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Exame de Fezes na Infância 
*PROVA
No exame de fezes poderemos ter uma ideia de como está nosso organismo em especial o trato gastrointestinal. Além disso, o exame de fezes pode detectar infecções, infestações. Há duas patologias clássicas, uma é a constipação e a outra é a diarreia.
INDICAÇÕES PARA FAZER O EXAME
· Diarreias crônicas (mais de 15 e 20 dias)
· Insuficiência digestiva (vai avaliar nossa função digestiva que começa na boca e termina no anus). As mais clássicas são: insuficiência hepática, que você não produz a bile; insuficiência pancreática e insuficiência do intestino delgado 
· Pesquisa de infecção – no trato gastrointestinal (gastroenterites ou enterocolites)
· Pesquisa de infestação – geralmente de vermes 
ATENÇÃO! Infecção (bactéria, vírus e fungo) X Infestação (vermes) 
TIPOS DE EXAMES
· Observação direta → macroscopia - só de ver as fezes já se tem uma ideia do que pode ser, as fezes estarão diretamente ligadas com os hábitos alimentares. Se tiver constipação, quanto mais tempo as fezes ficarem no intestino grosso as fezes serão mais grossas, mais compridas e secas, podendo ser do tipo bolinhas de cabrito.
· Análise química 
· Análise bacteriológica - 60% do peso das fezes são bactérias, como saber se há presença de baterias “extras”? na coprocultura colocam antibióticos que eliminam quase todas as bactérias comuns do intestino, a que sobrar, provavelmente é a que está dando infecção. 
· Análise parasitológica 
· Após prova alimentar - pessoa com provável insuficiência de lactase irá se alimentar de leite e após a evacuação, fazer análise das fezes para comparar com o resultado do exame feito antes da alimentação. 
Se eu tiver uma dieta rica em proteínas minhas fezes serão mais duras. Quem como muita fibra tem fezes com tendência a serem mais amolecidas. 
NA MACROSCOPIA VAMOS ANALISAR
· Quantidade:
· Criança: 50 a 100 gramas por dia 
· Adulto: 150 a 500 gramas por dia (depende da quantidade e qualidade da alimentação). Em uma dieta considerada normal. 
· Vegetariana - 400g (mais fibras na dieta, fibras não são absorvidas então pesa mais) 
· Dieta com carne - 60g (proteína é altamente absorvida) 
· Aumentos: 
· Doença de Hirschprung - megacólon congênito (área do intestino que não tem inervação, faz um anel fibrótico que vai retendo fezes, costuma ser na região do sigmoide ou entre o colo descendente e o sigmoide. Quando a pressão intestinal é tão grande devido a retenção de fezes, essas fezes irão ultrapassar o anel e a pessoa irá conseguir evacuar (muito, pode encher quase 1/3 do vaso) 
· Esteatorreia* - fezes com gordura, amarela para esbranquiçada. Há medicamentos que podem induzir tais efeitos.
· Aceleração de do trânsito - existem alguns medicamentos que aceleram a peristalse 
· Má absorção 
· Hipersecreção 
· Diminuição: 
· Constipação - demora a evacuar e quando evacua é em pequenas quantidades, geralmente as fezes são duras e secas 
· Fome (pouco alimento → poucas fezes) 
· Consistência: 
· De água de arroz a pétrea
· Cor: depender do alimento ingerido e da bilirrubina. A bile é um verde bem intenso, se você deixar essa bile em contato com ar ela vira um verde amarelado, depois laranja, depois marrom e depois preta. Quanto mais rápido a peristalse mais verde são as fezes. A cor das fezes depende do tempo da permanência dessa bile. Fezes de recém-nascido começam marrom bem escuro que é o mecônio, depois com o leite materno as fezes do bebê podem sair verde e explosiva, porque o intestino dele é pequeno e a bile sofre menos ação dos agentes presentes no intestino, pode ocorrer fezes dessa forma em diarreias também.
· Leite, principalmente o materno → verde e amarelo-canário, fezes do lactente 
· Carne→ marrom claro a escuro 
· Vegetais → verdes ou a cor do pigmento (exemplo: beterraba – cor avermelhada). Uva e vinho podem alterar a cor das fezes. 
· Acolia→ branco-acinzentadas – ausência de bilirrubina nas fezes → patologia ou do colédoco ou do fígado. Quando você tem patologias relacionadas a não excreção de bile, o pigmento bilirrubina vai acumular em outros locais como pele e mucosas podendo ser eliminada pela urina, caracterizando uma urina escura. 
· Sangue → vermelhas (sangue vivo indica hemorragia digestiva baixa). Joga água oxigenada que o sangue reage. Pode ser hemorroida, uma lesão retal, verminose. 
· Melena (sangue digerido – indica hemorragia digestiva alta) → escuras (tipo borra de café) 
· Odor/muco/pus: 
· Geralmente são fétidas. 60 a 70% do peso das fezes são bactérias do intestino grosso 40% é resto alimentar. As bactérias transformam aquilo tudo que sobrou em uma série de ácidos orgânicos e inorgânicos que deixam as fezes fétidas. Uma alimentação com mais proteínas deixa as fezes mais fétidas. 
· Sem cheiro → uso de antibióticos 
· Aspecto brilhante → muco, reposta do intestino
· Presença de pus → infecção 
Exame de fezes: classificação de Bristol.
Fisiologia da evacuação: as fezes ao chegarem ao sigmoide já provocam vontade de ir ao banheiro, o sigmoide continua a contrair e o reto fecha o esfíncter interno (involuntário), como o sigmoide contrai, o reto fica cheio de fezes (muito perto de ir ao banheiro). Quando o reto fica cheio, o esfíncter interno abre. Você pode segurar as fezes com o fechamento do esfíncter externo (voluntario). Ao sentar no vaso você contrai o abdome e relaxa a pelve e abre voluntariamente o esfíncter para evacuar. Três momentos complicados: 
1) Quando o bebê está aprendendo a evacuar, em torno de mais ou menos 1 ano e 6 meses a 3 anos em que ele vai ao banheiro, senta e acha que já fez o cocô, aí ao levantar ele evacua. O bebê ao tomar um banho quente, evacua na banheira (ou aonde ele estiver tomando o banho) porque a água quente/morna relaxa o esfíncter. 
2) A constipação é tão grande que as fezes irritam a mucosa retal que começa a produzir muco, então a criança começa a perder uma água barrenta, chamada “soiling” (não é evacuação, mas não consegue segurar essa água). 
3) Irritação intestinal que provoca dúvida se você já evacuou tudo ou não. 
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
· Reação 
· pH normal – neutro ou levemente alcalino. Posso pedir no exame de fezes o pH, de forma que possa saber se está tendo uma baixa absorção. 
· Se tiver acidez → ou você ingeriu muito hidrato de carbono e seu intestino não deu conta de quebrar tudo e sobrou e foi para o intestino grosso que vai transformar esse hidrato de carbono em ácido lático fazendo o pH abaixar ou você não tem um solvente – exemplo: déficit de lactase pós gastroenterite – dispepsia de fermentação 
· Prova de fermentação / presença de gás → Ricardo disse que não vai pedir isso 
· Albumina → processos inflamatórios - doença de Cronh, alergias alimentares.... 
· Sangue oculto → pode dar falso positivo se você comeu carne (mioglobina da carne), Fe, Bi (bismuto), Cu (cobre). 
· Pigmentos biliares - evolução Bilirrubina → biliverdina (verde) → estercobilina (rosa) → estercobilinogênio (marrom), maioria das nossas fezes são marrons e se tiver constipação vão ficando mais escuras. 
RESTOS ALIMENTARES (PROFESSOR DISSE QUE ADORA PERGUNTAR O QUE É ESTEATORREIA, CREATORREIA E AMILORREIA) 
· Gordura (esteatorreia): alguma coisa não está emulsificando a gordura, quem faz isso? Suco pancreático e bile 
· Trânsito acelerado - alguns medicamentos podem provocar 
· Déficit de absorção 
· Déficit enzimático 
· Hipersecreção 
· Comum em giardíase, ele recobre o duodeno impedindo a absorção de gordura.
· Creatorreia (proteínas/carnes):
· Insuficiência gástrica ou pancreática – precisa do ácido clorídrico para quebrar a carne e do suco pancreático 
· Amilorreia (hidratos de carbono – carboidratos):
· Aumento da ingestão (muito comum no bebê que foi no aniversário de 1 ano do amiguinho, estava acostumado com a alimentação de casa aí chega na festa e come salgadinho, docinho e refrigerante. 
· Trânsito acelerado 
· Insuficiência pancreática 
EXAME BACTERIOLÓGICO
Busca disbateriose. Nós temos bactérias no intestino, no final do íleo e no intestino grossointeiro é cheio de bactéria e nós precisamos dela para viver, não conseguimos produzir ácido fólico por exemplo, e são elas que fazem isso. Qualquer coisa que altere a harmonia entre o corpo e as bactérias pode causar proliferação e agredir o intestino. 
· No lactente → predomínio de lactobacilos (leite materno) 
· No maior → colibacilos e anaeróbios 
· Fazer microscopia direta → coprocultura 
Para saber se a bactéria é boa ou ruim, usa-se um antibiótico naquelas fezes que elimina 90% das bactérias comuns do intestino. Quem for fazer dermatologia, sabe-se que o intestino tem grande influência nas manifestações de pele.
Pró biótico são substâncias que ajudam bactérias boas do intestino se multiplicarem, principalmente lactobacilos. 
Pré biótico já é a bactéria pronta, exemplo Yakult. Para vírus não adianta muito, para bactérias há estudos a favor e contra. 
EXAME PARASITOLÓGICO
Pesquisa-se ovos, larvas, cistos, forma vegetativa. Pode dar falso negativo – a criança pode ter verme, mas não tem os ovos ou cistos nas fezes. Pode ser que a verme não esteja reproduzindo. O fato de ter ovo quer dizer que tem galinha, mas o fato de não ter ovo não indica que ausência de galinha, no caso o verme. 
· Helmintos 
· Protozoários 
· Fungos 
EXAME DIRETO DAS FEZES 
Solicitar: 
· pH fecal – se tiver muito ácido ou há ingestão de muito soluto ou está com deficiência de solvente, seja para gordura, carboidrato ou proteína. 
· Pesquisa de piócitos – células de pus – inflamação. 
· Pesquisa de sangue oculto – tumor, divertículo, verruga, angioma, úlcera. 
· Protoparatológico 
· Coprocultura – geralmente é feito em hospitais públicos para saber qual a bactéria que pode causar um próximo surto na cidade.
RESUMÃO
A partir do que é eliminado, dá para ter uma ideia do que acontece no TGI. As principais indicações para exame de fezes são diarreia crônica, insuficiência digestiva, pesquisa de infecção do TGI e pesquisa de infestação (vermes). Pode fazer observação direta – macroscópica (consistência e cor), análise química (pH, presença de albumina, sangue oculto, pigmentos biliares presentes e restos alimentares), bacteriológica, parasitológica e após prova alimentar. 
Uma pessoa normalmente evacua de 150 a 300 gramas de fezes por dia, uma vegetariana evacua 400 e uma pessoa que ingere muita carne, 60. Em dieta com carne evacua menos porque a proteína é muito absorvida. A eliminação de fezes pode estar aumentada em casos de doença de Hirchsprung, aceleração do trânsito (por má absorção) e hipersecreção. A doença de Hirchsprung é congênita e é uma condição que dificulta a passagem das fezes, podendo causar esteatorreia. Há diminuição das fezes na constipação. Demora muito para evacuar e quando consegue, evacua fezes muito duras e poucas. 
A consistência das fezes vai de água até pedra (protolitos). Extremamente dura é tipo 1 (cabrito), é um claro sinal de constipação, pois essas fezes ficam por muito tempo no cólon; tipo 2 tem aparência de salsicha com caroço, pode ser constipação tóxica; tipo 3 é normal e parece salsicha com rachadura na superfície; tipo 4 também é normal, são lisas e macias em formato de salsicha; tipo 5 são fezes em pedaços macios, passam facilmente pelo sistema digestório. Podem indicar diarreia leve, risco de problemas intestinais ou intoxicação; tipo 6 são fezes com pedaços fofos, bordas em pedaços, são moles e indicam diarreia e intoxicação; tipo 7 são fezes extremamente líquidas, sem nenhum pedaço sólido. Indicam diarreia severa provavelmente causada por infecção viral ou bacteriana. Quanto mais proteína e carboidrato mais dura as fezes ficam, pois há tendência a constipação. Quando o neném aprende a evacuar, com 3 meses a 1 ano, ele não tem controle do esfíncter anal externo. Também quando tem muita constipação e as fezes irritam a mucosa retal, a criança produz muco e não consegue segurar. 
A cor das fezes também deve ser analisada. O leite deixa as fezes verde ou amarelo-canário; a carne deixa marrom claro a escuro; vegetais deixam verde ou da cor do pigmento, como beterraba; na acolia as fezes ficam brancas-acinzentadas por falta de bile (fezes esverdeadas ou amareladas no bebê pode ser por bile, porque o trânsito intestinal é muito rápido e não dá tempo da bile ser oxidada para ficar mais escura); o sangue deixa as fezes avermelhadas; fezes tipo borra de café indica melena (sangramento alto. Sangue digerido). O odor geralmente é fétido, sem cheiro é com uso de antibiótico, aspecto brilhante é por causa de muco. Pus indica infecção. 
pH normal é de neutro a levemente alcalino. Se tiver acidez ou ingeriu muito carboidrato, fazendo sobrar no intestino e sendo transformado em ácido lático; ou não tem solvente do carboidrato, ou seja, déficit de lactase, fazendo sobrar lactose, causando diarreia. Se tiver albumina é processo inflamatório do intestino importante, como doença de Crohn e alergia alimentar. Sangue oculto nas fezes pode dar falso positivo com carne por causa da mioglobina, então faz mais em lactente porque só ingere leite. As fezes possuem pigmentos biliares iniciando pela bilirrubina, depois biliverdina (verde), estercobilina (rosa) e estercobilinogênio (marrom). 
Restos alimentares podem resultar em gordura nas fezes (esteatorreia), porque a bile e o suco pancreático não emulsificaram a gordura. A esteatorreia pode ser causada por trânsito acelerado, décifit de absorção, déficit enzimático e hipersecreção. A creatorreia é quando tem proteína, podendo ser causada por insuficiência gástrica ou pancreática. A amilorreia é presença de carboidrato, causada por aumento da ingestão, insuficiência pancreática e trânsito acelerado.
O exame bacteriológico busca disbacteriose. Tem bactérias no intestino que produzem ácido fólico, por exemplo, mas são boas para a digestão. Qualquer coisa que altere essa harmonia, como alguma bactéria estranha, pode agredir o intestino. No bebê tem mais lactobacilo e nos adultos colibacilos e anaeróbios. Deve-se fazer microscopia direta. A coprocultura é mais feita em hospitais de pesquisa.
O exame parasitológico busca helmintos, protozoários e fungos. Pode dar falso negativo porque o verme não está botando ovo, mas não quer dizer que não tenha o verme. 
No exame direto das fezes deve solicitar pH fecal (para verificar se tem muito soluto ou deficiência de solvente para gordura ou carboidrato), pesquisa de piócito (quando tem bactéria inflamando o intestino, formando pus), sangue oculto para ver verruga, hemangioma, úlcera causando isso, e o protoparasitológico.