceiros molares) são removidos e não reco- locados. A maloclusão também pode causar absorção óssea, excessiva mobilidade dos dentes e desordens musculares.
FATORES PSICOLÓGICOS: fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os sintomas da DTM, desencadeando o bruxismo (frendor). Nesse caso, o aspecto mais importante do tratamento é a orientação e o encaminhamento ao profissional da área competente.
MÁ POSTURA: a coluna cervical, a cintura escapular, a ATM e as arti- culações entre os dentes (gonfoses) são intimamente relacionadas e por isso a anormalidade funcional ou a má posição de uma delas pode afetar a função ou a posição das outras. Uma alteração na posição da cabeça modifica a posição mandibular, afetando assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e os extensores da cabeça e do pescoço é afetado pelos músculos da mastigação. Disfunções tanto nos múscu- los da mastigação como nos músculos cervicais podem facilmente alterar esse equilíbrio. Uma alteração postural comum é a anteriori- zação da cabeça, que leva a um deslizamento desta sobre o pescoço quando o paciente corrige sua postura para as necessidades visuais. Esses fatores podem causar dor e disfunção da cabeça e do pescoço, pois a postura incorreta também pode causar hiperatividade dos mús- culos mastigatórios.
COMPRESSÃO NERVOSA
A corda do tímpano é um ramo do VII par craniano (nervo facial) e o nervo auriculotemporal, um ramo sensitivo do nervo mandibu- lar, que por sua vez é um ramo do V par craniano (nervo trigêmeo), já discutidos no capítulo de anatomia. A compressão desses nervos pode acarretar sérias conseqüências.
Compressões na zona bilaminar podem levar a sintomas auditi- vos freqüentemente observados em pacientes com DTM (de origem muscular e/ou articular) e podem estar relacionadas com pressões na região auricular.
As principais causas de compressão do nervo auriculotemporal e da corda do tímpano são a maloclusão e as alterações posturais cranio- cervicais. Sintomas como dor, abafamento, queimação, coceira, zum- bido e perda da plenitude auricular têm sido relacionados com essas causas.
O zumbido é um sintoma muito discutido quando associado à DTM. Contudo, técnicas terapêuticas como relaxamento, mobilização e férulas oclusais podem amenizar ou até eliminar o zumbido; esse fato pode estar relacionado com o reposicionamento mandibular, que poderia estar comprimindo a zona bilaminar e em conseqüência a fissura petrotimpânica e a corda do tímpano, através da cabeça da mandíbula.
O zumbido relacionado com a DTM apresenta um melhor prog- nóstico que os zumbidos sem causas bem definidas.
FONTE: BIASOTTO-GONZALEZ, Daniela Aparecida. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares.